柴浩然医论医案zt

診斷猶如兵法!方能用兵如神!很多診斷根據中醫理,來治療!
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柴浩然医论医案zt

文章: # 135833未閱讀文章 fiend
2018-06-21 , 22:32

柴浩然妙用 三物黄芩汤
柴浩然老中医是运用三物黄芩汤的高手,对于此汤的运用柴老几近出神入化,烂熟于心。我辈自叹不入,为了不误人子弟,秉古人取法于上,得乎于中;取法于中,得乎于下,特将柴老中医运用三物黄芩汤一文转载以下,供大家学习。

治疗虚热多采用三物黄芩汤

一、辨证要点

三物黄芩汤出自《千金要方》,由黄芩、苦参、干地黄3味药物组成,主治产后血亏阴虚、风邪入里化热、四肢烦热、头不痛,为滋阴清热的有效方剂。《金匮要略,妇人产后病脉证治》云:“治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热,头痛者与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之。”柴浩然老中医不仅擅用三物黄芩汤治疗产后虚热,而且将其扩大运用于多种虚热疑难杂症。

二、病案举例

病例一:五心烦热

董某,女,41岁,农民。1976年5月8日初诊。患者3年来每届春夏之交,即感骨蒸发热,渐至手心、足心及心口灼热,以致心烦不安,神疲乏力,小便色黄灼痛,曾经中西医多次治疗,均未奏效。诊时,虽骨蒸发热,但体温并无变化,舌质红绛,苔薄黄,脉虚数,左寸较为洪盛。证属水亏火盛,阴虚内热,治宜滋阴清热,方用三物黄芩汤。

处方:黄芩30g,细生地15g,苦参9g

3剂,隔日1剂,水煎,早、晚空腹服。

5月20日二诊:服上方后,五心烦热及蒸热等症已减大半,舌绛及黄苔渐退,脉仍虚数。此虚热基本消退,继宜滋阴壮水,方用六味地黄汤加味。

处方:细生地30g,山萸肉、茯苓、粉丹皮各9g,泽泻6g,山药15g,沙参、麦冬各18g,地骨皮24g

5剂,每日1剂,水煎,空腹服。此方服后,病家来人调方云:烦热尽退,诸恙悉除。嘱原方再服5剂,以巩固之。

[按]本案五心烦热、骨蒸发热虽系阴虚内热,但因虚热偏盛,故首诊柴老重用黄芩苦寒清热,其用量较原方明显加大,意在突出清热之功;后用六味地黄汤加味滋阴壮水,首尾衔接,各有侧重而获佳效。

病例二:夜半发热

李某,女,25岁,1993年8月18日初诊。患者5年来,每年3-11月夜半发热,体温高达39.5℃—42℃,至天明热退无汗,若于发热时稍有汗出,发热即退。发热时全身皮肤出现不规则红斑,消退后皮下有结节,某医院诊为结节性红斑。诊时见舌质淡红,尖部剥脱少苔,脉弦细而数。证属阴虚内热,迫血外泄。治宜滋阴清热,方用三物黄芩汤。

处方:生地30g,黄芩15g,苦参12g。4剂,水煎,空腹服。

8月24日二诊:服药1剂后夜半发热即停,精神、食眠均佳,但近两天咽喉疼痛。上方合桔梗汤化裁。

处方:生地24g,苦参15g,黄芩、桔梗各9g,甘草6g。6剂,水煎,空腹服。

9月3日三诊:服上药10天仅有四天夜半发热,咽痛消失。上方合青蒿鳖甲汤化裁。

处方:黄芩、青蒿、知母、粉丹皮各9g,苦参15g,生地24g,鳖甲(打碎先煎30分钟)30g。6剂,水煎,空腹服。服完药后,夜半发热消失,3月后随访未

按]本案夜半发热,热退无汗,虽系高热,但舌红少脉弦细数,亦属阴虚内热。柴老首用三物黄芩汤滋阴清热即获初效,继合桔梗汤清利咽喉,终合青蒿鳖甲汤养阴透热,5年痼疾,霍然而愈。

病例三:午后低热

邵某,女,37岁,1992年3月21日初诊。患者低热56天,伴腋下、腹股沟处肌肉疼痛。低热多于中午12时出现,体温37. 5℃,至凌晨1时左右热退身凉,伴手足心热,热退无汗,口干不欲多饮,疲惫乏力,腰腿酸困;面色萎黄无华,舌淡红、有齿痕,苔白润,脉弦细略数。曾于某医院检查,诊为低热待查,服用中药(不详)两剂,稍有减轻,停药如故。证属气阴两虚,虚热内扰,治宜滋阴清热,兼以益气,方用三物黄芩汤加味。

处方:黄芩、生地、玉竹;荷叶、太子参各9g,苦参6g。两剂,水煎,空腹服。



4月3日二诊.腰腿酸困,手足心热。

此余热未尽,继用上方加地骨皮15g,知母9g。3剂,水煎服。

4月10日三诊:药后上症渐退,但3天前感冒又见低热,体温37.1℃,舌尖生疮疼痛。改用三物黄芩汤合封髓丹。

处方:黄芩、苦参、黄柏各9g,砂仁4.5g,甘草6g,生地15g。3剂,水煎服。

4月15日四诊:口疮痊愈,低热消退,嘱用六味地黄丸易汤加地骨皮30g。3剂,水煎服,以资巩固。

[按]本案阴虚内热,兼气虚,故首用三物黄芩汤滋阴清热,加太子参、荷叶、玉竹甘润益气养阴之品,使低热退却,正气渐复;后因外感复作,口舌生疮,继合封髓丹滋阴降火,标本兼顾;终以六味地黄汤滋阴善后,以资巩固。

(午后低热(植物神经功能紊乱)

林君平医案:葛某,女64岁,干部。于5年前开始午后低热,曾服清骨散、秦艽鳖甲散之类症状未减。后因体重锐减而求诊,西医诊断为“植物性神经功能紊乱”,口服谷维素等低热未退,五心烦热,收住入院。余思蒲辅周老中医之训:“慢性病应重视脾胃为本,内伤低热脾胃已弱,苦寒药不宜多用。”本症低热久羁,病在阴分,阴虚生内热,前医过用苦寒之品,反伤阴分。遂用甘麦大枣汤调治,再加百合、沙参连服15剂,五心烦热减轻,惟低热未退兼见难眠,故上方去沙参,加枣仁、朱砂、太子参,数剂而取效。(福建中医药1987;<3):40)
按语:心肝血虚,脏阴不足之低热不退,本方用之有较好疗效。 )

病例四:外阴灼热

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杨某,女,53岁,1992年1 1月30日初诊。患者两年前出现外阴及阴道灼热疼痛不适,伴小便灼热,时觉疼痛,心烦急躁,烘热时作,口干,舌体发热,大便干燥,3-4天一行。曾经某医院妇科检查,诊为老年性阴道炎、植物神经功能紊乱,曾服中、西药多种(不详),均无明显效果。诊时除上述见症外,舌质淡红、苔薄白而干,脉沉细涩弱。证属肝热阴虚,肠燥失濡,治宜滋阴清肝,增液润燥,方用三物黄芩汤加味。

处方:生地30g,黄芩、知母、黄柏各9g,苦参、怀牛膝各15g,甘草6g。3剂,水煎服。

12月4日二诊:药后大便不干,两日一行,阴道及外阴灼热感明显减轻,余症亦有不同程度减轻。药症相投,上方去怀牛膝,加栀子、玄参、麦冬、桃仁各9g,鱼腥草24g,穿心莲15g。3剂,水煎服。

12月8日三诊:除外阴轻度瘙痒,心烦、烘热时作外,余症悉退。继用上方加地肤子15g,6剂,水煎服。1年后随访,药后病愈停药,亦未复作。

[按]本案以阴道及外阴灼热为主症,其病位在厥阴肝经,证属肝热阴虚,肠燥失濡,故在三物黄芩汤滋阴清热的基础上,一诊酌加知母、黄柏清肝泻火。二诊又加玄参、麦冬、桃仁增液通便;栀子、鱼腥草、穿心莲清热燥湿。三诊复用地肤子清利湿热以止痒。其辨治过程始终有方有守,灵活化裁,切中病机,而获良效。

病例五:两耳灼热

马某,女,61岁,1993年7月28日初诊。患者4年前无明显诱因出现两耳灼热,自诉两外耳灼热难忍,除睡眠后无感觉外,自觉症状始终存在,伴心烦急躁,时有烘热。二便正常,饮食尚佳,听力正常,别无明显不适。经多处诊治无效,曾一度放弃治疗。诊时主症同上,舌质微红,苔薄白,脉弦细略数。证属肾经虚热,循经上扰。治宜滋阴清热,方用三物黄芩汤加味。

处方:生地30g,黄芩15g,苦参、丹皮各9g。3剂,水煎服。

8月1日二诊:服完上方,两耳灼热明显减轻,心烦急躁、烘热时作基本消失。上方化裁。

处方:生地24g,黄芩9g,苦参12g。3剂,水煎服。4年后患者携家人来诊,告曰上方服完,至今痼疾若失。

[按]本案较为奇特,临证鲜见。因肾开窍于耳,故两耳灼热,经年不愈,辨证为肾经虚热,循经上扰。二便正常、饮食尚佳、听力无影响、别无明显异常,说明仅为肾经虚热,未及脏腑。方用三物黄芩汤,既清肾经虚热,又兼养阴凉血,药简效宏。

病例六:虚热扰神

陈某,女,50岁,1975年12月20日初诊。患者素因家事繁琐,操劳过度,兼之情志不畅,常觉寐少眠浅,夜梦纷纭,时感烦闷灼热,遇事急躁,无因喜悲,舌红而干,脉象弦数,左寸虚大。

此为心阴耗伤、肝郁生热、虚热扰神之候,治以清热养心,疏郁安神,自拟“安神却梦汤”加减。

处方:珍珠母30g,茯神15g,莲子心1.5g,麦冬15g,夜交藤15g,炒枣仁15g,合欢花9g,佛手9g,甘草6g,琥珀5g。

5剂,水煎服。

12月26日二诊:患者服上方后,病轻十之七八,仍以原方5剂续服,已竞全功。;

[按]本案患者由于操劳过度,情志不畅,心阴暗耗,肝郁生热,而致虚热扰神。柴老采用“安神却梦汤”治疗。方中麦冬、莲子清心清虚热,养心阴;枣仁、夜交藤补血养肝,宁心安神;合欢花、佛手解郁安神;珍珠母、琥珀清肝潜阳、镇惊安神,使虚热、烦闷、灼热、失眠、多梦等症自安;甘草、麦冬、枣仁三药相合,乃“甘麦枣仁汤”,养心阴,缓肝急,安心神,使急躁、喜怒欲哭诸症自愈。【中医临床家---柴浩然】



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2018-06-21 , 22:36

柴浩然高血压治验
《中国社区医师》2011年第35期

治疗高血压病四法

高血压的病因病机较为复杂,柴老在临床实践中,主张辨证以虚实为纲,分析不同的病因病机,确立相应的治疗大法。

一般来说,偏于实证者,多由素体阳盛,肝气偏激,或七情所伤,忧郁恼怒过度,使脏腑功能失调,气血逆乱,以致肝失疏泄,阳热亢盛,或化火、生风,或伤阴、耗血,或酿痰、致瘀,形成以肝火炽盛、肝阳上亢为主的证型,兼夹风、火、痰、瘀等以实为主的病因病机。偏于虚证者,多因年高体衰,肾虚精亏,虚阳失潜,或阴虚及阳,以致阴阳失衡,水火不济,形成以阴虚阳亢,阴阳两虚为主的证型,兼夹痰浊上逆,阳虚水泛等以虚为主的病因病机。

基于上述认识,柴老认为,以虚实辨证为纲,实责之于肝,虚责之于肾,有利于确立不同的治疗大法,兼顾各种错综复杂的病情需要。至于病程日久,实证转虚;或病情变化,虚中夹实,仍可根据虚实之纲,权衡两者的主次、轻重、缓急,兼顾治疗。

柴老以虚实为纲,确立以下4种基本治法。

清肝泻热法 适用于肝火炽盛、攻冲头目之高血压病者。症见头痛且胀,口苦咽干,胸中烦热,急躁易怒,夜寐不安,大便干结,小便短黄,舌红苔黄,脉弦滑而数。

柴老常用自拟经验方(基本方):龙胆草6~9g,杭白菊9~15g,钩藤12~18g,竹茹15~24g,地龙9~12g,生地15~24g,决明子15~30g,山栀9~12g,黄芩6~9g,元参9~15g,甘草6g(大便秘结甚者,加大黄6~9g)。

平肝熄风法 适用于肝阳上亢、气血上逆,甚或肝风内动之高血压病者。症见头晕头痛,心烦耳鸣,面红目赤,失眠健忘,噩梦纷纭,甚或眩晕欲仆,头痛如掣,双手颤抖,语言不利,步履不稳,舌红苔白,脉弦数或弦长有力。

柴老常用自拟经验方(基本方):珍珠母24~30g,生石决明24~30g,生白芍15~18g,夏枯草15~18g,天麻6~9g,钩藤12~18g,磁石15~30g,生牡蛎15~24g,生龟板15~24g,甘草6g。

滋阴潜阳法 适用于肾阴不足、虚阳失潜之高血压病者。症见头晕目眩,咽干耳鸣,两目干涩,视物昏花,失眠寐浅,烦躁易怒,腰膝酸软,肢麻震颤,舌红或绛,少苔或无苔,脉弦细或细数。

柴老常用自拟经验方(基本方):蒸首乌18~24g,女贞子9~15g,细生地9~15g,杭白菊9~15g,旱莲草9~12g,桑寄生9~15g,怀牛膝9~15g,珍珠母15~30g,制龟板9~15g,枸杞子9~15g,炙甘草6g。

补阴和阳法 适用于肝肾不足、阴阳两虚之高血压病者。症见头晕耳鸣,心悸失眠,健忘目干,腰腿酸软,下肢不温,夜尿增多,舌淡红,苔薄白,脉沉细弱。

柴老常用自拟经验方(基本方):熟地15~24g,山萸肉6~9g,仙灵脾9~15g,杜仲9~12g,桑寄生9~12g,巴戟天9~12g,怀牛膝12~15g,制龟板12~15g,珍珠母15~30g,炙甘草6g。

在上述4种基本治法的用药基础上,柴老临证中常常根据病人年龄性别的不同,体质禀赋的差异,兼夹病证的多寡,知常权变,灵活加减,以应对错综复杂的病情需要。

肝火炽盛或肝阳上亢之高血压病,均与七情所伤密切相关,又随情志波动加重,在阳热亢盛,气血逆乱之中,每寓肝失疏泄条达之病机;加之清肝泻热药苦寒降泄,平肝熄风药质地重坠,有悖肝之疏泄的生理特点,故酌情加入白蒺藜、佛手、生麦芽、川楝子、绿萼梅、玫瑰花等舒肝解郁之品。既能顺遂肝木之性,又可消除胸胁胀闷、时欲太息等兼症。

高血压证属肝火炽盛、肝阳上亢者,灼伤阴血,内扰心神,或肾阴不足,心神失养,每兼心悸、失眠、寐浅、多梦等神志不安之症,而神不守舍,虚阳浮动,又不利于肝火清泄,或肝阳的平潜,使高血压病加重。所以,柴老根据心神不安的轻重不同,酌情选用琥珀、莲子、夜交藤、柏子仁、合欢皮等养心安神之品。

高血压病程日久,络脉瘀阻,伴有肢体麻木,甚或活动失灵等症,柴老多根据其轻重程度不同进行选药,一是善用藤类药,如养血通络的鸡血藤,清热通络的忍冬藤,祛风通络的青风藤、海风藤、络石藤等,此类药品通络化瘀,且性质平和,宜于长期配用;二是选用秦艽、豨莶草、嫩桑枝等辛寒或甘寒祛风湿,通经脉之品,可避免温燥之弊端;三是择用乌梢蛇、桃仁、红花等活血通经之品,以畅血行,但此类药多为暂用,不宜长期服用。

肝火炽盛或肝阳上亢,往往灼津成痰,形成痰火交炽或风痰上扰等兼夹病证,出现恶心呕吐、时唾痰涎、脘腹痞满、舌苔黄腻等症,柴老在清肝泻热或平肝熄风的同时,酌情配入川贝、胆星等清热化痰之品。或合以小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌)清热化痰,宽胸散结。另外,对于痰湿内生,上蒙清窍为主而夹肝胆上亢之证者,柴老则用温胆汤加天麻、珍珠母,亦常收显效。

高血压不论何种证型,若兼有胸闷、胸痛、气短、心悸、舌质紫黯、脉弦涩等心脉瘀阻之证,则可酌加丹参、郁金、桃仁、红花、赤芍、枳壳等行气活血,祛瘀通脉之品。

此外,对于其他兼症,若面肌痉挛、口角抽动者,酌配僵蚕、全蝎;下肢浮肿、小便不利者,酌伍丝瓜络、路路通、泽泻、茯苓、益母草;胃纳呆滞、饮食减少者,酌加炒内金等。

治疗高血压“反跳”的经验

高血压“反跳”,一般是指高血压在用中医清肝泻火、平肝熄风、滋阴潜阳等常法,或使用西药降压之品治疗中,初用效果明显,渐用微效或无效,甚至出现血压增高、波动较大、持续不降的临床现象。柴浩然老中医从辨证论治着眼,不拘泥于常法常方,针对高血压“反跳”的不同病因病机,总结出以下7种治疗方法。

疏肝理气,将顺肝木之性 本法适用于肝郁气滞,化火上冲所致的高血压或其“反跳”者。症见头痛头胀,胸胁满闷,时欲太息,烦躁易怒,失眠寐浅,乳房胀痛,舌红苔薄黄,脉弦而数。此证虽有肝火上冲,初用清肝泻火之法即效,但因肝火乃肝失疏泄,气郁化火所致,屡用清肝泻火之法,其苦寒清降,有悖肝的疏泄条达之性,使肝气愈郁愈逆,血压波动较大,不时出现“反跳”。这种情况,尤其是在情志不遂,忧思恼怒,或正值经前期、更年期、精神过度紧张时,更为明显。对此,柴老主张以疏肝理气为主,将顺肝木之性,常用逍遥散或四逆散加天麻、钩藤、菊花、夏枯草等。

行气活血,调理气血郁滞 本法适用于气血郁滞,肝阳偏亢所致高血压病;或中风瘀血阻络,肝阳上亢,血压波动不稳定者。症见头晕头痛,胸胁刺痛,肢体麻木,或半身不遂,唇色紫暗。舌有瘀斑瘀点,脉弦涩或弦细涩。此证由于气血郁滞以至气血逆乱,上冲于脑,而使肝阳上亢加重。若单纯平肝潜阳,气血逆乱得不到恢复,往往出现血压波动较大,甚或反跳。对此,柴老强调以行气活血为主,调理气血郁滞,常用血府逐瘀汤加天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳之品,使血压恢复正常。

降胃安冲,有利肝阳下潜 本法适用于胃气不降,冲气上逆所致高血压病者。症见头痛眩晕,胸闷不舒,嗳气频作,食用胃脘痞满顶胀,甚或时觉有气从小腹或胃脘上冲胸咽或头部,而症状加剧,血压波动者,舌质淡、苔薄白,脉沉弦。因胃气以下行为顺,冲气以敛藏为常。肝阳上亢,易引动胃气、冲气上逆,而胃气、冲气上逆,又能助长肝阳上亢,故长期服用平肝潜阳之剂,未顾及胃气不降冲气上逆,往往出现高血压“反跳”现象。对此,柴老认为以降胃安冲为主,则有利于肝阳的下潜,常用《金匮》奔豚汤加生代赭石、生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳之品,使血压恢复正常。

温肝散寒,以利浊阴下降 本法适用于肝胃虚寒,浊阴上逆所致高血压“反跳”者,症见巅顶头痛,眩晕时作,干呕或多吐涎沫,或口中黏滞多唾,胸膈满闷,胃脘痞塞,吞酸嘈杂,舌淡苔白滑,脉沉弦滑。形成本证,一是长期服用平肝潜阳,清热镇逆等重坠寒凉之剂,损伤脾胃,内生寒湿痰浊,随肝气上逆;二是素体阳弱,肝郁不畅,中焦升降失司,痰浊内生,而随厥阴肝经上逆;三是久病不愈,年高阳衰,体质从阴化寒,以致阴寒痰浊之邪上逆,阻塞清窍。对此,柴老治从温肝散寒,使浊阴之邪下降,常用《伤寒论》吴茱萸汤合半夏白术天麻汤治疗。

温化痰饮,斡旋中焦气机 本法适用于脾胃阳虚、痰饮中阻、气机升降失常所致高血压“反跳”者。症见头晕嗜睡,头重如裹,心悸短气,胸胁胀满,倦怠乏力,舌淡体胖,苔浊腻或滑润,脉沉弦滑。中焦为气机升降枢纽,脾胃阳虚,痰饮内停,阻滞中焦,使升降失常,清浊相混,而上干清窍。若临床忽视辨证论治,视血压高低印定眼目。不仅血压降不下来,还会出现“反跳”现象。对此,柴老辨证求因,治从温化痰饮,斡旋中焦气机,常用《金匮》苓桂术甘汤合泽泻汤加味。

温阳利水,以助膀胱气化 本法适用于肾阳不足、膀胱气化不行、水气上凌或浊邪上逆所致高血压“反跳”者。症见头晕头痛,畏寒肢冷,小便不利或夜尿较多,下肢或全身浮肿,舌淡白、苔白润或水滑,脉沉弱或沉弦迟。高血压病属于肾阳不足、水气上凌之证,临床虽较少见,但未切中病情,不仅徒劳无功,还往往出现“反跳”现象。对此,柴老大胆使用温阳利水之法,以助膀胱气化,常用《伤寒论》真武汤加味。

解表散寒,疏通太阳经输 本法适用于高血压病兼夹风寒外感,营卫失和,太阳经输不利而致高血压“反跳”者。除高血压常见症状外,又增恶寒发热,肢体酸楚疼痛,后头部胀痛较甚,且有紧束感,或颈项僵直疼痛等。高血压患者兼夹外感,临床较为多见,若属风热外感,疏散风热之桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕之类,每兼有清热平肝之功,可与高血压辨证用药相得益彰。若属外感风寒,皮毛闭塞,太阳经输不利,往往会使血压增高,出现“反跳”。对此,柴老认为,只要有风寒表证,即可使用解表散寒之法,表实宜用《伤寒论》葛根汤,表虚则用桂枝加葛根汤。

上述柴老治疗高血压“反跳”的经验是在运用清肝、平肝、潜阳、熄风等常法治疗效果不佳,根据审证求因而得的变法。常法与变法实为辨证的统一,都是因人而异,针对不同病因病机而采取的具体治法,可谓高血压病的“同病异治”。(陈锐)



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