李培生老中医经验集

診斷猶如兵法!方能用兵如神!很多診斷根據中醫理,來治療!
fiend
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李培生老中医经验集

文章: #126283 fiend
2014-01-07 , 21:27

李培生
名老中医经验集目录

精勤博学的伤寒学家李培生
李家庚李家康整理
编者按:李培生教授是我国著名的伤寒学专家,著述丰硕,曾多次主编全国中医药院校伤寒论教材及其教学参考书,并著有《柯氏伤寒论翼笺正》等三部伤寒学专著,公开发表学术论文80余篇。本文对李氏在伤寒学术研究上的成果进行了全面的总结,对若干伤寒学术研究中的问题提出了独到的见解,确属发前人所未发。对其学宗仲景、旁及百家的治学态度和其“博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之”的治学方法进行了详细介绍。李氏读书注重源流,探幽索微,教学中对六经辨证的实质强调多种学说的综合应用研究和密切联系临床实际,提出了六经辨证十法,论述了六经之病与证的关系,辨析了六经证治之异同及常与变,探讨了合病与并病的五种证治规律、六经证候的传变及标本学说的临床应用、伤寒与杂病的关系、伤寒与温病的关系等等。
李培生教授家学渊源,且谦逊好学,除自幼精勤博览,师事百家外,并曾遥从上海近代名医恽铁樵先生函授学习,深得其传。不仅治学严谨,在中医各科基础理论方面功底深厚,卓有建树,而且是一位医德高尚、医术精湛的临床学家。他从事中医临床工作迄今已60余年,一生奉行“精”、“诚”二字,积累了极为宝贵的临床经验,擅长于脏腑辨证,对内、妇、儿科疾病,疗效确切,每起沉疴,深受患者爱戴。本文从10个方面对李氏的临证特色结合具体案例进行了深入浅出的总结,并介绍了李氏常用验方五首,用药平正通达,剂小效宏,颇能启迪读者心智。
骐骥一跃,不能十步;驽马十驾,功在不舍。锲而舍之,朽木不折;锲而不舍,金石可镂。
———荀子《劝学》李培生,字佐辅,湖北汉阳人,1914年1月1日生。世以医为业。父亲李席之系前清邑庠生,通晓诗文,精通医理,善治内、妇科杂病,名噪一方。李氏幼承庭训,6岁起从父习文,诵读《四书》、《五经》类,兼读医学启蒙书,如《濒湖脉学》、《医学三字经》等。年岁稍长,即攻读《昭明文选》、《古文辞类纂》等文史书籍。因家学熏陶,立志于医,其父始授以医学经典,旁及各科。
第三卷15715岁时其父病逝,便独自悬壶于汉阳古城,此期间一面济世行医,一面自修深造,并遥从上海名医恽铁樵先生受业,时达两年。抗战爆发后,武汉沦陷,避难返乡,受聘于汉阳官桥李家集安怀堂药店坐堂行医,外感、内伤、妇人、小儿诸疾,无所不治。李氏治病,效力专宏,勿论贵贱长幼,一律平等,待人谦和,仁慈博爱,四方以疾迎候者,几无虚日,遇人邀诊,无不即往,虽雨雪载途,亦不为止。建国初期,李氏曾在汉阳索河联合诊所与柏林联合诊所供职,负责中医诊疗业务。1957年被推荐到湖北省中医进修学校(湖北中医学院前身)系统学习中医基础理论一年,以优异成绩留校任教。先后担任过《内经》、《温病学》、《内科学》、《伤寒论》等学科的教学工作。
李氏学术思想主要渊源于《内经》、《难经》、《本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医古典医籍,明清八大家的临床书籍如喻嘉言的《医门法律》、李士材的《医宗必读》、李时珍的《本草纲目》、张景岳的《景岳全书》、张石顽的《医通》、叶天士的《临证指南医案》等对其也有深刻影响。
李氏治学勤勉,学识渊博,熟知中医经典,尤其对于《伤寒论》的研究,殚精竭虑,不遗余力。他认为《伤寒论》之重要贡献在于把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结,提出了较为完整的六经辨证论治理论体系,是我国第一部理法方药较为完备的医学著作,不仅为诊治外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法,而且也给中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律。书中所载方药,尤其是许多常用的有效方剂,经过长期的实践考验,至今在临床仍行之有效,有些方剂正成为中西医结合研究的课题,并取得许多成果。对伤寒学术的研究,他主张突出辨证论治这一重大主题。他说六经辨证的主要依据来源于六经中病、脉、证、治等方面,故《伤寒论》每篇首载有“辨某某病脉证并治”。六经病证,是六经所属脏腑经络的病理及反映于临床的各种证候,因此综合病之部位、性质、病机、病势等加以分析、归纳,辨为某经病证,进而厘定其有效的治法和方药,此乃《伤寒论》的主要内容,也是辨证论治的重要依据。研究过程中须围绕这一中心进行,但又不以此为局限。由于《伤寒论》在中医学术上的重要地位,历代伤寒注家繁多,迄今为止不下数百家,仁智之见互异,学者当有所侧重。李氏认为伤寒研究的首要关键,还是在于忠实大论原文,逐字逐句弄通其原义,根据自己的实际体会,结合前人的经验,然后综合分析,深刻理解,融会贯通,提出问题,解决问题,才能有所发明,有所创新。他提倡博览群书,师事百家,取人之长,补己之短,不持门户之见。对于西医学术,他也主张兼蓄并存,以现代科学技术和方法来研究、发展中医。
读万卷书,行万里路,学好中医,重在实践。李氏认为:一个中医学者,既是书生,又是医生。书生:必多读书,多写书,能由博返约,食能消化;医生:就要学以致用,服务于临床,替群众解除疾苦。他擅长中医内科,兼通妇、儿科。临床研究方面,重视辨证论治和方药的研究;诊疗疾病,重视慢性咳嗽、慢性泄泻、胃脘痛、肝炎、肝硬化、冠心病、心律失常、尿路感染的研究;处方用药,长用经方,惯用时方,并结合实践,创制出不少新方,用药简练,轻灵平稳,慎用补益、温燥、毒烈及苦寒败胃之剂,但用药依据总以脉证为凭。有人谓李氏用药以量小著称,其谓“治方有大小,病势有缓急,药量有轻重。古人谓病大药大,病毒药毒,为人医者,岂能滥投虎狼之剂,而称道耶!”他赞赏近代名医施今墨、冉雪峰等人的用药特点,以为药量不大,方不见奇,而有良效。感叹当今之士,处方用药,动辄三五十克,或以为胆大,殊不知误人之迹甚多,且造成中药材的浪费。因此他在临证时,无问大小缓急之剂,当用则用,不畏其峻;不当用则不用,而不以轻剂为敷衍藏拙。
李氏著述丰富,撰有《柯氏伤寒论翼笺正》、《柯氏伤寒附翼笺正》、《柯氏伤寒论注疏正》;受第三卷158卫生部委托,主编全国高等医药院校试用教材《伤寒论选续》、全国高等医药院校教材《伤寒论讲义》、全国高等中医院校函授教材《伤寒论讲义》、全国高等医药院校《教学参考丛书·伤寒论》、全国西医学习中医教材《伤寒论》;并在《中医杂志》、《新中医》、《湖北中医杂志》、《贵阳中医学院学报》等杂志发表医学论文80余篇。
《柯氏伤寒论翼笺正》、《柯氏伤寒附翼笺正》、《柯氏伤寒论注疏正》是李氏的代表作。上三书分别于1965年、1988年、1995年由人民卫生出版社出版。作者认为清·柯琴(韵伯)的《伤寒来苏集》(包括《伤寒论翼》)、《伤寒附翼》、《伤寒论注》)有许多独到见解,学术上有研究价值,历代医家都很推崇它,是一本研究《伤寒论》的重要参考书。然因当时条件,属文间有偏激,大醇之中不无小疵。故于公余之暇,见其议论明畅,说理入微,能发人所未发者,必力为表彰之;文字晦涩,义理难明,细循其说,又确有见地,不惜多方疏通而证明之;间有不合事实,势不能辗转附会者,不揣愚蒙而僭为正之(《柯氏伤寒论翼笺正·自序》)。该书以艺海珠尘丛书本《伤寒论翼》、《伤寒附翼》、《伤寒论注》为蓝本,于原书内容精湛部分,而有晦涩难懂的或理论不够完整的,则加以发挥,用“笺”(或“疏”)字标出;如理论与事实不合的,则用“正”字标出;如某个段落中既需要有所发挥,又要加以辨正的,则用“笺正”两字标出;原文间有错字,根据多种版本校正,附注于旁;如各本皆一致,而显然有误者,亦注明于后,但原文不动,以昭慎重。其“笺正”与“疏正”部分,为李氏数十年来教学临床之心得,对于当前学习和研究《伤寒论》以及中医学术,均有参考价值。
李氏在湖北中医学院任教30余年,先后为《伤寒论》专业的教学和临床培养进修生、函授生、本、专科学生、研究生、西学中人才数千。他常教导学生,在学业上要“博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之”。并说:“弟不必不如师,师不必贤于弟子,学生应该超过老师,中医事业才会兴旺发达,传统医学才会后继有人。”在他培养的研究生中,而今大多数已成为博士、教授、研究员,有的还被国外某些大学机构聘为客座教授。他也曾多次被邀请到广东、陕西、贵州、湖南、江西等地讲学;卫生部几次主办“全国伤寒师资班”,皆委他以主讲的重任。1978年中医学院首次技术职称评定中,他被评为副教授,1980年晋升为教授。1987年被评为湖北省教育战线劳动模范,1989年被评为全国优秀教师,1991年被评为国家级有突出贡献的专家,享受国务院颁发的政府特殊津贴。
“老夫喜作黄昏颂,满目青山夕照明”。李氏年逾八旬,但他人老不服老,除肩负培养学生和带徒的任务外,仍然坚持每周多次的门诊,为广大患者服务,深得病人的敬仰和信赖。现在他仍保持每天清晨早读、学术上精勤劳作、笔耕不辍的习惯,立志在有生之年,奉献更多的余热。
学术精华
一、精勤博览师事百家李氏常言,古今之大学问家,凡以仁术称世者,无不强调道德修养,注重“精”“诚”二字,第三卷159“精”即技术精湛、“诚”乃医德高尚,为人医者,两者缺一不可。青少年时代,他的一半时间是在汉阳城区度过的,那时其家庭环境异常艰苦,却正是艰苦的环境磨炼了他的意志。白天外出应诊,晚间挑灯夜读,手不释卷。寒冬酷暑,从无间断。真可谓“焚膏油以继晷,恒兀兀以穷年。”除了家中的书,他还经常借书读,并常过江到武昌湖北省图书馆阅读或抄写医籍,有时还写信到上海等地求购医书。若行医在外时遇有珍、善本医书,常不惜以重金购买。
李氏读书的方法是:基本书籍反复读,实用书籍重点读。基本书籍:如《素问》、《灵枢》、《难经》、《本草经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》、《本草从新》、《医宗金鉴》、《温病条辨》、《温热经纬》等。李氏认为像必反复熟读,其中重点内容,要能熟练地背诵,不但初学者应如此,即使从医多年者也不可有半点松懈。实用书籍,像当时民间流传的明清八大家的临床书籍,如喻嘉言的《医门法律》,孙文垣的《赤水玄珠》,李士材的《医宗必读》,李时珍的《本草纲目》,张景岳的《景岳全书》,张石顽的《医通》,叶天士的《临证指南医案》,尤在泾的《金匮翼》等,既有理论方面的丰富知识,又有临床方面的实用价值,须重点阅读,至于薛立斋、冯兆张等人的书籍,因观点偏颇,或价值一般,故作一般阅读即可。又由于某些中医临床书籍篇幅甚繁,故学习时还可以采取重点阅读的方法。举例言之,如喻嘉言论秋燥,李士材谈泄泻,张石顽谈时疫,尤在泾论中风治法等,其立言有据,观点鲜明,切合实用,应当精读。有些书籍,如巢氏《病源》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》,以及金元四大家等医学名著,因博大精深,则应在学好中医基础之后,再反复研读。另尚有些中医小本书籍,如吴又可的《温疫论》,葛可久的《十药神书》,张山雷的《中风诊》,王洪绪的《外科证治全生集》,沈尧封的《女科辑要》,王孟英的《霍乱论》,谢朴斋的《麻科活人书》,丘在田的《福幼篇》等,其专科性质颇强,或确有独到之处,亦应研读。此外,多阅读古人医案,如江篁南的《名医类案》,魏之的《续名医类案》,俞东扶的《古今医案按》等,都是前人实践中得来的经验,应认真学习,汲取精髓。
读中医书,不仅要眼到、口到,而且要脑到、手到。眼到、口到:是仔细阅读,辅以背诵;脑到:是将读过的内容反复思考,充分理解,加深记忆,司马迁所谓“好学深思,心知其意”是也;手到:是勤做笔记,略有心得,则眉批于字里行间;获一良方,辄记录于薄页,既备他日问难之资料,又为自习之章本,于临证、写作殊有妙用。
荀子《劝学篇》云:“学莫便乎近其人,学之径莫速乎好其人。”杜甫谓:“不薄今人爱古人,转益多师是汝师。”学习中医药学,他从不囿于一家之言,而是师事百家,博采众长。故30年代初期,上海名医恽铁樵招收函授弟子,李氏遥从受业两年,收益很大。恽师逝世时,他曾寄去一幅挽联云:“医界几老成,造物无情,恸此日又弱一个;少年作弟子,宫墙远望,知我公自足千秋。”后载于《药医学丛书》第一册上。因当时名老中医张山雷、张锡纯等诸老前辈相继谢世,书此联盖记其实尔。40年代初,中医名家冉雪峰、胡书诚等在武汉行医,名噪江城。他虚心好学,四处收集他们的病案和处方,录存研习,以求进益。谦虚谨慎,不耻下问,更是他成功的秘诀。
忆抗战爆发后,李氏避难回乡,悬壶于汉阳官桥李家集。适福兴杂货店李某老丈,体素弱,有咳喘夙疾,某年冬天大发,延其诊治。审视前方,均为疏肝化痰之剂,其证面部浮肿,恶冷腰痛,呼吸迫促而不能平卧,少腹拘急不舒,大便尚可,小便短少,舌淡苔白,脉沉细而弱。断为久病咳喘,势必及肾,肾为真阴真阳之本,肾虚不能温煦摄纳,故而出现上述种种症状。《内经》谓“肾者水脏,主津液,主卧与喘”(《素问·逆调论》),是其明证。故从前治肺、治脾无效,当用温肾益阳固本之法为宜。遂与八味肾气丸作汤与服,数剂后,诸证稍减,惟喘促仍存。仿都气丸意,将第三卷160前方去肉桂,加五味子、服五剂,药有小效。又参都气丸合观音应梦散复方之意,用六味地黄丸加五味子,盐水炒补骨脂、胡桃肉、炒杜仲、煅磁石、淮牛膝、车前子与服。五剂后患者精神渐振,诸症减轻,惟稍动作仍感喘息不支。适老中医李某在集上开位育堂药店,李氏持方请教。
彼谓:此方温镇固摄,与证甚合,惟建议加沉香一味,以加强理气平喘作用。他从其说,将前方煎后每次用沉香末数分,随汤吞下。又五剂,喘息渐平,病即告愈。盖沉香一物,李时珍谓:“治上热下寒,气逆喘息,大肠湿闭,小便气淋,男子精冷。”用于此证,自有良效。而他于声誉日著之下,虚心诚恳地求教于同道,其严谨求实的科学态度,更属难能可贵。也正是因为这种可贵的精神和他所具有的渊博学识,为日后的伤寒学术研究奠定了坚实基础,才能取得突出的成就,成为国内外知名的伤寒学大家。
二、学宗仲景诠解伤寒李氏治学,既主张博采众长,广览群书,又提倡结合实际有所侧重。在数十年的中医临床与教学生活中,他对《伤寒论》的理论与临床研究倾注了大量心血,有较高的造诣。针对《伤寒论》注家的特点,他从历代《伤寒论》注本的数百家中,选取有代表性的二百余家悉心研究,择善而从,融会贯通,探其奥旨,以广实用。其主要表现如下:(一)伤寒研习须先明读法揆大论语词,约分数端,试述于次:1设问:古书多拟问之体。若孔孟老庄屈宋荀杨等大作,固无论已。即如《内经》本岐黄家言,亦多采用问对体,在《素问》、《灵枢》之章节比比都是。《伤寒论》间亦采用问答之词。如“问曰:证象阳旦……”者是。此外,《难经》相传为诠释《内经》岐黄问难之作,则多采用拟问之词。《伤寒论》亦运用此类语词,针对所提问题,用以调整语气,变换语法,使其前后相应,反复畅明其义理,很有必要。如“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。”又如“浮脉宜以汗解,必当先烦,烦乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解”等皆是。
2引用:仲景自序:“撰用素问九卷,八十一难,阴阳大论,胎胪药录……”故书中论理多用直接引用古医经者。如“伤寒一日,太阳受之”(4条),是与《素问·热论》“伤寒一日,巨阳受之”之文相同,即为明显之例证。其“伤寒二三日,阳明少阳不见者,为不传也。”义亦相同,但语词略变,盖六经以次序言,固当有此排列冒首之句,仲景恐人由此而产生误解,故反复推理阐述病势之传与不传。又如,“营行脉中,卫行脉外”当是本诸《内经》“营在脉中,卫在脉外”(《灵枢·营卫生会篇》)之旨,亦与《难经》“清者为营,浊者为卫。营行脉中,卫行脉外”之词相符,仲景用以阐发营卫不和之机理,足证学术渊源有本。
3错综:同一方证,参错互见于《伤寒论》中的例子很多,如麻黄汤证共八条(包括太阳伤寒总纲),看似文字拖沓,证候重复,实则此详彼略,各有侧重,故反复申述,用交错的文法,以畅发其义。如“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,是太阳伤寒之总纲。“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”,是承接第三条而言,并补叙其主证,主方。“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”,则第三卷161是二阳合病,病势偏重于表,故突出在表证上喘而胸满,并与阳明腹满而喘之病重于里者,作出鉴别。“太阳病,十日已去,……脉但浮者,与麻黄汤”,以示表病多日,举脉浮而括表实不解,亦即以脉括证法,故可与麻黄汤。“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”太阳病八九日,伤寒表实之证俱在,自当主用麻黄汤。但因邪郁过久,故服汤后不为汗解,而为衄解。“伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”。伤寒表寒实证,因邪郁致衄,故用麻黄汤。但麻黄汤为辛温发表之剂,其适应证自以无汗为标准,否则不可滥用。太阳伤寒表实无汗,其主脉浮紧,但亦有脉浮或浮数者。故“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”。综上所述,均是麻黄汤证,但其内容之中大意不同,故条文参错互见,曲尽其要。此种词例,当归于错综法。其它如桂枝证、柴胡证亦然,因文繁,不一一备举。
4反复:《伤寒论》中,有的将条文中的词句,分为二、三段阐述,反复申畅其义。此类语词,当是为反复法。如“微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也”。此示阴虚火旺之体,切不可施用火治法,设误用灸法,则火热愈盛,谓之逐实,阴血愈伤,谓之追虚,火气虽微,内攻有力,造成损坏筋骨之后遗症,故反复申述误治的危害性。又如“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,令脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。此节第一段总述太阳病的治法,当汗忌下,今误下后而表证仍在,是病候之全过程。第二段说明表病当因势利导。邪从外解,下法为里实证设,当汗反下,故病不愈。第三段申述下后而表证仍在,仍当以汗解为宜。反复说明表病治法当从外解的重要性。
5转换:六经病中,其证候经过适当的阶段,出现某些变化,有表病入里者,如“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热……,小柴胡汤主之;服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”,是少阳而转属阳明,自当根据阳明证情,考虑以清下等方法治之。
又有轻证转为危证者,如“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死”,是少阳虚寒,因失治而转为危证。再有表里寒热错综复杂的病候,则其治疗措施,宜有缓急先后之别。如“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,……解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,是先治其表之例。又“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里……救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”则是急当救里之例。
又有同一病候,因具体病况不同,则其转归自有不同。如“伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈;若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血”。此是热厥而有两种转归,一则可以自愈;一则邪热深入,损伤阴络而为便血。以上数例,皆可归于转换法。
6反衬:反衬法是根据相似的脉象、证候,以反衬的词句,针对现有证候的特征而加以分析比较。例如“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”脉象主病,一般是数脉主热。若胃热而见脉数,其证当消谷引食。今发汗后中阳气衰,虚冷转甚,阳浮于上,故曰客热。胃中虚冷而吐,其证当如太阳脏寒不渴之例,其脉虽数必显然无力,与胃热脉数自有不同。又如“伤寒有热,少腹满,应小便不利。今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。”此以反衬的词句,用少腹满,小便不利之蓄水证,以说明少腹满,小便自利,蓄血证,这即是反衬法的表现形式。
第三卷1627排比:《伤寒论》的某些条文中,针对两个截然相反的病位、性质和病势发展的不同情况,或证候类似,性质不同,运用对比的词句来进行分析比较,可叫做排比法。具体举例于次。
(1)阴阳对举法:例如“病有发热恶寒者,发于阴也;无热恶寒者,发于阳也……。”此乃将发热恶寒与无热恶寒而辨病发于阳与发于阴。当然,还须综合其它证象而拟定治疗措施,则更为精确。又如“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。……”说明表证误下后,若其人体质较实,阳热内陷,与胸膈水饮相结,则成为结胸,所谓“病发于阳”;如病人胃阳素弱误下后,使客气结于心下,聚而成痞,即所谓“病发于阴”。以上二例是阴阳对举法。
(2)表里对举法:如“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤。”说明头痛有热不大便,病有在表或在里两种可能,治法在表宜汗,在里宜下,故举出小便清否以为辨表里证之依据,是表里对举法。
(3)虚实对举法:如“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”,是同一汗后,因病人体质不同,则病机又有虚实之不同。汗后恶寒,多属少阴虚寒,不恶寒但热,多属阳明实热之证,故与调和胃气之调胃承气汤,是虚实对举法。
(4)寒热对举法:《伤寒论》里有此条与彼条互为对举者,亦属于排比法范畴。如“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”“下利,欲饮水者,以有热故也。白头翁汤主之。”一属太阳脏寒,故自利不渴,治法当温,主方宜理中、四逆之类。一属厥阴热利,故下利渴欲饮水,治法主以直清里热之白头翁汤。再如“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”此与《金匮》“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”(《腹满寒疝宿食病篇》)证候类似。但一属实热,一属虚寒,性质截然不同,则治法自有不同。二者排比举出,可以互参比较。
8摹状:古人常用叠字形容自然界人物之情态。刘勰所谓“灼灼状桃花之鲜,依依尽杨柳之貌,杲杲为日出之容,漉漉拟雨雪之状,喈喈逐黄鸟之声,嘤嘤学草虫之韵,……并以少总多,情貌无遗矣。”(《文心雕龙·物色篇》)宋·陆游诗:“黯黯江云瓜步雨,萧萧木叶石城秋。”(《登赏心亭诗》)当亦同此类。仲景则用叠字以形容疾病之情状,如“啬啬恶寒”:啬,《玉篇》释“为悭贪也”。《易·说卦传》亦有“为吝啬”之义。《伤寒论》则叠用啬啬两字,以形容风寒中于太阳肌表,卫外阳气不得舒展,故现此缩头缩脑畏恶风寒之状。
“淅淅恶风”:淅,《说文》释为“汰米也”。《孟子》:“淅淅而行。”夏侯孝若《寒雪赋》有“集洪霰之淅沥”之句,后人又以淅沥为风雨之声,均从许氏之说延伸而来。淅淅恶风,当风邪中于肌腠,卫外不和,见风猝然凛冽,毫毛收缩,故有此形容之词。
“翕翕发热”:《说文》释翕“起也”。《尔雅·释诂》谓翕“合也”。如鸟合羽,轻附浅合之貌。
翕翕发热,即方中行所云“热候之轻微,翕火炙也,翕为温热而不蒸蒸大热也。”“微似有汗者佳”:《集韵》释“,汗出貌,一曰小雨不辍也。”仲景用以形容服桂枝汤后正胜邪却,全身温润,而微汗病解之象,盖不汗则邪无从出,过汗淋漓则有伤阳气损阴液之虞,此一词,甚是恰到好处,惟妙惟肖。
“项背强”:音殊,《说文》释为“鸟之短羽然”。象形,形容短羽之鸟欲飞而不得伸腾之状。此借以释项背强,亦是摹状之词。明人有释为几案之几,谓有拘谨之意,其说亦有所本。但字无钩挑,愚意以从大多数读殊为是。
“然汗出”:《埤苍》释“水行出也。”又疾貌,曹植《七启》有“凫没”之句。仲景用第三卷163然汗出或然汗出,以形容阳明高热,亦即程郊倩所谓有连绵不断汗出之意。
9倒装:文中特意颠倒文法或逻辑上的一般顺序,称倒装文法,大都用于加强语势,调和音节,或错综句法。例如古书上“何哉?尔所谓达者,”(《论语·颜渊篇》)一般顺序当是“尔所谓达者,何哉?”又如“盍不出乎?君将有行。”(《管子·戒篇》)普通顺序应为“君将有行,盍不出乎?”以上就是倒装的实例。《伤寒论》中间用倒装法,柯琴谓是“倒序法”。如:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”伤寒,心下有水气,发热不渴,咳而微喘,是小青龙的适应证,故“小青龙汤主之”,当在“服汤已”句之上,即是倒装法。
服汤已即指小青龙而言,服汤已而渴,是寒饮得去,病有向愈之机。又如:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”太阳,无汗,发热,身疼痛,是太阳伤寒主证,脉浮紧,是太阳伤寒主脉,病虽多日,表证俱在,故当主以麻黄汤解表发汗,服药已微除,是指服麻黄汤后而言,亦即倒装法。因邪郁日久,不能一汗即除,故发生心烦目瞑或见衄血之病解情况。
在古诗中,倒装句出现于一句之中的更多。如唐诗“古木鸣寒鸟,空山啼夜猿。”(魏徵述怀诗)普通顺序当是寒鸟鸣,夜猿啼,此即倒装之例。《伤寒论》倒装法亦有出现于一句中的。如“太阳之为病,脉浮,头项强痛,而恶寒”。从病情分析,头项强痛,一般当指头痛项强所谓病如桂枝,头不痛项不强可为一证。此作头项强痛,自是倒装句法。
10警句:读《伤寒论》,用伤寒法,重在辨证清楚,所用方药准确无误。仲景立法本旨,最虑虚证而误作实治,当汗而错用下法,反之亦然。故其语词多用警句,以示垂诫。如“脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”“若脉微弱,汗出恶风者不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。”即是。一般警句多用于条文中后段,亦有穿插于条文之中者。如“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也。”此如异峰突兀,山石嶙峋,横亘于康庄通衢之中,使人亲临其地,自有警觉。以示麻桂各半汤虽是小发汗方,只为太阳轻证而设,切不可滥用于虚寒之证。
可见仲景行文造句,颇具匠心。又“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。”亦是警句之另一范例。
11省略:汉代虽已发明造纸之术,惜所行不广,因书写不便,故仲景书中多用省略之文。
如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”自是大青龙所主之脉证,其“伤寒,脉浮紧,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”亦当以表实“不汗出而烦躁”为主证。因已见上条,故此条省去。又如“太阳病,……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”是因太阳表邪入府,寒水蓄于膀胱,阳气不得宣化,自以小便不利为主证,故由此以下“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”。“伤寒汗出而渴者,五苓散主之”等条,亦当具有小便不利之主证,可以会意。再如“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。”考蓄血典型证候有二:一为局部证状,如少腹里急或少腹硬满疼痛等;二为神志证状,如狂、发狂或喜忘等。此因屡见于桃核承气、抵当汤各条,故其主证只提少腹满,小便利,而不言如狂、发狂等,当是省略文法。《伤寒论》中省文颇多,可以循此类推。
12避讳:按真武汤原名玄武汤。盖少阴阳虚,寒水泛溢,故用此温阳利水之剂。相传玄武为古北方司水之神,与青龙、朱雀、白虎等并称,故方名之义,有借于此。宋臣林亿等校正医书时,为避赵宋先人讳,故改玄武汤为真武汤。
13其它:此外,读《伤寒论》还当注意以下几点:第三卷164①有些同音假借字,如“”与“瞬”通。目自动为瞬,“不能”即目珠不能转动之意。又如“擗”与“”通。者倒也,“欲擗地”即欲倒地的样子。②有个别字,须根据具体病况而进行分析理解。如“协热而利”,协与挟通,热当指表证恶寒发热而言,是与此条协热下利之证治较为符合。又“此为胸有寒也”,寒当作痰解,与当吐之证,较为合适。《千金方》作“此以内有久痰”,亦可为证。③《伤寒论》的条文中,间有采用当时民间口头语,如“中”、“不中”,含可与不可之意。现在河南、湖北各地此类口头语民间甚为通行。故“桂枝不中与之也”,即桂枝汤不可用之谓。④在断句方面,如“额上陷脉外紧急”,当联为一句读,从“紧”字断句。如作“额上陷,脉外紧急”,则与疾病的具体情况不符。⑤衍文:如“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服”。寒实结胸的主方是三物小白散,不可与小陷胸汤,故“陷胸汤”及“亦可服”六字,当系衍文。查《千金翼方》所载条文,并无以上六字,可为一证。
(二)伤寒源流及版本考识汉兴,结束了秦王朝的统治,经过多年的休养生息,使当时社会生产力和文化事业,都有较大发展。从马王堆出土的文物可证实,当时农业、手工业、冶铁、医药等事业,都有较大的进步。
在医药文献方面,《汉书·艺文志》记载有医经七家,《汉书·平帝纪》并有楼护日诵本草数十万言的记载。盖医药的起源,主要是来自于民间,根据对疾病的不同情况,发明了各种不同的治疗方法。如东方之域,鱼盐之地,其病皆为痈疡,其治宜砭石,故砭石从东方来。西方者,金玉之域,沙石之处,其民华食而脂肥,其病生于内,其治宜毒药,故毒药从西方来。北方者,其地高陵居,其民乐野处而乳食,脏满生满病,其治宜灸,故灸从北方来。南方者,其地下,水土弱,雾露之所聚也,其民皆致理而赤色,其病挛痹,其治宜微针,故九针从南方来。中央者,其地平以湿,其民食杂而不劳,其病多痿厥寒热,其治宜导引按,故导引按者,亦从中央出也(说见《素问·异法方宜论》)。从这段文字看,医药的实践和起源,主要来自于人民群众,经过了千百年的实践和经验,才总结出了理论性的医药书籍,如《内经》和《本草经》这些医药专著。再者,张仲景生活于东汉末年(东汉为公元25~219年,东汉末年是三国时期),战乱频仍,疫病多次广泛流行,死亡惨重。曹植《说疫气》云:“家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀。”曹丕与吴质信中云:“昔日疾疫,亲故多罹其灾,徐(徐干)陈(陈琳)应(应)刘(刘桢)(注:加王粲、阮、孔融为建安七子)一时俱逝,痛可言耶!”证明当时人民对疾病治疗和适用医药治疗的书籍,是迫切需要的。作者对当时统治阶级不关心人民疾苦,不重视医药,只迷信巫觋的现象十分反感。《伤寒论》自序云:“余宗族素多,向余二百,建安纪年(公元196年)以来,犹稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”由此促使其更加勤奋地学习和总结前人及自己的医疗经验。在自序中又说:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”又皇甫谧《甲乙经》序云:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为汤液。汉张仲景论广汤液为数十卷,用之多验。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用。”可见《伤寒杂病论》这部医书,是继承《内经》、《难经》、《本草经》等前人的理论和经验,结合自己长期积累的临床实践经验的总结,是汉以前及当时人民长期与疾病作斗争的总结,是医学上的宝贵结晶。
《伤寒杂病论》原书共十六卷,内容包括伤寒和杂病两大部分,是论述外感疾病和内科杂病的专著,其中也包括有妇科和部分外科。此时正当三国时期,封建割据,战争频繁,以致原书散第三卷165失不全。后经西晋王叔和将原书伤寒部分整理成册,名为《伤寒论》。自此以后,又经东晋、南北朝分裂对立的局面,该书时隐时现。至唐·孙思邈撰《千金要方》时,对该书少数有所征引,似未窥全貌,故有“江南诸师秘仲景方而不传”之语。迨孙氏晚年撰《千金翼方》,则《伤寒论》全书,已大体载于卷九、卷十之中,可谓为《伤寒论》最早之版本,故清·王朴庄《伤寒论注》,即以此为蓝本。又唐·王焘著《外台秘要》四十卷,根据该书所载附引《伤寒论》条文,共为十八卷,前十卷与今本《伤寒论》略同,后八卷多为杂病部分,但与今之《金匮要略》又大不相同,故也称为唐旧本。到了宋代治平间,国家设立校正医书局,经高保衡、孙奇、林亿等加以校正。这时已发明印刷术,并重新刻板印行,称为宋版本。据林亿校定的序文说:“以为百病之急,无急于伤寒,今先校定张仲景《伤寒论》十卷,总二十二篇,证外合三百九十七法,除复重定有一百一十二方,今请颁行。”宋版本后已不见,仅存明·赵开美的复刻本,可能是治平本的真面目。全书共分十卷:第一卷,辨脉法第一,平脉法第二。第二卷,伤寒例,辨痉湿病脉证,辨太阳病脉证并治上。
第三卷,辨太阳病脉证并治中。第四卷,辨太阳病脉证并治下。第五卷,辨阳明病脉证并治,辨少阳病脉证并治。第六卷,辨太阴病脉证并治,辨少阴病脉证并治,辨厥阴病脉证并治。第七卷,辨霍乱病脉证并治,辨阴阳易差后劳复病脉证并治,辨不可发汗病脉证并治,辨可发汗病脉证并治。第八卷,辨发汗后病脉证并治,辨不可吐可吐。第九卷,辨不可下病脉证并治,辨可下病脉证并治。第十卷,辨发汗吐下后脉证并治。后经一些医家的考证,如明·洪武中,芗溪黄芪作《伤寒类证辨惑》曰:“仲景之书,六经到劳复而已,其间具三百九十七法,一百一十二方,纤悉具备,有条而不紊者也。辨脉法,伤寒例三篇,叔和采摭诸书,附以己意,虽间有仲景说,实三百九十七法之外者也。又痉湿三种一篇,出《金匮要略》,叔和虑与伤寒相似,故编入六经之右。
又有汗吐下、可不可并汗吐下后证,叔和重集于篇末,比主经中,仓卒易检易见也。今一以仲景书为正,其非仲景之书者,悉去之。庶使真伪必分,要理不繁,易于学者也”(转引自《伤寒论辑义》)。所以方、喻等注家均宗其说。现在通行版本均已去掉了辨脉、平脉、伤寒例、辨痉湿病脉证治等前四篇,以及辨不可发汗病脉证并治等后七篇,都是根据此说。
关于现在流传的宋金版本两种,一是上述的明赵开美复刻宋镌治平本(1056年);一是金·成无己著《注解伤寒论》本(1144年),仍为十卷二十二篇,称为成注本。成本经明嘉靖间汪济川校刊。还有一种医统本,也是成无己的《注解伤寒论》,经明朝徐熔校刊,内容和汪刻本基本相同。以上是《伤寒论》的流传历史及版本形成的概况。至于《伤寒杂病论》杂病部分,后经整理成为《金匮要略》一书。
由于宋版本的刊行,使后世整理研究《伤寒论》,有了深入发展。如安常《伤寒总病论》,朱肱著《南阳活人书》,许叔微著《伤寒发微论》、《伤寒九十论》等。尤其金·成无己《注解伤寒论》,对《伤寒论》原文逐条加以注释,运用《内经》等理论进行阐述而发挥,对后学者启发很大,是重要的参考书籍。明清以来,《伤寒论》尊为医经之一,为医家必读之书。故继成氏之后,整理和注释《伤寒论》者,如王肯堂的《伤寒证治准绳》,方有执的《伤寒论条辨》,喻嘉言的《伤寒尚论篇》,张隐庵的《伤寒论集注》,程郊倩的《伤寒论后条辨》,周杨俊的《伤寒论三注》,张令韶的《伤寒论直解》,钱天来的《伤寒溯源集》,张路玉的《伤寒绪论》、《伤寒缵论》,柯韵伯的《伤寒来苏集》,尤在泾的《伤寒贯珠集》,徐灵胎的《伤寒类方》,陈修园的《伤寒论浅注》、《伤寒医诀串解》,唐容川的《伤寒论浅注补正》等,或循原书之旧而加以阐释,或阐发故说而间附后世类方,或以方类证,虽仁智之见各异,而醇中有疵,瑕不掩瑜,均对仲景学说有所昌明。特别值得提出第三卷166的是清代所纂的《医宗金鉴》,各科齐备,而编排次序以仲景全书为首,实昭示《伤寒论》在中医学中之重要地位。民元以后,恽铁樵著《伤寒论辑义按》,陆渊雷《伤寒论今释》,衷中参西,颇多发挥。(三)注重六经实质综合研究自宋以降,尤其是建国40年来,诸家对六经病提出了各种看法,形成了百家争鸣的局面。
何谓六经:六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经之中,又分为手足二经,因而总领十二及所属脏腑。李氏认为,“历代医家有从脏腑、经络、气化、部位、阶段等方面来探讨六经的,这些研究方法,虽各有发挥,但也各有其片面性”(《全国高等医药院校教学参考书·伤寒论》)。因为脏腑是人体机能活动的核心,脏腑机能活动必然会影响全身各部,而全身各部之机能活动,也必然从属或影响脏腑。以脏腑的病理反映而论,在疾病的发展过程中,各经病变常会累及所系的脏腑,而出现脏腑的证候。如膀胱为太阳之腑,太阳表邪不解,传入于腑,致膀胱功能失常,水气内停,可见小便不利,少腹里急,烦渴或渴欲饮水,水入即吐等证。胃与大肠为阳明之腑,邪入阳明,胃燥热盛,津液受伤,则见身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,口干舌燥,烦渴不解,脉洪大等证;若肠胃燥热结实,腑气不通,就会出现潮热,谵语,手足然汗出,腹胀满疼痛,拒按,大便秘结等证。胆与三焦为少阳之腑,胆火上炎,则有口苦,咽干,目眩;三焦失于通调,或水停心下,则心下悸,小便不利;呈水寒犯肺,则为咳;或少阳枢机不利,寒饮留中不化,则可见往来寒热,心烦,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出等证。脾为太阴之脏,病则脾阳不振,运化失常,脾虚脏寒,寒湿停滞,可出现腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛等证。心肾为少阴之脏,病则心肾虚衰,气血不足,可出现脉微细,但欲寐,恶寒,卧,甚则手足厥冷,下利或呕逆等一系列阳气虚衰、阴寒内盛之证;若心火太亢,肾阳不足,又可见心中烦,不得眠,咽干,舌质绛,脉细数等阴虚热甚之证。肝为厥阴之脏,病则寒热错杂,肝气上逆,可见消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔或下利等证候。脏腑的病变,应从多方面因素来予以研究。
经络根源于脏腑,网络全身,运行气血,既有独立的功能,又有从属脏腑的一面。以经络的病理反映而论,例如,足太阳经起于目内眦,上额交巅,下项挟脊抵腰到足,循行于人体之背部,故太阳受邪,则见头项痛,腰脊强等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧,络于目,并从缺盆下行经胸腹,循行于人体之前面,故阳明经受邪,则见目痛、鼻干等证。足少阳经起于目外眦,上抵头角,下耳后,入耳中,并从缺盆下行胸胁,循行人体之侧面,故少阳经受邪,可见耳聋、目赤、胸胁苦满等证。三阴属里证,其经络所反映的证候,虽不像三阳经那么显著,但其所表现的某些证候,如太阴病的腹满痛,少阳病的咽干、咽痛,厥阴病的巅顶痛等,均与其经络的循行部位有关。
所谓气化,是指风寒湿热燥火六气的变化。气化学说源于《素问》运气七篇,如《素问·至真第三卷167要大论》说:“夫百病之生也,皆生于风、寒、暑、湿、燥、火以之化之变也。”又“善言天者,必有验于人,善言古者,必有合于今,善言今者,必有彰于物。”(《素问·六微旨大论》)由于天人相应的关系,故六气不仅用来说明诸种气候致人于病的“之化之变”规律,而且也用来说明人体脏腑功能活动的变化。后世注家则大多藉此阐释六经疾病的病理演变。如《伤寒论》中,用桂枝汤治中风,麻黄汤治太阳伤寒,此为在表风寒而言。若理中汤(丸)治太阴脏寒,附子汤治纯阴无阳,通脉、白通二方治格阳、戴阳,则属里寒重笃之证。热与寒相对,如葛根芩连汤治表里皆热,白虎汤治阳明独盛之热,三承气汤以通下为法,则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤,为治阳明湿热发黄三方;若寒湿发黄,自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气,多侧重于外来致病因素而言,若躯体内部机能失调,亦可产生六气之化。如脾肾阳微,可致内寒,脾虚失运,多成内湿;液燥津枯,阳热生热,治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢,生风动火,仲景法似未备。然推而广之,柔润滋镇、凉肝滋镇之法,如黄连阿胶、加减复脉诸方,又为温病学者所习用,此则不可不知也。又火为元气之贼,古人并有六气皆从火化之说。证之临床,火病多见,自是事实。仲景方中,如三黄泻心汤治心胃亢盛之火,白虎、竹叶治阳明胃燥之火,柴胡龙牡治肝胆逆冲之火,黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火等。凡此不仅为伤寒立法,即如内伤杂病,亦可借鉴也。
就近世而言,戾气病相对减少。然从所治大江南北、江汉平原地区之内科肠胃疾患看,实以湿热证居多;若肝胆疾患,则多见火化,故用药一涉辛温燥烈,则容易使病机向坏的方面转化。此与阳明、厥阴不从标本而从中见之化,有相暗合者。是知气化一说,求诸临床,征之可信,用事实可以说明者也。从这一角度进行研究,有利于了解在各个不同时期的生理病理状况,但若探求本源,仍然责之于脏腑经络。可见气化离开了脏腑经络,就失去了物质基础;脏腑经络离开了气化,就反映不出功能活动。至于疾病的部位和阶段,在临床上有显著的特征,是诊断学上不可缺少的部分。但是反映在外的部位和阶段,多属表象,还须参合各种因素,寻求其根源所在。因此,必须从临床实际出发,把六经证候和脏腑、经络、气化、部位等有机地结合起来,进行研究,才能正确理解《伤寒论》六经辨证的意义。
(四)力阐六经辨证之底蕴1析六经辨证十法中医学的辨证论治,是根据患者各种不同的具体病况,经过审疾问病等正常诊断程序,作出正确判断和决定合理治疗措施的重要方法。千百年来,广大中医一直沿用至今。辨证论治来源于《伤寒论》。如该书六经篇首,首先标出有“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”等等。所谓病从六经涵义来说,即“太阳之为病”,“阳明之为病”或简称为“太阳病”、“阳明病”。
所谓证,如太阳病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲,如兼发热汗出恶风有脉缓,则名为中风,即桂枝证;若兼或已发热,或未发热,身疼腰痛,无汗而喘,脉阴阳俱紧等名为伤寒,即麻黄证。
所谓脉,如太阳表病以浮为主脉,但脉浮中又有浮紧、浮缓、浮数或脉浮而迟等种种不同。所谓治,如表病以发汗为大法,而汗法中又有辛温解肌,调和营卫,而取微汗。从治法深入言之,更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同。《伤寒论》在六经的前提下,对于复杂的致病因素和病理机制的千变万化,运用辨证论治的法则于诊断治疗方面,探讨其一般规律和特殊规律,较为突出的约有以下几点:第三卷168(1)辨阴阳:《内经》谓“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”(《素问·阴阳应象大论》)。《伤寒论》六经辨证论治的基本规律,主要在于审察机体阴阳的消长,邪正的进退,以判断病变的症结所在和决定采取的合理治疗措施。故辨阴阳一项,实为探本求源的必要之图。
阴阳的涵义,一般是以疾病部位在表在上者为阳;在里在下者为阴。性质属热属实者为阳;属寒属虚者为阴。从六经总的划分:则太阳、阳明、少阳三阳病为阳;太阴、少阴、厥阴三阴病为阴。阳病多呈亢奋性、进行性,故治法以祛邪为主,宜于汗吐下和;阴病多呈退行性、衰减性,则治法自以扶正为主,或用温里扶阳,或宜育阴清热,或寒温并用,邪正兼治。阴阳这一概念,《伤寒论》在辨证论治的具体运用中,大抵可概括为病有阴阳,证有阴阳,脉有阴阳,治有阴阳等四个方面:例如《太阳篇》在辨太阳提纲及风寒温三证之后,紧接着提出“病有发热恶寒者,发于阴也;无热恶寒者,发于阳也”(引自宋本第七条,下同)。盖阳病病邪虽盛,正气犹实,卫外阳气反应较敏,故三阳病多有发热证。如太阳病恶寒发热,少阳病往来寒热,阳明病有身大热、汗自出、不恶寒、反恶热等。阴病则病邪既盛,正气虚衰,抗病机能低下,故三阴病多无发热证。
如三阴虚寒,恶寒卧,甚至厥冷四逆。此为六经发病之通常病况。然太阳伤寒有或未发热者,阳明病有热深厥深者,少阳病有不往来寒热者。至于三阴,太阴病有手足温者,少阴病有反发热或里寒外热者,厥阴虚寒,有先见厥利后转阳回而发热者,此又何故?盖六经病在其发展过程中,因致病因素略有差异影响病机变化,往往可导致证候以另一形式出现,此则多为变局,似不可以此而否定发于阳、发于阴之非。故钱天来、柯韵伯等注家列此条为六经之首,提纲挈领,殊有卓见。
另有“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”(131条)。是因表证误下,阳热陷入,与心胸间痰水相结成实,证有心下胸胁硬满疼痛,此为热实结胸,故谓“病发于阳”。若表证误下,邪热内入,无水气相结,只为心下痞证,故谓“病发于阴”。是阴阳二者,又以结胸与痞以证候对勘而言,可以会意。
《内经》谓“善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》)。故仲景脉法,亦以阴阳为辨证纲领。《辨脉法》云:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、迟,此名阴也。”盖阳病病位在表,受病较轻,正气充实,营卫气血流行滑利,故脉与之相应,多呈阳盛热实有余之象。反之出现沉涩等脉,则是病邪深入,阴盛阳微,不足之象,较为显著。此条虽属叔和所撰,实是仲景心法。
至于治法,《伤寒论》重在“阴阳自和”(参见58条)。盖机体因感受外邪或内部脏器功能失调,而使阴阳气呈不相协调状态,即可出现六经中某一种病变。所谓“自和”,当非坐以待愈之谓。如阳实热盛者清下之,阴盛阳衰者温补之。此即《内经》“阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)之义。《金匮要略》谓“见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之”(《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》)亦与此义略同。盖治法总需根据阴阳消长,邪正盛衰之不同病况,以补偏救弊,促使阴阳气处于相对平衡之正常状态,此即《内经》所谓“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》),则病势虽重,自可恢复。凡此可知阴阳两者,实为《伤寒论》六经中辨证的纲领,论治之准则。
(2)辨表里:表里上下,都是指疾病的部位而说。《伤寒论》以太阳为六经之大表,其它各经都属于里。但表里的概念是相对的,如太阳主表,阳明主里,少阳则主半表半里。若阳明对太第三卷169阴来说,则阳明主表,太阴主里。少阳对厥阴来说,则少阳主表,厥阴主里等。表里用于辨证方面,还当结合疾病的属性与病邪的盛衰、正气的强弱来进行分析,如太阳主表,太阳病以自汗脉缓为表虚证,无汗、脉紧为表实证。少阴主里,少阴病以脉微细、但欲寐、恶寒、卧、下利等为里虚寒证,若见脉细数、舌质绛,心烦不得眠、咽干、咽痛等则是里虚热证。
《伤寒论》在某一证候中,亦有表里之分。如太阳蓄水,主方用五苓散,提出“有表里证”(74条),其表当指中风发热六七日不解;其里是指烦渴、水入则吐、小便不利等证。又如阳明燥热伤津,“表里俱热”(168条),其表当指身大热,汗自出,恶热;其里是指大渴引饮,舌上干燥而烦等证。但病之重点为“热结在里”,故用白虎加人参汤直清阳明里热,兼以益气生津。
病有表里之分,则脉有浮沉之应。如太阳表病以浮为主脉。若脉浮而迟,则是表病里虚之象。沉为在里,然阳明燥热结实,则“脉沉实者,以下解之”。少阴阳虚阴盛,则“脉微细沉”,用扶阳抑阴之法。
治法方面,一般在表里证同见之时,治则是先解其表,后治其里。例如太阳蓄血,其病较轻者,则曰:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”(106条)。若蓄血证重而病势甚急者,如“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,……其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,……抵当汤主之”(124条)。则是表里证见,里证急剧,故用急则治里之法。此外,表里证具,权衡其证候轻重相等,亦可采用同治之法,如少阳病兼表不解用柴胡桂枝汤,少阴病反发热脉沉用麻黄附子细辛汤,皆是其例。再者,表里同治之法,有根据证情而侧重于表者,亦有倾向于里者。前者如大青龙汤表里双解,发表清里,而以解表为主。后者如桂枝人参汤,亦属解表温里,表里同治之法,则是以温里为主。
(3)辨上下:《内经》论脉有三部九候之诊,论病机有上下之属,并有“气反者,病在上取之下,病在下取之上,病在中傍取之”(《素问·五常政大论》)的治法。仲景撰用《素问》,对病机进行简要概括,亦有“上焦得通”(230条),“理中者理中焦,此利在下焦”(159条),“以热在下焦”(124条)等等。揆其词义,是此处之三焦,则上焦主胸胁,中焦主大腹脾胃,下焦指少腹大肠等而言,当是纯主疾病之部位,与手少阳经三焦,义自有别。此外,治法用于补偏救弊,或因势利导,根据病机上下之属,自有重要实际意义。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤”(56条)。治法是采取“高者抑之”(见《素问·至真要大论》下同)。若“少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之”(325条),则是宗“下者举之”的治法。
表里上下,是指机体调节功能的升降出入而言,若生理功能失常,即是病态,表里是偏于横的方面,上下则多指竖的方面。然而上与表,下与里又有千丝万缕的紧密联系。如“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹”(334条),是厥阴热利,阳回发热。若阳复太过,则热势向外向上,迫津外泄则汗出,上扰咽部则为喉痹;若热郁于里则发热无汗,伤及在下之阴络,则为下利不止,便脓血。此种病机变化互相影响的规律,当可供人们深入研究。
(4)辨虚实:外感热病整个发展的过程,就是邪正双方激烈斗争此胜彼衰的全过程。所谓邪,是指外感六淫之邪或因脏腑功能失调而产生的致病因素。所谓正,是指病人本身的正气及抗病能力强弱而言。《内经》谓“邪气盛则实,精气夺则虚”,故虚实二者,实为辨别邪正盛衰的纲领。
《伤寒论》在具体条文中,着重运用虚实理论而阐明病机变化。如“发汗后,恶寒者,虚故第三卷170也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤”(70条)。说明同患表病,同在发汗之后,在阳盛之体,往往能伤津化燥,转化为燥热实证。若阳虚之体,则汗后促使表阳更虚,又易转化为虚寒之证。故此条前者属汗后阳虚恶寒,与“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”(68条)的病机略同;其严重者,并可发展为阳衰阴盛厥冷四逆的四逆汤证。后者汗后燥热成实,与“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条)同一类型,同为阳明胃家实之证。
后之释《伤寒论》者,运用虚实理论常结合六经之发病原因部位及属性而分。如前章所云太阳伤寒为表实,中风为表虚。少阴病有里虚寒证,又有里虚热证者是也。又如结胸,主证为心下、胸胁硬满疼痛,大便不通,脉沉紧有力。若伴见烦躁懊,舌上干燥而渴,则是痰水与热结于心下胸胁间,仲景特显著标名为“结胸热实”(135条)。若见结胸主证而“无热证者”,则是寒痰结于心下,成为实证,病名“寒实结胸”(141条)者是也。
《伤寒论》原文用于平脉辨证之中,有词句类似而其意义不同,甚至恰如反正之比者。例如“阳明之为病,胃家实是也”(180条)。此条即指阳明病机总的为胃燥热实,又当有阳明主要脉证之身大热、汗自出、不恶寒、反恶热、脉滑数洪大等而言。若“脾家实”,则是太阴受病,脾阳得振,转输功能恢复,寒湿浊邪得以下趋为顺。故曰:“虽暴烦下利日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也”(278条)。胃家实是阳明热实,病势多为发展阶段,为病进。脾家实为太阴寒证,病势已向好的方面转化,为病退。又有“脉沉实者,以下解之”(394条)。其脉当指沉实有力,其证多有腹满痛,大便不通,小便黄赤,潮热,舌苔黄燥等燥结热实之象。若“伤寒下利日十余行,脉反实者,死”(369条),则阴寒邪盛,正气消索,脉见刚劲不柔之象,似即《内经》所谓真脏脉见,不仅脉不应病而已,与一般实脉自有本质的区别,故直断为死证。
此外,又有虚证似实或实证似虚者。前者如少阴虚寒脉微下利而面赤,证为阴盛阳浮,下寒上热,病名戴阳,亦即“至虚有盛候”,故用白通汤以破阴寒,而回阳气。若“大实有羸状”,在阳明胃燥热实,病久应下失下,往往见之。
(5)辨寒热:寒热是辨别疾病性质的纲领。凡病势亢奋呈进行性的多为热证,病势衰减呈退行性的多为寒证。一般热证是病邪虽盛,而正气较为充实,若寒证则是邪盛正衰,抗病能力低下。故《内经》有“气实者,热也;气虚者,寒也”(《素问·刺志论》)及“其身多热者易已,多寒者难已”(《灵枢·论痛篇》)等说。《伤寒论》在六经的前提下,往往提出主证,结合寒热,以探讨疾病之本质,而决定治疗的措施。例如下利:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”(373条)。一属太阴寒利,治宜温里扶阳;一属厥阴热利,方用苦寒清热。二者治法不容或紊,若进一步充实论证,分清寒热,当宗《内经》“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”;“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”(《素问·至真要大论》)之病机进行辨析,则寒利除不渴外,当有大便稀溏、小便清长、腹满时痛等脏寒之象。热利亦应有大便臭秽、小便黄赤、里急后重,或下脓血、渴欲饮水等热象,方足为据。又如同一少腹满,亦有寒热之辨:如“太阳病六七日,……脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。……抵当汤主之”(124条)。“病者手足厥冷,言我不结胸,少腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也”(340条)。前者为太阳邪热入于下焦,与血相结,而为蓄血,故呈现神志失常阳盛发狂之热象。后者为冷结证,当属厥阴阴寒范畴,故有手足厥冷之阴寒证象。二者都以不结胸为辨,因结胸重者,有“从心下至少腹硬满而痛不可近”第三卷171(137条)之故也。
寒热之见于脉者,一般热证多见滑数洪大之象,如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”(36条)。“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”(214条)。盖白虎、承气,正以清下阳明里热。若寒证则见迟涩之象。如“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之”(225条),以急温少阴脏寒。盖其治法,正如《内经》“寒者热之,热者寒之”。
亦即《本草经》“疗寒以热药,疗热以寒药”之义。因辨别疾病属性的寒热,实为中医入门下手诊病的第一功夫,不可忽视。
(6)辨真假:在疾病发生发展的过程中,一般病机属寒,则证候呈现为寒象;反之属热则为热象。亦有病程颇久,邪入较深,病情严重,外表所呈现的证候有与本质不一致者。因此,六经病证中又有“真寒假热”、“真热假寒”之辨。例如“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……通脉四逆汤主之”(317条)。此条下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是脾肾阳衰里寒危重之证。面色赤,身反不恶寒,则为外热。外热是假,里寒是真。里寒外热,实即阴盛格阳之象。故用通脉四逆汤以破沉重之阴寒,而回垂绝之阳气。再有“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”(350条)。此证厥冷似寒,但滑为阳脉。此条以脉括证,以方测证,当概括有口干舌燥,烦渴引饮,胸腹灼热,恶热,小便黄赤等热象在内,故云里有热,亦即“厥深者热亦深”(135条)之谓。热郁于里而不得外达,致使阴阳气不相顺接为厥,是里真热而外假寒,故用白虎汤辛甘寒以清里除热。
另外,在《伤寒论》中,有证为阴寒而见阳脉者,亦有阳热实证而见阴脉者。如“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也”(122条)。此是中虚胃寒,虚阳上扰,不能消谷而反作吐,故脉现阳燥而数之象。又“脉迟为寒”(333条),但有“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也;手足然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之”(208条)。此病为阳明燥热成实。燥屎阻于肠道,热结于里,阻碍营卫气血流行者,故脉迟。然阳热实证脉迟,必按而有力,阴寒虚证脉数,必按之无力,此从脉体中又当加以细审者。
(7)辨类似:六经病中,辨相类疑似之证,篇幅最多。如前所举“病有发热恶寒者,发于阳;无热恶寒者,发于阴也”(7条)。是病有恶寒,而以证候之发热与否而辨阴阳也。“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤”(56条)。是同具头痛发热不大便之证,而以小便清否有表里之分也。其他如虚实寒热亦然。
故有同属一经之病,因病机不同,则治法自有不同。例如,太阳病,发热汗出恶风脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热必恶寒体痛呕逆,无汗而喘,脉阴阳俱紧,名为伤寒。前者主用桂枝汤辛甘温以解肌祛风调和营卫。后者用麻黄汤辛温之剂,以开泄腠理,解表发汗。二者同属太阳表病,而病候有风寒之别,证候有自汗脉缓、无汗脉紧之异,则其治法不容或紊。故曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”(16条)。
又如五苓与抵当两证,病位同在下焦少腹,后世均列为太阳腑证。但前者属蓄水证,病由表邪入腑,膀胱水蓄,阳气不得宣化。其主证有少腹里急,烦渴,或渴欲饮水,水入则吐,小便不利。
后者由太阳邪热随经入里,与血相结,而为蓄血。其主证有神志失常发狂或喜忘,少腹硬满疼痛。二者证情类似而实有不同。故蓄血证数条,均以小便自利为辨证眼目。再如“阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必衄”(202条)。盖阳明为多血多气之经,故阳明热证,有气分之热第三卷172者,亦有热在血分者。此为阳明热邪熏灼血分,因血属流质,津液尚能自润,故口燥但欲漱水,不欲咽;热灼血分,损伤阳络,则为衄血。是与阳明气分之热,病有口干舌燥,大烦渴不解者,自有不同。
亦有不属一经之病,但其证候相类,病情在疑似之间者。如太阳蓄水证有烦渴,小便不利,与胃热津干之口渴心烦,大相类似。但一属太阳蓄水,治宜通阳利水:一为胃热津伤,治须和胃生津。二者性质不同,故五苓证首先提出胃中干烦渴与蓄水证之辨,可以会意。另外,如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条)。其少阳病,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕等,皆为柴胡主证之一。故有“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”(37条)。“呕而发热者,柴胡汤证具”(149条)等互为补充之条,然有类似柴胡证而不可用和解法者。如得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕”(98条)。此条上段病属太阴里虚而兼表证。因误下更伤脾气,使脾阳功能不得充分运化水谷精微,湿不下行,进而影响肝胆疏泄功能,郁而不达,故出现有面目身黄胁下满痛等变证。下段为中虚水寒相搏而呕。此两例均与柴胡证类似而实不同,故仲景特为提出,以资鉴别。此外,如“胸中实”(324条)可吐证:或有恶风发热汗出而类似表证,但以头不痛项不强为异;或有饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐,手足厥冷,脉弦迟等,类似少阴阳微,寒饮上逆。然此病属胸中实,自必有“胸中痞硬,气上冲咽喉不得息”(166条),或“心下满而烦,饥不能食”(355条)等主证确实可凭,故可因势利导,处以酸苦涌吐之法,而主用瓜蒂散。
(8)辨主次兼夹:六经辨证,往往从错综复杂的病候中,突出最关紧要之处,分清疾病中的主要矛盾和次要矛盾,从而制定合理的治疗措施及相适应的方药。此种例子,在合并病中,尤为显见。例如“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”(32条)。“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之”(33条)。太阳与阳明合病,涉及阳明,但以方测证,必有头项(背部)强痛、恶寒发热无汗等主证在内,是病之重心主要在表,故用葛根汤以解表发汗为主,而主药葛根升发清阳,调理胃气,实有兼治下利的作用。若下条合病不下利而呕逆,自是承接上条文意,故仍主葛根汤解表,而加半夏以降逆止呕。再有合并病之名,而无合并病之实者。如“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿……若自汗出者,白虎汤主之”(224条)。因太阳主背,少阳主侧,阳明主腹,今热邪弥散于表里,充斥于全身,故腹满身重,难以转侧。其口不仁,面垢,谵语遗尿,自汗出,是高热熏蒸,神积昏蒙,为阳明燥热独盛之象,故主用白虎汤以直清里热。亦有无合并病之名,而有合并病之实者。如“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”(99条)。此证身热恶风项强属太阳之表;手足温而渴,病已涉及阳明;其胁下满,颈强等则属少阳,故以和解为大法,而主用小柴胡汤。但病已涉及他经,治法似以兼顾为宜。故柯琴谓“当用小柴胡去参、夏加桂枝、瓜蒌根以两解之”是也。
少阳病有“或渴”(96条)证,治法照加减法如小柴胡去半夏加人参、瓜蒌根之例。若少阳病有渴不止,审为阳明热盛伤津之证,则白虎加人参汤,清里热,益元气,生津液,又为必用之法。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”(97条)。是同一为渴,有以渴为主证者,有作为其次者,主次不同,治法有别。又如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(168条)。此病在初期阶段,自以表证为主。今因数下损伤脾胃之阳,遂见协热下利,表里不解,方用桂枝人参汤,是以温里为主,而又兼治其表。综上所述,是第三卷173辨证之主次中,治法有针对主证,而又隐括治其次者。有用一法治其主证,而于方中略作加减,可以兼治次者。更有突出治其主证,而不问其余者。亦有疾病矛盾转化,次证转为主证,又应以主证治之者。盖病机变化纷纭复杂,故治法亦应适合病情,随证而变。
六经分证,每一主证立一主方。若有兼证,可于方中随证加减,如太阳病中风,以发热汗出恶风脉缓为主证。主方用桂枝汤,治法是取其解肌祛风,调和营卫。兼项背强则加葛根以疏通太阳经俞;兼微喘加厚朴、杏仁以平喘降逆;兼漏汗恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,则加附子以温经复阳;兼大实痛则加芍药、大黄以通下里实,缓和腹痛。又如下后脉促胸满,则去芍药以避中寒;若微(脉)恶寒,又宜加附子以复阳等等。又如少阳病有五主证七或然证,其或然证亦当属于兼证范畴,故小柴胡汤多加减法。然需与上段辨主次之证合看。
水血痰食气郁等病,为杂病中常见之证。六经病中,有挟痰饮挟宿食挟瘀血等为患者,故论中具备有消水气、涤痰饮、去宿滞、活瘀血、疏郁理气等法。此类相挟之证,有因外感热病而致者,亦有属于宿疾因外感触发而加剧者。例如蓄血:有“以太阳随经郁热在里故也”(124条),亦有“本有久瘀血”(237条)。其他如水气、痰饮、宿食等亦然,可以仿此类推。
(9)辨轻重缓急:《伤寒论》在六经的前提下,审其病候有轻重,病势有缓急,则治法有差异,而制方有大小以适应治之。例如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”(38条)。“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”(40条)。此两条一为表寒里热证。寒实于表,阳郁于里,产生内热而引起神志不安,以“不汗出而烦躁”为主证。因表证偏重,故治法表里双解而偏重于表。用大青龙汤,方即麻黄汤倍麻黄,减杏仁,合姜枣以解表寒;用石膏以清内热。一则属于表寒里饮证,以伤寒表不解,心下有水气,干呕咳喘等为主证。用小青龙汤,取麻桂芍草,解表散寒,以调和营卫;姜辛夏味,温中降逆,而温化水饮。是其太阳表证自较大青龙为轻矣。又如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解。可攻里也,手足然汗出者,此大便已硬也。大承气汤主之。……若腹满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令致大泄下”(208条)。此是阳明腑热燥结成实,下证全具,自可用大承气汤以峻下热结。若潮热、手足然汗出等燥实证未全具,只有阳明腑实腹满不通之证存在,则应用小承气汤以和下为宜。
此外,同一表病,其发病原因、机理略同,因所续发证候中有轻重之殊,则治法自有缓急之异。如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤”(91条)。“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(163条)。以上两者同为表病误下而表证不解,下利不止。但前者病为脾阳衰微,火不燠土,已属少阴虚寒重证。虽有表证,亦当先救其里,后解其表。是里急治里之治法。后者下利不止,心下痞硬,是下后脾阳受伤,不能转输水谷运化精微所致。病情略轻而病势稍缓,故主用桂枝人参汤温里解表。此法虽偏于治里,但仍属表里双解之治法。
又有同一种类病,亦有轻重缓急之异。例如太阳蓄血:“其人如狂”,“少腹急结”(106条),同是蓄血轻证。故当先解其外,后用桃核承气汤以下其瘀热。若“少腹硬满”,或疼痛,“其人发狂”,则是蓄血重证而病势甚急,虽“表证仍在”(124条),亦宜急用抵当汤以破血消瘀。若蓄血证“少腹满”(126条),此条以方括证,当伴有神志失常或发狂或喜忘等证,但病势略缓,或属久病瘀血,不能一下而使病悉除,故用抵当丸缓而攻之。
第三卷174少阴三急下证用大承气汤后,紧接“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)一条,殊有深意存焉。盖少阴病属里虚,热证宜急消亢阳以救阴液,寒证宜急温阳气以祛阴寒。救阴救阳,其用皆不可缓。从上所举大承气、四逆汤之例,又可说明同一经方,其所主证候与治法,亦有轻重缓急之殊。此即伤寒注家所谓法中之法、方外之方欤,值得深入研究。
(10)辨预后:六经辨证,首在利用正确的诊断,分析病机变化的全过程,增强对疾病的预见性,决定可治与否的程度,殊有必要。故少阴虚寒证,《伤寒论》中分为自愈、可治、难治、不治、死亡等各种不同证型:如“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈”(287条)。少阴脉紧下利,是阴寒内盛。脉暴微正指脉紧反去说;是七八日后病邪向衰。手足温而烦,为阳气来复之证,与太阴病手足温暴烦下利必自止(见278条)的病机略同,故断其欲愈。又“少阴病,下利,若利自止,恶寒而卧,手足温者,可治”(288条);“少阴病,恶寒而,时自烦,欲去衣被者,可治”(289条)。少阴下利,恶寒卧,是阴寒内盛;若利止,手足温自烦,是里阳欲复。故此二条均属可治之例。再有“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮”(292条)。少阴病,吐利,脉不至,此是阴寒暴中,吐利交作,一时正气不相接续所致。手足不逆冷,反发热,是阳气未至衰竭程度,并有来复之象,故断其不死。但须急以药物与温灸并用,以回阳气,而祛阴寒为妥。若“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是为下厥上竭,为难治”(294条)。少阴但厥无汗,是少阴虚寒,阴阳气血并损。不可认为表证而用汗法。若误用辛温发汗之剂,则激动营血,冲激阳络,使血上出而上竭;更虚下焦阳气而为下厥。虚虚之患,故称难治。
然而育阴液,益阳气,阴阳气血兼顾之剂,又当急用以治矣。若“少阴病,恶寒身而利,手足逆冷者,不治”(295条),则是少阴虚寒,纯阴无阳,病趋危重,故曰不治。但从病情细致分析,尚未达到阳越阴竭的程度。治宜急投辛甘温热之剂,如参附并用,回阳救逆,扶正祛邪,庶可望其好转。其“少阴病,吐利躁烦,四逆者死”(296条)。“少阴病,下利止而头眩。时时自冒息,死”(297条)。“少阴病,四逆,恶寒而身。脉不至,不烦而躁者,死”(298条)。“少阴病,六七日,息高者,死”(297条)。“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐;至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死”(300条)。这五条,病属少阴虚寒,已至末期阶段。呈现“阴阳离决,精气乃绝”之危候,故直断为死证。
又有热证,有实热、虚热之分,亦当审辨其预后。如“伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者,生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服”(217条)。此是阳明燥热腑实之证。阳热亢极,阴液潜消,病情相当严重,脉弦是病属热实,津液未至枯竭,正邪犹能相争,若得泻热去实之剂,尚可回生;脉涩是津液已竭,故曰死证。此外,虚热之证,《伤寒论》载于少阴篇,然简略而不详。若太阳火逆证,似可窥其底蕴,如“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便。久则谵语,甚则至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治”(111条)。此条所载手足躁扰、捻衣摸床、发黄、哕逆等,多属热病坏证常见的症状。仲景如实描写,实为后人研究病机变化规律的宝贵资料。其谓“小便利者,其人可治”,是以津液之存亡,决病情之生死。故治热病当明救津液的重要。
第三卷175综上所述,是知诊外感热病,对于决病情的生死,审预后的顺逆,多取决于病邪的轻重,正气的强弱,以及与治疗适当与否有关。从此可以说明《伤寒论》六经有扶阳气存阴液两大重要法门,救阳救阴,均需图之于早,不可稍缓。若证候严重,病情已到危险程度,又必须尽力抢救,不可因循推诿不治。
2论六经之病与证中医历来就讲究按照其本身的理论体系既辨证,又辨病。这一辨证、辨病相结合的辨证思想,在《伤寒论》中体现得尤为突出。
何谓病?即《伤寒论》中之太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病是也。三阳为阳;三阴为阴。揆以《内经》治病必求于本之义。盖所谓三阳病者,邪入未深,病势尚浅,病位在上在表,正气抗邪能力较强,营卫气血流行之机,充盛有力,病多属实,故于三阳病多见发热证,即“病有发热恶寒者,发于阳也”。若三阴病邪入较深,病势沉重,病位在里在下,正气抗邪能力不足,阳气反应迟滞,病多属虚,故三阴病多无发热证,所谓“无热恶寒者,发于阴也”。是其所谓病者,盖仲景固从纷纭复杂千变万化之病候中,根据邪气之微甚,正气之强弱,脏腑经络营卫气血之反应。三因、四诊、八纲、八法之具体运用,始厘定此三阳三阴,亦即六经病,治伤寒如是,治杂病亦如是也。
《内经》谓“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理”(《灵枢·五变篇》)。凡外感疾病发生、发展的一般规律,多由表而深入及里。太阳主人身在外一层,总六经而统摄营卫,故外邪犯表,阳气被遏,在表营卫不和,则表现为太阳之为病,或简称太阳病。“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”为太阳表病总纲。外邪束表,阳气失宣,反映出太阳病本质,则恶寒。然太阳病必有发热,因躯体阳气反应有迟速不同,如太阳伤寒。有“或已发热,或未发热”,但不发热一般则非表病,因表病初则阴盛而寒,继则阳盛而热也,太阳经气受病,病机逆而上行,故头痛项强,太阳病势反映向外向上,故脉象应之而浮。
阳明主三阳之里,故阳明病偏重于里,以“胃家实”为提纲。又因阳明主燥热之化,故以“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”为外证,以“脉大”为主脉。阳明之腑属胃与大肠,故阳明病既有腑实燥结证,又有气分大热证。
少阳主三阳中之半表半里,少阳之腑属胆与三焦。又因少阳主火化,故以“口苦,咽干,目眩”为少阳病提纲。其病机为枢机不利,正邪分争,少阳受病,进而影响脾胃不和之故。少阳主要病证,当与“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕”等互参。
三阴病属阴中之里。太阴病重点在脾,主寒湿之化。脾虚脏寒,故太阴病以“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”等为主证。太阴脏寒,累及下焦肾命真阳,往往形成少阴寒化证。
少阴病重点在心肾,以“脉微细,但欲寐”为提纲。少阴病分阳虚寒化与阴虚热化两大证型;阳虚寒化证有脉微细,但欲寐,恶寒卧或厥冷,下利或呕逆等;阴虚热化证,则有脉细数,舌质绛,咽干咽痛,心烦不得眠等。
厥阴病重点在肝。厥阴病以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之,利不止”为提纲。此是厥阴上热下寒,寒热错杂之证。但厥阴病又有寒证、热证、厥热胜复证及厥、利、呕、哕四大证型。
此外,三阳三阴病中,还可出现合病并病和病邪不自表而径入于里之三阴直中之证。
以上皆以六病立论———即三阳三阴之为病是也,何谓中医之无病乎?第三卷176盖三阳三阴之病,又不是固定不变的,而是发病之后,其病机可以相互影响,并且可以转化的。今以太阳表病为例:如病势轻浅,可以自愈;亦有病候始终稽留于表而持久不愈;有阳盛传入阳明之腑或转为少阳病的;有阴盛传入少阴之脏或转为太阴或厥阴病的;更有转为结胸、痞证等而属杂病范畴的。又以少阴里病为例:有阳回而自愈者;有兼表寒而反发热者;有纯阴无阳而成危重之证;有阴盛阳衰而为格阳、戴阳者;有阴竭阳越而成不治之证等等。盖病之传变与否,多与病邪的盛衰,正气的强弱,宿疾的有无以及误治与否等有关。如正胜邪衰,虽是三阴病可以逐渐向愈;若邪盛正衰,则三阳病也可趋向严重。故必须随时根据病证变化的情况,细致审辨,方为得之。
然辨病必须审证,而审辨证候在《伤寒论》中,尤为具体而细致准确。何谓证?如“脉浮,头项强痛而恶寒”,发热为太阳病。在太阳病脉证的基础上,若“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛、呃逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。见无汗而喘,为麻黄汤证;若不汗出而烦躁,则是表寒里热,为大青龙证;见无汗而干呕咳喘,为表寒里饮,是小青龙证;若无汗而项背强,则是表为寒束,经俞不利,即葛根汤证。又如“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,病机为营卫不和,卫强营弱,即桂枝汤证;见脉浮或脉浮数,发热汗出,少腹里急,烦渴或渴欲饮水,水入即吐,小便不利,为太阳蓄水,有表里证,即五苓散证等等。
阳明病以身热,汗自出,不恶寒,反恶热,脉洪大等为主要脉证。如见大烦渴不解,为气分大热,即白虎或白虎加人参汤证。若兼腹满痛,不大便,潮热,谵语等,为腑实燥结之证。腑实燥结,其证偏于心烦、谵语、蒸蒸发热者,为里热偏盛,是调胃承气证;偏于“腹大满不通”者,为浊气结滞,是小承气证;若邪热与宿垢结为燥屎,腹满痛不解,或痞满燥实坚数症俱备,则是大承气证。
少阳病以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔白,脉弦等为主要脉证,亦即小柴胡证。兼表证有发热,微恶寒,肢节烦疼,心下支结者,为柴胡桂枝证;兼里实有潮热,不大便或下利属热结旁流者,为柴胡加芒硝汤证;兼呕不止,心下急,郁郁微烦,则是大柴胡证;兼水饮内结,证见胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,往来寒热,心烦者,则是柴胡桂枝干姜汤证;兼胸满,烦惊,谵语,小便不利,一身尽重不可转侧者,是病邪弥漫于表里之间,寒热相混,虚实夹杂,为柴胡加龙牡汤证。
太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,不渴,脉弱等为主要脉证,实际即理中证。若里证已和,见脉浮可汗,则是太阴表证。如里证严重,累及少阴肾命真阳,下利厥冷,又是四逆汤证。
少阴病分阳虚寒化与阴虚热化两大证型:阳虚而寒的主要脉证有脉微细,但欲寐,恶寒卧或厥冷,下利或呕逆等。若少阴兼表,无里证,反发热,脉沉者,是麻附细辛甘草汤证;又少阴无热,背恶寒,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉,是阳虚而寒,即附子汤证;若少阴病,小便不利,腹痛,四肢沉重疼痛,自下利,是阳虚水泛,即真武证;又大汗大下而厥冷者,为四逆证;更有阴盛于内,阳扰于外,出现有下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤者,名格阳,即通脉四逆证。有少阴病脉微下利,面赤,为阴盛于下,阳浮于上,下真寒而上假热,名戴阳,即白通汤证。
若利不止,厥逆,无脉,干呕心烦者,是白通加猪胆汁汤证。至于少阴阴虚而热的主要证型,一般有脉细数,舌质绛,心中烦不得眠,咽干咽痛等。如少阴病,心中烦,不得眠,是真阴亏虚,心火内扰,即黄连阿胶汤证。少阴下利,咽痛,胸满,心烦,是利下伤阴,为猪肤汤证。若下利咳而第三卷177呕渴,心烦不得眠,小便不利,是少阴阴虚而水热相结,即猪苓汤证等。
厥阴病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下利者是厥阴寒热夹杂、上热下寒之证。有先见厥利,后见发热者,为厥热胜复之证。厥阴病寒证,如手足厥寒,脉细欲绝之寒厥,为当归四逆汤证。又有热证,如热利下重,渴欲饮水,是白头翁汤证。
六经病中,主证之外,又有兼证。如太阳桂枝证,有兼项背强,兼微喘,兼阳虚漏汗者。少阳小柴胡证,有兼渴,兼腹痛,兼心下悸,小便不利者。此外,在六经病的过程中,往往出现属于杂病范畴之证候者,如结胸、痞证、悬饮等是。
审证又须辨病,尤为《伤寒论》之主要特色,亦是仲景“见病知源”的关键所在,与后世见证治证,头痛医头者大有不同。举例言之,如下利一证,从形象看,当属于肠,与太阴阳明有关。
但从六经衡之,三阳三阴之病,都可导致下利。如“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”此云两阳合病,其病机实因表病而影响肠胃升降失司,引起下利。故治法重在解表,是表病下利也。若“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”以上二者,一见于太阳葛根证后,是表里俱热之下利;一称太阳少阳合病,是里热下利。实则都与阳明有关。又“下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”“阳明少阳合病,必下利。……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”下利一证,使用下法,似属通因通用。但其下利实为热结旁流一类,虽流者似流,而结者自结,故当审结实的程度,而定用下法的轻重。然阳热亢盛,阴液潜耗,如“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”虽见下利,亦应采取急下存阴一法,但仍有里实证在,此义又须明确。若“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”病属少阳而兼里实下利,故治宜和解通下并用之法。至于三阴虚寒,最易出现下利。如“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”是太阳藏寒下利。”“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”是少阴阳衰下利。“伤寒先厥后发热,下利必自止。”是厥阴厥热胜复之下利。其少阴病真武、白通、通脉四逆等方,厥阴病寒热错杂上热下寒之证,如乌梅丸、干姜芩连人参汤等,都以下利为主证。此外,如“少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。”“热利,下重者,白头翁汤主之。”二者虽云下利,实则重在便脓血,但前者属少阴寒利,后者属厥阴热利,不容相紊。
综上所述,是知仲景诊治疾病的中心思想,既重在辨病,又强调辨证,如此对于正确诊断患者邪正的盛衰,阴阳的变化,表里的出入,病势的轻重缓急,以决定治疗措施和相适应的方药,是有重要实践意义的。
3辨六经证治异同《伤寒论》六经病中,审其异同,实属辨证施治的重要关键。同一类型的疾病,有因发病原因、病理机制不同,或各个病证在其发展阶段的具体不同,而不能采用同一的治法。不同类型的疾病,因其发病主因、病理机制相同,或处于某一阶段的性质相同,又可施用同一的治法。但疾病证候复杂、治法多样,故异同之辨,应当辩证看待。今就同中求异、异中有同及异中求同、同中有异两点,试为论述于次:(1)同中求异、异中有同:六经病中,既有各个不同的类型病证,又有各个不同的治疗方法,故必须辨析其同中之异。例如太阳病以脉浮,头项强痛而恶寒为主脉主证。若发热汗出恶风脉缓者,名为中风,即桂枝证;若或以发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、无汗而喘,脉阴阳俱紧,名为伤寒,即麻黄汤证。是二者同为太阳表病,而有中风、伤寒之分矣。阳明病以身大热,第三卷178汗自出,不恶寒,反恶热,脉洪大为主脉主证。若见烦渴,是气分热证,为经证;若见潮热,谵语,腹满硬痛,大便不通,脉沉实,苔黄燥,为燥实热结,属腑证。是二者同为阳明里热之病,而有经腑之辨矣。少阳病以往为寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,舌苔白,脉弦细为主脉主证,兼里实则有潮热或呕不止,心下急,郁郁微烦;兼水饮不化,则有胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,兼发热微恶寒等则为表未解之证。至于三阴,如太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛为主证。兼表亦有发热恶寒等证。少阴病以脉微细,但欲寐为主脉主证,如兼背恶寒,身体痛,手足寒,骨节痛,口中和,脉沉,为少阴阳虚无热恶寒之证;兼腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利,是阳虚水泛之证。若病从始得之,有反发热,无汗,脉沉,则是兼有表证。更有病势危重,证见四肢厥逆,下利清谷,或脉微欲绝,身反不恶寒,面色赤等,则是少阴阳虚阴盛之寒厥,或为真寒假热之格阳、戴阳之证。厥阴病因原文叙证较杂,尚无明显例子可资佐证,故从略。
从同中求异,又反复推究其异中有同,则对于六经辨证论治之基本精神,更进一步有所认识。上举太阳病中风伤寒两证,伤寒用麻黄汤开泄腠理,解表发汗。方中麻桂并用,辛温宣发之义显然。若桂枝汤解肌祛风,调和营卫,以治太阳中风,似不宜列为汗剂。但此方服后以“遍身似有汗者益佳”。所谓“脉浮数者,可发汗,宜桂枝汤。”(57条)“脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”(276条)则桂枝汤仍属汗法,当无疑义。推之温病列于太阳表病,治法与伤寒中风自有辛凉、辛温之异。惟因势利导,使邪从外泄,亦当属于汗法范畴。《内经》谓“其在皮者,汗而发之”是也。阳明病主方如白虎汤辛甘寒法以清解气分大热,三承气汤苦咸寒法,以通下腑实燥结。
然阳明病以燥热为主,治法重点针对阳明邪热,虽有通下有形燥结与清解无形气热之分,但均属于“热者寒之”之治法。少阳病在半表半里,枢机不利。病不在表,则不可汗,又不在里,是不可下,故治法以和解为主。因病又有兼表兼里或兼水饮不化之别,故方有柴胡桂枝汤,大柴胡汤,柴胡加芒硝汤,柴胡桂枝干姜汤等之异。但柴胡类方,均从小柴胡汤增损变化而来,可以领会其重点仍具和法之意。太阴病属脏寒,法当温中,主方如理中丸。如偏于里虚,脾肾阳微,则补火燠土,所谓“宜四逆辈”。如兼表证,则宜表里双解,方如桂枝人参汤。但立法中心大意总以温里为主。少阴病寒化各证,因病程有新久,感邪有微甚,正气受损之程度有轻重不同,故或用麻附细辛甘草汤以温阳解表,或用附子汤温阳补虚,或以四逆汤回阳救逆等等不同。但因同属于少阴阳虚,治法重点仍在于温里扶阳方面。以上二者亦即“寒者热之”的治法。
(2)异中求同、同中有异:异中求同,举例如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条)用以说明其理。所谓有柴胡证,自以“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”(96条)为最标准。其次为226条,叙证略同。此外,如“设胸满胁痛者”(37条),“胁下满”(99条),“胸胁满不去”(229条),“胁下及心痛”(231条),“胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者”(230条),“呕而发热者”(149、374条),“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室”(144条)等等,是证候小有差异,而主治均用小柴胡汤。说明只要病在少阳,枢机不利,虽证未全具,自可施用和解一法。但仲景文法,有以此例彼者,有举一隅而通向全盘者。故但见一证便是之例,实贯穿于《伤寒论》多数方证之中,所赅者广。如“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”(12条)。其“头痛、发热、汗出、恶风”(13条),“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者”(57条),更有“时发热自汗出而不愈者”(54条),“病常自汗出第三卷179者”(53条)均用桂枝汤,足可证明只要病位在表,营卫不和,无论伤寒杂病,有无表证,皆可施用调和营卫一法。另如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”(38条)。“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”(39条)。
又《金匮》“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之。”(《痰饮咳嗽病篇》)此三条脉证大有差异,其发病原因,或由风寒、或关水饮,又有不同。但其病机总为外寒束表,里热内郁,均以“不汗出而烦躁”为主证则一。故可同用大青龙汤以解表清里、表里双解。再有“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条)。其“伤寒吐后,腹胀满者”(249条),“阳明病,不吐不下,心烦者”(207条),皆可与调胃承气汤。以上数条叙证不同,但其病机总为胃热燥结,其主证当有阳明肠胃成实,大便不通,故可同用和胃通下之法。
又如“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”(82条)。“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,……真武汤主之”(316条)。两条之发病原因及所表现证候不同,一属太阳过汗,阳气浮而寒水内动;一属少阴里虚,水气泛滥。但病机总为肾阳虚衰,水气冲逆。其主证当同为小便不利,可以会意。故二者皆用真武汤以温阳散水,健脾利湿。又“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”(243条)。“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条)。“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”(378条)。此三者一为阳明中寒气逆;一为下焦阳气虚衰,阴寒之气冲逆于胃;一为厥阴浊阴之气,循经上逆。其总的病机为中虚气逆,胃中不和致呕则一。
故可同用吴茱萸汤,以和胃散寒,降逆止呕。
以上为六经证治中异中求同之例,若在此基础上进一步推究其同中之异,则对证候之辨析,更为细致;对所采用之治疗方法,自能适合病情,使其恰到好处。如上所举“太阳中风,……桂枝汤主之。”(12条)是因表受风寒,其病机阳浮而阴弱,亦即营卫不和,卫强营弱。故用桂枝汤辛甘温之剂,以解肌祛风,调和营卫。并用啜热粥及温覆取遍身微汗之法,以鼓舞胃气而加强助正祛邪之力。若“病常自汗出者”,当属卫气不和,卫外不固,卫气不与营气相谐和,则“宜桂枝汤”调和营卫即可,似不必采用温覆取汗之法,以免汗多亡阳损阴之弊。至于“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者”,亦属卫气不和,用桂枝汤,采取“先其时发汗”之法,助正祛邪,此与《内经》“凡治疟,先其发时如食顷而刺之,一刺则衰,二刺则知,三刺则已”之义较合。
伤寒杂病用桂枝汤相同,因具体病况不同,故治法又有不同。
前述阳明腑实调胃承气三证,其治法重在和胃泻热,故以“温顿服之”为主,亦有“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”(29条)一法。此外,大承气汤为阳明峻下热结之方,其主证如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解可攻里也。手足然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”(208条)。但仲景使用下法,颇为审慎,如证未全具,并有欲用大承气、先与小承气之试探法。更有阳明腑实病重而势甚急,阳热亢盛,阴液潜消,又有阳明、少阴六急下证之急下存阴法。是用大承气汤同,而治法中心大意,自有种种不同。
又少阴虚寒重证,用回阳救逆法,主方为四逆汤。其主证如“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之”(354条)。但“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条),何也?考太阴主方为理中汤(丸),今云宜四逆辈,正与《金匮》肝病实脾之旨相合,恐病势由太阴而演变为少阴阳衰阴盛重证之义。又有“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)。
第三卷180以证少阴虚寒,救阳之法不可稍缓,虽无下利厥逆,亦当采用急温之法。更有“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内热外寒,脉微欲绝者,四逆汤主之”(389条)。此条见于《霍乱病》篇,当是阴寒直中一类严重病候。吐利暴发,最易导致“阴盛于内,阳亡于外”之危急病势,其“里寒外热”当是真寒假热,病为格阳,用四逆汤,当如方后“强人可大附子一枚,干姜三两”之例,亦即通脉四逆汤方义,重用姜附以存阴回阳。服法当取热药冷服之法,所谓“治凉以热,冷而行之。”(《素问·五常政大论》)庶药气与病气无杆格之虞。以上同属四逆汤证,因证候有轻重,病势有缓急,故治法中心大意又有种种不同矣。
4探六经证治常与变《伤寒论》在六经分证总的原则下,其所载之证候、脉象有常有变,治法亦有常有变。所谓常,是指疾病的证候、脉象一般情况及与之相适应的治法。所谓变,即指较为特殊的病证状况当有随证而变的治法。但机体是复杂的,病变是多种多样的,在一定的病证下,治法又具有灵活性。学习时要从六经病证的全局观点出发,既要通其常,又要知其变,方能曲尽病情,体会出病机变化治疗法则的关键所在。
(1)脉证有变,治法不变:在讨论六经证治之常变中,李氏认为研究重点当着重于变。六经病中,有脉证有变而主证不变,其治法自亦不变者:例如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。
(宋本,下同,第1条),头项强痛为太阳表病主证之一,故“病如桂枝证,头不痛,项不强”(166条)则非表证。但表病有只头痛而项不强者,如“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”(13条)是也。恶寒亦为太阳表病主证。伤寒注家并有伤寒恶寒中风之说。但中风证有“啬啬恶寒”(12条)者,伤寒证亦有“恶风”(35条)。恶风较轻,恶寒较重,二者在程度上有不同,其性质无大差异,是又不必拘于此矣。表证恶寒多与发热伴见。但在表病初起阶段,如太阳伤寒亦有“或未发热”(3条)者。太阳表病主脉为浮,伤寒则“脉阴阳俱紧”,是浮紧为太阳伤寒主脉。
所谓“脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗解之”(50条)。但亦有脉浮或脉浮数者:如“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”(52条)是也。又如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”(38条)。“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”(39条)。以上两条脉证大有差异,而治法一样,何也?因其病机同为表闭阳郁而有内热,主证之“不汗出而烦躁”,当为两条所共有。故可同用大青龙汤以大发其汗,兼清散郁热为治也。阳明病提纲为胃家实,其病多值燥热极盛阶段,以“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”(182条)为外证,以“脉大”(186条)为主脉,但有热结于里,使阴阳气不相顺接,演变为厥深热深,如“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”(350条)。亦有因壮热太盛,汗液大泄,导致津气两伤,其证有见“背微恶寒”(169)者,有“时时恶风”(168条)者,则白虎汤加人参汤清热兼以益气生津。凡此均须与表证作仔细鉴别,故曰:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”(170条)自可窥其深意。若阳明里热燥结成实,脉多见沉实滑数。所谓“脉沉实者,以下解之”(394条)。“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”(214条)。然里热燥结于府,营卫气血流行之机不畅,又可出现脉迟。如“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”(208条)。但燥热结实之证,则其脉迟必实而有力,此义又所当知也。少阳病以“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”(96条)等为主证。但论中只有“设胸满胁痛者”(37条)“胁下满”(99条)者,“胸胁满不去”(229条)者,“胁下硬满,不大便而呕”者(230条),“呕而发热第三卷181者”(149、379条),“寒热发作有时”(144条)者,治法均主用和解,主方为小柴胡汤。综上所述,可以证明少阳枢机不利,只要主证有一二存在,虽证候有些差异,而治法大体不变。此即仲景所谓“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条)之例。但见一证便是,李氏意当不仅局限于柴胡一证。考前段所举大青龙两条,以及桂枝汤治太阳中风外,并治“时发热、自汗出”(54条)或“常自汗出”(53条),总的病机为脏无他病,在表营卫不和所致,故都可施用调和营卫之法。推之“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。自利不渴,自属太阴主证,治法宜用温中,主方如理中汤(丸)。若脏寒太甚,侵及下焦肾命真阳,治法急宜温补脾肾,补火燠土。故在下利证候的基础上,如“下利,腹胀满,……先温其里,……温里宜四逆汤”(372条)。“伤寒,病下之,续得下利清谷不止,……急当救里,……救里宜四逆汤”(91条)。可见虚寒下利,脾肾阳微,虽证候略有小异,治法均可施用四逆汤以温补脾肾,回阳救逆。但见一证便是,与李氏所提脉证有变而主证大抵不变,则其治法不变之说,极有联系,故特此郑重提出,以供参考。
(2)脉证有变,治法亦变:六经病中,有脉证有变而主证有变,治法亦应随之而变者:如“脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”(49条)。“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以营气不足,血少故也”(50条)。此两条自属表证,本应汗解。因得病之前,本元素虚。或得病之后,又经误治,其脉证出现里虚之象,治法当以里虚为主:如气营不足,当用养营益气之法,如桂枝新加汤。如阳气虚衰,则用温阳补虚之剂,如附子汤。若辛温发汗,则犯虚虚之戒,不可滥用,义颇昭然。又“咽喉干燥者,不可发汗”。“亡血家不可汗,发汗则寒而振”。“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐”83~89条数条,或属阴虚,或属阳虚,或阴阳俱虚,都是表证兼挟里虚,治法禁汗。中心大意,略同于此。再以阳明病为例:如阳明气分热证,主证多为壮热多汗,烦渴引饮。然有“阳明病,法多汗,反无汗。其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”(196条)。此以患者虽属阳明热证,而久病气虚,气不化津,无津不能作汗,故出现有汗如虫行皮中状,治法当以扶益元气充养津液为主,虽是热证,不可专用寒凉清热之法矣。若阳明燥热成实,其主证多外见潮热,内有不大便。故不大便、发潮热最为辨证眼目,然当综合全部脉证细辨为是。如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”(56条)。此证不大便六七日,似为阳明府实,当与承气汤类通下之法。惟其小便清,知其里热未著,则此不大便当由表证影响肠胃功能失常所致。故当以头痛有热等证为主,治法宜用调和营卫法使表解而里自和。又有“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”(229条)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解”(230条)。此两条当属阳明和少阳合并之病。由于少阳表证未罢,阳明里热结实,尚在未形成阶段,虽有不大便、发潮热,还当以少阳病为主,故主用小柴胡汤,以舒展枢机和解表里。又有阴寒燥结酷似里热结实之证,亦可出现不大便,或发燥热,又当以阴寒证候为主,更不可滥用攻下之法。如“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可攻之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。汤入腹中,……若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕”(209条)。盖阳明胃中虚寒,致使脾之转输功能失职,亦可形成不大便,而具有先硬后溏所谓阴结之象。李氏从临证观察,亦有虚阳外露,而见潮热。此证若误第三卷182用攻下之法,必致使脾胃中气更虚,气逆而哕,而成危重之证。
(3)治有常法,亦有变法:六经治疗大法,通常贯串着常与变两种形式:例如太阳表病,治法当因势利导,使病邪外透而解,一般使用汗法。所谓“其在皮者,汗而发之。”(《素问·阴阳应象大论》)但汗法的具体运用,又有种种区别。如伤寒无汗不得用桂枝汤,中风汗出不得用麻黄汤。故曰:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也”(16条)。然在一般与特殊的病变状况比较之下,治疗原则既有常法,又有变法;既有定法,更有活法。如“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”(57条)。是又不必泥于伤寒,中风之说矣。太阳表病如兼里虚,治法或解表温里并用,或先救其里,后解其表。是又常法中有变法,定法中有活法矣。阳明里实,使用下法。仲景对下法施用,颇为审慎。如调胃承气汤的服法,一般以“温顿服之”为主。亦有根据病情,“若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤”(29条)之法。大承气汤峻下热结,属阳明攻下之法。如“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”(204条)。“阳明病,心下硬满者,不可攻之”(205条)等等。所谓可攻与不可攻,一般都是针对大承气方而说。然阳明府实,证未显著,病情尚在疑似之间,恐有燥屎,有欲用大承气,先则少与小承气试探之法。然有阳明燥实,阳热亢盛,阴液潜消,值病甚重其势又急,则又当放手急下,不必徘徊瞻顾,故又设有阳明、少阴六急下证之泻阳救阴之法。少阳受病,使用和法,通常而有汗吐下三禁。但在少阳兼有表证,用柴胡桂枝汤,或小柴胡汤去人参加桂枝,则是和解与解表并行之法。若兼有里实,则用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤,又是和解通下双解之法。更有少阳病兼里虚,有先与小建中汤,后与小柴胡汤,先补后和之法。至于三阴虚寒,使用温法,亦须知其常,达其变。例如四逆汤为治少阴病阳虚阴盛证主方。其主证如“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之”(354条)。“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之”(225条)。可以说明虚寒下利,脾肾阳微,正宜用此补火燠土、回阳救逆之法。然而太阴篇云:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。考太阴脏寒,法当温中,主方当用理中汤(丸)。四逆汤为治少阴虚寒回阳救逆之法,今云“宜服四逆辈”,何也?盖一个“辈”字,正如《金匮》肝病实脾之义略同,在脾肾功能互有紧密联系。太阴病轻,少阴病重,正恐病势由轻而向危重方面转化也。更有“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条),极寓深意。因少阴病脉来沉而微细无力,其为阳衰阴盛证象显然,虽无吐逆下利之证,其病变后果实不可测,故当急用急温之法,以温补脾肾,回阳救逆,此条载于少阴三急下证之后,可证仲景示人救阴救阳两大法门,皆当重视,用之不可稍缓。凡此可知六经的治疗大法,常法中复有变法,定法中更有活法矣。
5论合病与并病证治六经之病,据临床实际验证:单纯者少,复杂者多;正病典型者少,合病并病居绝大多数。
《伤寒论》载合病七条,并病五条。以下总结六经病合病、并病证治规律,供深入研究仲景学说者参考。
(1)合病:合病的意义,即一经以上,数经的证候不分先后同时出现,叫做合病。如“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”(32条)。“太阳与阳明合病不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之”(33条)。上两条的呕、利已涉及阳明,但主方用葛根汤,以方测证,必以头项强痛、恶寒发热无汗等表证为主,故以解表为主法。又“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”(36条)。此证是寒邪束表,肺胃之气不得宣降,有传入阳明的可能,但病势重心仍在太阳第三卷183之表。其喘则胸满与阳明腹满而喘不同,故云不可下,宜麻黄汤。再有“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”(172条)。此是表邪已解,里热下利。其主症当有发热口苦,利下臭秽,肛门灼热,小便短赤,或腹中拘急作痛,脉弦数等。故用黄芩汤微苦酸寒之剂,以清热坚阴止利为治。又“阳明少阳合病,必下利,……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”(256条)。此条用大承气汤治下利,则此下利当属热结旁流之类,必有腹满硬痛拒按,便而不爽,小溲黄赤,舌苔黄燥等实热证象可凭,否则不可滥用。此外,三阳合病两条:一为“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。……若自汗出者,白虎汤主之”(219条)。此云三阳合病,实则阳明气热偏盛,故用白虎汤以独清阳明里热。若“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗”(268条)。此是具有三阳合病之脉,其下为里热偏重而致神昏盗汗,但未提出明显之治法。从以上数条来进行分析,同一合病下利,有从表发汗而解者,有从里通下而愈者,亦有纯以清热止利为治。可见合病治疗大法,仍当侧重以主证为重。
(2)并病:一经证候未罢,而又陆续出现另一经证候的,叫做并病。如“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆;如此可小发汗。……”(48条)此条主用小发汗,自是太阳表证未罢,阳明里热未盛之治法。若“二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”(230条),则是二阳并病,表证已罢,燥实证重的治法。又太阳少阳并病三条,一为“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗……”(142条);一为“太阳、少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之”(171条)。上二条所载证候略同,因病位重在太、少二经经脉,故均主用刺法以宣泄其邪。
论其禁例,一则禁汗,一则禁下,是互文见意笔法,亦即太、少并病不可汗下之义。惟“太阳、少阳并病,而反下之,成结胸;心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦”(150条),则是太、少并病,误用下法,脾胃阳气大伤,已成危重之证。综上所述并病治法,在二阳并病中,如表证未罢,里证未盛,则用小发汗法;如太阳表证已罢,纯属阳明腑实,则用下法。其太阳、少阳并病,治用刺法,并禁汗、下,亦寓太少并治之义。凡此都是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之范例。
(3)三种证型:《伤寒论》六经,从发病的起因,病变发展趋势的整个过程及其阶段性来进行严格分析:合病、并病中,有的具有合病并病之名,而无合病并病之实,如合病条用麻黄汤、白虎汤,并病条用大承气汤等,皆是其例。实则大论三百九十七条中,合病、并病病例最多,故亦有无合病并病之名,而有合病并病之实者。其合病、并病交错出现之病况,用六经结合八纲理论来辨析,综合论之,大抵约有三种证型:一为阳与阳合之合并病,如“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”(146条)。此条发热微恶寒,支节烦疼,是太阳轻证;微呕,心下支结,是少阳轻证,当属太、少合病证类型,故用太、少两解之治法。
又“本太阳病,医反下之,因尔……大实痛者,桂枝加大黄汤主之”(279条)。似即太阳、阳明并病,故用解肌兼通下之法。“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”(229条)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤”(230条)。上两条发潮热,不大便,是阳明证。胸胁满而呕,为病属少阳。惟大便溏,小便自可,舌上白苔,则必阳明热证尚未形成阶段,故主用和解一法,亦即少阳、阳明合病独取一经之治法。其“阳明中风,脉弦浮大……”(231条)。此云阳明中风,若以脉赅证,似属三阳合病之例,故治法亦偏向一经,而云“可与小柴胡汤”,或“与麻黄汤”(232条)。再有阴阳相合之合并病,如“太阳病,外证未除第三卷184而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(163条)。此云表里不解,主用温中解表之法,则所谓表证当是太阳未除;因误下后脾阳受伤,不能运化水谷精微,自属太阳脏寒下利,亦即太阳、太阴合并病之证型。“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”(301条)。“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也”(302条)。此两条少阴阳虚而兼反发热表证,故用温阳解表双解之法,亦即太阳少阴合并病之治法。又“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”(351条),则是厥阴血虚而寒郁于表,用当归四逆汤以活血复脉,温经通阳,似可列于厥阴、太阳合并病之例。至于阴与阴合之合并病,大论原文似不多见。然据“自利,不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条),此条仔细推究,与“下利清谷,不可攻表;汗出必胀满”(364条);“下利腹胀满,……先温其里,……宜四逆汤”(372条)等当属太阴、少阴合并之病。又“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死”(345条),等等,皆属三阴虚寒下利,阴盛而阳不复,形成阴阳离决精气乃绝之逆证。
(4)五种治法:关于合病、并病的治法,后人有合病重在一经,并病数经兼顾之说,自得其要,但不全面。实则合病治法亦有兼顾其次者,如葛根汤、黄芩汤因呕则加半夏、生姜等是。并病亦有独取一经者,如220条之用大承气汤是也。李氏拟对于合病并病治法,混合归纳,约为下列五种:一为突出治其主证而不问其余。如主证既除,则所伴是次要之证,亦得悉解。上面所举阳明病主用小柴胡汤两例,及合病条用麻黄汤、白虎汤等是。二为治其主证而宜兼顾其次者,如桂枝人参汤证,用理中以温中为主,而加一味桂枝后下以解表。三为合并之病,权衡其轻重相等,则同治之法,自无孰轻孰重之殊。如柴胡桂枝汤双解太少之邪,麻黄附子甘草汤温阳解表,以治少阴阳虚而兼表证皆是。四是合并病有轻重缓急之分,则治法自有先后缓急之异。
如“先与四逆汤,后与桂枝汤”(参见91条,372条)等条,可体会其意。五为合并之病,一般有先治原发病,后治续发病者,如“阳明病,脉迟,……若汗多,微发热恶寒者,外未解也……”(208条)。此与下“宜桂枝汤”(234条)脉证相同,有“其外不解者,尚未可攻,当先解其外……”(106条)之义,亦是合病并病治法之一种。
合并并病之说,大论创之,柯氏启之。李氏拟掇拾其大义,阐发其幽微,以其六经学说,广为世用。
6标本学说之应用标本之说,首先见于《素问·标本病传论》及《灵枢·病本篇》(下引《内经》原文均见此二篇),对于抓疾病证候之主次,定治疗方法之先后,用于临床实际中自有一定价值。《伤寒论》六经证治大法:如病在太阳之表者汗之;病入阳明之里,热者清之,实者泻之;病在少阳,则以和解为主。若病入三阴,太阴脾虚脏寒,治法直当温中;少阴虚寒,宜用扶阳抑阴,如属虚热,则宜育阴清热法等等。对于标本,似无明文可稽。但在病机复杂、证候多变的情况下,其总的治疗原则,又有先治、后治、缓治、急治、并治、独治等种种不同。试为探索其义理,则与《内经》标本之说,有相符合者。今特阐述于次,以明仲景撰用《素问》之旨,以供深入研究仲景学说者之参考。
(1)先病为本,后病为标:关于《内经》标本的涵义,自王启玄以下,如姚止庵、马玄台诸家皆未确指,惟谓“标者病之后生,本者病之先成,此乃病体之不同也”,盖即“先病为本,后病为标”之义。独钱塘张志聪、高士宗师弟,据三阴三阳之六气以释标本,而其说又互有小异。今考《内经》原文中有“先寒”、“先热”之词,是六气自寓其中。又载有“先泄”、“先中满”等病,则推究标第三卷185本所含之义,似又不仅局限于此。且《内经》固谓:“夫阴阳逆从标本之道也,小而大,言一而知百病之害。少而多,浅而博,可以言一而知百也。……言标与本,易而勿及”。则标本学说,当为探讨多种疾病证治的一般规律与共同规律的总的概括,今仍本诸先病为本后病为标之义,以着重研究在《伤寒论》中的具体应用。
(2)先治其本,后治其标:《内经》云:“先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先热而后生病者治其本……”等,据先病为本后病为标之义,治疗法则一般是先治其本,后治其标。《伤寒论》运用标本学说于具体六经病候中,如“本发汗,而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆。若先下之,治不为逆”(宋本90条)。因六经病证,多由初犯太阳之表,而后及其里。故其治疗大法,则是先治其表,后治其里。此与先治其本的意义类似。但在疾病特殊的情况下,亦有先里后表的治法,是与急则治标的治则略同。此条用汗下而说明表里先后缓急的治疗原则,自与《内经》的标本大义,正相合拍。此外,如“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”(164条)。此是伤寒大下后邪热内聚心下而为痞,但恶寒发热等表证仍在。治法先解表,后攻痞,是与“先寒而后生病者治其本”略同。又如“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”(103条)。此是太阳表病过经而传为少阳病,因误下津液受伤,火燥相合,而有热实证象。但少阳病仍在,故先与小柴胡汤。如不愈,后与大柴胡汤,以和解少阳兼通下结热为治。另有“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之”(100条)。此条患者当是素有中焦虚寒又患有伤寒少阳病。治法侧重先宜建立中气,温养气血,以培中虚之本;如病不愈,后用和解法以治少阳之标。以上三者都是先治其本后治其标之范例。
(3)急则治标,缓则治本:《内经》云:“先热而后生中满者治其标”,“先病而后生中满者治其标”,“小大便不利治其标,小大便利治其本”。盖病候有标本之分,病势有缓急之殊,则治法自有先后之异。考病势最为严重而急,无过于中满、大小便不利数者而已。故列举此类证候,以明治法,当急其所急,而应缓其所缓者。后人循此义理,推究治则,而衍为急则治标缓则治本之说。六经病中,不仅有此类似病例,而且所举证候如中满,大小便不利,亦与《内经》有相切合者。如“少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤”(322条)。“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤”(321条)。少阴津液干涸,本不应下,但因腑实证急,故又宜急下。又如“伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈”(380条)。
此条腹满是实热积于中,哕逆是胃气逆于上。如大便不通,当用通下结热法。如小便不利,则用导火通利法,皆是实热重证治法。以上所举为实热重证,若虚寒危急之证,亦有不乏其例。
如“下利腹胀满,……先温其里,……温里宜四逆汤”(371条)。此与“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”(363条),皆属三阴虚寒脾肾阳微危重之证,虽有表证,当以救里为急。凡此据后病为标之义,皆可属于急则治其标之例。
(4)本而标之,标而本之:《内经》云:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标。病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本”。此处所举标本,自寓先病后病之义。说明如病发而病邪势盛,属于实证,当以祛邪为主,一般可采取“本而标之”的治法。六经病中,如“太阳不解,热结膀胱,其人如狂,……其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻第三卷186之,宜桃核承气汤”(106条)。此是实热有余之证,故可采用本而标之的治法。《伤寒论》中此类病例甚多。如前段所举先解表,后攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤及“阳明病,脉迟,……若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤”(208条)等等皆是。反之,如病发而正气不足,属于虚证,则应以扶正为主,宜采用“标而本之”的治法。如“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤”(91条)。此条伤寒表证身疼痛是原发病,是本病;下利清谷不止,是误下后续发病,是标病。下利清谷是脾肾阳气衰微,不能腐熟水谷,运化精微,病势急危而重,故当采取病发而不足,标而本之的治法。按此段说明当详审病体之有余不足以决定治法。与上两段先本后标、急则治标之义,既有联系,又有区别。应当灵活掌握,互相参用。举例言之,如蓄血重证,“表证仍在”(124条),近似病发有余,亦当用抵当汤以破血去瘀,仍是急则治标的治法。又如“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”(163条)。本条治法虽偏重于里,略同于病发不足,但温里解表,义取双解,毕竟是标本同治之法。
(5)谨察间甚,以意调之:《内经》云:“谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行”。此在申述疾病标本之先后,察病势之轻重缓急,审病体有余不足之后,缀此数句,似含总结上文之义。
王冰注:“间,谓多也,甚,谓少也”,甚是。所谓“以意调之,自当赅有治法,亦即间者并行或甚者独行之谓”。但在先病后病错综复杂的证候中,多与少只是相对而言。例如在六经合并病中,审其证候之寒热,邪正之虚实等,有明显倾向于主要的一种,即突出使用一种治法,治其独盛之病。如合病中用麻黄汤、葛根汤之解表发汗,白虎汤独清阳明经热,并病中如用大承气汤以峻下热结,推而广之,有表证而用四逆汤以回阳救逆等数条,均略同于“甚者独行”之治法。再者,六经之病,在病机复杂的情况下,多出现有虚实相兼寒热夹杂之证,则治法自宜全面兼顾:如附子、半夏、生姜、甘草四泻心汤及黄连汤等之寒温并用。小柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤之攻补兼施。柴胡桂枝汤治少阳兼表不解,治法采取和营卫以解太阳,利枢机以治少阳。麻黄附子细辛甘草汤温阳解表,治少阴病反发热等等,都与“间者并行”之义略同。惟王注又谓:“多,谓多形证而轻易。少,谓少形证而重难也。”此说似觉欠妥。盖间杂之证,有重而难者;较为独盛之证,亦有轻而易者。如太阳伤寒大青龙证之重于麻黄汤证,而少阳小柴胡证自较大柴胡为轻也。
《内经》标本学说,得到《伤寒论》进一步推衍和具体运用,掌握病有标本治有先后等规律,对待病机之千变万化,充分运用于临床之中,是有重要实际意义的。
7析六经证候传与不传六经分证,其病机变化是错综复杂的,其证候表现形式是多种多样的。在复杂的病变之中,《伤寒论》根据证候交替此起彼伏之特点,有“传”与“不传”、“转属”、“过经”、“转系”、“转入”等等说法。李氏之意不拟由说法上找问题,而应从证候中寻症结。故今只取“传与不传”为标题,以试探六经证候变化之规律。这对疾病的诊断与治疗,具有重要实际意义。
(1)传与不传:《伤寒论》在太阳病提纲及中风、伤寒之后,紧接着提出:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”(4条)。“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”(5条)。此是申述太阳表病有传与不传之别,并以辨明《素问·热论》一日巨阳、二日阳明等之非。盖表病传与不传,当凭现有的脉证,不可拘泥于日数。且疾病之传变与第三卷187否,从病因机理综合分析,实取决于病邪(致病因素)的微甚,正气(体质及抗病能力等)的盛衰,治疗当否,以及护理是否适宜,患者有无宿疾等等。如患者正气较旺,病邪轻微,虽得表病,亦不内传。故曰:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”(270条)。若在疾病发生发展过程中,治疗失当,则证候多变,病势易于内传。故太阳中下二篇,误用汗吐下后转为变证条文,实占绝大多数。又有服桂枝汤,“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温复令一时许,遍身,微似有汗者益佳”。若护理失宜,汗出如水流漓,此在阳虚之体,则易漏汗亡阳,如桂枝加附子汤证;若属阳盛之体,汗出过多,又能形成热盛伤津,如白虎加人参汤证。又如阳明蓄血证,病因“本有久瘀血”(237条)。阳明燥屎证,以“本有宿疾有关”。是某种疾病之形成,又与宿疾有关。综上所述,是知疾病传与不传,实决定于多方面。太阳表病不传的类型约有两种:一则如“太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行其经尽故也”(8条)。此是表病多日,正气渐复,病邪势衰,证候减轻,已属自愈之象。亦有病势虽不内传,而始终仍稽留于太阳之表者。如“太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,……麻黄汤主之”(46条)者是。又如“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”(37条)。此条当分三小段解释:首段述外已解的脉证,当是病势已退正气未复之象,与上述自愈条的病理机制略同。末段“脉但浮者,与麻黄汤”,则与46条中心大意类似。说明表病多日,邪病多留连于表,病势并未内传。但因表寒实证确实存在,故仍用解表发汗之法。次段“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”,则是表病内传入里,由太阳而转入少阳,故可用和解枢机之法。详情并在以下项目范围内讨论。
(2)六经相传:人身是一个统一的有机整体,全身经脉相贯,气血流通。故局部有病,往往与全身有紧密联系。例如太阳主人身最外层,为六经之大表而统摄营卫。凡六淫外邪自表而传入于里,各经皆可受病。故后人以太阳病为例,而有循经传(太阳传阳明)、越经传(太阳传少阳)、误下传(太阳传太阴)、表里传(太阳传少阴)、首尾传(太阳传厥阴)等不同名目。但表病内传的规律,一般有从阳从阴之别。如病邪势盛,正气充实,正邪交争,则容易转属为阳证,故阳盛易入二阳之腑,如“太阳病,发汗后,……若脉浮,微热,消渴者,五苓散主之”(71条),是病邪由表而入于太阳之腑,寒水蓄于膀胱,阳气不得施化,所谓“有表里证”(74条)故用五苓散,以外散表寒内利水道为治也。若“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”(26条)。此是表病汗后,津气受伤,邪从阳明燥热之化,故主治以凉胃清热益气生津之法。
又有“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”(248条),则是表邪化热入里,胃燥成实,故主以和胃泻热之法,而用调胃承气汤。其“三阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”(220条)。此因二阳并病,太阳证罢,邪热尽归于阳明之里,腑实燥结之证,比较突出,故主用峻下热结之法。若表病入里,由太阳而转入少阳,枢机不利,则当施用和解之法。如“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”(266条)即是其例。亦有患者在同一表病的基础上,如正气虚衰,病邪势盛,阴盛阳微,其表病容易转属为阴证,故阴盛易入三阴之脏。如“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”(92条)。此条是承上条而来,发热头痛,身疼痛,是表寒证。脉反沉,是里虚脉,以脉括证,自当有上条“下利清谷”之主证在内。故治法以救里为急,而用回阳救逆之四逆汤,亦与“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”(323条)同义。另有“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不第三卷188解者,桂枝人参汤主之”(163条)。此是太阳表病误下,导致中虚脏寒,病属表里不解,而里虚寒证重,似当列为太阴病之例。疾病的发生发展和变化,不离阴阳消长邪正进退之机,太阳表病如此,其他各经亦然。如“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”(97条)。此条当是火燥相合,由少阳而转属为阳明病之例。又有“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。考太阴病主方为理中汤(丸)。若四逆汤为回阳救逆主方,当属少阴范畴。此云“宜服四逆辈”,正与《金匮》肝病实脾之旨略同,惟恐病势由轻而重,由太阴而转入少阴之意。
另如厥阴寒厥、戴阳等证,宜用四逆、白通汤等之回阳救逆法者,当亦与少阴病虚寒有关。
(3)表里相传:此外,三阳三阴之间,表里出入,最能影响病势相传与相互转化。故《内经》有“病一日则巨阳与少阴俱病”、“二日则阳明与太阴俱病”、“三日则少阳与厥阴俱病”(《素问·热论篇》)之说,可谓已发其端。近人恽铁樵先生据柯琴及日·医喜多村之见,鲜明地指出:“实则太阳,虚则少阴;实则阳明,虚则太阴;实则少阳,虚则厥阴。”最具卓识,而有创见。盖六经病证传变之规律,既有一般普遍性,如上文所述有从阳从阴之别,又有各自特殊性。此则表里相传及疾病在表里之间的相互转化,至关重要。例如“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”(82条)。“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”(69条)。据上两条可知表病汗下之后,最易引起心肾阳气虚衰或寒水内泛等变证。故少阴里虚寒证,多见于太阳一篇,由此可见太阳少阴表里关系的重要性。又如“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕”(209条),是阳明误用攻下,导致中虚脏寒,而病入太阴,亦可说明阳明太阴证候类似,最易混淆,故病之属实属虚,必须仔细审辨。惟少阳病传入厥阴之证,论中尚无明文可以稽考。反之,如“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,为阳明病也”(187条)。此是太阴湿从燥化,而转属为阳明病之证。若“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293条),当是脏邪还腑,由里出表,由少阴而外达太阳之征象。又如“呕而发热者,小柴胡汤主之”(397条)。考小柴胡汤能和解少阳,宣展枢机,为少阳主方。此条见于厥阴篇,根据注家解释,似可属于厥阴转出少阳之证。盖阳证入阴,是病邪深入于里,病势发展迅速,病候较重,也就是病机向坏的方面转化,故其病为进;若阴证转阳,病邪由里出表,病势转为缓和,病候较轻,是疾病有向愈之机,故其病为退。
(五)伤寒方可治杂病论读《伤寒论》,必须认识到伤寒方不仅可治伤寒(广义),而且可治某些杂病并广泛涉及到内外妇儿各科范围。苟能深明此理,通达要妙,将伤寒方广泛运用于临床之中,做到理论与实践之统一,自能处理裕如,应变无穷。考《伤寒论》、《金匮》两书,原名《伤寒杂病论》(见仲景自序),在宋以前,本是一书。故唐·王焘《外台秘要》所载今本《金匮》条文,云出“仲景《伤寒论》”;所载之方,云“此仲景《伤寒论》方也”。是仲景之书,本伤寒杂病合论之旨,所载之方,自可适用于杂病。今从仲景全书中,探索二者共同之机理,推行伤寒方可治杂病之方法,并从临床实践中,加以证实,殊有必要。
1从《伤寒论》中,阐明伤寒方可治杂病之机理第三卷189《内经》谈病机,有以六气而言者,有以脏腑而言者,说见《素问·至真要大论》。伤寒注家亦有六气为本,三阳三阴为标,脏腑为本,经络为标之说。故审察病机,循此而探索伤寒方,可治杂病之理,自寓求本之义。先以六气言之,如《伤寒论》中,用桂枝汤治中风,麻黄汤治太阳伤寒,此为在表风寒而言。若理中汤、丸治太阴脏寒,附子汤治少阴阳虚而寒,自属里寒,至于四逆汤治纯阴无阳,通脉、白通二方治格阳、戴阳,则属里寒重笃之证。热与寒相对,如葛根芩连汤治表里皆热,白虎汤治阳明独盛之热,三承气汤以通下为法,则是治阳明有形之燥热矣。湿与燥相对,茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤,为治阳明湿热发黄,自可于太阴病中理中、四逆辈求之。然此云六气,多侧重于外来致病因素而言。若躯体内部机能失调,亦可产生六气之化。如脾肾阳微,可致内寒;脾虚失运,多成内湿;液燥津枯,阳热生热,治则自可参照太阴、阳明温清等法。至于厥少阴虚阳亢,生风动火,仲景法似未备,然推而广之,柔润滋填、凉肝熄风之法,如黄连阿胶、加减复脉诸方;火为元气之贼,古人并有六气皆从火化之说,证之临床,火病多见,自是事实。仲景方中,如三黄泻心,治心、胃亢盛之火,白虎、竹叶治阳明胃燥之火,柴胡龙牡治肝胆逆冲之火,黄连阿胶治少阴阴虚阳亢之火。凡此不仅为伤寒立法,设杂病病机,有同于此,亦当可为借鉴也。
次谈病机属于脏腑者,首先论肺:肺病不见于太阴病篇,古今注家啧有烦言,实则肺系病变最多,凡六经皆可涉及。盖肺为华盖,位居上焦,司呼吸,主一身之气,其变动为喘咳。肺主气属卫,外合皮毛,故太阳伤寒表实“无汗而喘者,麻黄汤主之”(35条)。若外寒里饮,“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳……或喘者,小青龙汤主之”(40条)。中风表虚自汗,或挟宿饮,肺卫失宣,亦可引起喘逆。如“太阳病,下之微喘者,桂枝加厚朴杏子汤主之”(43条)。“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”(18条)。又有外邪入里,肺热壅盛,失其清肃宣降之令,而为喘逆,如“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”(63条)。《内经》论咳,有“聚于胃,关于肺”(《素问·咳论》)之说。故“阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛”(197条)。“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛”(198条)。前者为胃寒饮逆,即阳明中寒证;后者风热上干,是阳明风热证。可证肺胃之气,一脉相通,胃失和降,一干肺系清肃之令,无论虚寒实热两途,皆能而为咳为喘者如此。“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”(34条)。此是肠热下利,里热上扰,肺失清肃,而为喘逆,与表邪致喘者有殊。可见肺与大肠相为表里之说,证之病候,确有所据。少阳病有往来寒热等五主证,其或然七证有“若咳者”,方用小柴胡汤“去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜”(96条),此与四逆散证“其人或咳”(318条)加五味子、干姜,用意略同。盖寒饮咳喘,法宜辛温宣降,仲景每以细辛与干姜、五味子同用。此二者一是少阳枢机不利,一是厥阴肝郁气滞,少阳主火化,厥阴从中见,木反侮金,犯肺致咳,虽挟寒饮,亦不宜细辛辛散,以免动风助火之嫌。可见经方用药,或加或减,均有法度。太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛等为主证,脾虚脏寒,似与肺之关系不大。然脾气散精,上归于肺,脾失运化,聚为寒饮,结于心下,而为咳喘,如小青龙汤必用干姜温中化饮为主,足证两太阴关系密切。仲景将肺系病变已详述于太阳篇,故不再见于太阴篇也。少阴病阳虚寒化,水寒泛溢,“其人或咳”(316条),如真武证;“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之”(319条),则是阴虚热化,水热相结。盖肾为水脏,肺主气,为水之高源,肾水上逆,子盗母气,故无论寒化热化,均能导致肺病而为咳喘。
第三卷190心为火脏,主血、主脉,又主神志疾患。心在左乳下,正当虚里处。《内经》谓“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”(177条)。此是阴血虚而不得濡润,阳气虚而不能煦化,故见心悸之证,结代之脉,法以通阳复脉育阴濡润为治。
若“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”(64条),则是心液外泄,心阳大虚,故叉手自冒,欲得外卫。可见中医诊法,虚则喜按,实则拒按,自是不磨之论,故治用辛甘化阳甘温益气之法。若进一步心阳外越,神明不安,不仅烦躁,甚至惊狂,则甘温镇涩之法,如桂甘龙牡、桂枝救逆汤方意,又宜采用。另外,心病多是火热之证,如“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得眠,黄连阿胶汤主之”(303条)。此是心火太亢,肾阴枯竭,治宜补水泻火,如黄连阿胶汤,正是对证之方。
脾位居中焦,主运化水谷,散布精微。太阴病以腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛为主证,病机为脾虚脏寒,治法主用温中,故曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。“若发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”(66条),则脾虚气滞浊气上逆之证。其证重在腹满而吐,与上条侧重下利者有异,故用扶脾益虚破气导滞之法,亦即补虚与破气并用之法。若中焦脾虚,寒湿郁滞,致使肝胆疏泄功能失常,胆汁溢于全身,因而发黄。但此与阳明湿热发黄有本质的不同,是为寒湿发黄。
肾位居下焦,为人身真阳真阴之本。少阴病以脉微细但欲寐为提纲,直是阳虚寒化之证。
如阳气衰疲,寒湿凝滞,证见身体痛,手足寒,骨节痛,背恶寒,口中和,脉沉,是附子汤证,即无热恶寒之证;有阳气虚衰,水寒泛溢,证见腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,下利,是真武证;若大汗大下利而厥冷,或下利清谷,为纯阴无阳,是四逆汤证;有下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,证为格阳,是里真寒而外假热,为通脉四逆证;若下利,脉微,面色赤,证为戴阳,是下真寒而上假热,为白通证。前证见下利不止,厥逆无脉,干呕心烦。病机为阴寒盛于下,虚阳扰于上,当于姜附回阳救逆主药中,参入人尿、猪胆汁咸寒苦降,是为从治之法,并寓对证而治之义。然少阴病初起,阳虚不甚,见反发热,无汗,脉沉,用温阳解表两解之法,如麻附细辛、甘草汤类是也。至于少阴病,心中烦,不得眠,是肾水竭于下,心火亢于上,用黄连阿胶汤,取滋阴降火之法以治;有下利咳而呕渴,心烦不得卧,是少阴阴虚水气内结之证,宜用猪苓汤以育阴利水;若利久伤阴,证见下利咽痛,胸满心烦,用猪肤汤,取滋阴和中之法,亦即精不足者,补之以味之治法。以上三者,直是少阴阴虚热化证类矣。
肝主藏血,主疏泄。肝脉循胸胁,属肝,络胆,挟胃,贯膈,循阴器,抵少腹,上与心火相接,下与肾水为邻。故厥阴肝经受病,最易导致脾胃功能失常,而为寒热错杂上热下寒之证,如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐蛔,下之利不止”(326条)是也。若肝失疏泄,火热内郁,下迫大肠,而为下利后重或便脓血,渴欲饮水,脉弦数,则是厥阴热利,用白头翁汤,取苦寒之品,以凉肝坚肠。若肝寒犯胃,浊阴上逆,证见干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。用暖肝和胃化饮降逆之法,直是厥阴脏寒证治法。
关于腑病病机,简略言之:如膀胱为太阳之腑,太阳主寒水之化,太阳表病不解,病邪由表入腑,“若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”(71条)。病由寒水蓄于膀胱,阳气不得宣化,故上见烦渴,下而小便不利。此与“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》),正可互相印证。是此烦渴,当由气不化津所致,与胃热津伤之烦渴,自有本质不同,故仲景首与“胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者”(71条),谆谆为辨,可以会意。胃与大肠为第三卷191阳明之腑,阳明主燥热之化。胃燥热盛,津液受劫,出现身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,大烦渴不解,脉洪大滑数,宜清法;若见潮热,谵语,腹胀满痛拒按,大便不通,脉沉实,苔黄燥,属腑热结实,宜下法。然此则不仅属胃,而且有关乎肠矣。但与三焦为少阳之腑,少阳主火化。胆火上炎,故少阳病以口苦、咽干、目眩为提纲。胆气不舒,枢机不利,最易侵犯脾胃,故少阳病以往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕为主证。三焦为决渎之官,主通调水道。故少阳或然证,如水气犯肺,有“或咳者”;水气结聚于胸胁,有“胁下痞硬者”;水气结于下焦,有“心下悸、小便不利者”。因水气变动不居,故见证如是也。
人体疾病受体内外各种条件的影响,病机变化复杂多端。一般来说,疾病单纯者少,合并者多。举例言之,如半夏、生姜、甘草三泻心汤,黄连汤,干姜芩连人参汤,均寓有脾胃同治之法。“伤寒二三日,心下悸而烦者,小建中汤主之”(102条),是心脾同治之法。“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,……”(100条),是肝脾同治之法。“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也;当温之,宜服四逆辈”(277条),治法寓有脾肾并治之义。推之太阳病外寒里饮,用小青龙汤,方中有细辛、干姜、五味子温中化饮,可以悟出脾肺同治之理。更有少阴病,水寒泛溢,“若咳者”,用真武汤加五味子、细辛、干姜,则是肾脾肺同治之法。凡此诸例,不仅限于伤寒,而杂病治法,亦可仿此类推也。
水、血、痰、食、气郁,为杂病中常见病种。水病机制,古人有其标在肺、其制在脾、其本在肾之说,实则三焦主通调水道,膀胱主调节水液,与水病关系密切。《伤寒论》中,如小青龙汤治外寒束表,水寒射肺而咳喘;五苓散治表邪入里,腑有蓄水;真武汤治少阴阳虚,寒水泛溢,此皆水病之荦荦大者。又如苓桂术甘汤治“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”(67条)。“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤”(356条)。二者病位同在中焦,用药略同。惟前者重在脾不健运,故主白术以健脾利水;后者心阳不宣,故与生姜以宣散水气。小柴胡或然证或咳,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,亦与水气变动不羁有关,说已详前。此外,“大病差后,从腰下有水气,牡蛎泽泻散主之”(395条),是水病实证治法,亦是通利二便之法。
痰者,淡也,是水气一类,与今以清稀者为饮、稠粘者为痰之说有异。伤寒注家以大结胸病为水热结实,小结胸病则是痰热相结。又桂枝救逆汤治亡阳惊狂,中用蜀漆,亦寓辛开涤痰之义。另外,十枣汤治悬饮,可与《金匮》互参。以上三者,一主清化,一主温化,一主攻逐,一般痰饮治法,,正可从此处而得到启发。
太阳蓄血三方,桃核承气汤治“其人如狂”,“少腹急结”(106条);抵当汤治“脉微而沉,其人发狂,少腹硬满”(124条)疼痛;抵当丸治“少腹满”(126条)。仲景论蓄血,血瘀之轻重宛然,治法之缓急自殊,制剂之汤丸悉备。其成因或“以太阳随经瘀热在里故也”(124条),或“本有久瘀血”(237条),此虽指蓄血而言,其它如水气痰食等在热病过程中所形成之原因,亦可由此一隅三反。
阳明承气三方,调胃承气汤治腑热燥实,为和下之剂;小承气汤为轻下之剂,治腹胀满,大便硬;大承气汤为峻下之剂,治痞满燥实坚俱备之证,取其泻下燥屎。所谓燥屎,即阳明燥热与有形宿食相结。其形成原因,仲景谓“本有宿食故也”(241条)。然在外感热病过程中,食物不节,亦能导致食物停滞。如“大病差后,劳复者,枳实栀子汤主之”。“若有宿食也,加大黄。
……”(393条)。“若下利谵语者,有燥屎者,宜小承气汤”(374条)。何也?因下利热结旁流,虽重在热结,但因邪热尚有出路,故不宜下,只取轻下。又“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞第三卷192硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”(157条),则是脾胃不和水食停滞之证,用辛开苦降散痞解结之法,当是虚证夹食之治法,与宿食用下法者不同。
“少阴病,四逆,……四逆散主之”(318条)。此条叙证不详,以方测证,当是肝郁气结,致使阴阳气不相顺接而为厥。载于少阴篇,是与阳衰阴盛之厥冷四逆,作出比较鉴别。然从气病广义言之,人体营卫流行,气血充注,环周不休,而无一息之停。若一气偶愆,即可着而为病。
故仲景论气郁,并非只此一端。如麻杏石甘汤轻宣肺气,三承气汤通下腑气,大、小柴胡汤之舒胆气利枢机等等,皆可谓从气郁证治着手。以上所述,可见仲景伤寒杂病合论之旨。
2从《金匮》中探索灵活运用伤寒方之法则《伤寒论》与《金匮要略》两书,有证候相同而用同一治法与方药,如下利、呕逆、黄疸等条文,两书互见而不嫌其复。惟是《金匮要略》一书,重点在阐述杂病之机理及其治疗大法。然所用伤寒方,六经俱备。由此而推衍伤寒方能治杂病之理及治疗法则,殊有必要。例如“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》)。所谓溢饮,当如《金匮》所云,自有“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重”之典型症状,而无头痛恶寒发热之表证。考《金匮》又治“咳逆,倚息不得卧,小青龙汤主之”。大青龙方,即麻黄汤倍麻黄加石膏、姜、枣,石膏之用,当为烦躁而设。故小青龙加石膏汤治“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》),其证亦有烦躁,其方加用石膏,用意可知。故小青龙以无汗而咳喘为主证,大青龙以不汗出而烦躁为主证;或属伤寒,或属溢饮,皆当有此共同症状也。
五苓散本治太阳蓄水证,《伤寒论》谓“有表里证”(74条)。表证,是指中风恶风发热汗出脉浮;里证,当针对小便不利,少腹里急,烦渴等而言。但《金匮》“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也”(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》),亦主用五苓散,何也?盖此与苓桂术甘证“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”(67条)类似。但彼病位在心下,重在中焦脾虚而不能转输精微;此则病位在脐下,病由下焦蓄水,阳气不能宣化水气,故虽无太阳表证,亦用五苓散以通阳导下化气行水也。
白虎汤本治阳明气分热证,当如大论所云,自有身大热,汗自出,不恶寒,反恶热,烦渴,脉洪大等脉证,然《金匮》“太阳中热者,是也,汗出恶寒身热而渴,白虎加人参汤主之”(《痉湿病脉证治第二》)。证见恶寒,亦用白虎,此何以故?盖暑热伤气,故古人有夏暑发自阳明之喻。
气热炎炎,汗出肌疏,故身恶寒与太阳表证不同;当据汗出身热烦渴等主证,直用白虎汤清阳明气分大热,加人参以益元气,生津液。又如《金匮》“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”(《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》),此是三消中上消证。由于肺胃热盛,气津耗竭,虽无身热汗出,亦可用白虎加人参汤以清热益气生津。
大承气汤为枳、朴、硝、黄四味,是峻下之剂,主治阳明腑实重证,症状有潮热,谵语,手足然汗出,腹胀满疼痛,大便不通,舌苔黄,脉沉实等,多由阳明邪热与宿食搏结而成,名曰燥屎。
然《金匮》“人病有宿食者,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》),是纯属宿食,未成燥屎,当无潮热谵语汗出等证。惟仲景施用攻下之法,一般采取审慎态度,故有欲用大承气先与小承气之试法。今因宿食久结于里,自非通下之剂,莫能缓解。既用大承气,自有可攻之证存在,故又曰:“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”。小承气汤为枳、朴、大黄三味,是轻下之剂。主证有潮第三卷193热、谵语、汗出、腹胀满、大便硬等。然《金匮》“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。此方药味与小承气同,但主证重在腹满疼痛,大便不通,而无潮热谵语,故治法以破气导滞为主,故而枳、朴药量特重,是虽同样三味药,而主次分明,用药与证候悉悉相合,可悟经方加减变化之妙。
大柴胡汤为少阳病主方之一,适用于少阳里实之证。故“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”(136条)及“呕不止,心下急,郁郁微烦”(103条),“伤寒发热汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”(165条)。然而《金匮》治“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。此证当是少阳枢机不利,胆逆犯胃,故病位不在中焦而在上焦,满实不在腹部而在心下,与承气适用于腹满痛者有异。与大柴胡汤(《黄疸病脉证并治第十五》),自是胆气横逆,乘于脾为腹痛,逆于胃则为呕,胆汁不循常道,溢于周身,因而身、目、小便俱黄。治法或和解与通下并用,如大柴胡汤;或于和解中兼和营止痛之法,如小柴胡汤去黄芩加芍药。然从临床实际情况分析,此证当属阳黄,黄芩可以不去。
理中汤一名人参汤,是太阴脏寒证主方。考太阴主证为“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”(273条)。若《金匮》“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,……人参汤亦主之”(《胸痹心痛短气病脉证治第九》),当是胸中阳虚,痰饮与留气痹结于胸,而为胸痹,与胸痹实证治法,自有不同。按此证用温中法,当与大论“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”(397条)的证治相参。
《金匮》云:“水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者为气。水,发其汗即已。
脉沉者,宜麻黄附子汤”(《水气病脉证并治第十四》)。麻附甘草汤本治少阴病二三日,无下利厥逆等里证,有反发热、无汗、脉沉表证。此用以治水病,当无发热表证。然阳气衰疲,水寒不化,浸渍于表,而为肤肿。故用此温阳解表一法,温阳使浊阴痹者能通;解表则水邪自有出路,而能向外宣透而解。证候不同,病机略同,故治法可以互通。李氏治水气为病,如寒用真武方,热用猪苓汤,皆从“属少阴”一语悟出,是又不仅一麻黄附子汤可治水病而已。
《伤寒论》吴茱萸汤证三条:一载于阳明篇,“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之”(243条);一见于少阴篇,“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条);一见于厥阴篇,“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”(378条)。后一条又见于《金匮》。吴茱萸为暖肝和胃降逆止呕要药,注家均以此为厥阴寒证主方。但《金匮》又治“呕而胸满者,吴茱萸汤主之”(《呕吐哕下利病脉证治第十七》)。病机同为中寒气逆,虽副证不必悉同,而主证都有呕吐,则又四者所共同也。
此外,桂枝汤治太阳中风,为祛风解肌之剂,自是外证得之,用以解肌和营卫。但《金匮》用于妊娠,则是内证得之,取其化气调阴阳。又如“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。取朴、枳、大黄攻下里实;桂、甘、姜、枣以解肌宣表,是合汗下两法而为一方矣。更有奇者,如“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”(《水气病脉证治第十四》)。纯用辛甘温热之剂,以通阳和表,散寒温里,而为软坚拔积化气消饮之用。此皆以有效之经方,而应无穷之病变,并能神而明之,加减变化,庶各臻其效耳。
3从临床中列举《伤寒》方能治杂病之病例李氏用《伤寒》方治杂病颇多,兹选数例如下:病例:余某某,女,25岁。初诊,自诉:去年夏月田间紧张劳动后,秋初又感寒发热,周余热第三卷194退,忽右臂疼痛异常,逢手腕、肘、肩部关节为甚,渐至肩不能抬,手不能握,惟以布带套其肩上,以助手指吃喝洗漱诸动作而已。因病久医治无效,直到翌年新春来舍求诊。诊其脉浮,舌白,月经正常,余无所苦。因思《金匮》“若但臂不遂者,此为痹”。《内经》以“风寒湿三气杂至合而为痹”。并以行痹为风气胜,痛处游走无定;痛为寒气胜,疼痛突出;着痹为湿气胜,痛有定处,顽麻不仁,是此证为着痹而兼痛痹也。病因属风寒湿,病位偏于表之经络。此时治法,当以桂枝汤和营卫,调气血,通经络,祛风寒湿为宜。遂用桂枝汤原方加片子姜黄以横行手臂,桑枝通达经络,服3剂后,手臂部微有热意,并有痒感。再诊:前方加当归、丝瓜络,服药时合入清酒一小杯,以活其血而通透其络。又3剂,身发热,手臂痛处发大小水泡样疹多粒,有的带脓,但手臂运动已见灵活。三诊:蕴伏之邪,已从外透,病有出路,可无虑矣。方用当归、赤芍、丹参、丹皮、忍冬藤、蒲公英、连翘、丝瓜络、甘草、桑枝以解其蕴毒,并通达经络。又5剂热退,水泡疹结疤而痊愈。
病例:李某某,男,55岁。患消渴,经医院检查血糖尿糖值高,服西药治疗,时而小愈,时而发剧。来诊时其脉洪数,舌苔干燥而黄,并有异味,口渴引饮不解,善食形消,小便多,大便结。
治法拟先清肺胃之燥热,而救欲竭之真阴。急用白虎汤加西洋参、竹叶、山药、花粉、芦根,5剂后,渴象减轻,脉数亦和。再用生料六味地黄汤合生脉散加黄芪、枸杞、桑螵蛸、炒菟丝子滋肾阴以固其下,益肺气而救其上。此方服20余剂,病势减轻,经检查血、尿均已恢复正常。后仍用前方略为加减外,每日并用鲜山药斤许,佐膳常服,以巩固疗效,直到痊愈。
病例:吴某某,男,45岁。于某年5月患黄疸,住院治疗月余,黄疸总不消退,家人深以为虑。厌食,得油腻为甚,泛恶欲呕,大便结,小溲短黄,目黄、身黄均显明,脉弦数,舌苔黄。此是湿热郁于中焦,致肝胆疏泄失职,胆汁溢于全身,因而发为黄疸。遂与大柴胡汤加炒竹茹、茵陈、栀炭、茯苓、陈皮以疏肝利胆和胃,清利湿热以退黄。10剂后黄疸渐轻。以后或加金铃子、玄胡索以理气活血止痛,或加香橼皮、麦芽以舒肝消胀去积,并减去大黄。上方出入加减,又服药20余剂,而病告愈。
病例:程某某,女,42岁。素有漏下之疾,常服调养心脾药,甚适。某年秋,值月经来潮,因情志躁动,遂至血下如崩。邀诊:视其面色白光白,精神疲困,呼吸气短,心悸,筑筑然跳动不安,不能安寐,脉细无力,舌质淡白少华,虚象显然。与归脾汤加阿胶、血余炭以调养心脾兼固崩止血为治。服药3剂,再诊:并见手足厥冷,时出冷汗,血下减少,但未全止,并微感腹痛,喜温畏冷,脉舌同前。作脾气虚寒而不统摄血液治之,与理中汤(红参、焦术、炮姜炭、炙草)加茯神、乌贼骨、阿胶、炒白芍、龙骨、血余炭。又3剂,漏下已止,心悸大定。惟精神疲惫,饮食少进,仍与归脾法调养收功。
病例:周某某,男,32岁。某年春由亲属孙某某偕同来诊。自诉:结婚六年,未得生育,赴医院检查精子,因不能排精作罢。望之形体似丰,惟证有腰酸背冷,阴头寒,阳痿而不能排精,但有时约月余又有遗精情况出现。自服市上壮阳健身成药及注射荷尔蒙针剂,而病证依然,未能改善。诊脉沉弱无力,舌质淡白,虽值壮年,仍作先天不足肾命阴阳两虚治之,与附子汤(淡附片、人参、炒白芍、焦术、茯苓)加淫羊霍、枸杞、龟胶、鹿角胶、淡苁蓉、炒杜仲、五味子、炒补骨脂、炒菟丝子、桑螵蛸等出入为方,每月约服15~20剂。服后数月,阳事渐壮,排精正常。至次年春,喜来告曰:其爱人已怀孕矣。
病例:李某某,女,40岁。初诊,自诉:素有胃痛,月经不调,或一月两至,或数月不来,或来第三卷195时淋沥不断。今因胃痛发剧求诊。余询其症状,述中脘疼痛,并如热灼,嘈杂似饥,气逆横亘,时如上冲状,稍涉气恼,则发而更甚。微渴,稍食粘腻油晕食品,则腹部亦痛,大便时溏,不能多食。近月经来而淋沥未断,脉弦细,舌白尖微红。作肝气犯胃上热下寒证治之。治法拟酸苦泄热酸甘化阴以清理其上;辛甘化阳甘温益脾以温暖其下。方用乌梅丸合芍药甘草汤加减。处方:乌梅、川椒、炮姜、炒川连、当归、炒白芍、党参、炙草,或加川楝子、玄胡索以理气活血止痛,或加麦芽、佛手片以宽膨消胀去积。来诊数次,不离上方加减。服药月余后,胃痛已止,纳食增进,月事渐调,后用白芍异功散调理以善其后。
三、伤寒温病可合可分伤寒、温病的统一与分离问题,是近20年中医学术界争论的焦点之一,无论其争论结果如何,仅就其实际意义而言,均对伤寒、温病学说的发展起到了积极推动作用。站在历史与临床实际角度考察,伤寒与温病是祖国医学有关外感热病的两个不同概念,但他们之间存在着密切的关系,在中医学术发展的不同历史时期,伤寒与温病的含义及其相互关系亦有所不同。晋唐之前,温病学说尚未形成独立体系,此时伤寒含义较广,是一切外感热病的总称,其中也包括了温病,如《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”而外受寒邪,感而即发的病证,即狭义伤寒,仅是外感热病中一种病证。《伤寒论》所说的伤寒包括了中风、湿温、热病、温病在内的多种病证,即属于广义伤寒。从仲景撰写《伤寒论》序来看,伤寒还包括了疫病在内。晋代葛洪《肘后方》说:“伤寒、时行、温疫三名同一种耳,而源本小异。其冬日伤于寒,或疾行力作,汗出得风冷,至夏发,名为伤寒;其冬日不甚寒,多暖急及西风,使人骨节缓堕,受病至春发,名为时行;其年岁中有疫气兼夹鬼毒相注,名为温病,如此诊候并相似。”并谓“贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行。”是温病属于伤寒的范围,两者是隶属关系。随着时代的发展,由于历代医家的不断探求和研究,祖国医学对温病的认识日渐深刻。特别是明清时代,温病学家叶天士、吴鞠通、王孟英等人在继承前人学术成就基础上,结合自己的临床经验,系统阐述了温病的病因、病机、感染途径、侵犯部位、传变规律和治疗大法等,并确立了温病以卫气营血、三焦为核心的辨证论治体系,形成了与伤寒学派相辅相成的温病学派,从而使中医对外感热病的认识更臻全面和完善。
卫气营血、三焦辨证虽然有别于六经辨证而各自成为独立辨证纲领,但他们之间并不是割裂的孤立的,而是仍然有着密切的内在联系,存在着辩证的统一性。这种内在关系和统一性,表现在他们共同研究人体疾病的过程和治疗方法,是建立在实践的基础上的,都能达到辨识病证和治疗疾病的目的。他们辨识疾病的基本精神都是以八纲为依据的。如六经辨证中,以三阳为表、为热、为实、为阳;以三阴为里、为寒、为虚、为阴。卫气营血辨证中,一般以卫、气为表,为阳,营血属里、属阴;卫气多实,营血多虚(营分、血分病有实者,则每多阴液亏虚)。卫气营血虽然概括的是热化过程,但热病后期亦有伤阳的寒化过程,三焦辨证也是如此,脱离八纲无法说明疾病的性质。
其次,他们的统一关系还表现在六经、卫气营血、三焦等辨证体系的互相联系上。如六经辨证,虽然以六经辨证为主导,但仍然涉及到卫气营血和三焦的内容。以“寒饮”为例,《伤寒论》认为与太阴、少阳两经发生病变有关,若具体地划分部位,则有在上焦的小青龙汤证,在中第三卷196焦的苓桂术甘汤证,在下焦的真武汤证。以太阳病为例,则有病在卫表的桂枝、麻黄汤证,有病在气分的水蓄膀胱证,还有瘀热在里的热结血瘀证。再从阳明病的发展过程看,阳明热炽,本身就是气分病,如果到热甚扰动营血的阶段,则有气营两燔的营分见证,亦有斑疹发狂的血分见证。另在卫气营血的辨证纲领中,涉及六经的也不乏其例,如前人总结出风温由太阴而发,夏暑发自阳明等等。热病初期与太阳也有一定的联系,热毒进入气分无不与阳明、少阳有关,热病后期到伤津竭液的阶段,又无不伤及少阴、厥阴。卫气营血与三焦之间也是彼此参合、互相为用的,例如热病进入气分阶段,其所包括的范围很广,单言“气分”二字难以表明具体病变部位,若再以三焦来划分界限,则更为清楚。如气热在上焦者以清气热为主,有栀子豉汤之例;在中焦者以大清气热或苦寒攻下为主,有白虎、承气汤之例;在下焦者有水热互结之猪苓汤证等。再从三焦看,如上焦热病,范围亦广,既有邪热犯肺的桑菊饮、银翘散证,又有气热烦扰的栀子豉汤证,还有逆传心包内陷心营的清营、清宫汤证等。由此可见,六经、卫气营血、三焦是彼此联系,互相统一的几个辨证体系,所以临床上必须全面掌握,融会贯通,而不可偏执一隅。
我们提出伤寒、温病即六经、卫气营血、三焦辨证存在有辩证统一之关系,但并非说伤寒、温病就需要统一,因为伤寒、温病毕竟是两种不同的理论体系,是中医学术不断发展成熟的标志,在理论上似无强行揉合的必要。再则伤寒(狭义)与温病虽同属外感病,初起同有发热恶寒表证,然其病因性质截然不同,证候表现亦有差异,治疗方法判然有别,临床亦不可混淆。如病因方面,温病是感受风热病邪引起,伤寒是风寒病邪外袭所致。病机方面,伤寒初起寒邪留恋在表,然后化热入里,演变较慢,而温病初起属热邪为病,表证短暂,传变迅速。另因寒为阴邪,故易伤阳气;而温为阳邪,则易伤阴液。证候表现上,温病初起发热重而恶寒轻,且多伴有口渴,苔虽白而舌边尖红,脉浮带数;伤寒初起虽亦发热恶寒,但多热轻寒重,且常兼有身痛无汗,脉象浮紧,舌苔白而舌质正常。治疗上,伤寒初起宜辛温发表,温病初起宜辛凉解表。温病治法不仅初起与伤寒不同,邪热入里而用清心、凉营、养阴、熄风及辟秽解毒宣窍等大法,则更与伤寒治法大异。前面谈到温病学说的形成是中医学术发展的结果,其中原因,是由于历史条件的限制,伤寒学说与其他医学上的学说一样,在外感热病的理论范畴中并非完美无缺。例如伤寒的概念和范围不够明确,在《难经·五十八难》中所列举的“伤寒有五”,也不能概括所有的外感热病,而且如何严格划定“伤寒有五”,五种病证之区别也欠清楚。从所论述病证的性质来说,伤寒学说的病因属性,尽管可以理解为其所说的寒邪是泛指一切外感热病的致病因素,但《伤寒论》毕竟是“详于寒而略于温”,对于风邪、暑邪以及其他温热之邪的致病特点,对于这类外邪化热化火的病理变化,对于这些病理变化所产生证候的辨析,以及相应治疗方药的应用方面亦显得不够全面和完整。后世医家在伤寒学基础上进一步发展而产生的温病学说,则弥补了这方面的不足。正如清·吴瑭《温病条辨·凡例》所说:“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒也。”既能“羽翼伤寒”,那么作为有别于伤寒学的温病学说,就应当保持他独自存在的地位,并按照其自身所具有的特色而不断发展。其发展的最终结果,丝毫不会影响到《伤寒论》作为辨治外感热病和内伤杂病及其他疾病专书所具有的实用价值,相反还会促进伤寒学说理论与临床研究更加深入的发展。这是毋庸置疑的。
第三卷197临证特色
一、治重脏腑精于辨证临床辨治疾病,李氏最为重视脏腑。认为人体是以脏腑为核心的有机整体。一脏一腑各有功能,脏与脏,腑与脏,腑与腑之间,以其相生相制的关系相互联系,而维持人体生理功能的协调和平衡。人体受到这样或那样的病因影响,则会以病因的属性影响脏腑功能,一病有一病的发展趋势,一证有一证的发展规律,明辨各种疾病的发展趋势和规律,根据其临床证候的各种表现,就能制定出合理的治法与方药。如胸痹(冠心病),李氏认为其多由阴阳、气血失调及寒凝、热结、痰、阻、气滞、血瘀等因素引起,观察其发病规律,一般初起多有胸阳不振,心脉痹阻,则治宜通阳宣痹;病情发展,气郁日久,血行瘀滞,则治宜活血化瘀;胸痹后期,气阴耗损,运血无力,气血受阻,则治宜益气养阴,行气活血;病势深入,气血俱虚,阳虚阴盛,则治宜温通心痹,回阳救逆等等。即使疾病变化万端,亦可在主法运用的前提下随证加减。冠心病如此,他病亦然。
审病问疾,处方用药,善于辨证论治,辨出疾病的表现为何“证”然后根据辨出的“证”确定采用何种治法,再根据所订治法的要求,选用方药,随证变化,进行治疗。辨证论治的具体体现是理法方药,方药的灵活运用在辨证论治中尤为重要,一证有一证之专方,一病又有一病之专药,如《伤寒论》太阳病中风表证有桂枝汤,伤寒表实证有麻黄汤,《金匮要略》阴阳毒有升麻鳖甲汤,肠痈者有大黄牡丹皮汤,而茵陈、常山、白头翁分别是治疗黄疸、疟疾、下痢的专药等,此即所谓“有是病者用是药,有是证者用是方”。但专方专药的应用,要注意专病的本质、特征及其阶段性,根据疾病进退缓急灵活变化,切不能只知套主方专药而忽视辨证论治,而应在辨证前提下选择方药,或创造新的用方。如曾治严某,男,47岁,珠海某公司干部。1993年6月因患胸腺瘤在武汉某医院做胸瘤摘除术,术后不久,出现眼皮下垂,四肢无力,曾在省、市多所大型医院诊治,经反复检查,均诊断为“重症肌无力”。服用中药益气之品脘腹胀气,服用升提之剂则烦冤不解;用西药溴化新斯的明或地塞米松又心胸不适。转延李氏治,刻诊所见:上睑下垂,四肢无力,吞咽不利,口流涎水,胸脘闷胀,不知饥饿,嗳气频频,睡不安寐,大便带血(有痔疮史),小便短黄,舌尖红,苔黄腻,脉细而略数。李氏诊之曰:此中医痿证也。《内经》谓本病发生,与“肺热叶焦”有关,肺热则燥,精血不能输于五脏,遂见痿也,提出“治痿独取阳明”之说(见《素问·痿论》)。故后世医书多以肺热伤津、脾胃虚弱或肝肾阴亏立论,或清热润燥,或益气健脾,或补益肝肾,见仁见智。而本案例,证属胸阳受损,痰热内阻,阴津伤耗,则治当通阳宣痹、清热化痰为主,佐以清热生津、健脾益气之法。药用:炒瓜蒌皮10克,薤白10克,炒竹茹10克,枇杷叶15克,陈皮10克,炒枳壳10克,茯神15克,法夏10克,炒川连10克,夏枯草15克,炒二芽15克,香橼皮10克,芦根20克。此方前后加减共服15剂,精神大振,心胸舒畅,纳食增进,二便通利,上睑下垂症消失。继以通阳散结、清热化痰、健脾和胃之品调理而愈。随访半年,未见复发。细详此案,是胸腺瘤术后,病发“重症肌无力”,世医套用成法,或健脾,或益第三卷198气、或妄用升提,而效罔然。究其因也,病在胸阳损伤,气机郁滞,痰热内阻,热邪耗津,胸阳不能振奋,气机不能宣通,痰热不能清除,病焉可自愈哉?李氏不为成见所拘,从痰热立论,法从证出,方随法成,以瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤为主,结合证情变化,灵活化裁用药,而取得良好效果。
二、善用经方药取平稳李氏行医迄今有60余年,临床治病,善用经方,然师古不泥,化裁灵活,运用自如。如曾治程某,男,45岁,以种田兼缝纫为业,素嗜烟,并有咳喘宿疾。某年秋,因外感发热,咳嗽加剧,痰中见脓,有腥臭味。服中药清热解毒、宣肺化痰排脓之品,热势虽退,而他证未除。再延西医诊治,考虑为“肺脓疡”,注射青、链霉素等抗炎针剂,咳唾脓之症时而小愈,时而增剧,困卧床第,已将一年。患者为病势折磨,意志消沉,几欲自寻短见。其家属偕来恳求一速效良方处治。
细询其证,胸闷异常,左胸部并有痛感,时唾浊痰腥臭,咽干不渴,苔黄脉数,是与《金匮》所云之肺痈相符。又阅前服中药处方,如苇茎汤、泻白散、排脓散、犀黄丸及鱼腥草、忍冬藤、葶苈大枣泻肺汤等均已服过,而未彻底收效。细审此证,虽旷日持久,元气已损,然脉来有神,似尚未至竭绝程度。惟肺部浊痰败脓,病久似已结成窠囊,必得攻坚拨积峻药,捣其病之症结处,背城一战,以冀转危为安。遂用三物白散方,以桔梗、川贝母各10克,巴豆(去壳,炒黑存性)3克,共研细末,以白开水调下,作数次服。初服未见动静,约1小时后,再服2次,服后须臾,胸痛不舒,唾出顽痰败脓半升许,急令止药勿服,以米粥调养,和其胃气。此后胸膈见快。唾出浊脓亦稀。改用扶土生金法,仿参苓白术散加化痰解毒药调理而愈。
又如1992年初,20岁的国家划艇运动员宁某某反复呕吐,胃痛3年,并伴偏头痛史,近日加剧,进食则吐,饮水呕吐更甚,胃脘疼痛如针刺,舌红苔白脉细弦。服用西药雷尼替丁、灭吐灵、胃舒平等罔效,严重影响体育训练,其教练员偕来诊治。李氏断为训练过度,脾胃气伤,升降失职,气机不畅。治用和胃降浊,理气行滞之法,遂以旋复代赭汤化裁,用旋复花、代赭石、党参、厚朴、橘红、炒枳壳、茯苓、砂仁、苏梗、焦三仙、炙甘草等味,服药5剂,呕逆即止,未再复发。
后宁某某1992年5月10日在波兰划艇联合杯比赛中,一举为国家夺得女双500米等两项冠军。
李氏用药一贯轻灵平稳,此主要受张仲景、叶天士、吴鞠通及恽铁樵、曹颖甫等医家的影响,而较前人有新的发展。如其治温热黄疸,在仲景治法的基础上,提出三焦论治:温热侵犯上焦,肺卫宣发失常,治用宣上,辛香宣透,芳化湿浊,常用藿香叶、杏仁、佩兰、枇杷叶、蔻衣之类;湿热郁滞中焦,肝胃失和,治用宽中,清热燥湿,疏肝和胃,常用枳实、枳壳、陈皮、砂仁、建曲、谷麦芽、鸡内金、薏苡仁、藿香梗、蔻仁类;湿热蕴于下焦,或在大肠,或在膀胱,治用导下,导滞通腑,或泄热利尿,常用大黄、枳实、槟榔、厚朴、赤茯苓、滑石、通草、茅根、车前子之类。药量一般在6~15克之间,非大病重病不用大剂重剂,而且不轻易使用辛燥太过之品,以防燥热燃起,同时亦反对重剂使用大黄等苦寒类药,虑其有伤脾败胃之弊;至于滋阴补气之药,如黄芪、党参等亦要慎用,以免滋腻助湿生满,加重病情。有人谓李氏以用药量小著称,李氏谓:“治方有大小,病势有缓急,药量有轻重。古人谓病大药大,病毒药毒,为人医者,岂能以滥投虎狼之剂而称道耶?”他赞赏近代名医施今墨、冉雪峰等人用药特点,以为药量不大,方不见奇,而有良效。感叹第三卷199当今之士,处方用药,动辄三五十克,或以为胆大,殊不知误人之迹甚多,且造成中药的浪费匮乏。因此他在临床时,无问大小缓急之剂,当用则用,不畏其峻,不当用则不用,而不以轻剂为敷衍藏拙。
李氏长用经方,亦惯用时方,在运用的同时且能根据自己数十年的临床经验,创制出一些新的病方,如治疗头部疼痛的清上定痛汤,治疗食道病变的清化解郁汤等等。
三、冠心病的辨治经验冠心病,又称缺血性心脏病,包括因冠状动脉粥样硬化使之狭窄或阻塞、或其功能性改变,如痉挛所致的心肌缺血性疾病。常以心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等为临床特点。
李氏认为,冠心病属中医学的胸痹范畴,多由阴阳气血失调及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素引起,临床采用辨证论治或辨证与辨病相结合的方法治疗。
(一)通阳宣痹素体阳虚,胸阳不振或心气不足,复因寒邪侵袭,阻碍胸阳,心脉痹阻,易致冠心病发作。
《素问·调经论》曰:“寒气积于胸中,不泻则温气去,寒邪留则自凝泣,凝则不通。”故患者常易在气候突变,特别是受寒时卒然发生心痛。若暑热太过,伤及心气,亦可血脉不畅而发心痛。振奋心阳,宣痹通络始终是治疗冠心病的一个重要措施。
证见胸闷心痛,遇寒则发或加剧,甚者形寒肢冷,心悸短气,心痛彻背,背痛彻心舌质暗红,苔薄白,化热则苔黄而腻,脉紧或弦紧,病久则脉来细涩或细弦。此证多见于冠心病心绞痛等。治宜宣痹通阳,散寒活血。药用瓜蒌皮、薤白、法夏、桂枝、甘草、当归、桃仁、丹参、赤芍、香附等。若痰浊较甚者,加枳实、厚朴、浙贝各10克;夹有瘀血胸痛甚者,加红花10克,制乳没各6克,以化瘀止痛;胸闷气寒者,加玄胡、橘皮、橘络、苏梗各10克,以理气宽胸;心气虚者,加太子参、麦冬、五味子各10克,以益气养心;食欲不振者,加炒山楂15克,炒二芽15克,以醒脾和胃;寒邪化热者,去桂枝等辛温之品,加竹茹10克,黄连6克,银花30克,以清热化痰;大便秘结者,加火麻仁5克,制大黄6克,以润肠通便。对于胸阳闭阻或心阳不足之证,李氏一般不主张滥用桂枝、附子等辛燥之品,即便用之亦不过3~5日,用后即停;或于温阳药中参入益阴之品,以调节阴阳,阴中求阳,阳中求阴,防止病人有阴阳互损之变。
案例:邱某,女,64岁,武汉电厂退休工人。1994年3月25日初诊。阵发性胸闷心痛,心悸伴畏寒4月。1993年12月因天气变化,患者病发胸闷,甚则心痛,心悸畏寒。当时在厂医务室服用地奥心血康、复方丹参片等,稍有缓解,但移时又发。1994年2月病又发作加重,即往同济医院住院诊治,经心脏摄片、心电图、静息心肌显象等检查,诊断为“冠心病,心功能不全”,用强心、扩管、对症等治疗,病无显效,自请出院转中医诊治,或温通心阳,或活血化瘀,或养心益气,亦无明显效果。现症:家属护送来诊,胸闷心痛,心悸短气,发作欲死,夜间尤甚,一日发作数次,身体怕冷,阳春三月,竟着冬装,肢体乏力,纳食减退,大便干燥,小便不利,咽喉疼痛,舌质暗红,边有瘀点,舌苔黄而略腻,脉来细弦。既往有过敏性哮喘、慢性肾盂肾炎、慢性咽炎等病,时有发作。审视从前所用方药,大多为桂枝、熟附之类。此乃胸阳阻遏,气血不畅,心脾亦虚,迭用温药,而有化热之象矣。治拟宣痹通阳,行气活血,健运脾胃,佐以清热解毒之法。
第三卷200处方:炒蒌皮15克,薤白10克,丹参30克,赤芍30克,桃仁0克,玄胡15克,制香附10克,太子参15克,茯神30克,火麻仁15克,陈皮12克,银花30克,白茅根18克,炒山楂15克,炒二芽15克。
二诊:服上方剂,胸闷心痛明显好转,精神振奋,纳食增进,大便通畅,已着春装,步行来诊。
惟咽部稍感干燥,舌质暗红苔薄黄、脉细弦。当予宣痹通阳、行气和血、健运脾胃,方中参入清利咽喉之品。处方:炒蒌皮15克,薤白10克,丹皮30克,赤芍30克,桃仁10克,太子参15克,茯神30克,芦根15克,陈皮10克,制香附10克,炒山楂15克,炒二芽15克,青果10克。
连服12剂,胸闷、心痛、心悸等症消失,惟夜间有时易醒,后以宣痹通阳、养心安神之品调治而愈。
(二)活血化瘀若素体阳虚,阴乘阳位;或过食肥甘厚味痰湿内蕴,上犯胸位,气机失畅;或情态失调,气郁日久,血行滞阻;或劳伤元气,气虚不能运血,血气瘀滞;或受寒邪,寒主凝滞,痹阻心脉等,均可导致气血瘀滞而为病。临床采用活血化瘀、宽胸理气为主,实验证明,其具有改善冠脉循环和微循环,保护心肌缺血,缩小梗塞面积,减轻病变程度,保护心肌结构,促进修复,增强纤溶酶活性,防治动脉硬化,增强耐缺氧能力和体力,以及调节免疫机能等多方面的作用,是治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞的重要方法。
证见心悸气短,胸闷心痛,或心前区痛,胸骨后闷,或引背内侧痛,痛引肩背,时发时止,严重者痛如针刺不可忍,唇面青紫,舌质紫暗、舌边有瘀点瘀斑,脉细涩或结代。此证于冠心病心绞痛、心肌梗塞等较为多见。治宜行气活血,宽胸定痛。药用:丹参、赤芍、制乳没、蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、玄胡、橘皮、制香附等。若心血瘀阻,病发于阴寒凝滞,心络不通,疼痛剧者,加熟附6克,细辛3克,红花10克,以温经通络止痛;心脉瘀阻严重,胁下症块积结而正气未衰者,加三棱、莪术各10克,炮甲珠、地鳖虫各12克,以活血化瘀,软坚散结;气郁化火,烦躁易怒,口苦咽干者,加丹皮、栀子各10克,钩藤12克,夏枯草、菊花各15克,以清肝潜阳;病程辗转,心脉不和,湿热内阻,口苦脘痞,舌苔黄腻者,可选用黄连温胆汤加藿香、佩兰、川贝各10克,苡仁30克,以清热化湿,待苔腻得化,湿热稍挫,再用活血化瘀通络之品。
案例:余某,男,52岁,湖北建设六公司干部。1992年4月18日初诊。胸闷心痛反复发作2年,复发加重半年。患者素嗜烟酒。1990年6月因劳累诱发心痛,当时服用三七片、丹参片可缓解。1991年9月回江西老家探亲,因旅途劳顿,复加烟酒过度,以致心痛频发,再服前药无效。1991年10月至省某医院诊治,经心电图、超声心电图、心脏摄片等检查,诊断为“冠心病心绞痛(劳力型)”住院10天,予服硝酸甘油、心痛定等西药,稍有好转,但移时复发。现症:心前区痛,痛如针刺,胸部憋闷,每天发作4~5次,每次持续时间长则1~2分钟,短则数秒,发作时须用硝酸甘油方可缓解;心神不宁,睡眠不安;舌质红苔薄白,脉弦细。证属心脉瘀阻,气机郁滞,拟以活血化瘀,行气止痛为治。处方:丹参15克,赤芍15克,制乳没各6克,当归10克,元胡10克,合欢皮10克,茯神20克,橘皮络各10克,炒蒌皮15克,薤白10克。上方一剂分三服,禁烟酒辛辣等物,停用硝酸甘油。
二诊:服药8剂,心痛发作次数减少至1~2次,疼痛时间亦缩短,睡眠尚可,舌脉同前。是血脉瘀阻,病难速去。上方适量加入活血化瘀之品。处方:丹参15克,赤白芍各15克,制乳没第三卷201各6克,炒蒲黄10克,炒灵脂10克,当归10克,茯神18克,炒蒌皮10克,制香附10克,薤白10克,橘皮络各10克,炒山楂10克。连服10剂,心痛缓解,偶有发作,症状亦轻。继以宽胸理气,养血和血之法调治而愈,复查心电图亦告正常。
(三)益气养阴气阴两虚是冠心病的常见病机。究其原因,或禀赋不足,素体虚弱,邪热犯心,心阴耗伤或思虑过度,积劳虚损,耗伤气阴。气阴亏损,运血无力,血脉瘀滞,则发心痛。此时治法,宜益气养阴,宁心安神,活血化瘀,对缓解病情有满意效果。
证见心悸怔忡,胸痛隐隐,或有刺痛,气短乏力,虚烦失眠,自汗盗汗,手足心热,口干少津,小便短黄,舌红少苔,或光剥无苔,脉细弱或细数或结代。国内大量心血管疾病研究资料表明,冠心病心绞痛和急性心肌梗塞时,临床多表现为气阴不足。治宜益气养阴,活血通络。药用:人参、麦冬、五味子、生地、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁,炙远志、茯神等。若兼阴虚火旺,心烦失眠者,加炒黄连6克,炒栀子10克,以清心泄热;肾阴亏虚,腰酸耳鸣,口干咽燥者,加龙骨、牡蛎、珍珠母各15克,以潜镇宁心;气机郁滞,胸闷憋气,自感窒息者,加郁金、瓜蒌皮、薤白、陈皮各10克,以宽胸散痹;心脉瘀阻,胸闷刺痛,舌边瘀点者,加三七6克,赤芍30克,桃仁、红花各10克,以活血化瘀;胸脘闷胀,纳食呆滞者,加炒山楂、炒二芽各15克,香橼皮、炒枳壳各10克,以理气和胃。据李氏经验,心气阴两虚,常伴有大肠津液不足。传导不及,易致大便干燥难解。在真心痛时,因腑气不通,大便用力过猛而猝死者不乏其例。故临床用药,须确保大便畅通,可用番泻叶10~20克,开水泡服当茶饮。为防气阴耗伤,亦可用生脉承气汤(人参、麦冬、五味子、芒硝、厚朴、大黄)与服,其他方药加减化裁与服。
案例:余某,男,74岁,工人。1989年11月2日初诊。胸闷心悸反复发作1年,复发加剧1月。1988年因劳累过度,又遇情绪恼怒,病发胸闷心痛,心悸短气,到武汉某医院诊治,心电图检查:ST段改变,心肌供血不足。眼底检查:眼底动脉硬化。诊断为“冠心病”,予服硝酸甘油片、消心痛、心痛定、脉通、复方丹参片等,心痛缓解。但情绪激动或劳作时心痛又发,如此辗转一年,特请李氏诊治。刻诊所见:胸闷不适,心痛隐隐,时有刺痛,时作时止,心悸短气,睡眠多梦,倦怠懒言,面色少华,遇劳则甚。舌质偏红,苔薄黄少苔,脉来细数。李氏断之曰:此心病日久,心气不足,阴亦耗损,心脉痹阻之证也,当益气养阴,活血通络,宁心安神为治。药用:太子参15克,麦冬10克,五味子10克,丹参30克,当归10克,桃仁10克,茯神30克,枣仁20克,制香附10克,橘络10克,炒蒌皮15克,郁金10克,山楂炭15克,红枣6克。
二诊:上方服用5剂,胸闷心痛好转,精神渐振,惟睡眠欠佳,时发头昏,舌红苔薄黄,脉细略数。李氏谓:心气阴两虚,血脉痹阻,用益气养阴,活血通络等药自然有效。然心气阴两虚时,肾阴亦亏,心病得治,而肾阴虚显然,故有头痛等证也。可与上方加入滋养肝肾,清利头目之品。处方:太子参15克,麦冬、五味子各10克,丹参30克,赤白芍、女贞子、旱莲草、夏枯草、野菊花、炒山楂各15克,桃仁、橘络、制香附、炒柏仁各10克,茯神30克。连服10剂,胸闷心痛消失,头昏得除,睡亦安神。惟有时心烦,舌红苔薄黄,脉细弦小数。继以养心安神,清热除烦之剂调治而愈。随访2年未发。
第三卷202四、心律失常辨治经验心律失常在临床中最为常见,可发生于各心脏疾患者,严重者可引起心力衰竭、休克、心脑综合征等。笔者随李氏侍诊多年,对其辨证治疗心律失常的规律有所领悟。李氏认为心律失常可分为虚实两类:实证多由痰滞、气郁、血瘀所致;虚证多与阴血不足、阳气虚衰有关。其临床特点:心悸、胸闷、胸痹、短气、乏力、脉结代、或疾或迟等,临床当循此而辨证处方用药。
(一)滋阴和阳心律失常者,每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉,血以养心,而血气互用,所谓血载气,气帅血是也。外邪入心,心阴阳受损,气血亏虚,心失所养,鼓动无力,则心悸气短,脉结或代。当以滋阴养血,通阳复脉为主,兼以治标。通过调理阴阳,扶助阳气,藉以改善中枢神经系统和心血管系统,兴奋心肌,增加心排出量,改善微循环,是使异常心律复常的一个重要步骤。
证见心悸气短、自汗、少寐多梦、胃纳不振、疲乏无力,脉细或细数或结代,舌质淡红,苔薄黄或苔剥。此证多见于植物神经功能紊乱心肌病、冠心病等引起的房性或室性期外收缩、心动过速、心房纤颤等。治宜滋阴和阳、益气养血。药用:炙甘草、人参、生地、麦冬、阿胶、麻仁、茯神、炒山楂、砂仁、大枣等。若触事易惊,心悸不安,宜加龙牡、珍珠母、柏子仁、炙远志等,以重镇潜纳,宁心安神,定惊止悸;胸闷太甚,自感窒息,呼吸不畅,可加郁金、瓜蒌皮、薤白、橘皮等通阳利气,宽胸散痹;胸部刺疼,舌质紫暗,可加三七、丹参、赤芍、制乳没等,以活血消瘀,通络止痛;心烦不寐,口糜生疮,舌质红绛,是心火太旺,则宜加入丹皮、丹参、竹叶、玄参等育阴养血,清火除烦,甚者加黄连,以苦寒直折火势。
案例:张某,男,40岁,干部。1982年9月10日初诊。心悸短气,神志不安2年。患者长期在某市搞计划工作,2年前因过于劳顿,病发心悸不安。当时在省某医院附属医院做心电图检查,提示“频发性室性早搏”,对症治疗3月余,症状略见好转,惟停药后病情反复,近期病情加重。诊其脉,五、六息即见一止,心悸不安,夜间不眠。遇劳或失眠则心悸发剧,饮食二便尚可,舌边尖甚红,中有白苔。素嗜烟酒。证属劳心太过,阴液虚而不得濡润,阳气虚而不得畅通,遂致心主受累,而见脉结代心动悸之病。治宜益气补虚,滋阴和阳,宁心安神。处方:炙甘草12克,人参10克,生地15克,阿胶12克,炒麻仁12克,茯神、龙骨各15克,煅牡蛎12克,桂枝3克,生姜3克,大枣10克。上药一剂分三服,服时兑入米酒半汤匙合服,并嘱其戒烟酒、辛辣之品,以安神摄养为宜。药进15剂,心悸失眠好转,脉搏仍有间歇,惟面部有时浮肿,腹满不适,爰以上方去龙牡、炙草,生地减量,而加茯苓、楂炭、橘皮、橘络以理气消胀。连服15剂,心悸各证大减。以脉搏歇止偶尔见诊,则于前方中加入丹参、柏子仁养心安神。至年底,患者特来致谢,云服药30剂后,复查心电图已见正常,现已参加工作云云。
(二)涤痰通络痰湿阻络是心律失常的又一重要病机。《证治汇补》所谓:“痰迷于心,为心痛惊悸怔忡恍惚。”李时珍亦云:“迟司脏病或多痰。”(《濒湖脉学》)可见痰湿亦能导致心律紊乱。因诸阳受气于胸,邪恋胸中,胸阳不振,津液不布,凝聚为痰,痰阻气机,则胸痛胸闷;痰浊阻滞,肺失宣降,第三卷203而有咳喘短气诸证。
本证凡以胸阳痹阻为主,即可以祛痰为法。
证见心痛闷胀,胸中窒闷或如累压,左肩背及左臂内侧有胀闷或痛麻,头晕眼花,泛恶欲吐,舌质红或暗淡,苔白腻,脉弦缓或弦滑,或迟或结代。其多见于冠心病、风心病、高心病等引起的早搏,传导阻滞或心房纤颤等。治宜涤痰通络。药用:瓜蒌实、薤白、法夏、川贝、炒枳实、橘皮、橘络、炒山楂等。若胸闷气短者,宜加党参、麦冬、五味子等益气复脉;心悸怔忡,可加炙甘草、柏子仁养心安神;心前区闷痛,加石菖蒲、檀香理气行滞;心痛彻背,背痛彻心,加赤白芍、丹参、乳没活血通络;血压升高,加生龙牡、天麻等重镇潜降。
案例:胡某,女,43岁,工人。1983年3月12日初诊。心悸胸闷喘气反复发作5年,复发加重1月。阵发性夜间呼吸困难,不能平卧,心有憋闷,头昏乏力,轻度咳嗽,有时咯少许粉红色痰,小便短少,舌质暗红,边有瘀点,苔白厚腻,脉结代。体检:口唇发绀,颜面轻度浮肿,两颧紫红,心率102次/分,律不齐,心尖闻及低音隆隆样舒张期杂音。心电图:P波增宽并有切迹,电轴右偏,心房颤动。X线检查:心房增大。某院诊断为风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄,心衰Ⅱ°。
经长期抗感染、强心、利尿等处理,时好时发。此次发作,经某医院中药温阳利水之剂治疗,反致咳喘加剧,咯血不止。此非阳虚寒凝,乃胸阳痹阻,痰浊凝聚,脉络不通。治宜宣痹通阳,涤痰散结,活血止血。处方:炒蒌皮15克、薤白10克、川贝10克、丹参30克、赤芍30克、当归15克、制乳没各6克、茯苓30克、血余炭10克、白茅根30克、仙鹤草30克、木通10克、三七粉6克(另包吞服)、炒山楂15克、橘皮络各10克。
服药5剂,咯血即止,胸闷缓解,咳喘亦轻,小便通利,浮肿先退,惟活动后稍有喘气,肢软乏力,舌质暗红苔薄白,脉结代。遂以上方去血余炭、仙鹤草、木通、太子参、麦冬、五味子,迭进60余剂,诸证缓解。后以通阳散结、活血通络、养心安神之法调治收功。随访2年未发。
(三)解郁行滞情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》谓:“心者,五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虚无所定,故气乱矣。”可见,各种情志刺激都可能伤及心脏,心神受损又可影响其他脏腑,反过来又可以加重心脏病情。从临床观察,情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的一个方面。
证见胸闷心悸,失眠多梦,短气乏力,胁肋胀痛,情志抑郁,善太息,嗳噫频作,食纳呆滞,或咽中如物梗阻,吞咽不利,月经不调,甚或闭经,舌红苔薄白或薄黄,脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、养心安神。药用:柴胡、白芍、炒枳壳、制香附、郁金、陈皮、茯神、丹参、炒山楂等。若心悸怔忡,心律较快者,加龙牡、珍珠母等以定惊安神;心胸憋闷,有窒息感者,加蒌皮、薤白、苏梗等以宽胸理气;胸闷多痰,舌苔较腻者,加川贝、石菖蒲、橘红等化痰通络;心神不宁、夜不安寐者,加柏子仁、炙远志、合欢皮等养血安神;胸闷刺痛,难以耐受者,加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀;心烦急躁,卧寐不安者,加炒栀子、黄连、玄参等清心除烦。
案例:周某,女,46岁,教师。1991年9月3日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作7年,复发加重1月。1984年因妊娠行人流术后,情志不舒,大量食用海马蒸鸡等,致手足浮肿,心悸,腹第三卷204胀,以为虚损使然,又过服补益之药膏(药名不详),上证加重。曾多次到一冶职工医院诊治,心电图:“频发室性早搏”;肝功、B超检查正常。考虑为“更年期综合征”、“频发性室早”,予服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂,无明显效果,特请李氏诊治。现症:心悸胸闷,头昏乏力,失眠多梦,性情烦躁,腹胀纳呆,嗳气频作,大便干燥,小便灼热,月事已3月未潮,舌红苔薄黄,脉来结代,每分钟歇止8~9次。李氏断曰:心主血脉,肝主疏泄,脾主运化,情志不遂,滥用补益,则肝气郁滞,脾胃失运,血运失常,心神失养,故有心悸胸闷、纳差腹胀、性情烦躁、脉来结代等证也。治疗之法,当以疏肝解郁、宽胸理气、健脾和胃、养心安神为法。处方:柴胡10克、炒枳壳10克、制香附10克、苏梗10克、郁金10克、瓜蒌皮12克、薤白10克、橘红10克、白芍12克、炒丹皮10克、茯神15克、合欢皮10克、麦芽15克。
二诊:服用上方5剂,心悸好转,浮肿腹胀减轻,大便也较前通畅,脉转细数,惟稍有胸闷。
于前方适量参入养血活血之品:柴胡10克、炒枳壳10克、丹参15克、赤白芍各12克、蒌皮12克、薤白10克、郁金10克、苏梗10克、制香附10克、合欢皮10克、麦芽15克。连服15剂,心悸胸闷消失,身无浮肿,纳食正常,脉象细而带弦。惟食后稍感腹部不适。后用疏肝健脾,养血和血之剂调治而愈。
(四)活血通络血瘀气滞于心律失常中极为常见。盖气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血郁,若禀赋不足,或脏腑失调,劳役过度,寒热扰心,情志不舒等,均可导致气血凝滞,血脉不通,而发生心律失常,李时珍所谓“结脉皆因气血凝”(《濒湖脉学》)是也。活血化瘀,调畅气机,对改善微循环增加冠脉流量,抗心律失常等有良好功效。
证见胸闷刺痛频频发作,心悸气短,精神抑郁,头昏身倦,面色晦暗,唇甲青紫,舌质暗红或边有瘀点,舌苔薄白或薄黄。病久阴伤者舌红少苔,脉沉弦涩或促或结代。其多见于冠心病、风心病等引起的早搏、房颤等心律失常。治宜活血通络,行气止痛。药用:桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、生地、丹参、制香附、山楂炭等。若瘀血胸痛甚者,加乳没、灵脂、玄胡等活络止痛;胸闷有窒息感者,加厚朴、苏梗、蒌皮、郁金等宽胸理气;心悸头昏,有热象者,加葛根、苦参、黄连以清心泻热;心率较快,阴虚阳亢者,加夏枯草、菊花、钩藤等清热潜阳;胸闷有痰者,加瓜蒌皮、薤白、法夏、川贝等化痰散结;心阴虚损者,加人参、麦冬、五味子、炙甘草等滋阴复脉;心阳不足者,加党参、桂枝、甘草等温通心阳。
案例:梁某,男,74岁,干部。1989年9月初诊。心悸胸闷反复发作5年,复发加重半年。
5年前因为劳累及饮酒病发心悸胸闷,发作欲死,即到某医院住院治疗,经超声心动图等检查,诊断为冠心病,心房纤颤。用西地兰等治疗,病情缓解但稍遇劳累或情志不舒时,房颤又发。
先后住院5次,房颤时发时止。近半年来,发作尤为频繁,故请中医治疗。刻诊所见:心悸气短,胸闷不适,时有胸痛,痛如针刺,动则喘气,睡眠多梦,口干舌燥,大便干结,小便带黄,舌质暗红边有瘀点,苔光剥少津,脉来见代。辨属心血瘀阻,脉络不通,阴津亏耗,心神失养,治用活血通络,理气宽胸,滋阴复脉。处方:丹参30克、赤白芍各15克、桃仁10克、红花6克、炒枳壳10克、郁金10克、瓜蒌仁15克、生地15克、太子参15克、麦冬10克、五味子10克、炙甘草15克、炒山楂15克。
二诊:心悸气短好转,心痛消失,大便通畅,舌面有少许津液,但仍有胸闷,稍有气喘,睡不第三卷205安神,舌暗红边有瘀点,苔有光剥较前为好转,脉代。是血脉瘀滞未去,心阴亏虚证在,宗上方略为出入为治。处方:丹参30克、赤白芍各15克、制乳没各6克、瓜蒌仁15克、柏子仁10克、茯神18克、西洋参6克(另包切片含服)、麦冬10克、五味子10克、炙甘草10克、生地15克、山楂炭15克、香橼皮10克、橘皮络各10克。连服15剂,心悸胸闷气短缓解,喘促已平,舌上有薄白苔,脉转细数。心电图检查基本正常。后以养血活血、滋阴复脉、宽胸理气之法调治数月而愈。
李氏认为,心律失常一般以虚证多见,然也有以瘀血、气滞或痰阻为主者,临床治疗当有所侧重。据李氏经验,若过速性心律失常者,用柏子仁、当归、菟丝子、石斛、徐长卿等养血安神,滋阴补肾的药物有减慢心律的作用;若过缓性心律失常者,用麻绒、麝香、鹿茸、茶叶等芳香走窜,温阳兴奋的药物,有加速心率的作用。此外,如炙甘草汤及生地、麦冬、玄胡、赤芍、柴胡、桂枝、茵陈、苦参等均有抗心律失常的作用,临床可随证选用,又不可拘于一隅。
五、慢性咳嗽辨治经验慢性咳嗽,一般病程日久,缠绵难愈,尤以合并肺部感染者,治疗颇为棘手。李氏结合自己数十年的临床经验,辨证处方用药,收到良好效果。
(一)邪热恋肺清肺止咳外感咳嗽,若服解表宣肺之品仍咳嗽不止,或用温燥太过,极易化热伤肺,致邪热恋肺,痰浊内阻,咳嗽剧烈,咽痒难忍,或稍遇外邪,咳嗽加重。此时用药,宜轻灵平稳,清轻宣肺,化痰止咳,或佐以润肺化痰,可用止嗽散化裁为治。若表邪较重者,可加苏叶、防风以解表散邪;燥热伤肺,干咳少痰者,加瓜蒌、贝母以润燥化痰;痰热内阻,痰液黄稠者,加黄芩、芦根、败酱草、冬瓜仁以清热化痰;咳嗽痰多,舌苔白腻者,加制半夏、茯苓以燥湿化痰。
案例:金某,女,36岁。1991年8月30日初诊。3年来频发咳嗽,胸部胀痛,发作时间不一,与气候无明显关系。始用麦迪霉素、螺旋霉素、氨苄青霉素等稍能缓解,继用无效,近半年来,咳嗽加剧,辗转数地,经中西医多方诊治,病情如故。1991年6月2日到某医学院附属医院住院,纤维支气管镜检查:右支气管化脓性炎症伴右上肺感染性化脓性肺不张。经抗炎、抗过敏及对症处理,症状无明显改善,自动出院。出院结论:由于右肺支气管壁大量白色坏死物附着无法消除,仍频繁咳嗽。随即慕名求诊于李氏。现症:咳嗽频作,无一息之停,咳甚时,小便失禁,彻夜不眠,惟靠镇静镇咳物能入睡2~3小时,咳嗽痰少,咽喉发痒咳痰不畅,胸部疼痛,口干且苦,不欲饮食,精神疲惫,舌质红苔薄黄,脉弦细数。李氏断曰:外邪入肺,寒热内合,肺失清肃,则咳嗽频作也。肺主气,心主血,两脏同居上焦而肺朝百脉。肺气失宣,血脉失和,则胸闷疼痛,咳嗽剧烈,心神不宁,故彻夜不眠。肺司呼吸,肾主纳气,肺气不利,吸入之气,不能下纳于肾,肾失约藏,则咳甚时小便失禁。治以宣肺清热,化痰止咳,驱邪出表,佐以滋养肾阳。
药用:川贝9克、炙杷叶15克、炙紫菀10克、杏仁10克、桔梗10克、蒸白部10克、白前10克、橘红10克、通草6克、苏梗10克、冬瓜子15克、车前子10克。5剂。
二诊:药后咳嗽减轻,夜间能入睡4~5小时,原所赖止咳西药已全停用。惟感胸部闷痛,舌质红苔薄黄而干,脉弦细数。宗上法,适量参入宽胸散结,清肺生津之品,药用:苏梗10克、第三卷206前胡10克、蒸白部10克、炙紫菀10在、炒蒌皮12克、炙杷叶15克、炒枳壳10克、冬瓜子15克、芦根15克、通草6克。连服5剂,咳嗽即止,胸痛消失,精神转佳,舌红苔薄黄有津,脉来弦细。继以宣肺化痰,宽胸理气,健脾和胃之剂调治,继服20余剂,病始痊愈。纤支镜报告:右侧化脓性支气管炎与前纤支镜检结果比较,明显好转。随访半年未发。
(二)痰热壅肺清肺化痰支气管炎、肺炎、肺结核等病后期,因病热在里,灼津为痰,或热毒壅瘀,肺络阻滞,或毒热恋肺,肺系伤损,而有发热、咳嗽、咳吐黄痰,或痰少难以咯出,胸中隐隐作痛,或胸闷胀痛,咳时尤甚,舌红苔黄而腻,脉细弦数或滑数等症。治疗之法,当以清肺化痰,软坚散结为主,李氏常以千金苇茎汤、消瘰丸等化裁为用。李氏谓:苇茎汤能清热化痰,活血化瘀;消瘰丸能清热消痰,软坚散结,合用则效力专宏。若热毒盛者,加银花、连翘、鱼腥草等清热解毒;胸闷气滞者,加瓜蒌皮、香附、丝瓜络等宽胸利气;发热咳嗽,痰多口渴者,加桑白皮、黄芩、沙参等清热化痰养阴;热邪在里,小便色黄者,加茅根、车前子等清热利湿。
案例:侯某,男,16岁,学生。1992年5月9日初诊。发热咳嗽胸痛反复发作1年半。
1990年因劳累兼受外感而持续发热1周,即至省某医学院附院诊治,当时胸片检查:右下肺炎。住院20余天用氨苄青霉素等及时处理,烧退出院。出院不到一周,又见发热。复到该院门诊,多次胸部摄片断层检查:左肺下叶基底部有大片模糊影,边缘模糊不清,密度不甚均匀。
诊断为左下叶后基底段肺结核(浸润型)。用利福平口服,日3次,服用月余,肝区不适,GPT50u/赖氏法。改用链霉素治疗,25天后出现耳鸣,遂又停药,用雷米封等口服。1991年9月又持续发热月余,体温38℃以上,长期反复用头孢拉定等抗炎药,发热渐退,但若偶遇风寒,即又发热,间用交沙霉素、悉复欢等治疗,而咳嗽胸痛未去,肺部阴影不消。1992年1月14日做纤支镜检:左支气管结核,左下支气管炎。继用前药无效,休学1年。即请李氏治,诊时所见:咳嗽不止,左下胸部胀痛,晨起咳痰较多,痰液黄稠,有时又不易咯出,口干喜饮,纳食尚可,小便色黄,舌红苔薄黄,脉细弦数。辨属痰热壅肺,肺失清肃,日久津伤之证,治宜消热化痰,宣肺止咳,养阴润肺。药用:苇茎15克、桃仁20克、冬瓜子20克、苡仁30克、川贝10克、夏枯草20克、黄芩10克、连翘15克、桑皮10克、瓜蒌皮15克、炙杷叶15克、橘皮络各10克、白茅根15克。
二诊:服用上方21剂,咳嗽胸痛缓解,惟因近日感受外邪,稍有咽痛,左下颌淋巴结轻度肿大,舌红苔薄黄,脉细弦。当从清热化痰,软坚散结,清利咽喉为治。处方:玄参10克、川贝10克、夏枯草18克、连翘15克、牡蛎10克、芦根15克、苡仁20克、炒牛子10克、青果10克、瓜蒌皮10克、炙杷叶15克、陈皮10克、炒黄芩10克、桑叶10克、冬瓜仁15克。此方加减服用30余剂,咳嗽胸痛、颌下淋巴结肿大等均告消失,咽喉不痛,纳食正常,小便通利,几次胸部透视及摄片检查:左下肺阴影消失。继以养阴润肺,清热化痰,健脾和胃调理而愈。随访1年未见复发,并告已复学云云。
(三)痰湿阻肺宣肺利水慢性支气管炎并发肺气肿,或支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等慢性肺部疾病,久治不愈,可导致右心室肥厚扩大,右心代偿不全,引起右心衰竭。由于久咳伤肺,肺气受损,肺失肃第三卷207降,肺气上逆,而出现咳喘,倚息不得卧等症。痰湿内阻,肺气壅塞,不能通调水道,影响脾之运化,肾失气化,而发水肿。治宜宣肺化痰,健脾利水。药用:麻黄、杏仁、苡仁、桑皮、腹皮、茯苓皮、陈皮、防己等。若胸闷气滞者,加蒌皮、薤白等宽胸散结;脘胀纳差者加厚朴、枳实、炒莱菔子、炒山楂等理气和胃;痰涎较甚者,加川贝、法夏等化痰去湿;水肿较剧者,加葶苈子、车前子、茅根等利水消肿;痰黄粘稠者,加石菖蒲、蒲公英、鱼腥草、鸭跖草等清热化痰;面唇青紫者,加丹参、红花、桃仁、赤芍等活血化瘀;气虚咳喘者,加党参、黄芪皮等益气利水;喘促难平者,加黑锡丹温肾定喘;肢冷汗冷脉微者,可用参附龙牡汤加减以回阳救逆。李氏经验:此证温阳药如肉桂、附子等不宜滥用,尤其是病人有咯血证者,用之可加剧出血症状,另若用之时间过长,亦有伤阴损阳之弊。
案例:王某,男,68岁,退休工人。1992年4月13日初诊。咳喘反复发作50年,加重3年。
年轻时嗜烟,50年前即发咳嗽,每年冬春季或气候变化明显时症状加重。当时用一般止咳药如咳必清、甘草合剂等可见效。后发作频繁,尤其近3年来,咳嗽加重,甚时不能平卧,用咳必清及螺旋霉素、麦迪霉素等罔效。1989年2月到省某医学院附属医院住院2月,经胸片、心电图等检查,诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心力衰竭Ⅱ°。用抗炎、化痰、止咳、强心、利尿等治疗出院。1992年元月以频繁发作,胸闷憋气欲死,再至该院住院,经胸片等检查,发现左侧胸腔积液,用抗痨、激素及中药治疗月余出院。现症:咳嗽喘气,活动后加剧,痰白粘稠,不易咳出,胸闷憋气,脘腹作胀,纳谷不馨,小便量少,口唇青紫,颜面下肢轻度水肿,舌体稍胖,舌质暗红苔白黄略腻,脉弦而数。此素嗜吸烟,毒邪入肺,肺失清肃,痰湿内阻,血脉瘀滞,水道不利;且肺病日久,影响于脾,脾胃失运,气滞水停,而有咳喘、水肿等症。治当宣肺化痰、利水除湿、活血理气。处方:炙麻黄10克、杏仁10克、苡仁30克、桑皮10克、腹皮10克、川厚朴10克、防己10克、茯苓皮30克、丹参30克、紫苏子10克、炒莱菔子10克、车前子10克。
二诊:服上方7剂,咳喘明显减轻,颜面下肢水肿消退,纳食增进,小便通利,舌质暗红苔白略腻,脉弦略数。续上方略为出入予之。处方:炙麻黄6克、杏仁10克、陈皮10克、苡仁30克、桑皮10克、大腹皮10克、厚朴10克、防己10克、茯苓皮30克、苏子10克、炒莱菔子10克、香椽皮10克。连进7剂,咳喘即平,诸证缓解,继以宣肺利气,健脾和胃之剂调治善后。
(四)痰热结实宣上通下慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎等在痰病发展的过程中,若误用辛燥太过,或外邪入里化热,易形成痰热壅结,肺气不降,胃肠里实,肺气不通。盖肺与大肠相表里,肺失肃降,则大肠传导失职,反之腑气不通,肺气亦势必壅滞,而使咳喘等症加重。对此,李氏常采用宣通肺气,通下里实之法,亦即宣上通下,脏腑合治之法,以宣白承气汤或陷胸、白虎、承气并用之法予以治疗,有较好的效果。
案例:李某,男,48岁,农民。咳喘反复发作10年,加重伴发热10天。10年前病罹咳喘,冬春较甚,服用中药止咳平喘剂可以缓解。10天前又患风湿,发热喘咳不止,延医诊治,服药数剂无效,请李氏治。现症:病人身热颇甚,喘咳气逆,不能平卧,细询知目不交睫两天,咳痰极黄稠,有臭气,胸部胀满,腹部膨急,大便未得畅通。口渴,然因腹满不敢多饮。苔中心黄而边缘白,脉滑数有力。索视前方,均属辛凉宣化之品。李氏曰:病属风温,药亦对证,服而无效,是因患者素有痰饮,一感温邪,内外俱病,遂较常人为重。其次,本证不仅上焦阻痹,肺气不宣,且第三卷208从舌脉测之,肠胃热结,亦为重要因素。徒治其上,病重药轻,而喘愈促,气愈逆,是由不知釜底抽薪之故。其起病至此,病逾旬日,便未畅行,热未退净,治当宣上、清中、导下,熔陷胸、白虎、承气三法于一炉,庶痰热结实,一齐尽蠲,否则病势缠绵,轻者迁为痈脓,重侧可危及生命。遂仿宣白承气汤法,以全瓜蒌15克、生杏仁10克、生石膏30克、旋复花(布包)10克、川贝10克、枇杷叶15克、白前10克、炙紫菀10克、炒葶苈子10克、黄芩10克。水煎。另以生大黄15克,开水泡汁,分3次兑入前药中合服。服2剂后,泻水颇多,中有结粪,喘逆大平,胸腹软舒,热势渐降,脉象亦和,口渴舌苔黄亦减。惟咳痰颇多,臭气仍有,乃以竹叶石膏汤去半夏,合千金苇茎汤加川贝、旋复花、枇杷叶、瓜蒌皮、白前、紫菀、忍冬藤、蒲公英、鱼腥草、橘叶、橘络之属,以宣肺通降,降逆化痰,清热解毒。此方加减前后服至20余剂而病愈。
诊治咳喘宿疾,李氏善用经方、时方,在辨证论治的基础上,灵活化裁,随证运用,有时亦常用单捷小剂而获效。如曾在丰店带学生实习时,一小儿患支气管肺炎,高烧月余,喘咳不止,医用氨苄青霉素抗炎无效而邀诊。视其肌肤灼热,神情烦躁,咳嗽喘逆,痰液黄稠,难以咯出,呼吸不利,舌红苔黄腻,脉来滑数。其断为痰热壅肺,肺失宣肃。遂用单捷小方,以陈胆星(以生南星研末,放入牛胆汁风干而成)6克,鱼腥草30克煎汤与服。5剂后,发热即退,咳喘已平,继以清肺化痰、健脾和胃之剂调理而愈。后用此法治疗类似病证者亦有效。
六、慢性肝炎辨治经验慢性肝炎属中医胁痛、黄疸、虚劳等范畴。李氏于临床上采用辨证论治的方法治疗本病取得较好效果。
(一)肝胆湿热清热化湿急性肝炎迁延不愈,或慢性进行性肝病加上反复发作的活动性病变,消化道功能紊乱明显,胆道功能障碍严重,极易湿热蕴结,熏蒸肝胆,肝失疏泄,气机不畅,胆汁外溢,形成肝胆湿热证。临床表现有右胁胀痛,脘腹胀满,发热口苦,渴欲饮水,或饮而不多,纳呆厌油,恶心欲呕,身目俱黄,或无黄疸,小便黄赤,身困乏力,大便粘腻臭秽不爽,或大便干结,舌红苔黄腻,脉弦滑数。治宜清利湿热,利胆退黄。药用:茵陈、栀子、大黄、茯苓、猪苓、茅根、车前草、虎杖、黄柏、丹参、赤芍、香橼皮、郁金等。若肝气郁滞,脘腹胀满者,加柴胡、炒枳壳、厚朴、大腹皮以疏肝行气;气滞血瘀,胁肋刺痛者,加金铃子、元胡索、桃仁、玫瑰花以行气活血;食少纳差,恶心欲呕,脾胃失和者,加竹茹、炒神曲、炒二芽或炒三仙以和胃降逆止呕;湿热内蕴,小便短赤,有灼热感者,加木通、滑石、龙胆草、金钱草以泄热利尿通淋;湿热积滞,腑气不通,大便秘结者,加重大黄用量,另加芒硝适量冲服,以通下积滞。李氏认为,肝胆湿热为慢性肝炎中常见证候,治疗本证关键,要解决黄疸与降低转氨酶。据李氏经验,茵陈与大黄协同使用退黄之效较为理想,茵陈、板蓝根、虎杖、连翘、龙胆草、糯稻根、白薇等清热解毒药与五味子对降低转氨酶有肯定疗效。但凡湿热蕴结者,用清热解毒药较好,体虚而湿热不甚者,以用五味子相宜。另湿热蕴结,往往伴有热毒积滞阻结肠道,而使腑气不通,极易导致伤阴动血,内陷心包等证,故临证之时,应尽快清理肠道,酌用通里攻下之法,重用大黄或承气汤之类,使毒邪从大便排出,冀以阻止疾病的演变。
第三卷209案例:蒙某,女,38岁,工人。1993年3月19日初诊。肝区作胀、纳差乏力1年,身目发黄20天。1年前因饮食不慎,邪毒内侵,病发肝区不适,纳差乏力,在当地市人民医院诊治,肝功检查:GPT30u/赖氏,HBV-M:HBSAg、抗-HBC、HBeAg均为阳性,服用肌苷片、ATD片及中药清热解毒疏肝解郁之剂,时好时坏。近1月来因劳顿太过,肝区作胀,身目发黄,小便黄,纳呆厌油,到该市某医院门诊,肝功检查:TB2.0mg/dl,IB5μmol/L,ALT60u/赖氏。HBV-M检查同上。
诊断为慢性活动性肝炎,用保肝、护肝剂及输液等治疗半月,未见好转。刻诊所见:身目发黄,小便深黄如浓茶,肝区不适,纳呆,恶心厌油,舌暗红苔黄略腻,脉弦细。辨属湿热内蕴,熏蒸肝胆,疏泄失常,胆汁横溢,治以清热化湿,利胆退黄。处方:茵陈30克、炒栀子10克、茯苓30克、泽泻10克、猪苓15克、炒竹茹10克、郁金10克、陈皮10克、赤芍30克、丹参30克、白花蛇舌草30克、炒山楂15克。
二诊:服用上方20余剂,身目不黄,纳食增进,肝功能检查正常,但HBSAg、抗HBC、HBeAg仍为阳性。小便淡黄,舌红苔薄黄而干,脉细弦。是湿热未尽,而又有热邪伤阴之象。治用上法适当参入清热生津之品。处方:茵陈30克、炒栀子10克、赤白芍各15克、丹参18克、蛇舌草30克、败酱草30克、制香附10克、香橼皮10克、炒山楂15克、橘皮10克、茅根18克、芦根30克。连服10剂,黄疸尽退,小便清利,惟劳累后精神疲惫,肢体乏力,舌质暗红,苔薄黄脉弦细。
则用清热解毒,理气活血,健脾益气之治,前后加减服药140余剂,诸证消失,肝功正常,HBsAg、抗HBC、HBeAg复查均为阴性,病即告愈。随访半年,未见复发。
(二)肝郁脾虚疏肝健脾慢性肝炎之恢复阶段,由于肝气郁结,疏泄失常,横逆犯脾,脾失健运,常见有肝郁脾虚之证。临床表现有右胁肋胀满疼痛,胸闷善太息,精神抑郁或性情急躁,纳食减退,脘痞腹胀,四肢倦怠,少气懒言,大便溏泻,肠鸣矢气,舌淡苔白,脉沉细或弦细。治宜疏肝解郁,健脾益气。
药用:柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、陈皮、香附、甘草等。若气滞血瘀胁痛明显者,加元胡、赤芍、丹参、川楝以行气活血;纳呆腹胀脘痞甚者,加枳壳、厚朴、莱菔子、大腹皮、蒌皮等以理气消痞;脾虚泻泄者,加葛根、川连、木香、苡仁、砂仁等以清热健脾止泻;湿热内蕴,口苦尿黄者,加茵陈、败酱草、蛇舌草等清热化湿;肝肾阴虚,口燥咽干,舌红少津者,如生地、麦冬、枸杞等以滋养肝肾;气血不足者,加熟地、党参、黄芪等养血益气。李氏认为,肝郁脾虚证,其证多有兼夹,故临证不可固守一法一方,而应以疾病之证候变化随证增损用药。如肝失调达脾失健运者,常可见水湿内停而膨胀,则治宜疏肝理气,除湿散满,用柴胡疏肝散合胃苓汤化裁。若肝郁日久,证见化热者,则又当疏肝健脾清热为主,用逍遥散加龙胆草、黄芩等。针对具体证候及实验检查指标,尚可选用一些具有降酶、降浊、退黄、调控免疫等作用的中草药,如白花蛇舌草、夏枯草、土茯苓、茵陈、赤芍、丹参、郁金、人参、黄精等,以提高临床疗效。
案例:李某,男,12岁,学生。1992年12月11日初诊。腹胀纳差反复发作6年。6年前因饮食不洁,病发脘腹胀气,纳食减退。当时到该地市人民医院诊治,肝功能检查:GPT40u/赖氏、HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性,诊断为乙型肝炎。予服肌苷片、ATP片及中药肝炎春和煎剂等,时好时坏。经人介绍来诊,时见面色萎黄,纳食呆滞,脘腹稍胀,性情急躁,小便色黄,舌淡红,苔薄白,脉细弦。肝功:GPT45u/赖氏,HBV-M检查同前。断为肝气郁滞,脾虚失运,兼夹湿热。治以疏肝理气,健脾益气,清热化湿解毒。处方:太子参10克、五味子6克、柴第三卷210胡6克、云苓15克、炒白术10克、当归6克、赤白芍各15克、陈皮10克、蛇舌草18克、虎杖10克、炒山楂12克、连翘12克、炒二芽15克。二诊:服用上方30余剂,面色较前红润,腹胀缓解,纳食增进,惟食后胃脘稍有不适,舌红苔薄白,脉弦细。守上法适当参入益气养阴、和胃消滞之品。处方:太子参10克、麦冬6克、五味子6克、丹参15克、炒神曲10克、炒山楂12克、鸡内金6克、郁金6克、陈皮10克、虎杖12克、贯仲10克、蛇舌草10克、连翘10克、茯神15克、茅根15克。前后加减服用150余剂,腹胀消失,食欲旺盛,面色润泽,二便通利,肝功能检查正常,HBSAg、HBeAg、HBcAb均为阴性。随访10个月未见复发。
(三)肝肾阴虚滋养肝肾黄疸、胁痛等病,迁延日久,湿热未尽,蕴遏化热,热耗阴血,或攻伐太过,或误用辛燥,易伤津耗液,致肝肾阴虚,证见右胁隐痛,食少纳差,口燥咽干,失眠多梦,五心烦热,腰膝酸软,或面色晦暗,齿鼻衄血,舌红苔少,或有裂纹,脉细数无力或细弱或虚弦。治宜滋养肝肾,舒肝理气,能使肝阴得养,肝气调达,机体康复。药用:生地、沙参、枸杞、麦冬、当归、川楝子、制首乌、丹参等。若内热口干舌绛少津者,加玄参、石斛、芦根等以清热生津;热扰心烦者,加川连、炒栀子、柴胡等以清热除烦;湿热内结,小便不利者,加猪苓、泽泻、茅根等通利小便;纳差腹胀者,加茯苓、白术、陈皮、炒三仙等以健脾理气和胃;齿鼻衄血者,加仙鹤草、白茅根、三七粉等凉血止血;失眠多梦者,加炒枣仁、合欢皮、夜交藤等以养心安神。
案例:杨某,女,32岁,工人。1992年8月17日初诊。肝区疼痛反复发作5年,复发加重1月。5年前因肝区疼痛作肝功检查:GPT60u/赖氏,HBV-M:HBSAg、抗HBc均为阳性。在医务室服用灭澳灵、肌苷片等稍有好转,但若情绪不舒或紧张劳累后肝疼又发。曾在武汉几所医院诊治,先后服用中药(药名不详),未见显效。到诊所见:肝区隐痛,口干咽燥,心烦失眠,纳食不馨,小便色黄,月经失调,经来腹痛,舌红苔薄黄干,脉细数。肝功检查:GPT50u/赖氏,HBV-M:HBsAg、抗-HBC均为阳性。辨属肝肾阴亏,肝郁乘脾,兼夹湿热。拟用滋阴柔肝、舒肝健脾、清化湿热之法。处方:生地15克、沙参15克、丹参30克、枸杞15克、柴胡10克、枳壳10克、元胡10克、川楝子10克、香橼皮10克、茯苓神各15克、赤白芍各15克、白花蛇舌草30克、炒三仙各10克。
服用上方30余剂,肝区疼痛基本缓解,口干咽燥、心烦失眠好转,月经正常,惟四肢乏力,纳食欠佳,小便带黄,肝功及乙肝三项检查结果同前,舌红苔薄黄,脉细弦数。宜滋养肝肾、健脾益气、清热解毒。处方:生地15克、沙参15克、枸杞15克、芦根、太子参、五味子、虎杖、炒二芽、白茅根各15克,麦冬、香橼皮、川楝子各10克、丹参、白花蛇舌草各30克。前后加减服至100余剂,肝病诸证消失,肝功及乙肝三项复常。继用养血柔肝、健脾和胃、清热解毒之法调治20余剂,病方痊愈。随访半年未发。
(四)瘀血积聚活血化瘀慢性肝炎久治不愈,正气亏虚,邪毒留着,肝气郁滞,脉络瘀阻,日久成为积块。证见面色晦暗,肝脾肿大,质地较硬,腹胀纳差,倦怠乏力,日渐消瘦,蜘蛛痣及肝掌等;若瘀血症积,水湿内停,可见腹大坚满,腹壁青筋显露,或兼发热、齿衄、鼻衄、黄疸,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉涩或细涩。治宜活血行气,化瘀消积。药用:丹参、赤芍、制乳没、桃仁、红花、玫瑰花、炮甲珠、鳖甲、第三卷211土鳖虫、香附、枳壳、茯苓等。若气血瘀滞,肝区痛甚,加元胡、川楝、三棱、莪术等行气活血止痛;肝胆湿热,病发黄疸者,加茵陈、金钱草、茅根、蛇舌草等以清热利湿退黄;血瘀症积,水湿内停,腹大坚满,小便不通者,加车前子、莱菔子、牵牛子粉,并合用鳖甲煎丸、大黄虫丸等以消症利水;阴伤发热,口干舌燥者,加黄芩、生地、沙参、麦冬、牡蛎等清热育阴;热伤血络,齿鼻衄血,或呕血者,加小蓟、茜草、茅根、三七粉、阿胶等以凉血止血;大便干燥者,加大黄、厚朴、枳实、甘草等以通下里实。
案例:周某,男,53岁,教师。1991年10月8日初诊。肝区疼痛,肢软无力1年,复发加重3月。1年前因饮食不洁加上工作劳累,病发肝区疼痛,四肢无力,纳食减退,即到该地县人民医院就诊,肝功检查:GPT64u/赖氏,HBV-M:HBsAg(+),诊断为乙肝,用中西药治疗无显效。
今年7月份,身体极度疲惫,肢软无力,小便深黄,又到该院诊治,肝功检查:黄疸指数13u,GPT60u/赖氏,HBsAg(+)。经保肝及对症处理,黄疸消退,但极度无力。1991年8月5日到某医科大学附院就诊,检查结果:GPT65u/赖氏,HBsAg、HBeAg、抗-HBC均为阳性。B超检查:肝脾肿大。诊断为病毒型乙肝,慢性活动肝炎,肝硬化。住院治疗2月余,用药如肌苷片、ATP片及中药清热解毒、活血化瘀剂等,病证未减。现症:面色暗黑,见有肝掌,肝区胀痛,肢软乏力,纳食减退,口干口苦,肝脾肿大,小便色黄,大便时干时稀,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。10年前患过血吸虫病,曾用锑剂治疗。今酶标试验未见血吸虫感染。有烟酒嗜好。李氏断之曰:饮食不洁,感染疫毒,嗜酒无度,复加劳累,以致正虚邪入,湿热毒遏,肝失疏泄,脾失运化,久延不愈,则脉络瘀阻,终至瘀血积聚,而成积块。拟以活血化瘀,疏肝健脾,清热利湿为法。处方:醋炒鳖甲、麦芽、赤白芍、丹参各15克,炮甲珠、柴胡、炒枳壳、桃红、香橼皮、炒川楝、橘皮络、元胡各10克,酒炒土鳖虫6克、白茅根30克。
二诊:服用上方15剂,精神渐振,胃纳增进,面色红润,肝痛缓解,肝掌亦消失,二便通利,肝功正常,B超证实肝脾肿大较前明显缩小,舌红苔薄黄脉弦,睡眠有时欠佳。守上法加入养心安神之品。处方:醋炒鳖甲、赤白芍、丹参、茯神各15克,当归、郁金、炮甲珠、制香附、橘皮络、炒枳壳、元胡、金铃子、柏子仁、柴胡、炒三仙各10克,蛇舌草、白茅根各30克,酒炒土鳖虫6克。
三诊:服用上方20剂,临床症状缓解,未再坚持服药,并参加工作。经常熬夜受累,时过4日,肝痛复发。肝区作胀,纳食减退,脘腹胀气,肢体乏力,腹大坚满,出现腹水,身目发黄,小便深黄,大便时干时稀,舌质暗红苔黄略腻,脉弦细。肝功:总胆红素30μmol/L、GPT100u/赖氏,HBV-M:HBsAg、抗-HBC均阳性。B超提示肝硬化伴腹水。遂到县中医院住院,治疗月余,服用中药利胆退黄剂及西药等,病情无明显改善。李氏诊之曰:此肝病痼疾,治未彻底,又妄劳作,正虚邪盛,瘀血症积,湿热蕴结,水气内停,酿为膨胀也。当清热解毒,利水去湿,化瘀消症。
处方:茵陈、赤芍各50克,丹参、茯苓、茅根、蛇舌草各30克,醋炒鳖甲、车前草、炒二芽各15克,炒栀子、泽泻、陈皮、制香附、炮甲珠各10克,酒炒鳖甲6克,三七粉6克(吞服)。
四诊:服上方12剂,腹水消退,腹胀缓解,黄疸亦退,精神渐振,小便较前通利,大便成形,惟纳差乏力明显,舌暗红苔黄,脉弦细。再以清热解毒,行气活血,疏肝健脾之治。处方:茵陈、赤芍各50克,丹参、茯苓、蛇舌草、茅根各30克,炒鳖甲、炒二芽各15克,猪苓12克,炒栀子、炒黄柏、炒白术、泽泻、陈皮、炮甲珠各10克,制香附子10克,三七粉6克(兑服)。加减服用50余剂,诸证皆愈,肝功正常,肝脾缩小变软。随访1年半未发。
第三卷212七、慢性萎缩性胃炎治验慢性萎缩性胃炎是以胃腺萎缩、粘膜变薄、粘膜肌层增厚、胃液分泌减少为病理特征的一种常见病。其病程长,病情复杂,或以胃脘疼痛为主,或以心下痞满为重,或以纳少嗳气、消瘦乏力、嘈杂烧灼为甚,或数者兼并出现,属中医胃脘痛、痞证等范畴。李氏常用的辨治方法如下:(一)胃痛日久益气活血慢性萎缩性胃炎多由慢性浅表性胃炎演变而来。饮食不节,饥饱失常,或劳倦内伤等,均可损伤脾胃,日久而成脾胃气虚。胃失和降,不能受纳腐熟水谷,脾失健运,不能化生气血,食滞不化则气机阻滞,以致胃络血瘀,形成气虚血瘀、本虚标实的病机。《仁斋直指方》谓:“盖气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止。”《医林改错》云:“无气则虚,必不能达于血管,血管无气,必停滞而瘀。”气虚和血瘀互为因果,是以影响慢性萎缩性胃炎的发生和发展。临床表现为胃脘胀痛或刺痛,脘腹痞满,或纳呆食少,噫气矢气,胸闷气逆,面黄消瘦,体乏无力,大便不调,舌质暗红或有瘀斑瘀点,脉沉细弦。治以益气健脾,活血化瘀为主。方用黄芪建中汤合活络效灵丹化裁,以达到气充则血行,血行而瘀去的目的。若脾胃虚寒者,加党参、干姜;脾胃阴虚者,去生姜、桂枝,加百合、知母、麦冬;营血不足者,加当归、熟地;气滞痛甚者,加元胡、川楝、陈皮、香附等。曾治蒋某,女,38岁,工人。胃脘胀痛反复发作10年,加重半年。形体消瘦,面色萎黄,体倦乏力,嗳气泛酸,大便时干时稀,舌质暗红苔薄白脉弦细。胃镜和病理检查报告:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。辨属脾胃气虚,血行瘀滞。药用:炙黄芪、党参、赤白芍、丹参、制乳没、元胡、炒川楝、乌贼骨、法夏、茯苓、炒山楂等,随证加减治疗8个月,症状逐渐缓解。胃镜和病理检查:慢性浅表性胃炎、原萎缩性病灶肠上皮化生均告消失。
(二)病势缠绵治重湿热脾胃素虚,过食生冷,日久易寒积化热,致寒热夹杂,中气困顿,湿浊内生;又因脾为湿土,胃为燥土,若慢性萎缩性胃炎合并有幽门螺旋菌感染,胆汁返流或偏嗜酒辛之人,亦易湿热内蕴,夹杂寒热。表现为胃脘胀满,心下痞闷,口苦气秽,胃中嘈杂,食欲减退,周身乏力,大便干燥或溏而不爽,舌尖红,苔黄厚腻,脉细弦滑。治宜辛开苦降,清热化湿,选用半夏泻心汤化裁。
药用:法夏、太子参、炒黄芩、炒川连、干姜、藿香、陈皮、炒二芽等。若恶心欲呕,加竹茹、苏梗;脘腹胀满加厚朴、枳实;胃胀满痛甚者加元胡、川楝;血行瘀滞加桃仁、丹参、赤芍;大便色黑加茅根、乌贼骨、三七粉等。曾治李某,男,49岁,干部。胃脘疼痛反复发作9年,加重伴柏油样大便15天。胃脘胀痛,痛无规律,纳谷不馨,口苦气秽,大便稀溏,色黑如油,小便色黄,体倦乏力,舌淡红,苔黄略腻,脉细弦滑。胃镜和病检:慢性萎缩性胃炎幽门螺旋菌感染(++),大便潜血(++)。辨属湿热中阻,脾胃失运,热伤血络。治拟健脾理气、清化湿热为主。药用:法夏、太子参、炒黄连、炒黄芩、炒川楝、元胡、乌贼骨、丹参、茅根、茜草炭、白芨、炒二芽等。服上方5剂,胃痛缓解,大便成形色黄,纳食增进。继以上方加减药后服用60余剂,胃痛消除,纳食及二便正常。胃镜和病检:慢性浅表性胃炎、幽门螺旋菌感染(-)。随访2年未发。
第三卷213(三)木邪克土调理肝胃许多慢性萎缩性胃炎患者因脾胃失运,肝气郁滞,郁而化火,横逆犯胃,常有肝胃不和的病理表现。症见胃脘胀痛,或烧灼痛,痛窜胁肋,心烦易怒,嘈杂泛酸,口苦咽干,大便干结,小便色黄,舌红苔黄,脉细弦等。选用柴胡疏肝散或逍遥散化裁。药用:醋柴胡、赤白芍、炒枳壳、厚朴、郁金、香橼皮、川楝子、丹参、炒栀子、当归身、茯苓、炒三仙等。若恶心呕吐加竹茹、法夏;反胃吞酸加左金丸;胁肋胀痛加金铃子散;胃脘灼痛加川连、生石膏;腹痛则泻,泻后痛减,是肝气乘脾,可用痛泻要方加减为治。曾治王某,男,41岁,干部。胃脘疼痛反复发作7年,又发加重3月。胃脘疼痛,有烧灼感连及两胁痛胀,纳食欠佳,心情烦躁,易怒,嗳气反酸,口干口苦,大便干结,小便色黄,舌红苔黄,脉弦略数。胃镜及病检:慢性萎缩性胃炎中度肠上皮化生。此乃肝气郁滞,脾胃失和,内有郁热之证。当疏肝理气、清热和胃。药用:柴胡、炒枳壳、赤白芍、炒栀子、丹参、炒川连、竹茹、金铃子、川楝子、郁金、制香附、茯苓、白术、炒三仙等。随证加减服用半个月后,胃痛缓解,纳食增加,嗳气吞酸等证亦有好转。原方去竹茹、栀子,加陈皮、佛手等,续用3月,症状基本消失。随访1年未发。
(四)善后调治顾护胃阴慢性萎缩性胃炎病程较长,由于其消化吸收功能减退,化源不足,可见脾胃阴伤。另外,若脾胃虚寒,寒极生热;气机郁结,郁而化热;过食辛辣,胃中生热等,均易损伤胃阴,致胃阴亏耗。
症见胃灼隐痛,纳呆痞满,嘈杂吞酸,口干咽燥,五心烦热,倦怠消瘦,大便秘结,舌红少苔,脉细数等。治当酸甘养阴,理气止痛。方用益胃汤合芍药甘草汤化裁。药用:沙参、麦冬、玉竹、生地、石斛、白芍、佛手、陈香圆、绿萼梅、炙甘草等。若气滞胃痛加川楝子、元胡索;血中有热或血行不畅者,加丹参、赤芍、丹皮;纳呆食滞加炒山楂、炒二芽、鸡内金;大便秘结可配合麻仁丸与服。曾治杨某,男,42岁,工人。胃脘疼痛反复发作13年,又发加重2月。胃痛隐隐,病无定时,伴灼热感,食后腹胀,又觉嘈杂,伴灼热感,时有嗳气,口干咽燥,心烦难寐,大便干结,小便微黄,舌红少苔,脉象细数。曾至武汉各大医院治疗,服用温中健脾、清热燥湿之剂等甚杂。辨为胃中有热,阴津亏损。治用滋养胃阴,调理气机之法。选用益胃汤或一贯煎化裁。药用:沙参、麦冬、石斛、赤白芍、丹参、茯神、柏子仁、炒川楝、元胡、香橼皮、乌梅、炒山楂等,随证加减连服6个月,胃痛消失,纳食正常,心烦不寐等证缓解,苔薄白而润。胃镜检查:原慢性萎缩性胃炎与前比较明显好转。随访1年基本正常。
脾胃居于中焦,乃人身气机之枢纽,交通上下,布达四末,为后天之根本。脾胃虚弱,气血运行受阻,则致气滞血瘀;脾胃失运,气机不畅,升降失调,则致肝胃不和;脾主运化,胃主受纳,脾胃虚弱,则水湿内停,蕴郁生热,而为湿热内结;脾胃失运,化源匮乏,或热邪伤津,或辛燥太过,又可见有胃阴亏损之证等,临证可循此而辨证论治。然因慢性萎缩性胃炎病机复杂,证情变化多端,故其治法又不可拘于一隅,当随证候之变化而加减用药。
各种治法均有其相应的适应证候,是建立在辨证论治基础上的,但在现代中医临床上,有时辨证尚需与辨病相结合,才可更好地发挥中医治病的效果。如有关临床资料表明,益气补虚法适用于慢性胃炎的静止期,或萎缩期病变、肠化和不典型增生较明显者;疏肝和胃法适用于有幽门舒缩障碍和存在胆汁返流、引起明显的胃肠病状者;养阴清热法适用于炎症发作期,或第三卷214有胃粘膜充血水肿、糜烂出血者;活血化瘀法则可贯穿于治疗过程的始终。因为萎缩性胃炎患者胃粘膜的血流和微循环障碍是其发病的病理学基础,故在辨证用药的前提下,可加入较大剂量的丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药,对于改善微循环障碍,消除炎症细胞浸润促进病灶恢复等均有良好的作用。
八、男性不育症治重肾脾男性不育症的主要病因,或先天不足,身体素弱,或幼时手淫斫伤过度,或接触异性过早,或大病后失于调养等。至于病理机制,根据中医基本理论,李氏认为,重点仍在于肾。因五脏藏精气而不泻,特别是肾主蛰,职司封藏。肾藏精,是为真阴,内附命火,是为真阳。真阳真阴寄寓其中,宜于固密而不宜妄泄。若先天不足,或后天失调,导致真阳虚衰,或真阴亏损,容易演变为男性不育之症。
(一)匡扶肾元1肾阳虚证候:阳痿,早泄,或精关不固,常自遗泄。并有头晕目眩,面色苍白,四肢发凉,腰酸腿软,精神不振,舌质淡白,脉沉无力或微细等。
肾中真阳,亦即命门之火,有鼓动肾气、强壮性功能的作用。肾气虚衰,故阳痿,或早泄,或常自遗精;腰为肾府,肾阳不足,所以腰酸腿软;阳气不能上荣,则见眩晕面白;阳气不能外充,则四肢发凉,其舌苔脉象都是阳气虚衰之象。宜温补下元,强壮肾气。
药方:常以右归丸(熟地、山药、山萸肉、熟附、杜仲、枸杞、当归、鹿角胶、菟丝子)或用附子汤(熟附片、人参、白术、白芍、茯苓)加肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、巴戟肉、菟丝子、枸杞子等。
阳虚生寒,故男性不育症由于肾阳虚者,其舌脉证候都呈现寒象。治法以温补肾阳为主,因无阳则阴无以化,无阴而阳无以生,故又必兼用育阴滋液补精生髓之品,斯为善治。
治李姓,年逾20,其父母为之完婚,而智力愚钝,性欲低下,如此数年,家属深以为忧,特来求诊。细询病因,始知幼年曾患慢惊风,遂致身体素亏,发育不良。审其证候,而脉象细弱,面色苍白,四肢不温,喜暖畏寒,绝不似青壮年活泼气氛,是男子不育症属于肾阳虚衰者。治当温补肾阳,益精充髓,促其性功能发育正常为善。遂用附子汤加淫羊藿、制仙茅、炒杜仲、桑椹子、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、五味子、枸杞子、补骨脂、胡桃肉、桑螵蛸、肉苁蓉、熟地等出入为方,熬膏常服。越两年身体渐壮,阳事勃兴,其妇已受孕矣。
2肾阴虚证候:阳痿,或早泄,或常自遗精,并有头眩耳鸣,咽干口燥,心烦失眠,腰腿酸软,精神不振等症,舌红绛,脉细数。
肾藏精,为生生之本。肾阳偏虚,相火易于妄动,则阳痿早泄,或常自遗精,而为男性不育症的主要原因。阴虚液燥,虚热内生,故有头昏脑胀、目眩耳鸣、神识不安等症。肾主骨生髓,阴精不足,骨髓失养,故腰腿酸软,精神不振。其舌脉具有阴虚火旺之象。治宜滋阴清热,补肾生精。
方药:常用方如归肾丸(熟地、山药、萸肉、菟丝子、当归、茯苓、杜仲、枸杞子)加龟板胶、淫第三卷215羊藿、肉苁蓉、五味子、桑椹子等。
男性不育肾阴虚证的治法,以滋补真阴为主,所谓壮肾水以制阳光,如遇相火偏亢,又宜折火势以救阴液。故诊治此种类型证候,最须权衡于两者之间,是为必要之图。
曾治周某,男,年近30,结婚数载,未有生育,审其证有颜面潮红,五心时热,心烦口干,夜寐不安,舌绛而苔黄,脉细数,自是阴虚内热证。细询其因,始知少年时迭患手淫遗泄,婚后房事无节,遂致阳事举而不坚,所泄精液稀薄。此时治法,当于育阴滋填中略兼苦寒折其火势。
庶几阳不过亢阴精得所藏宜。处方:知柏地黄汤加白薇、炙龟板、天冬、白芍、炒菟丝子。劝其节制房事,以心不妄动为善。此方连服20余剂,越月余,再诊:前阴虚内热证象减轻,遂用集灵膏方(西洋参、二冬、二地、淫羊藿)加杜仲、桑椹子、菟丝子、五味子、金樱子、枸杞、山药、萸肉、龟板胶、广鱼鳔胶等药调理久服。后身体强壮,性生活正常,自服药至次年终,喜告已得一子。
上述男性不育症的重点是分肾阳虚、肾阴虚两种类型论治。但遇阴虚和阳虚交错出现的患者,则宜平补之法,以滋阴壮阳,补精益气而促进性功能的生化作用。李氏于临床中在运用古方的基础上,通常采用自制十子育麟汤(膏),方用:枸杞子、五味子、蛇床子、桑椹子、菟丝子、覆盆子、金樱子、益智仁、炒补骨脂、红参、肉苁蓉、鹿角胶、杜仲、淫羊藿、龟板胶、当归、熟地、橘红。水煎服,亦可为丸或膏,颇有良效。
(二)调理肝脾人体五脏六腑是一个有机的整体,相互依存,相互制约。设此平衡局面转为失调,即是病态。故男性不育症的病机重点虽侧重在肾,而肝郁失于调达或脾弱失于运化的患者,也能导致生育功能减弱而为不育症的发病原因。曾治丁某,男,35岁。已婚数年,阳事不旺而无生育求诊。审其原因,知其性极抑郁,又有胁胀胸痞、嗳气、腰酸早泄、失眠、脉弦细等症状。认为肝郁失达,肾阳亦虚。治法拟滋肾水而不碍肝胃气机之滞,调肝气而有助于生育功能之复。予高鼓峰滋肾生肝散(地黄、山药、萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、柴胡、当归、白术、五味子、炙草)加丹参、白芍、玫瑰花以柔肝和营,郁金、枳壳、合欢花以舒郁理气。上方守服出入加减约20余剂,肝胃气滞减轻。再诊:仍用滋肾生肝散加枸杞、菟丝子、桑椹子、淫羊藿、杜仲、砂仁等以补益肾阴为主,并以胸怀开朗节制房事为劝。由冬至春,服药数月,身体渐壮,早泄已止,其妇已孕矣。
又治李某,男,20岁。素质脾胃虚寒,每因稍受寒凉饮食失调即触发致病。因主证有纳食少、大便稀溏、舌白、脉弱,治法大抵以健脾温中为主。所用方药如香砂六君汤、理中汤之类。
兼胃寒而痛则加高良姜、制香附;兼嗳气不和则加代赭石、旋复花;兼腹膨不舒加厚朴、大腹皮;兼食物停滞加焦三仙、鸡内金;更有寒热夹杂而里急后重,利下赤白者,则加广木香、炒川连。
如此数年,服之甚适,后处一善后之方,用香砂理中丸兼参苓白术散加芡实、金樱子为丸,常服,不仅脾胃健旺,纳食增加,且其爱人已孕。
男性不育症之由于阳痿者,从来阳事不举,毫无性欲,所谓先天性的,治疗困难;开始无病态,以后因某种原因而出现阳痿,虽检查精子活动力小,如调治得当,而达到促进强化生育机能的作用,也可以徐图恢复。对于中药久服常服,必须树立信心,坚持数月,甚至年许,方能达到理想的效果。在服药期间,如有小效,性情不宜过于急躁,并对房事有所节制,以图巩固疗效。
男性不育症的肾阳虚证治法,虽重在扶阳气的一面,也要考虑阳根于阴的重要性。故在使用温补剂时,必须参入滋阴填精之品,否则久虚之体,又可向阳亢方面转化。又矿物石类的烈第三卷216性壮阳药如阳起石、钟乳石、硫磺等与酒类同服,或可取效于一时,稍经久服,多有耗损真阴戕伤真元之弊,需慎用。
治疗男性不育症的辅助单方,应重在日常服食之品,特别是血肉有情之品,所谓“精不足者,补之以味”,有很好的补精益气滋阴壮阳作用。如熟附块、羊肉慢火熬汤常服,对于治疗男性不育症的肾阳虚证,有一定效果。此外,如牛狗外肾、广鱼鳔胶、龟肉、鳖肉、墨鱼、海参、淡菜、紫河车等,皆可服食。又鹿茸、腽肭脐等,如条件许可,也可服用。
九、狂证论治分阳虚阳盛狂之症状,《内经》谓“狂始发,少卧不饥,自高贤也,自辨智也,自尊贵也,善骂詈,日夜不休”;或“狂言,惊,善笑,如歌乐,妄行不休”;或“狂,目妄视,耳妄闻”;或“多食,善见鬼神,善笑而不发于外”(《灵枢·癫狂篇》)。综此数条,实对狂病之具体状态,已描绘尽致,惟妙惟肖。至于狂病病机,《内经》病机十九条,概括为“诸躁狂热皆属于火”(《素问·至真要大论》);或谓“阳盛”(《素问·阳明脉解篇》);或云“阳微”(《素问·病能论》)。是狂之病机,实属阳,主动,主燥。
然狂有阳盛阳虚之分,兹结合临床症状为病例说明于次。
(一)阳虚为狂《内经》论狂较详,而侧重在阳盛火狂这一方面。惟仲景治狂,有桃核承气汤、抵当汤方,以治热盛血结者;若桂甘龙牡汤、救逆汤所治烦躁发狂,则是心阳不足,心神外越之阳虚发狂。
《金匮》谓“阳气衰者为狂”(《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》),可谓已发其端。考后世医籍,如张石顽云:“妇科郑青山,因治病不顺,沉思辄夜,兼受他医讽言,心甚怀愤。天明病者霍然,愤喜交集。病家设酬之,因讽者已遁,愤无从泄,忽然大叫发狂,同道治之罔效。一日口科王道来往候,索已服未服等方观之,一并毁弃。曰此神不守舍之虚证。岂豁痰理气清火药所能克效哉,遂觅上好人参一两,一味煎汤,服之顿安,三啜而病如失,更与归脾汤调理而康”(《张氏医通》)。
又王孟英治“江某,年30余,忽面目发赤,牙龈肿痛,渐至狂妄奔走。其父皇皇求孟英诊焉。脉大而数,重按虚散。与东洋参、熟地黄、辰砂、龙齿、磁石、菖蒲、枣仁、琥珀、肉桂、金箔、龙眼肉为剂,投匕而安”。张柳吟云:“昔余友彭香秋患此证,医虽知其虚而治不如法,竞以不起,今读此案,弥增惋叹”(《以上均见《王氏医案续编·卷一》)。
因忆抗战前,族人李某,住汉口观音阁,其妻三十许,患狂病,当时武汉诸前辈,选用牛黄清心丸、石滚痰丸、当归龙荟丸等方均无效,后经武昌杨寿丰药店一杨姓老中医与养心汤(黄芪、炙草、人参、茯苓、茯神、当归、川芎、柏子仁、远志、半夏、肉桂、五味子)重加龙骨、牡蛎,数剂而愈。此是用温补重镇法治狂而效者。
李氏于抗战期间,避难回乡应诊,曾治一朱姓少妇,因避难受惊发狂,杂治无效。诊时见其神情时作惊恐状,间作躁动发狂,面色时赤时白,脉虚细无力,舌淡白少华。断为阳虚而寒,心神浮越之证。急投养心汤重加龙牡,而病告愈。盖此方实具有桂甘龙牡汤、桂枝救逆汤之遗意也。
又治一李姓男子,年50余,因精神迭受惊恐刺激,发而为狂,用泻火化痰安神治狂诸类药第三卷217无效。审其脉微细无力,舌淡白,神情疲惫,时而喃喃独语,时而惊作发狂,尿频汗多。作肾阴阳两虚神气外越之证治之。用芍药甘草附子汤加红参、五味子、磁石、龙牡、茯神数剂而安。是知狂病,有属于阳虚者。若一见狂病,即用治狂类方无效,更不从此多方探索,以为中医学术,不过尔尔,可为告叹。
(二)阳盛为狂针对阳盛发狂病证特点,李氏据其临床实践经验,总结为四种治法而分别论治。
1泻火降逆法泻火降逆法有二:(1)治阳明火热内盛上扰神明发狂者。曾治一李姓患者,因家境素丰,某年完婚前后,饮以参茸补酒,衣以新绵重裘,因受感发热后发狂。邀诊:视其面色通红,口臭唇焦,间见鼻衄,善怒喜躁,有时问答尚清,有时狂言谵语,大便数日未行,小便短赤,苔黄厚,脉滑数,证属阳明热盛显然。拟清泻阳热安定神明法。药用:炒大黄10克,酒炒川连5克,酒炒黄芩10克,以泻亢盛之火;生地15克,白芍15克,炙草6克,以护其真阴;用生铁落30克(布包),以平其逆气。煎服。连服5剂,热始平,狂谵始止,继用养血清热安神以善后而愈。
(2)治肝胆气郁相火内发而狂者。曾治一王姓青年,病狂。家人偕来就诊,代诉:因生活问题与人争吵后,遂胸痞不舒,发而为狂。视其目赤善怒,时作太息,间有呃逆,神识有时比较安静,有时发狂奔走,苔黄,脉弦数。治拟平肝泻火,解郁降逆,安神定狂。与大柴胡汤加龙牡、代赭石、茯神等药。再诊:服药3剂后热势遂减,狂象渐轻,仍与前方5剂,并劝其家人设法解决其实际问题,后恢复如常。
阳明热盛而至悍热上冲于脑,引起神志失常而发狂者,有气分热盛而用白虎者,有胃实热结而用承气者,亦有石膏大黄并用之法。李氏认为,用苦寒直折法,能使热势顿挫,狂躁自平,故用途较辛甘寒药为广。仲景谓“若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤”,似可为此说一证。肝胆气郁化火而发狂之证,有用龙胆泻肝汤加生大黄、生铁落而效者;有用龙胆泻肝汤间吞服当归龙荟丸;亦有用大柴胡汤加龙牡、赭石而愈者,如上例。用此方治狂较柴胡加龙牡汤为良。
因方中有枳实开泄行气,白芍缓肝和营,而无人参壅补滞气、桂枝辛温助火之弊也。
2化痰开郁法肝气郁滞,情怀不畅,能化痰生火,影响神明,发而为狂。曾治一刘姓妇,年20余,婚后因家境贫苦,抑郁于胸,遂发而狂。诊时不知羞愧,袒露胸怀,有时发剧而出走。自谓胸中痞闷不舒,唾痰甚多,饮食、二便尚可,月经如常。惟情志略受刺激,则频而剧。苔白厚,脉滑数。遂与黄连温胆汤加郁金、胆星、菖蒲、旋复花、制香附等,以化痰清火,开郁散结。3剂后狂势大减,以此方略为加减,又服数剂而愈。
情志郁结,化痰生火而发为狂者,此证在妇科尤为多见。李氏治此证,一般采用黄连温胆汤。痰火旺盛,可与石滚痰丸、白金丸合用;病久正虚,可加参、术,如涤痰汤。妇人月经不调,兼情怀抑郁为狂者,亦可用沈氏蠲饮六神汤(陈胆星、石菖蒲、旋复花、半夏、茯苓、橘红)。
3活血化瘀法《伤寒论》治蓄血,如桃核承气汤、抵当汤方皆有发狂如狂之证。实则血热内蕴,结而不甚,血热上扰神明,亦可出现狂证。此证以妇女为多。曾治一程姓少妇,婚后因家庭纠纷,又因农第三卷218事太忙,致每次经来,腹痛量少,渐至经来即发狂谵语,越数日神始渐复常,后又发而增剧。适当伏天,来诊,视其面色不华,舌质紫暗,询其月事,则经来量少而色紫暗,少腹拘急不舒,小便短黄,大便不畅,脉形带涩,是血热内结、冲任不调之证显然。拟用活血消瘀调经法。与牛膝、蒲黄、灵脂、琥珀、益元散、益母草、丹皮、丹参、当归、赤芍、桃仁等药,服后浊热下行,狂即少定。
后每次经来,即复上方数剂,以后未发,而身体逐渐恢复。李氏用上法治妇女发狂病案较多,血结甚者,并可合用下瘀血汤(大黄、桃仁、虫)。
4养血安神法狂病,亦有阴血不足,心火太旺而发者。曾治一吴姓青年,因读书用脑过度,导致心火旺盛,发而为狂。诊时证有心中烦不得卧,并见舌红口干,舌上有溃疡,小便短赤,脉细数。治法拟泻火养阴,补血安神,并寓心热从小肠分泄之意。药用:炒黄连5克,生地15克,竹叶10克,木通6克,甘草6克,朱茯神15克,白芍10克,当归6克,煅磁石10克,五味子6克。此方连服5剂,热势减轻,狂已不发。续诊:去黄连、木通,加枣仁、丹参、夜交藤等药调理而愈。
又,李氏据此法治血虚火旺发狂者,甚有效验。如无舌疮、溲赤,可不用木通。此法亦可用于泻火化痰之后,作为善后之法。临床使用本方时,诸如朱砂安神丸、酸枣仁汤、百合知母地黄汤、补心丹等,皆可参入合用。
十、血小板减少性紫癜分型论治血小板减少性紫癜有原发性与继发性之分,原发性血小板减少性紫癜病因不明,一般认为与自身免疫、脾脏破坏、毛细血管脆性增强等因素有关。继发性者与再生障碍性贫血、急慢性感染性疾病等有关。其临床表现以皮下、粘膜和内脏出血为主要特征。血小板减少性紫癜属中医血证范畴。笔者侍诊于李氏左右,治疗此病70余例,有效率达90%以上。谨将李氏对本病分型论治的经验介绍于次。
(一)血热壅盛症见起病急骤,初有寒热,斑色紫赤,量多成片,或衄血、尿血,或月事淋漓不断,血色鲜红,面赤心烦,舌质红绛,脉象滑数。治法:清热解毒、凉血止血。方药:犀角地黄汤加味:广犀角1克(磨汁冲服,或水牛角代),生地30克,赤芍5克,丹皮12克,黄芩10克,白茅根30克,血余炭10克,地榆炭10克,乌贼骨12克。
加减:若血热发烧者,加青蒿10克,白薇10克,以清透伏热;腹痛气滞者,加砂仁6克,制香附120克,以开郁行气;胃热亢盛,热高必烦者,加石膏30克,知母10克,以清热除烦;阳明腑实,烦躁便秘者,加大黄10克,黄连6克,以泻热通便;久病漏下淋漓不止者,加阿胶15克,茜草15克,以活血止血。
案例:刘某,女,30岁,工人。1992年10月初诊。经水来而不止,血注如崩10余天,伴全身出现多处斑点,口鼻衄血,身热。在某医院住院治疗,诊断为血小板减少性紫癜。经输血、止血、抗感染,血略止,倏息又发。刻诊所见:除上症外,并有心烦、不寐、溲赤、脉数、舌红等。血热之证显然。遂用水牛角50克,生地15克,白芍15克,丹皮12克,黄芩15克,白茅根30克,血余炭10克,地榆炭12克,乌贼骨15克,仙鹤草30克,阿胶15克。药取浓煎,不分昼夜,时第三卷219时频服。3剂后发热已退,斑点减少,血亦渐止。后仍以此方略为化裁,又服6剂,病愈而未复发。
(二)阴虚内热症见紫斑较多,颜色紫红,下肢尤甚,时发时止,头眩耳鸣,低热颧红,心烦盗汗,常在鼻衄,齿龈出血或月事过多等,舌红少津,脉象细数。治法:滋阴清热,佐以止血。方药:六味地黄汤加减:生地30克,山药15克,山萸肉10克,丹皮10克,茯苓15克,茜草15克,乌贼骨15克,白茅根30克,阿胶15克。
加减:若热势较甚者,加黄芩10克,黄柏10克,以清热解毒;低热颧红,心烦盗汗,且热不退,加炒鳖甲15克,地骨皮13克,以清退虚热;出血过多,或月事淋漓不止者,加血余炭10克,藕节10克,砂仁6克,制香附6克,以调经止血。
案例:周某,女,28岁,工人。1993年5月初诊。因产后一月,继发感染,下肢广泛性紫癜,阴道出血淋漓不断,经西医抗感染、止血等处理,病无显效。现症:下肢广泛紫斑,颜色紫红,头昏目眩,低热盗汗,心烦不眠,阴道出血,舌红苔少,脉象细数。药用:生地50克,山药15克,丹皮10克,萸肉12克,茯苓15克,女贞子15克,旱莲草15克,砂仁□克。3剂后出血止,紫斑颜色变淡,热退汗少,惟心烦难眠,精神疲乏。守上方加太子参15克,麦冬10克,五味子10克,炒柏子仁12克。服5剂后诸证缓解,后以养阴补虚,健脾和胃之剂调治而愈。
(三)心脾两虚症见紫癜时愈时发,稍劳则甚,面色萎黄,精神委顿,头昏乏力,心悸气短,动则明显,食欲不振,常见便血,月事过多,舌淡无华,脉象细弱。治法:健脾和胃,益气摄血。方药:黑归脾汤化裁:党参12克,黄芪12克,炒白术12克,茯神18克,熟地15克,当归10克,枣仁10克,桂圆肉15克,广木香6克,大枣10克。
加减:若出血较多者,加阿胶10克,茜草12克,乌贼骨15克,以养血止血;久病不愈,脾损及肾,肾阳虚损者,加熟附片6克,肉桂6克,以温暖脾肾。
案例一:王某,女,40岁,农民。1976年12月初诊。下肢紫斑,经来量多5年余。每逢月经期下肢紫斑增多,且血来不止,延至10余日或更长时间。此次适值经事,大量出血,面色苍白,神情烦躁,急诊来院。经对症处理,疗效不显。诊时所见,除上症外,心悸气短,脉细弱。乃心脾血虚使然。遂用黑归脾汤(归脾汤加熟地)化裁,药用:熟地、党参、茯苓神、阿胶、茜草、乌贼骨各15克,黄芪、炒白术各12克,枣仁、当归、大枣各10克,广木香6克。急予煎服,血行则止。后经来虽有出血,但其证已轻。嘱常服归脾汤或丸,终至痊愈。
案例二:忆1972年李氏在宜昌带学生实习,有部队某营长张姓者,其子10余岁,患全身紫斑,消化不良,多方诊治无效。李氏诊时,全身皮下广泛紫斑,面色萎黄,纳食呆滞,有时腹胀,身体消瘦,时发低热,食多则泻,舌淡红,苔黄而略腻,脉细弱。断为脾胃气虚,兼食积内热。药用归芍异功散化裁:当归10克,党参10克,茯苓15克,白术6克,炙草6克,胡黄连10克,炒榧子10克,炒山楂10克,麦芽10克,炒神曲10克。连用30余剂,紫斑消失,纳食增进,继以健脾和胃,理气疏导之品调治收功。后患儿之父将此方传给类似病儿服用,均有良效。
李氏谓血小板减少性紫癜一般以上述血热壅盛、阴虚内热、心脾两虚为多见,循此而论治第三卷220多有效验。除此而外,民间尚有用单方如花生衣、牛西西(土大黄)、马兰根、紫珠草等治疗血小板减少性紫癜者,然效不如汤,若与复方汤剂参合使用,则可提高临床疗效。
名案评析
一、剧烈腹痛(胆囊扭转)案沈某某,男,43岁,1991年10月14日初诊。右上腹阵发性绞痛30余天。患者于1989年2月曾发“右上腹绞痛”一次,当时在武汉某医学院附属医院急诊住院,经B超、CT等检查,诊断为“肝肾囊肿,胆囊扭转。”旋即做外科胆囊拨正手术,疼痛缓解。但术后不久,几年来右上腹隐痛,近月来突发右上腹绞痛。经某医院B超等检查,再次考虑“胆囊扭转”可能,劝其手术探查,以拨正胆囊,而病人未允,则用抗炎、镇痛处理,病痛如故。经人介绍,特请李氏诊治。刻诊所见:右上腹绞痛,以手支撑右上腹部,冀图缓解,面色青紫,脘腹胀痛,纳谷不馨,嗳气频作,恶心厌油,口干口苦,大便干结如羊矢,2~3天解一次,腰部腹痛,小便黄而有灼热感,双下肢酸胀发软,有时怕冷,舌质红苔薄黄干,脉弦数。李氏直断为阳明腑实,浊气壅滞,气血瘀阻,胃失和降,治拟泻热通腑,行气活血,疏肝利胆,佐以和胃降逆之法。处方:生大黄15克、软柴胡10克、炒枳实10克、赤白芍各15克、炒黄芩10克、元胡索10克、炒金铃子10克、湘花粉10克、火麻仁15克、代赭石12克、旋复花10克、白花蛇舌草10克。5剂。
二诊:大便通利,腹痛减半,纳食增进,已无腹胀,但时有嗳气,舌质红苔薄黄干,脉弦略数。
腑实得通,邪气衰退,但肝胆气郁,通行不畅,再治从疏肝利胆、行气活血为主,兼以和胃降逆,润肠通便,以防积滞复发。处方:元胡索10克、炒金铃子10克、炒竹茹10克、炒枳实10克、柏子仁10克、香橼皮10克、生麦芽15克、大丹参12克、橘皮络各10克、火麻仁15克、芦根18克、白茅根18克、郁金10克。6剂。
三诊:腹痛消失,大便通畅,食欲旺盛,精神亦振。原青紫之面色渐转红润,舌质红苔薄黄,脉弦细。仍宗上法加油当归10克,续服30余剂。后作B超复查,不见“胆囊扭转”,原有之肝肾囊肿与前几次B超检查相比,亦已明显缩小,追访1年,腹痛未见复发。
〔评析〕胆囊扭转乃罕见之急性胆道疾病,国内此类疾病报道甚少,而且往往须在手术时方能确诊并制止其疼痛。本案罹患肝、肾囊肿,继发胆囊扭转,右上腹绞痛,面色青紫,大便干结,状如羊矢,嗳气呃逆,恶心厌油,小便灼热,寒冷发抖,乃邪郁肝胆、腑实积滞、气血瘀阻、正邪交争使然。故大胆重用大黄苦寒攻下,辅以黄芩、蛇舌草清解热毒;柴胡、枳实、川楝子、元胡索疏肝解郁、行气止痛;赤芍、白芍柔肝缓急,活血通络;旋复花、代赭石行气和胃,降逆止呕。用湘花粉者,旨在益胃生津,防止燥热伤阴。药后肠腑得通,气机运转,大气周流,腹痛即止。则变攻下为润下,酌参以疏肝理气,和胃健脾之剂,俾邪去而不伤正,正复而不留邪矣。
第三卷221二、腰以下奇冷案孙某某,男,45岁。1991年9月18日初诊,腰以下寒冷彻骨,痛如折断15年。患者1976年冬月某日劳累后洗澡,不慎受寒,继用热浴,随即感到腰以下寒冷,两侧臀部冷如冰块,腰部冷痛如折断,夜间不能入寐。此后半年,又见滑精、阳痿。曾先后至武汉、贵阳、湖南、江西、上海等地有关专科医院诊治,服药数千剂,用药如肉桂、附子、鹿茸等,反致上身如火,口唇溃烂生泡,而下身冰冷如故。遂经人介绍,求李氏治。时见精神疲惫,表情痛楚,腰以下寒冷,冷彻骨髓,痛如折断,喜近炉火,舌质淡红,舌苔薄白,脉细而濡。李氏曰:此属风寒湿邪,流注关节,厥冷日久,肾气已衰。治宜补益肾元,祛风除湿,活血通络。处方:熟地15克、山药10克、淫羊藿10克、独活10克、防风10克、丹皮10克、赤茯苓18克、当归10克、枣仁12克、泽泻10克、川牛膝10克、炒杜仲10克、防己10克、车前子10克。5剂。
二诊:药后寒冷稍有减轻,但仍冷痛甚剧、阳痿、滑精、舌质淡红、舌苔薄白、脉细濡。宗上法加强祛风活络、益肾壮骨之味,减去丹皮、泽泻偏于寒凉之类。处方:熟地15克、淫羊藿15克、山药15克、枣皮10克、独活10克、防风10克、茯苓15克、巴戟肉10克、炒杜仲10克、川牛膝10克、正五加皮10克、制苍术6克、制仙茅6克、木瓜10克、薏米30克、车前子10克。10剂。
三诊:腰部以下渐觉温暖,除双臀稍有酸冷外,余处冰冷缓解,阳事能举,滑精亦止,邪实渐去。遂守上法去苍术、薏仁、车前等味,酌加菟丝子10克、橘红10克、核桃肉10克、补骨脂10克、桑寄生15克。连进40余剂,寒冷疼痛均见消失。
〔评析〕腰以下冰冷,痛如折断,阳痿、滑精持续15年,前医多以肾阳虚衰而治之。要知疾病之源,本于寒湿,寒邪凝滞,湿聚不化,经脉受阻,气血不畅,故腰以下寒冷,疼痛如折;久痛及肾,肾精亏损,命门火衰,则阴器弛软不用;肾气既虚,下元疲惫,精关不固,则频发滑精。若纯用补阳之剂,则阴无以继,以致浮阳躁动于上,使上身热炽口伤烂赤,上热下寒,寒热格柜。此时治法,宜标本兼顾,益阴和阳,阳中求阴,阴中求阳,平衡阴阳。故药用祛风胜湿、散寒止痛之剂以治其标;用补益精血、温肾强健之剂以治其本。标去本实,沉年痼疾,竟侥幸告愈。
三、肺癌术后胸痛咳嗽案李某,男,68岁,武汉市蔡甸区农民。1988年2月11日初诊。胸痛、咳嗽、咯血反复发作4年,又发加重1月。患者自20岁起至今一直大量吸烟,日1包许,伤害肺系。1987年10月病发胸痛,咳嗽痰中带血,当时到武汉军区总院诊治,胸片检查:周围型肺癌。胸部右侧斜位断层:右中叶新生物可能性大。纤维支气管镜报告:周围性肺癌。遂于1987年12月29日在该院外科住院,在全麻下行右中叶肺切除术。术中见一拳头大包块,有坏死组织液化,经病理切片断为“腺癌”。术后又在该院对症治疗数日,于1988年元月12日出院。出院后月余,胸痛咳嗽又发,即到当地县医院诊治,胸片检查:考虑肺癌复发。用中西药治疗(药名不详)无明显效果。刻诊所见:胸痛、咳嗽、痰少,不易咯出,每天痰中带血1~2口,血色暗红,右颈项部有一鸡蛋大肿块,红肿疼痛,纳食欠佳,舌淡红苔薄黄,脉细数。李氏断曰:此乃大量吸烟,正气伤损,第三卷222邪从肺入,毒热壅肺,久衍成癌也。肺癌手术,正伤更甚,阴液亏耗,而热毒壅肺肺失肃降,治当清热解毒,宣通肺气,滋阴补虚。处方:沙参15克、炒冬术10克、奶参20克、玄参15克、白芍12克、陈皮10克、茯苓15克、炒枳壳10克、土贝母10克、半枝莲20克、白花蛇舌草20克、炒二芽30克、炙甘草6克。日1剂,水煎服,日服3次,禁烟酒辛辣之物。
1988年6月27日二诊:服上方10剂,胸痛咳嗽咯血均消失,颈项部肿块亦消除。后数月未再服药。近月来因嗜食辣椒,烟瘾又犯(日吸半包许),致胸痛又发,咳嗽,咯痰带血,每日3~4口,血色鲜红,口干欲饮,舌红淡薄黄,脉细弦,是毒热壅肺,痰浊内阻,肺气失宣,肺阴受损之证也。治宜清热解毒,宣肺化痰,养肺生津,凉血止血。方用:蛇舌草18克、贝母10克、半枝莲15克、桑皮10克、苡仁15克、玄参12克、橘皮络各20克、黄芩10克、冬瓜子15克、乌贼骨12克、炙杷叶15克、海蛤粉15克、芦根15克、茅根15克。水煎服。
1991年12月3日三诊:连服上方30余剂,胸痛咳嗽咯血等症均缓解,3年多时间未有复发,亦未服用其他药物。近日来因劳作太过,又因吸烟未禁,原病复发。证见胸痛,饭后尤为剧烈,咳嗽,每天晨起咯血3~5口,血色鲜红,口渴欲饮,纳食欠佳,舌质尖红,苔薄黄少津,脉象细数。到省某医院胸片检查:考虑肺癌复发,右下胸膜增厚,膈肌粘连。此热毒壅肺,宣肃失职,肺津耗损所致。治拟清热解毒,宣肺化痰,养阴润肺。处方:半枝莲18克、川贝10克、连翘15克、苡仁30克、蛇舌草18克、黄芩10克、芦根15克、茅根18克、冬瓜子15克、桑皮10克、炙杷叶15克、炙紫菀10克、血余炭10克、瓜蒌皮10克、橘皮络各10克、藕节10克。服用上方10剂,咳嗽咯血胸痛消失,精神亦振,惟背部作胀,遂于上方加入宽胸理气、活血解毒之品,继进30余剂,调治而愈。随访3年半未发。
〔评析〕肺癌胸痛咳嗽咯血反复发作4年,曾作切除术,术后又反复发作,舌质红苔薄黄,脉细数,是毒热壅肺,肺失宣肃,阴津耗伤使然,故李氏用药,始以清热解毒,宣肺化痰,养阴润肺之重剂为法,首见捷效。药后数月,因患者食无禁忌,吸烟不止,胸痛诸证又作,则以清热解毒、宣肺利气、化痰止咳、凉血止血为治,药后缓解。时越3年,劳作过度,痼疾又发,而用清热解毒、宣肺化痰、凉血上血、养阴生津之法奏效。细审此病,前后长达4年。4年之中,胸痛咯血大发4次,然病机总在毒热壅盛、正伤邪恋之间。是以临证用药,始终谨守病机,以清热解毒、宣利肺气、养阴生津为本,不以久病虚损而忌用寒凉,而又深合中医辨证论治之道。1994年底,其子来谢曰:服药至今,诸证未发,已存活6年有余,且精神爽健,尚能下田间劳作,而其原同病室之5名肺癌术后病友,因未服中药,早已谢世多年云云。
四、恶性神经鞘瘤术后胸痛咳嗽案张某,男,29岁,黄岗某中学教师。1993年12月27日初诊。左侧胸痛2月。1993年9月6日因劳累而胸痛,未予重视。15天后胸闷烦躁,疼痛加剧,自觉日渐消瘦,但无发热咳嗽咯血等症。1993年10月6日到黄岗某医院住院诊治,胸片检查:左侧胸腔大量积液,纵隔心影均向右侧移位。CT报告:左上肺尖块影,考虑为转移性肺癌。后2次CT复查均维持上述诊断。用放疗(VDOP)及抗痨药链霉素等治疗月余,并行胸腔穿刺抽胸水,症状无明显改善,遂出院来诊。刻诊所见:胸闷胸痛,左侧尤甚,烦躁欲死,咳嗽痰少,身体消瘦,右腋下淋巴结肿大(如鸽蛋大),舌质红苔薄黄,脉细弦数。既往史:1992年6月因在上臂外侧神经恶性鞘瘤在第三卷223同济医院做过切除术;1992年10月因右侧臂部恶性鞘瘤在黄岗医院做过切除术;1993年4月左上臂内侧又发恶性神经鞘瘤在该院手术。几次手术后行病理切片均证实为恶性神经鞘瘤。
且近月来手术疤痕处又长出硬节,有疼痛感。CT检查:左上肺块影,考虑转移性肺癌,左侧胸膜肥厚并包裹性积液。胸腔穿刺:胸水为血性物。李氏谓:病者曾患恶性神经鞘瘤,做过3次手术,而屡有复发,毒热内蕴,转移于肺,肺失清肃,痰瘀阻络,水道失于通调,而有胸痛咳嗽瘰疬痰核之证也。当以清热解毒,宣肺化痰,软坚散结为治。处方:桑皮10克、冬瓜子20克、苡仁30克、川贝10克、桃仁10克、炒黄芩10克、炙杷叶15克、白花蛇舌草18克、炒瓜蒌皮15克、连翘15克、橘皮络各10克、茅根30克。
1993年12月27日二诊:服上药19余剂,胸闷胸痛减轻,咳嗽已平,腋下肿大淋巴结竟告消退,精神振奋,纳食正常,二便通利,舌脉同前。药中肯綮,守上法而适当增损为治。处方:冬瓜子20克、夏枯草30克、苡仁50克、川贝10克、橘络10克、半枝莲10克、炙杷叶15克、炒瓜蒌皮15克、桑皮10克、蒲公英15克、连翘15克、炒黄芩10克、白茅根15克、芦根15克、车前子10克。前后加减服至30余剂,诸证缓解,体重增加,继以宣肺化痰、清热解毒、软坚散结、健脾益气之剂调理善后。
〔评析〕此例李氏断为热毒内蕴,痰瘀阻络,肺失清肃,以清热解毒,宣肺化痰,软坚散结为治。药用蛇舌草、半枝莲、黄芩、连翘等清热解毒,消肿散结;夏枯草、川贝、冬瓜仁、苡仁、桑皮等宣肺化痰、软坚散结;桃仁行血化瘀,畅通血脉;瓜蒌皮、枇杷叶、橘皮络等宽胸理气、健脾化痰;芦根、茅根清热生津,利尿排痰。合而用之,则清热解毒,宣肺化痰,软坚散结,通利水湿之功昭然。10剂后胸闷胸痛缓解,咳嗽即平,腋下之肿大淋巴结消失,其他证候亦有好转。中医药力量之神奇如斯,令人莫不信服也。而其中奥妙,贵在辨证论治矣。虽曰其预后难以逆料,然其近期疗效如此,亦可供来者研究参考。
医论医话
一、漫谈一药之师昔人评议文章,有增移一字而词句清顺,气势陡振,琅然可诵,即所谓“一字之师”。吾谓中医治病,若辨证既明,立法、遣方亦不误,惟用药不能丝丝入扣,设有贤达为之指点一二,加入对证之药,则疗效卓著,其作用当不亚于一字之功,此即吾所谓“一药之师”也。
忆余幼年学医时,此类事实而不能忘怀者有二。其一,某年端午后,同湾刘培义之弟患湿温,延龚某诊治,服药至十余剂,而无效,刘来县请吾父一决,并度父老病不能远行,先请龚医将病情,脉象,舌苔经过一一笔录,请为斟酌。父审视毕,谓余曰:“照龚方(内有芩、连、半夏等药)加干姜一味可也。盖湿温痞、呕、泻利,有同于伤寒胃不和。湿郁热蒸,中焦不和,则湿热二者,愈益纠缠不解,故前人有抽茧剥蕉之喻。仲景半夏泻心汤,用芩、连清热,姜夏燥湿,借用于湿温,可谓面面俱到。若今人只敢用寒凉药而不用辛热药,未免遗却一面,遂至不效矣。”刘持方归,服此方数剂,竟愈。以后愚临证时,对于湿温,有时施用此法亦有效验。然而患者舌苔黄第三卷224燥,或中心带剥,或舌质红绛,应谨防胃阴受损,干姜辛热,仍不可用。清·张聿清《医案》治湿温,有此类型一案,可作殷鉴。至于人参、甘草、大枣等药,助湿酿热,如遇湿热蕴隆,亦宜酌。
其二,是岁秋,余由县回乡,探视三叔之疾,其人素嗜酒,其证有腹满时痛,不食而吐,大便溏泻,日行三、五次,小便清白,脉缓弱,苔白厚,是太阴脏寒脾不健运寒湿凝滞致病,当与温中之法,进理中汤二剂,无效。又加熟附子,服二剂,亦无显效。急归持方示父,父审视毕,谓余曰:“方尚与证相合,惟宜加理气药一两味,必有大效矣。”“前人如朱丹溪用参芪补药,必佐以橘皮。张石顽于理中汤内加青陈二皮,方名治中汤,甚有巧思。盖气行则水行,气为血之帅,故治疗水血痰食诸病,苟能于对证方中,加入行气散结之品,殊有加强疗效作用,不仅气郁病患可用理气药而已。”余遵其说,遂于前方加砂仁、煨木香、川朴、炒建曲等药,又服二剂,果愈。
自抗战爆发后,余避难回乡,悬壶于官桥李家集,适福兴杂货店店东李某某老丈,体素弱,素有咳喘之疾,某年冬天大发,延愚诊治。审视前方,均为疏肺化痰之剂。其证面部浮肿,恶冷腰痛,呼吸迫促而不能平卧,少腹部拘急不舒,大便尚可,小溲短少,舌质淡苔白,脉沉细而弱。
断为久病咳喘,势必及肾。肾为真阳真阴之本,肾虚而不能温煦摄纳,故出现上列种种症状。
《内经》谓“肾者水脏,主津液,主卧与喘”(《素问·逆调论》),是其明证。故从前治肺、治脾无效,此时当用温肾益阳固本补虚之法为宜。遂用八味肾气丸方作汤与服。数剂后,诸证少减,惟喘证仍存。又仿都气丸之意,将前方去肉桂,加五味子,服五剂,药有小效。又参都气丸合观音应梦散复方之意,用六味地黄汤加五味子、盐水炒补骨脂、胡桃肉、炒杜仲、煅滋石、怀牛膝、车前子与服。十剂后,患者精神渐振,诸证减轻,惟稍一动作仍感喘息不支。适老中医李某某在集上开位育堂药店,余持方请教。彼谓:此方温镇固摄,与证甚合。惟建议加沉香一味,以加强理气平喘作用。余从其说,将前方煎汤后每次用沉香粉数分,随药汤吞下。又五剂,喘息渐平,时至新春,已能起床,随即告愈。盖沉香一物,李时珍谓“治上热下寒,气逆喘急,大肠虚闭,小便气淋,男子精冷”。用于此证,自有良效。
某年秋,余暑假回乡休假,适邻村刘湾一吴姓壮年,患疟疾兼旬不愈。持前服方示之,为草果、黄芩等味。愚曰:间日疟发过多次,症状典型,可用截法。此方当加酒炒常山,疟发前二小时服,必效。服后,果愈。乡间医生以常山为下品毒药,不敢贸然轻用也。李士材云:“世俗畏常山发吐,不知其(治疟)有神功,但炒透则不吐耳。”可谓知言。昔清·康熙帝与曹寅书,推重金鸡纳治疟有神效,谓中土无治疟效药,并有疟疾不可妄服人参之说(见《红楼梦》附录)。愚谓金鸡纳一名金鸡勒,清·赵学敏据查慎行《人海记》所载已收入在《本草纲目拾遗》卷六木部下,此药治疟有效,自是事实。惟中医治疟效方,如汉·张仲景之《金匮要略》用蜀漆散治牝疟、温疟,唐《千金方》、《外台》以下方书用常山、蜀漆治疟之方,不胜枚举。因忆往时汉川县某小镇一药店,有治疟方多验。时至暑月,每日卖药数百剂,其药经铡过,不传方。愚托人购其药,细为检视,知为常山、草果、槟榔、乌梅、川朴、半夏、黄芩、陈皮等味,是从达原饮、截疟七宝饮诸方变化而来。故愚采用上法,泛治截疟,随证增损,极有效验。至于人参可否治疟,愚谓疟疾如夹暑湿纠缠,病邪势盛,虽露虚象,自不可服。曾见疟疾有误服人参补益,酿为臌证,以至不救者。若谓疟疾一概禁用人参,亦不尽然。曾治塾师李澍村,年愈花甲,患疟疾,服截疟药即好,但不断根,遇风冷即作,如是者两年。延诊:时方仲秋,衣尚重棉。愚视其舌苔白滑,脉象濡缓无力,肢冷恶寒,稍食生冷或油腻食物即腹痛吐泻。断为久疟中虚,虚多邪少之证。宜用露姜饮加味,治以温中固本为主而微兼散邪之法。遂与高丽参6克,苏红皮5克(愚在临床中凡用参芪白术第三卷225等甘温补益中焦之药,必少加陈皮、枳壳等理气快膈之品,如异功散用陈皮,枳术丸用枳实之例,则补而不滞,补而受益)。药炖好后,合入鲜生姜汁一匙,露一宿,服前加温,分两次服。服后精神即振,以后连服数次,疟不再作。是治虚疟久疟,人参间亦可用。故人参治疟之说,必须运用辨证的方法,审证而定,并非一概禁用。
中医治病,应以辨证论治的原则为指导,而其重要的一个环节,又在遣方用药方面。但时下风尚,多重医而轻药。岂知投剂不准,用药不当,不仅影响病情向好的方面转化,甚至能危及患者生命,是知一药之微,关系于临床至大。
二、误补救治琐谈中医使用补药,补血如当归、枸杞,育阴宜地黄、阿胶,益气用黄芪、人参,助阳用鹿茸、附子之类,皆为人们所熟知而为医生所习用者也。但补为八法之一,中药之用,主要是针对病情,大抵为补偏救弊而设。设或患者果属虚证,在阴阳气血某一方面已显露不足,虚者补之,借用某类补剂,调整其机能,从而促使阴阳平衡,得以早日恢复健康,斯为善治。若无病之人,妄服补药,不仅无益,反而有害。特别是在患病期间,病邪势盛,医者滥用补剂,不但留恋病邪,使病势迁延不愈;更重要的是病邪弥漫,病机恶化,往往转变为不治之证。故徐洄溪《慎疾刍言》首述补剂之害,可谓洞中时弊,独具慧心。今特本诸历来临证之肤浅体会,谈谈滥用补剂之危害。
并举病案数例,以资佐证,而供参究。
鹿茸补精髓,益不足,古方如斑龙丸、百补全鹿丸、异类有情丸等方用之。然只适用于阳气衰惫之体。考李时珍谓:“鹿茸能返向尾,能通督脉,故取其角以补命,补精、补气以养阳也。”汪庵谓:“若真阴亏损,虚火上炎者,不可轻投,恐反涸其水也。”洵为见道之言。吾乡鹿城湾李某某,27岁,某年秋,其父偕同来诊。诊其脉弦细而数,舌苔干而黄燥。其证头胀巅痛,眼赤羞明,心烦易怒,口干畏热,小便短涩赤黄,大便干结难行,阳事易举,时有梦遗。愚讶曰:正方壮年,身体当甚健硕,何以一病至此。遂询其由,始知结婚数年,未见生育,又因有遗精,家人虑其体虚,广购参桂鹿茸丸及参茸制剂成药与服。是此病因过服温补壮阳之药,以损伤真阴,扰动相火,火势燎原,不可遏止,故见证如此。因思此时治法,当于养阴和营中,突出以清肝热,泄郁火为宜。方用龙胆泻肝汤全方,重用生地至60克,并加生白芍15克,酒洗大黄10克与服。二诊:上方服三剂后,上部火热之势大减,大便通利,惟小溲仍短赤灼痛。改用知柏地黄汤加白薇、白芍、茅根、制龟板、忍冬藤,以育阴泄火为治。此方服至二十剂,诸证渐趋向愈,脉之弦数亦和。再用生料六味丸合五子衍宗丸方意,以调理收功。后其至某农场当司机,身体健壮,其爱人已生小孩。
《伤寒论》四逆汤、四逆加人参汤,为回阳救逆要方,适用于三阴虚寒四肢厥逆之证。然引起厥逆的病因多端,如四逆散治肝郁气结而见四逆,亦载于少阴篇,当应用此以与阳衰阴盛之四逆作出鉴别。实则虚寒厥冷,病因亦不只少阴一途。如厥阴血虚寒凝,主用当归四逆汤,以治手足厥寒,脉细欲绝,即是证明。是故一遇厥冷,滥用姜附,实足以偾事。回忆同乡汤某某,小学教员,体素弱。某年七月患感冒发热,初起神志昏愦,手足清冷。前医进四逆加人参汤二剂,服后患者烦躁不安,狂乱欲走。诊时视其舌苔白厚而腻,脉滑而数。其身灼热,小便短赤,大便难行,触诊胸腹部有蹙眉而感不舒之状。因断之曰:暑湿蕴隆,阳气为时令之邪所遏,故见第三卷226厥冷,与虚寒四逆,大相径庭。此证失于清解,又误用温补,遂至邪热披猖,扰乱神明,而为烦躁昏狂。然舌苔白厚,脉象滑数,当是病邪尚在气分而不在营分,与清营、清宫之证不同;又与阳明燥实,证见腹满、苔黄之当下证亦有区别。此时救逆之法,拟急与清宣暑湿展利枢机为治。
方用叶天士甘露消毒丹加减化裁。处方:黄芩、川贝母、炒栀子、炒香豉各10克,茵陈、六一散、竹叶、连翘各15克,薄荷4克(后下)。2剂。二诊:热势稍退,手足温和,神识已清,烦躁已平,前方去栀、豉、石菖蒲,加佩兰10克。2剂。三诊:上方服完后,患者忽得战汗,全身热退,神疲思睡,改用轻宣湿热兼和胃之法,再服药数剂而病愈。
黄芪生用固表,温分肉,实腠理;多用补中,益元气,生血生肌,排脓内托,是疮疡要药,为补药之长,东垣补中益气汤、保元汤等均以此为主药。《金匮》防己黄芪汤治风水,防己茯苓汤治皮水,均用黄芪治水气病在肌肤而又兼有表虚者,若不属此种证型,似不可滥用。某年秋,本院某某级学生偕指导员王某扶掖一退休老工人柳某某来诊,自诉:年50余,素有咳喘,近来发而加剧,更现浮肿,曾住某医院内科病房治疗五个月,断为肺心病,中西医药配合治疗无效,已下数次病危通知单,促其家属领回治疗。因此,由实习学生介绍前来。诊其脉弦缓而时有一歇止,舌苔白厚而滑腻。其证咳唾稠痰而不能畅出,呼吸迫促而不能平卧,目不交睫已数昼夜,面部、四肢均见浮肿,腹部臌胀,腰围增大,口干而不敢多饮,纳食亦少,小便短涩而黄,大便不爽。
寻视中医以前处方,大都为通阳利水之剂,惟每方中必用黄芪,每剂药量有从30克渐增至150克,而药亦罔效。因思此证自属水气为病。水气内停,肺气不得宣化,三焦因而不利,故上见咳嗽喘促,下而二便不爽;水气泛于肌表四肢,则见浮肿;水气内结,心阳不宣,故脉现歇止。医者虽用宣化分消之法,而中有大量益气实表之药,遂至愈补愈涩,一发而不可措手。此时救治之法,当以对证之标实为主,徐徐疏瀹,冀其转危为安。方用五子五皮汤加减。处方:炒莱菔子、炒紫苏子、车前子、大腹皮、桑白皮各10克,冬瓜皮30克,茯苓皮15克,防己、生杏仁、陈皮、生姜皮、川朴各6克,炒葶苈子5克。水煎服。二诊:服完上方三剂后,喘促渐平,已能安寐,小溲较多,大便爽利。仍守前法以治,上方去葶苈子。以后或加川贝母、紫菀、白前、枇杷叶以宣肺化痰;或加枳壳、陈香椽皮以理气消胀;或加薏苡仁、梗通草、六一散以分消水湿。前后来诊约十数次,用药大抵如上所述,惟略用参术,患者即感胀闷不舒。以后仍与小剂宣化,坚持两月,守至患者肿势渐退,咳喘亦平,能扶杖而行,惟脉之歇止,尚未恢复。
地黄、阿胶为甘寒滋润育阴养血要药,然适用于阴虚之证。若素禀阳虚及久病痰饮之体,误用足以偾事,不仅腻膈碍胃而已。同乡李某某,男,年50余,素患咳喘,并有失血之证。医者常进熟地、阿胶、龟板、枸杞类滋润药,间用此类药熬膏与服。其病时而小愈,时而加剧。某年秋患感冒发热,引起咳喘加重,医者又用前法以治,无效。视其咳唾涎沫而顷刻盈盂,呼吸迫促而不能平卧,咳无一息之停,声音嘶哑,面部浮肿,口干而喜热饮,食欲少进,二便尚可,其脉弦紧,舌苔灰白而厚。以前有咯血史,目下尚未复发。因断之曰:此证当是痰饮为病。《金匮》谓:“咳逆倚息而不得卧,其形如肿者,谓之支饮”者是。治此证不与温化涤饮,反用滋阴腻膈药物,促使饮邪蕴积,汪洋聚于心下,肺气不得宣布,胃气不能和降,因此浊沫频唾,喘促不宁,渐至酿为危重之证,。此时救治之法,当宗《金匮》“病痰饮者,当以温药和之”,“咳逆倚息不得卧者,小青龙汤主之”为宜。因患者略识药性,又有咯血史,畏服麻、桂、细辛。愚不惜反复开导,并举前贤徐灵胎治松江王某妻医案,与此病正相类似,可为一证。幸蒙患者首肯,因与小青龙汤原方,并遵仲景之法,略加紫菀、款冬花以温润化痰,厚朴、杏仁以理气平喘。患者服头煎后,即感胸第三卷227廓爽朗,以后连进三剂,喘促渐平,咳痰亦稀,已能就枕安寐。随用温中宣肺化饮法调理而病愈。
综上所述,可知补剂滥用,危害甚大。愚少时曾见邻人舒某,本药材商,其妻生育过多,舒某因以为虚也,适值产后,用大量参芪伴老母鸡炖汤与服,以后产妇腹胀如鼓,目赤如金,终至不救。又见一壮年,久服参茸,头发尽脱,几至失明,皆为滥服补药致变。而今来就诊求开补益方者,比比皆是,草此一篇,以为来者之殷鉴。
三、血虚误攻救治琐谈妇科月经不调病患,其病理机制及治疗大法的重点,是以血分为主。但月经不调,有属血瘀者,亦有属于血虚者。若血瘀之证,自可采取活血祛瘀或破血逐瘀的治法。设是血虚之证,特别是误投破血逐瘀之剂,则为害甚大,甚至能促使病机恶化而危及生命。李氏遇妇科血虚误用破血逐瘀致变病例较多,兹录数例,聊举一隅,以供参究。
治陈某某,女,16岁,汉阳县南乡人。某年8月由家属领来诊治。据云该女至13岁月事初潮,后年余尚正常。惟近两年月事忽止,脐腹胀大如怀孕状。延医服破血通经药数剂,初有小效,经行一次,再服10余剂,无效。特来求治。愚视其形容憔悴,面色苍白,时方初秋而怯冷畏寒,衣尚着棉,言语迟呆,目睛无神。触诊肝脾肿大,脉细如丝,舌质淡白,并间有大便带血的症状。此因患者生活于血吸虫疫区,当是因血吸虫感染而致成蛊积,正虚邪实,破血药不可滥用也。与《金匮》温经汤(吴茱萸、当归、川芎、赤芍、党参、阿胶、丹皮、法半夏、麦冬、炙草、生姜)全方。并嘱其往血吸虫防治处检视。后三月余来复诊,家属代诉,经血吸虫防治处检验阳性。服前方约20剂后,精神渐振,即住院专治血吸虫病转阴后,又服前方约10剂后,特来复诊。视其面色转为红活,精神较为活泼,肝脾缩小,食欲增加,脉证均有改善,惟月事仍未大至。遂于前方中去丹皮,重加益母草及丹参、制香附、乌药等药,是于温经暖血益气培本中,略参活瘀理气调经之法。后家属来换方数次,主宗前方而略为加减,调养至次春而月事正常。
治陈某某,女,农民。因事务劳顿,而性情急躁,常有心悸失眠之证。又年逾四十,而月经未至,经注射黄体酮针剂,月经方来,后亦无效。又服中医活血通经药数剂,亦无效。其夫为兽医,因闻红花泡酒服对通经有效,遂如法泡服。某次因药量过大,服后经血大至,血注如崩。适李氏回家休假,其夫丁某急邀诊治。诊时脉细如丝,舌质淡白,神情间有躁动之状。是时血虽少止,而尚漏下。李氏曰:此证当必心脾血虚之证。血虚不能上荣于心脑,故心悸失眠;血虚不能下注于胞宫,故未值经绝期而月信少至。《内经》谓“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”,似与此证病机略同。治法不以荣养心脾固本培源为主,而见证治证,惟以逐瘀通经是图,遂至酿为血崩大证。此时救治之法,仍当以荣养心脾益气固摄为主,方用归脾汤加阿胶、乌贼骨、茜草根炭、熟地、血余炭,服药五大剂后,漏下已止,精神渐振。再诊:去血余炭、乌贼骨等止血药,仍用归脾法调理,又服药20余剂,始能起床,而月事从此未至矣。
又治李某某,女,35岁。某年暑月感冒后发热,服解表药热势减轻,下肢忽出现紫癜数处,适值月信将至,延医诊治,以为此属血瘀特征,连进芎、归、桃、红等活血祛瘀药数剂后,经血大至如崩,口鼻亦见衄血,全身紫癜增多。急来邀诊:视其舌质红绛,脉象细数,断为血虚而伏有内热,冲激阳络,使血外溢,导致全身出血,是名大衄。所现紫癜,即是血热明显特征,与折跌打第三卷228伤局部仅有青紫斑块而当从瘀血论治者不同。芎归辛温,不可施用于血热之证;而活血逐瘀之药,用于此证,更是南辕北辙,能促使血液外溢,而造成危证。此时救治之法,拟以凉营清热育阴止血为主。方用犀角地黄汤加炒黄芩、仙鹤草、茅根、阿胶、蒲黄炭、乌贼骨、血余炭、茜草根炭、藕节等药,大剂煎服。连进三大剂后,再诊:患者热势退净,紫癜渐少,衄血渐止。前方去犀角,仍以清热育阴凉血止血法以善后,而病痊愈。
四、痧病证治漫谈古无痧字。后世中医学中,用作病名,约有三义:一即俗谓绞肠痧、瘪螺痧者,盖霍乱病之状态;二即俗谓烂喉痧,咽喉白,烂,肌肤发现红点,即所谓猩红热是也;三是外感风热,身现红粒搔痒如麻疹者,俗亦呼曰痧子,其证较轻微,发于小儿者居多(说见于《中华大字典》)。惟本文所谈痧病,是在此三说之外。其病或曰发痧,或曰痧胀,或称痧病,当是麦收之际,在吾鄂大江南北,江汉平原地区,最容易出现的一种常见急性疾病。宋·张季明云:“沙病,江南旧无,今东西皆有之,原其证医家不载,大凡才觉寒似伤寒而状似疟,但觉头痛,浑身壮热,手足厥冷”(《医说·卷三·辨沙病》)者是也。清·郭石陶《痧胀玉衡》一书,专论此病,惟内容太繁,治法亦未尽善,难以掌握要领,反令人无所适从。
痧病的发病原因与病理机制:此病多由患者暑月饮食不洁,或饮冷太过,或食物失节,或彻夜贪凉露宿,内外合邪,一时中焦肠胃升降失序,气机偶愆,以致胸中大气不得转旋,营卫气血流行于周身脉络被阻,故呈眩冒欲绝,四肢发麻,手足厥冷,口、唇、爪甲青紫,周身难过,俨如痧胀不舒之典型症状。亦有伴见头痛、寒栗壮热者。更重者并有欲吐不得吐、欲泻不得泻,或腹痛,呈所谓“干霍乱”之症状。按:沙字,从水少,水少石见,段玉裁谓“石散碎谓之沙”。此痧字当由沙字衍化而来,故《医说》辨此为沙病,可为一证。民间借痧字作此病病名,实与痧病病况,大致相合。
痧病治法:大抵分为外治法与内治法两种。因痧病起病急骤,一般采取急救方法,通常以外治法为主。外治法:(1)刮法:外用刮法最妙。重点在脊骨全部及两肘弯、两膝弯等处。刮时以手指持康熙青铜钱蘸青油或薄荷油由上而下,由轻而重,从容施行,以刮后皮肤带红紫色为好。刮法能令病邪宣畅,脉络通达,气血流行,反复进行,最为有利无弊。(2)吹鼻取嚏法:用卧龙丹或开关散(以上均为成药)吹鼻取嚏。如无以上成药,只用细辛、猪牙皂角二味少许碾为细末,吹鼻取嚏。功能开闭通窍,促使气机流通,有助于病势向好的方面转化。(3)出血法:用三棱针或瓷针针刺尺泽、委中或十宣、舌尖及舌下两大青筋处出血。施术前针头及针刺部位,宜用棉花蘸酒精进行严密消毒。出血法能疏导病邪,流通气血。但出血量不可太多,只以见少许为宜。(4)掐法:用手指掐肩、背、腰部各大筋肌腱处,可令其气血流行,脉络宣通,有助于病势缓解。但掐时不可作强大刺激,只以患者有痛感为度。(5)探吐法:适用于欲吐不得吐、欲泻不得泻呈所谓干霍乱之症状者。治法当因势利导,可用烧盐汤或白鹅翎探喉取吐,以宣畅气机为宜。(6)其他中医药急救法:如诸葛行军散、太乙紫金丹等成药,既可外治,又可内服,医者或病家皆可备用。至于内服方药,治法总以宣郁开闭疏畅气机为主。李氏常用藿香正气散合香苏散加减化裁,结合外治法处理,对于痧病,有一定的效果。用药如藿香、佩兰、枇杷叶、紫苏、香附、橘红、乌药、炒枳实、大腹皮、厚朴、法半夏、茯苓、炒建曲等。亦有痧病经外治法处理病势已第三卷229平之后,可以勿药告愈者。至于禁忌,最忌滥用参、芪、白术等壅补滞气药及妄施攻下如硝、黄类寒下之类。又本病虽见爪甲青紫,肢麻厥冷,但病机总属闭证一类,与休克虚脱证象有别。
《医说》云:“乡落多用艾灸,以得砂为良,有因灸脓血迸流移时而死者”,不可不知。曩昔李氏在本乡开业应诊时,每年夏秋之际,接触此病患者甚多。细询得病原因,多缘于习惯性饮冷贪凉。遂劝其禁饮未经煮沸之水,即或暑月大热,习惯露宿,亦令以薄被覆盖腹部。故乡间有所谓“痧路子”之体(即每年容易患痧病者),听从此说,至今多年未发此病,可以说明防重于治的重要性。
痧病,明·江篁南《名医类案》认为即是《内经》之“解”。此在清·魏玉横校订《类案》时,其友人与魏氏书(未署名。此书又见于清代学者杭世骏《道古堂集》,当是杭氏所撰,亦即为《名医类案》作序者),直訾其误,道理极是。惟云去痧病为“小小疾苦”,似不尽然。盖曾见民间有患痧病而危及生命者,不乏其例。其书辨“解”,能综合经旨,旁参注说,立论颇精,值得一读。
兹特摘录于后,不仅可供对痧病医史文献研究者之参考,而对学习《内经》者,亦当有所一助耳。
附录:与魏玉横论解亻亦书“解”二字,不见他书,解即懈,者亦。倦而支节不能振耸,惫而精气不能检摄,筋不束骨,脉不从理,解解,不可指明,非百病中有此一证也。《内经》言此者凡五:《平人气象论》云:“尺脉缓涩,谓之解。”王氏注:“不可名,缓困弱也。”《玉机真藏论》云:“冬脉太过,则令人解。”此从脉起也。《刺疟论》云:“足少阳之疟,令人身体解寒不甚,热不甚,恶见人,见人心惕惕然,多汗出甚。”此从疟起见也。《刺要论》云:“刺骨无伤髓,髓伤则销铄酸,体解然不去矣。”《四时刺逆从论》云:“夏刺经脉,血气乃竭,令人解。”此从刺而究其极也。要皆从四末以起见,如经所言堕怠,小变其词,而意较微渺尔。后世传注与经发明者又有二:《风论》云:“使人不能食,名曰寒热。”,全元起本作失味,皇甫谧《甲乙经》作“解,则即解之渐也。”《至真要大论》云:“发不远热,无犯温凉。”王氏注:不发汗以夺盛阳,则热内淫于四肢而为解,不可名也。粗工呼为鬼气,要病久久不已,则骨热髓涸齿干,乃为骨热病。此又究极解之流弊。所谓救病于已形也。篁南江氏辑《名医类案》,引叶氏《录验方》以为俗名发痧之证,于瘟疫大头天行之后,另列一门,武断极矣。发痧余尝有此证,发必神思躁扰,少腹痛,《灵》《素》未尝言及,特小小患苦耳,与解之义,毫不干涉。篁南父子负盛名而《内经》不识,庸医祖述其说,转以欺世,事无害而理则大谬矣。足下续案已成,删去此门,庶为稳恰,勿令人有误解《内经》之诮,荛言或可采也。
五、谈晶疒立口与枯疒立口证治叶天士《温热论》,于温病卫气营血的辨证,风温、湿温的鉴别以及辨斑疹、验舌、验齿等,均在前人的理论基础上经过临床实践加以总结,对于常见的、多发的温热病辨治,确有指导意义。
特别是书中所说的白,似为叶氏所首倡,能言人所未言,发人所未发。依《温热论》之说“再有一种白小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯,必得甘药补之;或未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。或白如枯骨者凶,为气液竭也。”现据愚亲身治疗此病之经验,谈谈其体会于下。
第三卷230按白之如水晶色者,叫做晶;若白如枯骨者,叫做枯。白多见于夏秋之间湿热正盛之际,天之热气下灼,地之湿气上腾,湿郁热蒸最易使人感受致病。特别是吾鄂大江南北、江汉平原地区,此病最多。初起其症多有微寒发热,汗出胸痞,舌白黄而带滑腻,口虽干而不思饮,腹部感胀而不爽,大便微溏而不快利,纳谷乏味,小溲短黄,脉濡数。治则当参照治湿热之法,分三焦辨治。用药如宣上用藿香叶、佩兰叶、枇杷叶、杏仁、薄荷、鲜荷叶;宽中用厚朴、炒枳壳、橘红、大腹皮、香橼皮;导下如六一散、赤茯苓、薏苡仁、通草梗、车前草之属。至于加减之法,如热盛则加黄芩、竹叶;湿重则加苍术、防己;呕吐则加半夏、白蔻仁;食滞宜加炒建曲、炒麦芽、炒谷芽等。进药二三剂之后,使湿得淡渗以下泄,热得辛宣而外达,则久郁于气分之邪,可从卫分而外达于皮腠,故颈下、胸胁或腹部出现有白如水晶色。病邪既得透达,如是热退神爽,邪热已去,一般可以告愈。亦有湿热羁延难解,白出后,热不退净,用药频与清宣疏达而病邪外透,白续出,热始净,病方愈者。若叶氏所云,湿热久延,伤及气液,必得甘药补之。循叶著所指似是养胃阴一法。然从临床实际考之,尚未用过。因湿热一证,治法最宜宣化而忌滋润,宜疏通而忌呆滞,虽在邪净病退之后,此点亦须注意。也有夏秋之际,常人中间有出现晶者,证无发热,当是湿蒸热郁感受之轻证,自属无关紧要。至于吴鞠通《温病条辨》用薏苡仁竹叶散(竹叶、薏苡仁、滑石、蔻仁、连翘、茯苓、通草)辛凉淡法,以治“湿郁经脉,身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪”之证。所谓白疹,当是白如水晶色者。所云“纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌”,亦是阅历有得之言。惟此方对湿蒸热郁而身热下利出现白之证,药力尚嫌太轻,恐不足以胜病。
若白如枯骨者,叶氏断为“多凶”。汪谢城云,“非惟不能救,并不及救”,自是事实。因忆某年夏,索河某某堂药店吴某之弟,年20余,患湿温,纠缠多日不解,吴邀会诊,至则视病人舌紫如猪肝色,脉至如雀啄,两手撮空,神识时明时昧,时发谵语,而热势起病至今,未曾减轻。审视其颈下、胸胁等部,有白如枯骨之数十粒。愚曰:此是湿热久延之坏证。邪未透泄,正已大伤,故脉证出现此种败象,并已见有枯。前人虽有气竭之说法,揆其语意,似当治用甘凉以滋养气液。然病势到此危险阶段,恐亦难以回生。未及服药,寻即告殁。然证现枯,鄙见间有可救,故仍当综合全部证候细心辨治,竭力图维,不可一概认为必死者。如治丁姓妇,年龄40岁。素有漏红之疾,某年秋,感温发热,服清解药二剂后,血忽暴下如崩。邀诊:见其神情极度疲惫,而又心烦不寐,语言恍惚,答非所问。舌质淡白,脉象虚细。诊时血虽少止,仍渗漏而下。
审视心下、胸胁等部,发现枯多粒。幸热势减退,当属不幸中之大幸。针对当前主要症状,治法当以崩漏为主,拟用调养心脾止漏固下之法治之。遂用大剂归脾汤加阿胶、乌贼骨、茜草根炭、炒白芍、血余炭。服药三剂后,漏红已止,惟精神大疲。后仍用小剂归脾汤加减调理数月,方始康复。愈后全身毛发皆脱落殆尽,是枯之仅见治愈者。
六、缪仲淳吐血三要法小议缪仲淳治吐血三要法,其一曰:“宜行血不宜止血”。“血不行经络者,气逆上壅也。行血则血循经络,不止自止。止之则血凝,血凝则发热,恶食,病日痼矣”。吐血之来,见有只吐一二口而止者;有来势颇急倾碗盈盂而吐者;亦有始吐数口继而大吐者。故治法根据证情,针对病势,当以止血为第一要着。盖血止虽有宿瘀而尚徐可图治;若血出不止,则血竭气越,顷刻可以告第三卷231危。止血之法,旧传通用之方有花蕊石散、十灰散。愚遇火热上扰阳络受损之吐衄失血诸证,通常采用十灰散(大蓟、小蓟、柏叶、荷叶、茜根、茅根、山栀、丹皮、大黄、棕榈皮各烧灰存性,食远服20~30克,童便调下。亦可用大黄醋炒、山栀、丹皮、柏叶、茜根、茅根,煎汤,大剂频服)凉血止血,均有一定的疗效。曾治堂弟李某某,体素弱,因暑月受热而患吐血,视其面赤心烦,畏热口干,舌红脉数,断为血热妄行之证。急用生地60克、醋炒大黄炭12克,浓煎、频服,血即顿止,后未复发。盖生地、大黄并用,甘凉复以苦寒,清热止血而不凝瘀,药味单捷而取效速,是古方之配伍精妙处。若花蕊石出硫磺矿中,品质不纯,尚不敢对吐血重证病人,贸然试用。如间遇气虚夹寒而不摄血者,致发吐血,则可采用温中暖寒益气摄血之法。方用归脾汤合《金匮》柏叶汤(余用此方,以干姜炮用,柏叶、艾叶炒黑存性用,另马通一味,则易以童便合服),殊有良效。又遇素有溃疡患者而发吐血者,则用和胃止血法,常以乌贼骨、白芨、茜根、广三七等,炒为末,山药汤调下。此证大量吐血,气虚防脱,则加人参,亦可用米饮调下,每能收到止血的效果。
以上血证若误用行血祛瘀药,不救。
其二曰:“宜补肝不宜伐肝”。“肝为将军之官,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归,伐之则肝虚不能藏血,血愈不止矣”。吐血之来,多由气逆火炎,阳络受损致血上溢而发。龙胆泻肝汤等平肝泻火之剂,皆缪氏所谓伐肝之药也。用得其宜,自有良效,似不能一概否定。又愚治吐血,有用药泻亢盛之火,平逆乱之气,寓两法而于一方之中者。曾治一丁姓妇女,35岁,素性抑郁,月经不调,某次因与家人口角,陡患吐血。邀诊,诊时间常吐血一两口,血色紫暗,并见嗳气、善怒、胸胁胀痛,脉弦数。作肝郁气逆火热犯胃而致吐血治之。急用醋炒大黄、炒川连、郁金炭、炒竹茹、茅根、代赭石、炒枳实、焦栀炭、枇杷叶、芦根、藕节等药,频频与服,数服血止,继与疏肝和胃、调气降火之剂,而病痊愈。若当此种类型吐血之时,骤用补肝之剂,必至气逆愈甚,火热益炽,血汩汩而外溢,不能止矣。
其三曰:“宜降气不宜降火”。气有余即是火,气降则火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。今之疗吐血者,大患有二:一则专用寒凉之味,如芩、连、山栀、四物汤、黄柏、知母之类,往往伤脾作泄,以致不救;一则专用人参,肺热还伤肺,咳嗽愈甚。亦有用参而愈者,此是气虚喘嗽,气属阳,不由阴虚火炽所致,然亦百不一二也。血得热则行,得寒则凝,此语实已道出吐血的原因与机理,并对其治疗大法,确已指示其要点所在。盖血证热证多而寒证少,自是事实。故愚治血热燔灼阳络受损而致吐血之证,有用甘咸而寒、凉血散血之法而愈者甚众。如治一男性患者,年十七,忽患口鼻大量吐衄失血,急来邀诊。视其面赤、心烦,间有昏谵,舌赤而绛,脉象细数,断为热入营血之证。急与犀角地黄汤加黄芩、炒柏叶、栀子炭、茅根、仙鹤草、血余炭、藕节以凉营清热,止血和血。连投两大剂,血势方止。止后仍以此法加减,药小其制,又服数剂,而病痊愈。亦有火热太亢损伤阳络而致吐血者,则《金匮》三黄泻心汤,用苦寒直折之法,以清热止血,正是对证良法。前述丁姓妇吐血病案,亦是用此方加清凉宣降之药而愈。当此种吐血病情猖獗之时,如遵仲淳法用韭菜、降香、苏子等味,岂能制止炎上沸腾之火热,而止汹涌上溢之吐血乎?综上所述,是吐血治法要点,缪氏之说,适与吾之临床观察所得相左。惟观缪氏病案数则,及其“立论,专以白芍药、炙甘草制肝;薏苡仁、怀山药养脾;韭菜、番降香、真苏子下气;青蒿、鳖甲、银柴胡、牡丹皮、地骨皮补阴清热;酸枣仁炒研、白茯神养心;山茱萸肉、枸杞子补肾。累试第三卷232之辄验,然阴无骤补之法,非多服药不效……。”(以上所引均见《先醒斋医学广笔记·卷二·吐血门》)是其所云吐血,当指虚劳久病而言,故治法如此示戒。然既属虚劳,又病吐血,则清凉止血之法,始终决不可忽。特别值得提出的是,治疗吐血,无论何种原因诱发,必以止血为首要紧急措施。盖热证吐血,火亢者清之,气逆者平之;虚寒失血,温补而摄之,皆所以促其溢出之血得止,然后方可从容图治。
七、谈李东垣清暑益气汤运用清暑益气汤,本李东垣方,原载于《内外伤辨惑论》,亦见于《脾胃论》,其文云:“时当长夏,湿热大胜,蒸蒸而炽,人感之多四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉痛,或气高而喘,身热而烦,心下膨痞,小便黄而少,大便溏而频,或痢出黄糜,或如泔色,或渴或不渴,不思饮食,自汗体重,或汗水者……其脉中得洪缓。若湿气相搏,必加之以迟,迟病虽互换小差,其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之,名之曰清暑益气汤主之。”按清暑益气汤方,药物组成为黄芪、人参、白术、苍术、神曲、青皮、陈皮、炙草、麦冬、五味子、当归、黄柏、泽泻、升麻、葛根、姜、枣等味。其所主治证候,当因暑月湿热伤气,或中气本虚,又感湿热之邪致病,故用此补中益气而兼苦燥通利之法,以治本虚标实湿胜热蕴之证,似无疑义。惟因清·王孟英《温热经纬》在评温热证中,有“东垣此方,虽有清暑之名,而无清暑之实”一语,遂引起后人许多议论。考暑月热、渴、自汗之病,属于暑病范畴,其病理机制,有暑热灼伤气液者;有暑月湿热伤气,或其人本虚,湿热相蒸感人致病者。王氏所云暑病,当时纯属热灼伤气液之证,主治用西洋参、麦冬、石斛、黄连、知母、竹叶、荷梗、西瓜翠衣、甘草、粳米等味,能清暑热而益元气,确是对证良方,故后世亦名王氏清暑益气汤。若东垣此方,主治脉证项下有四肢困倦,肢节沉疼,心下膨痞,其脉洪缓或迟等湿胜热蕴之象,至为显然。故吴鞠通《温病条辨》引此方以治《金匮》病,主治证候亦有发热恶寒,身重而疼,其脉弦细芤迟等,是与上述脉证大抵相符。据愚从临床中观察,东垣此方,亦自有其用途,而不可一概否定。因忆某年夏月,淫雨连朝,有胡某某,男,年四十许,患感冒,经过数日延诊,见其恶寒发热,身重骨楚,肢体倦怠,懒于言语,胸闷不欲食,口渴不欲饮,腹感不舒,大便时溏,小便带黄,舌苔白,脉濡。病属湿温,湿重于热,主用三仁汤加藿香叶、炒香豉、大腹皮、郁金等药,以辛香透热,淡渗利湿。服五剂,无效,且神益疲,脉愈软矣。再诊根据病情反复推敲,断为暑湿相夹,热为湿遏,前方并无大误。惟患者体质素弱,且气候失常,不相适应,遂至肺气大虚,脾气不运,升降失司,出入不和,故出现上述种种脉证。病情本虚标实,而用药未顾及此,故而效果不显。遂与东垣清暑益气汤原方,药用党参、黄芪各10克,青陈皮、苍白术、麦冬、五味子、炒黄柏、粉葛根、泽泻各6克,炙草5克,升麻3克,以补益肺气,健运脾气,兼去湿中之热。去当归,因其性滑润,与湿证有碍。并随证出入酌加杏、蔻、枳、桔、苓、通之类,辛苦宣渗,以助水湿之流行,而促病机之转化。三诊:前方服10剂后,病人神气渐振,周身时有微汗,寒热亦除。后改用香砂六君子汤加减调理收功。
第三卷233八、谈经方疗梅核气病《金匮》云:“妇人如有炙脔,半夏厚朴汤主之”(《妇人杂病脉证并治第二十二》)。《金鉴》注云:“咽中有痰涎如同炙肉,咯之不出,咽之不下,即今梅核气病也。此病得于七情郁气凝痰而生,故用半夏、厚朴、生姜辛以散结,苦以降气。茯苓佐半夏以利饮行气。紫苏芳香以宣通郁气。俾气舒涎去,病自愈矣。此证男子亦有,不独妇人也”。按梅核气病之名,始于宋·王硕之《易简方》。其论病机,有云“四七汤(即半夏厚朴汤)治喜怒悲恐惊之气,结成痰涎,状如破絮,或如梅核,或在咽喉之间,咯不出,咽不下,此七气之所为”是也。其述所主证候,王氏谓“或中脘痞满,气不舒快;或痰饮中节,呕吐恶心”。论证虽简,殊有重要之参考价值。愚多年诊治此病中观察,用《金匮》方以治梅核气病,有的有效,也有无效。而半夏厚朴汤所治有效之证,病因多是寒饮湿痰气结所致。具体症状多有胸脘痞闷,腹部胀满,呕吐恶心,二便不爽,舌白,脉弦等,是与王氏所说相符。而用之无效的梅核气病,吾认为另有证因,如临证见有咽中如有炙肉,吞之不下,近来则无呕吐痰多痞满等证。其证或咯出少数结痰,咽部发红,情绪急躁,舌质红,脉弦数等,病因多为痰火郁结而成,则采用清火化痰宣郁解结之法。药用黄芩、玄参、浙贝母、海蛤粉、炒牛蒡子、白僵蚕、昆布、牡蛎、夏枯草、制香附、青果。方名清化解郁汤,以治此症,确有良好的效果。兹举病案两则于下:吴某,女,40岁,农民,素性抑郁,近来自觉咽喉部如有物堵塞,吞之不下,咯之不出,自是梅核气病。服中药辛温宣通之剂,已经半年无效。脉弦数,咽部发红,余无所苦,月经正常,治拟清火化痰,宣郁解结之法,用自制清化解郁汤治之。处方:炒黄芩10克,玄参、牡蛎各12克,海蛤粉、连翘各15克,制香附6克,昆布15克,白僵蚕、青果各10克。水煎服。每日1剂。并禁食辛辣刺激等食品。此方服至15剂后,自觉上述症状减轻。以后效不更方,劝其坚持常服,以巩固疗效。后续服此方两月,而病痊愈。又同乡李某,年近古稀,患梅核气病,并发展有吞咽困难症状。经检查食道有狭窄病变,忧心忡忡,来舍求治。吾用此方加半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、代赭石、旋复花、炒竹茹、枳实、芦根等药,出入为方,连服半年而症状缓解,惟不能禁酒,后又复发加剧,又服此方多剂,而获痊愈。是方书谓梅核气病亦可见于男性患者,并为噎膈之渐,信然。梅核气病是一种常见病,多见于妇女患者,此病有几种证型,《金匮》半夏厚朴汤主治之证,当是因寒饮湿痰气郁而生,故用辛开宣散温通解结之法。若愚所制清化解郁汤,是用清火化痰宣郁解结之法,对于痰火郁结之证,比较适宜,然不可因此而议《金匮》方之非。又半夏厚朴汤一名四七汤,为理气化痰祖方,其适应证范围,当可从上述证候类推。由此可见,中医治病,必须做到理论与实践相结合,辨病与辨证相结合,遣方用药,必须与病机、证候悉悉相符,方足以御纷纭复杂之病变。
九、谈安宫牛黄丸、紫雪丹的运用凡温热暑疫等所致之急性病患,最易引起病邪入里,高热不退,神识昏迷,烦躁谵妄,手足抽搐,甚则发为痉厥等危重证候。安宫牛黄丸、紫雪丹为急救妙品,为中医治疗急性热病之必备要药。今谈谈以上二方的证候要点,使用方法,以及个人在临床运用中的肤浅体会。
第三卷234(一)安宫牛黄丸牛黄丸古方有多种,愚通常所用者为《温病条辨》所载之安宫牛黄丸,谓其配伍精巧,效果良好。适用于温热时疫因邪热内陷,逆传心包,以致神昏痉厥,及大人因热猝中,小儿热痰惊风等证。本方是由犀角、牛黄、黄芩、黄连、山栀子、郁金、梅片、雄黄、朱砂、珍珠、麝香等药组成,蜜丸、金箔为衣。方中用犀角、牛黄、雄黄、黄芩、黄连、山栀子清心泻热,化痰解毒;珍珠、朱砂、金箔镇心安神,定惊止搐;郁金、梅片、麝香宣郁开窍,醒脑神,合之亦即吴鞠通所谓“芳香化秽浊而利诸窍,咸寒保肾水而安心体,苦寒通火府而泻心用”之法。
余使用安宫牛黄丸治疗温热时疫急证甚多,但多配合其他方剂使用,亦有纯用此丸而单独见效者。因忆某年秋,邻村三湾吴厚安之妻凌某某,年20余,妊娠已8个月,某日纺织至深夜始寝,至次午尚未起,时其夫远贸未归,邻人知有异,推门而入,见其口噤目呆,昏厥在床,呼之不醒,急来邀诊。见其神识昏沉,面部发赤,四肢时作一抽动状,舌尖露绛,脉则弦大有力,下部已见红。断为暑热已入心营,引动肝风,发生子痫。病在厥阴,极为严重,胎已难保,幸血色殷红,尚有一线生机。急与安宫牛黄丸三粒(每粒约重3克)用碧玉散(六一散加青黛)60克,开水泡,分三次将丸药化开随药汁调下。取其清心凉肝,解暑宣窍,并导浊热下行。次早复诊:知胎下已腐,神识仍未清楚,时作呻吟,面赤、微搐、脉弦较和。仍用前丸三粒,以钩藤30克,开水泡清汁,分三次将丸药化开随药汁灌下。取清心宣窍中而增强其熄风清热之剂,以清余热;并微参用活血消瘀之药,以化蓄瘀。又数剂,脉证始和。后随证调理逾月方起床而痊愈。是主要用安宫牛黄丸急救而取效也。
某年春,吾乡疫痉(脑炎)散在性流行。曾治一李姓男孩,9岁,受感头痛颈强发热呕吐后,即神识昏迷、谵妄抽搐。经注射消炎针剂及内服磺胺类药物,无效。邀诊:视其舌黑干燥少津,脉来弦数有力。急令用安宫牛黄丸二粒,分二次服下,以宣窍醒脑,熄风止痉。随仿吴鞠通清心营,熄肝风法,以清营汤(犀角、黄连、丹皮、生地、玄参、麦冬、竹叶、银花、连翘)加钩藤、全蝎、地龙、石决明、桑枝与服。2剂后,神识渐苏,抽搐渐止。去安宫牛黄丸,前方改用小剂,又服五剂,病势缓和而愈。
(二)紫雪丹凡病温热暑疫因高热而引起的神识昏迷,谵妄惊狂,烦躁不安,四肢抽搐,尿赤便闭,口渴唇焦,舌红或黑,及小儿痉厥诸证,当是温疫热毒,内窜心包,煽动肝风,导致神识失常所致。紫雪丹是由羚羊角、犀角、磁石、滑石、石膏、寒水石、炙甘草、木香、沉香、丁香、升麻、硝石、朴硝、玄参、辰砂、麝香、黄金等药组成。方中羚羊角、犀角清心凉肝;寒水石、滑石、石膏寒凉退热;朴硝、硝石导浊通便;玄参、甘草护阴解毒;辰砂、磁石、黄金镇心安神;丁香、木香、沉香、麝香宣窍利气。诸药均主降,惟独用一物升麻,升而后降,以降为主,使诸经的邪火热毒,都从下窍而出。
如是则神识清明,诸证可解。
余治时行疫痉及小儿风瘟、麻疹初起并发痉厥,常用紫雪丹1~2克,薄荷汤调下;如抽搐甚,用钩藤10克,泡汤调下。热减神清后,再按法施治,殊有良效。又温热暑疫因高热而引起的神昏窍闭,审其确属邪热内陷致闭,无论成年人还是小儿发病,均可应用。曾治一吴姓男学生,18岁。因暑期考试用功,感受暑热,某日忽发壮热,神昏,谵语,举家惶惶。视其证有面赤,第三卷235弄舌,溲少,脉数,急与紫雪丹6克,外用薄荷叶6克,辰砂益元散30克,开水泡汁调服。一服而汗出如洗,神识清楚而病愈。盖病是热闭,此法于清热通窍中,又具有辛宣透解之力也。
紫雪丹为治温热时疫神昏窍闭之常用急救要药。惟其清心宣窍化痰解毒之力,则不及安宫牛黄丸;而凉肝降火熄风止痉之力最胜。临证时可斟酌选用。
经验方
一、清化解郁汤
组成:黄芩10克、玄参12克、浙贝母12克、海蛤粉12克、炒牛蒡子10克、白僵蚕10克、昆布18克、牡蛎24克、夏枯草18克、制香附6克、青橄榄10克。
用法:水煎服,每日1剂,日服3次。若吞咽困难者,可少量多次频频呷服。
适应证:食管炎、食道良性狭窄、食道痉挛及食管癌等。另某些癔病,自觉咽中如有物梗阻,或某些胃神经官能症、溃疡病等出现胸胁满闷作痛者,亦可运用本方化裁为治。
二、清上定痛汤
组成:夏枯草30克、钩藤30克、苦丁茶12克、野菊花10克、明天麻10克、石决明12克、香附10克、槐实12克、全蝎6克、僵蚕10克、昆布30克、赤芍30克、当归尾12克、怀牛膝12克。
用法:水煎服,每日1剂,日服3次。
适应证:偏头痛、三叉神经痛、神经血管性头痛、颅内血管瘤及某些颅内占位性病变引起的头痛等。
三、疏肝利胆汤
组成:柴胡10克、黄芩10克、金钱草18克、海金砂(草)15克、川郁金10克、炒金铃子10克、白芍15克、炒枳实10克、赤茯苓15克、鸡内金12克、车前子10克、茵陈30克。
用法:水煎服,每日1剂,日服3次。
适应证:肝胆湿热蕴结之证(包括胆系感染、胆囊炎、胆结石、急性黄胆性肝炎及血吸虫病肝硬化腹水等)。用此方加减,对肝癌晚期病人出现黄疸者,亦有缓解作用。
四、温涩固宫汤
组成:当归10克、白芍10克、川芎6克、熟地10克、艾叶6克、阿胶10克、血余炭6克、乌贼骨12克、茜草根10克。
第三卷236用法:水煎服,每日1剂,日服3次。
适应证:冲任脉虚,寒邪凝滞,少腹疼痛,月经过多,妊娠下血,胎动不安,或产后下血,淋漓不断等。
五、寒凝止崩汤
组成:黄芩10克、白芍10克、生地15克、丹皮6克、墨旱莲草15克、白茅根15克、乌贼骨10克、血余炭6克、茜草根6克。
用法:水煎服,每日1剂,日服3次。
适应证:崩漏,下血色鲜,心烦口干,夜眠不安,舌红苔黄等。

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