我对辨证论治的理解和运用ZT

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我对辨证论治的理解和运用ZT

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2019-01-25 , 10:33

我对辨证论治的理解和运用
李士懋 撰文
在读经典、勤临床的基础上,逐渐形成了我临床辨证论治方法,概括起来有六点:
一是以脉诊为中心的辨证论治方法,以脉定证,以脉解证,以脉解舌;
二是胸有全局;
三是严格遵从中医理论体系指导;
四是首分虚实;
五是动态地辨证论治,谨守病机,方无定方,法无定法;
六是崇尚经方,博采众长。
一、以中医理论为指导
仲景的不朽功绩之一,是创立了中医辨证论治理论体系。这一理论体系是中医的核心特色、精髓,博大精深,熔理论与实践为一炉,理法方药一以相贯,近两千年来,一直卓有成效地指导着中医临床。欲求正确理解和运用这一辨证论治体系,正本澄源,就必须要深入领悟仲景是如何辨证论治的。
仲景的辨证论治体系,涵盖了外感内伤所有疾病,他以阴阳进退、转化为纲,尤其重视人身阳气的盛衰、转化,将全部疾病分为六大类别,创立了六经辨证论治体系,总领十二经及其所属脏腑的生理功能、病理变化。三阳为阳病,太阳为阳盛,阳明为阳极,少阳为阳中之阴;三阴为阴病,太阴为至阴,少阴为阴中之阴,厥阴为阴中之阳。六经病皆有其典型证、非典型证、类证、兼证、传变、转化、顺逆等。仲景通过397条,展现了各病纷纭繁杂的变化规律。在六经辨证论治体系中,涵盖了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证,相互交叉,相互为用。
这一辨证体系的核心是证。证是如何确立的呢?仲景提出辨证论治总的指导原则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”仲景辨证,虽也四诊合参,但起决定作用的指征是脉。统观《伤寒论》全书,处处都体现了这一精神,这就是以脉为中心的凭脉辨证法。
在论治中,法据证出,方依法立。证,是非常灵活而多变的,没有固定、僵死的模式,因而治亦灵活多变,没有固定、僵死的套路。辨证论治的最高境界应是方无定方,法无定法,一切都要依据临床的具体症状和体征来辨,具体问题具体分析。辨,是灵魂;证,是核心;治,是目的。
在论治的113方中,涵盖了汗、吐、下、温、清、补、和、消八法,且八法往往又相兼而用,故仲景之方虽药精味少,却多为偶方之剂,寒热并用、补泻同施,法度严谨、精练、深邃,堪为万世之法,医方之祖,深刻地影响着后世。陈修园深有感触地说:“经方愈读愈有味,愈用愈觉神奇”,诚如所言。
欲提高辨证论治水平,就必须深入领悟仲景思辨方法及其辨证论治体系,在继承的基础上,才能发皇古义出新说,才能发扬光大祖国医学。
二、以脉诊为中心的辨证论治方法
(一)经典中脉诊的价值
《伤寒论·序》引述文献中有《素问九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药録》,并《平脉辨证》。《内》、《难》尚存,他已亡轶。
《内经》诊脉法并不统一,有遍诊法,三部九候法,人迎寸口诊法,尺寸诊法,尺脉诊法,色脉诊法,色脉尺肤诊法等。诊法何以不统一?缘于《内经》成书之前,显然已有众多论脉的医家及著作,《内经》集其大成,广予搜罗,兼收并蓄,所以众多学说、方法并列,因而方法多歧,并不统一。
《内经》关于脉诊的内容非常丰富,论脉者计七十余篇,论脉专章亦有十余篇。《内经》脉诊的内容,余虽理解、体会得尚很肤浅,但就有所体悟的星星点点,感到《内经》脉学真真切切,在临床上可反复得到印证。如论躁脉曰“汗出而脉尚躁盛者死。”《伤寒论》:“脉数急者为传也。”数急即躁数之脉。吾根据对躁脉的理解及临床的反复体悟,提出躁脉为火郁证的典型脉象,也是诊断火郁证的最重要依据。火郁证包括温病卫气营血的全过程,《伤寒》的大部分,以及内外儿妇各科之火郁证,因而,躁脉对决定临床辨证有广泛而重要价值。由此,我深深感到《内经》之脉学确有深厚的临床功底,是真真切切的,不愧为中医千古辉煌的一经典。所以《内经》强调“微妙在脉,不可不察”,“气口成寸,以决死生”。
《难经》论脉,占全书四分之一的篇幅,对脉学理论、诊脉法、脉象等都作了精辟的阐述,创立了寸口诊法,使《内经》脉学由博而约,得以系统、规范,不愧为脉诊的奠基之作。
仲景吸收了前人对脉学的成就,尤其撰用《平脉辨证》一书,对仲景《伤寒杂病论十六卷》的形成,有深远影响。
由《平脉辨证》一书的书名可知,此书必是据脉以辨证之书,是以脉来定证。观此书名,令人倍感惊叹,遥远的古代已有如此卓越的脉学成就,怎不令人高山仰止。那时成书尚须雕竹简,刻个字不易,何况雕一本书。那时没有晋职、晋级或什么荣誉称号,没有必要造假,完全是济世活人的良心之作。
仲景博採古代典藉精髓,经长期临床实践的体悟,创立了不朽的辨证论治体系。在这一体系中,仲景尤重视脉。开首即设“辨脉法”与“平脉法”两篇,把脉学放在了突出、显要的位置,可见仲景对脉诊的重视。
《伤寒论》每篇的题目皆为“辨××病脉证并治”。这个题目的设立,蕴含着深刻的内涵。辨证论治的目的是明确“证”,进而依证立法、处方。而证的确立,是依脉而定、所以仲景题“脉证并治”,脉在证之上,就是平脉辨证。
仲景还提出辨证论治之总纲,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。仲景未说观其色证、观其舌证、观其形证等等,而独曰观其脉证,是以脉辨证、定证。这充分说明,仲景所创立的辨证论治体系,是以脉诊为中心,是凭脉辨证。这是仲景辨证论治体系的精髓,可能很多同仁忽略了这一关键之处,因而导致临床辨证茫然不知所措,从而提出了许多辨证方法,如运气辨证、五行辨证、望舌辨证、问诊辨证、状态辨证、体质辨证、抓主症、辨病与辨证相结合等,众说纷纭,不仅失去了仲景辨证论治方法的精髓,亦造成临床辨证论治的混乱,直接影响着中医的疗效。虽曰四诊合参,但四诊之中起决定作用是脉诊,这在经典、名著及历代名家医案中,都可得到充分印证。
关于仲景在《伤寒杂病论》中,以脉定证的条文,比比皆是。例《伤寒论》140条:“太阳病,下之其脉促,不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。”此皆以脉定性、定证者。
我在反复学习和应用《伤寒论》中,有个明显的感觉,倘若我理解了某一方证的脉象,也就悟透了该方证的病机,运用起来就比较有把握,比较灵活,也能够适当化裁、融会贯通,并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透,用起来也就生涩死板,心中没底。我深感脉诊的重要,经长期摸索,逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。
自我形成这一辨证论治方法之后,亦曾不断反思,我是否钻进了牛角尖?这要造成系统性误差,对病人将造成系统性危害;以之教人,亦贻误学生。几度反思,几度再深入学习。观古代名家医论、医案,无不重于脉诊。而且,经我本人在临证中多年的反复摸索印证,疗效尚可,故坚定了我以脉诊为中心的这一思辨方法,老而弥坚,不再犹豫彷徨。
三、胸有全局
(一)一堂影响我终生的课
秦伯未是我敬仰的老师,他讲便秘的一课给我印象至深,影响我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄,比喻为河里行舟。船要运行,必须有两个条件,一是河里有水;一是有力的推动,这个力,包括风或篙、櫓、发动机的推动。
人体的水是什么?就是津、液、血、精。水能润,犹河中有水,船方能行。人体的力是什么?是阳和气,犹推动船行的风。
人体的阳气与阴精是如何产生的?乃根源于肾,化生于脾胃,宣发于肺,疏泄于肝,经三焦、膀胱、腠理,达于周身脏腑、经络、器官孔窍、直至毫毛。任何一环节的障碍,都可引发便秘。
引起各环节障碍的原因,无非虚实两类。虚者正虚,包括阴阳气血的虚衰,无力濡润、推荡,致便秘;实者,包括六淫、七情、气血痰食的阻遏,影响脏腑功能而便秘。辨证时,就要全面分析根据不同病因、不同脏腑病机而辨,不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而下之。治疗时,据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘,脾约丸、桃核承气、增液汤、增液承气汤等亦治便秘,半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方众多,择其方证相应者予之,皆可获效。虽有些方子并不治便秘,但只要切合病机,亦可随手拈来,常获突兀之疗效。理明自然一通百通,全局在胸,全盘皆活,左右逢源。
秦老师讲课颇有风度,深入浅出,既生动又清晰;既授人以鱼,又授人以渔;不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治,也学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局,就是受秦老师的影响。只有胸有全局,才不致临证时只见一斑,不见全豹,犯片面、狭隘的错误。
(二)胸有全局的思辨方法
所谓心有全局,就是要对每一病证的病因、病机、临床表现、判断要点、治则、治法、方药等,有个全面了解,临证时方能把握全局,全面分析,不致犯片面性的错误。
要能够胸有全局,亦非易事,必须要有一定的理论根基方能知道每一病证的各种不同病因、病机、全面分析。而且要有实践的功底,真正会应用这些理论去施治。若仅只空头理论,纸上谈兵,没有理论与实践的结合,既使理论上知道,也未必会用、敢用。而且脱离了实践,理论上也未必能有正确而深刻的体悟。如理论上知道桂枝汤可治便秘,若未经过实践应用的品悟,既使心里明白也不敢用,心里没底,谁知用了能不能有效。所以,理论固然重要,实践更重要,要通过实践,把理论知识转化为自己实践的能力,方能不断提高辨证论治水平。
以下,我通过具体实例,说明胸有全局思辨方法的运用。
例一:病人主诉头痛。为什么会痛,中医认为气血应环周不休,若气血不通,则“不通则痛”。气血不通的原因,从性质来讲,大致可分为三类,即邪实、正虚与虚实相兼者。
邪实者,当包括六淫、七情、内生之五邪。邪客于头,阻滞经脉则气血不通而痛;或其他脏腑经脉的邪气上干于头,亦可引起头痛。
正虚者,包括阴阳气血之虚。头失正气之充养,经脉无力通达,头亦痛。正虚的病位,五脏皆有阴阳气血之虚,故皆可引发头痛。
虚实相兼者,既有正虚,又有邪实,但权重可不等,或正虚为主,或邪实为主。其病位,亦有脏腑经脉之别。
头痛,可以作为一个独立的病证出现,亦可作为其他疾病的一个主症或兼症出现。故尔,头痛一证纷绘繁杂,头绪多端,设仅见一斑,则难窥全豹,必然产生片面性的错误。所以,必须胸有全局,全面分析,逐一而迅速地排除,最终确定其癥结所在,即辨明其证,据证而施治。
例二:痉证。痉是以项背强直、四肢抽搐,甚则口噤、角弓反张为特征的一类病证。吴鞠通于《温病条辨·解儿难》论痉中说:“痉者,筋病也。知痉之为筋病,思过半矣”,真是一语破的。抓住痉为筋之病这一本质,就掌握了理解痉证的关键。痉证勿论虚实寒热、轻重缓急,各种不同原因所诱发,皆因筋脉拘挛、收引所致。没有筋的收引拘挛,就不能成痉。
筋脉何以会拘挛?在探讨这个问题之前,首先要明确筋脉能够柔顺条达的生理条件。一是阳气的温煦,一是阴血的濡润,二者缺一不可。造成阳气不能温煦、阴血不能濡润的因素不外两种。一是邪气壅塞经脉,气血不能畅达,筋脉失却阳气的温煦和阴血的濡润,使筋脉拘急而为痉,此为实痉。能够起到阻隔作用的邪气,包括六淫、七情、气血痰食等,此即《灵枢·刺节真邪》篇所云:“虚邪之中人也,……搏于筋,则为筋挛。”二是阳气虚衰,或阴血不足,无力温煦濡养,致筋脉拘急而为痉,此属虚痉。虚实之痉,皆有寒热之分,故吴氏谓“痉有寒热虚实四大纲。”
就痉证病位而言,邪阻者,有表里之分,六经之别、气血之异;正虚者,有五脏、经脉之殊。
由于痉证原因至繁,所以必须胸有全局,全面分析,以求其本。所以吴鞠通提出:“只治致痉之因而痉自止,不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉,吾不知痉为何物。”强调了“审因论治”,“治病必求其本”的精神。



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Re: 我对辨证论治的理解和运用ZT

文章: # 137202未閱讀文章 懸壺子
2019-01-26 , 19:05

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