【趙紹琴醫案】尿毒症(7)

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【趙紹琴醫案】尿毒症(7)

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【趙紹琴醫案】尿毒症(7)
沈某,男,80歲。

【辨治經過】
初診
患者長期患高血壓、心髒病,已20餘年,近幾個月來逐漸出現進行性貧血,面色蒼白,唇甲色淡,頭暈心慌,一身乏力,遂住某醫院治療。經檢查發現肌酐為6.4mg/dl,尿素氮為65mg/dl,確診為慢性腎功能衰竭、尿毒症期。

擬行血液透析療法,但因其高血壓心髒病,心功能欠佳,不宜作血透,姑且保守治療,並請本院中醫專家會診,因當時患者身體極度衰弱,嚴重貧血,血色素僅為5.5克,會診中醫專家認為其屬脾腎陽虛,氣血大虧。遂用溫補脾腎益氣補血方法,藥用紅參、黃芪、鹿茸、枸杞、杜仲、熟地黃、巴戟天、阿膠等。

服藥半月,反致煩躁不安,噁心嘔吐,口鼻出血,皮膚搔癢等,再查血色素降至4.1克,血肌酐上升至10.2mg/dl,尿素氮為10mg/dl。病情十分危急,醫院連續兩次發出病危通知。經人介紹,患者家屬請趙師會診。

刻診:兩脈弦滑而數,按之振指有力,舌紅苔黃垢厚,噁心作吐,皮膚搔癢,鼻衄時作,小便短赤,大便乾結,四日未行。

證屬濕熱積滯蘊積三焦,誤服溫補,熱毒深入血分,尿毒重症,法在不治。先用通腑泄熱、涼血化瘀方法,冀其便通吐止為幸。

大黃10克,黃芩10克,黃連3克,荊芥炭10克,防風6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹參10克,茜草10克,茅蘆根各10克,赤芍10克。5付。

二診
藥後大便得下,鼻衄未作,嘔惡稍減,膚癢亦輕。脈仍弦滑有力,舌苔黃膩垢厚,藥既見效,病有轉機,勿事更張,仍以前法。

荊芥炭10克,防風6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹參10克,茜草10克,小薊10克,茅蘆根各10克,大黃6克。7付。

三診
大便日2~3行,小便較前增多,噁心嘔吐已止,精神轉佳,體力有增,已能下床活動。囑其每日下床散步,以不疲勞為度,飲食素食為主,不得進食動物蛋白及植物高蛋白如豆製品,並不得進食補藥及補品。藥用涼血化瘀方法,兼疏調三焦。

荊芥炭10克,防風6克,白芷6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹參10克,茜草10克,赤芍10克,焦三仙各10克,水紅花子10克,大腹皮10克,大黃6克。7付。

四診
一周來精力日漸增加,每日可散步1小時,並能步行出院前來門診就醫。近查血肌酐下降至8.6mg/dl,尿素氮下降為78mg/dl,血色素升至5.6g/dl。脈仍弦滑數,舌黃苔厚,鬱熱日久,未可掉以輕心,仍用前法進退。

荊芥炭10克,防風6克,白芷6克,獨活6克,生地愉10克,炒槐花10克,丹參10克,茜草10克,茅蘆根各10克,小薊10克,焦三仙各10克,大腹皮10克,大黃6克。7付。

後以上方加減治療2個月,肌酐降至6mg/dI,尿素氮43mg/dl。患者出院回家療養。

【按】
本案患者高齡久病,血色素極低,面色蒼白,口唇無華,心慌頭暈,倦怠乏力,一派虛象,無怪乎前醫認為氣血雙虧,而用峻補之劑。然而補之不效,病情陡然加重,嘔惡作吐,鼻衄膚癢,二便不利,已成關格重症。是虛不受補乎?抑或補力不逮乎?二者皆非。蓋此本非虛證,乃大實若羸之象。

尿毒症乃血中蘊毒,不得排泄,故肌酐、尿素氮升高,其所伴貧血,乃腎性貧血,其血色素之降低與肌酐、尿素氮之升高呈負相關,即肌酐、尿素氮愈高,血色素就愈低,反之肌酐、尿素氮下降,血色素就上升。可見這種貧血的原因在於血中毒素蓄積。也就是說種種虛弱的症候皆源於體內邪毒不能排泄。這就是古人所說的大實若贏狀,種種羸狀是標象,是假象,邪實深伏才是病本。

辨之之法,察舌與脈,舌苔的垢厚滿佈是邪氣壅盛之標誌,脈象弦滑有力,愈按愈盛,更是說明邪毒深伏於內,不得洩越,當此之時,再用補法,豈不是火上澆油,無異於輸糧資寇。唯一的正確治法只能攻逐邪氣,給邪氣以出路。

如本案初診即用大黃10克以峻攻之,雖患者高齡久病,虛弱若甚,亦無所顧忌。蓋邪盛之時,唯當去邪,邪不去則正不復,邪去則正安。前賢張子和雲“陳壟去而腸胃潔,痛瘕盡而營衛昌,不補之中有真補存焉。”

在本案治療中,隨著攻邪治法的應用,肌酐、尿素氮穩步下降,血色素隨之上升。嘔惡、膚癢、鼻衄等熱毒症候迅速消退,神疲、乏力、頭暈、心慌等虛弱症狀也得以改善。患者由臥床不起到下床行走,並能堅持鍛煉,終於轉危為安。這都得益於正確地使用了攻邪治病的原則。

這一病案所反映的治療原則具有普遍的指導意義。趙師認為慢性腎病,包括慢性腎炎、慢性腎衰、尿毒症,其本質決非虛證,邪毒久留而不去,深入血分,蘊鬱化熱成毒,以致脈絡瘀阻,是慢性腎病的基本病機,因此治療上大忌溫補,必須以涼血化瘀為主,佐以疏風勝濕,疏調三焦之法,務使內外上下一齊通調,邪氣外出有路,則可收邪去正安之效。證之臨床,確實如此。

| 醫家簡介|

趙紹琴(1918-2001),北京市人,三代御醫之後。趙氏幼承家學,後又拜師於太醫院御醫韓一齋、瞿文樓和北京四大名醫之一汪逢春,盡得三家真傳。1934年,懸壺北京。1950年,參加衛生部舉辦的中醫進修學校。1956年,到北京中醫學院任教。曾任北京中醫藥大學(原北京中醫學院)終身教授,北京中醫學院溫病教研室主任,中國中醫藥學會內科學會顧問,中國醫學基金會理事,第七、八屆全國政協委員等,享受國務院津貼等。著有《溫病縱橫》、《文魁脈學》、《趙紹琴臨證400法》、《趙紹琴臨床經驗集》、《趙紹琴內科學》等。

來源:摘自《趙紹琴臨證驗案精選》。
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