【文／郭和昌（高雄長庚兒童醫院過敏免疫風濕科醫師）】
2009.11.19
緣起
遇過許多罹患幼年型類風濕性關節炎的病童，本應有著熱情且青春洋溢的活力，卻飽受關節炎造成活動限制所帶來的痛苦，像是一隻想飛卻飛不高的幼鳥；他們甚至須以輪椅代步，或是走路的姿勢怪異；經常會受到同學的異樣眼光或是指指點點；自由自在的活動似乎變成一種苛求，只希望可以和別的同學「一樣就好了」。經過我們的標靶治療與家屬的努力；我們看到了，他們又可以正常走路不必坐輪椅或是爸媽一直抱著，又可以參加賽跑和打球了，又看到昔日的天真和燦爛笑容！
最近有一位家長到我的部落格回應說到「孩子生病，做父母的一定要比醫生更用功」，深深觸動了我，讓我有一種使命感，希望能提供更多的、更新的、更好的及更有用的幼年型類風濕性關節炎相關醫療資訊；讓用功的家長可以更了解心肝寶貝的病情、痛苦及治療的新契機。我深感幼年型類風濕性關節炎的病童已為病痛所苦，應該及早給予更優質且有效的藥物，以減少因傳統藥物所附加的痛苦。
幼年型類風濕性關節炎簡介
幼年型類風濕性關節炎（Juvenile Rheumatoid Arthritis, JRA）是幼年時期中最常見的風濕性疾病。乃因病童關節內發生不明原因的慢性滑膜發炎，造成關節軟骨及軟骨下硬骨傷害而形成。偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶與肌腱，而有關節發炎症狀的表現。幼年型類風濕性關節炎的診斷：（依據美國風濕病學會）
1. 年齡必須小於16歲。
2. 必須有一個以上的關節呈現發炎現象。（所謂發炎現象為：關節腫脹，加上紅、熱、痛及活動受限制等的其中一項以上）。
3. 關節炎的症狀要持續至少6個星期以上。
4. (亞型的歸屬原則是根據疾病開始發生前6個月內的症候來分類：有分三個類型：少關節炎型（少於或等於4個關節，約有50%）；多關節炎型（大於或等於5個關節，約有25%）；全身系統型（有間歇性發燒、類風濕性皮膚疹、關節炎、及內臟疾病，約有25%）。所以有可能治療一段時間後只剩1-2個關節仍在發炎，但歸類還是屬多關節炎型。
因此幼年型類風濕性關節炎患者年紀須小於16歲且持續性的關節發炎至少6個星期或更長的時間、而且沒有其他已知的關節炎病因（必須先排除其他造成關節炎的原因如：感染、外傷或是腫瘤......等）。幼年型類風濕性關節炎是一個排除性的診斷，須排除其他原因所造成的關節炎，才能確定診斷為幼年型類風濕性關節炎。
幼年型類風濕性關節炎的藥物治療現況（傳統藥物與生物製劑）
治療方面需要的是一個全面性的團隊醫療，包含家庭成員、兒童風濕病專科醫師、職能或物理治療師、護理人員、社工、其他醫師（眼科、骨科醫師、復健科醫師......）、營養師...等。傳統藥物治療法稱為金字塔療法包含有非類固醇抗發炎藥、類固醇及病程修飾性藥物；缺點為療效不盡理想、藥物副作用大、藥效作用緩慢和關節發炎破壞......等。現今的生物製劑療法（標靶療法）可以有效的改善傳統藥物的缺點；以下分別介紹：
1. 非類固醇類抗發炎藥物:並沒有那一類的藥物對關節炎特別有效，但是選擇性COX-2抑制劑的腸胃道副作用較小，最近的報告也指出選擇性COX-2抑制劑也有和非選擇性一樣的治療效果；根據統計大約有三分之一的患者可以只由一般的非類固醇類抗發炎藥物做很好的症狀控制。
2. 抗風濕性關節炎藥物（病程修飾性藥物）：大部份病童需要更積極的使用抗風濕藥物來治療。幼年型類風濕性關節炎的併發症可能是關節變形導致身體殘疾和甚至會威脅生命，尤其是在那些沒有接受規則治療的病童。而大多數幼年型類風濕性關節炎的患者尤其是全身型或多關節型病童開始就需要其他的抗風濕性關節炎藥物，臨床上用於治療幼年型類風濕性關節炎的藥物介紹如下：
a. Methotrexate（MTX）：是幼年型類風濕性關節炎最常使用的藥物，MTX會干擾細胞DNA之合成、修復以及細胞之複製，通常1星期只需服用1次（又稱口服小型脈衝療法），它的副作用包括腸胃道不適、肝毒性和骨髓抑制，腎功能不良的病人應減量使用。需長期使用MTX的病童須要補充葉酸。常見會嘔吐、腹脹、噁心、腹痛、食慾不好......等。
b. 抗瘧疾藥物---奎寧（Hydroxychloroquine；商品名Plaquenil）以前使用的奎寧（chloroquine）類抗瘧疾葯物可能產生的副作用，如噁心、嘔吐、禿髮、血球數目減少、畏光、視覺障礙及皮膚色素沈著......等。而新一代（hydroxychloroquine）的使用，上述副作用較少見，但使用期間仍應每年定期做眼科檢查。
c. 類固醇：在幼年型類風濕性關節炎有好的治療效果，但副作用多所以應該要儘量排除使用。或應該用於較短的時間內，以避免造成副作用，包括身高成長抑制、水及電解質不平衡、皮膚變薄而且脆弱、骨質疏鬆症、心臟血管系統疾病或是免疫系統抑制......等。
d. 環磷酰胺（Cyclophosphamide商品名Endoxan或Cytoxan）：本藥品的毒性較大，常用於化療，常見的副作用有骨髓抑制、血球抑制、膀胱炎、甚或血尿、排尿困難、落髮、生殖力破壞（因此青春期的病童使用需特別注意）......等。
e. 環孢靈（Cyclosporine）：它主要使用在器官移植後抗排斥藥物，由於此藥物會有腎毒性，服用期間需密切追蹤腎臟功能。
f. 磺胺類（Sulphasalazine）：主要的副作用是腸胃不適，對磺胺類藥物過敏的病人也不可使用，須注意吞噬細胞活化症候群。
g. 生物製劑（標靶治療，商品名：恩博Enbrel）：隨著基因工程的發展，高科技生物製劑也逐漸被研發，目前已知的產品種類有單株抗體及腫瘤壞死因子抑制劑（如：恩博Enbrel）......等。腫瘤壞死因子是因其初發現時與腫瘤有關，因此命名，後來發現它於發炎反應也扮演重要的角色；並非一定和腫瘤有關；因台灣目前只核准恩博Enbrel這一種生物製劑可以使用於幼年型類風濕性關節炎的病人，所以我們會著重於恩博Enbrel的介紹及使用經驗的分享；此外日前（2009九月）歐盟是也正式核准恩博Enbrel用於小兒乾癬；除恩博Enbrel外的其它生物製劑則缺足夠的兒童使用經驗。
(待續)
