岐黃醫林--中醫論壇

生產時子宮破裂隱憂
媽媽寶寶雜誌
文／慈濟醫院台北分院婦產部主治醫師陳國瑚


前胎剖腹產後自然生產，可行嗎？

新聞報導指出一名少婦2年前剖腹生產，第二胎嘗試自然產，竟然造成子宮破裂。發生原因是什麼？哪類產婦不適合此生產方式？就讓醫師替妳指點迷津。
 
「台東市一位曾經剖腹產的22歲的年輕少婦，2年前剖腹生下1個女兒，這回選擇自然產的方式生第2胎。沒想到陣痛變成劇痛，因為子宮收縮壓力，將上次剖腹產的傷口擠爆，造成一處23公分長的縱向新傷。3千8百公克重的男嬰滑入母體腹腔被腸胃所包覆，因為缺氧而胎死腹中，產婦也因為失血過多，緊急縫合子宮並輸血4000 c.c後，才撿回一命。」新聞報導聳動的標題，血淋淋的鏡頭令人怵目驚心。「剖腹產後，到底能不能自然生產？」這是許多孕婦非常關心的問題。

Part 1 生產方式

子宮破裂風險存在
事實上，剖腹產後嘗試陰道生產是產婦生寶寶最自然的方式，也是降低剖腹產率的好方法。在孕婦願意嘗試並做好準備，且經過醫師審慎評估後並不是不可行，像陳幸妤就是第一胎剖腹其後自然生產。但剖腹產後嘗試陰道生產仍存在著子宮破裂的風險。而子宮破裂並不常發生，但是一旦發生就是一場醫學上的大災難。因此有必要加以說明釐清，什麼樣的生產方式最合適，這樣孕婦才能在足月時做最正確的選擇。

剖腹後自然生產
「一次剖腹產，以後的生產都要剖腹」的觀念，是在1916年被提出來。許多醫生認為曾經剖腹的產婦，自然產時可能發生「子宮破裂」的併發症，生產過程中，曾經被縫合的子宮傷口，會無法承受子宮劇烈收縮的壓力而破裂，可能會導致母親與胎兒的危險，因此倡議「經過一次剖腹產後，所有的生產都剖腹」（Once Cesarean always Cesarean）。幾十年來大多數的婦產科醫師都奉為圭臬，因此使得剖腹產率居高不下。

降低剖腹產率的方法
有效降低剖腹產率的方法，就是剖腹產後嘗試陰道生產。研究報告指出，剖腹產後陰道生產的成功機會約為70 %～80 %。國內，近年來無論衛生署或健保局都一直給婦產科醫師壓力，希望降低國內的剖腹產率。在台灣，剖腹產比例高達33％，也就是說，三個孕婦就有一個人採取剖腹生產，這樣的剖腹產率高達全世界第三位，僅次於智利和巴西。這個比率無論在開發中國家或已開發國家中都是數一數二。

然而台灣高剖腹產率探究其原因，大致可分為：
1.產婦及家屬選擇良辰吉時
2.產婦怕痛
3.怕產後陰道鬆弛及漏尿。
4.另外，醫療糾紛案件逐漸增加，醫師為保護自己寧可採取剖腹的防衛性醫療，也是剖腹產率居高不下的原因。

Part 2 子宮破裂

子宮破裂
子宮破裂就是子宮的組織裂開，裂開的程度不一。完全子宮裂開是子宮與腹腔相通，或是還隔著子宮或子宮韌帶的不完全裂開。胎兒可能會從子宮破裂處伸出手腳，或是完全進入腹腔。子宮破裂症狀嚴重程度不一，可能在生產過程或是產後出血，嚴重者可能會導致大量出血、休克、死亡。

子宮的收縮壓力
自然產時子宮收縮的壓力很強，如此才有辦法撐開子宮頸，將小寶寶生出來。但如此強大的壓力也有可能讓子宮承受不住而破裂。尤其在前次曾經剖腹生產的孕婦，子宮較為脆弱，更容易發生子宮破裂。

子宮的破裂機率
根據統計，曾經剖腹產的產婦之後自然生產，子宮破裂發生的機會是0.6％～1.4％。發生的機會不高，但是一旦發生多半都很嚴重。

子宮破裂的危險因子

1.是否催生
催生可能會導致子宮破裂的危險增加。因催生時子宮收縮壓力增加，子宮破裂發生的機會將會上升。

2.前剖腹產的開刀方式
以前剖腹產的方法，如果是採用子宮上段的垂直式剖腹產，則發生子宮破裂的機會比子宮下段橫式剖腹產高出好幾倍，而且多是完全的破裂，引起胎兒死亡率也較高。

3.傷口癒合的程度
剖腹生產後，醫生會在子宮肌肉層進行兩層的縫合，子宮破裂可能與前一次生產剖腹傷口的厚薄有關。至於剖腹產的次數是否會有影響，目前為止最新的研究支持，愈多次的剖腹產愈會發生子宮破裂的說法。這可能與子宮傷口癒合的程度有關。另外，縫合的技術也有影響。若醫師縫合子宮時能夠層層相對，癒合情形一般較好，發生子宮破裂的機會也比較低。

破裂的危險性
子宮破裂一旦發生就非常危險，若未能及時發現並處理，胎兒與母親的死亡率非常的高。因為破裂後子宮仍在收縮，會把胎兒的身體自破裂處推擠出去，最常見的是手腳。但若力量夠強、時間太久，有時整個胎兒會全部進至腹腔內。唯一避免之道就是及早發現、立即處理。

治療之道

1.若孕婦已有大量出血或休克，治療是馬上給予輸血及靜脈點滴，並立刻安排剖腹探查手術以搶救胎兒的生命。
2.子宮破裂或分開的傷口必須縫合。
3.若出血無法控制或發生闊韌帶血腫，則必須考慮下腹動脈結紮或全子宮切除來止血。
4.手術後仍須密切觀察生命徵象並給予抗生素治療。

Part 3 貼心建議

給前胎剖腹之後，想要自然生產的孕媽咪建議：

1.最好是只有一次剖腹產的婦女
最新的研究支持愈多次的剖腹產愈會發生子宮破裂，這可能與子宮傷口癒合的程度比較有關係。愈多次的剖腹產切口癒合主要是纖維組織而非肌肉，纖維組織較無彈性，無法像子宮肌肉般收縮及伸展，破裂的機會比較高。

2. 前次剖腹為低橫位子宮切開 ( Low segment transverse section)
此種方法子宮癒合較佳，子宮破裂的機會較小。

3. 在規模較大、設備齊全的醫院施行較為安全
ㄧ旦發生問題，有足夠的醫療人力及設備支援。

4 . 無其他不適合自然生產的狀況
像是骨盆狹窄、胎位不正等情形。

5. 已經過醫師審慎評估認為可行
在說明後，能瞭解剖腹後自然生產之優點及風險，並有意願者。

6.生產過程中必須接受嚴密的監視
在有危險徵象出現時才能及時處理。

適合與不適合者的評估

不適合者
1.本胎胎兒太大。
2.孕婦骨盆腔狹窄
3.曾經有產程遲滯等孕婦應該避免剖腹後自然生產。
4.至於傳統的垂直式子宮切開或T型切開剖腹產，因子宮癒合的狀況較差。
5.多胞胎或胎位不正的媽媽，子宮較大。
第4點和第5點這兩者皆會增加子宮破裂的危險，就不建議嘗試前胎剖腹之後自然生產。

適合者
如果前一胎是因為胎位不正、胎兒過大、前置胎盤而進行剖腹生產，那麼這一胎的胎兒只要胎位正確、體重適中、沒有胎盤前置，就可以與醫生商量，是否改採經陰道的自然生產。

通力合作迎接新生命的到來

「剖腹產後嘗試陰道生產」是許多準媽媽所關心的問題。其實若經過適當的評估認為可行，孕婦也能瞭解剖腹後自然生產之優點及風險，並有意願嘗試者，絕大多數的孕婦都可以在剖腹後順利自然生產。此外定期產檢也是很重要的，定期產檢在評估母親懷孕和胎兒的發育狀況，並預先偵測一些潛在的問題，若發現可及早預防或提早處置，因此產檢是非常重要的。成功的懷孕在於孕婦、家屬、醫護人員的共同參與，三方通力合作，當可一起順利的迎接新生命到來。

自然生產與剖腹產的差異

自然生產

對寶寶而言，經陰道自然生產，與剖腹產的最大差別，在於經過產道的擠壓，對於寶寶肺部的發展大不同。

1.肺部換氣功能佳：胎兒在生產過程經由產道的擠壓及摩擦，可刺激胎兒的身體及神經，促進呼吸道內羊水的排除與吸收，使胎兒肺部順利鼓脹起來，肺部迅速擁有良好的換氣功能。

2.產後傷口恢復快：對於產婦而言，自然產必須經過6到10小時的陣痛，但是產後除了會陰傷口之外，隔天就可以下床活動，而會陰傷口疼痛通常很快就會緩解。

剖腹生產

1.傷口疼痛較厲害：雖然沒有經過陣痛，但是開刀深入肌肉層，因此產後的傷口疼痛較厲害，並且會留下一道約十公分的傷口。

2.可能引起腹腔內的沾黏：剖腹時腹腔會被打開，腸道相關位置可能受到影響，日後可能會發生腹腔內的沾黏，沾黏的部位可能在子宮壁、腹壁、膀胱、腸子等部位。

自然產VS.剖腹產優缺點

自然產則不會有沾黏的情況發生。自然生產與剖腹產的優缺點列出如下：

自然產
優點：產後恢復快、產後可立即進食、只有會陰部位傷口、併發症少。
缺點：產前陣痛不適、待產過程的突發狀況、陰道鬆弛、骨盆肌肉陰弛漏尿、骨盆腔器官如子宮膀胱脫垂等後遺症。

剖腹產
優點：時間較容易安排、無陣痛、陰道無鬆弛。
缺點：產後恢復慢、住院時間也較長、手術中膀胱、腸道、子宮動脈受傷風險、麻醉之併發症、腸粘黏及傷口感染之風險、留下疤痕、產後須禁食、寶寶呼吸道疾病較多。

 
@醫名:陳國瑚 醫師
現任／
慈濟醫院台北分院婦產部主治醫師
慈濟大學醫學系講師
臺大醫院婦產部兼任主治醫師
經歷／
臺大醫院婦產部醫師
台北縣立醫院開刀房主任暨婦產科主治醫師
中華民國周產期醫學會專科醫師
中華民國婦科內視鏡醫學會會員
中華民國醫用超音波醫學會會員
學歷／
國立陽明大學醫學系 醫學士
國立台灣大學醫學院 臨床醫學研究所 碩士
國立台灣大學公共衛生學院 醫療機構管理研究所 博士候選人


<全文完>