刘渡舟伤寒论讲稿

診斷猶如兵法!方能用兵如神!很多診斷根據中醫理,來治療!
fiend
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刘渡舟伤寒论讲稿

文章: # 135821未閱讀文章 fiend
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Re: 刘渡舟伤寒论讲稿

文章: # 135822未閱讀文章 fiend
2018-06-18 , 20:03

中醫診病的方法,叫做四診,望聞問切。四診當中,最主要的,能被大家掌握的,色脈之診。望色、切脈,這個非常重要。色,叫查,用眼睛觀查它的變異。人病了,必有反應,一個是從脈上,一個是從色上,而有所不同。醫生就根據反應的不同,還了疾病、髒腑不合的情況。
但是,色與脈必須相合,才有把握,才更有准確性。因此,除了色之外,還要用指診治法。色脈結合,可以萬全。
現在我們當醫生的,查色、切脈,還講究,但是比較粗線條的了,不細,不細微。病人來了,人的胖瘦、臉上發紅、發黃,我們也看一看。但是,這是很不夠的,這些都是粗線條的。郁微,就是到了很細微的程度,但是望色要知機。宋邵康節一個話,知機,其神乎?你要是知了機了,這就有點神了,先知先覺。實際上不是這樣,知機了,事物剛一萌動,你就知道了。所以古文觀止裏有一句話,礎潤而雨,月暈而見,見微知著,見了小的就知道大的。所以當醫生辨色,就是要知機,他有一點反應,醫生的眼睛絲毫不爽,就看出來,就知道病情的情況了,就知道了。但是色與脈要結合起來,這樣把握性才大一些。
上一次課我們講的就是色脈結合診病的方法,講了三條。我們講了,色莫知真。因爲色脈結合了,我們才能洞悉病情。舉了三個例子,恐在氣血下,而脈細,而面白。脈細面白,氣血不能向上,恐在氣下,氣血行于下,而不注于上,所以才脈細面白。人有羞愧,人心氣餒了,心氣不足,心就虛了,人的面色就乍赤乍白而無定,脈就浮了,浮者,氣散于外,氣不擾了。人無精液了,脈就澀了,唇口幹涸,脈澀是切診,唇口幹燥是望診。舉例是說明,人的情志的變化,影響氣血,能反應于人面,人的面色、脈色有變化。有了疾病了,也影響人的髒腑氣血,人的面色,脈博也發生了變化。所以色與脈密切結合在一起,來判斷人的疾病、情志的變化,是很科學的。
所以,我們讀書就有所啓發,這短短三條,字並不太多,張仲景就是告訴我們,臨床看病的時候不要淨切脈,還要望色,脈與色、和他的神態要結合起來,來反應髒腑氣血榮衛的情況。所以說辨脈法,並不是辨脈的,結合望色的。如果從這三個例子,我們重視了,色脈之真,重視了人的情志的變化與氣血的關系,人的疾病的變化與氣血的關系,我們就收獲無知處。我們讀書要有所收獲,有所得,有所用,這樣在臨床上提高了我們的水平。古人不能一個一個都說出來,舉一反三,由表及裏。如果人怒了,怒發沖冠了,脈是細的,面是細的嗎?因此,面是紅的,脈是洪大的。這你就要推理啊。如果人慚愧了,面一會紅一會白,叫人看到心神不定,那人沒什麽事呢?
下面又講了兩個重要的問題,一個是舉按尋的指法,切脈有舉按尋,有三菽六菽九菽12菽這樣的輕重之分,來候五髒之氣。脈有浮取,有中取,有沈取,我們一般切脈的方法,叫浮中沈,所以要先從三菽開始。這叫常規。我們現在有些學生沒受過常規的訓練,切脈的時候,一下子就按下去了,中醫你要先輕取,你得先看它是肺脈啊,看看是不是有表證,有外感。浮取沒有才中取,然後再沈下去,所以叫浮中沈,舉起來,按下去,叫尋,最後才推筋找骨。脈有浮中沈就是人有下中下三焦。浮就是看上焦的病,是表,按就是脾胃,尋就是肝腎了。指法,辨脈篇就告訴我們了,切脈的方法由輕取來候脈,候之不得然後向六菽,然後至骨,這樣循序漸進,來候五髒之氣。這就是知識,是理論,這也有手法,指法。我學了辨脈篇了,學到了什麽了?這就是收獲,就是能耐。指法,應該由輕而重,由上而下,一點一點地往下來。
下面講的就是寸關尺,講三部脈,再加上浮中沈,三三得九,這就是寸口脈的三部九候之法,三部就是寸關尺,九候就是三部各有浮中沈,與內經講的三部九候之法不同。
三部九候裏最主要的是講腎脈、根脈。脈講胃神根,脈有了根了,人就有救了,脈要無根,人就危險了。所以“假令下利,寸口、關上、尺中,悉不見脈,然尺中時一小見,脈再舉頭(跳兩下的,)者,腎氣也,反應還有腎氣,腎氣沒絕。“要見損脈來至”,脈 來的很困難了,不是再舉頭了,跳一下的,“爲難治”,這病就不好治了。這裏突出了根脈的意義。這就是上次課的基本精神。
要掌握了這一部份內容,要指導我們診斷。這就是提高了我們的水平。這裏有理論有手法,有判斷疾病的方法。不要因爲這麽點書,看長了就沒意思了,那就錯了,我越琢磨越有意思,得琢磨,得體會,才能體會出精神。
下面講27條,問日:脈有相乘,有縱有橫,有逆有順,何謂也?師日:水行乘水,金行乘木,名日縱;火行乘水,木行乘金,名日橫;水行乘金,火行乘木,名日逆;金行乘木,木行乘火,名日順也。
這一條是論脈有綜合縱橫順逆之變,以測病之輕重之理。用縱橫順逆來測病輕重之理。縱橫順逆,這四個字。相乘,就是互相加臨了。縱,就是放縱,放縱他的勢力,無所顧忌,縱其力,來傷害正氣。水克火,如果無制,就是放縱,因爲氣在盛了。橫者,乘勢妄行,無所忌憚,火行乘水,火是怕水的,但火的勢力太大了,不但來克金,反倒來乘水,這就是橫。逆,子乘母;順,以尊臨卑,名正言順。
這一條,我認爲要講兩個問題,脈有相乘,有縱有橫。要講兩個問題,第一個是講平脈。突出了春夏秋冬,四時之平脈。春弦。。。。。第二個事實是,平人出現了反常的病脈,出現了脈有相乘的病脈。出現了,按之五行的生克關系,來判斷是輕是重。是病脈。夏天當見洪脈,主于火,上盛下衰,爲正常之脈,但反見沈脈,是水脈,是冬天之脈,就是火行乘火,是縱;冬天當見沈脈,而反見洪脈,這就叫火行乘水,火連水都不怕了,就叫橫脈。什麽叫順逆呢?相生就是順,金水相生,金行乘水。冬天應該見沈脈,現在見了浮脈了,這就是金行乘水,問題不太大。逆,秋天當見浮,反倒見沈,水行乘金,是以下犯上,這就是逆。一個是四時之正脈,一個就是相乘之脈,正常的時候不見正常之脈,就要用五行的方法,跟平脈,互相衡量一下,來推論一下。推論的意義是什麽呢?可以見五髒之氣,相互之間處在什麽樣的狀態。從而我們來理解疾病的輕重順逆,甚至來理解它的危險。
28條,“脈有殘賊,何謂也?”師日:“脈有弦、緊、浮、滑、沈澀,此六脈名日殘賊,能爲諸脈作病也。”
這一條是論殘害正氣的邪氣,出現的脈相比較多,其中比較常見的有六種病脈,就是這六種。什麽叫殘賊呢?殘賊就是指傷害正氣的邪氣,成無已的注很細:傷良日殘,害良爲賊。這一條的重點內容,病脈較多,張仲景只舉弦緊、浮、滑、沈澀六脈爲殘賊之脈,這六個脈常見。爲什麽這六個多見呢?浮主表病,表受邪,脈 就浮;沈主裏,主裏病,裏面有病了,就見沈了,邪氣入裏了,脈 才沈;滑生痰,弦主飲,痰飲病臨床上很多見,有一個滑、有一人弦,痰飲病很多見,所以才能殘害正氣;緊主寒實,澀這血虛,是正虛。這個是臨床的總結和歸納,概括爲痰飲表裏虛實,作爲一個醫生,你要了解殘害正氣的邪氣,有這六種之脈。
“能爲諸脈作病”,怎麽理解?脈很多,但是這六種能爲諸脈作病也。浮沈還有間脈,作爲主體,同其他的脈結合起來,病就很多了。這是一層意思。第二層意思,它是殘賊之邪,能傷人,傷人了,就能爲人體三陽三陰諸脈做病了,這裏有脈指的就是經脈了,太陽、少陽之類。
因此,學這條有什麽用處呢?什麽都得考慮臨床意義啊,書要離開臨床了就沒有意思了。切脈在平脈法裏開頭講,脈有陰陽合爲也。要抓綱,要先分陰陽,來指導我們切脈的方法。這一條明日殘賊,凡是邪氣傷人的,反應于脈了,就要抓這六個脈,代表六種不同類型的邪氣。因此在臨床,給人切脈的時候,是不是這六個脈啊,同時我們作爲醫生,腦子裏要有六個殘賊之脈,臨床,這六個脈相當常見,來指導臨床。脈很多,只有這六個脈是殘賊之脈。
29條,“問日,脈有災怪,何謂也?師日:假令人病,脈得太陽,與形證相應,因爲作湯,比還送燙手,如食頃,病人大吐,若下利,腹中痛。師日,我前來不見此證,今乃變異,是名災怪。又問日:何緣作此吐利?答日:或有舊時服藥,今乃發作,故爲災怪耳。”
上一節講殘賊,這個講災怪,是相互就的。這一條的重點,就告訴我們醫生,發生災怪之變了,必有所因。不是憑空而來的。必有所因,你就得了解這個因,因爲什麽啊?你心裏才能有譜,才能不慌,才能了解情況。如果不是這樣,災怪來了,發生意義之怪了,你就慌了神了。所以通過這一條,在治療當中,發生災怪了,你當醫生 的要了解這個原因,不要張皇失措。
這一條有四層意思。第一,脈得太陽,與證相應,因作湯治。是第一層意思。病得的太陽病,是太陽病的脈證,開了發汗解表的藥。第二,比還送湯,如食頃,病人乃大吐,若下利,腹中痛。比當從字講,一送一還,漢朝時是不是代煎啊,這個來回就是一頓飯時間,要不有還有送做什麽啊?很可能是醫生煎了藥,送給病人吃。病人大吐,下利,腹痛。醫生開的是解表的藥,出現的是太陰病證。醫生說,我前來不見此證,現在變異了,這個病在張仲景的時候叫作災怪。成無已之注:藥證相符而生變異。這不是誤治,不是錯治。這是第三層意思?那什麽原因出現此吐利呢?發生災怪必有所因?可能是舊時服藥,現在發作了。開始曾請了個醫生,沒告訴給現在這個醫生,所以吃了解表的藥,現在變成太陰了。當醫生要審時度勢
30“問日:東方肝脈,其形何似?師日:肝者,木也,名厥陰,其脈微弦濡弱而長,是肝脈也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得純弦脈者,死。何以知之?以其脈如弦直,此是肝藏傷,故知死也。”
這條主要是講肝的平脈和死脈。也就是說,肝有病了,見了平脈了,病就要好了,如果見了死脈了,病就惡化了。從肝脈開始到了肺脈爲止,這幾條都是說明人體的五髒,上合天之四時三陰,下合地這五方五行。這幾條來說明,人的五髒,上合天之四時、陰陽,下合東西南北中、金木水火土。脈與天之五運六氣,地之五行,都是相通的。但是都要有胃氣,以胃氣爲本。有胃氣則生,無胃氣則死。同時突出與天之陰陽六氣,地之陰陽五行,相結合,這個一個特殊的理論,這個只有中醫有,其他醫學沒有。
先說肝,五行在于五方,所以叫東方肝脈,肝應東方,內經去,東方生風風生木木生酸酸生肝肝生筋,東方甲乙木。這是特殊的醫學理論,肝是屬于木的。這個只有中醫這說麽,只有中醫這麽理解。一個人肝跟東方有什麽關系?在天爲風,在地成形爲木,在五方屬于東方。在三陰三陽屬于厥陰。這個樣子,肝和天地,和氣候相通了。這就叫做,中醫的整體觀。第一個整體觀,人與自然是個整體,所以肝是東方,在天爲見,在地成木,這就是人與自然的特點。第二個整體觀,就是肝與眼睛、筋膜、瓜甲,經絡的絡屬形成一個整體,這就是一個人的整體。人可以說,牽一發可以動全身,一發跟一個人的整體是有關的。所以中醫的整體觀是大整體觀,人體的、體外,都是一個整體,不是一個支離破碎的,完全是一體的。這個科學性很強,現在逐漸被國際上的醫學界承認。生物鍾、氣象醫學和人體的關系,科學越發達,中醫的科學性越被 人認可。如果有人問,中醫的科學是什麽啊。你就回答,你現在才80年代,科學越發達,中醫越能被人所崇拜。這就是中醫的科學。過去的人認爲,科學越發達,中醫越應該淘汰,他們反了。
有個朋友跟我說,紐約挂牌的中醫有200多人。現在世界的醫學的眼光都注視在東方,因爲中醫科學,很有精當的議論。如果不是把人的髒器,不僅僅看看是個解剖單位,那麽我們中知叫髒相。什麽叫髒相?光一個肝不是整體的,這個肝和自然界的客觀存在要互相結合,要跟人體的互相結合,那才叫一個肝,這就叫肝相。如果一個人眼睛花了,脈很細舌苔白、淡,就知道肝血不足了,肝開竅于目啊,我們中醫就說,吃明目養肝丸,回去煮羊肝,買點白蒺藜,研成粉,用羊肝粘著吃,10天以後,眼睛看東西好了,因爲羊肝是補肝血的,蒺藜是明目的。如果還腰疼,還有點口幹舌燥,心煩晚上睡不好覺,這是腎水虛了,水不涵木,開點六味地黃湯,加點龜板,補補腎陰,一補腎陰,肝也好了,眼睛也亮了,腎也好了。這就是說肝腎整體的關系。一個人,不能吃東西,渾身懶惰,眼睛無神,耳聾目脹,這個由于脾胃氣虛,清陽不升,肝膽之氣不能上升,給你開個益氣沖明湯,治脾胃,眼睛也亮了。中醫啊,中醫之偉大,一個眼睛,肝開竅開目,涉及到五髒六腑,這個理論高不高啊!非常 之高啊。中醫明目的法子很多,但都是從這個來的。
所以肝者目也,厥陰,在天爲風在地爲木在向爲東,其脈微弦濡弱而長。這個脈是弦的,但是微弦,而且脈來得很軟弱、很長,這是肝有正常的有胃氣的脈。因爲五髒必需借後天胃氣才能生存,胃氣才是生氣,有胃氣則生,無胃氣則死。如果是肝病得到了濡弱而弦的,病就好了。
比如,現在的肝炎開始的時候,都是弦多胃少,等病要好了,這個時候的弦,就會濡弱而長,這個病就是見好了,在手指下一摸就能摸出來。有的人的弦脈跳的很柔和、不緊張,這個好。醫生怎麽知道肝病要好了呢?見好不見好,兩邊都有了,一切脈,弦多胃少爲病,病沒好,個人說對了,病人也服。雖然弦也濡弱而長了,這就見好了。所以這個很重要。我就這麽兩下子,也是學來的。張仲景的話是一字一珠啊,不要等閑視之。
假令得純弦脈者死。純弦脈,沒有胃氣了,弦而有胃,不是純弦。如果是純弦,這個病就死了。肝髒,沒有胃氣怎麽能活呢?怎麽知道是純弦脈呢?以其脈如弦直,是肝髒傷,故知死也。就是脈來象弓弦一樣直,一樣緊張,所以古人說,如新張弓弦,弦又緊又硬,沒有微弦濡弱的特點,沒有和緩濡弱的胃氣了,這個時候,肝髒就受了傷了,是真髒脈現,就叫純肝脈,故知死也。
所以當醫生能知生死,生死怎麽能知道呢?一個是望色,一個是憑脈。憑脈裏,最怕就是真髒脈現,沒有胃氣的溫培、滋生,所以就死了。希望我們通過學習辨脈法,要在臨床上反複實踐,來體驗什麽是肝的生脈什麽是死脈,什麽是有胃氣,什麽是沒有胃氣,沒有胃的沖和柔軟之氣。這個很重要。有沒有同志說我不信,別不信。張仲景寫的文章啊,都管用,都是通過實踐的。你說麻黃湯吃了不發汗?承氣湯吃了不泄下?所以學傷寒啊,通過這1700多年的臨床實踐,都驗證了張仲景不說假話,是指導臨床實踐的,沒有空話。而且這個都是從內經、難經上來的,這是中醫的不傳之秘啊。你都能知道生死了,這多了不起啊?醫生多高明啊?
我爲什麽要辦這個班呢?工作30年了,第一次辦班,第一次平脈辨脈。我越看越覺得可惜啊,仲景之說不傳了,我們祖先給我們這麽好的東西,我們傳不下去了,這多大的損失啊。就剩下陽明主胃病了。所以我們才講,所以才叫燃燈傳心。總得有人提倡啊,發明啊,講啊。我一個人講,再影響大家,這個不就傳下去了嗎?也不是說你求不到的,距離太遠了,只要一努力,就合拍了,就把這東西學來了。
當然了,在平脈的時候,什麽是微弦濡弱而長,什麽是純弦直,手指頭等有感覺。只要這個話不忘記,總有一天能豁然開朗。
31“南方心脈,其形何似?師日:心者,火也,名少陰,其脈洪大而長,是心脈也。心病自得洪大者,愈也。假令脈來微去大,故名反,病在裏也。脈來頭小本大,故名覆,病在表也,上微頭小者,則汗出。下微本大者,則爲關格不通,不得尿,頭無汗者,可治,有汗者死。”
這一條,辨心的平脈、病脈、死脈。這一條的重點內容跟肝一樣。因爲心應南方丙丁火,心屬火,所以心應于南方,在天六氣爲暑,在地五行爲火,屬于少陰,脈應該洪大而長,不是短,來盛去衰,來大去長,脈有來去,去的很長,這個是心脈有胃氣也,是有胃氣的脈。如果洪多了,什麽叫洪啊?大水日洪,古人說,“洪脈來時排排然,去衰來盛似波瀾。”就象漲潮一樣,嘩的一樣上來了,一大片。但是漲潮來的時候有勁,但是去的時候都是慢慢退。所以古人做了一個比喻,鈎,鈎子背都是大的,上面大,等到脈到底下了,就窄了,上面就頭,下面叫本。象洪水一樣,欲知死脈參差數,死按見洪  。如果洪脈越按越有勁了,那就是死脈了。如果脈帶個柄,如似操帶鈎,這個就違背洪脈正常的特點,不是來盛去衰了。如果脈來的大,去的窄,那是正常的。
本來來的時候應該大,現在小了,去的時候小,現在反大了,名覆,是病在表了,是病脈。下面就說了,見什麽病啊。上微頭小者,上就是浮,浮取小了,頭本來應該大,現在小了,再汗出,屬于心氣虛,心氣虛了,心主汗,心氣不能統攝汗液,所以就汗出。下微本大者,下主沈,沈取本大,本大是要把洪脈上微頭小說的,上面頭下,脈來的時候頭小,脈去的時候,本,象樹的根本的,反而大,浮取而小,沈取而大,主心氣內郁,這個是心氣的反常之脈,是心髒有病。一個是心氣虛,一個是心氣郁,氣血郁結了,就形成關格不通。
格拒不進,關而不出,六腑就不順了,不通了,發生阻礙了。心髒合于六腑,心合于小腸相表裏,心郁了,小腸已凝結,六腑之氣不利了,小腸也不利了,就不得尿了。應當出去出不去了,應當進來的進不來了,關格了,由于心髒的氣郁,而導致六腑氣機關格不通,所以就不得尿。頭不得汗,津液內藏,氣不餒,所以還得治。要頭上有汗,爲心氣上厥,爲津液上泄,所以就不得治了。
這塊有點繞,再說一遍,南方 心脈,到假令脈來爲大,是正常的心脈,來盛去衰,來大去長,這是正常的脈。心病有了這種脈 ,病就好。覆脈,就是鈎掉了個了,上面窄,下面大了,所以叫反覆,跟正常的洪脈不一樣了。這樣的脈 主于心病,病有表有裏。在表的往往有汗出之病,因爲心氣虛,在裏,往往有關格之證,因爲心氣郁了,氣機不利,小腸之腑不暢通,所以就不得尿了。如果關格,六腑不通但是無汗,這個病就好治,如果關格有汗,心脈氣厥了,病就不好治。大義的精神就是這個。
只要跟正常的心脈不一樣,就是病脈。這樣來看,和肝脈不同了,肝病比較簡單,心脈比較複雜,心脈除了正常脈 之外,講病脈,講的比肝脈的體例不大同,多一點。有在表,有在裏,有關格不通。比肝脈說的廣一點。那麽心脈的死脈最後是什麽樣的呢?如果是操帶鈎,那個硬的,就是不沖和了,就是失去胃氣了。五髒之脈如果沒有濡弱的胃氣,都是有病,如果全然無胃氣了,就是真髒脈了。大家可以看看難經,脈要精微論,大概可能有這方面的內容。
溫習:
上一次課講脈有相乘,有縱橫順逆之變。這一條的主要精神,是提示我們,在適時平脈的基礎上,對非時之脈和適時平脈發生了生克順逆的關系。從這來看,辨脈篇講陰陽,平脈篇而以五行的學說,生克制化,來看疾病的情況。這就是中醫陰陽五行學說的體現。
平脈篇講的縱橫順逆,屬于第二的,就爲六經辯證打下了基礎。六經辯證裏太陽中篇裏就有,傷寒腹滿。。。此肝乘脾也。。又有傷寒。。。時肝乘肺也,。。。。,所以太陽篇裏就有這樣的病症了,有指導六經辯證的意義。
第二點,上次課講了脈有殘賊、災怪。殘賊之脈,就是論邪氣傷正,有六種常見之脈。這六種脈,作爲臨床的醫生就應該掌握住。弦、緊、浮滑、沈澀,反應六種冷疾病,是平常遇得到的,所以是殘賊之脈,可以爲諸脈作病。災怪之脈是一種意外之變,就是醫生的辯證是正常的,但是發生了意外的變化,跟醫生 診斷沒有關系,古人叫作災怪。是臨床能遇到的。這一條是舉例而言的。推而廣之,這樣的問題,還是多的很的。所以當醫生,爲了了解客觀,不發生在醫療之中發生障礙,要知道什麽是災怪。這個跟醫療發生誤治沒有關系。看起來是個小故事,實際上,有實際意義。當醫生,就接近社會了,就會遇到很多很多的事情。
比如你當醫生,你給婦女看個病,落了胎了。當醫生,你沒兩下子,你就會被敲詐。
第三點,將五髒之脈,有有胃氣的和沒有胃氣的,所以這時有病脈。有胃氣的病脈,就主生,沒有胃氣的,預後就不良了。反應了,五髒是以胃氣爲根本,提示我們,臨床辯證,還得看是不是有胃氣,如果有,雖然有病,還容易治,如果沒有,真髒脈現,預後就不良。這個在脈學上講是很重要的。根脈、胃脈是脈學裏核心問題。
不能心之病脈與肝之病脈,寫的不太一樣。爲什麽呢?因爲心脈爲鈎脈,是洪大之脈,正常不正常,張仲景用其臨床經驗總結兩個特點:總的特點,是跟洪脈相反了。心是洪脈 是夏令,來盛去衰,指力量而言,來大去長,指脈的幅度而言的。一個來盛,有勁,去沒勁,同時來的幅度很大。現在有病了,病脈就相反了,跟正常的洪脈相反了,就出現這麽幾個問題:一個是來微去大,微爲無力,去倒很大,這種現象,主病在裏,爲心陽內郁,將來可得關格不通,不得尿,是實證;二,脈來頭小本大,是說面積、幅度,頭像樹枝,本像樹根,不形容脈的幅度。來的小,去的很大,這樣主心氣外虛,心主汗,心氣外了,所以得汗出之病;三,上微頭小,下微本大,上下指浮沈,脈浮而微,頭小,前來之脈面積小,浮取很微,下微本大,下沈而微,本而大。總的來說是跟洪脈、鈎脈相反,有的是跟力量相反,有的是跟幅度相反。所以叫心脈病脈。比如夏天應該見洪脈,如果來微、來小,就不是來大來盛,相反了,洪是去衰,現在去的時候,本大了,就主心脈病了。這個道理不就明白了嗎?
今天講西方肺脈了

31條“西方肺脈,其形何似?師日:肺者,金也,名太陰,其脈毛浮也。肺病自得此脈,若得緩遲者,皆愈。若得數者則劇。何心知之?數者,南方火,炎克西方金,法當癰腫,爲難治也。”
這一條,是辯肺的平脈病脈死脈。有五行學說的理論來講的。肺,應西方庚辛金,肺在天爲燥,在地爲金,三陽三陽屬于太陰。肺的適脈,叫毛,毛者浮也,。。。。。。。很輕浮的,叫毛,毛言其輕浮,輕輕地在于皮上,羽毛之輕浮也,這是正常的脈。如果肺的病見到了毛脈了,而且又有緩遲之相,從容緩和,主病欲愈。爲什麽要好了,有兩個原因,一個是本髒病,見本髒脈,相應,爲順;二,又見了胃氣,從容緩和,所以病就要好了。
如果肺病不見毛脈,而反見數脈。數脈謂之火脈,肺主金,肺金的病見了火熱的數脈,火來克金,肺病就要加劇了,主于邪氣盛 ,來克肺金,病就重了。李瀕湖脈決是這麽講的,數脈爲陽熱可知,只將君相火來移,實宜涼瀉虛溫補,肺病秋深卻爲遲。所以李瀕湖作的詩,反應了平脈法的精神,反應了張仲景的精神。
何心知之之後,就是張仲景的自注之詞,是自注句。說明肺金爲病,反見南方火脈,爲火克金,火旺盛,火邪旺盛,火邪爲病發生癰腫。癰腫,有兩個說法,一個是普遍性的癰腫。也有人認爲是肺髒受了火邪之克,就是現在我們說的得的肺癰。這兩個說法,一個是宏觀的,一個是狹義的,都是有道理的,可以並存。
這樣子就不是順了,金受火刑,由于火縱,縱其勢來克肺金,所以病不好治。
在臨床上看肺病,怕見數脈。所以癆病,在醫宗金鑒裏,雜病心法要決,說:陰癆細數形盡死,陽癆。。。。。。傷陰的病,就是陰癆,細,是正所不足,陰分虛了,數,就是火來克金,到什麽程度呢?到了人身上的肉都沒有了,這個時候人就死了。消耗沒有了。用滋陰的藥,拉稀,用補土的藥,又幹了,所以用沈優五法。
32“二月得毛浮脈,何以處言至秋當死?師日:二月之時,脈當濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝屬木,脈當濡弱,反得毛浮脈者,是肺脈也。肺屬金,金來克木,故知至秋死。他皆仿此。”
這一條,也是象肺脈一樣,是辯肝脈適脈,非時之脈,來辯生死。二月得毛浮脈,二月屬于肝的,肝木用事,當令之髒,當時在旺,肝的髒氣應該旺盛,卻得了秋脈了,不見弦而濡弱,卻見了毛浮的肺脈,這叫金來克木。毛浮之脈見于二用,叫做非時之脈,當見弦而見浮,凡是非時之脈,都有生克順逆的關系,二月見毛浮,是受克之脈,病當重。
不但是肝髒是這樣的,其他的舉例類推,都是這樣子。見了時脈了,問題不大,雖然有過,有不及,但問題都不大。但非時脈,就是生克順逆了。脈有陰陽,有五行。有陰陽沒五行,不夠細膩。“陽病見陰脈者死,陰病見陽脈者生,”再往下就不好推了,有了五行,才有生克順逆啊。五行是講事物與事物的聯系的,是什麽關系的。既然掌握了陰陽又掌握了五行,在這個理論上指導脈法,那我們就是理論指導實踐,才能達到憑脈辯證的臨床。學習就是繼承,把寶庫的東西挖出來。這個東西你以是不知道,就完了,你要是知道,還很上癮。這個東西,也人的精神境界相共鳴,就有了體會了。所以讀書到了一個境界,就可以指導實踐了。這個是必然的。
32條“脈肥人責浮,瘦人責沈。肥人當沈,今反浮,瘦人當浮,今反沈,故責之。”
這條的意思,脈和人的形體也有關系的。舉個例子,胖人瘦人。推廣,老人、少年,男人女人。南方人、北方人。每一個人的特點決定人的脈,有正常之脈,反了正常之脈,就有問題了。就當責之。胖人,肉很厚,一般都見沈脈。瘦人,皮薄,脈就浮。跟體形有關系。長跑的脈很慢,是特定的體質,特定的脈相。肥人責浮,胖人當沈,現在見了浮了,浮脈舉之有余,猶如漂木。不應浮而浮,應該責之。因爲這是反常的。很有可能這個人中氣大衰,氣不斂。瘦人當浮,今沈,也是反的。所以也應該責之。不僅要責,還要研究分析,有什麽問題,爲什麽出反常現象。比如,兒童,正常都是數脈,今見緩了。有人脈跳一跳停一停,正常人脈見結代了,有病了,但是老年人,卻是正常的。脈博會跟特有體質不同,而變化。當醫生應該了解。婦人來月經了,性情急躁、好怒,這些都要考慮進來。包括內容很豐富的。

33“師日:寸脈下不至關,爲陽絕;尺脈上不至頭,爲陰絕,此皆不治,決死也。若計其余命生死之期,期以月節克之也。”
這一條是論陰陽偏絕之脈法。寸脈爲陽,尺脈爲陰。寸遲之間有個關脈,爲陰陽之中,關是陰陽之氣上下的中間的地帶。關在陰陽之中。寸爲陽在上,尺爲陰在下,關是界線。陽至關而下交于陰,陰至關而上交于陽。陰陽之氣,上下交通是正常之象。這第一層意義。
不正常、反常的,是寸脈不能下至于關,這叫陽絕。寸爲陽,不能下交于關,就是陽厥于上,厥爲氣不續也。尺脈不能上交于交,是陰氣絕于下了。這說明了,寸關的陰陽之氣絕了,不能夠互相來往,上下交通,不能上下結合了。這個樣子,反應了人身的陰陽之氣乖離,上下脫厥了。陰平陽秘,精神乃治,陰陽離厥,精氣乃絕,所以陰陽不能相續了,上下不能結合了,這個脈爲不治之脈,所以叫決死無疑,加肯定口吻。
那麽死在什麽時候?陽厥死于春夏,陰厥死于秋冬。陽氣厥了,到了春夏陽氣盛時,它已經不能盛了,所以就死了。陰氣厥了,應該主陰令時而不能,所以就死了。期以月節克之也,此期,當約定,約定個時間,就以是月的節令。陽死于春夏,陰死于秋冬,到時候能行令,就行,不能行令,就死了。
因此,在臨床診脈的時候,看寸關尺。寸尺之脈是上下相連,上下交通。如果寸脈下不至關,尺脈上不至關,這就叫做短脈,氣不續了。



fiend
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Re: 刘渡舟伤寒论讲稿

文章: # 135823未閱讀文章 fiend
2018-06-18 , 20:03

38條“師日:脈病人不病,名日行屍,以無王氣,卒眩仆不識人者,短命而死。人病脈不病,名日內虛,以無谷神,雖困無苦。”
這個是辯行屍,辯脈病人不病,這個行屍,也叫走肉。因爲這個人沒有生氣了,還活動,人的命實際上已經沒有了。人病脈不病,這叫內虛。來顯示脈的重要性。
脈是人的根本,爲什麽呢?因爲寸口脈 反應髒腑之氣,關系髒腑的根本的問題。脈病了,這個病是真髒脈,不是一般的脈,已經是沒有胃氣的脈了,人卻沒覺得怎麽樣。這個情況很多。人有病了,卻沒感覺到病。比如人長癌就是一例,所以是常有的。脈出現了真髒脈,人還不病,醫生的理論來講,五髒的根本已經絕了,當有突然之變,馬上就可以來病,馬上就可以死,頗生不測。這種情況是常有的。所以叫行屍走肉。
如果人病了,脈卻沒病。人出現了種種病容,病態。脈卻還好,還明胃氣的,雖然人看起來很弱,這個是根本沒有受傷,所以只是氣血之虛而已,對于性命無關,是可以治的,無足爲害,所以叫雖困無苦。
這一條突出了兩個重點。這個提示醫生,要抓住根本,不要抓住表相。病人常問,我的病怎麽樣?能治不能治?這很常見,這就看醫生的水平。當醫生的能決生死,這就是本事。

以無谷神,谷神就是谷氣。人的榮衛的來源,都是來源于谷氣。人病脈不病,只是因爲飲食不及,吃的少,形體衰,是這麽情況。只要是病好了以後,飲食正常了,這些問題都可以解決。所以不涉及到死的問題,只是病的問題。跟行屍不一樣,行屍走肉,看起來很好,沒有病態的特點,但是脈絕了,這個人就完了。由此可見,脈的重要性。辯脈法也講到這一點。可以結合起來,加以體會。

39條“問日:翕奄沈,名日滑,何謂也。師日,沈爲純陰,翕爲正陽,陰陽和合,故令脈滑,關尺自平。陽明脈微沈,食飲自可。少陰脈 微滑,滑者,緊之浮名也,此爲陰實,其人必股內汗出,陰下濕也。”
這一條,論脈由陰陽之相合,而成滑脈。但是有陰陽平與不平之分,如果平了,是正常的,陰陽相合,也有陰盛陽虛,陽盛陰虛之分。翕,日浮而盛。奄,忽然。人的根本、生氣之源,在于陰陽,陰陽一個是先天陰陽,叫少陰,後天陰陽,叫陽明,是脈的生死之源,是脈的根本。陰陽,無論是先天還是後天,凡是有陰有陽的,就應該兩相和合,應該互相平衡互相依賴,這樣才是沒有病。這是一個精神。
第二,沈都是屬于少陰的。翕屬于正陽,陽明。脈來浮盛,是反應陽明的正陽之氣。這個脈,浮而盛,忽然又見沈,由沈到浮盛,反應了少陰、陽明,陰陽之氣是兩相合和的。這個就是滑脈。滑脈的波動特點,就明浮盛而又沈,沈而又浮盛。這個就說明,少陰之陰與陽明和合,形成了滑脈。所以脈是滑的。關是主于陽明的,尺是主于少陰的,現在陽明的脈爲沈,這個叫陽中有陰,陽中有陰,陰陽相得,關自平和,就沒有病了。少陰的尺脈,微滑,爲陰中有陽,尺脈自然就平和了。關尺自平,就概括了,陽中有陰,陰中有陽的特點。這個時候飲食自可,就正常了,沒有什麽問題了。所以少陰脈微滑,陰中有陽,陽明微沈,陽中有陰,這是陰陽和合,沒有病,飲食自可。
滑和緊脈。滑者,緊之浮名也。這句話怎麽解釋呢,滑與緊有個分別,脈 來急切有力的,而沒有陽和,沒有緩和之氣的,就是緊脈,緊脈來的力量很大,彈人手。所以緊脈爲寒脈。滑脈,也是浮盛,來的有力,脈博浮盛而有鼓動之相者謂之滑。翕,爲正陽,有浮盛的樣子。浮盛之中忽有沈。所以緊脈與滑脈的分別,緊脈來急切有力,滑脈 來而浮盛,有相同之處。滑脈也就是浮緊,也點象緊,但是滑脈有沈,緊脈沒有翕奄沈這個特點。滑脈,脈來浮盛,有點緊的特點。所以滑者,緊之浮名也。在浮的這一方面,滑有緊脈浮而有力的特點。這樣一來,少陰脈微滑,陰中有陽,如果滑的浮盛,有緊的意思,這個就是陰分裏有陽血,實指邪氣說的,少陰裏有陽熱的實邪,爲病,一個是股內汗出,一個是是陰下濕也。股內就是陰股,大腿一個是內側,一個是外側。外面是陽面,陽經所經之地,內側爲陰股,爲陰經所經之地。陽加之陰,所以謂之汗,陰股會出汗,陰下濕,男性陰囊,發潮發濕。
這一條總的來說,有陰陽相和的滑脈,也有陰中陽氣太盛的滑脈,變成濕邪。這個在臨床很有體會了。比如婦女之脈,脈 見沈,這是少陰脈,沈是水脈,是腎脈,滑是陽脈,沈滑,就是陰中伏熱,我們就要問:如果有帶下,味大的,這個就是少陰藏有濕熱之邪。必須要用黃柏、茯苓、滑石、知母、苦參,清陰分之熱,病就好了。這個還很准,這個有效率,10個見7個。小便黃短,有刺激症。第二點,男性,見沈滑了,如果腰疼,腿疼,腿脹,問問小便,會黃、重,太黃,特重,這個就是濕熱,是濕熱之邪下陷陰中,必須用黃柏、茯苓、二紗、清熱利濕利小便,才能好。這個病如果當成風寒治了,越治越壞。
成無已注:
同志們可以問了,那沈數不也行嗎?沈數可不可以說,帶下啊?沈數,這個例子不合適了。因爲滑脈 主于痰濕的,所以下面帶下也好,兩條腿疼痛也好,常懷濕邪。滑而緊、滑而實,就是陰中有熱邪,此爲陰實。所以才發生股內汗出、男子腿疼。陰囊潮濕,一個人一天得換五次內褲,怎麽治也治不好,刺蝟皮炒灰,用黃柏,治就治好了。刺蝟是陰獸。
還有,現在溫膽湯證,大家都不知道,失眠、口苦、心煩、頭暈、惡心,這個就是火,就是熱啊,痰就是陰啊,也是個陰陽相雜的病,如果心煩、多夢,如果只認爲是有火,怎麽用黃岑、黃連,怎麽治也治不好,晚上還是睡不好,必須加上半夏、陳皮、生姜,一去痰,就好了。因爲火是屬陽的,痰濕是陰邪,把痰去掉了,病就好了,否則火是去不下去的。所以陰陽有兩者依伏之病,單治一個,是治不好的,必須得抓住病的根底。

40條“問日,曾爲人所難,緊脈從何而來?師日:假令亡汗、若吐,以肺裏寒,故令脈緊也。假令有咳者,坐飲冷水,故令脈緊也。假令下利,以胃虛冷,故令脈緊也”。
這一條,主要是論緊脈主寒,以至于緊脈産生的條件。
緊脈之來,有三個原因,總的來說,都是跟寒邪分不開的,緊主寒、主痛、主實。寒是根本。
假令亡汗,汗出太多,汗裏有陽氣,汗出太多,陽氣受傷,陽氣一傷,陰氣就盛了,就可以促成寒相了。嘔吐,傷了傷了胃了。假令咳者,坐飲冷水,此坐,當因字講,不是坐著喝冷水。所以才有訓詁學。杜牧有首詩,停車坐愛楓林晚,此坐,也是因的意思。就因爲喝涼水,行寒飲冷再傷肺,水寒之邪傷了肺,水寒上射,肺胃有寒故咳,故令脈緊。一個是誤治,亡汗藥吐,是誤治,下利,胃虛冷,也可以出現脈緊。一個是寒,一個陽氣虛、正氣虛,寒邪盛。
脈緊有三個來源,都可以出現脈緊。
學這個有什麽意義呢?知道緊脈所生的原因,臨床辯證就有了依據了。亡汗,越吐是肺裏寒,可以出現脈緊。胃虛寒,也可以脈緊。由于水飲之邪上逆,也可以産生緊脈。臨床憑脈辯證時,要考慮這三個來路,來探索寒邪的來路。
上面講滑脈,這條講緊脈 ,這兩個有沒有互相聯系,互相滲透的意思?有的。滑者,緊之浮名也,爲陰實,下面,就講緊脈 從何而來。但是滑主熱,是陰中伏陽,而緊主寒。

下面這八條,九條,總而言之,是論榮衛強弱,強就是實了,弱就是虛了,還有一個就是平和。主要講榮衛盛衰,平和。

原文:“寸口衛氣盛,名日高,高者暴狂而肥。榮氣盛,名日章。章者,暴澤而光。高章相搏,名日綱。綱者身筋急,脈強直故也。衛氣弱,名日心世木(揲),(揲)者,心中氣動迫怯。榮氣弱,名日卑。卑者,心中常自羞愧。揲卑相搏,名日損。損者,五髒六腑乏氣,虛掇故也。衛氣和,名日緩。緩者,四肢不能自收。榮氣和,名日遲。遲者,身體俱重,但欲眠也。緩遲相搏,名日沈。沈者,腰中直,腹內急痛,但欲臥,不欲行。”
寸口之脈 ,爲脈 之大會,榮衛之氣會于寸口。所以要了解榮衛盛衰、平和,應該在寸口脈處求。高、章,指榮衛有余,氣血剛強,揲卑,指榮衛之氣不足,氣血爲之減損,而少也。緩遲,指榮衛相和,既不盛也不衰,處理和平的狀態,是正常的,這樣榮衛抱困,榮衛之氣不浮散了。
衛氣太盛,脈也盛。所以名日高,高者高大。榮氣盛 名日章,章者章注也。榮是陰血,榮氣太盛,就章。高、章,反應了榮衛之氣有余,太盛。高章相搏,名日綱。這個綱,同于剛,剛強有力。榮衛太盛,人就剛強有力。這個是不是好事呢?不是,是太過了,會得有余之病,得實證。爲什麽榮衛太盛呢?那是病邪導致的,衛氣弱,名日揲,是恐怯,不足。榮氣弱,名日卑,榮血之氣不足,卑,低下了。揲卑結合名日損,就是減少了,就是不足了,榮衛之氣受到傷害了。這個樣子,發病當中,都是榮衛不足的疾病發現。傷寒論中,榮衛不足,血少故也,桂枝新加湯主之。榮衛是灌溉周身,榮衛不足,就會周身疼痛,渾身無力。所以損指正氣不足而言。
正常的,衛氣和,名日緩,就是舒緩,很正常。榮氣和,名日遲,不快不慢,很徐,這樣榮衛相和,名日沈。這樣,榮衛抱團了,不會散了,無太過無不及,脈就沈。沈者榮衛互相結合,能夠安靜,不被邪擾。這個就是正常的情況了。
這幾條,因爲脈,“脈爲血脈,氣血之先,血。。。。氣息應焉”,脈道就是榮衛之行,榮衛之行而辯見寸口的,就有盛衰、平和。傷寒表實,脈來浮緊,就是太過了,名日綱表實,頭疼、腰疼。非用麻黃湯發汗不可。桂枝加人參湯,榮氣不足,血少了,也是渾身疼痛,汗後身痛脈沈遲,脈見沈遲,發汗後,脈 見沈遲了。這個疼痛跟傷寒表實的就不一樣了,那個是邪氣盛,這個是正氣虛,那個用麻黃湯發汗,這個用桂枝加人參湯,來補榮衛氣血的。這個方子很有效。
一個産後流血比較多,渾身疼痛。我一看,渾身疼痛、脈沈遲緩,舌苔淡,就開了這個湯,吃三付,就好了。傷寒歌括、長沙歌括,都得背下來,有無窮無盡的好處,記而不忘,就是臨床辯證的有力支持。這些歌,是我那個時候,啓蒙學醫的時候背的,今年六十八了,還能上口,受之不盡。現在就不行了,這也不背,那也不背,怕苦,這個說是要是能學到什麽東西,恐怕困難。所以中醫要講究背,背是基本功。那些老大夫,背原文,倒背如流。
榮衛的平和,要從寸口脈反應出來。

上堂課主要介紹了這樣幾個內容,一個是時脈與非時之脈的生克關系。時脈,就是指春弦夏洪秋毛冬石而言的,非時之脈,就是跟時脈不一樣的脈。非時之脈用五行的學說,有生克順逆的關系。所以舉出了,二月見毛浮之脈 ,毛是肺,屬金,是不好的。舉這一個例子,其他的就可以類推了。夏見沈,秋見洪,都可以類推。這樣的一個診斷,大家是不是有意見呢?能不能這麽准確?其說可信不可信?這個有個前提:這個人要有病,有肝病,脈和病、證是相聯系的,見了這種病,又得了相克之脈,可以推測生克順逆,是這樣的一個道理。一個的疾病的前提之下,來反應時脈和非時之脈。這是很重要的,要記住了,要在臨床檢驗。
根據張仲景十券22篇,他的話可以産基本上都是對的。從後漢到現在,1700年,曆代的醫家,都異口同音地承認,他的話是兌現的,都是實事求是的。
第二個內容,脈病人不病,人病脈不病。真髒脈現,人卻沒有病,作爲醫生的怎麽判斷?或者,這個人有病,但是脈倒不病,還比較正常,不是見了真髒脈了,這個是結合臨床而言的。在臨床中確實有這些情況,所以張仲景就告訴我們,脈病人不病,叫行屍,容易發生意外之變。因爲脈 是五髒六府反應最靈敏的方法,如果已經出現了真髒脈了,這個人還能活得長嗎?那麽,人病脈不病,面上的顔色不好看,但是脈不病,比較好,所以五髒之氣還存在,根本還沒撥,所以雖困無苦,這個死不了。由此來看,38條,說明脈是根本,解釋了切脈的重要性。可以先知啊。可以先知是有依據的,不是唯心的。這個據我個人在臨床體驗,這個還是確實如此。只要我們細心,凝神于指下,只要看沒有胃氣了,仔細觀察,可以測知生死。反之,這個病很厲害,人病脈不病,論五髒、四時,都是調和的,是可治的。
第三個,以寸尺、關,不僅候下中下三焦,也可以候陰陽存亡的問題。關者有出有入,是陰陽上下交通的交界。陰上交于陽、陽下交于陰,必須通過交。所以寸脈下不至關,爲陽絕,尺上不至交,爲陰絕。這個脈就是半截脈了,短了。三部本是相連的,如果寸就在寸,下而不至于關,到關脈上就沒有了,就別說到尺了。或者,尺脈上不至關, 這個脈都不是好的。注意不治這兩個字,這個是個死證。所以我們在切脈 的時候要加以注意,陰陽之氣絕了,絕者斷也,兩者不能接續了,陰陽斷絕人豈能生?獨陰不生,獨陽不長。所以這兩個脈是測生死的。這個要重視,要琢磨,要在思想裏打上一個深刻的烙印,然後才能指導臨床實踐。
第四,論了一個滑,一個緊。滑爲陽而緊爲陰,滑主熱而緊爲寒,大體上告訴我們了,滑是屬于陽屬于熱的。滑脈的形成,翕奄沈。翕,只有成無已講的對。翕是浮盛之相,脈 來很浮盛,又忽然又變沈,一個是代表陽明,一個是代表少陰。所以滑,是陰陽和合之脈,從先天腎到後天脾胃,而出現滑脈。這裏又提出兩個讓人注意的:一個是陽明脈微沈,少陰脈微滑。這兩個微字很重要。也就是說,一個是純陰,一個是正陽,這個和合。陽明浮盛 之脈,而有微沈,加個微字,少陰是沈,但是微微有點滑,這個才叫關尺自平,飲食自可。這個才是正常的。一有勁,有力量,就是邪氣了。所以脈法,主要是講是帶和緩之相,才不偏盛 。如果滑者緊之浮名,滑而浮盛,而帶有緊意了,像浮而緊似的,這種滑,爲陰實,這個主于陰中有伏熱了。所以這個緊與微是相對的。少陰脈微滑,但是不微而緊,陰份的邪氣實了。所以滑脈的翕奄沈,都喜歡微,不喜歡實,不喜歡有勁,否則將有偏盛偏衰。
下面說緊脈,緊脈是有力,但是緊脈是主于寒了,探求其原因舉了三個例子,這三個例子,都是寒相。假定肺裏寒,可見緊脈;假令咳者,飲冷水,也是寒;假令下令,胃中虛冷,也是寒。所以才見脈緊。緊和弦和仲景的時候,是可互用的。所以有些說緊,可能是就是弦。作爲我們讀書人,要看論證的前提是什麽,來正確理解。比如,傷寒論,苓桂術甘湯證,心下逆滿,心上沖心,脈沈緊。。。。。這個脈沈緊實際上是脈沈弦。那麽怎麽知道呢?這個緊字不敢改,但是體會。實際上,苓桂術甘湯都是弦脈,不是緊脈。甚至說是,包括這一條,假令咳者,坐飲冷水,這個是不是弦,弦脈主飲。傷寒論還有縱橫,縱橫的脈緊,實際上是脈弦,木克土。總而言之,古代的緊,有時當弦解釋。
洪脈反常有兩種形式,一個是從面積一個是力量而言的。脈來頭小,是從面積,脈來小了,不是洪了,反體長了,小是跟大而言的。另一個脈微是對脈盛而言的,來的微了,所以主病有主外有主內的。這兩個恰恰 跟正常的洪脈相反了。洪脈來的有力而洶湧,很盛。這兩個病脈是反覆了。所以才叫病脈。


50條:“寸口脈緩而遲,緩則陽氣長,其色鮮,其顔光,其聲商,毛發長。遲則陰氣盛,骨髓生,血滿,肌肉緊薄鮮硬,陰陽相抱,榮衛俱行,剛柔相得,名日強也。”
這一條是承上文而言的,脈來緩和不盛不衰,不大不小,不強不弱,爲榮衛相得,榮衛和諧,無病,所以就主人的身體強健。身體強健有幾個反應,。。。。說出了健康人的表現。
其間商,人有五音,叫宮商角。。 ,五音發于五髒全于四時,商音屬肺,這個音清越,聽得很遠。這個是商的音。真正要是講音,音韻學,裏面有很多的學問。所以這個商,歐陽子做秋聲賦,商傷也,有聲自西方來者。秋風吹落葉。
這條有以下幾點內容要注意,一個是脈緩而遲,脈不快不慢,不大不小,不強不弱,這樣的脈見于寸口,講人的陰陽相抱相持,榮衛氣血靠的很緊。這種榮衛和諧,陰陽相抱,必有反應。衛氣和,有一個樣,榮氣和,另一個樣。榮衛相和反應在外,顔色鮮活。古代的顔,主要是指天庭,如果久病之人,天庭到鼻准明亮,就證明病要好了。胃氣足了。聲音響亮、毛發易長,這是衛氣好,能夠有這樣的表現,通過這些表現,就知道衛氣好,此衛氣之治也。骨髓生、血脈滿,榮氣足,陰氣盛了,肌肉也堅強了,有勁了,特別顯得有力氣。這個樣子,此榮氣之治也。榮衛都好,所以榮衛俱行,榮衛的功能正常,是按照生理要求行動的,所以剛柔相得,這樣子,就身體健康而無病了。
這50條是49條的發揮,說明,榮衛相和,脈來遲緩,對于人體,就是健康者。從這一條,我們就能體會,中醫講榮衛的,榮衛的關系關系到人的健康,榮衛和諧,人就健康,榮衛不諧,陰陽就不和,就影響了人體的健康,就出現了疾病。由此可見,榮衛的問題,關系到人的健康與疾病。所以傷寒論第一個方子,就是桂枝湯,就是調和榮衛的。也是告訴我們醫生,要調和榮衛、氣血、陰陽。這是個大問題。
51原文:“趺陽脈滑而緊,滑者胃氣實,緊者脾氣強,持實擊強,痛還自傷,以手把刃,坐作瘡也。”
這一條主要是論脾胃邪氣強,就要傷脾胃正氣。這種傷,邪強傷脾胃之氣,叫自傷。就象以手把刃。

趺陽,是候脾胃之脈的。是候中洲脾胃之氣的。趺陽之脈,應該脈見緩,應該緩而遲,才體現了正常的脈法。現在趺陽不現緩而遲,而是見脈滑而緊,不是和平之脈,是病脈。主什麽病呢?
滑者胃氣實,緊者脾氣強。滑,胃實,緊脾強。前提是病脈,所以實強,不是好事,反應了脾胃的實邪。所以滑緊之脈見于趺陽,主于中焦脾胃之邪氣實,邪實必傷本氣。就象,用手握著刀刃,結果必自傷。這是個比喻。坐作之意,既可以坐與起,行與止。這條的意思是,反應榮衛之氣的調和的寸口之脈,應該和緩。這一條是接著上一條意思,趺陽之脈如果不緩而遲了,變成滑而緊了,就是病脈 了。所以說脾胃的邪氣就強了,強實,對人是有害的。這個病就得自傷其脾胃,傷其本氣。所以就 象以手握著刀刃似的。

52原文:“寸口脈 浮而大,浮爲虛,大爲實,在尺爲關,在寸爲格,關則不得小便,格則吐逆。”
這一條的中心,是論關格的脈證特點。關格是一個病名。開頭以寸口脈,見浮大這脈,一個是主正虛,一個是主邪實,就是正虛邪實的反應。脈浮而大,面積寬闊,在主于邪氣實。所以脈浮且大,就主正虛邪實。這是寸口之脈。
如果浮大這脈單見于一部,單見于尺,尺屬陰,浮大,既代表陰虛,又代表邪盛。陰氣虛,而邪氣盛,陰氣不得上行,而反關于下,就象門一樣,關住了,不通了,所以這個病就叫關。關則不得小便,小便隆閉。因爲腎是管二便的,尺部候腎,腎陰之氣被邪氣困擾,所以就得小便不能。若見于寸,寸主陽,則陽氣虛而邪氣盛。陽虛邪盛,則陽氣不得下行,而反格于上,不得下交于陰。這樣子陽邪被格拒于上,則會吐逆。
這條要和37條脈要對比,那個是陰陽絕而不續,是個死證。這個爲什麽不死呢?這條是關格,那個是陰陽之氣絕了,不能互相接續。這個是陰陽之氣還能通,但被邪氣所關、所格,但是陰陽之氣還可以通,不是陰陽之身本身不能接續,所以不是決死也。
那麽關格,在中醫上的文獻很多。難經、內經上都有。凡是關格,往往、大多數屬于陰陽不和,就會産生致病因素,就會爲邪氣所病。這個關格,是本身有邪氣,不是因爲陰陽自身的問題。這裏有正氣虛,邪氣盛的病變。因此有指導意義。
如果臨床出現了關格,有一證出現,也有兩證出現的。或關、或格、或關格。如果從正氣虛邪氣實這個原則來辯證診治還是很長知識的,也可以說,還能夠找出證結之所在:一個是正氣虛,一個是邪氣實。這一條,如果推而廣之,對于許多臨床關格之病,還有很多指導意義。

原文53條:“趺陽脈伏而澀,伏則吐逆,水谷不化,澀則食不得入,名日關格。”
這一條論脾胃陰陽失調,導致關格的脈證。這跟寸口脈浮而大是相對的。趺陽是中焦脾胃,直接反應了脾胃陰陽不和。
這一條有以下幾個內容需要理解:
其一,脾胃病應候趺陽脈。現在趺陽伏而澀。伏,伏而不起,澀,澀而不流。伏脈推筋找骨尋,比沈還沈。澀,脈來細小而短,往來困難,短且散。脈伏而澀的,和脾胃的遲緩平和之脈大大不同。是病脈 。意味著,脾胃有病了。脾胃陰陽不和。爲病,爲什麽病?伏則吐逆。脈沈伏不起,主胃氣伏而不宣,屬于陽氣不宣;澀主脾氣澀而不布,脾氣澀滯,所以伏澀分別主陽陰、胃脾,就是說脾胃的陰陽、氣血,不能甫布,所以脾胃的氣機不和。所以中焦之氣不和,就是中焦氣急壅塞,所以就吐逆而水谷不化。脈伏在于胃,胃氣不利所以就吐逆,脾主運化,運化不利,所以就水谷不化。中焦之氣是很重要,脾這孤髒,中央土以灌四旁。五髒之氣需賴于脾胃之氣,現在脾胃之氣不和壅塞,一個是胃氣伏而不起,脾氣澀而不流,髒氣內結,不但是脾胃之氣,其他的髒器也受到影響。這個樣子一來,伏哉吐逆,水谷不化,澀哉食不得入名日關格,。這時脾胃陰陽失調,所以就出現了關格之證
這個關格,屬于中洲,脾胃之氣升降不利的關格。食不得入叫做格,還沒有關?還是食 不得入就叫關格了?上文是講正氣虛邪氣實,是陰陽上下,這個是脾胃中洲,這樣上中下,三焦全說全了。所以這兩條,合起來來體會,上中下三焦之氣不和,都可以導致關格之病變。所以這兩條要連在一起來看。上下有吐逆,有小便不利,叫關格,很好體會。中焦的脾胃陰陽不和,吐逆、食不得入,就是關格。吐如果是關,食不得入就是格。
原文54“脈浮而大,浮爲風虛,大爲,風氣相博,必成隱疹,身體爲癢。癢者,名泄風,久久爲痂癩。眉少發稀,身有幹瘡而腥臭也。”
這一條主要論風邪傷人的變化。和麻風有關系。中醫對于癩風,又叫厲風。這個泄風,就是風邪外泄,從裏向外,是張仲景自注句。
第一個問題,是脈浮而大,浮主于風,大爲氣強,意思是,這個人受了風了,不是一般的風,而是受了虛邪不正之風。虛邪不正之風是什麽?內經講,五方風邪傷人爲,虛實賊微正,看是從哪個方向面來。如果受的風是從虛邪之鄉而來的, 這種風邪就是虛邪不正之風。比如夏天,屬火,南方來的邪,叫正邪,要是北方之邪而來,這就叫賊邪。我那時候,有太乙九宮。按照生克制化、季節來說的。
這個人受的虛鄉不正之風,傷人很厲害,浮爲風虛,大爲氣強,所以這個邪氣比較強盛。風氣相博,那麽,風邪與人的正氣相博,有兩種情況,第一階段,叫初期階段,這種邪風,克于皮膚,比較輕,就出現隱疹,身體微癢,癢者爲泄風。這是輕的。這個病要是不解,時間長了,就重了,風邪從皮膚入于經脈、血脈,由氣分到血分,由皮膚肌腠到血脈,就成痂癩,形成厲風。那就比隱疹厲害了。這個叫做厲風。
痂癩,就是現在所說的大麻風。成吾已注:眉少。。。。。
大麻風,是風邪傷到血分了,不是在衛風。由衛到榮再到血,醫宗金鑒有醉仙散,治這個病。嶽美中很醉心于這個方子,發表了很多文章。
痂癩有些故事,一個叫麻風女,烏梢蛇能治風。輕的是風,重的是風毒,治療,去風、養血解毒,必要的時候,要補正氣。
原文,55條“寸口脈弱而遲,弱爲衛氣微,遲者榮中寒。榮爲血,血寒則發熱。衛爲氣,氣微者心中饑,饑而虛滿,不能食也。”
這一條,論榮衛虛寒之病,以及證候脈相的特點。這一條榮衛與脾胃相聯,很有意思。寸口脈弱而遲,弱者衛氣微,弱近于沈沈而無力爲弱。遲者榮中寒,這裏的寒也是當成虛字講,榮中虛。榮爲血血寒則發熱,血虛就能夠發熱。衛爲氣,氣微者,不足了,心內饑,但是心裏還覺得悶。衛虛爲什麽會造成心內虛脾胃虛滿?因爲榮衛來源于脾胃化生水谷之氣,榮衛之氣虛,就影響到脾胃虛了,就導致內虛滿悶的證狀。這個就是說榮衛與脾胃是有聯系的。因此,榮衛虛衰的疾病,可以聯系到脾胃,榮衛陰陽不和,就是脾胃陰陽不和。所以桂枝湯,是甘溫之藥,可以調和榮衛、調和氣血,調和脾胃。使脾胃的升降之氣得以調和。榮衛所以是後天之陰陽也,和水谷分不開的,先天陰陽在于水火,後天陰陽在于氣血。
在臨床的時候,是調和水火,還是調和氣血。比如說,張介賓,張庭。往往側重于先天之陰陽,在那裏治了一大群病。後天脾胃陰陽,就是李東桓了。治病必法于陰陽,陰陽不能離于先天後天。治病的時候,要從先天入手,有的時候要從後天入手。張仲景講的先後天。6完
張仲景認爲,人的榮衛平和了,那人的身體就強壯了。強壯的原因,一個是陽氣長,陰氣盛。這一條第50條要和第44、45、46條互相對比。44條,說衛氣弱,名日揲,榮氣弱,名日卑,揲卑相博,名日損。50條,名日強。這個榮衛不足,名日損,損就是減少、喪失、傷害。總的意思,損是不足了,正氣受損了。從這樣兩條對比之下,要體會,體會什麽呢?人體的榮衛強盛 這個人的身體就好,是正常的,是無病的。如果這個人榮衛不足了,這個人就是虛損了,正氣不足了,就得虛勞之病了。這就是對于古代、後漢時期,治虛勞病的一個新的發展。就是看榮衛是強還是弱,如果榮衛不足了,就是損,就可以出現一些虛勞之病。如果 榮衛強,人的身體就強壯了,就不會發生損的病了。學而不思則惘啊。榮衛的問題太大了,甚至關系到身體強弱。
第二點,榮衛足了,陰陽也就調和了。所以包括兩個方面的物質。一個就是陽氣方面的,一個是陰氣方面的作用。所以榮衛的強、不衰,對于人體的血液骨髓毛發,都出現一個強盛的具體的情況。這就和我們治療虛癆病,病有邪氣實、正氣衰兩種情況,對于正氣衰的一方面,有陰虛有陽虛,陰虛、陽虛,如果統在榮衛這兩個方面,陰虛,就是榮虛,陽虛就是衛虛。榮衛概括氣血陰陽。
第三點,過去,我們治虛癆病,分的陰陽跟仲景的學說多少有出入,只是認爲腎陰腎陽,六味地黃湯是滋陰的,偏重于腎水這一個方面,這個認識是比較固定的。陰虛就是腎虛,腎虛就用滋陰的,六味地黃湯等。從張仲景的榮氣虛而血虛,血虛而陰虛,這樣的理論我們體會並不是太深。通過我們學的辨脈法,榮衛不足叫損,榮氣強叫做強,也就是44、50條前後的對比,才發現了,榮衛裏是包括陰陽的,也包括後世的腎陰虛這一個方面。這也可以說是一個新的理論。
張仲景的這種思想不單是個理論的問題,有臨床的實踐爲證,來說明這一點。何以見之?看看金匱要略,血痹虛癆脈證並治,第六。血痹虛癆篇一共有九個方子,複方不算,正方一共有九個,這九個方子裏,用桂枝湯,調和榮衛、氣血、脾胃的一共有四張方子。第一個叫黃芪桂枝五物湯、第二個桂枝加龍骨牡蠣湯、第三個是小建 中湯,第四是個黃芪建中湯。張仲景爲什麽要血痹虛癆病裏9個方子裏有4個是用桂枝湯加減呢?就充分顯示出,張仲景以榮衛強而身體強,榮衛虛而身體損,這個並不是口頭的,而是結合臨床實踐的。這個臨床實踐,當然傷寒論裏也有,也體現出來了,而要雜病裏也體現出來了。所以能用桂枝湯加減能治虛癆病?比如桂枝龍骨牡蠣湯,治。。。,小建中湯,治。。。。,黃芪建中湯,治。。。。。
以前我學血痹虛癆,就有很多的問號。比如,小建中湯治虛癆病,因爲我們知道,小建 中湯是溫熱藥,是桂枝湯倍芍藥加飴糖嘛,能治一些熱相,。。。。。。。,這個不好理解。後來看金匱心典,似乎明白一點,小建中湯有桂枝湯,桂枝湯能調和陰陽,因爲陰陽不和,所以才有熱有寒,陰陽和了,寒熱都沒了。就達到這麽個程度,但是根本的道理並不是太清楚。以後,我們看了辨脈篇第二,44條與50條對比,才明白這是個理論的問題。榮衛不足叫做損。榮衛者,氣血也,陰陽也,榮衛虛,不足了,陰陽都虛了,就出現陰陽俱虛的證候,所以這個是非常重要的。張仲景不僅在理論上,提倡榮衛的重要性,在實踐上,尤其是在血 虛癆這一篇裏,用了四個以桂枝湯加減的方子,從榮衛入手,來調和氣血、陰陽脾胃,達到治療的目的,這是個法啊。這是個別開生面的問題,是新的發現啊,但是古老的,過去也發現一點,似懂非懂,現在明白了。辨脈法裏一個強,一個損,顔色、毛發、骨髓、是有具體的情況的,是客觀存在的。然後再結合金匱要略裏,九個方子裏有四個方子是以桂枝湯加減的,來體會榮衛的重要性――治虛癆病,要以補養榮衛爲基礎,這就是理論的發展。內經裏,講榮衛也是很好的。。。。。。。。。,說的是很好,但是沒有方子,用什麽藥啊。所以張仲景是理法方藥,是密切結合臨床實踐的。
第二個問題,榮衛什麽起到這麽大的作用。因爲榮衛是跟脾胃相聯系的,榮衛是脾胃水谷的精氣,所以是內合于脾胃的。因此第55條,“寸口脈弱而遲,弱者衛氣虛,遲者榮中寒。榮爲血,血寒則發熱。衛爲氣,氣微者心內饑,饑而虛滿,不能食也。”把榮衛跟脾胃聯系在一起了,所以榮衛不足了,脾胃就不足了,脾胃不足了,脾胃是主升降出入的,是代謝的總的東西,所以就形成了內髒升降的問題,所以李東桓就根據這個道理,才有補中益氣、升陽益胃,補脾胃泄陰火、升清降濁啊,就是從這個方面發展來的。所以一個理論大家,有理論有實踐,能夠提出一個學說出來,李東桓是個大家,脾胃論、內外傷辨合論,但是突破口就是從這個來的,他是抓住了榮衛與脾胃的關系,所以才有脾胃論,在脾胃裏就把升清降濁,清濁,清陽不升濕濁下降,這個時候陰火上升土胃,所謂氣虛發熱、脾虛發熱,他這個不就是有所發展了嗎。所以讀書,不要看一條完了,那就沒意思了,沒內容了。所以要體會古人寫書,是有意義的,是有思想性的,是想通過文字,把作者的學術思想,學術體系刻畫出來。但是由于那個時候寫東西不容易,但是你要體會,作者的精神。這個是榮衛與脾胃的關系,是挂鈎的。
如果脾胃陰陽上下不和,而且還有一定的邪氣爲怪、爲病,所以就會出現脾胃、上下陰陽不和,而有關格之證。這是第三個問題。所以,我們講的這幾條雖然看著是一條一條的,但實際上是一個整體的,而且和前面的都發展聯系。如果讀書學習能達到這樣一個境界,這個書就活了。能夠把古人的精神了解透了,才能把他的思想了解無遣。
這是上次課的主要精神。下面講新的內容。



fiend
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Re: 刘渡舟伤寒论讲稿

文章: # 135824未閱讀文章 fiend
2018-06-18 , 20:08

56條“趺陽脈大而緊者,當即下利,爲難治。”
這一條論正虛脈實。正虛,是正氣虛,下利所以正虛,是虛證。脈實,脈是緊脈,所以是實脈。正氣虛而邪氣實,這個病就不好治。
趺陽是候脾胃之氣、脾胃氣盛衰的。趺陽脈大而緊,大主虛,緊主寒,意味著脾胃氣虛而有寒邪,所以當即下利,這個人啊,就腹瀉了。當即,就是必然的。脾胃受寒邪所傷,所以就會腹瀉了。下利了,腹瀉了,寒邪應該隨之減少,寒隨利減,那脈就應細、小,就符合這樣的規律,這個病就好治,雖然正氣虛,但邪也衰了,所以是爲順的。如果不是這個樣子,脈還不變,還反見緊脈。緊而有力,只是個例子,不見緊行不行,見遲而有力,大而有力,都是可以的。這個就反應了邪氣盛,邪氣並沒有因爲腹瀉而減輕,因爲脈還緊還大而有力,邪未衰,但正氣卻衰了、不足了,正虛而邪盛,所以這個病就能治。而且這個病也止不住,還要腹瀉。
這一條一共14個字,但是這14個字,起的作用就大了。大家要推理啊。他舉的是這樣的例子,其精神是什麽?實際上是告訴我們正虛邪實,脈應該微小而未微小,邪氣不服,這個病就難治。這個精神推而大之,在臨床上,只要看到這樣的問題,就可以推理出病易治還是難治,能得出兩個方面的問題。
比如,一個人鼻子出血,出了很多的血。沒出血時,脈見洪大,身上煩熱。出血以後,身涼,脈細,這個病就要好了,因爲熱隨血減,正氣恢複、邪氣退了,病就好了。如果出血以後,身大熱,脈仍洪大,這個病就不好治。
所以脈緊,當即下利,脈仍緊的,就不好治,道理一樣。
這個人肝硬化,肚子挺大,尿就是下不來。這時候西醫打速尿,尿下來了,這時候正氣虛不虛啊。如果脈比較脈微、沈弱,這就是對的,如果瀉下以後,脈弦而有力,那就不好治,邪氣不服。
所以14個字道理明白了,要推而廣之,大而化之。不論見什麽問題,都有正邪關系的問題,正常的,就好了,不正常的,病就不好治。事情怕反常,反常,就要認真考慮了。
57條“寸口脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有余,噫而吞酸,食卒不下,氣填于膈上也。一作下。”
這一條,是論胃虛食滯的脈證,脾胃虛而飲食不化滯留于中焦的脈證。這一條也有意思,中醫的術語叫虛中夾實。人的中焦的胃陽之氣,是能消化飲食的,這個大家都知道了。如果他脈弱而緩,弱者陽氣不足,緩者胃氣有余。這句話是什麽意思呢?一個是,脈弱了,胃陽不足了,消化無力,這是一個情況。緩者胃氣有余,就是因爲胃陽不足,消化不良,而使食氣、谷氣,填塞于胃,而不消化,這種情況叫緩者胃氣有余。這個胃氣有余跟前面說的陽氣不足,是兩個概念。弱者,指胃陽不足而言的。緩者,指胃有停食而言的。食填太倉,因爲胃爲水谷之海,所以胃爲太倉。所以因爲胃陽不足,消化不力,使飲食在胃裏填塞了,就叫食填太倉,不是胃氣有余,是不消化的情況。
前面,弱者、緩者說的是病理,下面說的是症狀。由于消化不及,所以噫而吞酸,噫就中唉氣,吞酸就是吐酸水,消化不良的症狀。食谷不下,氣填于膈上也。
胃裏有食滯啊,腹氣不順不能下行,所以就出現食腐吞酸,消化不良的症狀。所以這個病,就叫做虛中夾實啊,主要在于虛。虛是胃氣虛,實,有消化不良的問題。通過學習知道這個病,屬于食填太倉,所以我們就不能專門治實證。比如,這個人,食卒不下氣填于膈上,用平胃散加交三仙、參曲、麥芽,用藥泄泄,清清裏面的食滯啊,這樣是不行的。因爲這個是虛中夾實,由于胃陽虛、消化不好而出現的實證,怎麽可以完全用消導瀉下之藥呢?如果這樣就是忘記了胃陽虛這一個主要方面。所以治這個病主要一個方面要溫養胃氣,一個方面可以加上一點消導藥。就象傷寒論有,“發汗後,腹脹滿者,厚樸半夏生姜人參甘草湯當主之。”發汗後傷了脾氣了,脾虛不運了,有些痰濕邪,厚樸、半夏是消滯滿的,但是裏面要加人參甘草,以補脾氣。所以這個病也是一樣,那個是脾這個是胃。胃中夾實,有。。。。。于膈上,這個怎麽辦啊?單純消導,單純補,都是不行的,必須補中有消消中有補,這樣才能達到治療虛中夾實的效果。大家想一想,張仲景沒給方子,我們能不能給出個方子?希望大家回去想想。
這個大家看一看,榮衛、脾胃都是有聯系的,不是突然出現的,是一個問題的兩個方面,有時可談榮衛有的可談脾胃。讀書要把上下左右看成一個問題來研究。
58條“趺陽脈緊而浮,浮爲氣,緊爲寒,浮爲腹滿,緊爲絞痛,浮緊相博,腸鳴而轉,轉即氣動,膈氣乃下,少陰脈不出,其陰腫大而虛也。”
這條主要是論胃氣虛寒之脈、證,同時涉及到少陰下焦虛寒的問題。所以這一條有點發展。脾胃病而影響到少陰了。
這條的重點,一個趺陽脈緊而浮,浮爲氣,緊爲寒。脈是趺陽,主于脾胃病。浮爲胃氣之虛,緊爲脾之寒,就是說脾胃虛而有寒邪。表現在證候上,胃氣虛,就脹滿,緊爲寒,寒主痛,寒邪能凝澀氣血,脾胃有寒所以,肚子就絞痛,比一般疼痛嚴重。這個人脾胃虛寒,腹滿、疼痛。浮緊相博,腸鳴而轉。胃氣之虛和脾寒之邪相互博接了,就是脾胃氣虛,而又有寒邪,因此出現了腸鳴而轉,肚子響,腸胃之氣轉動,轉即氣動,腸胃之氣動。氣動有上有下,胃氣動有上逆的,也有胃氣下降的。腸嗚而轉動,偏于下。所以這種虛寒之邪影響脾胃之氣,脾胃之氣不能上升,隨著膈氣下降。膈是在上,是陽氣,腸是在下的,是陰的。所以這種虛寒之邪,不但腸鳴而使氣轉,氣轉向下來,由于中焦脾胃陽氣不治,中氣下陷,連著上面的膈氣也下來了。那麽,中焦脾胃的陽氣虛還有寒邪,氣又下陷,到了下焦,影響到少陰。少陰脈不出,這裏有兩層意思。趺陽是在腳背上的,少陰是太溪脈,那個就叫太溪。不出這兩個字用的很意思,不出有脈不是絕了,但是出不來,有,但是很沈。爲什麽不出?因爲下焦的少陰的陽氣虛,又被中焦的寒邪所傷,所以少陰脈不出。少陰脈不出,寒邪下溜于少陰,少陰陽氣受傷,其陰腫大而虛也。這是指男性來說的,陰指前陰,這個腫大,這個虛,是陽虛有寒的。
所以這一條,中焦有寒,寒氣相博而影響于少陰,這個學來很有啓發。在平脈辨證、辯證論治,都有重要的指導意義。現在我們就發揮這一條。
中焦的寒邪不是一成不變的,都在中焦,要知道中焦之邪有個上逆和下溜。上逆,就吐逆吐誕沫,胃寒向上來。下溜,中焦之邪下陷,下利,就和脾有關系了。如果下溜影響到少陰。這個在金匱要略裏有個腎著湯,這一條,實際上是治中焦寒濕的,藥有白術、幹姜、茯苓、甘草,是治中焦寒濕的,但爲什麽叫腎著湯呢?腎是少陰,著、著,就是說中焦的寒濕,往下來了,下著于腎,所以腎就受了寒濕之邪了,因此出現了下焦寒濕、腰酸痛。腎著湯的腰疼,說不出來是什麽樣的滋味,似疼非疼,似酸非酸,難受得無法名狀,很特殊。坐著也不好,躺著也不好。中藥的藥要對了,大藥有大應,小藥有小應。效如桴鼓。
一年我到山西,一個婦女,帶下特多,帶下太多,有白風,有血風。腰酸特別難受。我就給他用了腎著湯,幹姜、白術特多,兩副藥,就好了。不是只覺得寒涼,有的還有潮濕,陰囊陰股,往外潮濕,有這個病症特點。所以有很多的陰囊潮濕,象坐在水裏一樣。
所以從此證的道理就明白了。從腎著湯來體會這一條,這個道理就明白了。寒邪由于脾虛、由于腎陽氣虛,從中焦到下焦,膈氣乃下,所以下焦也隨之虛寒。如果說,這個是屬于胃,腎著湯就屬于脾。所以張仲景這幾部書要融會貫通,收獲就會更大一些。
這一條在說明,脾胃之病不是孤立的,可以影響腎,影響到下焦少陰脈不出,可以由中焦到下焦,影響到少陰的陽氣虛衰。
59條“寸口脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不逮,榮衛不能相將,三焦無所仰,身體卑不仁。榮氣不足,則煩疼口難言。衛氣虛者,則惡寒數欠,三焦不歸其部。上焦不歸者,噫而酢吞;中焦不歸者,不能消谷引食;下焦不歸者,則遺溲。”
榮衛之氣在這條,又有新的發展。
這一條的重點,論榮衛之病脈,和榮衛之病影響三焦失調的理論。所以榮衛不僅影響到脾胃而且影響到三焦,這裏頭有幾個字要解釋一下。逮,有兩個音,一個是帶,一個是的。澀者榮氣不逮,不逮是不及。榮衛不能相將,將,當作共字講、互助講。三焦無所仰,仰字當仰仗講。榮衛之氣不能互助了,所以三焦之氣就沒有仰賴了。惡寒數欠,欠,呵欠,欠氣。三焦不歸其部,歸,至,到。
現在解釋一下這條的重點。頭一個是寸口之脈,寸口之脈是候榮衛的,太溪之脈是候少陰的,趺陽是候脾胃的。
寸口之脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不逮。這一條不講大家都能明白。寸口脈微而澀,反應了榮衛之行,受到了阻礙。這個阻礙,一個微一個澀,微是正氣不足,澀,澀滯了,流通不得,跟虛是有關系的,所以脈微而澀。這是一個情況。是第一點。
由于榮衛虛衰,榮衛不相將,不能互相幫助,說明榮衛之氣虛衰了,成爲一個整體的東西了,這就說明榮衛有病了,虛了,就會使三焦之氣就沒有仰賴了。意在言外,三焦之氣得借榮衛之氣的滋養,才有力。三焦一無所仰,所以身體卑而不仁。不仁,就是身體有點不用的意思了,包括身體麻木,沒有知覺,肢體的運動有了障礙,意思很廣。腠理是三焦通彙圓真之處。三焦之氣虛衰了,無所仰了,三焦這氣不布,身體的皮膚腠理,肢體就會受到了影響,所以身體卑而不仁。
第三個問題,榮氣不足,則煩疼口難言。榮主血,榮氣不足,血不足,所以身體病的很厲害,叫煩疼。張仲景用字有規律,凡是肢體的疼,就用疼,只要是肚子裏的疼,就用痛字。所以煩疼,就是疼的很厲害。口難言,就是說話不利。這跟心有關系。心主血脈,榮氣不足,血就少了,心主言,心受影響。難言還是能說,但是說話比較困難。現在我們臨床上看病也有人能說話,但不流利。榮氣不足,血不能榮養四肢百害,且不養心,口就難言。
第四個問題,衛氣虛者,則惡寒數欠。衛屬陽,陽氣虛,不能衛外,所以惡寒,虛了,就頻數打呵欠,打呵欠就是引陽外出。實際上是陽氣不足的現象,
最後又說到三焦的問題,三焦不歸其部。榮衛俱虛了,三焦必受影響。如果分一分呢,三焦之氣各有所治,現在三焦無所仰了,所以三焦就不歸其部了,發揮他的作用。分而言之,上焦不歸者,中焦不歸者,不能消谷飲食,下焦不歸者則遺溲。三焦的氣機都有生理作用,這個生理作用可以作一個概括來講。上焦之氣是傳化的作用,中焦是腐化,下焦是氣化。所以三焦不歸其部,上焦之氣不歸其部,在傳化食物的作用就受到影響,傳化不利,所以噫而想酢吞,噫就是噯氣,酢就是吞酸。上焦之氣是來于中焦的,傳化不利,反應了中焦消化不良的症狀。中焦之氣不治了,胃氣腐化水谷的能力就衰退了,不能消化水谷了,腹滿的症狀就出現了,上中焦實際上都是消化系統的問題。傳化,是從上而來的叫傳化,中焦不能腐化,下焦不能氣化了,則遺溲。因爲腎氣不能約束膀胱了,所以就遺尿遺矢了。
由此可見,榮衛之氣不但影響脾胃,可以出現脾胃的疾患,脾胃的病又可以影響到少陰爲病,而且現在,榮衛不足,還可以使三焦之氣無氣依賴,而有上焦不能傳化、中焦不能腐化、下焦不能氣化的症狀。所以榮衛的變化,榮衛的氣衰,可以使三焦不治。這是仲景學說的又一大特點。
過去我們讀難經,難經所說三焦是別使,三焦連于腎,是通腎陽之氣的,腎陽之氣因爲三焦而流通于周身,是講命門真火的,這方面講的很多。到了後世的張景嶽等,所謂真陰真陽論,以腎爲大寶的,都是這樣的一個學說,在中醫裏影響很大。三焦之氣來源于腎氣,在臨床指導陣地很大,專講大寶論腎陽的,也是內經上少陽屬腎,少陽指手少陽三焦經,上聯于肺,故將兩髒。這是一個學說。
對于榮衛和三焦的影響,就是張仲景,明白地提出了榮衛虛,三焦無所養,是從後天來講榮衛與三焦的關系。但是這一支,不敵命門真火這一支。這個是比較古老的。所以能過辨脈法的學習,開拓了我們的眼界。從一個腎氣與三焦一個學說,變成了榮衛與三焦兩個學說。三焦不僅于先天有關系,與後天脾胃榮衛陰陽也是相當有關系的。
從榮衛的開始、發展、結合于髒腑,再到三焦,張仲景步步爲營,層層深入,層層深化,把人的認識提高到一個新的水平。所以古人讀書的時候,有拍案叫絕,心花怒放。當我們看到三焦與榮衛的關系,過去是聞所未聞啊,這樣來看,清朝的三焦辯證、榮衛氣血辯證,是相通的,它的來龍去脈,看看葉天士、吳鞠通他們對于經典著作是研究有術的,是有其淵源的,有其師承的。
從某種程度上,填補了我們理論上的空白。
60條“趺陽脈沈而數,沈爲實,數消谷,緊者病難治。”
這一條論脾胃之脈以測證,然後知其順逆之變。
上面講榮衛,下面就是脾胃,所以榮衛脾胃是互相吸引的。趺陽脈沈而數,沈爲在裏,趺陽脈沈,爲實,是裏實,脾胃內實。數,主熱,熱才消谷。點明了脾胃有實熱,所以才消谷善饑,這個叫順,這是對的,是脈證相符的,沒有矛盾,是應該的。但是緊者病難治。如果脾胃的脈出現了緊脈,這個緊有弦的意思,古人緊與弦有互相假借的意思。苓桂術甘湯的緊就是弦。脾胃有了病了,又出現了木脈,出現各種症候且不論,脾胃之脈出現弦脈,可以肯定是木來克土,從縱橫順逆來看,是縱,是相克之脈,是逆。脈沈而數,消谷善饑是順,如果脾胃之病在趺陽之脈出現弦緊之脈,就是逆,是不符合病的正常的情理的。是相克之相,所以病難治。
當醫生,要看到這樣一個問題,預先就料到這個病就不好治。學了這個了,就是要就是論事啊。這個要推而廣之,大而化之。脾胃病在臨床上很多,脾胃病就是怕見弦緊之脈,是肝木克脾土 之相。
這個還很有意思。比如現在肝病很多,一個人出現了脾胃病了,心下痞悶,吃東西消化不好,大便稀,但脈見弦,治的時候一方面疏肝理氣,一方面補養脾胃,治的也很對頭。我現在有一個病人,西醫說他的脾、胰有癌變的意思,我給看了二年多了,就用小柴胡湯一個方子,大概幾百副藥了,以前脈弦,弦的厲害,逐漸變滑了,現在脈弦而軟了,勁不是很有勁了,弦脈在變,不弦了,所以大便逐漸變好,面色發紅,病就向愈了。所以邵康節說,知機其神乎?所以當醫生的,一看到脈證,就要知道未來,知道怎麽變,微妙在脈,不可不查。所以知道義理,來推廣,就不是一脈一證的問題,而是成了准則的問題了。
61“寸口脈微而澀,微者衛氣衰,澀者榮氣不足。衛氣衰,面色黃;榮氣不足,面色青。榮爲根,衛爲葉,榮衛俱微,則根枯槁而寒栗、咳逆、唾腥、吐涎沫也。”
這一條主要是論榮衛不足色脈之診。趺陽完了就寸口了。太溪候腎。寸口候五髒六腑之氣,但是是脈回太淵,肺朝百脈,是以肺爲本的。肺、脾、腎,各有其脈。寸口候肺,這就是仲景的脈法。如果寸口脈來微而澀,微,衛氣衰,澀,榮氣不足。榮衛之氣不足了,有一個反應,在脈,脈微而澀,一個是在色,衛氣不足面色黃,榮氣不足面色青。榮爲根,衛爲葉。榮衛有個關系,榮主血,主裏,猶樹之根,衛行脈外,故似葉。榮衛是樹,榮衛是相交,榮衛俱微,則根葉枯槁,沒有滋養的,樹就幹死了。在人,則寒栗、咳逆、唾腥、吐涎沫也。寒栗,心寒爲栗,從心裏發涼。寸口屬肺,這就是肺氣虛寒、津液不布不足之相。上一節講到榮衛氣衰,影響到下焦的腎氣虛。現在論寸口榮衛氣血不足,肺氣虛,陽氣虛就寒栗、咳逆,氣血虛,不能敷布津液,吐腥,腥,是不是有點帶血意思啊。還吐涎沫。上焦虛寒,肺氣虛寒。一個榮衛的問題,可以影響到三焦,也可以影響到肺氣,還可以影響到腎氣。
榮衛這個理論,推而廣之,大而化之,不可輕視。榮衛對于三焦六腑五髒,無所不包。
這一條同時補充了色診,是望而知之。色脈之診,色脈要相合。8完
今天講第62條,文章的層次一個是講寸口一個講趺陽,寸口辨榮衛,趺陽辨脾胃。這就是說榮衛和脾胃是有直接關系的。也可以說,榮衛是標,脾胃是本。認爲到這樣的文章的章法,我們學起來,就感覺有興趣、有意義、有啓發。
62條“趺陽脈浮而芤,浮者胃氣虛,芤者榮氣傷,其身體瘦,肌肉甲錯,浮芤相搏,寒氣微衰,四屬斷絕。四屬者,皮、肉、脂、髓。俱竭,宗氣則衰矣。
這一條的內容就是從趺陽部位的脾胃之脈的不足,而影響榮衛、宗氣的不足。顯示了,脾胃後天之本的重要意義。
我們講了榮衛、脾胃講了很多內容了讓我們回憶一下。脾胃跟氣血、榮衛、三焦、少陰腎氣、肺都有關系。
這一條講的範圍就更廣了。脾胃虛衰,可以使榮衛虛衰,榮衛虛衰,可以使體瘦肌膚甲錯,還可以使宗氣虛衰,四屬斷絕。以反應脾胃之氣的重要意義。
衛和榮,衛是水谷精微之悍氣者也,就是剽悍滑疾,行于脈外,很有勁,跑的很快。榮是水谷之精氣,藏于脈中。這兩個氣一個在脈外一個在脈內,此二氣都秉受于胃,可以說脾胃胃爲榮衛之母、之源。現在,趺陽之脈脈浮而芤,實際上就是芤脈,浮大而空爲芤,爲亡血之脈,輕取有,往下按就中空了,邊有中空方爲芤。趺陽脈浮而中空,反應了脾胃之氣的虛微,所以才見芤。脾胃虛微了,榮衛就無所秉受了,榮衛一衰,就不能夠充養于周身,所以人見消瘦,血減而瘦。所以身體瘦與榮衛虛是有關系的。另外,榮衛不能充養于肌肉,肌肉又叫肌腠,是榮衛之氣、三焦之氣溫煦、充養的地帶。現在榮衛虛了,衛是氣,榮是血,氣主煦之,血主濡之,氣血不能濡養,肌膚甲錯。甲錯,就是皮膚粗糙不泣潤澤了,有角質,這是輕的,重的,就是起鱗。所以魚鱗病當在此條裏求。
宗氣,什麽叫宗氣呢?就是水谷之精微,上聚于胸中,以灌心脈之氣,就叫宗氣,在胸中兩乳之間,是膻中。所以說宗氣,是水谷精微之氣彙聚的地方。爲什麽彙聚于胸中呢?人受氣于天,秉氣于地,水谷就是從地上來的,受氣于天,就是呼吸,就是因爲呼吸所以才和水谷之氣相結合,天、地之氣結合才能發揮作用,爲人所用。所以水谷之氣上聚于胸中。現在脾胃氣衰,脾胃之氣不足,聚于心中之氣就不足了,所以宗氣就衰微了。
宗氣不足,問題就多了。最明顯的,因爲脾胃主于四肢,脾胃之所以主于四肢,要借賴于宗氣,宗氣衰了,那四肢就無所主了。爲什麽脾主四肢?不要簡單地單方面來考慮,要辯證。因爲四肢是個勞動的器官,人的活動全在四肢,勞動就需要大量的水谷精微之氣支持他。所以脾胃之氣支持他,所以人才能勞動。一般則這麽講。在這樣的前提之下,反過來說,脾胃爲倉稟之官,既然是管飲食的,就有代謝的作用,精者爲人所用,糟粕排出體外,有這樣的作用。所以脾胃的代謝,對于水谷的消化吸收,也要通過四肢的活動,才能消化,才能吸收,很好地完成新陳代謝。講脾胃主四肢,要從這兩個方面來講。所以現在提倡運動,就能多吃飯,脾胃就好。脾主四肢是一個方面,另一方面四肢幫助脾消化。肝藏血,肝是藏血的,但是血又是能養肝,如果不能養肝,又是另一個問題。不要講單方面,要講辯證的。
宗氣虛了,宗氣是推動血脈、推動心髒,灌心脈嘛,宗氣虛衰了,脾胃之氣就虛了,脾胃氣虛,就不能灌四肢,四肢之氣無所秉了,四屬斷絕,這個人就懈怠了,無力了,嚴重的手腳發涼。
通過這一條,把脾胃之氣、榮衛之氣、宗氣三者拉在一起了,反應了三者的關系。在臨床,從辯證診治、從理論到實踐,給我們一個很大的支持、啓發。比如心髒病,心悸、早博,這些病是客觀存在的,怎麽治?這些年,我總結出一條,就是吃人參。人參爲什麽管用?人參這個藥,就是能補脾胃之氣、補宗氣,就能使宗氣灌心脈。補中益氣湯,就是用人參補心脈。這就反應出來,脾胃之氣、榮衛、宗氣的關系,聯系性。所以張仲景在調和榮衛的桂枝湯裏陽光三疊:一個是加人參,一個是加附子,一個去甘草加黃芪叫黃芪五物湯。很意思。很符合這一條的精神。
63條,“寸口脈微而緩,微者胃氣疏,疏則其膚空;緩者胃氣實,實則谷消而水化也。谷入于胃,脈道乃行,水入于經,其血乃成。榮盛則其膚必疏,三焦絕經,名日血崩。”
這條更有意思了。這一條也論榮衛的,榮衛和三焦、血崩之間的關系。
這一條裏要明白方法。因爲漢朝有很多倒裝句。
寸口脈微而緩,微者胃氣疏,疏則其膚空。這是主筆。緩者胃氣實,實則谷消而水化也。這個是賓筆。賓筆是陪襯主筆的重要性的。谷入于胃,脈道乃行,水入于經,其血乃成。是點睛的筆法。這三種筆法明白了,其他的就好解釋了。
寸口這脈是講榮衛的,趺陽之脈是講脾胃的。張仲景先以寸口論胃所之虛,所以叫微者胃氣之疏,微是輕微了,脈無力了,三部無力按之怯小,似有似無,微是衛氣疏了,疏是稀疏,不厚了不密了,衛者衛外而衛固也,是保護體表、肌腠的,氣應該比較密,很密致地,才能主表。現在脈微了,說明衛氣不足了,衛氣就疏了,就不是很密致,不足了。疏者其膚空。這是主筆。
再說賓筆,緩者胃氣實,實則谷消而水化也。如果屬于胃氣實,脾胃不虛,脈就不微,而見緩,這個和疏就不一樣了。所以是賓筆,來陪襯主筆的,是對比的。來突出胃氣疏。這樣來看,脾胃對于榮衛是很重要的。
谷入于胃,脈道乃行,水入于經,其血乃成。榮衛是來于脾胃的水谷的。既然胃氣疏了,脾胃之氣就不足了,意在言外。榮盛則其膚必空,三焦絕經,名日血崩。這裏的榮盛,不是指榮氣實講,不是這個意思。這個榮盛,指的榮氣有病了,而使榮衛不和,榮衛氣血陰陽本是相將而行,互助的。現在榮衛不和,必有原因啊,如果是榮裏有邪了,而使榮衛不各,榮有病不能支援衛氣,則其衛氣必空疏,就不致密,不能固體表了。榮衛不相將,衛氣空疏了,必然使三焦不爲所養,不歸其部,三焦絕經,三焦有三焦經。這絕,在這裏應該當“行而無資日乏,居而無資日絕”講。爲什麽呢?行而無資,但家裏有錢,只是暫時的手頭不寬裕了,但是在家裏沒有錢,就是真沒錢。這裏三焦絕經,認爲三焦之氣與榮衛的關系的問題。三焦的資,能夠營養的能量等,是來源于榮衛的,所以三焦也就絕乏了,就象居而無資了。絕經,就是三焦經的氣也絕了,這個樣子,榮衛之氣虛,三焦之氣虛,同時榮中有邪,將會有血崩之變。
血崩之變是發于前還是發于後?是在三焦絕經前發生的,還是在後發生的?我認爲兩個都有可能,即可見前又可見後。發于前,必然有榮不和,三焦不利;血崩了,也可見榮衛不和,三焦不利。
64條,“趺陽脈微而緊,緊則爲寒,微則爲虛,微緊相博,則爲短氣。”
這一條,是論脾胃虛寒之變,而變爲短氣。這裏頭,應取其義,而不記其形。什麽道理呢?趺陽脈微而緊,脈微而緊不能同見,這是相矛盾的,是不可能同時出現的,所以就不要取其形了。所以成無已很有頭腦的,他的注解是“中虛氣緩,氣之短也”。避實就虛,而不提微緊。因爲不好提。
緊則爲寒,是說脾胃中洲而有寒,微則爲虛,還是說中焦氣虛。虛者脾胃正氣虛,寒則爲有寒邪,虛寒相博,則這個人宗氣不足,出現短氣。這是兩太陰病――手太陰肺、足太陰脾。脾胃虛寒,肺就虛寒。不但是氣短,下利啊、不欲飲食,也可以出現的。這個是說明,中焦脾胃虛寒的病理的變化。
所以趺陽脈微而緊,虛寒可同見,但脈 不會同見。
65“少陰脈弱而澀,弱者微煩,澀者厥逆。”
這個是少陰陰陽兩虛的脈證。少陰脈,一般是說太溪脈。傷寒教研室過去有個陳老,陳慎吾。寸關尺,關代趺陽,尺代太溪。但是按照平脈法,太溪主少陰。
少陰脈陰陽兩虛,見一不足之脈 了,一個是弱,一個是澀。沈而力叫弱,來利不利叫澀,往來難短且散。弱者,主陰虛,不能配陽,陰不敵陽,微微地有點發煩,陰氣虛不能配陽,陽動故微煩。澀者,是陰陽氣虛而氣澀,陰陽都虛,脈道不利,所以可以出現厥逆,手腳發涼,陽氣不達于四肢。
66“趺陽脈不出,脾不上下,身冷膚硬。”
這一條是論脾氣不得升降的脈證。
趺陽脈,屬于脾胃,脈不出,脈很沈微,但不是絕了,還是脈 的。爲什麽脈不出呢?因爲脾氣衰微,脾氣虛了,脾氣就不能升清降濁,不能上下。脾能上下,所以才能新陳代謝,才能運化水谷,才能把水谷之精氣布達于周身。現在脾氣已經很不足了,所以就不能生榮衛了。這個樣子,身冷膚硬。脾氣不能升降,榮衛無所秉,榮衛之氣血,不能溫煦周身,溫養膚腠。
總而言之,有的由榮衛虛衰推論到脾胃的虛衰,也有從脾胃論到榮衛虛衰,來發揮在臨床上,要分清是由榮衛引起的脾胃還是脾胃引起的榮衛不和,值得注意。
67“少陰脈 不至,腎氣微,少精血,奔氣 迫,上入胸膈,宗氣反聚,血結心下,陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動,令身不仁,此爲屍厥,當刺期門、巨闕。宗氣者,三焦歸氣也,有名無形,氣之神使也。下榮玉莖,故宗筋聚縮之也。”
這一條,論少陰脈,少陰脈 不至了,趺陽脈不出,少陰脈不至,是對帳,一個是論先天腎,另一個是論後天脾胃的。這條就是論少陰脈不至而形成屍厥的脈證、治法。
屍厥不是行屍。古代裏學有這要樣的名稱。
太陰脈不至,是腎脈,是有脈但未絕,或者是脈很沈很沈,很不明顯。少陰脈不至,腎氣微,而精血不足。精血少了,腎氣衰微了,屬于虛證。少陰有一個特點,少陰主蜇,封藏之本,精之處也,是根器。在下焦,有蜇藏的作用。少陰是陰,藏的是陽,陰中有陽,水中有火。這個陽是在陰裏,不但要藏,還要封,不能隨便出來。出來就是戴陽、格陽,就危險了。
腎主蜇,驚蜇,指小生物深入到土層最深入,不動了,但是有生命的。但是到春天,一打雷,就又出來了。腎爲什麽叫蜇呢?中醫認爲,男子的腎是有生育能力的,和精子、精血是不一樣的,所以要封藏的,很重要的東西才叫精,人所藏的、最好的東西、最重要的物質、能生人的,要封藏,誰能封藏呢?只有腎。
所以腎有潛藏的力量,因此,腎裏的陽,叫龍歸大海,大海中藏有火光。所以人的陽氣蜇藏于腎的,才是封藏之本。
現在有病了,腎氣虛,少精血了,就影響到蜇藏了,陰不能潛陽,水不藏火,陽氣就上奔,奔是很有力的,從底上向上上氣的,力量很大。氣上沖心、撞心是有區別的。促迫,形容跑的太快,很疾,由下而上就上于胸膈。胸中有宗氣,宗氣遇上奔之虛陽之陽氣,阻止宗氣的運行,阻撓宗氣的功能,宗氣就會凝聚,宗氣是灌溉心脈推動血脈的,宗氣一聚,所以就血結于心下,氣血就不行了。這是影響,是病理的影響。影響的實質是寒,因爲下焦虛寒之氣使得陽無根,形成無根之陽,被陰寒隔拒于上的陽氣,所以周身被陰寒籠罩,所以宗氣反聚,血結于心下。先天的腎陽,是陰陽之根,後天地陰陽爲水谷之陰陽是氣血之陰陽,要聽便于腎陰陽,所以腎陰陽不和,腎陽衰了,膻中的陽氣就聚了。
陽所退下,熱歸陰股。陽氣有上有下,陽氣上行極而必下,就叫陽氣退下。陽氣退下時有什麽樣的病變?陰股間熱,陽氣從胸膈退下,就退到大腳裏面,陰股間熱。陰股屬陰,退下陽氣與陰相動,就會使人推動知覺,什麽喪失神識。這個屬于陽氣虛而陰氣盛,陽氣被逼而上至胸膈,使宗氣反聚血結心下,上行而極,陽氣退下,下至陰股,又因陰股之地陰盛,陽與陰博,想回回不去,與陰相動,形成無家可歸的遊子,虛陽之氣與陰寒之邪動搏動,就發生了失去知覺、喪失神識,就形成了屍厥。
屍厥,主要是陰陽氣血逆亂,少陰之陰陽之氣互相格拒。這很危險。應當急救,不急救,這個人就可能死亡了。張仲景在平脈篇沒有治法,只有這條,有治法:當刺期門,以活血,刺巨闕以疏通聚結之宗氣。這個病就活了,然後再吃藥,再治療。
屍厥是古代的病名,這個病在診斷上很容易被判斷爲死,實際上沒死。雖然是沒死,但是這個病也是很嚴重了。所以應當急救,治慢了,也容易發生危險的。刺期門巨闕是急救的方法。
這兩個穴,期門是肝經的木穴。熱入血室,就有刺期門之法。所以刺期門,是肝的木穴,肝主血,刺能疏導血脈。巨闕是任脈穴,與期門穴相平,巨闕偏于裏,刺能行氣。
總而言之,是少陰之氣陰陽不和,使陽奔于上,不歸根,本身是寒證,陽證是假相。所以而使氣血凝滯,這個氣血是胸中之氣血,就造成屍厥了。張仲景最佩服的就是扁鵲的,在其序裏有說過。
所以古代醫學,有急救之法,現在的急救都失傳了。中醫的急救之法,很絕,什麽病有什麽急救之法。隔陽病有隔陽病之法。現在形成了,中醫只能四平八穩看大方脈了。醫學就怕失傳,不傳也叫絕。所以反過來說,中醫沒有急救之法,是不正確的。
那麽這些條,51、69條只有這一個治法,雖說是一個特殊的情況,按照平脈辨脈是沒有的,但這條是急救的。所以當醫生還得會針灸,針灸確能治病,有的時候,針灸不在湯液之下。張仲景治重要的病,都是先針而後藥。
第二,是真得講髒腑經絡,現在人都說什麽六經非經論,什麽太陽不是太陽,那是錯的,不是搞中醫的。太陽經就是能解表。
所以針灸,是中醫一大優勢,現在日本人在追。實際上,還是在中國的中醫。所以大家得努力。不努力就被人超過了。


66條“寸口脈微,遲脈緊,其人虛損多汗,知陰常在,絕不見陽也。”
這條以尺寸的陰陽之脈來辨陰陽存亡之法。寸脈與尺脈相比較。
寸脈微,寸屬陽,關前爲寸,陽氣虛微。尺脈緊,也可以叫弦,主陰寒之氣盛。一個是陽虛,一個是陰盛,這樣就造成了,陰陽的盛衰,陽不攝陰,所以就多汗,就虛損多汗,不是一般的汗是很多的汗。這樣子就知道了,陰有余了,絕不見陽也,此“絕”有絕對、斷絕 的意思,而不見陽,是陽亡了。這個樣子,就是純陰而無陽之症。陽亡在汗出,陽不能攝陰,意思著陰盛陽亡了,是個死證。
脈法裏,有寸尺,還有寸尺的對比的問題。金匱要略裏胸痹,胸痹心痛,也是寸微而尺弦,胸中陽虛,而陰寒氣盛,胸痛徹心,心痛徹背。實際上,寸脈與尺脈有時候是不一樣。左手與右手的脈也不一樣。所以微細在脈不可不查。脈有七種診法:上下左右浮中沈。這個是非常重要的。
67條“寸口諸微亡陽,諸濡亡血,諸弱發熱,諸緊爲寒。諸乘寒者,則爲厥,郁冒不仁,以胃無谷氣,脾澀不通,口急不能言,戰而栗也。”
這一條的主要意思,是講平脈辯證。第二個意思是脾胃虛寒之證。
郁冒不仁?不仁,是失去知覺。郁冒,就是昏冒,頭目昏冒。證狀來說,就是頭目昏冒,失去知覺。
諸字,有兩種意思,一個是發語詞,沒有多大意思。一個是當作大凡,凡是。一般當成發語詞,醫宗金鑒就當成凡是。
寸口諸微,主陽氣虛,微者薄也,爲亡陽,當丟失陽氣講。諸軟脈,濡軟無力,爲亡血的脈相。諸弱,弱脈,血虛,是沈而無力,是陰虛,陰血虛,陽氣易動,容易發熱,是陰虛發熱。諸緊,緊有三個病,一個是講寒,因爲有寒所以二又主痛,三主實,凡是寒邪爲病,都見緊脈。諸乘寒者,則爲厥。要是爲寒邪所乘的,乘者所加,寒邪加于人的陽氣,而使手中厥冷。脈微細,在手中厥冷,是陽氣虛,陽虛不達于四肢。脈緊,手足厥冷這個叫諸乘寒者,寒邪太盛傷陽。所以傷寒論裏少陰病篇脈微、脈緊都可以出現手中厥冷,一個是正氣虛,一個是寒邪盛。郁冒不仁,以胃無谷氣。傷了陽氣了,陽氣受傷,氣血都受寒,外邊手足厥冷了,陽氣和氣血虛,不能行于上,達于四肢,如果不能上升于頭目,而郁冒,甚則不仁,失去知覺。這個都說明寒邪的勢力太強盛。這是一個層次。
下面就談脾胃了。人身的氣血,是從脾胃的水谷精氣而來的。如果說,胃裏沒有谷氣了,胃就不能上輸水谷之精氣于脾,脾無東西可運,脾就澀滯不通。在這樣情況之下,不但是是脾氣不通,水谷之氣不能內歸于心,心無所養,而脈無所榮,所以就口急不能言。谷精之氣不能上輸于肺,肺氣不足,上焦開發,宣發五味,所以心裏發涼,渾身發抖。這主要是谷精之氣不能上輸于脾、心肺,皆因胃無谷氣而致。
此二者有什麽關系?因爲他所講的,亡陽、亡血、傷了陽氣了,這都是和脾胃、脾氣虛、心氣虛、肺氣虛有關系的。所以榮衛、氣血、虛寒。脾胃之氣就虛寒,脾胃之氣虛寒,五髒六腑之氣也就虛寒了,不再是一髒一腑的問題。所以脾胃是後天之本。10完
所以我認爲榮衛氣血脾胃,說的已經到家了,比其他 的其余要入木三分。所以我們把這麽的知識,學到手中,體會太陽病篇第十二條桂枝湯,何雲魁說,滋陰和陽,爲衆方這魁。作爲第一張方了放在前,意義很深。
68“濡弱何以反應十一頭?師日:五髒六腑相乘,故令十一。”
這一條講胃脈,很重要。
脈得有胃氣,所以胃爲五髒六腑之根本。有胃氣則生,無胃則死。這是從生理上講,五髒六腑皆秉氣于胃,反應于脈,脈以胃氣爲本。胃氣脈濡弱,濡者軟也,很沖和。濡弱和緩的脈 就是有胃氣的脈。
所以問“濡弱何以反應十一頭?”十一頭,就是十一個。濡弱之脈爲有胃氣之脈,適應于十一髒。這十一個器官都得要有胃氣,脈都得見有濡弱之脈。平脈篇快要結束了,張仲景提出脈以胃氣爲根本。脈有胃神根,得要體會,他說的這些話都是客觀存在的,不是玄學。因爲人的思想往往有隋性,但在學習時得研究,得體會,下功夫,人得會學習,但要時習之。在臨床實踐,就得實踐。
所以有胃氣之脈,還有胃氣之色,比如脾有胃氣之色,辟如雄黃外包白絲。所以知道生脈才知道死脈和病脈。生脈,就是有胃氣則生。如果有胃氣,則是人病脈不病,如果一個人身體很健康,但脈無胃氣,叫脈病人不病,日行屍。
所以五髒六腑之間的關系,腑爲陽,髒爲陽,這個關系就是生克制化,但是在這些問題,首先看脈是不是有胃氣。如果有胃氣就好。沒有就不好。所以脈以胃氣爲根。
所以渚濡弱,可以識十一髒的脈氣。
69“問日,何以知乘腑?何以知乘髒?師日:諸陽浮數爲乘腑,諸陽遲澀爲乘髒也。”
這一條,論病邪乘髒乘腑的問題,從脈法上加以說明。
這一條,跟五髒六腑十一頭是邊續而言的。因爲五髒六腑有相乘之力。病在髒腑之間誰加于誰?
諸陽浮數,是陽脈,故入腑,諸陰遲澀,是陰脈,故入髒。
邪氣是加于六腑還是五髒,要從脈的陰陽上看。陽脈主陽,邪加在六腑,陰脈主陰,邪加在五髒。這是其一。
也有,六腑之病脈可見陰之遲等,五髒之病脈可見陽之數,這種情況也是有的。這個就要看是六腑之邪加于五髒,五髒之邪加于六腑,這又是另一個情況。所以這裏只是舉個例子,陽邪加于六腑是見陽脈,陰邪加于五髒是見陰脈,這是一個方面,五髒之邪加于六腑,六腑之邪加于五髒是另一個情況。 
但是,脈分陰陽、分寒熱、虛實,可以類推,我們不是講柯雲伯的五個看法,就把這個問題解決了。但這一條,是在十一頭後面,有一個意思,什麽意思呢?就是無論乘髒、乘腑,腑邪乘髒、髒邪乘腑,但是要以有胃氣爲生,爲順,無胃氣就爲逆,就危險。
這兩條講五髒六腑爲發病核心,核心在脈法上,脈應見有胃氣的特點,來判斷病的順逆吉凶。
平脈法就介紹完了。平脈法多,比辨脈法內容多,且有些發展。現在我們就做一個小結。小結不是流水帳。主要我們要把平脈法的幾個重點問題提出來,在研究中,有所側重。
平脈篇是在辨脈篇基礎上發展起來的,分爲總論、個論。
在總論上,平脈提出了脈的生理、部位、狀態、適時之脈,五髒的平脈,以及診法上的色脈合參等都加以敘述,是指導個論的。
個論裏,主要有15個問題,一個是論脈與氣息的關系,呼吸者脈之頭也。當醫生的臨切脈,是憑我們的呼吸。現在有人說了,張仲景那時沒有手表,沒辦法講呼吸,現在有表了就另呼吸了。但是中醫的特點必需講呼吸,因爲脈與呼吸是相通,有呼吸脈有來去,來者爲陰,去者爲陰,是來的快還是去的快啊,如果拿表,來去虛實就沒法看了。所以脈是講呼吸,就有來去的問題,脈 來有快、有慢,脈去有快、有慢。呼出心與肺,吸入腎與肝,這是門學問。古人說常以平旦診病人,這時人的精力旺盛,才能體查脈相。一是脈隨呼吸而至,有呼吸脈就有來去,就有盛衰。
二,脈有舉按之法,浮中沈,舉按尋,考量指頭的力量。這個是做什麽呢?舉按尋候五髒之氣的,一個候表裏陰陽的,一個是候五髒之法。連這個都不會還當什麽中醫啊。
三.根脈的重要性。講尺脈,尺爲根,少陰爲陰陽之根。如果說浮中沈是候五髒,脈的兩尺,太溪脈就是關乎人的生死。前面的三個是脈學的基本功,呼吸結合,是測脈的來去盛衰;舉按尋是候五髒之氣;寸關尺要以尺這根。這三點是最基本的。
四、講脈的縱橫順逆,講脈的關系。脈有相乘,有縱橫順逆,也就是在以陰陽爲綱以五行學說來講脈之間的聯系,來反應聯系中的生克制化的,適時之脈、五髒之脈都是以五行來聯系的,從而有縱橫順逆之變
五、論六種殘賊之脈,能爲人病,也是經常遇到的,要引起我們注意,要很好體會。弦滑浮緊沈澀
六、論適時的平脈,和無胃氣的死脈。非時之脈,就有生克制化的問題,是正常還是不正常,要和縱橫順逆、五行聯系結合起來,以判決死、生、疾病。所以脈有三種作用。如果光看病不知生死,是盲目的看。
七、論生死之爭,一個是沒有胃氣,一個是陽絕。
八論行屍之脈,內虛之脈,是不同的,一個是有胃氣,一個是無胃氣。所以刻畫了病脈、生脈、死脈。時時刻刻,要與病、生死聯系起來。
九、論陰中伏陽之變,少陰微滑,尺微滑,陰裏有熱。
十,在此之後,以榮衛強弱論人體的氣血脾胃、三焦之氣的影響,其中雙穿插了榮衛、趺陽、太溪的關系。總的來說,榮衛、脾胃占的比重大一些。榮衛的影響在這裏說的比較全面。所以有三個關系:榮衛與三焦、脾胃、五髒、整體。
總體來看,脾胃之脈爲根本,無論脈如何變化,但是提出了,濡弱爲脈之十一頭。
以上就是平脈法的內核,主要的東西。學了這一篇,要解決什麽問題,學了什麽問題,要心中有數。



fiend
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Re: 刘渡舟伤寒论讲稿

文章: # 135825未閱讀文章 fiend
2018-06-18 , 20:09

講新的內容。現在講傷寒例。
爲什麽第一要講脈呢?因爲脈是指導辯證的,脈是診法。診法是手段,通過診法達到辯證。所以仲景在第一新卷講脈法。今天講傷寒例,這就涉及到傷寒雜病論的實質的問題。傷寒,從傷寒例包括兩個內容,一個是狹義的,冬天,十、十一、十二月,寒氣傷人,爲正氣傷寒,二包括了廣義的傷寒,凡是外感、疾性發熱病都叫傷寒。同時,這本書,是強調伏邪的。有即發的,不即發的。即發的,是傷寒,不即發的,適時而發。伏邪的病,也是由傷寒而來的,也屬于傷寒之內,是廣義的傷寒。總而言之,傷寒例的傷寒是廣泛的,有正令傷寒,也有疾行熱病在內,是一個綜合的論述。
爲什麽叫傷寒例呢?例,是准則的意思,是模仿學習的准則。學傷寒,研究傷寒,要以這部份內容作爲准則。所以叫傷寒例。
這一篇是講外感病,就跟天之六氣,四時、五行要發生聯系。外感病,就有風寒暑濕燥火,春夏秋冬,就有跟自然界的氣候有關。
第一條,“陰陽大論雲,春氣溫和、夏氣暑熱、秋氣清涼,冬氣冰冽,此則爲四時正氣之序也。”
這一條論四時的正氣,正常的氣候,陰陽大論是一本書,張仲景在傷寒論原序裏提到這個問題。張仲景的傷寒雜病論是繼續了素部、難經、陰陽大論。所以這條是引文。現在有的人說,這本書不是張仲景的,是王叔和的。王叔和是整理的但不代表是他的著作。現在有人不太重視傷寒例是不正常的。
春天的氣候應該是溫和的,就不是寒冷,也不是炎熱,既不冷也不熱。在于溫在于和。春氣溫和是正令。夏天的氣候暑熱,熱和溫就不同了,秋天的氣候是清涼的,冬天的氣候冰冽,很寒冷了。以上說的,是四時正常氣候的順序。[
這裏頭有兩個理論,一個理論是看成無已的注:春夏爲陽,春溫夏熱者,陽之動始于溫盛于暑者也。秋冬爲陰,秋涼冬寒者,陰之動始于秋而盛 于冬者也。是符合陰陽的規律的。
第二個理論是以五行學說來說:春天屬木,木之氣爲風,故溫和,木生火,所以天就熱了,到了夏天,夏天的火熱,故生土,土爲長夏故爲濕氣了,土 能生金,所以金之氣就清涼,金生水,冬天爲寒水之令,故冬冷。這是按五行來解釋的。
總而言之,四季的節氣就是這個樣子。這個樣子是有範圍的,是黃河流域爲中心的疆域,才有這樣的四季。拿到別的地方就不行了。有一些地方四季不分明,熱帶,一年總熱。所以這個書有一定的地理環境,不是全世界都適合的。
先說四時的正氣。
2.“冬時嚴寒,萬類深藏,君子固密,則不傷于寒,觸冒之者,乃名傷寒耳。”
這一條論傷寒,人爲什麽得傷寒的原因,和預防之法。
先講預防,是積極的,治療那是第二位的。傷寒,是爲寒邪所傷,因爲冬氣冰冽,寒冷。
現在的節氣有點變化了,我是東北的營口人,我小的時候,營口的冷,比如老年人,到冬天,眼眉胡須都是白霜的,小便的時候,邊撒邊凍,但是現在已經不是太冷了。所以地氣有點南移,不是很好。
因爲寒是肅殺之氣,所以萬類深藏。包括人在內的一切的生物,都深藏,以躲避嚴寒。所以懂得養生的人適應冬天的深藏,就需要謹避嚴寒,人的居室也要固密,不能讓寒氣進來,這樣人身的陽氣才不能受寒邪所傷。四氣調神大論日:嚴冬,勿擾乎陽,是養藏之道,要叫人的陰精陽氣收藏,所以到了春天才能長。冬之藏,不僅防傷寒,還能防溫。冬不陰藏,甚至陰精虛了,已經化了熱了,到了春天一感冒就化了熱了。“去寒就溫,無泄皮膚”這樣就不傷于寒。這是預防之法。
觸冒之者,乃名傷寒。此爲正令傷寒,太陽病篇,這一般都爲麻黃湯證。過去,這些書都不好講,一講就上綱上線了,四氣調神大論也不能講。這個是從醫學上講的這個理,醫學有醫學的範圍。
3.“其傷于四時之氣,皆能爲病,以傷寒爲毒者,以其最成殺厲之氣也。”
如果人傷于四時之氣,春風夏暑秋濕冬寒,都能讓人生病。這就是說,四時之氣皆能爲病,就不是獨兒傷寒一種。爲什麽要把傷寒提得這麽重要呢?就是因爲,傷寒爲害,因爲它的特點是最爲殺厲之氣,最爲肅殺、猛烈,就象箭一樣,力量很強。
從這三條來看,讀者體會張仲景有這麽幾個意思,一是四時有四時之氣;二在四時之病當中,傷寒爲最重,所以要防寒;三,因爲四時之氣都能爲病,但是傷寒的邪氣最爲殺厲。
4.“中而即病者,名爲傷寒。不即病者,寒毒藏于肌膚,至春變爲溫病,至夏變爲暑病。暑病者,熱極重于溫者。”
這一條是論即病與不即病的差別。即病爲傷寒,不即病的是伏邪,叫溫病。是不是都中而即病?雖然傷了寒了,但不當時發病,寒毒藏于肌膚之中――中醫的伏邪,伏邪潛伏下來,到了春天就變成溫病,至夏就變成暑病。
春天陽氣上升伏邪發作,故變成溫病了。這個病與即病傷寒就不同了,這個病以熱相爲主。春天也沒發病,到了夏天,伏邪出來了,就變成暑病。
溫病與暑病,有時間的鑒別,也有程度不同,暑病的熱會很盛,比春溫要嚴重。所以傷寒例指出了伏邪爲病,是一個問題的兩個方面:一個是講傷寒;二是伏邪爲病,其發作一般有兩個原因,其一陽氣宣發,伏邪化熱,病就反應出來了;其二,有誘因,比如春天又受風邪,病就發了,新邪引動伏邪,病就出來了。
伏邪爲病,張仲景說是傷寒,還有吳又可的溫疫論。把這個道理明白了,熱論:今夫熱病者,皆夫傷寒之類也。現在學了傷寒例了,就明白了,溫病、暑病其來路都是傷寒。
5.“是以辛苦之人,春夏多溫熱病者,皆由冬時觸寒所致,非時行之氣也。凡時行者,春時應暖而反大寒,夏時應熱而反大涼,秋時應涼而反大熱,冬時應寒而反大溫,此非時行而有其氣,是以一歲之中,長幼之病我相似者,此則時行之氣也。”
這一條有兩個層次,一個是繼上條講伏氣,二是非時而有其氣,就叫時行之病。
是以,勞動辛苦之人,春夏多有溫熱之病,因爲這些人冬天觸寒所致,這不是時行之氣。這與非其時而有氣之時行之病,是有不同的。
外感病,有三種,一是傷寒,二是伏氣爲病,三是時氣之病。
第二層意思,什麽叫時行之氣,凡時行之病,指感而即病而言的。凡時行者,春應暖而反大寒,夏應大熱而反大涼,秋時應涼而反大熱,冬時應寒而反大溫。這不是其時卻有其氣,這個就是氣不正常,四時之氣乖戾,這個就是反常之氣。但是這種反常之氣跟伏邪不一樣。11完


作爲一個醫生,就應該了解什麽是正常之氣,什麽是非正常之氣。所以當醫生就應該明白五運六氣四時。醫宗金鑒根據傷寒例有個歌,就很說明這個問題,就是根據這條寫的,“春溫夏熱秋清涼,冬氣冷凜令之藏。傷之四時皆爲病,非時有氣病爲殃。應冷反溫冬溫病,應溫反冷寒疫行。瘟疫長幼相傳染,需審歲氣看工量”。
非時行之氣,是伏邪爲病,時邪之氣爲病,就是時令病,這兩個不要混淆了,是眼目,是關鍵。
這一條裏面,主要就是講述了這兩個方面。因此,概念要清楚。都是溫病,有伏邪溫病,有時氣溫病,這不一樣。這個地方如果搞不清,就會以此代彼、以彼代此,就錯了。
7條,“夫欲候知四時正氣爲病及時行疫氣之法,皆當按鬥曆占之。九月霜降節後宜漸寒,至正月雨水節後宜解也。(所以謂之雨水者,以冰雪解而爲雨水也。)至驚蟄二月節後,氣漸和暖,向夏大熱,至秋便涼。”
這兩條應該合起來講,第六條講的是時行之病,有個節令的問題,既然是有節令的問題,就要明白曆法,明白節氣,得掌握測驗之,得有氣候學的知識,否則怎麽能夠知道非其時而有其氣。所以這是水到渠成之筆,必然要講這個問題了。
“夫欲候知四時正氣爲病及時行疫氣之法”。一個是順其時的,爲正令之病,春傷風,夏暑熱,秋涼燥,冬傷寒,是四時正氣之病,順其時而爲病,是正令的外感病。二是,非其時而有其氣,就是非正令的,爲時行疫氣之法。要測定這兩種病,就要按照鬥曆占之。什麽中心叫作曆?就是推算日月星辰的運行,來定歲之四時節氣的方法,書爲曆書,法爲曆法。爲什麽加個鬥?鬥,就是天文,北鬥七星有個柄,叫鬥柄,鬥柄所指春東夏南秋西冬北,以定四時。北定三時,亥子醜,東寅卯辰 南巳午未,西申酉戌。鬥柄所指的時,以定月份,叫鬥建,即鬥建于寅。“鬥柄回寅”,即是正月,依此順推,十二月建子。如果月已建寅,就有春之節氣,這樣節氣一來,天氣當溫和,即爲正令,如果此時出現大熱大寒,就不正常了。
季節有了,氣運就有了,氣運與人體之病有關系。古人說,不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以爲工矣。所以要當合格的中醫,天文地理都要明白。星辰、日月、運氣結合在一起了,計算人之爲病,才有所本。所以要知道曆法。學中醫還要會八卦,不會八卦也不行。
“九月霜降節後”霜降節了,就立秋,這是寒暖節令之序。九月之前,天氣要有熱。九月霜降之後,天氣由溫變寒了,這個變不是突變,要搭個橋,這個橋就是“涼”。到了向冬,大寒,就是12月了,這個寒冷是逐漸由小到大,雖然都是冷,但是有輕重,11、12是重寒,10爲一般寒冷。這個就爲下文鋪平了道路了――什麽傷寒最爲嚴重。
到了雨水節後,寒就要解除了,雨水,就是冰雪解,以爲雨水故也,這時候天氣就變溫了。二月驚蟄,氣漸漸和暖,向夏就大熱了。由暖而變爲熱。
這是在說四時節序,逐漸改變,不是一下子就改變的。我們的曆法裏講四時、八節:立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分,立冬、冬至。八節裏,有陰陽之生之合,還有陰陽之分離。這八節對人體有顯著變化的,因爲陰陽在這八節裏,尤其是二分、二至,是陰陽離和的節氣,人的反應是很大很大的。在二分二至的節氣裏,老年人死亡很多,或者沈年老病,也會發病、病重。客觀的事實說明,二至二分的時候容易死人。爲什麽?因爲這時候,人體陰陽離合相續不續之時機,所以容易出問題。古代時,還有禁止八節行刑之說。
24節氣,大寒立春雨水驚蟄,初之氣,春分清明谷雨立夏,二之氣,小滿芒種夏至小暑,大暑立秋處暑白露 秋分寒露霜降立冬,小雪大雪冬至小寒,這是24節氣。這24節氣是爲農業農事農時是關系重大的。
我那時在大紅門工作,有個農民是種蒜的,他老伴有病了,找我看病。這老頭愛說笑話,他說,我種的蒜的錢都讓他給我花了。你知道蒜字怎麽講嗎?把我問住了。他說不是,他說種蒜的時間性很嚴格,蒜者算也。差一天就不行,必須把時間算得准才行。因此,24節氣對于農作物很有指導意義的。所以現在種莊稼也是以此爲准的。醫學家,根據一年四季,一季三月,按照每一節氣來占驗氣候的治于不治,也是非常重要的。節來了,所就要到了,要謹候其時,氣可預期。立春有什麽占驗?古代欽天監,會推算出某時某刻,要很准確。
寒暖的變化由漸而盛,由盛及衰。
8“從霜降以後,至春分以前,凡有觸冒霜露,體中寒即病者,謂之傷寒,九月十月寒氣尚微,爲病則輕,十一月十二月寒冽已嚴,爲病則重。正月二月寒漸將解,爲病亦輕。此以冬時不調,適有傷寒之人,即爲病也。”
這條是論正令傷寒,但是正令傷寒有輕有重,原因很多,但是根據寒邪程度而言,就要推斷在哪個月份。
從霜降節以後,到春分之前,在這個期間,如果有觸冒霜露,體中寒爲病者,就是傷寒,是正令傷寒。但是這裏有輕重之別,九月十月寒氣尚微,不盛,爲病則輕,因爲寒邪微,不會成爲殺厲之氣。十一月十二月寒冽已嚴,寒邪已經相當旺盛,不是一般的了,所以爲病就會重。正月二月寒漸將解,但仍有余寒,此時寒邪傷人爲病亦輕。由此可見,11月、12月傷寒是最重的。
以冬時不調,適有傷寒之人,即爲病也。這是說傷寒病的來源。所以傷寒,有輕有重,輕重原因很多,跟人的身體有關,如果從寒邪而論,則以11、12月爲得。
將來要看注家,傷寒之爲病,有重、輕之說,我們的解釋,邪氣輕、邪氣重,來解釋。對于寒邪傷人,在什麽時候傷人爲輕、什麽時候爲重,傷寒例第九條(本條)就解釋出來了。這條在理論上給我們一個啓發。如果沒有這個,我們就會只知道傷寒有輕有重,但不知其所以然。
十條“其冬有非節之暖者,名爲冬溫。冬溫之毒與傷寒大異,冬溫複有先後,更相重遝,亦有輕重,爲治不同,證如後章。”
這一條是論冬溫與傷寒的不同。冬溫傷寒都是外感之病,但病大不相同。
其冬有非節之暖者,這個樣子受了邪 了,就是冬溫病。冬溫之毒與傷寒大異,不能把傷寒與冬溫同樣看待,爲什麽呢?因爲在張仲景來看,寒邪最毒,寒邪爲陰邪,最能傷人陽氣,所以害人傷人最重。冬溫是溫熱,是熱邪,是陽邪,陽熱傷人,與寒毒傷陽,陽是生氣,相較而言,在輕得多。
冬溫也有先發,也有後發,不能說的太准。傷寒則不然,9-10爲輕,11、12爲重。但是冬溫發病早晚,就不好推斷了。而且冬溫發病,有前後參差不齊,不象傷寒很整齊。同時,冬溫也有輕重之分,治療,就不能與傷寒一樣了。
傷寒、冬溫雖然都是冬天之病,但是一寒一溫,一陰一陽,發病不同,輕重不同。不要一概而論。
今天講了十條,成本與趙本不一樣,分條講的,大家要連貫起來講,不要單擺浮擱。

傷寒例前25條有總論的意思,是總述。
11條“從立春節後,其中無暴大寒又不冰雪,而有人壯熱爲病者,此屬春時陽氣發于冬時伏寒,變爲溫病。從春分以後至秋分節前,天有暴寒者,皆爲時行寒疫也。三月四月,或有暴寒,其時陽氣尚弱,爲寒所折,病熱猶輕。五月六月陽氣已盛,爲寒所折,病熱則重。七月八月陽氣已衰,爲寒所折,病熱亦微,其病與溫及暑病相似,但治有殊耳。”
11條是辨伏邪爲病;下面這一條論寒疫之病和傷寒之病也有同等的情況,也有輕重不同。
寒疫是古代的證候名,傷寒溫病寒疫溫疫,是古代病的名稱。
因爲天之六氣,有一定的節氣的。所以就得把節氣掌握好了,才知道是什麽病。現在,從立春節以後,天氣就溫暖了,但是沒有突然的大寒大冷13完


第12條是講節氣了。每一個節氣所受的邪氣,以寒疫爲例,有輕重之分。從春分後至秋分節前,這段時間裏,是溫的,是陽氣用事,氣候應該是溫和的。在這樣的季節當中,天有暴寒者。這個暴寒,有兩個意思:一是氣候的治而不治,不治而治,治而太過,是非時之氣;二,天冷的很厲害,形容寒邪之甚。這個跟時邪沒有什麽關系,這個叫寒疫。寒疫傷人有輕有重,其輕重跟發病時間很有關系。下面就說寒疫的輕重跟季節的關系。
3-4月,這樣的月份,或者類似于這樣的月份,天有暴寒,這個時候,陽氣還弱小,爲寒邪所摧折、所傷,所患之病,病熱輕。爲什麽呢?因爲是3-4月,陽氣還弱,天地之間只有陰陽二氣,這時候,寒氣傷人,與5.-6月就不同了。
5-6月,天地間的陽氣隆盛,天有暴寒,這是違時,非其時而有其氣,是暴厲之氣,爲天地之反常之氣,邪氣非常之盛。這個時候爲寒邪所折,就會發生壯熱了。
7-8月,陽氣已衰,這個時候,寒疫發熱也就微了。
這樣寒疫的病就明顯了,就是在溫熱的氣候,出現寒氣,就會使人患寒疫病。從季節來看,寒疫傷人的輕重是很有道理的。因爲它是非其時而有其氣,這個樣子,氣候節令相矛盾,寒熱本是對立的,所以在寒熱對立中發病,就要看寒熱對立的程度了。3-4 7-8這個時候發病,陽中還有陰,5-6時陽氣用事,這個時候寒邪傷人,完全是一陽一熱了。
這說明古人觀察自然的氣候、發病程度是相當之細的。實際上,傷寒例就是內經的縮影,是內經中運氣、熱論的縮影,但是其又有發展,又有張仲景的個性,他觀察的比較仔細些。
寒疫這個病也是發熱,熱雖有壯熱、熱亦微、熱亦輕之別,但從發熱來看,和溫病、暑病相似,不過治療是不同的,有其特殊性。因爲這是寒疫傷陽,水來克火,是時行之病,是新感之病。而溫病、暑病往往是伏邪爲病。所以治療是不同的。所以我們要推算節氣之氣,掌握什麽時候該寒熱,然後再結合發病輕重不同,才能判斷出是不是本節氣之病,還是非本節氣之病,才能做到心中有數。
這都是寶貝,不能輕視,這種科學可了不起。中醫講因時、因地、因人,這就是因時。春夏秋冬的外感病都是一個病,一樣治療,一個方子?學傷寒的就是麻黃湯?學溫病的就是銀翹散?那能行嗎?那是不能行的。因爲春夏秋冬的陰陽不同,有六氣之別,又有即病傷寒、伏邪傷寒。所以西醫可以拿阿司匹林來治各種外感,但中醫不行,必需要看是什麽病,才能有什麽藥,這就叫因時辯證。這是種高度的辯證的科學的分析。而且又是在2000多年前,有這樣輝煌的科學成就是很了不起的。
13條“15日得一氣,于四時之中,一時有六氣,四六名爲二十四氣。然氣候亦有應至仍不至,或有至未應至而至者,或有至而太過者,皆成病氣也。”
這兩條,前面一條,是論是四時二十四氣是如何組成一年的,這是正常的氣候。第14條,就是論氣候不准的情況,都能發病了,變成氣候異常發病的原因。所以這兩條要合在一起來講。
15日爲一氣,四時之中,一時有六氣,四六名爲二十四氣。所以這24氣,應該用春夏秋冬來加以厘分,就按照這個氣,來測驗自然界氣候的具體情況。氣與時是相連的,有其時必有其氣。內經日:謹候其時,氣可與期。只講氣不講是是不行的,哪一個季節才有哪個氣。如果有其時,但是無其氣,甚至氣非,氣就不能與時相吻合,就會出現天地之氣非常,就會使人患病。氣候不准確,怎麽發病呢?應該到但是不到,不應該到卻來了,是應該來了,但是來的太厲害了,或者雖然來了,但是來而不及。這都是由正常的氣候變成致病的氣候了。
舉個例子,從哪開頭,怎麽樣來測驗?張仲景在金匱要略裏有這樣的話:有未至。。。。。師日,冬至夜半,少陽。。。。。。這是候氣候之法。
冬至節後,看哪天爲甲乙日,第一個甲乙日,那一天的夜半,這個時候,天還冷,但是地上少陽之氣已經起了,陽氣開始上升了。少陽是三陽中的小陽,所以叫陽始生,其勢力並不大,但是,已經破除寒冰,露出了陽氣的苗頭。“已是懸崖百丈冰,猶有花枝俏。”這就是說就在一派冰寒之時,有一陽來複之氣。所以這樣子,陽氣一來了,氣候就變了,天就要開始溫和了。
我們當醫生明白節氣,我們是能來測量氣候至而未至、不至而至,至而太過,至而未及。這是醫家所用。作爲醫生的,看故事,聽曆史,都要有啓發。
以甲子夜半陽氣之始來測量氣之過與不及,進而來測量是寒疫、溫疫、溫病還是傷寒。
15、16“但天地動靜,陰陽鼓擊者,各正一氣耳。是以彼春之暖,爲夏之暑;彼秋之忿,爲冬之怒也。是故冬至之後,一陽爻升,一陰爻降也;夏至之後,一陽氣下,一陰氣上也。”
上面的14條,講的是氣候之治,那麽氣候是由于四時,四時由于陰陽,陰陽由于天地之動靜。
這一條論四時正氣由天地的陰陽鼓動而生,這樣的源流,這樣的體系。天地之動靜,陰陽之鼓擊。天動而動靜,天地的一動一靜,就分出來陰陽鼓動。成無已注:天地者陰陽之道,清陽爲天,動而不息,濁陰爲地,靜而不移。。。。。。這就說明了四時陰陽非常重要,四時陰陽就是爲天地的動靜。一個代表陽,一個代表陰,陰陽鼓擊分出寒熱,寒熱又分出四時。
各正一氣,春生夏長秋收冬藏,就是說天地之間有正氣,也可以說是生長萬物的規律。沒有四時之序、四時之陰陽,那怎麽能行啊。我們所說的至而未至等皆爲病氣也,就不是各正一氣了,就不能保證各下一氣了,就成了非常之變了。所以氣與時要結合起來。張仲景的意思,春溫夏熱秋涼冬寒,這是四時之正氣,是天地地靜陰陽鼓擊所致,太過不及者就變成了邪氣了。
第16條,就是說,各正一氣是如何形成的。所以說,陽和陰有連續性,有開始階段,有一個成長、發展的階段。
是以彼春之暖,暖是屬陽,氣候溫和,是陽氣始升,由春之暖發展到夏天的暑熱,這是陽氣由開始到發展,由小到大。沒有春之明就沒有夏之暑,是個漸進的,突然的人就受不了了,萬物也受不了。所以由春到夏是陽氣升發的過程。因爲陽主升,所以在文辭上,就很和緩。但是陽極就要生陰,陽氣就衰了,這個時候陽氣下降陰氣上升,這是事物的必然規律。暑極生寒,就有秋天了。彼秋之忿,至冬之怒。四時只有變化,沒有感情。這裏卻人格化了。心裏起勁就是忿,行動就是怒了,這裏面有兩個意思:一個就是說形容寒冷的兩個階段,與彼春之暖,至夏之暑,意思是一致的,就是象人一樣,先有忿再有怒,有初始再有發展;二是張仲景以寒邪爲最爲殺厲之氣,認爲寒邪是最爲厲害最嚴重的,傷人也是最深的。所以在這裏,寒氣的厲,最猛烈就用“忿”“怒”字來刻畫其特點了。大家對于寒邪之傷人也,是與重不同的。
因爲上面所說的這些原因之故,冬至節後,寒極、陰極陽就生了。八卦裏,陰陽就是本質,符號就叫做爻。陽爻- 陽陰爻--。下面就說陰陽互變的情況。冬至之後,一陽爻生,一陰爻降,爲一陽來複。夏至之後,一陽氣下一陰氣下也。大家注意,二至是非常重要的,是陰陽變化的節氣。大家看一看成無已注解,十月六爻皆陰,坤卦爲用,陰極陽來,陽生于子,所以冬至之日甲子夜半,一陽爻生。其卦爲複――地雷複,言陽氣得複也。四月六爻皆陽,陽極陰來,陰生于午。夏至之後,一陽氣下,一陰氣上,其卦爲“女後――天風女後”,言陰在于陽也。張仲景用易經之理,來說明陰陽盛衰的變化。內經日,冬至45日,陽氣微上陰氣微下,夏至45日陰氣微上陽氣微下,這個道理與易經的道理是相同的。因爲陽生于子,陰生于午。欲問陽從何來,陽從寒處而來。陰極陽來,陽極陰生,子午爲陰陽轉換之時。
當醫生的要明白物極必反的道理,用藥時總用補藥,補到最後手腳都涼了。讀書要讀易經,不讀易經,醫學就學不好,因爲易經是講陰陽的,中醫也是講陰陽的。
最近我看個病,一個老人63歲了,還有房事,沒有精,全是血,血精,聲音也亮,臉色也亮,這就反常。我寫的脈按:結果是陽氣亢盛,血不化精,陰不制陽。第二次來,脈弦促于寸口,那就不行了,治不了了,大補陰丸,龜板都上了。63了,歲數在哪了。中醫就要講中醫的理。
17條,“斯則冬夏二至,陰陽合也,春秋二分陰陽離也。陰陽交易,人變病焉。”
由這樣來看,冬夏二至,是陰陽相合。在純陰無陽的時候,出了一個複,在純陽無陰的時候,出現了一個女後。合是正常的,不合就是反常的。如果卦起不來呢?就會出現舊病複發,或者是死亡。厥陰病裏有很多死證,因爲陰陽之氣沒來複。春秋二分,是陰陽分離。成無已注:(要言不繁,少而精)。。。。。。。。。。二至二分,實際上是從陰陽結合而言,就是言至,一個是從陰陽讓位而言,就言分,是按節氣而來的,是氣候的客觀規律。總的來說,陰陽就是按照上面的規律運行,都是按照陰陽盛衰消長,有合有離的。
所以就有了陰陽相錯,陰陽盛衰,才有溫熱涼寒的陰陽變異。人五髒之陰陽能適應四時陰陽之變異,人就健康,不能適應,就會生病。陰陽交易是自然界的事,人變病是影響人的事。所以內經六微旨大論,物生其應,氣脈其應。這個在氣交之中,在天地陰陽動靜變化之中,人無所遁形。人如果沒有辦法適應這個變化,人就得生病。15完
所以人的病有外因、內因,不內外因。這些病因都是有機的聯系的。外因,比如四時之陰陽,風寒暑濕燥火的變化,就有六氣的運動,就有上文所說的至而未至等,人就可以受這些邪氣就可以得病。外因也是人的內因有關系,人能夠適應和不適應之區別。所以外因之病傷人,不要絕對化,外因傷人,跟人的正氣的盛衰、髒腑的寒熱,和人順養四時,都有關系。所以人與自然,與六氣不要機械看待,要辯證地看。
20,“此君子春夏養陽,秋冬養陰,順天地之剛柔也。”
由于 陰陽的交易、交錯,氣候的變化而使人生病,人在氣交之中,要適應氣交的變化,不生病。所以人要認識到這個問題,就應該調和陰陽,順應陰陽,所以春夏養陽,秋冬養陰,順天地之剛柔也。春夏養陽,順四時以養陰陽之根。因爲陰陽不是孤立的,是相互聯系相互支持的。春生夏長秋收冬藏,四季是互相有一個生長、發展的規律。春夏易養陽,養陽就是養陽氣之根,秋冬養陰,是養陰氣之根。有了根了,就能使人體之陰陽與天地之陰陽相順,不違背了。
春夏養陽,是給秋冬打基礎的。春夏養陽,而陽氣不衰。秋冬是養藏之道,春夏養陽,就是爲了秋冬陽氣能封藏。秋冬養陰,到了春夏就是養生。所以四時之陰陽,都有互相爲利爲用的情況。所以人順天地之剛柔,所以春夏要養陽,秋冬要養陰,這樣就能防病。
舉個例子,傷寒爲病,一爲即病爲傷寒,一個伏邪之溫病。冬傷于寒春必病溫。內經上也有,冬不藏精,春必病溫。因爲秋冬要養陰,秋冬不能藏精,人體內在的環境,就有陰虛陽盛的問題。人身自然就熱化了。陰精不足,陽氣就有余,就浮動,到了春夏生發之氣,這個時候有點新感的誘因,就容易發溫病。


21“小人觸冒,必嬰暴疹。須知毒烈之氣留在何經,而發何病,詳而取之。”
如果不能順四時之陰陽,不護陰陽之根,不懂得固密,人就會觸冒“陰陽交易,人變病焉”,觸冒四時之邪氣,就必然遭受暴烈的疾病,就有暴病之災。
須知毒烈之氣留在何經,而發何病,詳而取之。毒烈之氣,廣義上是四時之氣,時行的疫氣,狹義的就是傷寒。外感的、四時的毒疫之氣,留在哪個經,就會發哪個病,醫生要明白,然後才能詳而取之,才能治病。這就爲六經辯證留下了伏筆。這個話有點啓下文的意思。
詳而取之,就是要詳細,要看的明白,才能治療。
22“是以春傷于風,夏必飧泄;夏傷于暑,秋必病瘧;秋傷于溫,冬必咳嗽;冬傷于寒,春必病溫。此必然之道,可不審明之?”
這一條論四時之邪傷人的規律,也有講伏邪的意思,不是即發的,都是到了下一個時候才發病。所以這一條,既談四時之邪傷人發病的規律,又談伏邪爲病。這句話是張仲景引內經的話,不是張仲景說的。
春天傷于風了,春天是風木之邪,是正令,肝木之氣當令,而又受春木之邪所傷,即病者就是受了內邪了,如果沒有即病,風木之邪在人體裏要克脾土,到了夏天了,暑濕之邪旺盛,脾本身受風木之刑,脾氣不能運化濕邪,運化水谷就成了問題,在這個樣子情況之下,人就要發腹泄的病,水谷不化名飧泄。這裏頭有五行相克的理論。
夏傷于暑,暑是暑熱,熱中夾濕,當時未病,到了秋天了,內裏有暑濕熱之邪,外受了秋涼之寒,人往往就會出現瘧疾。冷的時候寒戰,熱的時候大汗。
秋傷于濕,濕氣內留,可以化成痰飲,到了冬天又受了點外寒之邪,肺氣不利,冬天就咳嗽。以此類推。
以上所說的,風暑濕寒,爲六氣。六氣爲病有即病者,有不即病者,不即病者就有了上面的規律。這是必然的規律,當醫生的對這一點不能不明白,要審查而明之。你明了,了解了,認識到了,就不是治即病一個病了,就要治伏氣之邪。
比如春傷于風,夏必飧泄。夏天受了濕了,發生了飧泄了。當醫生的就不能只看到夏傷于暑濕的問題,還要看是不是春木來克脾土了?醫生不能只看即時的發病,還要看到其他的問題。
比如冬傷于寒,春必病溫。我在臨床上我看到過。溫病是傷陰的,傷寒是傷陽的。溫病傷陰能傷到什麽程度呢?從即病之溫病來說,那個病輕,吃點藥就好。要是冬傷于寒、春必病溫,那個傷陰,就厲害了。我在大連我治一個病人,生地麥冬玄參,論斤來計算,這個病我給治好了。大劑的生地、麥冬、玄參。所以伏邪傷陰傷的厲害,而外感的很淺,吃一點藥就好。
這裏面講的不是一個季節的病,而是跨兩個季節。當醫生的要有這個眼光,在用藥的時候才能兼而有之。比如冬天咳嗽,就可能寒加飲加濕,光去寒,不去飲、濕就不行。春傷于風夏必飧泄,健脾運濕的同時,還得疏木氣,用點李東桓的升陽益胃湯,加點防風羌活把風氣鼓動起來。所以這個就是中醫的一個理論,不要輕視,要重視,要很捉摸他。四時的發病有一個聯系。這是必然之規律。
23“傷寒之病,逐日淺深,以施方治。”
這條是診治傷寒以日期的淺深來施方治,是講時間的,辨證治療要考慮到時間的因素。不計較時間是不對的。
傷寒之病,什麽叫逐日淺深。就是說,你當醫生的,你要排列一個日期,患者得病了,兩天的、五天的、七天的、十二天的能一樣嗎?應該要依次排列日期,看看哪個深哪個淺。傷寒一日,太陽受之,傷寒七八日,就可能邪入于裏了。但是這個東西不是死的,不能拿病對號,但是要考慮時間,要有時間觀念,同時要辯證。
過去中醫有些外科病,都是要考慮時間因素的,而且有些病跟時間因素也是很有關系的,過了這個時間,病就不好治。
看出了時間,看出了病的淺深,再根據辨證,對證治療。
所以我們在臨床看急性熱病,外感熱病,要看時間。在這裏容易出現兩個問題,一個是與時間對號入座,一個是不考慮時間因素。正常的要考慮時間的因素,新舊、深淺,這樣才是對的。
24“今世人傷寒,或始不早治,或治不對病,或日數久淹,困乃告醫,醫人又不依次第而治之,則不中病,皆宜臨時消息制方,無不效也。今搜采仲景舊論,錄取證候、依脈聲色對病真方有神驗者,擬防世急也。”
這一條論傷寒失治、誤治,從而引申至張仲景醫學的重要。
今世人傷寒,或始不早治。這是論失治,有病不早看,病家負責。或治不對病,這是誤治。或日數久淹,時間長了這個病就有點纏綿不治了。困乃告醫,困有兩個意思,一個是病重了,一個是沒辦法了。醫人又不依次第而治之,次第是講法的,是有次序的,先汗後下,先表後裏,治病是有規律的。醫人又不能依照客觀的先後,這樣就治不好病。那該怎麽辦呢?
實際上,是應該這樣的,皆宜臨時消息制方,就是說應該在臨病的時候,根據病情的具體的情況、臨時的信息來治病。這個信息是什麽呢?比如說是邪正的消長、疾病的贏虛消長。所以治病要根據臨時的信息,了解到正邪的消長的關系,來制方,就會見效了。這在強調,治病要有觀察、有辨證,然後再制方,這樣治病才能有效。
以下是王叔和的語氣說的。
今收采仲景舊論,望聞問切四診之法,對病真正的方子,有神驗者,言其功效卓著,很管用,以防範世急。
從這個來看,王叔和是實事求是的。現在傷寒論的學術裏有爭鳴的問題,爭鳴是好事,但容易把人搞的迷糊。第二個,有大家說,傷寒例不是張仲景的書,是王叔和打著張仲景的旗號加進來的,這個你信還是不信啊?這個我就不信,這個24條說的很好,“今收采仲景舊論”啊。古人那麽大個學問家,太醫令王叔和人有自己的作品,有脈經,會這麽樣沒有人格嗎?但傷寒爲兵水殘余,王叔和調整一點加一點減一點也是正常的,這是大家都認可的。
所以成無已說,。。。。。。。。。。。這個書已經沒有了,丟了,這全靠王叔和的力量,我們應該感謝他,現在可倒好,都是攻擊他的話。所以讀書也好,學醫也好,要明,明理,不能人雲亦雲。
上次課講的是冬夏二至陰陽和也,春秋二分陰陽離也。成無已的注說的很簡練,意思說的也很清楚,陽生于子,陰生于午,是陰陽相接故日和,陽退于酉是八月,陰退于卯是二月,是陰陽相背,故日離,內經日氣。。。。。。。。。。。所以四時之陰陽,有離合的運動。到了冬至夏至,陰陽就和了,春秋二分,陰陽就離了,這是陰陽離合的規律。

25“又土地溫涼,高下不同,物性剛柔,餐居亦異。是故黃帝興四方之問,岐伯舉四治之能,以訓後賢,開其未悟者。臨病之工,家須兩審也。”
古文都得學啊,光學醫啊,那不行。你看人這個文,又簡潔又明了。這一條是講醫生要兩審,一個是要審四時之陰陽,一個是審地,然後再審病。
這個有來路,來于素問醫法方異論,醫之治病一病而治不同而皆愈,地勢使然也。治病要結合地勢,有地方性。不但四時有溫涼不同,地勢亦有溫涼高下不同,特性剛柔,飲食、居所都有區別。是故黃帝興四方之問,岐伯舉四治之能,以訓後賢,開其未悟者。
東方以。。西方以。。。南方。。。北方以。。。。。
所以張仲景這塊把這個意思舉出來了,他的意思是什麽呢?就是提醒醫生臨病的時候要審時審地,居處、飲食。當醫生的不能審地就不能審時,剛才的記載大致是黃河流域的,是中州之地,還有四方呢。
有一年我去昆明,下了飛機還挺好,一住下就來了病了,覺得短氣。我個人有經驗,我有心脈病,我就叫我的學生給我買紅人參,喝了,就好一點,過一會氣又不夠用,後來一了解昆明海拔高,缺氧。我在北京就好,到了昆明就不行了,地勢不同。還有地方熱,今年暑假我去了一次杭州,熱的我害怕了,太熱了。
所以四時的陰陽要結合四方,北方寒冷,氣候都跟著寒冷。所以光有審時,不審地,就片面了。麻黃湯,在北京也用,不過比較少,但在甘肅、東北,那個用的就多,那個病也多,吃別的不行,只能吃麻黃湯。所以要因時、因地,才有整體的觀念,否則就片面了。
我們總結一下,現在講了25條,論四時的正氣和預防傷寒之法,以及即病傷寒、伏氣傷寒與溫熱病的因果關系。又論了時行之氣,非時行之氣,以及氣候占驗之法。寒邪傷人,因寒之輕重有微甚之變,四時之病與四方之病的關系。前25條主要講這些方面的內容。
這25條是帶有主要的意義,帶有指導意義。作爲傷寒例內容來說,是有重要意義的,也是起個指導作用的。所以他有指導下文之意義。所以這25條是以下的內容的一個總論。因此,可以管它叫做傷寒例的總論。下面就具體講病了,講各經了。

26“凡傷于寒,則爲病熱,熱雖甚不死。若兩感于寒而病者,必死。”
這兩條是辨傷寒的生死。它是有根由的,根由在熱論。
發熱爲發于陽,陽主生而陰主死,雖然陽證發熱發的很重,但不會死人的,因爲它病于陽。傷寒寒氣作傷于陽,陽氣起而抗之,熱雖然甚但不至于死。陽是淺,而陰深。陽證裏很少有死證。
成無已引針經,多熱者亦已,多寒者難已,是熱雖甚不死。所以傷寒病熱發熱雖然很高,不能死人。陽主外主表,有氣血抵抗。
什麽能死人?若兩感于寒而病者,必死。傷寒是在一經,兩感于寒就是表裏爲病,陰陽爲病,髒腑皆病。太陽、少陰同感寒邪而發病,這個病就危險了。詳細內容見36條。
這兩條是說,病發于陽而在一經者,雖熱不死。但是兩感于寒,病就危險了。這是臨床判斷預後的一種知識。

以下就是講六經爲病生理、病理、證候的特點。
28“尺寸俱浮者,太陽受病也,當一二日發。以其脈上連風府,故頭項強痛,腰脊強。”
尺寸俱浮,寸關尺三脈都浮,一二天就出現病證了。太陽經經脈受邪,經脈所以行血氣而行陰陽,氣血不利了,頭項痛,腰脊強,都是太陽受邪的反應。
這一條要分析這樣幾個問題。
張仲景在六經辨證前有個傷寒例,例有准則、規範的意思,以此爲法。六經之爲病就應該按照傷寒例爲法。現在有些有在這個地方糾纏不清,不知道有傷寒例,有傷寒例又認爲其爲僞書。現在不重視它了,就沒有准則了。所以這一條就是指導太陽之爲病的准則。這是第一層意思。
根據這樣的意思來看,太陽就不用說太陽經之爲病了,因爲已經說了,以其脈上連風府,故頭項強痛,腰脊強。現在有些同志們,六經非經論,因爲張仲景根本就沒有說太陽經,只說太陽病。但是人家傷寒例有了。所以我們讀傷寒例就帶來了好處了,能澄清是非。所以太陽病是講六經的,要有經脈髒腑榮衛氣血內容的。
正是因爲有了經脈髒腑榮衛氣血的內容,所以才決定了它的生理病理的特點,才決定了六經辨證的生理病理特點。
何以見之?我們說太陽病是表病,太陽主表總六經而統榮衛爲一身之外範,所以太陽病就是表受邪,風寒之邪克表,表受邪了就是太陽病。太陽爲什麽主表啊?和太陽經、太陽腑、太陽表裏、經脈的絡屬都有關系。以其脈上連風府,故頭項強痛,腰脊強。這就是說太陽病頭項強痛、腰脊強,是因爲其經脈上連風府。經脈不利了,就會出現這個病證。這是第一點,用經脈的不利來解釋證候。這句話是張仲景引熱論的。熱論是這麽說的巨陽者,連風府。。。。。。。。, 

熱論是這麽說的,巨陽者,諸陽之屬也,以其脈連連風府,故爲諸陽主氣也。太陽叫大陽,也叫巨陽,是三陽裏最大的,大到什麽程度呢?是諸陽之主氣,所以陽氣盛大,所以才能主表。陽不大,就不能主表,人身上的體表的面積有多大啊,體表的陽氣,只有太陽當之而無愧,因爲他是諸陽主氣,小了就不行了。所以太陽主表。
太陽主表,爲什麽說以其脈連風府呢?因爲太陽脈連風府,風府屬督脈、陽維,督脈爲一身之總督。人體上的陰陽二氣主要有兩個脈,任、督脈管,督爲陽氣之總督。但是督脈的作用在醫學裏很少,沒說的很完全。說的完全的是十二經脈,奇經說的很少,爲什麽?因爲中醫學跟中國的道教,很有淵源,很有關系。黃老之學裏有一些延年益壽,所謂的神仙這樣一些術數之法,所以內經上可以見其端睨,上古天真論裏談到了很多,但是超越了醫學的範圍,很少有“遊行于天地之間,四聽于八達之外”這誰能做到啊?所以內經裏,有些道家思想在裏面,所以內經不好講。恬淡虛無,這四個怎麽講啊?這是內功的境界。這個樣子,凡是屬于道教的,超越生死的,仲景就不講了,把醫學方面,調理陰陽、髒腑等治病之法講出來了。所以內經裏包括黃老之術。
奇經八脈裏要把任督二脈接起來,所以現在煉周天搬運功,得把兩脈接起來,任督二脈接起來了人就健康了。這個在醫學裏不太講,但卻事實存在。
太陽經,上連風府,就和督脈接合了,風府爲督脈之穴。後人練周天要透三關,尾閭、夾脊、泥丸,這很不容易呢,這個。所以太陽之脈所以爲巨陽者,因其與督脈相合,能借助于督脈的力量,所以才能爲諸陽主氣。
咱們說督脈爲全身陽所總督,現在又講太陽爲諸陽之主氣,這不是自相矛盾嗎?實際上,太陽與督脈的關系,就象心包絡與心似的,包絡帶心而用事,人身上太陽之經脈用事,實際上,就是督脈的活動,否則爲什麽刺風池風府,反給予桂枝湯則愈呢?
所以太陽經脈主表,不是一條脈的問題。連柯雲伯在這個地方都糊塗了。太陽一條脈怎麽能講一身之表呢?所以他就用內經的皮部論,所以他劃塊,太陽經就是一塊,是板塊學說,不是講經了,非得那麽一條線。他就不知道,太陽之經與督脈聯系,而能吸收督陽之氣,作爲太陽的後盾、源泉。所以就這麽一句話,“巨陽者諸陽之屬也,以其脈連風府,故爲諸陽之主氣也。”就是因爲連風府,所以就是諸陽主氣。他不說連風府不行嗎?“以其脈連于腦,爲諸陽主氣也。”這就不行了。以其脈連風府,就是眼,是點睛之筆,就點到風府了。有經有穴,才有氣之出入。井榮俞經合,人的穴道是有生理作用的,不是淨爲針灸才設的,有病了,刺這個地方就是作用啊。
所以從“以其脈上連風府,故頭項強痛,腰脊強。”,從內經上理解這個意思,就爲太陽主表,伸張了理論的基礎,因爲太陽之脈聯于督脈,督脈爲周身陽氣之總督,所以太陽才是大陽、巨陽。這是上面一支。
下面還有一支呢。足經太陽絡腦下項抵腰絡腎,還到于腎髒,所以腎與膀胱相表裏。腎者,腎爲陽陰之根,腎裏的陽氣是根陽,所以少陰的陽氣,與足太陽膀胱的陽氣是相合而不可分的。所以足太陽膀胱要借助足少陰腎陽的氣化,它才能夠抵抵抗風寒總統榮衛。如果少陰的陽氣不足了,虛了,膀胱之氣涼了,榮衛之氣隨之衰。所以太陽病,在于表惡“發熱惡寒體痛嘔逆”,也有“脈沈、欲寐、下利”等少陰的證候。爲什麽?因爲太陽少陰相表裏,腎與膀胱相聯系,實在太陽虛在少陰,看他的陽氣的盛衰而爲前提而爲決定。所以少陰之陽氣衰了,在表之邪氣就飛度少陰。
那麽從這裏來看,太陽之經借助少陰、督脈作爲自己的後臺、支持者,所以它才得天獨厚,所以才能總六經統榮衛,爲一身之外範。太陽一個腑氣怎麽這麽大的本事這麽大的力量?因爲有督脈之陽腎中之陽支持太陽的陽氣,所以才有這個作用。當然太陽、少陰的關系還要看柯雲伯的注。
所以“以其脈上連風府,故頭項強痛,腰脊強”,要結合熱論這一篇來看,不但解決了經脈爲病的問題,也解決了太陽主表的問題。膀胱者,州督之官,津液藏焉,氣化則能主焉。氣化的作用要借助于腎陽。
比如在臨床上,我經常看到這種病,這個人小肚子脹,尿少、下肢沈甚至有點腫,舌頭大,這個時候你開點五苓散,五苓散有桂枝能通陽氣,吃著吃著就好了,脹也消了,尿也多了。腫也消了。如果小便不利,下肢沈甚至有點腫,舌頭大,但是周身惡寒的,再吃五苓散就不行了,就得用真武湯,非加附子不可。因爲膀胱的氣用桂枝這麽點力就能撥過來的,但是真正到了少陰陽虛,就不行了,加了附子,就成了真武湯,非加附子不可。一惡寒,少陰病就出現了。
第三種意思,就是我們爲什麽要強調經絡學說。因爲經絡能辨證,沒有經絡怎麽辨證啊。因爲經絡有絡屬,發病就有反應。爲什麽要提個一二日發呢?是因爲傷寒之病逐日淺深,以施方治。因爲一二日發,這個病淺啊,時間並不長。所以這叫開始爲病,開始受邪,是表病。脈浮,是浮主表,因爲陽氣抗邪于外,榮衛向外,而脈浮起,舉之有余,按之不足。知道邪氣在表。所以一個是憑脈一個是辨證,就知道是太陽受病了。所以要講經,不講經是不行的。
傷寒論,太陽病篇也是講經,不過現在有些研究的學者,就不承認這個。所以我們要承認經,有好處,不丟失中醫的特色。
這是太陽受邪,這個要和太陽病、熱論發生聯系。從中看出張仲景的繼承發展情況。

28“尺寸俱長者,陽明受病也。當二三日發。以其脈夾鼻絡于目,故身熱目痛鼻幹不得臥。”
這個說的陽明病,跟傷寒論的就不太一樣了。這條的意思在傷寒論的第48條,那條裏還能看出傷寒例的陽明經病。
陽明經行于前,所以以其脈夾鼻絡于目,所以陽明經受邪的特點是,故身熱目痛鼻幹不得臥。醫宗金鑒爲了讓大家記住陽明經證,陽明有經證有腑證,傷寒論說,陽明之爲病胃家實是也,是腑證。這條講的是陽明經證,陽明經是二陽合明,陽氣隆盛,熱氣比較大,雖然是經證,但是也有身熱目痛鼻幹不得臥,不得臥,就是有煩燥的意思。
醫宗金鑒認爲陽明經證要用草根湯治療,“葛根浮長表陽明,源源面赤額頭痛,發熱惡寒而無汗,目痛鼻幹臥不寧”,這個就是陽明經證,是葛根湯證。這個有沒有用呢?是有用的。我們知道陽明經行于面鼻,和眼睛有關系。在臨床上,如果出現陽明經不利的經證了,用草根湯治療,就會取得很好的療效。在這裏我舉兩種病。
第一個就是燎面。面紅、熱,總發燒。怎麽治?這就是陽明胃腑有熱,影響經脈,經脈之熱不除,所以出現燎面。開了一個調胃承氣,大黃芒硝灸甘草加黃連犀角,吃著吃著就好了。爲什麽燎面病用調胃承氣?因爲陽明胃腑有熱啊,影響到經脈,由經脈到臉上,就象陽明火郁之牙痛,吃點大黃就好了,道理是一樣的。這個醫生就知道髒腑經絡,就把這個病治好了。
第二個,是我個人的。我在京西礦區看病,有個女人口緊不能開,不能吃飯。因爲這個醫院有個上級積水潭醫院診斷是下頜關節炎,治了半天沒治好。我認爲是陽明經病,張不開口在夾車,是陽明經病,脈弦而長。弦主風風邪郁于陽明,我重用葛根、石膏,葛根清經中之熱,石膏清腑氣分之熱,丹皮、白芍再加上玉竹,吃了,吃了就好了。這個爲什麽夾車緊急用葛根這麽多呢?因爲葛根入陽明,疏通經絡,緩解經脈拘緊。
以上治燎面、口緊不開,都是根據六經辯證,所以經絡學說不能廢。所以傷寒例的六經爲病都有經絡。除了太陽是寒,下面的陽明、少陽都是熱邪。所以傷寒例爲我們六經辯證給了我們一個規範。



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