中醫婦科學

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懸壺子
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Re: 中醫婦科學

文章: #102236 懸壺子
2010-02-21 , 8:28

《中醫婦科學》 > 第十三章 婦科雜病
第五節 癥瘕
婦女下腹有結塊,或脹,或滿,或痛者,稱為“癥瘕”。症與瘕,按其病變性質有所不同。症,堅硬成塊,固定不移,推揉不散,痛有定處,病屬血分;瘕,痞滿無形,時聚時散,推揉轉動,痛無定處,病屬氣分。但就其臨床所見,每有先因氣聚,日久則血瘀成瘕,因此不能把它們截然分開,故前人每以瘤瘕並稱。
[病因病機]
多因臟腑不和,氣機阻滯,瘀血內停,氣聚為症,血結為瘕,以氣滯、血瘀、痰濕及毒熱為多見。
一、氣滯
七情所傷,肝氣鬱結,氣血運行受阻,滯於衝任胞宮,結塊積於小腹,成為氣滯癥瘕。
二、血瘀
經期產後,胞脈空虛,餘血未盡之際,房事不節,或外邪侵襲,凝滯氣血,或暴怒傷肝,氣逆血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,使瘀血留滯,瘀血內停,漸積成瘕。
三、痰濕
素體脾虛,或飲食不節,損傷脾胃,健運失職,濕濁內停,聚而為痰,痰濕下注衝任,阻滯胞絡,痰血搏結,漸積成瘕。
四、毒熱
經期產後,胞脈空虛,餘血未盡之際,外陰不潔,或房事不禁,感染濕熱邪毒,入裡化熱,與血搏結,瘀阻衝任,結於胞脈,而成癥瘕。
[辨證論治]
辨證要點是按包塊的性質、大小、部位、病程的長短、兼症和月經情況辨其在氣在血,屬痰濕還是熱毒。治療大法以活血化瘀,輕堅散結為主,佐以行氣化痰,兼調寒熱。但又必鬚根據患者體質強弱,病之久暫,酌用攻補,或先攻後補,或先補後攻,或攻補兼施等法,隨證施治,並需遵循“衰其大半而止”的原則,不可一味地猛攻峻伐,以免損傷元氣。診斷明確的內生殖系統腫瘤,可施行中西醫結合治療。
一、氣滯型
主要證候:小腹有包塊,積塊不堅,推之可移,時聚時散,或上或下,時感疼痛,痛無定處,小腹脹滿,胸悶不舒,精神抑鬱,月經不調,舌紅,苔薄,脈沉弦。
證候分析:瘕乃氣聚而成,故小腹有包塊,積塊不堅,推之可移,時聚時散,或上或下,氣滯則痛,氣散則止,故時痛時止,痛無定處;肝失條達,氣機不暢,故小腹脹滿,胸悶不舒,精神抑鬱;氣滯衝任失司,則月經不調。舌紅,苔薄,脈沉弦,為氣滯之徵。
治療法則:疏肝解鬱,行氣散結。
方藥舉例:香棱丸(《濟生方》)。
木香、丁香、三棱、莪朮、枳殼、青皮、川楝子、小茴香
上藥共研細末,麵糊為丸,如梧桐子大,硃砂為衣。
方中木香、丁香、小茴香溫經理氣;青皮疏肝解鬱,消積行滯;川楝子、枳殼除下焦之鬱結,行氣止痛;三棱、莪朮行氣破血,消瘕散結;硃砂護心寧神。
二、血瘀型
主要證候:小腹有包塊,積塊堅硬,固定不移,疼痛拒按,肌膚少澤,口乾不欲飲,月經延後或淋漓不斷,面色晦黯,舌紫黯,苔厚而乾,脈沉澀有力。
證候分析:瘀血積結,氣血不暢,故小腹有包塊,積塊堅硬,固定不移,疼痛拒按;瘀阻脈絡,肌膚失養,則肌膚少澤,且面色晦黯;瘀血內阻,津液不能上承,則口乾不欲飲;瘀阻衝任,甚則血不歸經,故經期錯後,或淋漓不止。舌紫黯,苔厚而乾,脈沉澀有力,為血瘀之徵。
治療法則:活血破瘀,散結消證。 。
方藥舉例:桂枝茯苓丸(《金匱要略》)。
桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、各等分
研細末,煉蜜為丸。
方中用桂枝溫通血脈,芍藥行血中之滯以開鬱結,茯苓淡滲以利行血,與桂枝同用能人陰通陽,丹皮、桃仁破瘀散結消瘕。
若積塊堅牢者,酌加鱉甲、穿山甲以軟堅散結,化瘀消瘕;疼痛劇烈者,酌加延胡索、莪朮、薑黃以行氣活血止痛;小腹冷痛者,酌加小茴香、炮薑以溫經散寒;月經過多,崩漏不止者,酌加三七粉、炒蒲黃、血餘炭等化瘀止血。
若血瘀甚者,兼肌膚甲錯,兩目黯黑,用大黃蟅蟲丸(《金匱要略》)。本方重在取其蟲類搜剔脈絡,祛瘀消瘕。
三、痰濕型
主要證候:小腹有包塊,按之不堅,或時作痛,帶下量多,色白質粘稠,胸脘痞悶,時欲嘔惡,經行愆期,甚或閉而不行,舌淡胖,苔白膩,脈弦滑。
證候分析:痰濕下注衝任,阻滯胞絡,積而成證,則小腹有包塊,按之不堅,時或作痛;痰飲內結,則胸脘痞悶;痰阻中焦,則噁心泛嘔;痰濕阻於衝任經脈,則月經愆期,甚或經閉不行;濕痰下注,則帶下量多,色白粘稠。舌淡胖,苔白膩,脈弦滑,為濕痰內阻之徵。
治療法則:除濕化痰,散結消瘙。
方藥舉例:散聚湯(《婦科秘訣大全》)。
半夏、橘皮、茯苓、當歸、杏仁、桂心、檳榔、甘草
方中杏仁、陳皮、檳榔行上、中、下三焦之氣滯而化痰結;半夏、茯苓除濕化痰,降逆止嘔;桂心、當歸溫經活血而消瘕;甘草調和諸藥。全方共奏除濕化痰,消結散瘕之效。
若脾胃虛弱,納差神疲者,酌加黨參、白朮健脾益氣。
若兼血滯者,用三棱煎(《婦人大全良方》)。
三棱、莪朮、青橘皮、半夏、麥芽
上藥用蠅醋六升煮幹,焙乾為末,醋糊丸如梧桐子大。每服三四十丸,淡醋湯下。痰積多,薑湯下。
方中三棱、莪朮理氣活血消瘕,青橘皮、半夏、麥芽行氣燥濕化痰。
四、毒熱型
主要證候:小腹有包塊拒按,下腹及腰骶疼痛,帶下量多,色黃或五色雜下,可伴經期提前或延長,經血量多,經前腹痛加重,煩躁易怒,發熱口渴,便秘溲黃,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數。
證候分析:濕熱積聚,蓄久成毒,阻滯衝任,氣滯血瘀,結而成瘕瘕,故小腹有包塊拒按,下腹及腰骶疼痛;濕熱蘊結,損傷任帶二脈,任脈不固,帶脈失約,濕濁下注,故帶下量多,色黃臭穢;熱擾衝任,迫血妄行,又瘀血內阻,血不歸經,故經期提前或延長,經血量多;瘀血內停,氣機不暢,經前血海盛滿,故經前腹痛加重,煩躁易怒;毒熱壅盛,營衛不和,故發熱口渴;熱邪傷津,故便秘溲黃。舌紅,苔黃膩,脈弦滑數,為濕熱毒邪內蘊之徵。
治療法則:解毒除濕,破瘀消證。
方藥舉例:銀花蕺菜飲(《中醫婦科治療學》)加赤芍、丹皮、丹參、三棱、莪朮、皂角刺。
銀花、蕺菜、土茯苓、炒荊芥、甘草
方中金銀花、土茯苓、蕺菜、炒荊芥清熱解毒,利濕排膿;赤芍、丹皮、丹參清熱涼血,活血化瘀;三棱、莪朮、皂角刺行氣破瘀,消瘕散結。
若小腹包塊疼痛,兼帶下量多,色黃稠如膿,或五色帶雜下,臭穢難聞,疑為惡性腫瘤者,酌加半枝蓮、穿心蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花以清熱解毒消瘕。
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Re: 中醫婦科學

文章: #102237 懸壺子
2010-02-21 , 8:32

《中醫婦科學》 > 第十四章 前陰病
第一節 小論
婦女前陰(包括陰戶、玉門、陰道)發生的病變,稱為“前陰病”。
常見的前陰病有陰癢、陰瘡等。
前陰是女性生殖系統的一部分,它通過經絡與臟腑相聯繫。肝足厥陰之脈“入毛中,過陰器,抵少腹”;足少陽之脈“入毛際,合於厥陰”。 《素問·厥論》說:“前陰者,宗筋之所聚。,'足厥陰、足少陰之筋,皆“結於陰器”;足太陰、足陽明之筋,皆“聚於陰器”。衝脈“與陽明合於宗筋”;任脈出於會陰,過陰器,“以上毛際”;督脈“女子人系廷孔”,“其絡循陰器”。上述表明前陰通過經絡、經筋及沖、任、督三脈與肝、脾、腎等臟腑有直接或間接的聯繫,因此,前陰病的發病機理有直接和間接兩個方面。間接機理是臟腑功能失常累及前陰發生病變,如肝腎虧損,陰部筋脈或肌膚失養,可致陰癢;脾腎陽虛,濕濁下注,日久化熱,濕熱浸淫,可致陰癢、陰瘡。直接機理是前陰局部感染邪毒、病蟲,或受外傷,可致陰癢等。
前陰病的治療,一般是內服藥調理臟腑以治其本,配合局部外治法以治其標。同時,前陰病重在防護,注意前陰的清潔衛生,防止邪毒、病蟲感染,對避免和減少前陰病有重要意義。
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Re: 中醫婦科學

文章: #102238 懸壺子
2010-02-21 , 8:33

《中醫婦科學》 > 第十四章 前陰病
第二節 陰癢
婦女外陰及陰道瘙癢,甚則癢痛難忍,坐臥不寧,或伴帶下增多者,稱為“陰癢”,亦稱“陰門瘙癢”、“陰空格”。
本病相當於西醫學外陰瘙癢症、外陰炎、陰道炎及外陰營養不良。
[病因病機]
主要機理有虛、實兩個方面。因肝腎陰虛,精血虧損,外陰失養而致陰癢,屬虛證;因肝經濕熱下注,帶下浸漬陰部,或濕熱生蟲,蟲蝕陰中以致陰癢,為實證。常見分型有肝腎
陰虛、肝經濕熱、濕蟲滋生三型。
一、肝腎陰虛
素體陰虛,大病久病,或產多乳眾,耗傷精血,以致肝腎陰虛。肝脈過陰器,腎司二陰,肝腎陰虛,精血不足,陰戶失養,且血燥生風,風動則癢。
二、肝經濕熱
鬱怒傷肝,肝鬱化熱,肝氣犯脾,脾虛濕盛,以致濕熱互結,損傷任帶,帶下量多,浸漬陰部,而發癢痛。
三、濕蟲滋生
素體脾虛濕盛,積久化熱,流注下焦,損傷任帶,濕熱蘊積生蟲,或外陰不潔,或久居陰濕之地,濕蟲滋生,蟲蝕陰中,都可導致陰癢。
[辨證論治]
應根據陰部瘙癢的情況,帶下的量、色、質、氣味以及全身症狀進行辨證。陰部乾澀、灼熱,或皮膚變白、增厚或萎縮,甚則皸裂,夜間癢甚者為肝腎陰虛;陰癢伴帶下量多,色黃如膿,稠粘臭穢,多為肝經濕熱;陰部瘙癢,如蟲行狀,甚則奇癢難忍,灼熱疼痛,伴有帶下量多,色黃如泡沫狀,或如豆渣狀,臭穢,多為濕蟲滋生。治療著重調理肝、腎、脾的功能,同時要注意“治外必本諸內”的原則,採用內服與外治、整體與局部相結合進行施治。
一、肝腎陰虛型
主要證候:陰部乾澀,奇癢難忍,或陰部皮膚變白,增厚或萎縮,皸裂破潰,五心煩熱,頭暈目眩,時有烘熱汗出,腰酸腿軟,舌紅,苔少,脈弦細而數。
證候分析:肝腎陰虛,精血兩虧,血燥生風,風動則癢;陰戶為肝腎之分野,故陰戶乾澀,奇癢難忍;風盛則腫,故陰膚增厚;陰部肌膚失養,則皮膚變白、萎縮、皸裂、破潰;陰虛內熱,故五心煩熱;肝陽偏亢則烘熱汗出;腎虛則腰酸腿軟。舌紅,苔少,脈弦細而數,為肝腎陰虛之徵。
治療法則:調補肝腎,滋陰降火。
方藥舉例:知柏地黃丸加製首烏、白鮮皮。
二、肝經濕熱型
主要證候:陰部瘙癢灼痛,帶下量多,色黃如膿,稠粘臭穢,頭暈目眩,口苦咽乾,心煩不寧,便秘溲赤,舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數。
證候分析:肝經濕熱下注,損傷任帶,故使帶下量多,色黃如膿,稠粘臭穢;濕熱浸漬,則陰部瘙癢,甚則灼痛;濕熱熏蒸,則頭暈目眩,口苦咽乾;熱擾心神,則心煩不寧;濕熱傷津,則便秘溲赤。舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數,為肝經濕熱之徵。
治療法則:瀉肝清熱,除濕止癢。
方藥舉例:龍膽瀉肝湯。
三、濕蟲滋生型
主要證候:陰部瘙癢,如蟲行狀,甚則奇癢難忍,灼熱疼痛,帶下量多,色黃呈泡沫狀,或色白如豆渣狀,臭穢,心煩少寐,胸悶呃逆,口苦咽乾,小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數。
證候分析:濕熱與病蟲互相滋生,其蟲作祟,則陰部瘙癢,如蟲行狀,甚則奇癢難忍,灼熱疼痛;濕熱下注,穢液下流,則帶下量多,色黃呈泡沫狀,或色白如豆渣狀,臭穢;濕熱與瘙癢共擾心神,則心煩少寐;濕熱內蘊,則胸悶呃逆;濕熱熏蒸,則口苦咽乾;濕熱傷津,則小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數,為濕熱病蟲互相滋生之徵。
治療法則:清熱利濕,解毒殺蟲。
方藥舉例:萆蘚滲濕湯加白頭翁、苦參、防風。
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Re: 中醫婦科學

文章: #102239 懸壺子
2010-02-21 , 8:37

《中醫婦科學》 > 第十四章 前陰病 
第三節 陰瘡 
婦人陰產生瘡,甚則潰瘍,膿水淋漓,局部腫痛者,稱為“陰瘡”,又稱“陰蝕”。 
本病相當於西醫學的非特異性外陰潰瘍、前庭大腺炎膿腫破潰、外陰腫瘤繼發感染等疾病。 
[病因病機] 
多因濕熱下注,蘊結成毒,或因正氣虛弱,寒濕凝結而成。 
一、濕熱 
下焦感受濕熱之邪,或鬱怒傷肝,肝鬱化熱,肝氣犯脾,脾虛濕盛,濕熱下注,蘊結成毒,腐肉為膿,而成陰瘡。 
二、寒濕 
久居陰濕之地,或經期、產後冒雨涉水,寒濕凝滯,瘀血內停,氣機不利,或痰濁內停,痰瘀交阻,肌膚失養,日久潰腐,而成陰瘡。 
[辨證論治] 
首先辨別陰陽。紅腫熱痛,發熱急驟,膿稠臭穢,或伴全身發熱者,為濕熱證屬陽;腫塊堅硬,皮色不變,日久不消,或潰後膿稀淋漓,形體虛羸者,為寒濕屬陰。其次要辨善惡。潰瘍症輕,毒淺,體健者,多屬善候;瘡瘍潰腐,久不收斂,膿水淋漓,惡臭難聞者,多屬熱毒蘊瘀而氣血衰敗之惡候。治療原則,應按熱者清之、寒者溫之、濕者化之、堅者削之、虛者補之、下陷者託之的原則處理,常採用內外合治的方法。 
一、濕熱型 
主要證候:陰部生瘡,紅腫熱痛,甚則潰爛流膿,粘稠臭穢,頭暈目眩,口苦咽乾,身熱心煩,大便乾結。舌紅,苔黃,脈滑數。 
證候分析:下焦濕熱,氣血凝滯,蘊結成毒,腐肉成膿,故陰部生瘡,紅腫熱痛,潰腐流膿,粘稠臭穢;濕熱熏蒸,故頭暈目眩,口苦咽乾;熱毒內蘊,則心煩身熱,大便乾結。舌紅苔黃,脈滑數,為濕熱邪毒之徵。 
治療法則:瀉肝清熱,解毒除濕。 
方藥舉例:龍膽瀉肝湯加土茯苓、蒲公英。 
若熱毒壅盛者,症見發熱不退,渴喜冷飲,潰膿臭穢,治宜清熱解毒,化瘀除濕,方用仙方活命飲(《校注婦人良方》)。 
白芷、貝母、防風、赤芍、當歸尾、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮、甘草節 
方中金銀花清熱解毒;白芷、防風散風祛濕;赤芍、歸尾、乳香、沒藥活血化瘀消腫;穿山甲、皂角刺活血軟堅散結;陳皮、貝母理氣化痰;天花粉養陰清熱;甘草解毒和中。若瘡久不愈,正氣不足,邪毒內陷者,宜扶正托毒,方用補中益氣湯。 
著日久傷陰者,治宜養陰清熱解毒,方用百合地黃湯(《金匱要略》方:百合、生地黃)。 
二、寒濕型 
主要證候:陰瘡堅硬,皮色不變,或有疼痛,潰後膿水淋漓,神疲倦怠,食少納呆,舌淡,苔白膩,脈細弱。 
證候分析:寒濕凝滯,痰瘀交阻,肌膚失養,故陰瘡堅硬,皮色不變,或有疼痛,潰後膿水淋漓;寒濕凝滯,脾陽不振,故神疲倦怠,食少納呆。舌淡,苔白膩,脈細弱,為寒濕凝滯之徵。 
治療法則:溫經化濕,活血散結。 
方藥舉例:陽和湯(《外科全生集》)加蒼朮、茯苓、莪朮、皂角刺。 
熟地、鹿角膠、姜炭、肉桂、麻黃、甘草、白芥子 
方中熟地、鹿角膠補精血而助陽;姜炭、肉桂溫經通脈;麻黃、白芥子通陽散滯消瘡;莪朮、皂角刺行氣活血散結;蒼朮、茯苓燥濕利水以化濁;甘草解毒而調和諸藥。 
若正虛邪盛者,症見瘡久不斂,心悸氣短,治宜托里消毒,方用托里消毒散《女科正宗》), 
人參、白朮、黃耆、甘草、茯苓、當歸、白芍、川芎、銀花、白芷、皂角刺、桔梗 
方中參、朮、耆、草補氣助陽;當歸、白芍、川芎養血和血;銀花、白芷、皂角刺解毒消腫以排膿;黃耆、桔梗外提托毒。
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Re: 中醫婦科學

文章: #102240 懸壺子
2010-02-21 , 8:38

《中醫婦科學》 > [附] 第十五章婦產科基礎
第一節 女性生殖系統解剖與生理
一、外生殖器與內生殖器
(一)外生殖器
女性外生殖器又稱外陰,係指兩股內側從恥骨聯合至會陰的區域,包括陰阜、大小陰唇、陰蒂、前庭、尿道口、陰道口及處女膜、前庭大腺、會陰等。
1.
2.大陰唇為靠近兩股內側的一對皮膚皺襞,前接陰阜,後連會陰。未婚婦女的兩側大陰唇自然合攏,遮蓋陰道口及尿道口,分娩以後,兩側大陰唇分開,絕經後呈萎縮狀態。
3.小陰唇為位於大陰唇內側的一對薄皺襞,表面濕潤,內側面呈淡紅色,皮內富於神經末梢,故感覺敏銳。兩側小陰唇前端相互融合併分為兩葉,包繞陰蒂,前葉形成陰蒂包皮,後葉形成陰蒂繫帶。小陰唇的後端與大陰唇的後端相會合,在正中線形成一條橫皺襞,稱陰唇繫帶。
4.陰蒂位於兩側小陰唇之間的頂端,類似男性的陰莖海綿體組織,陰蒂頭有豐富的神經末梢,極為敏感,有勃起性。
5.陰道前庭指兩側小陰唇之間的菱形區,前界是陰蒂,兩側為小陰唇的內側面,後面以陰唇繫帶為界。在此區域內,前有尿道口,後有陰道口。
6.前庭大腺又稱巴氏腺,位於大陰唇後下方,如黃豆大,左右各一。腺管開口於陰道口小陰唇與處女膜之間的溝內,性興奮時分泌粘液以滑潤陰道。
7.尿道口位於陰蒂及陰道口之間,為尿道的開口,呈橢圓形,尿道後壁近外口處有兩個尿道旁腺的開口,是細菌容易潛伏的場所。
8.陰道口及處女膜陰道口位於尿道口下方,前庭的後部,其形狀、大小常不規則。
陰道口覆蓋有一層薄膜,稱處女膜,膜中央有一小孔,孔的形狀、大小及膜的厚薄各人不同。初次性交時,處女膜往往破裂,分娩時進一步破損,產後殘留幾個小隆起的處女膜痕。
9.會陰指肛門與陰唇後聯合間的軟組織,也是骨盆底的一部分。
(二)內生殖器
女性內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢,後兩者常被稱為子宮附件。
1.陰道位於子宮與外陰之間,是性交的器官,也是月經血外流與胎兒娩出的通道,上端包繞子宮頸,下端開口於陰道前庭。陰道上端圍繞宮頸的部分稱為陰道穹窿,陰道穹窿比陰道下段寬大,分前、後、左、右四部分,後穹窿較前穹窿深,故陰道後壁長10—12cm,前壁長7— 9cm。前壁與膀胱及尿道之間稱為膀胱陰道隔,後壁與直腸之間稱為直腸陰道隔,後壁上段與直腸之間是腹腔的最低部,稱為子宮直腸陷凹,在臨床上具有重要意義。
2.子宮
(1)功能子宮是一個空腔器官,腔內覆以粘膜,稱子宮內膜。
從青春期到更年期,子宮內膜受卵巢激素的影響,呈週期性改變並出現月經;性交後,子宮為精子到達輸卵管的通道;受孕後,子宮為孕育胎兒的場所;分娩時,通過子宮收縮,將胎兒及其附屬物娩出。
(2)解剖子宮呈倒置扁梨狀,壁厚腔小,上端寬而游離,朝前上方,下端較狹窄。成年婦女的子宮約長7-8cm,寬4-5cm,厚2-3cm。子宮上部較寬處稱子宮體,其上端隆起部分稱子宮底,子宮底兩側為子宮角,與輸卵管相通。子宮下部較小處稱子宮頸,呈圓柱形,部分伸入陰道,通人陰道的開口稱為子宮頸外口,未產婦呈圓形,分娩時受損,經產婦變成橫裂狀,將宮頸組織分為上下或稱前後兩唇。子宮體與子宮頸的比例,成年人為2:1,嬰儿期為1:2。
子宮腔分體腔與頸管兩部分,子宮體腔呈上寬下窄的三角形,上部兩側通輸卵管而入腹腔,下部與子宮頸管相通,其間最狹窄部分稱為子宮峽部。子宮峽部的上端,因為在解剖學上很狹窄,稱解剖學內口,峽部的下端,因為粘膜組織在此處由子宮內膜轉變為子宮頸內膜,又稱組織學內口。子宮頸管呈梭形,子宮頸通入陰道後以穹窿為界又分子宮頸陰道上部和子宮頸陰道部。
(3)組織結構子宮體壁很厚,由三層組織構成,外為漿膜層(即臟層腹膜),中為肌層,內為粘膜層(即子宮內膜)。
子宮內膜軟而光滑,絨樣,為粉紅色的粘膜組織,分為基底層和機能層。機能層在月經中期及妊娠期間有很大的改變。
子宮肌層是子宮壁最厚的一層,由平滑肌束及彈性纖維所組成,肌束排列交錯,外層縱行,內層環行,中層多各方交織。
子宮漿膜層即覆蓋子宮體的底部及前後的腹膜,與肌層緊貼。在子宮前面近子宮峽部處,腹膜與子宮壁結合疏鬆,由此腹膜折向前方並覆蓋膀胱,形成膀胱子宮陷凹;在子宮後面,腹膜沿著子宮壁向下,覆蓋子宮頸後方及陰道後穹窿,然後折向直腸,形成子宮直腸陷凹。
子宮頸主要由結締組織所組成,其中有平滑肌及彈性纖維。頸管粘膜層有許多腺體,能分泌粘液,呈鹼性,形成子宮頸管的粘液栓。宮頸陰道部表面為鱗狀上皮覆蓋。
(4)子宮的韌帶
圓韌帶起於子宮角兩側的前面、輸卵管近端的下方,然後沿闊韌帶向前下方伸展達到兩側骨盆壁,再經腹股溝而止於大陰唇內,有使子宮保持前傾位置的作用。
闊韌帶為一對翼狀的腹膜皺襞,從子宮兩側開始,各向外伸展達到骨盆側壁,並將骨盆腔分為前後兩部。韌帶的上緣呈游離狀,其內側2/3包繞輸卵管(傘端無腹膜遮蓋),外側1/3由輸卵管傘端向骨盆側壁延伸,稱骨盆漏斗韌帶,具有支持卵巢的作用,故又稱卵巢懸韌帶,內有卵巢血管通過。
子宮骶骨韌帶自子宮頸後面子宮頸內口的上側方伸向兩旁,繞過直腸終止在第2、3骶骨前筋膜上,作用是將子宮頸向後及向上牽引,使子宮保持前傾位置。
主韌帶又稱子宮頸橫韌帶,位於子宮兩側闊韌帶基底部,由子宮頸陰道上部的側方向外達骨盆壁,是固定子宮頸位置的主要力量,子宮的動靜脈和輸尿管都經主韌帶的上緣到終末器官。
3.輸卵管左右各一,為細長而彎曲的管道,其內側與子宮角連通,外側端游離,呈漏斗狀,長約8-14cm。
4.卵巢為女性生殖腺,左右各一,呈灰白色扁平橢圓體。青春期前,卵巢表面光滑,開始排卵後,表面逐漸不平。成年婦女的卵巢約4cmX3cmXlcm大小,絕經期後,卵巢逐漸萎縮。
卵巢位於輸卵管的下方,由卵巢系膜連於闊韌帶後葉的部位為卵巢門,卵巢血管通過卵巢系膜經卵巢門人卵巢。
卵巢分皮質及髓質兩部分,皮質居外層,內有許多始基卵泡及發育中的卵泡,髓質居卵巢中心,其中含有血管、淋巴管和神經。
二、骨盆與骨盆底
(一)骨盆
女性骨盆是產道構成的重要部分,因其為骨性組織,故稱骨產道。骨盆的大小、形狀對分娩的順利與否關係甚為密切,因此對骨盆的構造及其特點應有比較清楚的認識。
1.骨盆的構造骨盆由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨所組成,每塊髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成。骶骨由5塊骶椎合成,它的內表面呈凹形,第1骶椎向前突出形成骶岬,為骨盆內測量的重要標誌。尾骨由4—5塊尾椎合成,其上緣與骶骨相連形成骶尾關節,此關節有一定的活動度。而髖骨前方在兩恥骨之間,由纖維軟骨所連接,稱恥骨聯合。恥骨兩降支構成了恥骨弓,其角度平均為90~100℃。在骨盆後方由骶骨和兩側髂骨相連,形成骶髂關節,此關節很堅韌。此外,自骶骨背外側面發出兩條堅強的韌帶,分別止於坐骨結節及坐骨棘,稱骶結節韌帶及骶棘韌帶。妊娠時受激素影響,韌帶稍鬆弛;各關節有一定的伸展性,有利於分娩。
由恥骨聯合上緣經髂恥線和骶岬上緣連成一線時,可將骨盆分成兩部分:上部分為假骨盆,下部分為真骨盆。前者與分娩關係不大,後者是胎兒娩出必經之路,故其大小及形狀與分娩的關係甚為密切,但臨床上直接測量較難,一般可藉測量假骨盆之各徑線而間接估計真骨盆的大小。
2.女性骨盆的特點盆腔淺而寬,呈圓筒形,入口出口均比男性骨盆大,恥骨聯合短而寬,恥骨弓角度較大,骶岬突出較小,骶骨寬而短,彎度小,坐骨寬闊。
3.骨盆腔各個平面為便於了解分娩時胎兒通過骨盆腔(骨產道)的過程,可將骨盆分為四個主要的假想平面。
(1)人口平面(骨盆人口)即真假骨盆的交界面,形狀近似圓形或橫橢圓形,有四條徑線:①入口前後徑,又名真結合徑,由恥骨聯合上緣正中至骶岬上緣中點的連線,平均長11cm。 ②人口橫徑,為兩側髂恥線最大間徑,平均為13.5cm。 ③入口斜徑,左右各一,左斜徑由左側骶髂關節至右側髂恥隆突的連線,右斜徑由右側骶髂關節至左側髂恥隆突的連線,平均為12.75cm。
(2)骨盆最寬平面為骨盆最寬大的平面,前界為恥骨聯合後面中點,後界為第2、3骶椎之間,兩側相當於髖臼中心,其前後徑與橫徑的長度均為12:5cm左右。
(3)中骨盆平面為骨盆腔最狹窄的平面,前界為恥骨聯合下緣,後界為第4、5骶椎之間,兩側為坐骨棘,其前後徑長約11.5cm,橫徑即坐骨棘間徑,長約10cm,兩側坐骨棘連線為產程中了解胎頭下降的重要標誌。
(4)出口平面實際上是由前後兩個三角形平面所組成。前三角形的頂端是恥骨聯合下緣,側邊是兩側恥骨的降支;後三角形的頂端是骶尾關節,側邊是兩側骶結節韌帶,坐骨結節間徑為共同的底邊,也是骨盆出口的橫徑,平均為9cm。坐骨結節間徑長者,恥骨弓的角度亦大。骨盆出口前後徑是恥骨聯合下緣至骶尾關節的距離,平均11.5cm。由恥骨聯合下緣至坐骨結節間徑中點的連線稱骨盆出口前矢狀徑,長約6cm。從骶尾關節至坐骨結節間徑中點的連線稱後矢狀徑,長約9em,後矢狀徑在產科臨床上甚為重要。
4.骨盆軸亦稱產軸,為連接骨盆各個平面中心點的假想軸線,其上段向下向後,中段向下,下段向前向下,在分娩時,胎兒即沿此軸方向娩出。
(二)骨盆底
骨盆底由肌肉及筋膜所組成,封閉骨盆出口,為尿道、陰道及直腸所貫穿,有承托盆腔器官,使之保持正常位置的作用。分娩時如骨盆底組織受損傷,則盆底鬆弛,影響盆腔器官位置,可發生子宮脫垂。
骨盆底前面為恥骨聯合,後面為尾骨尖,兩側為恥骨降支、坐骨上支及坐骨結節。骨盆底從外向內分為三層組織:淺層筋膜與肌肉,尿生殖隔,盆隔。
三、卵巢的周期性變化及其激素
(一)卵泡的發育及成熟
新生兒出生時卵巢內可約有10萬-50萬個卵細胞。每個卵母細胞周圍有一層原始的卵泡細胞,也稱顆粒細胞,兩者之外還圍有一層基膜而形成一個始基卵泡。
由於垂體前葉促卵泡素(FSH)的作用,始基卵泡開始發育,但99%以上都在開始發育後的不同階段自行退化、萎縮成閉鎖卵泡,一般每月只有一個發育成熟而排卵。在婦女一生中,能發育至成熟而排卵的卵細胞約有400-500個。青春期後,有的始基卵泡內的卵母細胞增大,其周圍顆粒細胞增生成複層,細胞表面FSH受體增多,卵母細胞的周圍形成一層透明膜,稱透明帶。透明帶之外的顆粒細胞呈放射狀排列,稱放射冠。同時在FSH作用下卵泡的發育及成熟卵泡周圍的間質細胞分化成內外兩層卵泡膜細胞。卵泡膜細胞分泌雄激素,經顆粒細胞中已活化的芳香化酶的作用轉化為雌激素。雌激素與FSH的協同作用又使卵泡膜細胞和顆粒細胞膜上合成黃體生成素(LH)受體。這些激素和血循環中滲出的液體及其他蛋白質等聚於顆粒細胞群之間隙中,稱卵泡液。卵泡液逐漸增多,空隙隨之增大,卵母細胞連同增殖的顆粒細胞層凸入空腔內形成卵丘。至此卵泡發育成熟,並移行至卵巢表面,呈透明的小泡狀,稱成熟卵泡。成熟卵泡B超儀顯示直徑約為18-25mm左右。
(二)排卵
成熟卵泡受垂體前葉黃體生成素(LH)的影響,卵泡膜溶解和破裂,卵泡液流出,成熟的卵母細胞及其周圍之卵丘一併擠出入腹腔,此過程稱排卵。排卵機理尚未完全闡明,最近有人認為,排卵可能與前列腺素引起成熟卵泡周圍的平滑肌纖維收縮有關。排卵一般發生在28天的月經週期中間,或下次月經前14天左右。排卵可由兩側卵巢輪流發生,或持續見於某一側卵巢。
(三)黃體的形成和萎縮
排卵後,卵泡壁塌陷,泡膜內血管破裂出血,於泡內凝成血塊,稱血體。其後卵泡壁的破口很快被纖維蛋白封閉而修復,血被吸收形成黃體。卵泡內遺留的顆粒細胞積聚黃色的類脂質顆粒而形成黃體細胞。於排卵後的7-8天,黃體發育達最盛期,直徑約1-3cm,色黃,突出於卵巢表面。
若卵子受精,則黃體繼續發育為妊娠黃體,到妊娠10週後其功能由胎盤取代。若卵子未受精,黃體於排卵後9—10天(即月經週期第24-25天)開始萎縮,黃色消退,細胞變性,性激素的分泌量也減退,約至週期的28天子宮內膜不能維持而脫落,形成月經來潮。
萎縮的黃體歷時8-10週後,最終轉變成纖維化的白體,呈疤痕狀。
(四)卵巢分泌的激素
卵巢主要合成及分泌兩種女性激素,即雌激素和孕激素,也分泌少量的雄激素。
1.雌激素主要由卵泡的卵泡內膜細胞、顆粒細胞分泌。在卵泡開始發育時,雌激素的分泌量較少,隨著卵泡的發育成熟,分泌量逐漸增高,至排卵前24小時達高峰,雌二醇分泌量可達400mg,以後稍減。黃體發育過程中分泌量又漸增加,黃體成熟時分泌量達第二次高峰。以後逐漸減少,至月經來潮前急劇下降到最低水平。其主要生理作用為:
(1)能促進卵泡的發育。如不足,將致卵泡發育停止而閉鎖。
(2)能促使子宮發育,子宮內膜增生,肌層增厚;能增加子宮平滑肌對催產素的敏感性和收縮力;能使子宮頸管粘液分泌量增多,質變稀薄,易拉成絲狀,以利精子通過。
(3)能促進輸卵管發育,並加強輸卵管節律性收縮,有利於孕卵的輸送。
(4)使陰道上皮細胞增生和角化,細胞內糖元增多,保持陰道呈弱酸性。
(5)促進乳腺腺管細胞增生,乳頭、乳暈著色,乳房組織中脂肪積聚,通過對催乳素分泌的抑製而抑制乳汁分泌。
(6)對丘腦下部和垂體的反饋調節,有抑制性負反饋,也有促進性正反饋作用,即抑制腦垂體促卵泡素的分泌,促進腦垂體產生黃體生成素,因而間接對卵巢功能產生調節作用。
(7)促進水與鈉的瀦留。
(8)促進骨中鈣的沉積,加速骨骺閉合。
2.孕激素為雄激素和雌激素合成的中間體,故卵巢、睾丸、腎上腺皮質和胎盤內均有孕激素存在,主要由排卵後的黃體細胞及卵泡內膜細胞分泌。在卵泡早期孕激素在血中含量極微,至排卵前,因卵泡開始有黃素化,血中含量略有升高,排卵後隨黃體的發育,孕激素分泌量顯著增加,至排卵後7-8天黃體成熟時達高峰,每24小時分泌量可達30mg,以後逐漸下降,黃體的後半期急劇下降,月經來潮前達最低水平。其主要生理作用:
(1)使子宮內膜由增生期轉變為分泌期,降低子宮肌肉的興奮性,以利孕卵植入和胚胎髮育。
(2)抑制子宮頸內膜的粘液分泌,並使之粘稠。
(3)抑制輸卵管蠕動。
(4)使陰道上皮細胞脫落、糖元沉積和陰道乳酸桿菌減少,酸性降低。
(5)促進乳腺腺泡發育,大劑量孕激素對乳汁的分泌有一定抑製作用。
(6)對正常的婦女有使體溫輕度升高的作用,排卵後基礎體溫可上升0.3℃-0.5℃。
(7)對丘腦下部和腦垂體僅有抑制性的負反饋作用,因而抑制腦垂體前葉黃體生成素和促卵泡素的釋放。
3.雄激素婦女體內雄激素主要來源於腎上腺皮質,卵泡外膜細胞和卵巢間質細胞可以產生極少量雄激素。雄激素可促使陰毛、腋毛的生長,促進蛋白合成,促進肌肉生長和骨骼的發育,有促進紅細胞生成的作用。大量雄激素與雌激素有拮抗的作用。
四、生殖器官的周期性變化與月經
卵巢週期性變化時所產生的兩種主要激素即雌、孕激素,影響著生殖系統的變化,其中最明顯的是子宮內膜的周期性變化,並使之產生月經。此外,子宮頸、輸卵管和陰道上皮細胞也發生相應的周期性變化。
(一)子宮內膜的周期性變化
一般分為四個時期,但事實上是一個連續發展的過程。
1.增生期月經週期的第5-14天,相當於卵泡發育的成熟階段,子宮內膜顯著增殖是本期的主要特點。在新生卵泡分泌的雌激素作用下,月經後的子宮內膜,由基底層細胞再生修復,繼之迅速增殖,內膜中腺體增多,到增殖末期其厚度可達2-3mm,腺管由直管狀變為螺旋狀,腺上皮細胞由立方形變為高柱狀,胞核由底部逐漸移至中央,核下有空袍。間質增生變為緻密,細胞呈星狀,小動脈延長,呈螺旋形。
2.分泌期月經週期的第15-24天,相當於黃體成熟階段。黃體分泌大量孕激素及雌激素,共同作用於已增殖的子宮內膜,使之繼續增厚,腺體出現高度分泌現象,是本期組織學的主要特徵。此時,腺管進一步增大彎曲,切面呈鋸齒狀,腺腔內含有大量粘液。腺上皮細胞增大,胞核移向底部,胞漿內有許多分泌顆粒,間質出現水腫,間質細胞的胞漿增多,小動脈急劇增長,呈螺旋狀,明顯彎曲。到分泌晚期,內膜可達5-6n加厚,明顯地分為三層。 ①基底層:靠近子宮肌層,在月經週期中無明顯變化,月經後內膜的修復即從這一層開始。 ②海綿層:位於基底層之上,是內膜中最厚的一層,其中含有增生的腺體及血管,其切面呈疏鬆的海綿狀,有周期性變化,於行經時脫落。 ③緻密層:在子宮內膜的表面,腺體較小,也有周期性變化,故與海綿層合稱機能層。
3.月經前期,月經週期的第25-28天,相當於黃體退化期。如未妊娠,因血液中雌激素和孕激素迅速下降,子宮內膜出現退行性變化,間質水腫逐漸消失,組織變緻密,腺管被壓,內膜的螺旋小動脈也受到擠壓而更加捲曲,使血流受阻變慢,於月經前4~24小時,螺旋小動脈出現局部痙攣性收縮,以致子宮內膜機能層缺血、缺氧而壞死。當血管收縮一定時間後出現舒張時,由於末端血管因缺氧損壞、破裂,血液溢出,引起內膜下小血腫。
4.月經期月經週期的第1-4天,即月經來潮期,子宮內膜的主要特點為出血與脫落。由於血管破裂,流出的血液在海綿層底部形成許多小的血腫,加之酶的分解作用,使內膜成片狀或分散地從基底層逐漸脫落,與血液混合排出,即為月經。在子宮腔內的積血達一定量時,興奮子宮內壁,引起反射性的子宮頸鬆弛和子宮排空性收縮,所以正常經血呈間歇性排出。最後,整個機能層幾乎全部脫落,內膜表面留有腺管和血管斷端,沒有上皮遮蓋。
繼之,內膜創面又從基底層開始修復,由腺管斷端長出新上皮將內膜表面覆蓋;由血管斷端長出新血管,新血管垂直於內膜表面,細而長,但此時內膜極薄,厚約1-2mm,腺體小,腺管直,細胞呈方形,位於基底部。因此月經期實際上是上一周期的結束,又是新周期的開始。
(二)生殖器其他部位的周期性變化
1.輸卵管的周期性變化在卵泡期,輸卵管上皮細胞受雌激素影響,纖毛細胞變寬大,核近表面,無纖毛細胞的核靠近基底部,細胞內無分泌顆粒。到黃體期,在孕激素作用下纖毛細胞變短小,無纖毛細胞則凸出於表面,且含大量糖元並有分泌,有利於孕卵在輸卵管運行過程中吸收營養。
2.子宮頸及其分泌物的周期性變化子宮頸粘膜週期性變化不明顯,但其腺細胞分泌粘液卻有周期性變化。月經乾淨後,體內雌激素水平低,子宮頸粘液分泌量也少,隨著雌激素水平的不斷提高,宮頸粘液的分泌量逐漸增多,且變稀薄而透明,狀若蛋清。至排卵期分泌量達高峰,粘液可延展拉成細絲狀,將粘液塗於玻片上乾燥後,顯微鏡下可見羊齒植物葉狀結晶,在月經週期的6-7天即可出現,至排卵前結晶形狀最典型。排卵後,在孕激素作用下,粘液變粘稠而渾濁,延展性也差,拉絲時易斷裂,塗片乾燥後鏡檢,羊齒植物葉狀結晶消失,代之以呈條索狀排列的橢圓體。
3.陰道細胞的周期性變化在排卵前,陰道上皮在雌激素影響下,底層細胞增生,漸漸演變成中層與表層細胞,表層細胞角化程度增高,細胞內糖元含量增多,經寄生於陰道內的陰道桿菌分解而成乳酸,使陰道內保持一定的酸度,從而抑制了致病菌的繁殖,稱之為陰道的自潔作用。排卵後陰道的上皮細胞在孕激素作用下,加速脫落,脫落的細胞多為中層細胞或角化前細胞。臨床上常根據陰道脫落細胞的變化了解卵巢功能。
五、性週期的調節
性成熟以後,由於卵巢週期性變化,使其生殖器官也產生相應的周期性變化,這種週期性變化稱性週期。卵巢分泌性激素並能作用於它的靶器官,主要是由丘腦下部和腦垂體調節的,稱為下丘腦-腦垂體-卵巢軸,此軸又受中樞神經系統的控制。月經只是性週期的重要標誌,它正常與否可以反映整個神經—內分泌系統的調節功能。
(一)丘腦下部對腦垂體的調節
已經證實,丘腦下部某些神經細胞具有內分泌功能,產生促性腺激素釋放激素(CnRH)。 GnRH為十肽類激素,具有高度的生物活性,通過門脈循環到達並作用於垂體前葉,調節垂體兩種激素即促卵泡素(FSH)和黃體生成素(LH)的合成與釋放,使垂體的兩種促性腺激素離開細胞,進入血循環。丘腦下部的促性腺激素釋放激素呈脈衝式分泌,平均每60-120分鐘分泌一次。在卵泡期脈衝的幅度和頻率均較高,在黃體期其幅度降低,頻率減慢。在下丘腦的神經元細胞中存在著性激素的受體。
(二)腦垂體對卵巢的調節
腦垂體在GnRH作用下產生的兩種促性腺激素(FSH、LH)都是糖蛋白激素,能直接影響卵巢的周期活動。在卵巢的顆粒細胞和間質細胞膜上有FSH的受體,在FSH作用下,顆粒細胞的芳香化酶被活化,靠近卵泡的間質細胞分化成內外兩層卵泡膜細胞。同時FSH與雌激素的協同作用使顆粒細胞和卵泡膜細胞膜上合成LH受體。
因此,卵泡期,FSH可使卵母細胞增大,卵泡發育、成熟,並使卵泡內膜細胞及顆粒細胞產生雌激素。在排卵前24小時雌激素水平出現第一個高峰。
排卵期,FSH和LH協同作用,特別是LH的峰式釋放,導致成熟卵泡的破裂與排卵。
黃體期,LH主要作用於黃體細胞(顆粒細胞黃素化)產生孕激素,在排卯後7—8天達峰值。同時FSH作用於卵泡內膜細胞繼續產生雌激素,與孕激素同時出現第二個雌激素高峰。
腦垂體的FSH和LH也呈脈衝式分泌。腦垂體促性腺激素分泌細胞具有GnRH和雌二醇的受體。
(三)卵巢激素的反饋作用
卵巢分泌的性激素逆向地影響下丘腦和腦垂體產生和釋放其內分泌激素,這種作用稱為卵巢激素的反饋作用。如果產生促進作用則稱為正反饋,如果產生抑製作用則稱為負反饋。性激素所以有反饋作用是因為丘腦下部、腦垂體的功能細胞上有相應的受體。
雌激素主要是雌二醇(E2),有正、負兩方面的反饋作用,但其正反饋是有條件的。雌激素增加下丘腦GnP,H的釋放脈衝,壓低垂體FSH的釋放脈衝。因此卵泡期末,雌激素水平較高,LH頻率增加,雌激素在排卵前24小時第一個高峰時,不僅使下丘腦GnRH釋放脈衝增加,並且當E2分泌量達到734nmoVml時,又使丘腦下部的去甲腎上腺素功能也產生興奮性的正反饋作用,導致了LH血內水平的峰式變化,誘發排卵。必須明確,下丘腦分泌的GnRH主要調節垂體LH的合成與釋放。當GnRH脈
衝分泌的幅度和頻率增高時,則LH分泌增加;GnRH脈衝分泌的幅度和頻率降低時,對FSH的分泌有利。
孕激素(P)減少下丘腦GnRH釋放脈衝,對垂體不產生顯著的反饋。孕激素有抑制雌激素正反饋的作用,同時,孕激素和雌激素協同作用則產生較強的負反饋。因此,雌激素在黃體期出現第二個高峰時,由於同時有孕激素存在,不能出現LH的峰式變化。
綜上所述,丘腦下部』茵垂體-卵巢軸在大腦皮層控制下,通過調節與反饋,保持著內分泌的動態平衡,從而使卵巢發生週期性變化,並使育齡婦女的生殖器官發生周而復始的周期性變化。
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2010-02-21 , 8:40

《中醫婦科學》 > [附] 第十五章婦產科基礎
第二節 婦科檢查
一、婦科體格檢查
婦科體格檢查,應在採集病史後進行。檢查內容包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。
(一)全身檢查
婦科疾病可產生全身症狀,其他系統的疾病也可發生婦科症狀,因此應常規作全面的全身檢查。常規測量體溫、呼吸、血壓,必要時還應測量體重和身高。其他檢查項目包括患者神誌、精神狀態、面容、體態、全身發育及毛髮分佈情況、皮膚、淋巴結、頭部器官、頸、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。
(二)腹部檢查
檢查時注意腹部是否隆起,觸診肝脾是否腫大及有無壓痛,有無腹水,能否觸到腫塊,若有應注意其部位和大小(以厘米為單位或用相當妊娠月份表示)、形態、硬度、活動度、表面是否光滑、有無壓痛。叩診有無水波感及移動性濁音。聽診有無腸鳴音,疑為妊娠應聽診有無胎心音、胎動等。
(三)婦科檢查
檢查前先排尿,必要時導尿,大便充盈者先排便。上檢查台,取膀胱截石位。檢查應仔細,動作要輕柔,態度要嚴肅,關心體貼患者。
1.外陰檢查察外陰的發育、陰毛多少及分佈,外陰和尿道有無紅腫或慢性炎症,前庭大腺是否腫大,外陰有無畸形或腫瘤,處女膜是否完整,有無會陰裂傷、陰道前後壁膨出及子宮脫垂等。
2.陰道窺器檢查陰道窺器先用肥皂水浸濕,擬作陰道分泌物塗片檢查時可蘸生理鹽水,將窺器兩葉合攏,傾斜45℃,沿陰道側後壁輕輕插入,然後轉成正位,張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸為止。先觀察陰道粘膜皺襞多少,有無畸形、紅腫、出血、潰瘍或腫物,並註意分泌物量、性質、顏色、有無臭味;再觀察宮頸大小,粉紅色或紫藍色,外口圓形或橫裂,有無糜爛、裂傷、外翻、息肉或腫物。需作宮頸刮片或陰道塗片時,應於此時進行。未婚婦女禁作窺器檢查,僅作肛診。
3.雙合診檢查者一手的食、中兩指或食指伸入陰道內,同時另一手在腹部配合檢查,稱為雙合診。雙合診是婦科檢查最常用的方法,目的是捫清陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結締組織等情況。
檢查方法為一手戴橡皮手套,食、中二指蘸肥皂水或生理鹽水,輕輕沿陰道後壁進入陰道,檢查陰道通暢情況和深度,有無腫塊、疤痕或畸形,再觸捫子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況,有無接觸性出血,上舉或搖擺子宮頸有無疼痛。隨後將陰道內兩指平放在子宮後方,陰道內手指向上向前抬舉宮頸,腹部手指向下向後按壓腹壁,兩手共同配合即可觸知子宮的大小、位置、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。若子宮為後位,食、中兩指先在後穹窿上抬子宮,再進行檢查,或將子宮復成前傾位再觸捫。捫清子宮後,陰道內兩指移向一側穹窿部。檢查左側附件時,移向左側穹窿,與腹壁手對合,然後移向另側穹窿檢查另側附件。正常時輸卵管不能觸及,卵巢有時可摸到,約4cmX3cmXlcm大小。檢查附件應注意有無腫塊、增厚或壓痛,如捫及腫塊要了解其大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及和子宮的關係。腸管內糞塊可誤為腫塊,但糞塊受壓時易變形,有泥塊樣感覺。
4.三合診即陰道、直腸及腹部聯合檢查。以一手的食指伸人陰道,中指伸人直腸,另一手位於腹部的檢查法稱為三合診,可彌補雙合診的不足。用於了解後傾後屈子宮的大小和形態,主韌帶、宮骶韌帶、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸本身的情況。如有腫塊,可以了解腫塊後壁的形態及其與盆壁的關係,可估計盆腔癌腫浸潤盆腔的範圍。
5.肛腹診一手食指蘸肥皂水伸入直腸,另一手在腹部配合檢查,稱為肛腹診。適用於未婚婦女、處女膜閉鎖或經期不宜作雙合診者。
6.婦科檢查記錄婦科檢查後應將檢查結果按下列解剖部位順序記錄。
外陰:發育情況及婚、產類型。
陰道:是否通暢,粘膜顏色及皺襞是否平滑,分泌物量、色、性狀、有無臭味。
子宮頸:大小、硬度,有無糜爛、裂傷、息肉、腺囊腫,有無接觸性出血、舉痛等。
子宮:位置、大小、硬度、活動度,有無壓痛等。
附件:有無增厚、腫塊、壓痛。如有腫物,應記錄其位置、大小、硬度、表面光滑或有結節狀突起、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆腔的關係,左右兩側情況應分別記錄。
二、輔助檢查
(一)卵巢功能檢查
1.基礎體溫測定排卵後產生的孕激素作用於體溫中樞能使體溫升高。基礎體溫測定常用來測定有無排卵和早孕。
(1)檢查方法每日清晨醒後,立即用口表所測之體溫為基礎體溫。將此體溫記錄於表格內並繪成基礎體溫曲線供了解卵巢的功能。一般需要連續測量3個月以上。
(2)臨床意義有排卵的基礎體溫呈雙相型,即在排卵前體溫略低,排卵後體溫上升0.3℃-0.5℃。如未妊娠,則於月經前體溫下降。如為早孕婦,則體溫不下降,持續在37℃上下。無排卵週期中的基礎體溫始終處於較低水平,呈單相型。此法易受許多因素影響,如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用藥物均須註明。生活不規律或睡眠不好者不適於這一診斷方法。
2.予宮頸粘液檢查宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發生週期性變化。在雌激素影響下,可產生稀薄的、似蛋清樣、拉絲長度可達lOcm的含水量高的宮頸粘液;在孕激素影響下,宮頸粘液變粘稠,拉絲長度僅為1-2cm。宮頸粘液在雌激素影響下出現羊齒葉狀結晶,結晶主要由蛋白質和鈉、鉀結合所形成。從月經週期第7天起即依次出現不典型結晶、較典型結晶,在排卵期出現典型結晶,排卵後結晶逐漸減少,一般在月經週期22天不再出現結晶,而在孕激素的影響下出現橢圓體。
(1)檢測方法取材前先擦淨子宮頸外口及陰道穹窿的分泌物,用乾燥長吸管或長無齒鑷,伸入子宮頸管lcm左右,取出粘液,置於玻片上,順一個方向拉成絲狀,並可觀察其最長度.自然乾燥後鏡檢。宮頸粘液塗片形態如下:
典型結晶(+++)滿佈直而細長、分枝繁複的羊齒葉狀結晶。
較典型結晶(++)結晶較闊而粗短,稍彎曲,邊緣較厚,色較暗。
不典型結晶(+)形態較多,有的分枝短而稀疏,如雪後樹枝,或呈金魚草狀及苔狀,分枝纖細:
橢圓體較白細胞大2-3倍,但稍窄,順長軸向同一方向排列,透光度大,有亮感。
無結晶形成塗片中無結晶可見,僅有不成形的粘液,或其中可見上皮細胞及白細胞。
(2)臨床意義常用於不孕、月經失調及早孕等。宮頸粘液塗片出現典型結晶,多表示接近排卵期,對不孕患者有指導意義。閉經患者如持續出現典型結晶,說明雌激素過高;如無結晶形成或僅有不典型結晶,多為雌激素過低。如塗片持續全系排列成行的橢圓體,而無羊齒狀結晶出現,為妊娠現象。早孕時如見到不典型結晶,預示有先兆流產可能。宮頸粘液塗片結晶在反映雌激素水平方面,不如陰道塗片準確,但其優點是檢查方法簡便易行。
3.陰道脫落細胞檢查陰道上皮細胞受卵巢激素的影響,而有周期性改變,妊娠時也有相應的變化,故觀察陰道脫落細胞可以間接了解卵巢功能及胎盤功能。陰道脫落細胞中還有來源於子宮頸及其內生殖器等處的上皮細胞,故又可協助診斷生殖器不同部位的惡性腫瘤及觀察治療效果,但均應作動態連續觀察才能正確診斷。為判斷卵巢功能進行的陰道脫落細胞檢查,主要了解雌激素水平。雌激素水平越高,陰道上皮細胞分化越成熟。在雌激素影響下,陰道上皮表層細胞增多,細胞核緻密,故以緻密核細胞百分數表示雌激素影響的程度。
當雌激素水平低落時,表層細胞極少而出現底層細胞,故以底層細胞百分數表示雌激素低落程度。
(1)檢查方法取標本前24小時,陰道內禁止任何刺激,如性交、陰道檢查、灌洗及局部上藥等。用清潔乾燥的鈍頭刮板在陰道上1/3段側壁輕輕刮取分泌物,在玻片上向一個方向推移,作均勻薄塗片,固定及染色後進行鏡檢。
(2)臨床意義即卵巢功能的細胞學診斷標準。
雌激素影響時塗片中無底層細胞,以緻密核表層細胞計數,劃分四級:雌激素輕度影響:緻密核細胞約佔20%以下。見於經期剛過,或接受小量雌激素治療時。
雌激素中度影響:大多數為表層細胞,緻密核細胞佔20%-60%。見於卵泡迅速發育時,或在排卵前期及患者接受中等劑量雌激素治療時。
雌激素高度影響:細胞全屬表層,緻密核角化細胞佔60%-90%。在正常排卵期或接受大劑量雌激素治療時可見。
雌激素過高影響:緻密核及嗜伊紅表層細胞超過90%。見於患顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤等患者。
雌激素低落時以底層細胞計數,分為四級:
雌激素輕度低落:底層細胞在20%以下。見於卵巢功能低下者。
雌激素中度低落:以中層細胞為主,底層細胞約佔20%-40%。見於哺乳期或閉經期者。
雌激素高度低落:底層細胞約佔40%以上。見於絕經期及卵巢功能缺損患者。
雌激素極度低落:全部為底層細胞。見於卵巢切除後或絕經後者。
4.子宮內膜活組織檢查刮取子宮內膜作病理檢查,可用於了解卵巢功能及不孕婦女的內膜情況。刮取子宮內膜應嚴格按照刮宮步驟進行,應在經前1-2天至月經來潮6小時內刮取內膜。如在經前取內膜,須排除妊娠的可能性。子宮內膜病檢結果,如為分泌期內膜則說明有排卵;如為增殖期內膜則無排卵;有腺體增生時則應考慮為子宮內膜增殖症。如果在出血第5天取子宮內膜病檢,有增殖期、分泌期子宮內膜同時存在,則應考慮為黃體萎縮不全。
5.常用激素測定
(1)雌激素測定雌激素的測定主要檢查卵巢與胎盤的功能。一般用熒光分光光度法測定24小時尿中雌三醇(E,)含量。雌激素(即雌三醇)排出量降低,見於原發或繼發的卵巢功能不足,或受藥物抑制,如應用合成避孕藥後。雌激素排出量增加,見於無排卵型功能失調性子宮出血,或受藥物刺激,如應用氯米芬(克羅米芬)、絨毛膜促性腺激素後。患有肝臟疾患因肝臟不能將雌激素滅活,尿中排出量升高<血漿E3測定,可用放射免疫法)。
(2)孕激素測定主要用於了解卵巢有無排卵。孕激素主要在肝臟中代謝,降解為孕二醇。尿中孕二醇測定常用氣相色譜層析法,需收集24小時尿液(血中孕酮測定可用放射免疫法或蛋白結合分析法)。
(3)絨毛膜促性腺激素測定用放射免疫法測定,主要用於診斷早期妊娠以及滋養細胞瘤的診斷、療效觀察及隨訪。
(4)17羥和17酮類固醇測定由腎上腺皮質分泌,通過檢查尿中的含量可了解腎上腺皮質功能與所患婦科疾病的關係。腎上腺皮質腫瘤、卵巢含睾丸細胞瘤時排出量增高,腎上腺皮質功能減退時排出量減少。
(二)陰道分泌物懸液檢查
1.滴蟲檢查將棉籤自陰道後穹窿蘸取分泌物後,放人預先置有少量生理鹽水的玻璃試管內,或直接與一滴生理鹽水在玻片上和勻,立即在顯微鏡下檢查。陰道滴蟲是一種鞭毛原蟲,梨形,有前鞭毛四根,後鞭毛一根,較白細胞稍大(圖15-15),如見到活動的滴蟲,為陽性。如天冷或放置時間過長則原蟲不再活動,此時滴蟲與白細胞不易區別而不能作診
斷,故需注意保暖及立即檢查。
真菌檢查真菌中的白色念珠菌常引起黴菌性陰道炎,可用10%氫氧化鈉作白帶懸液檢查,因氫氧化鈉能使粘液及大部分細胞溶解,而真菌卻不受影響,這樣能使視野更為清晰。還可用龍膽紫染色法,即將分泌物塗於乾燥玻片上,乾燥後染以1%龍膽紫,隨即沖洗後鏡檢。鏡下白色念珠菌形如鍊狀或分枝狀,可見到菌絲與孢子。
(三)防癌檢查
1.宮頸刮片檢查在採集標本前24小時內患者要避免性生活、陰道用藥或陰道沖洗等。採集標本所用器具如刮板和陰道窺器等,均應乾燥、清潔,避免用潤滑劑。用陰道窺器
暴露官頸,在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周。如子宮頸上蓋有較多白帶時,應先用乾棉球將白帶輕輕拭去後再作刮片。取材後塗於玻片上,塗片須薄而均勻,不可用力過重,以防破壞細胞而使其變形。塗後的玻片放到95%乙醇中固定10分鐘以上,然後用巴氏或蘇木精-伊紅染色,檢查有無癌細胞。細胞學診斷標準一般常用的是巴氏5級分類。
I級:正常。為正常的陰道細胞圖片。
Ⅱ級:炎症。細胞核普遍增大,淡染或有雙核,有時染色質稍多,胞漿可有變形,有時可見核週暈及漿內空泡。
Ⅲ級:可疑癌。胞漿改變少,主要改變在胞核,核增大,核形可以不規則或有雙核,染色加深,此種改變稱為“核異質”,或稱“間變細胞”,核與胞漿比例改變不大。
Ⅳ級:高度可疑癌。細胞具有惡性改變,核大,深染,核形不規則,核染色質顆粒粗,分佈不勻,胞漿少。但在塗片中癌細胞量較少。
V級:癌症。具有典型癌細胞的特徵且量多。
2.子宮頸活體組織檢查如陰道細胞學檢查或其他檢查發現為可疑子宮頸癌時,須進一步通過病理組織的切片檢查確診。取材應在肉眼可疑癌變區,盡可能在鱗狀與柱狀上皮交界處;亦可在塗抹碘溶液後,在碘液不著色區多處取材;無明顯病變者可在3、6、9、12點處取材。活檢後可用消毒紗布緊壓止血,留一點紗布頭於陰道口,囑患者於12-24小時後自行取出。所取組織放人10%甲醛溶液中送檢。
碘液配製法:碘1s,碘化鉀2g,加水300mi,放棕色瓶中以免變質。
3.診斷性刮宮如需排除子宮體癌或子宮頸管癌時,必須採用分段刮宮術,即先刮取子宮頸管組織,然後探測宮腔深度,再刮取子宮腔內膜組織,最後取宮頸活檢,標本分別固定於10%甲醛溶液中送檢。
(四)輸卵管通暢檢查
1.輸卵管通液術術前必須確定患者無內外生殖器急性炎症,手術應於月經乾淨後3-7天進行。
操作方法外陰消毒後鋪巾,檢查子宮位置,陰道、宮頸常規消毒後,用子宮頸鉗固定子宮頸前唇並稍向外牽引,按子宮腔方向將通液導管放入,並儘量使橡皮塞與宮頸緊貼以防漏液。放好通液導管後,可用20ml注射器連接於通液導管,將無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因20ml緩緩注入,如果無阻力,無液體外溢,注完後回吸液體在2ml以內,則表示輸卵管通暢。如果注入6-8ml後,即有阻力,患者感到下腹脹痛,應停止注入,待症狀好轉後再注入,如仍有阻力即為輸卵管不通,可待下次月經淨後再試,連續3次不通者,可定為輸卵管阻塞。此法較通氣術簡便,且可在通液中加入抗生素、糜蛋白酶或腎上腺皮質激素類藥物,用以治療局部炎症;缺點是不能確定哪側輸卵管不通。
注如果用輸卵管粘堵術導管施行通液術,使導管分別對接於子宮角的輸卵管近端,便可測知哪側輸卵管通暢或不通暢。
2.子宮榆卵管碘油造影一般經通氣或通液術證實輸卵管不通後再行造影,藉此來確定阻塞位置和手術可能性。另外也用來協助診斷子宮、輸卵管結核,子宮畸形,子宮腔粘連及較小的子宮粘膜下肌瘤等。術前須作碘過敏試驗,一般可作皮膚划痕試驗,將25%碘酊塗佈於前臂屈面約2-3cm直徑範圍,再在其上作划痕,過20分鐘觀察有無紅腫反應,陰性者可行造影c其他準備與通液術基本相同。常用造影劑為40%碘化油6-l0ml,徐徐注入子宮,並同時在透視下觀察子宮及輸卵管充盈情況,全部注入後立即攝片,24小時後再攝片一次,以觀察腹腔內有無游離的碘化油。造影后2週內禁止性交及盆浴,以免感染。
(五)子宮腔探針檢查
主要了解官腔深度、方向及是否規則。常用於盆腔腫物與子宮的鑑別,了解畸形子宮的情況及有無官腔粘連等。操作時應嚴格消毒,動作要輕柔,避免發生子宮穿孔。
(六)後穹窿穿刺術
經陰道後穹窿向盆腔最低部穿刺,可協助了解子宮直腸陷凹內有無積液,如血液、膿液等,以協助診斷異位妊娠和盆腔膿腫等。
穿刺方法:陰道、外陰進行常規消毒,用子宮頸鉗鉗住子宮頸後唇並上提,再用碘酒、乙醇消毒後穹窿,以18號腰麻針接l0ml注射器,從後穹窿正中或稍偏病變側,刺人子宮直腸陷凹處,當針穿過後穹窿時,有一種突然阻力減輕的感覺,表示進入盆腔,即可抽吸,如抽吸困難,可適當調整方向。
(七)腹腔穿刺術
指徵基本與後穹窿穿刺術同。術前患者應排空膀胱,一般取仰臥位,液量較少者取半臥位或側斜臥位。穿刺點一般選擇在左下腹臍與左髂前上棘連線中、外1/3交界處。常規消毒手術野,手術者戴消毒手套後鋪巾。穿刺點以1%普魯卡因作局部麻醉。穿刺時讓患者屏氣,穿刺針垂直皮膚刺人,穿刺針入腹時,有阻力突然消失的感覺。關於穿刺針的大小,有套管或無套管,視要求而定。穿刺完畢後,拔出穿刺針,局部蓋以無菌紗布。
(八)超聲檢查
超聲檢查為無損傷檢查,可重複使用,所用儀器可分為三種:A型以波形顯示,B型以圖像顯示,超聲多普勒以聲響表示。在婦產科可應用於診斷早期妊娠,鑑別胎兒存活或死亡,測量胎頭雙頂徑,胎盤定位,診斷葡萄胎,探查有無宮內節育器及是否帶器妊娠,診斷子宮肌瘤,鑑別卵巢腫瘤為囊性或實性,鑑別巨大卵巢囊腫與腹水,鑑別結核性腹膜炎與卵巢囊腫等。
(九)腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔(婦科主要為盆腔)內,觀察病變的形態、部位,必要時取有關組織作病理檢查,藉以明確診斷。如內生殖器發育異常、腫瘤、炎症、異位妊娠、子宮內膜異位症、子宮穿孔、原因不明的腹痛等可用此法協助診斷。但嚴重心、肺疾患或隔疝者,禁行此項檢查,以防意外;結核性腹膜炎腹壁廣泛粘連或其他原因造成腹控粘連者,也忌行此項檢查,以免造成臟器損傷。腹腔鏡下手術不在此列。
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Re: 中醫婦科學

文章: #102242 懸壺子
2010-02-21 , 8:41

《中醫婦科學》 > [附] 第十六章計劃生育
第一節 避孕
避孕是指採用科學的方法,使婦女暫時不受孕。
一、安全期避孕
一般排卵前5天,排卵期、排卵後4天共10天為易孕期,其餘日期(除經期外)通常稱為“安全期”。此法適用於月經規律的婦女,或能夠利用月經週期中宮頸粘液性狀分析及基礎體溫測定而掌握排卵期的婦女。
二、體外排精避孕
體外排精,即在性交達到高潮即將射精時,陰莖迅速退出陰道,將精液射到體外,勿讓精液進入陰道,從而達到避孕目的。此方法簡便,但必須在夫婦雙方密切配合下方能使用。
三、避孕套避孕
避孕套(即陰莖套)由乳膠薄膜製成,頂端有蓄精小囊。性交時套在陰莖上,射精時精液排在避孕套內,使精子不能夠進入陰道,阻止精子與卵子的結合,:從而達到避孕的目的。
避孕套通常分為大、中、小三號(直徑分別為35、33、31m)。此法使用得當,避孕效果良好。
四、宮內節育器避孕
利用宮內節育器避孕已有90年的歷史,在國內、外被廣泛應用。
(一)避孕原理
宮內節育器的避孕作用主要是局部作用。由於它的存在,干擾了子宮內膜表面的生理環境和狀態,阻礙胚泡在宮內著床、發育,以達到避孕目的。其主要機理如下。
1.節育器在子宮腔內,可引起局部組織非感染性炎性反應,大量白細胞滲出,使子宮液的組成發生變化,如蛋白質、酶、非蛋白氮等含量增加,不利於胚泡的著床。
2.節育器引起的局部炎性改變,可使宮內膜纖維溶解酶原活性增高,可促進纖維蛋白的溶解,而影響胚泡的著床。
3.節育器的機械性作用,不利於胚泡著床。
4.含藥的節育器(含孕酮)可使子宮內膜過早起蛻膜樣變化及腺體萎縮,不利孕卵著床,同時宮頸粘液變稠而妨礙精子運行。
5.帶銅的節育器中的銅離子有殺精子及抑制精子活力的作用。銅離子可使子宮內膜表面的細胞溶解酶釋放增加,干擾受精卵的著床。
6.節育器可使損傷的子宮內膜合成與釋放前列腺素,引起子宮收縮,影響受精卵著床。
(二)適應症
凡已婚育齡婦女,不欲生育,要求避孕者,或因疾病不能承擔妊娠者(如心髒病、腎病綜合徵等),都可採用。
(三)禁忌症
1.放置節育器前,必須排除妊娠的存在。已發現妊娠者,當先終止妊娠。
2.生殖器官炎症,如急慢性盆腔炎、陰道炎、重度宮頸糜爛。
3.月經過多或月經頻發者。
4.嚴重的心力衰竭、出血性疾患。
5.子宮頸口過松、重度子宮脫垂。
(四)放置時間
1.月經乾淨後3-7天內。
2.人工流產術後可立即放置,出血過多者除外。
3.剖宮產逾半年以上。
(五)宮內節育器的種類
宮內節育器由不銹鋼、塑料、矽橡膠等製成(圖16-1),有含藥物與不含藥物兩類,根據質地、形態可分為:
T型環節育花V形節育器
1.不銹鋼圓環型節育器:環的外徑為19—24nun,分為六種規格。
2.不銹鋼麻花環節育器:環的外徑為18—25nun,分為八種規格。
3.塑料節育花:高壓聚乙烯和藥用鋇劑注塑而成,似三葉花瓣狀,橫徑分別為2.8cm、
3.0cm、3.4cm三種。
4.矽橡膠帶銅V形節育器:以不銹鋼絲為支架,外套矽橡膠管,管外又繞有銅絲,形狀與官腔形態相似,橫臂分6U為2.4cm、2.6cm、2.8cm 。
5.帶銅T形節育器:塑料支架呈T形,縱臂上繞有銅絲,有的橫臂上再加銅套。根據帶銅的面積分別稱為銅T200、銅T2S0、銅T300等多個規格。橫臂長度為26mm。
6.含孕酮T形節育器:矽橡膠製成,縱臂內含孕酮38mg,矽油60mg,硫酸鋇l0mg,孕酮穩定恆量釋出,在局部產生抑制內膜的作用。
7.矽橡膠盾形節育器:高溫硫化甲基、乙烯基矽橡膠混煉壓製而成,分中、小兩號。
(六)宮內節育器的選擇和消毒
1.選擇型號根據子宮腔深度、寬度和宮口鬆緊來選擇相應的節育器,現以月經後放置金屬單環為例:子宮腔5.5—6.5cm者用小號(外徑18mm),6 .6—7.5cm者用中號(外徑20mm),7.6-8.5cm者用大號(外徑22mm),大於8.5cm者用特大號(外徑24mm)。官腔小於5.5cm者不宜放置。
2.消毒金屬節育器可煮沸或高壓消毒,或用75%乙醇浸泡30分鐘。塑料節育器可用75%乙醇或1%苯扎溴銨溶液(新潔爾滅)浸泡30分鐘。注意金屬類勿與碘酒接觸。
(七)放置節育器方法
1.做雙合診,仔細複查子宮位置、大小及附件情況,然後常規消毒外陰、陰道後鋪巾。
2.窺器擴張陰道及宮頸,並消毒宮頸和宮頸口。
3.以宮頸鉗夾住宮頸前唇,稍向外牽拉,用子宮探針沿宮腔方向探測宮腔大小,並根據宮口的鬆緊和節育器的種類與大小,決定是否擴張子宮口。
4.將節育器置於放環叉上,沿官腔方向送至宮底,然後輕輕退出放環叉。如放置帶尼龍絲的環,則留1-1.5cm長尾絲在宮頸口外,多餘部分剪去。
(八)放置術後注意事項
1.根據具體情況術後給予適當休息。
2.術後2週內禁止性交和盆浴,以免發生感染。
3.定期隨訪,一般在術後第1、3、6、12月各隨訪一次,以後每年隨訪一次。隨訪內容包括詢問自覺症狀和婦科檢查,必要時可作B超或X線檢查。如無異常情況,金屬節育器可放置10-15年,塑料或帶銅節育器可放置4-5年。
(九)放置節育器的並發症及處理
1.節育器放置後出血,有的婦女可出現月經量增多,經期延長或不規則陰道出血,可按月經不調辨證施治;若節育器放置位置或大小選擇不合適者,可糾正或更換合適的節育器;若月經改變嚴重,經治療無效時,可取出節育器,改用其他方法避孕:
2.繼發感染,可因醫務人員操作不慎或放置術後忽視衛生引起。多發生子宮內膜炎及附件炎,按盆腔炎辨證施治。
3.放置節育器後妊娠,應予人工流產及取出節育器。
(十)節育器的取出與更換
1.凡放置節育器已到期、絕經後、並發症治療無效、要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。
2.取器時間於月經乾淨後3-7天,或絕經後半年至1年為宜,如帶器妊娠者則於人工流產的同時取出。 ·
3.取器方法
有尾絲者:用止血鉗夾往尾絲後牽出。
無尾絲者:其方法的1—3與放置方法相同。然後用子宮探針測知節育器位置,用取環鉤鉤住節育器下緣徐徐拉出。如遇困難,應細心探查節育器位置或擴張宮頸後再試鉤,嚴防粗暴鉤傷宮壁。
4.更換節育器取出舊節育器後,可立即放置新的,或待下次月經乾淨後再放置。
五、藥物避孕
(一)作用機理
避孕藥物為人工合成的甾體類激素。其作用主要在於抑制卵巢排卵;使宮頸粘液減少,並使之粘稠度增加,不利精子穿透;改變子宮內膜生態環境,不利於孕卵著床。
(二)藥物的種類與用法
1.短效口服避孕藥
(1)複方18-甲基炔諾酮(複方高諾酮糖衣片)每片含18-甲基炔諾酮0.8mg,炔雌醇0.03mg。
(2)避孕片1號(複方炔諾酮糖衣片)每片含炔諾酮0.625mg,炔雌醇0.035mg。
(3)避孕片2號(複方甲地孕酮糖衣片)每片含甲地孕酮1mg,炔雌醇0.035mg。
服法月經週期的第5天開始服,每晚1片,連服22天,一般停藥後1—3天月經來潮。服藥當月能避孕。如停藥7天后月經未來者,以此日起開始服下一周期藥。若連續2個週期停藥後月經不來者,宜停藥觀察。
2.長效避孕藥
(1)避孕針l號(複方己酸孕酮注射液)每支含己酸孕酮250mg,戊酸雌二醇5mg。
(2)複方甲地孕酮避孕針每支含甲地孕酮25mg,17-環戊烷丙酸雌二醇5mg
用法第1個月,於月經週期的第5天肌肉注射2支,或第5天和12天各肌肉注射1支,以後每次月經週期的第1—12天肌內註射1支。
3.探親避孕藥適用於分居兩地的夫婦臨時探視時服用。
(1)53號避孕藥每片含雙炔失碳酯7.5mg。於每次性交後即刻眼1片。
(2)炔諾酮(探親避避丸)每丸含快諾酮5mg。於探親當晚並始,每晚服1丸,同居1-10天者,必須連服10丸,同居11-14天者連服14丸。 14天后改用1號或2號短效避孕藥藥。
(3)甲地孕酮,每片含甲地孕酮2mg。於探親當天中午服1片,當晚開始,每晚1片探親結束之次晨加服1片。
(4)18-甲基快諾酮每片含18甲基快諾酮3mg。於探親同居前1-2天開始服,每天1片,連續14—15天。如需繼續避孕,可接眼短效避孕藥。
(三)注意事項
1.避孕藥應保持乾燥,如有潮解就會失效。
2.口服避孕藥須按時連續服用,不可中途停藥,漏服時應於次晨補服。
3.針劑應行深部肌內註射,注射後觀察15分鐘,如無反應方可離去。
4.如停用針劑,為防止月經紊亂,應在最後一次用藥的下次月經第5天,接服短效避孕藥2—3個月。
5.哺乳期婦女宜在產後6-8個月後開始服藥,以免使乳汁減少。
(四)禁忌症
1.嚴重高血壓,糖尿病、肝腎疾病及甲狀腺功能亢進者不宜應用。
2.血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜應用。
3.子宮肌瘤、惡性腫瘤或乳房內有腫塊者也不宜應用。
(五)副反應及處理
1.類早孕反應少數人服藥後可出現噁心嘔吐,食慾不振,頭暈乏力等反應,輕症者無需處理,症狀較重者可同服維生素B610mg,每日3次。
2.突破性出血少數人服藥期間出現陰道出血,如非漏服避孕藥所引起者,出血發生在月經週期的前半期者,每晚加服炔雌醇1-2片,直到避孕藥服完止;發生在月經週期的後半期者,每晚加服避孕藥1/2-1片,直到服完避孕藥止。
3.月經量減少或閉經少數人服藥後月經量明顯減少,一般停藥後可恢復正常。如連續停經2個月者應停藥,用中醫中藥辨證施治。
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Re: 中醫婦科學

文章: #102244 懸壺子
2010-02-21 , 8:47

《中醫婦科學》 > [附] 第十六章計劃生育
第二節 人工流產
避孕失敗後,採用有效的方法,人為地使妊娠終止,稱為人工流產。人工流產只能作為避孕失敗的補救措施,並不是節育的好辦法。
一、早期人工流產
(一)藥物性流產
1.前列腺素(前列腺素E2、前列腺素Ph及其同類藥物)前列腺素不僅有抗孕激素和抗雌激素韻作用,而且對平滑肌有強烈的收縮作用,使子宮血流量減少,破壞胚泡組織,達到終止妊娠的目的。
(1)宮腔內給藥:將甲基前列腺素Ph通過細塑料管(內徑1u血)送進羊膜與宮壁間之官腔內。
(2)口服法:16,16。雙甲基前列腺素E2甲酯100mg,每3小時一次,共3次,或用16,16-雙甲基前列腺素E2300mg,3小時一次,共3次,可引起吸宮之前自然擴張宮頸的輔助作用。
(3)陰道給藥:卡前列甲酪栓(卡孕栓,簡稱PC05)須與丙酸睾丸酮及止瀉藥複方地芬諾酯片合併使用。終止早孕,每日肌注丙酸睾丸酮100mg,共3天,總量300mg,第4天用卡孕栓每次1mg,2-3小時一次,直到流產(一般為4mg),最高總劑量為6mg,放置本晶於後穹窿的同時,口服複方地芬諾酯片(每片2.5mg)1-2片。
2.息隱(米非司酮)具有甾體結構,是一種新型抗孕酮藥物,主要作用於子宮內膜,在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體,產生較強的抗孕酮作用,使妊娠的蛻膜、絨毛組織變性,內源性的前列腺素釋放,促使LH下降,黃體溶解,從而使依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產。息隱同時還作用於宮頸,,使之軟化、擴張,有利於胚胎及子宮蛻膜的排出。
目前多采用息隱與前列腺素藥物配伍使用的方法,既可進一步提高效果,也可減少息隱的用量以減輕其副作用。
(1)適應症:停經49天以內,早期妊娠的健康婦女。
(2)禁忌症:有下列情況者不宜使用息隱:心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全、高血壓患者,使用前列腺素類藥物禁忌者、帶宮內節育器妊娠者及懷疑宮外孕者。
(3)用法:息隱25mg,每日2次,共3天,空腹或進食後2小時口服,服藥後禁食2小時。第4天於陰道後穹窿放置卡前列甲酯栓重枚(1mg)或口服米索0.6mg。臥床休息2小時,觀察6小時,注意有無妊娠物排出。
(4)副反應及處理:①息隱的副反應較少,但可使早孕反應明顯,或有慢性胃炎的孕婦的胃腸反應加重,出現噁心不適。可予甲氧氯普胺(滅吐靈)或維生素B6糾正。 ②前列腺素的副作用見本節前列腺素項。 ③息隱配伍前列腺素可發生流產不全,或子宮復舊不良而引起大出血,應及時清宮,並予抗炎藥物及宮縮劑。若繼發感染時,按盆腔炎治療。胚囊排出後或出血較多者,可予生化湯。
(二)器械性人工流產
重點介紹負壓吸宮術和鉗刮術。
1.適應症①因避孕失敗而妊娠,要求中斷妊娠者。 ②因各種疾病不宜繼續妊娠者。 ③妊娠重0週內人工流產者宜用負壓吸宮術;妊娠10-14週者宜用鉗刮術。
2.禁忌症①各種急性傳染病或慢性傳染病急性發作期,或嚴重的全身性疾病(如心力衰竭等)。 ②生殖器官急性炎症未經治療者。 ③妊娠劇吐酸中毒尚未糾正者。 ④術前體溫兩次在37.5℃以上者。 ⑤3天之內有性交史者。
3.術前準備
(1)詢問病史,除外各種禁忌症的存在。
(2)體格檢查,重點為心、肺,測試體溫及血壓,血常規化驗檢查。
(3)婦科檢查及陰道清潔度檢查,如發現有炎性病變,應先予治療。
(4)擴張宮頸管。鉗刮術前24小時,子宮頸管內放置18號導尿管或海草或乾臍帶等,使宮頸管緩慢擴張,以利手術進行。
4.方法用電動負壓吸引器,以400—500mmHg(53—67KPa)之負壓,將子宮內妊娠組織吸出。大月份者,用卵圓鉗將妊娠組織的主要部分取出,輔以負壓吸引。
5.並發症及處理
(1)吸宮不全:指有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔,可引起持續性陰道出血或大出血及繼發性感染。可應用宮縮劑,使其排出,或再次刮宮,術前給抗生素或其他消炎藥物控制感染。刮出物送病理檢查。也可用生化湯治療。
(2)人流綜合反應:指術中或術後,少數受術者出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、顏面蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓,甚至昏厥、抽搐等一系列迷走神經興奮症狀,又稱心腦綜合徵。症狀輕者,一般於術後數分鐘內開始恢復,恢復慢的可持續重小時左右。可用阿托品0.5-1mg靜脈注射。
本合併症的預防,首先應做好術前檢查,及時發現心髒病、慢性腎炎、嚴重貧血等疾病的存在,消除受術者的精神緊張情緒及顧慮,必要時術前給予鎮靜劑;同時要求手術者的操作要準確、輕柔、負壓不宜過高。
(3)子宮穿孔:子宮穿孔的發生率雖然很低,但其性質嚴重。術中如發現使用的器械伸入宮腔的深度明顯超過宮腔探針測知的長度或超過婦科檢查時子宮大小應有的長度,甚或仍可繼續不斷伸人,無觸及宮底的感覺時,首先應考慮為子宮穿孔。一旦考慮子宮穿孔,或受術者術中突然腹痛劇烈時,應即刻停止手術,檢查原因。如裂孔小,無症狀,宮內胚胎組織已刮淨者,可用宮縮劑及抗炎藥物以防止感染。未刮淨者,須經.抗炎藥物治療重週後再行清宮術。如裂孔較大,或出血較多;症狀明顯者,應立即行子宮修補術,或剖腹探查。
(4)子宮出血;流嚴木後,可有少量血性分泌物,一般3-4天血止,有的持續2周少量出血也為正常現象。少數患者有近似月經量的出血。如出血量仍較多,則可能為流產不全或合併感染。
子宮出血還可發生於妊娠月份過大術後子宮收縮欠佳;或哺乳期子宮過軟;或動作粗暴,損傷宮壁肌層或宮頸裂傷。可在手術時於宮旁注射宮縮劑;以預防和減少出血。手術者的動作輕柔也很重要。
(5)宮頸裂傷:宮頸裂傷的發生,多發生於擴宮頸時用力過猛,吸管強行通過宮頸管,大月份人流時,胎體斷骨損傷宮頸均可致宮頸裂傷。輕度裂傷可用紗條壓迫止血、裂傷較大者,應行間斷縫合,必要時行修補術。
(6)感染多為子宮內膜炎,偶有輸卵管炎、盆腔結締組織炎等。
(7)宮頸或宮腔粘連;於宮頸管粘連或宮腔粘連,主要由於創傷引起。吸刮時負壓過高吸管窗面太銳利,刮匙操作次數過多操作粗暴是其原因。臨床表現為繼發閉經、月經過少、週期性腹浦,月經紊亂等,治療可採用擴宮頸、探查官腔並用探針分離粘連,並在宮腔內放置節育器,以防粘連再發生,同時用抗炎藥物治療7—10天。如欲生育者,2—3個月後取出節育器。
二、中期引產
中期引產與早期流產相比難度交大,對手術者之影響也較做禮早期人工流產者為大,故應盡量避免中期引嚴。
(一)藥物牲流產
1芫花引產(芫花萜,芫花醇)目前應用的芫花萜劑量為60—80mg,芫花醇為0.2—1.5g,成功率為百分之97至百分之99。
方法:羊膜腔注射法及官腔注射法。
副反應:主要是發熱,寒戰,輕者數分鐘後自然消失,嚴重者伴有胸悶,肢端青紫,少數可有高熱,反應嚴重者,可靜脈注射地塞米松5mg。
並發症:主要為軟產道損傷,包括宮頸裂傷,子宮破裂,陰道穹窿裂傷,發生律約為百分之1至百分之。其他病發症可有出血量多,胎盤殘留;羊水栓塞,凝血功能障礙等。
2天花粉引產天花粉製劑能引起胎盤滋養滋葉細胞急性凝固性壞死,絨毛粘連及纖維蛋白沉著,阻斷胎盤血循環,並引起強烈宮縮,以促使分娩。
方法:羊膜腔內註射,或肌內註射。使用前應做皮試及試探試驗,試驗陰性者方可使用禁忌症,過敏性體質者不宜使用,心、肝、腎功能不良,有明顯出血傾向,凝血功能障礙,精神病及智力障礙者慎用。
副反應:主要為發熱或高熱、頭痛,關節酸痛,暫時性白細胞總數及中性粒細胞比例增加,一般2-3天后自行消失,少數皮應產童者,可用解痛,抗組織胺藥物或腎上腺皮質激素治療,個別患者可出現過敏性過休克,腦水腫、急性肺水腫和心衰。偶有凝血功能障礙發生者。
3利凡諾引產利凡諾為常用的引蘆藥物;主要是刺激子宮收縮,達到終止中期妊娠的目的。給藥方法有羊膜腔內給藥法和宮腔內給藥法。
4.前列腺素引產前列腺素類藥物中期引產的效果滿意。有羊膜腔內給藥法和陰道內給藥法。疑有青光眼者禁用。對心駐病及感染者要慎用。有支氣管哮喘及高血壓者不能使用前列腺素F2。
(二)水囊引產
水囊引產是將無菌水囊放置於子宮壁與羊膜腔之間,囊內註入適量液體(無菌鹽水每一孕月注入100ml,總量不超過500ml),引起宮縮,促使胎兒娩出。方法及所需器械簡單,無藥物副作用。
禁忌疰:子宮有瘢痕者,生殖器官炎症患者,嚴重鬲血壓、心髒病、血液病及急性病變者,妊娠期間反復有陰道出血者,當天體溫在37。5℃以上者不宜採用。
(三)剖宮取胎術
經腹或經陰道刮宮取胎。近年來由於各種中期引產:方法的安全性及效果良好,此法僅用於不適用前面所述的引產方法者,或上述方法引產失敗者。


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