中醫內科學

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中醫內科學

文章: # 136357未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:30

《中醫內科學》
總論
一、中醫內科學的定義、性質及範圍
二、中醫內科學發展簡史
(一)中醫內科學的萌芽階段(殷周時期)
(二)中醫內科學的奠基階段(春秋戰國至秦漢時期)
(三)中醫內科學的充實階段(魏晉至金元時期)
(四)中醫內科學的成形階段(明清時期)
三、中醫內科疾病發病學要點
(一)體質因素
(二)病邪因素
(三)情志因素
(四)行為因素
(五)時間因素
(六)地域因素
四、中醫內科疾病症狀學要點
(一)發熱
(二)咳嗽
(三)氣喘
(四)口渴
(五)腹痛
(六)胸痛
(七)飲食異常
(八)汗出異常
(九)頭暈
(十)乏力
(十一)嘔吐
(十二)大便異常
(十三)小便異常
(十四)水腫
(十五)神昏
(十六)抽搐
(十七)出血
五、中醫內科疾病治療學要點
(一)治療原則
·治病宜早
·標本緩急
·扶正祛邪
·臟腑補瀉
·異法方宜
(二)常用治法
·解表法
·清熱法
·攻下法
·和解法
·溫里法
·補益法
·消導(消散)法
·理氣法
·理血法
·固澀法
·開竅法
·鎮痙法
六、中醫內科學的學習要求與方法
第一章外感病證
第一節感冒
第二節外感發熱
第三節濕阻
第四節痢疾
第五節瘧疾
第二章肺病證
第一節咳嗽
第二節哮病
第三節喘病
第四節肺脹
第五節肺癰
第六節肺癆
第三章心腦病證
第一節心悸
第二節胸痺心痛
第三節眩暈
第四節中風病
第五節失眠
第六節癡呆
第七節癇病
第八節癲病
第九節狂病
第四章脾胃腸病證
第一節胃痛
第二節痞滿
第三節腹痛
第四節嘔吐
第五節呃逆
第六節噎膈
第七節泄瀉
第八節便秘
第九節蛔蟲病
第十節鉤蟲病
第十一節絛蟲病
第五章肝膽病證
第一節黃疸
第二節脅痛
第三節膽脹
第四節鼓脹
第六章腎膀胱病證
第一節水腫
第二節淋證
第三節癃閉
第四節關格
第五節遺精
第六節陽痿
第七章氣血津液病證
第一節鬱痛
第二節血證
第三節汗證
第四節消渴
第五節內傷發熱
第六節虛勞
第七節積聚
第八節厥證
第九節癭病
第八章經絡肢體病證
第一節頭痛
第二節痺病
第三節痙病
第四節痿病
第五節顫震
第六節腰痛
第九章癌症
第一節肺癌
第二節肝癌
第三節胃癌
第四節大腸癌
第五節白血病


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一、中醫內科學的定義、性質及範圍

文章: # 136358未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:31

《中醫內科學》
一、中醫內科學的定義、性質及範圍
中醫內科學是以中醫理論闡述內科疾病的病因病機、證候特徵、辨證論治及預防、康復、調攝規律的一門臨床學科。

中醫內科學既是一門臨床學科,又是學習和研究中醫其它臨床學科的基礎,為中醫學的一門主幹學科,具有非常重要的學科地位。

中醫內科古稱“疾醫”、“雜醫”、“大方脈”,即中醫內科學研究的範圍很廣,傳統將其研究的疾病分為外感病和內傷病兩大類。一般說來,外感病主要指《傷寒論》及《溫病學》所說的傷寒、溫病等熱性病,它們主要由外感風寒暑濕燥火六淫及疫癘之氣所致,其辨證論治是以六經、衛氣營血和三焦的生理、病理理論為指導。內傷病主要指《金匱要略》及後世內科專著所述的髒腑經絡病、氣血津液病等雜病,它們主要由七情、飲食、勞倦等內傷因素所致,其辨證論治是以髒腑、經絡、氣血津液的生理、病理理論為指導。隨著時代的前進,學術的發展,學科的分化,原來屬於中醫內科學範疇的外感病如傷寒、溫病等熱性病已另設專科。內科的部分急症則編入《中醫急診學》。本版自考教材所討論的內容主要是內傷雜病和部分外感病。即以髒腑、經絡、氣血津液疾病為主要研究和闡明的對象,按其體系分為肺病證、心腦病證、脾胃病證、肝膽病證、腎膀胱病證、氣血津液病證、經絡肢體病證和癌症,時行雜感列為外感病證。研究和闡明的內容包括每一體系疾病共同的主要證候及特徵、病因病機、治療要點;每一病證的基本概念、認識沿革、本病證與西醫疾病的關係、病證的證候特徵、病因病機、診斷及鑑別診斷、辨證論治規律及方法、病證的轉歸預後、預防與調攝規律及方法等內容。


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總論>>二、中醫內科學發展簡史

文章: # 136359未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:33

《中醫內科學》>>總論>>二、中醫內科學發展簡史
二、中醫內科學發展簡史
自遠古至五四運動的漫長歷史長河中,我國人民在同疾病的鬥爭中不斷實踐、探索,由經驗上升為理論,並不斷發展提高,創建了燦爛的祖國醫學,同時也創建和發展了中醫內科學。中醫內科學的發展史,大體經歷了萌芽階段、奠基階段、充實階段和成形階段。

(一)中醫內科學的萌芽階段(殷周時期)
早在原始社會,人們在生產鬥爭的同時便開始了原始的醫藥活動,“當此之時,一日而遇七十毒”(《淮南子·修務訓》)。隨著醫藥活動的增加,進入奴隸社會,中醫內科學開始萌芽,在殷代的甲骨文裡已有“疾首”、“疾身”、“疾足”、“風疾”、“瘧疾”、“蠱”等一些內科疾病的記載,殷商時期已發明湯液藥酒治療疾病。周朝對醫學進行分科,有了疾醫、瘍醫、食醫、獸醫分工不同的醫師,其中的疾醫可謂最早的內科醫師。

(二)中醫內科學的奠基階段(春秋戰國至秦漢時期)
春秋戰國時期,出現了《脈法》《五十二病方》(現名)《治百病方》(現名)《上下經》《扁鵲內經》等醫學著作,醫學體系逐步形成。始於戰國而成書於西漢的《黃帝內經》是這一時期的代表作,全面闡術了中醫關於解剖、生理、病因、病理、診法、治療、攝身及陰陽五行、人與自然等一系列重要觀點,不僅為中醫內科學奠定了理論基礎,還論述了200多種內科病證,一般都能從病因、病機、轉歸、傳變及預後等方面加以論述。漢代張仲景總結前人經驗,並結合自己的臨床實踐,著成《傷寒雜病論》,書中傷寒部分(後人將其整理成《傷寒論》)以六經分證概括、認識外感熱病;書中雜病部分(後人將其整理成《金匱要略》)按臟腑經絡體系概括、認識內傷雜病。《傷寒雜病淪》創造性地建立了包括理、法、方、藥在內的六經辨證論治理論體系和臟腑辨證論治理論體系,為中醫內科學的形成奠定了基礎。

(三)中醫內科學的充實階段(魏晉至金元時期)
1、病因學、症狀學、治療學的充實和發展魏晉以還,內科疾病的病因學有較大發展,許多疾病的病因得到充實。如隋代巢元方《諸病源候論》對不少疾病的病因觀察與認識已經比較深入,其對“寸白蟲候”(絛蟲病)的感染途徑是飲食不當,食生豬牛肉片;癭病(甲狀腺腫大)的發生與水土和情誌有關;消渴病者“必數食甘美而多肥”的論述已得到今天的證實。葛洪著《肘後備急方》對屍注(結核病)、癩(麻風病)、沙蝨(恙蟲病)等傳染病的發病也有較深刻的認識。南宋陳無擇《三因極一病證方論》在病因上首分內因、外因、不內外因三類。;金元時期對中風的病因認識已從既往的“內虛邪中”發展為以“內風”立論。

在症狀學方面,《諸病源候論》論及的病候已達784條,對許多疾病的症狀學特徵描述得詳細、準確,如《諸病源候論·淋病諸候》指出“石淋者,淋而出石也”,“膏淋者,淋而有肥,狀似膏”,對淋證病症狀學的描述與現在的觀察基本一致。唐代孫思邈的《千金要方》對消渴病易發瘡癰有所認識。王燾的《外台秘要·消中消渴腎消》還認識到消渴病“每發即小便至甜”的證候特徵。這一時期,對傷寒、瘧疾、肺癆等傳染病都在症狀學上有詳細的論述,對中風、痺病、心痛、虛勞、腳氣、水腫等內科疾病的辨證水平均有較大的提高。

在治療學方面,有些病證的治療在當時已很先進,如晉,《肘後方》用青蒿治療瘧疾,用海藻、昆布治療癭病。唐·《千金要方》和《外台秘要》使內科的治療更加豐富多采。如《千金要方》肯定了《神農本草經》用常山、蜀漆治療瘧疾,肯定了《金匱要略》用白頭翁治療痢疾,並用苦參治療痢疾,用檳榔治療寸白蟲病,用谷皮煎湯煮粥治療腳氣病等,極大地提高了這些疾病的臨床治療效果。宋·《太平聖惠方》《聖濟總錄》收集整理了大量治療內科疾病的方藥,反映了當時的研究水平和成就。這一時期還出現了一些內科病的專題論著,如《腳氣治法總要》《十藥神書》等,極大地提高了相關專病的辨證論治水平。

2、學術理論的創新金元時期,湧現出不同學術流派,如劉完素倡“六氣皆從火化”的火熱病機學說,治療主用寒涼;張從正認為疾病皆“邪氣加諸身” ,倡用汗吐下三法攻邪治病;李東垣倡“內傷脾胃,百病由生”學說,治療多用補脾昇陽法;朱丹溪力倡“陽常有餘,陰常不足”學說,治病主用滋陰降火。學術的爭鳴,促進了內科學術理論的創新和發展。

(四)中醫內科學的成形階段(明清時期)
明代,薛己的《內科摘要》是首先用“內科”命名的著作,王綸在《明醫雜著》中指出:外感法仲景,內傷法東垣,熱病用完素,雜病用丹溪。反映當時內科的學術理論已成體系。明清時期,內科的重要著作有《醫學綱目》《雜病證治準繩》《症因脈治》《醫宗必讀》《張氏醫通》《雜病源流犀燭》《古今圖書集成醫部全錄·諸疾》《醫宗金鑑,雜病心法》、《臨證指南醫案》等,這些著作作為中醫內科學已初具規模,它們在體例上將疾病分門別類,在內容上多數含有疾病的概念、病因病機、辨證論治、治療方藥和醫案等。

明清時期,雜病和外感病的理論有很大的發展。雜病方面,《景岳全書,雜證謨》主張“人體虛多實少”,慎用寒涼攻伐;趙獻可強調命門之火;葉天土有“久病人絡”之論。這一時期的專病論著明顯增多,如《慎柔五書》《理虛元鑑》《瘧論疏》《血證論》《中風論》等,對中醫內科學的形成均起到了很大的促進作用。尤其溫病學家的成就,如葉天士的《外感溫熱篇》首創衛氣營血辨證,成為後世診治溫病的準繩;薛生白的《濕熱病篇》對濕熱病證的發揮,充實了溫病學說的內容;吳鞠通的《溫病條辨》提出三焦辨證,完善了內科熱病學術體系。

這一時期,理論上已不限於一家之言,而是博採歷代眾家之長,結合自己的經驗加以發揮,創造性地建立並完善了熱病和雜病的證治體系,使中醫內科學術理論更臻成熟與完備。

綜上所述,中醫內科學是隨著歷史的進程和醫學實踐的發展而逐步形成和完善的,它也必將在新的歷史時期得到更大的發展。


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《中醫內科學》>>總論>>三、中醫內科疾病發病學要點

文章: # 136360未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:34

《中醫內科學》>>總論>>三、中醫內科疾病發病學要點
三、中醫內科疾病發病學要點
發病學是研究疾病發生的原因、條件及其發病規律的一門學科。

中醫理論認為,機體與外部環境之間,機體各組織結構之間,機體內部各種功能活動之間,都處於和諧、協調、“陰陽勻平”的平衡狀態,如果由於各種內外因素的作用,這種平衡狀態受到破壞,機體不能發揮正常的生理功能,則發生疾病。內科疾病發生與否以及發生的形式等,取決於正氣與邪氣盛衰以及邪正相互作用的結果。即正能勝邪,病邪難以侵人,機體的陰陽平衡得以保持,則不發病,若病一般也很輕淺,易於康復,此即《素問遺篇·刺法論》所謂“正氣存內,邪不可干”;正不勝邪,邪氣乘虛而人,機體的陰陽平衡遭到破壞,疾病發生,此即《素問,評熱病論》所說“邪之所湊,其氣必虛”,若邪氣較盛,正氣較弱,則發病較重。

疾病的發生形式、輕重緩急、病證屬性、演變轉歸等,往往也受到下列因素的影響或製約。

(一)體質因素
1、體質特殊性個體臟腑組織有堅脆剛柔的不同,由於體質的特殊性,往往導致對某種致病因素或疾病的易感性。如《靈樞·五變》說:“肉不堅,腠理疏,則善病風。……五臟皆柔軟者,善病消癉”,“小骨弱肉者,善病寒熱”。臨床上常可見到肥人多痰濕,善病胸痺、中風;瘦人多火熱,易患癆嗽、便秘;年邁腎衰之人,易患腰痛、耳鳴、咳嗽;陽氣素虛者,易患寒病;陰氣素衰者,易患熱病等,這些都是體質的特殊性導致對某種致病因素或疾病的易感性。

2、體質差異邪氣總是作用於人體後才能發病,由於體質的差異性,邪正之間的相互作用也就有差異,決定了其發病及疾病的發展變化有不同的趨勢。清代醫家章虛谷指出“六;氣之邪,……隨人身之陰陽強弱變化而為病”。《醫宗金鑑》亦說:“人感邪氣雖一,因其形臟不同,或從寒化,或從熱化,或從虛化,或從實化,故多端不齊也。”臨床常見同一種致病因素作用於不同的體質,其發病也不同。如正氣較強之人感受寒邪,可出現發熱、頭痛、惡寒等禦邪於肌表的太陽證;而陽氣素虛之人感受寒邪,則出現不發熱但惡寒、四肢逆冷、下利清穀的邪陷三陰證。

(二)病邪因素
1、影響病怔屬性除少數由於先天因素和因虛致病外,邪氣是絕大多數內科疾病發生的重要條件,有時甚至是發病的決定因素,而且邪氣還影響所發病證的病理屬性。一般來說,陽邪易導致實熱證,陰邪易致虛寒證。邪氣影響病證的屬性具有一般性的原則。例如濕熱致病,常以熱證為多,寒證較少;寒邪致病常以寒證為多,至於化熱則大多數需要經歷一定的過程。

2、影響發病形式一般來說,感受風燥暑熱、酸癘之邪,或食物中毒,或強烈的精神情志刺激,往往可使氣血頓生逆亂,故發病較急;而飲食失調、情志抑鬱、勞倦過度等,大多是逐漸引起臟腑氣血失和,所以一般發病較緩慢;外感寒濕之邪,因其性質屬陰而沉滯,故發病也多緩慢。可見病邪對於發病的形式有重要影響。

3、影響發病部位六淫之邪;病,多從皮毛而人,其發病多在肌表;情志致病、飲食所傷,發病多從氣血和臟腑開始。《靈樞·百病始生》雲:“清濕襲虛,則病起於下;風雨襲虛,則病起於上”;“憂思傷心,重寒傷肺,忿怒傷肝;醉以人房,汗出當風,傷脾;用力過度,若入房汗出浴,則傷腎”。說明邪氣對發病的部位有重要影響,即不同的病邪致病,其首發病位各不相同。

(三)情志因素
情志是機體對外界刺激的客觀反應,當喜則喜,當怒則怒,正常的情志反應不僅不為病,反而有益於身心健康。因情志是以髒腑的功能活動為基礎,過於激烈的、持久的情志活動,則往往引起臟腑功能紊亂而發病。暴發性的情志障礙如暴怒、暴喜、暴憂、暴恐,氣血突然逆亂,常可引起眩暈、心痛、中風、癲狂等疾病發生;長期憂思不解、情懷抑鬱,常致氣結不行,氣血“一有拂鬱,諸病生焉”(《丹溪心法》),如出現噎膈、嘔吐、鬱病、心悸、失眠、胸痺等病證。

(四)行為因素
良好的行為習慣,是健康的重要保證。《素問·上古天真論》雲:“食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年”。“逆於生樂”,不良的行為習慣,即不良的生活方式是內科疾病發病的重要因素,例如嗜食肥甘厚味,加上貪逸少動,容易發生胸痺心痛病;不吃早餐,或長時間緊張工作,就容易發生膽脹、胃脘痛病;性生活不節或不潔,可導致陽痿、早洩;長期過量吸煙與肺癌發病有關,等等。行為因素對發病的影響,越來越被人們所認識,國際上已將行為因素引發的內科疾病,歸屬於不良生活方式影響的疾病,以提示人們對不良生活方式可以引發疾病加以重視。

(五)時間因素
內科疾病的發生及其演變,與年、季、月、日、時的陰陽盛衰消長變化和五行生剋規律有著一定的內在聯繫。按運氣學說觀點,每年運氣的太過或不及影響著發病,如《素問·氣交變大論》雲:“歲木太過,風氣流行,脾土受邪,民病飧洩食減,體重煩冤,腸鳴腹支滿。”四季氣候主令不同,每季的常見病也不一樣。春季多風、氣溫轉暖,多發風病、熱病;夏季炎熱多雨,多病濕熱、瀉痢;秋季多燥、氣溫轉涼,多發燥病、咳喘;冬季寒冷,多病腎虛、痺病。又如月相的周期變化也影響著人體的生理和發病,月滿時血氣充實,皮膚腠理緻密,一般不易發病;月虧時人體氣血較虛,體表衛氣較疏薄,則邪氣較易侵害肌體而發病。近年來,隨著中醫時間醫學研究的深入,發現許多內科疾病的發病、轉歸、病死的時間分佈有著明顯的規律性。如肺脹發病或病情變化的高峰時間在冬季。就一日而言,大多疾病一般有旦慧、晝安、夕加、夜甚的變化規律。有些疾病則有特殊的變化規律,如哮喘發作的時間多在寅時。寅為肺經主時,此時足厥陰之氣交於手太陰肺經,又為少陰腎經對應時。肺腎氣虛,陽不能製陰,故哮喘患者多寅時發作或病情加重。

(六)地域因素
內科疾病的發病與地域有密切的關係,不同地域的自然環境可使某些疾病的發病率不同。如通過全國流行病學調查,中風病發病率有從南向北逐漸增高的趨勢。再如,我國北方高寒地區,氣候寒冷,多病痺痛、哮喘等病;南方湖泊地區,氣候炎熱多雨,多病濕熱、溫病。久居潮濕之地,易患風濕、濕阻等病證。《諸病源候論·癭候》說:“諸山《黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病”,指出癭病的發生與水土有關。疾病發生以後,不會停留在一種狀態,而是要發生傳變,其傳變規律除傷寒按六經,溫病按衛氣營血或三焦,內傷雜病按臟腑病機規律傳變外,還存在“久病人絡”、“久病人血”、“久病及腎”等傳變規律。疾病發生以後,病理性質也會發生轉化,如寒熱轉化、虛實轉化、陰陽轉化;疾病的轉歸有病情好轉、痊癒或遷延、加重、死亡等多種形式。疾病的傳變、轉化、轉歸等病理變化,同樣取決於正氣與邪氣之間的相互作用,一般規律是正能勝邪,疾病由里出表、由陰轉陽、由虛轉實,由重轉輕,向著痊癒的方向轉變;若正不勝邪,疾病則由表人裡、由陽轉陰、由實轉虛,由輕轉重,向著遷延不愈甚至死亡的方向發展。


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《中醫內科學》>>總論>>四、中醫內科疾病症狀學要點

文章: # 136361未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:38

《中醫內科學》>>總論>>四、中醫內科疾病症狀學要點

四、中醫內科疾病症狀學要點
症狀是疾病和/或證候的臨床表現,是組成疾病和/或證候的臨床要素,要進行辨證識病,必須從症狀人手進行分析判斷。內科疾病症狀學是研究和描述症狀的基本病機,症狀的臨床特徵所反應的病機差異性和與相關症狀、體徵、舌脈組合出現時所反應的病機,從而為中醫內科臨床辨證診病提供依據的一門學科。內科疾病常見症狀很多,現擇其主要症狀就其症狀學要點介紹於下。

(一)發熱
發熱是他覺或自覺體溫升高的一種症狀,是內科疾病中常見症狀之一,是機體正氣與邪氣相爭,陰陽失調的一種病理反應。一般來說,有“陽盛則熱”和“陰虛發熱”兩種基本病機。發熱能耗氣傷津,損害機體,甚至造成不良後果。發熱的病因有外感和內傷;發熱方式有急性發熱、慢性發熱;熱勢有微熱、低熱、高熱、灼熱等。發熱的主要類型有如下幾種:

急性發熱:發熱起病急,病程較短,通常熱勢較甚或伴惡寒,多為外感病邪所致。

慢性發熱:發熱起病緩,病程較長,低熱多見,亦有高熱者,以內傷發熱最多。

發熱惡寒:發熱與惡寒同時存在,為外感表證的表現。.

寒熱往來:惡寒與發熱交替出現,為邪在少陽,樞機不利的表現。

身熱夜甚:發熱以夜間為甚,若伴舌紅絳,為營分發熱或陰虛發熱;若舌有瘀點瘀斑,多為瘀血發熱。.

潮熱:每於午後或夜間發熱,如潮汛之準時,多為陰虛發熱或濕溫發熱的表現。

高熱:又稱壯熱、蒸蒸發熱,表現為肌膚灼熱,體溫多在39℃以上,多為外感發熱,陽明經證的特點。

低熱:一般體溫在37.2℃-38℃之間,多為氣血陰虧,臟腑功能失調所致的內傷發熱。

五心煩熱:表現為手心、腳心發熱和心煩,多為自覺發熱,體溫不一定升高,或時伴烘熱感,多為陰虛發熱或肝鬱發熱的表現。

(二)咳嗽
咳嗽是肺氣急促上逆,奔迫於聲門發出“咳”樣聲響,常伴咯痰勺特徵的一種症狀,古有咳謂無痰而有聲,嗽謂無聲而有痰之分,實際難以截然劃分。咳嗽是肺系疾病的主要症狀,由肺氣不清,失於宣肅,肺氣上逆所致。其他臟腑功能失調導致肺氣上逆也可出現咳嗽。咳嗽日久,也能耗損氣津,損害機體,劇咳還會造成不良後果。咳嗽的病因有外感、內傷;咳嗽的發作有急性咳嗽、慢性咳嗽。臨證時應了解咳嗽的時間、節律、性質、聲音、伴隨症狀以及加重的有關因素。還需注意痰的有無和痰的色、質、量、氣味。咳嗽有下列臨床表現。

急性咳嗽,伴寒熱症狀者,多為外感所致,有風寒、風熱、燥邪等病因。

慢性咳嗽,伴喘促、心悸、脅痛等症狀者,多為內傷所致,由肺或其他臟腑病變所引起。

晝咳甚:咳嗽白天多於夜間,咳而急劇,多為外感咳嗽。

晨咳甚:早晨咳嗽陣發加劇,咳聲重濁,痰出咳減者,多為痰濕或痰熱咳嗽。

夜咳甚:黃昏或夜間咳嗽加劇,單聲咳者,多為陰虛咳嗽;若咳嗽伴白色泡沫痰或粉紅色痰,心悸氣喘者,多為水飲凌心射肺所致。

咳聲響亮,為實證咳嗽;咳聲低怯,為虛證咳嗽;咳聲重濁,為風寒或痰濁咳嗽。

咳聲嘶啞:病勢急而病程短者,為外寒內熱即寒包火;病勢緩而病程長者,為陰虛或氣虛。

乾咳少痰,多屬燥熱或陰虛;咳而痰多,多屬痰濕或虛寒。

咳痰色白而稀薄者,屬風、屬寒;咳痰黃而稠者屬熱;咳痰白而粘者屬陰虛、屬燥;咳痰清稀透明呈泡沫樣者屬氣虛、屬寒;咳嗽喉癢,痰為泡沫狀者,屬風痰咳嗽;咳痰粉紅呈泡沫樣者屬陽虛血瘀絡傷;咳吐鐵鏽色痰或痰中帶血或血痰,多為肺熱或陰虛絡傷;咯吐膿血腥臭痰,則為熱壅血瘀之肺癰。

(三)氣喘
氣喘又稱喘息、喘逆,是呼吸氣息急促,呼吸困難的一種臨床症狀,可出現於多種內科疾病過程中,其基本病機是各種原因導致肺氣上逆、腎氣失納,病變涉及肺、腎和心、肝等臟腑,病理性質有虛、實、寒、熱的不同。臨床應了解呼吸氣息的深淺、病程經過、年齡、體質、伴發症及舌脈特徵等。

年輕體壯病氣喘多為實喘;年老體虛病氣喘多為虛喘。

新病過程中氣喘,多實喘;久病過程中氣喘,多虛喘。

熱病過程中氣喘,多實喘;大失血或大汗、大吐、大下後突然出現氣喘,多屬虛喘,甚至是元氣敗絕的危候。

喘而氣盛息粗,呼吸深長,脈浮大滑數有力者為實喘;喘而氣弱息微,呼吸淺表,慌張氣怯,脈微弱或浮大中空者為虛喘。

喘而汗出,腹滿身熱,脈洪大有力者,為實熱證;喘而汗出,汗出如油,面青肢冷,六脈似無,為元氣欲脫之危候。

喘而痰嗽,為痰熱或痰濕壅肺;喘而痰湧,喉中如拽鋸,神昏厥逆者,為痰閉或肺失治節,百脈瘀阻的重症。;

喘而以呼出為快,多病在肺;喘而以深吸為快,多病在腎;喘而夜甚不能平臥,伴咳泡沫痰者,多為水飲射肺;喘因情志誘發,多為肝鬱犯肺。

(四)口渴
口渴是自覺口乾,渴欲飲水的一種自覺症狀,為內科常見症狀之一,其基本病機是津液不足或津液不能上潮於口所致。口渴的程度有口乾、微渴、大渴、飲不解渴、渴不思飲。臨床時應結合飲水的多少、喜冷飲熱飲、伴發症如發熱與否、口味異常、小便多少,尤其是舌苔厚薄、舌上津液多少等進行分析。

口不渴,津液未傷,為寒證或表證;口渴,津液已傷,為熱證或裡證。

渴喜涼飲,為熱盛傷津;渴喜熱飲,舌質淡者,為陽氣虛,氣不化津;渴不喜飲,口粘膩,舌苔膩者,為濕濁阻滯,津液不能上潮。

發熱而渴者,熱在氣分;大熱大渴大躁,脈洪大,為陽明經證;口渴舌燥,腹滿便秘,為陽明腑實證;發熱口渴,但渴不思飲,舌紅絳者,為熱在營分。

夜間口渴,多為陰津不足;口渴,但漱水不欲咽,舌上有青紫瘀斑者,為瘀阻,不能上布津液。

渴而口苦者,多為膽火內熾;渴而口酸者,多為木火傷津;渴而口咸者,多為腎水不足;渴而口甜,舌苔膩者,多為濕熱。

渴而小便甜或小便濁,或善食易飢者,多為消渴病;煩渴脈數,小便不利,為熱人膀胱,氣化不利。

(五)腹痛
腹痛是以腹部疼痛為痛苦的一種自覺症狀,是內科常見症狀之一。其基本病機是各種原因導致腹部氣血不暢,不通則痛;或腹部臟腑失於氣血的溫煦濡養,因虛而疼痛。臨床時應結合腹痛的部位、疼痛性質、發作緩急、持續時間、伴發症狀等進行分析。

腹痛急發,多屬實證;腹痛慢性發作,多屬虛證。

腹痛隱隱,多屬虛證;腹痛劇烈,多屬實證。

腹痛喜溫喜按,痛屬虛寒;腹痛據按,按之痛甚,痛屬實證。腹痛而腹軟,多屬虛證;

腹痛而腹滿硬,多屬實證。寒凝腹痛,脈必沉遲;熱積腹痛,脈必數大。

腹痛部位不固定,多為氣滯腹痛;腹痛固定,痛如錐刺,多為瘀血腹痛。自胸至腹皆痛,脈沉而緊,苔黃膩者,為大小結胸症;大腹疼痛,多病太陰;痛連脅肋,肝脾不和;少腹疼痛,痛在厥陰;少腹硬滿急痛,漱水不欲咽,或如狂喜忘,大便色黑,此蓄血腹痛;臍周陣發劇痛而腹柔軟,或有吐下蛔蟲者,多為蟲痛。

(六)胸痛
胸痛是以胸部疼痛為痛苦的一種自覺症狀,為內科心、肺、肝系疾病的常見症狀。其基本病機是病邪壅阻心胸血脈,氣血不通而疼痛,一般為實證,病邪有寒、熱、痰、瘀,但也有本虛標實證。臨床時應分析疼痛的性質、牽連部位及伴隨的症狀等。

胸痛憋悶,有壓榨感,多為氣滯、痰阻;胸痛如刺,夜間為甚,多為血瘀阻滯。

胸痛連脘腹,手不可觸者,寒熱結胸;胸痛連脅,病在肝膽;胸痛痛連左手尺側者,為胸痺心痛;胸痛痛引肩背,發熱嘔惡者,為肝膽濕熱;胸痛痛連肩背,脈沉緊者,為寒凝心胸。

胸痛伴發熱咳嗽,咳則痛甚,為肺熱絡傷;胸痛伴咳吐膿血痰,為肺癰;胸部隱痛,咳嗽無力,多為肺氣虛弱,餘邪未盡的肺熱病後期,也可見於肺癆;胸痛伴心悸,病在心;心胸卒然大痛,持續不解,面青肢冷,脈微細者,為心脈閉阻不通,特稱“真心痛”以示危證。

(七)飲食異常
飲食異常是指患者的食慾、食量改變的一種症狀,可見於多種內科疾病,其中尤以脾胃疾病更為常見,其基本病機是脾胃的功能紊亂,運化失常。通過了解飲食情況,可以測知胃功能的強弱,判斷疾病的輕重及預後。臨床除應了解食慾、食量的異常外,還應結合其他症狀一道分析。

納呆食少:伴腹脹便溏,精神疲乏,舌淡者,為脾胃氣虛。

納呆脘悶:伴頭身重困,便溏苔膩者,屬濕邪困脾。

納呆厭食:兼見噯氣酸腐,脘痛脹痛,苔厚膩濁者,為宿食停滯。

納少厭油:兼惡寒發熱者,為感冒所致;兼疲乏身困,脅肋脹痛,或有黃疸者,屬肝膽濕熱。

飢不欲食:兼見胃中嘈雜、灼熱,舌紅少苔脈細者,為胃陰不足,虛火內擾,若兼胸脅苦滿或腹滿,心煩喜嘔,脈弦者,為少陽膽熱或肝胃不和。

多食易飢:兼見口渴心煩者,多為胃火亢盛;兼大便溏瀉者,多為胃強脾弱;若兼見消瘦多尿或尿有甜味者,則為消渴病之徵。

喜食異物者,多為蟲病之兆。

(八)汗出異常
汗出異常是指非生理狀態下的出汗或無汗,是內科疾病中較常見的症狀之一。其基本病機是津液的生成、敷布失常所致。通過分析汗出異常的性質,有助於判斷疾病的表裡、寒熱、虛實、陰陽和疾病的輕重等。臨床時應了解汗量多少、汗的粘稠度、汗出時間、汗出部位及主要兼症等情況。

無汗:兼見惡寒重,發熱輕,頭身疼痛,脈浮緊者,為外寒束表;若在發熱過程中無汗,兼皮膚幹皺無彈性,舌紅絳者,為邪熱人營傷陰;若長期無汗,兼口、眼乾燥或關節疼痛者,為燥證。

自汗:一般指日間汗出,動則益甚,兼見畏寒、神疲、乏力等症,屬氣虛、陽虛。

盜汗:是指病人睡時汗出,醒則汗止,常兼潮熱、顴紅等,多為陰虛內熱,陰津被擾所致。

戰汗:多見於熱病過程中,寒熱戰栗,表情痛苦,幾經掙扎,而後汗出者,常見於正邪交爭之時,為疾病的轉折點。如汗出後熱退脈緩,是邪去正安,疾病好轉的表現;如汗出後仍身發高熱,脈來急疾,則是邪盛正衰,疾病惡化的表現。

汗出不暢:發熱汗出不暢,身熱不揚,汗出粘手,伴脘痞納呆,舌苔黃膩,為濕熱病。

大汗不已:兼見發熱面赤,口渴飲冷,脈洪大者,為裡熱亢盛,蒸津外洩所致;冷汗淋漓,汗出粘手,兼見面色蒼白,四肢厥冷,脈微欲絕者,乃陽氣暴脫,津隨陽洩之亡陽證。

但頭汗出:即病人僅頭部或頭頸部出汗較多,餘處無汗。兼見面赤心煩,口渴,舌紅苔黃者,是上焦邪熱循經上蒸所致;頭面多汗,兼見頭身困重,身熱不揚,脘悶,苔黃膩者,是中焦濕熱循經上蒸所致;若見頭額汗出如油,四肢厥冷,氣喘,脈微者,為虛陽上越,津隨陽洩的危象。

半身汗出:是指病人僅半側身體有汗,或為左側或為右側或為下半身有汗,而另一側則經常無汗,無汗側為患側,多由經絡阻閉,氣血運行不周所致,可見於中風、痿病及截癱等病人。

手足心汗,是指手足心出汗較多,多為脾胃有病或肝經鬱熱累及於脾,脾不主津,津淫於四末。

(九)頭暈
頭暈是指病人自感頭部發昏,周圍景物好像在旋轉,人有要跌倒的感覺,輕者閉目即止,重者不能站立,若兼眼花目眩者稱為眩暈。頭暈可見於外感或內傷疾病,其基本病機是風火痰瘀等病邪侵擾清竅或閉阻腦脈、或正虛腦失所養。臨床時常結合伴隨的症狀進行分析。

頭暈耳鳴:兼見面赤、口苦咽乾,為肝陽上亢所致;兼見腰膝酸軟,遺精健忘者,為腎精虧虛所致。

頭暈目眩:兼寒熱、口苦咽乾,為外感少陽證;兼面色不華,心悸失眠,為氣血虧虛;多在頭項運動時發作,頸僵肩沉,甚則活動轉側受限,為三陽脈阻之項痺。

頭暈頭痛:惱怒加重者,為風陽、肝火上擾清竅;外傷所致,或舌有瘀點瘀斑者,為瘀血阻絡。

頭暈嘔吐:舌苔白膩,或眼球震顫者,為痰濁上蒙。

(十)乏力
乏力是指疲乏無力,為多種內科疾病的常見症狀。其基本病機是氣血虧虛或濕困陽氣,肢體失於溫煦濡養所致。臨床時應結合相伴的症狀進行分析。

乏力氣短:伴汗出心悸,舌淡脈弱者,為氣虛。

乏力身重:伴納呆脘痞,苔膩脈濡者,為濕困;伴面色萎黃,便溏或稀便,食少腹脹者,為脾虛夾濕。

乏力頭暈:伴面色不華,心悸氣短者,為氣血虧虛;伴腰膝酸軟,目眩耳鳴者,為肝腎虧虛。

乏力身黃:伴納呆嘔惡,腹脹或脅痛,苔黃膩者,為肝膽濕熱。

(十一)嘔吐
嘔吐是指胃內容物隨胃氣上逆經口而出的一種症狀,為內科疾病的常見症狀之一,外感、內傷都可引起,其基本病機是外感或內傷導致胃失和降,胃氣上逆,病理性質有虛有實。嘔吐也是機體對胃內異物的一種反射性動作,可幫助機體排除胃內的有害物質,但超出正常保護性反應的嘔吐會耗損人體的氣津,加重病情。臨床時應結合嘔吐的病程、嘔吐物的性質氣味、嘔吐的聲勢、伴隨症狀進行分析。

急性嘔吐,多屬實證;而慢性嘔吐,則有虛有實,如舌苔膩濁,脈像有力者,一般為實證,如舌淡脈弱無力者,多屬虛證。

乾嘔無物:伴口燥咽乾,舌紅少津者,為胃陰不足。

嘔吐酸水:伴脘脅脹痛,與情誌有關者,為肝鬱犯胃。

嘔吐酸腐:伴脘腹脹痛,惡聞食臭,為飲食停滯。

嘔吐苦水:舌紅苔膩,脈弦者,為膽胃鬱熱。

嘔吐清水痰涎:多為胃氣虛寒或痰飲內阻。

嘔吐出如陽塵水、赤豆汁樣血性內容物或伴柏油樣黑便者,屬血證吐血的主要症狀;若見於中風、肺脹的病程中,多屬垂危之兆。

嘔吐而二便閉者,為關格、癃閉之徵。

噴射狀嘔吐,多為腦病;嘔吐頻作而伴高熱,項強,頭痛劇烈,時有抽搐者,為熱毒燔熾,衝逆陽明,引動肝風。

(十二)大便異常
大便異常是指大便的便次、性狀及顏色等方面異於平常,多為脾胃系統方面的症狀,也能反映疾病的寒熱、機體氣血津液的盛衰。大便異常的基本病機是各種原因導致腸道的傳導失常。臨床時除應了解大便的便次、性狀及顏色氣味外,還應結合其伴隨症狀一併分析。

大便秘結:身熱口乾者,為熱傷津液;伴腹滿拒按疼痛,苔黃厚乾燥,為熱結腑實之證;若不小便又無矢氣,腹滿疼痛嘔吐者,為關格證;若大便乾燥難解,伴口乾舌紅少津者,為陰虛腸燥;若大便乾燥難解,面色不華,心悸舌淡者,為腸道血虛不潤;若大便並不結燥,甚或大便先硬後溏,解便困難者,為氣虛或陽虛通降無力。

虛坐努責:指無大便而有便意,雖經努力解便而無便可解者,常伴解便後氣短疲乏,為氣虛下陷之兆。

大便次數增加:便稀如水,為濕盛或脾虛所致之泄瀉;便色黃糜臭穢,為濕熱泄瀉;大便不爽,裡急後重,為濕熱壅滯。

大便完穀不化,多為脾虛運化無力;若大便臭穢,腹脹痛者,為傷食所致。

大便色白,兼身目發黃,身癢者,為肝膽濕熱阻滯。

大便膿血,為痢疾之徵;大便色黑如柏油樣,為胃腸絡傷之遠血;大便帶色紅鮮血,為肛門近血,多見於熱傷腸絡或瘀血、瘀熱阻腸之痔瘡。

一般大便次數逐漸減少,由稀轉軟,由黑轉黃,為病順,反之則為病逆。若病重期間,大便突然失禁,排便次數陡增,多是陽氣下陷的表現,當特別注意。

(十三)小便異常
小便異常是指小便的次數、量、顏色、氣味及解便感覺等方面異於平常的一種症狀,其基本病機是腎與膀胱氣化失常和津液代謝失常。因此,小便變化不僅是腎與膀胱病變的主要症狀,也是觀察體內津液盈虧及病情順逆的指徵。

小便色黃短少,主熱;小便清長者,主寒;小便色紅,為尿中帶血,多為尿血或血淋的症狀;小便色白如米泔渾濁者,為膏淋或尿濁。

尿中有砂石者,為石淋的主要症狀;尿中有膿者,為重症淋濁;小便靜置後分層,上層有凝塊如膏脂者,為膏淋。'

尿有甜味者,為消渴病;尿有臊臭氣味者,為下焦濕熱,氣化不利。

尿頻:尿急尿痛而每次尿量少者,為淋證;尿頻而不痛,但小便餘瀝不淨,尤以夜尿多者,為陽氣虛,膀胱氣化不利;老年男性而尿頻,排尿不暢者,為腎虛瘀阻。

尿少:水腫病過程中常見尿少。熱性病過程中,發熱口乾者,為熱傷津液;若小便量極少,甚至無尿者,為津液枯涸,化源告竭之危象。若水腫病後,尿少或尿閉,伴浮腫、嘔惡,為癃閉之水毒內蓄;尿少而小腹充盈,則為膀胱氣化不利或尿道阻塞所致尿液內蓄,前者屬虛,後者屬實。

尿多:指全日總尿量增多,若小便清,乏力畏寒者,為陽虛氣化失攝;若伴善食喜飲,身體消瘦者為消渴病的主要症狀。

(十四)水腫
水腫是指體內水濕滯留,氾濫肌膚,引起頭面、四肢、腹部,甚至全身浮腫的症狀,嚴重者還可伴胸水、腹水,其基本病機是肺脾腎三臟對水液的代謝失調。臨床時應了解浮腫的程度,見面目虛浮,手足發脹,但壓無凹陷,稱為潛在性水腫;若僅踝腫,按之凹陷易复,為工度浮腫;較重者,浮腫過膝,按之凹陷沒指,不易恢復,為Ⅱ度浮腫;更重者全身浮腫,腹大胸滿,臥則喘促,為Ⅲ度浮腫。臨床時還應了解水腫的發病經過及伴隨症狀。

急性起病,多由外邪所致的陽水;慢性起病,多為內傷所致的陰水。

身半以上腫甚,其病屬陽;身半以下腫甚,其病屬陰。

始於頭面,伴惡風或瘡痍者,多為風水相搏,其病在肺;始於下肢,伴面白,身倦畏寒者,為氣不化水,其病在脾腎。

伴煩熱口渴,舌紅苔黃膩者,為水濕化熱或濕熱壅盛;伴心悸、唇紫、脈虛數或結代,為水邪凌心,瘀血內阻;伴喘促、汗出、痰多呈泡沫樣、脈虛浮而數,是水邪凌肺,腎不納氣;伴嘔吐不食、脘腹脹滿,是水毒幹胃,脾氣不運;若伴身顫動,神昏,是水濕之邪內盛,暗耗肝陰,虛風內動。

(十五)神昏
神昏即神誌昏迷,不省人事的症狀,是內科危重病的臨床表現。在外感發熱、中風、厥脫、水腫、消渴、肺脹等疾病發展到嚴重階段時都可出現,是​​疾病危重的重要指徵。其基本病機是外感時疫、熱毒內攻,內傷陰陽氣血逆亂,導致邪氣蒙擾神竅,神明失司,或元氣敗絕,神明散亂。既往神昏多歸屬於心病,本教材歸屬於心腦病證,因腦為元神之府,為了便於理解,故心腦並稱。

臨床上按神昏的淺深程度可分四個層次,依次為神識恍惚、神誌迷濛、昏迷、昏憒。

神識恍惚:先見情感淡漠或情緒煩躁,繼而辨知事物不清,恍恍惚惚,但強呼之可應,回答問題已不夠準確。

神誌迷濛:為嗜睡朦朧狀態,強呼之可醒,旋即昏昏入睡。昏迷:為呼之不應,不省人事,二便不能自製。

昏憒:即昏迷之甚,不僅呼之不應,對各種刺激也無反應,常伴目正睛圓,口張目合,舌卷囊縮,汗出腳冷,手撒遺尿,鼻鼾喘促或氣息微弱等絕證。

神昏伴高熱,譫語,煩躁,抽搐,或斑疹衄血,舌紅絳而脈細數,病在心、肪,為熱陷心營。

神昏而呈似清非清,時清時昏的狀態,伴欬逆喘促,痰涎壅盛,苔膩而垢濁,脈濡數,病在心、肺,為痰蒙神竅。

神昏以譫語煩躁為主,伴日晡潮熱,腹滿疼痛,苔黃燥,脈沉實,為陽明腑實,熱擾神明。

神昏以譫語如狂為主,伴少腹硬滿急痛,唇爪青紫,舌絳,脈沉細而澀,為瘀熱交阻,熱人血室,病及心、腦。

神昏以昏迷不醒,或昏而時醒為主,伴黃疸日深,斑疹衄血,或腹脹如鼓,舌絳苔膩,為肝膽濕熱,內陷心營。

神昏以突然昏倒,不省人事為主,伴肢體抽搐,鼾聲痰鳴為特徵,為肝陽暴張,引動肝風,上逆蒙擾心、腦,神明不用。

神昏發生於大失血、大吐瀉過程中,為元氣敗絕,神明散亂。

(十六)抽搐
抽搐是以四肢不自主的抽動,甚則頸項強直,角弓反張為特徵的症狀,多見於內科的急重疾病過程中,其基本病機是外感或內傷,構成風、火、痰、虛等病理因素,導致筋脈失養而搐搦,因肢體抽動有風邪善行數變之特徵,故病機上常簡稱為生風、動風。臨床上要分析起病的緩急,抽搐的力量與幅度,以及伴隨的症狀等。

急起發病,陣陣抽搐,或持續抽搐而有力.,屬實證;緩起發病,抽搐呈手足蠕動,抽搐無力,屬虛證。

熱病過程中抽搐,伴壯熱,汗大出,渴欲冷飲,神昏譫語者,為熱極生風。

熱病後期發抽搐,抽搐無力,伴低熱或潮熱,心煩不寧,口乾舌燥,脈細數,為陰虛生風。

吐瀉後發抽搐,抽搐無力,伴疲乏氣短,或畏寒怯冷,舌淡者,為土虛木旺之虛風內動。

大失血或慢性失血後發抽搐,抽搐無力,伴面色不華,心悸頭昏,舌質淡者,為血虛生風。

急起抽搐,伴面紅氣粗,頭痛嘔吐,神昏,偏癱者,為肝陽暴張,陽亢化風。

外感外傷後,陣發性四肢抽搐,頸項強直,甚至角弓反張,伴神昏喘促頭痛,為疫毒、風毒引動月幹風。

(十七)出血
出血是指血不循經,溢於脈外,外出於肌膚口鼻諸竅的症狀,出血原因很多,其病機屬實者多由於火熱傷絡,屬虛者多由於氣不攝血。臨床時應結合出血的部位、顏色及伴隨症狀等進行分析。

齒衄:指血從牙齦處溢出,又稱牙宣、牙衄,病變與胃、腎有關。

耳衄:指血從耳腔處溢出,出血量大者又稱腦漏,病變與腎、肝有關。

目衄:指血從目眶或眼球處溢出,出血量大者也稱腦漏,病變與肝、腎、胃有關。

肌衄:指血從肌膚滲出,又稱紫斑、紫癜,病變與心、脾、肺、腎有關。

鼻衄:指血從鼻腔溢出,出血量大者又稱鼻洪,病變與肺、胃、肝有關。

咯血:指血隨咳咯而出,常伴有痰涎,又稱咳血,其病變與肺、腎、肝有關。

嘔血:指血隨嘔吐而出,常夾有胃內容物,又稱吐血,其病變與脾、胃、肝有關。

便血色黑者為遠離肛門處的胃腸出血,稱遠血;便下鮮血或先便後血,為近肛門端的腸段出血或痔瘡出血,稱近血。

尿血:指血從小便中而出的症狀,病變多在腎與膀胱。

血色鮮紅,面赤口渴,舌紅苔黃,脈數有力,常發生於熱病過程中,為火熱迫血妄行所致;血色鮮紅,手足心熱,口乾心煩,舌紅少苔,脈細數者,為陰虛火旺,灼傷絡脈。

血色淡紅或暗紅,面色蒼白,體倦乏力,舌淡者,為氣虛氣不攝血。


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《中醫內科學》>>總論>>五、中醫內科疾病治療學要點

文章: # 136362未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:41

《中醫內科學》>>總論>>五、中醫內科疾病治療學要點

五、中醫內科疾病治療學要點
治療學是研究疾病的治療原則、治療方法和手段的一門實用學科。治療原則是在中醫基本理論和辨證論治精神指導下制定的,對疾病治療的立法、選方、用藥等具有指導意義的法則。治療方法則從屬於治療原則,包括在治療原則指導下制定的對某一疾病的治療大法和對某一證候的具體治法。前者如汗、吐、下、和、溫、清、補、消等法,後者如清熱化濕、理氣止痛、辛涼解表、益氣活血等法。治療手段則指與治療有關的藥物、給藥途徑及其治療器具等。

(一)治療原則
·治病宜早
治病宜早有兩層意思:一是早期治療,輕病防重,即疾病的早期應及時治療,防止病情發展。一般情況下,疾病的發展總是由輕到重,由比較單純到錯綜複雜。

疾病的早​​期,機體正氣比較盛,及時地予以早期治療,容易收到較好的療效,能盡快地解除病人的疾苦。則,隨著疾病的發展,病情複雜多變,虛實互見,寒熱錯雜,給治療帶來許多困難,甚至產生嚴重的後果。正如《素問·陰陽應像大論》說;。''邪風之至,疾如風雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次泊筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也。”《素問·八正神明論》又說:“上工救其萌芽,……下工救其已成,救其已敗”,即不僅把早期治療視作應該遵循的基本治療原則,也把它作為衡量醫生服務態度和業務水平的一個標準。

二是預治其疾病將影響的髒腑氣血等,即治療“務在先安未受邪之地”(《溫熱經緯·外感溫熱篇》),這一精神又稱“治未病” 。臟腑經絡是相互聯繫的,疾病也是不斷變化的,機體某一部位發生病變,必然要向相鄰的部位或有關臟器發生傳變。這種傳變一般是有規律的,如《素問·玉機真藏論》指出:“五臟受氣於所生,傳之於其所勝,氣舍於其所生,死於其所不勝。 ”治未病的原則,就是要求醫生根據疾病的傳變規律,從全局的觀點、動態的觀點,對可能受到傳變的髒器和可能受到影響的氣血津液,採取預防性的治療措施,阻斷和防止病變的轉移、擴大和傳變,把病變盡可能控制在較小的範圍內,以利於病變的最終治愈。

如《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的治法,即體現了這一治療精神。

·標本緩急
標本,是指疾病的主次本末。一般認為,標是疾病的枝節和表象,本是疾病的本質,證候是標,病機是本。緩急有兩義:一為病證緩急,指病證的發展速度和危害性;二為治療緩急,指治療應有計劃、有步驟地進行。這裡主要指治療有緩急原則,《素問·至真要大論》說:“病有盛衰,治有緩急”,何病急治,何證緩治,何方先施,何藥後用,是施治前須綜合考慮的問題,“否則前後不循緩急之法,慮其動手便錯”(《溫熱經緯,》I、感溫熱篇》)。決定治療先後步驟的因素是標本,一般按照“急則治其標,緩則治其本,標本俱急者,標本同治”的原則進行治療。

1,急則治其標是指在疾病的發展過程中,如果出現了緊急危重的證候,影響到病人的安危時,就必須先行解決危重證候。如脾虛所致的鼓脹,則脾虛為本,鼓脹為標,但當鼓脹加重,腹大如釜,二便不利,呼吸困難時,就應攻水利尿,俟水去病緩,然後再健脾固本。

2,緩則治其本是指一般病情變化比較平穩,或慢性疾病的治療原則。如陰虛燥咳,則燥咳為標,陰虛為本,在熱勢不甚,無咯血等危急症狀時,當滋陰潤燥以止咳,陰虛之本得治,則燥咳之標自除。

3.標本兼治是指標本俱急的情況下,必須標本同治,以及標急則治標,本急則治本的原則。如見咳喘、胸滿、腰痛、小便不利、一身盡腫等症,其病本為腎虛水氾,病標為風寒束肺,乃標本俱急之候,所以必須用發汗、利小便的治法,表裡雙解。如標證較急,見惡寒、咳喘、胸滿而二便通利,則應先宣肺散寒以治其標;如只見水腫腰痛、二便不利,無風寒外束而咳嗽輕微,則當以補腎通利水道為主,治其本之急。

·扶正祛邪
扶正指採用如益氣、養血、滋陰、助陽等種種有助於扶持、補益正氣的治療方法;祛邪指採用如發表、攻下、滲濕、利水、消導、化瘀等種種有助於祛除、消滅病邪的治療方法。

疾病的過程,在某種意義上可以說是正氣與邪氣相爭的過程,邪勝於正則病進,正勝於則病退。治療上扶持正氣有助於抗禦、祛除病邪,而祛除病邪有助於保存正氣和正氣的恢復。因此,扶正祛邪的治療原則旨在改變邪正雙方力量的對比,使之有利於疾病向痊癒轉化。在一般情況下,扶正適用於正虛邪不盛的病證,而祛邪適用於邪實而正虛不甚的病證。

扶正祛邪同時並舉,適用於正虛邪實的病證,但具體應用時,也應分清以正虛為主,還是以邪實為主,以正虛較急重者,應以扶正為主,兼顧祛邪;以邪實較急重者,則以祛邪為主,兼顧扶正。若正虛邪實以正虛為主,正氣過於虛弱不耐攻伐,倘兼以祛邪反而更傷其正,則應先扶正後祛邪:若邪實而不甚虛,或雖邪實正虛,倘兼以扶正反會助邪,則應先祛邪後扶正。總之,應以扶正不留邪,祛邪不傷正為原則。

·臟腑補瀉
內科疾病無論外感病還是內傷病、軀體病還是臟腑病都是以髒腑為中心的病變,因此扶正祛邪離不開臟腑補瀉,補即是扶正,瀉即是祛邪。臟腑補瀉的治則,有直接對某臟腑進行補瀉,如肺病直接補肺、瀉肺的治法;和間接對臟腑進行補瀉,如肺病採用補脾、瀉肝的治法。間接補瀉法,是充分利用臟腑間的生剋表裡、陰陽消長等相互聯繫,相互影響的機理對臟腑進行補瀉。大體有虛則補其母,實則瀉其子;壯水製陽,益火消陰;瀉表安里,開里通表,清裡潤表等治則。

1.虛則補其母、實則瀉其子虛則補其母是指當某臟虛衰時,除直接補益該臟外,應注意補益其母臟,使母能生子,該臟得到盡快的恢復。如肺氣不足,經常感冒、汗出、咳嗽等,除直接補肺外,重視補脾,使土能生金,則肺虛能盡快得到康復。

實則瀉其子是指某臟之病因子實引起時,除直接瀉該臟外,瀉其子臟也是重要的治法。如肝火偏盛,影響腎的封藏功能,而致遺精夢洩,在治療上就應清瀉肝火之實,使肝火得平,則腎的封藏功能也就恢復,遺精夢洩可隨之而愈。

2.壯水製陽、益火消陰壯水製陽是指採用滋陰壯水的治法,治療一般寒涼治法不能控制的陽亢證,適用於因腎陰不足不能製陽引起的一系列陽亢證。如頭暈目眩,舌燥喉痛,虛火牙痛等症,非因陽亢實證,須用咸寒之品如六味地黃丸之屬滋腎水以製虛陽。滋水涵木以抑肝陽上亢的治法,也是由此治則而派生的。

益火消陰是指採用補益命門之火的治法,治療一般溫熱治法不能控制的陰寒證,適用於腎之真陽不足所引起的陽虛內寒證。如畏寒怯冷,腰痛腿軟,小腹拘急,小便清長或夜尿多,水腫等症,非因一般生冷寒涼所致的寒實證,須用溫補腎陽之劑如金匱腎氣丸之屬益火之源以消陰翳才能控制此類陰寒虛證。

3.瀉表安里、開里通表、清裡潤表這是將臟腑的表里關系運用於治療上的治則。適用於臟與腑之間表裡俱病的情況。如肺與大腸互為表裡,當陽明實熱,大便燥結而致肺氣壅阻時,只從肺治很難見效,就可採用涼膈散瀉表(大腸)而安里(肺) 。又如肺氣壅阻不宣,致大便燥結者,只從大腸施治,亦難見效,在治療上就可採用瓜蔞桂枝湯加減以開裡(肺)通表(大腸)。再如肺陰虛而生燥,津液被耗所致大便秘結,在治療上就可採用二冬湯加減以清裡(肺)潤表(大腸)。

·異法方宜
異法方宜治則,指治療疾病不能固守一法,對不同的個體、時間、地域等情況應採取不同的治療方法,方為適宜。這種因人、因時、因地制宜的治療原則,是具體問題具體分析,是治病的原則性與靈活性相結合。

1.因人制宜根據病人的性別、年齡、體質等不同特點,來考慮治療用藥的原則,稱“因人制宜”。如不同性別,婦女區別於男性,有月經、懷孕、產後等生理特點,治療用藥必須加以考慮。年齡不同,生理機能及病變特點亦有差別,老年人血氣虛少,機能減退,患病多虛證或正虛邪實,虛證宜補,而邪實須攻者亦應慎重,以免損傷正氣。不同體質間有強弱、偏寒偏熱之分,以及有無宿疾的不同,所以雖患同一疾病,治療用藥亦應有所區別,陽熱之體慎用溫補,陰寒之體慎用寒涼等。

2,因時制宜四時氣候的變化,對人體的生理功能、病理變化均產生一定的影響,根據不同季節的時令特點,以考慮用藥的原則,稱“因時制宜”。如春夏季節,陽氣升發,人體腠理疏鬆發散,治療應避免開洩太過,耗傷氣陰;而秋冬季節,陰盛陽衰,人體腠理緻密,陽氣斂藏於內,此時若病非大熱,應慎用寒涼之品,以防苦寒傷陽。

3.因地制宜根據不同地區的地理環境特點,來考慮治療用藥的原則,稱“因地制宜”。如我國西北地區,地勢高而寒冷少雨,故其病多燥寒,治宜辛潤;東南地區,地勢低而溫熱多雨,其病多濕熱,治宜清化。說明地區不同,患病亦異,治法應當有別,即使患有相同病證,治療用藥亦應考慮不同地區的特點。如辛溫發表藥治外感風寒證,在西北嚴寒地區,藥量可以稍重,而東南溫熱地區,藥量就應稍輕。

(二)常用治法
在臨床時它們有時單獨運用,有時互相配合運用。單獨運用某一治法,多是針對病情發展的某一階段或某些突出證候所採取的措施,往往很難適應病情的錯綜複雜;所以通常是數法配合使用,如汗下並用、溫清並用、攻補並用、消補並用、清熱開竅並用、開竅鎮痙並用、溫裡固澀並用等。

·解表法
解表法是通過發汗,開洩腠理,逐邪外出的一種治法,又稱汗法。解表法廣泛適用於邪遏肌表的病證。

1.適用範圍

(1)解表通過開洩腠理,可以祛除表邪,解除表證。因表證有表寒、表熱之分,所以汗法又有辛溫、辛涼之別。

(1)透疹通過發散,可以透發疹毒,故麻疹初期,疹未透發或透發不暢,均可用汗法,使疹毒隨汗出而透發於外。透疹之汗法;宜辛涼,忌辛溫。

(2)祛濕通過發汗,可祛風除濕,故外感風寒而兼有濕邪者,以及風濕痺證,均可酌用汗法。

(3)消腫通過宣發散邪,可驅水外出而消腫,此即宣肺利水以消腫,故汗法可以用於水腫實證而兼有表證者。

2.注意事項

(1)凡劇烈吐下之後,以及淋家、瘡家、亡血家等,原則上都在禁汗之列。

(1)發汗應以汗出邪去為度,不宜過量,以防汗出過多,傷陰耗陽。

(3)發汗應因時因地因人制宜。,暑天發熱,汗之宜輕,冬令寒冷,汗之宜重;西北嚴寒地區,用量可以稍重,東南溫熱地區,藥量就應稍輕;體虛者,汗之宜緩,體實者,汗之可峻。

(4)表證兼有其他病證,汗法又當配用其他治法。兼氣滯者,當理氣解表;兼痰飲者,當化飲解表;兼氣虛者,當益氣解表;兼陽虛者,當助陽解表;兼血虛者,當養血解表;兼陰虛者,當滋陰解表。

·清熱法
清熱法,是運用具有清熱作用的寒涼藥物,以治療熱性病證的一種治法,又稱清法。清熱法廣泛應用於溫熱病邪所引起的各種病證。

1.適用範圍

(1)清氣分熱適宜於邪人氣分,裡熱漸盛,出現發熱,不惡寒而惡熱,汗出,口洶6'煩躁,苔黃,脈洪大或數的證候。

(2)清營涼血適用於邪熱人於營分,神昏譫語,或熱入血分,見舌紅絳,脈數,及吐血、衄血、發斑等症。·

(3)清熱解毒適用於熱毒諸證,如溫疫、溫毒及火毒內癰等。

(4)清臟腑熱適用於邪熱偏盛於某一臟腑,或某一臟腑的功能偏亢而發生各種不同的里熱證候。

2.注意事項

(1)注意寒熱真假。陰盛格陽的真寒假熱證,命門火衰的虛陽上越證,均不可用清熱法。

(2)表邪未解,陽氣被鬱而發熱者禁用;體質素虛,臟腑虛寒者禁用;因氣虛而引起虛熱者慎用。

(3)由於熱必傷陰,進而耗氣,因此尚須注意清法與滋陰、益氣等法配合應用。一般苦寒清熱藥多性燥,易傷陰液,不宜久用。

(4)如熱邪熾盛,服清熱藥,入口即吐者,可於清熱劑中少佐辛溫之薑汁,或涼藥熱服,是反佐之法。

·攻下法
攻下法是通過通便、下積、瀉實、逐水以攻逐邪實,蕩滌腸胃,排除積滯的治法,又稱下法。下法廣泛應用於燥屎、積滯、實熱及水飲等裡實證。

1.適用範圍因證候不同,可分為寒下、溫下、潤下及逐水等法。

(1)寒下適用於里熱積滯實證,有下燥屎、瀉實熱等作用。

(2)溫下適用於臟腑間寒冷積滯的里寒實證,有溫裡逐寒瀉實的作用。

(3)潤下適用於熱盛傷津,或病後津虧,或年老津涸,或產後血虛的便秘等。

(4)逐水適用於水飲停蓄胸脅,以及水腫、鼓脹等病證邪氣過盛者。

2.注意事項

(1)攻下法適用於里實證,誤用之易損傷正氣。凡邪在表或邪在半表半里一般不可下;陽明病腑未實者不可下;高年津枯便秘,或素體虛弱,陽氣衰弱而大便艱難者,不宜用峻下法;婦女妊娠或行經期間,皆應慎用下法。

(2)下法以邪去為度,不宜過量,以防正氣受傷。如大便已通,或痰、瘀、水、積已隨瀉解,則減量或停用下劑。

·和解法
和解法是通過調和、協調的方式治療表里間、臟腑間病變的治法,又稱和法。和法的內容非常豐富,應用也很廣泛,習慣上將和解少陽、調和肝脾、調理胃腸視為和法的應用範圍。

1.適用範圍

(1)和解少陽適用於邪在半表半里的少陽證。症見寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,口苦咽乾,苔薄,脈弦等。

(1)調和肝脾適用於肝脾不調,情志抑鬱,胸悶不舒,脅肋疼痛,脘痞食少,腹瀉等證。

(2)調理胃腸適用於胃腸功能失調,寒熱夾雜,升降失司而出現的脘腹脹滿,噁心嘔吐,腹痛或腸鳴泄瀉等證。

2.注意事項

(1)凡病邪在表未入少陽、邪已人里之實證及虛寒證,原則上均不宜用和法。

(2)邪人少陽,病在半表半里,但有偏表偏裡,偏寒偏熱之不同,臨證宜適當增損,權變用之。

·溫里法
溫里法是使用溫熱類藥物祛除寒邪和補益陽氣的一種治法,又稱溫法。溫法廣泛應用於寒邪中臟,凝滯經絡,陽氣衰微等證,從而達到補益陽氣而祛邪治病的目的。

1.適用範圍

(1)溫中祛寒適用於寒邪直中臟腑,或陽虛內寒而出現身寒肢冷,脘腹冷痛,嘔吐泄瀉,舌淡苔白,脈沉遲等。

(2)溫經散寒適用於寒邪凝滯經絡,血行不暢而見四肢冷痛,肌膚僵硬,膚色紫暗,關節不利,疝瘕疼痛或面青,舌有瘀斑,脈細澀等。

(3)回陽救逆適用於疾病發展到陽氣衰微,陰寒內盛而見四肢逆冷,惡寒蜷臥,下利清穀,冷汗淋漓,脈微欲絕等。

2.注意事項

(1)凡熱伏於里,熱深厥深,形成真熱假寒者;內熱火熾而見吐血、尿血、便血者;素體陰虛;舌質紅,咽喉乾燥者;挾熱下利,神昏氣衰,形瘦面黑,狀如槁木,陰液虛脫者,原則上均不可用溫法。

(2)由於溫法的方藥多燥烈,易耗傷陰津,故應用溫藥不宜太過,中病即止,若非急救回陽,宜少用峻劑重劑。

(3)若純因寒邪致病,當專用溫劑散寒;若因虛而生寒,則宜甘溫與溫補並用。

·補益法
補益法是用具有補益作用的藥物,治療人體陰陽氣血之不足或某一臟腑之虛損的治法,又稱補法。補法廣泛適用於陰、陽、氣、血、津液及臟腑等各種虛證。

1.適用範圍

(1)補氣適用於氣虛的病證,如倦怠乏力,呼吸短促,動則氣喘,面色光白,食慾不振,便溏,脈弱或虛大等。

(2)補血適用於血虛的病證,如頭暈眼花,耳鳴耳聾,心悸失眠,面色無華,脈細數或細澀等。

(3)補陰適用於陰虛的病證,如口乾,咽燥,虛煩不眠,便秘,甚至骨蒸潮熱,盜汗,舌紅少苔,脈細數等。

(4)補陽適用於陽虛的病證,如畏寒腳冷,冷汗虛喘,腰膝酸軟,泄瀉水腫,舌胖而淡,脈沉而遲等。

2.注意事項

(1)凡實證而表現虛證假象者禁補。

(2)因氣為血帥,血為氣母。補氣補血不能截然劃分,補氣時佐以養血,血充有助益氣;補血時佐以益氣,氣旺可以生血。

(3)因陰陽互根,補陰補陽亦不應截然劃分,當宗張景岳“善補陽者,必於陰中求陽;善補陰者,必於陽中求陰”之旨。

(4)根據五臟虛損不同,應分別臟腑確定補益,因脾為後天之本,氣血生化之源,腎為先天之本,藏元陰元陽,故五臟之中應重點補益脾、腎兩臟。

(5)養血滋陰時,注意勿壅滯脾胃;益氣助陽時,注意勿化燥傷陰。

·消導(消散)法
即通過消導和散結,使積聚之實邪漸消緩散的一種治法,又稱消法。消法廣泛應用於飲食停滯,瘕積腫塊,痰核瘰癧,結石瘡癰等病證。,

1.適用範圍

(1)消食導滯適用於飲食積滯而見胸脘痞悶,噯腐吞酸,腹脹或泄瀉等症。

(2)消石散結適用於膽結石及泌尿系結石的一類病證。

(3)消瘤軟堅用化痰軟堅等藥物治療癭瘤腫塊等病證。

(4)利水消腫用利小便等方法消散水腫一類病證。

2.注意事項

(1)對瘕積、結石、痰核、癭瘤等病證的治療只能漸消緩散,切不可峻猛急攻,急於求成,否則積未消而正已傷。

(2)久用消法會耗損人體正氣,應適時佐以扶正治療。

(3)消法屑攻邪之法,對氣血虛弱、脾腎虛寒者應慎用。

·理氣法
理氣法是調理氣機的一種治法。適用於氣機失調的病證。

1.適用範圍

(1)行氣解鬱法主要適用於肝氣鬱結引起的氣滯病證。

(2)降氣平逆法主要適用於肺冒失降引起的氣逆病證。

(3)益氣昇陽法主要適用於脾氣不升而引起的氣陷病證,常與補氣健脾法合用。

2.注意事項

(1)使用理氣法應辨清虛實,如應補氣而誤用行氣,則其氣更虛;當行氣而誤用補氣,則其滯愈增。

(2)理氣藥物多為香燥苦溫之品,如遇氣鬱而兼陰液虧損者,應當慎用。

·理血法
即通過調理血分治療瘀血內阻和各種出血的一種治法。

1.適用範圍

(1)活血(祛瘀)法適用於血行不暢或瘀血內阻所致的一類病證。

(2)止血法適用於各種出血病證,如咯血、衄血、吐血、便血、尿血等。

2.注意事項

(1)氣滯則血瘀,氣行則血行,活血祛瘀法可配合理氣法同用,以加強活血化瘀的作用。

(2)血得溫則行,遇寒則凝,故可配伍溫經散寒法,以增強活血化瘀的功效。

(3)活血化瘀法,對孕婦不宜應用。

(4)出血的病證,有血熱妄行和氣不攝血之分,前者宜涼血止血,後者宜益氣攝血。

(5)應用止血法要防止止血留瘀之弊。除急性大出血須速止血外,一般可在止血劑中佐以少量活血之品,以達血止而不留瘀之效。

·固澀法
固澀法是通過收斂固澀,控制氣血津精滑脫的一種治法,又稱澀法。

1.適用範圍

(1)固表斂汗法適用於表虛不固的多汗證,無論自汗、盜汗,皆可固表斂汗。

(2)澀腸止瀉法適用於脾陽虛弱或脾腎陽衰,以致久瀉(或久痢)不止,大便滑脫不禁的病證。

(3)澀精止遺法適用於腎氣虛弱、精關不固的遺精、滑精和腎氣虛弱,膀胱失約的尿頻、遺尿等病證。

(4)固脫法適用於大吐大瀉、大失血、熱病後期、久病衰竭所致之氣脫、陰脫、陽脫等危在項刻之險證。'

2.注意事項

(1)本法為正氣內虛,滑脫不禁的病證而設,凡熱病汗出,痢疾初起,傷食泄瀉,火動遺精等,均不宜應用。

(2)本法非治本之法,故應審證求因,標本兼顧,如陽虛自汗,應收斂與補氣溫陽並用;陰虛盜汗,應收斂與滋陰同用。

·開竅法
開竅法是通過開閉通竅以甦醒神誌為主的一種治法。

1.適用範圍

(1)涼開法適用於熱邪內陷心包之證,臨床表現除見神昏、譫語外,同時伴有高熱、面赤、煩躁、舌紅、脈數等。

(2)溫開法是溫通氣機、辟穢、化痰以開竅的一種治法,主要適用於中風陰閉、痰厥、氣厥等所致的突然昏倒,牙關緊閉,神昏,苔白,脈遲等。

2.注意事項

(1)開竅法多適用於邪實神昏的閉證,但臨證還應結合病情,適當選用清熱、通便、涼肝、熄風、辟穢等法。

(2)開竅劑的劑型大多是丸、散等成藥,以便急救時立即應用,亦有製成注射液者,發揮作用更快。開竅劑都含有芳香揮發藥物,應吞服、鼻飼或註射,不宜加熱煎服。

·鎮痙法
鎮痙法是通過平肝熄風、祛風通絡等措施以解除肢體抽搐、震顫、拘攣、口眼歪斜、頭目眩暈等病證的一種治法,又稱熄風法。

1.適用範圍

(1)清熱熄風主要適用於邪熱壅盛,熱極動風之證而見高熱神昏,四肢抽搐,項背強直等病證。

(2)鎮肝熄風主要適用於肝陽上亢,肝風內動而見頭暈目眩,甚則卒然昏倒,口眼歪斜,半身不遂等病證。

(3)養血熄風主要適用於邪熱傷陰,血虛不能濡養筋脈,虛陽不能潛藏,而見手指蠕動,筋惕肉瞬,手足抽動等病證。

(4)活血熄風主要適用於瘀血阻絡,筋脈失養而肢體拘攣或弛緩,半身不遂或口眼歪斜等病證。

(5)祛風解痙主要適用於風痰阻絡,筋脈痙攣而見抽搐,口眼歪斜等病證。

2.注意事項

(1)風有內外之分,外風宜散,祛風解痙屬治外風之法;內風宜熄,清熱熄風、鎮肝熄風、養血熄風均屬治內風之法。但若外風引動內風,或內風兼有外風,臨證時又可兼顧治療。

(2)祛風藥性多溫燥,對津液不足、陰虛或陽亢者慎用。


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六、中醫內科學的學習要求與方法

文章: # 136363未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:44

六、中醫內科學的學習要求與方法
按照高等教育中醫專業總的培養目標和要求,對中醫內科學的學習要求是,熟練掌握本學科的基本理論、基本知識和基本技能。即通過中醫內科學的學習後,能掌握中醫內科疾病的病因學、發病學、治療學的基本理論及常見疾病的病因病理、證候特徵、辨證論治等基本知識。具有獨立思考和獨立進行臨床工作的能力,能獨立診斷、辨證和處理內科常見病、多發病;熟悉危急重證和疑難病證的一般處理原則和搶救原則;具有自學和開展科學研究的能力,為以後廣闊的臨床實踐和臨床研究打下堅實的基礎。,

中醫內科學是一門實踐性很強的臨床學科,最好的學習方法是理論聯繫實際。理論是實踐的指導,在理論學習階段,要緊密聯繫中醫基礎、中醫診斷學、中藥學、方劑學等前期基礎學科的理論,弄清每一疾病的病因、病機,掌握其證候特徵、診斷依據和辨證論治,理論學習時如能與該疾病病人的臨床實際相聯繫則會收形像生動、事半功倍的學習效果。實踐是理論的基礎和檢驗標準。實踐學習是通過觀看、動手協助、老師指導下獨立操作等步驟,由淺入深、循序漸進地掌握臨床思維和獨立處理疾病的能力。在實踐學習階段,重點學習如何收集臨床資料,對資料的分析判斷,從而確定診斷,據證立法、處方、用藥的思維過程和動手能力。實踐學習時要自覺運用所學的中醫內科學理論為指導,去分析、判斷和解決每一疾病的實際問題,同時要對所學的理論進行檢驗。經過實踐、認識、再實踐、再認識的過程,理論學習和實踐學習的循環往復,從而不斷充實和提高中醫內科學的理論水平和處理中醫內科疾病的實際工作能力。

總之,要求自考學員通過中醫內科學總論的學習,了解中醫內科學的定義性質和研究範圍,了解中醫內科學的發展簡史和學習要求與方法,熟悉中醫內科疾病發病學要點,掌握中醫內科疾病症狀學要點和治療學要點。通過各論的學習,了解各系統(章)所屬病證的歷史沿革,所屬病證與西醫學相關疾病的關係,熟悉其臨床表現及病因病機理論,掌握各病證的定義、診斷、鑑別診斷、辨證論治等知識和技能。


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六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證

文章: # 136364未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:46

六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證
第一章外感病證
【主要證候及特徵】

外感病證的主要證候有邪在肺衛、濕邪困脾、腸道濕熱、邪在少陽以及肺熱證、膽熱證、胃熱證、腑實證、膀胱熱證等。這些證候的共同特徵是具有季節性、發病急、病程短,均不外是由於外邪襲表、外邪人里和外邪留戀引起相應臟腑功能失常所致的證候。但不同外感病證因其病邪性質不同,臟腑受損有異,它們的證候特徵也各有區別。

【病機述要】

外感病證的病因為六淫病邪,或時行疫毒,從發病來看,中醫強調正氣存內,邪不可干,外邪作用於人體後是否發病,決定於機體正氣與病邪相互抗爭的結局,邪勝正並引起機體臟腑功能失常則發病,一般外感病邪侵入,大多由表人裡,有相應的轉化或傳變過程,但也有旋即轉成裡證者。因外感病邪的性質和作用部位的不同,引起功能失調的髒腑和證候特徵就有差異,於是發生不同的外感病證。因此,外感病證的基本病機為外邪侵襲,正邪相爭,臟腑功能失常。如外邪襲表則肺衛不和而病感冒,濕困中焦則脾胃不和而病濕阻,濕熱滯腸則腑氣不和而病痢疾,邪犯少陽則樞機不利而病瘧疾,正邪相爭則常有寒熱表現。

【治療要點】

外感病證是外邪所傷,所以外感病證的治療要點,首先是及時有效地祛除外邪。隨外邪性質和證候特徵不同,而分別採用疏風、散寒、清熱、化濕、祛暑、通腑、截瘧等治法,注意祛邪務淨,此所謂“治外感如將”之意。其次要調理失常的髒腑功能。調理臟腑功能不僅有助於促進失調的髒腑功能早日恢復,也有助於祛除外邪。如外邪束肺,輔以宣肺治療,不僅直接調順肺氣,宣肺也有助解表祛邪;又如濕傷脾氣,當健運脾氣,不僅直接恢復失調的脾胃功能,運脾也有助化濕祛邪,此所謂“治臟腑如相”之意。未病防病,既病防變,是外感病證治療的又一重要特點。故注意防寒保暖、飲食衛生、搞好滅蚊等,對預防和護理時行感冒、痢疾、瘧疾等外感病證都非常重要;既病之後,要密切觀察如體溫等病情的變化,及時作出相應的處理,以免變生他病。


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第一章外感病證>>第一節感冒

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2018-11-02 , 8:49

六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證>>第一節感冒

第一節感冒
感冒是感受觸冒風邪或時行病毒,引起肺衛功能失調,出現鼻塞,流涕,噴嚏,頭痛,惡寒,發熱,全身不適等主要臨床表現的一種外感疾病。感冒又有傷風、冒風、傷寒、冒寒、重傷風等名稱。

感冒為常見多發病,其發病之廣,個體重複發病率之高,是其它任何疾病都無法與之相比的。一年四季均可發病,以冬春季為多。輕型感冒雖可不藥而愈,重症感冒卻能影響工作和生活,甚至可危及小兒、老年體弱者的生命,尤其是時行感冒暴發時,迅速流行,感染者眾多,症狀嚴重,甚至導致死亡,造成嚴重後果。而且,感冒也是咳嗽、心悸、水腫、痺病等多種疾病發生和加重的因素。故感冒不是小病,須積極防治。中醫藥對普通感冒和時行感冒均有良好療效,對已有流行趨勢或流行可能的地區、單位,選用相應中藥進行預防和治療,可以收到顯著的效果。

早在《內經》已經認識到感冒主要是外感風邪所致。《素問·骨空論》說:“風從外人,令人振寒,汗出,頭痛,身重,惡寒。”漢《傷寒論》已經論述了寒邪所致感冒的證治,所列桂枝湯、麻黃湯為感冒風寒輕重兩類證候的治療作了示範。隋《諸病源候論·風熱候》指出;“風熱之氣,先從皮毛人於肺也。……其狀使人惡風寒戰,目欲脫,涕唾出,……有青黃膿涕”,已經認識到風熱病邪可引起感冒並較準確地描述其臨床證候。《諸病源候論》所指的“時氣病”之類,應包含有“時行感冒”。至於感冒之病名,則首見於北宋《仁齋直指方,諸風》篇,茲後歷代醫家沿用此名,並將感冒與傷風互稱。元《丹溪心法,傷風》明確指出本病病位在肺,治療“宜辛溫或辛涼之劑散之”。明《萬病回春·傷寒附傷風》說:“四時感冒風寒者宜解表也”。清代不少醫家已認識到本病與感受時行病毒有關,《類證治裁·傷風》就有“時行感冒”之名。《證治匯補·傷風》等對虛人感冒有了進一步認識,提出扶正祛邪的治療原則。

感冒有普通感冒與時行感冒之分,中醫感冒與西醫學感冒基本相同,普通感冒相當於西醫學的普通感冒、上呼吸道感染,時行感冒相當於西醫學的流行性感冒,故西醫感冒可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1.六淫病邪風寒暑濕燥火均可為感冒的病因,因風為六氣之首,“百病之長”,放風為感冒的主因。六淫侵襲有當令之時氣和非時之氣。由於氣候突變,溫差增大,感受當令之氣,如春季受風,夏季受熱,秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒;再就是氣候反常,春應溫而反寒,夏應熱而​​反涼,秋應涼而反熱,冬應寒而反溫,人感“非時之氣”而病感冒。

淫之間可單獨致感冒,但常常是互相兼夾為病,以風邪為首,冬季夾寒,春季夾熱,夏季夾暑濕,秋季夾燥,梅雨季節夾濕邪等。由於臨床上以冬、春兩季發病率較高,故而以夾寒、夾熱為多見而成風寒、風熱之證。

2.時行病毒時行者指與歲時有關,每2—3年一小流行,每10年左右——大流行的邪氣;病毒者指一種為害甚烈的異氣,或稱疫癘之氣,具有較強傳染性的邪氣。《諸病源候論·時氣病諸候》:“因歲時不和,溫涼失節,人感乖戾之氣而生病者,多相染易”,即指時行病毒之邪。人感時行病毒而病感冒則為時行感冒。

六淫病邪或時行病毒能夠侵襲人體引起感冒,除因邪氣特別盛外,總是與人體的正氣失調有關。或是由於正氣素虛,或是素有肺系疾病,不能調節肺衛而感受外邪。即使體質素健,若因生活起居不慎,如疲勞、飢餓而機體功能狀態下降,或因汗出衣裹冷濕,或餐涼露宿,冒風沐雨,或氣候變化時未及時加減衣服等,正氣失調,腠理不密,邪氣得以乘虛而入。

因此,感冒是否發生決定於正氣與邪氣兩方面的因素,一是正氣能否禦邪,有人常年不易感冒,即是正氣較強常能禦邪之故,有人一年多次感冒,即是正氣較虛不能禦邪之故,“邪之所湊,其氣必虛”,提示了正氣不足或衛氣功能狀態暫時低下是感冒的決定因素;二是邪氣能否戰勝正氣,即感邪的輕重,邪氣輕微不足以勝正則不病感冒,邪氣盛如嚴寒、時行病毒,邪能勝正則亦病感冒,所以邪氣是感冒的重要因素。

以風為首的六淫病邪或時邪病毒,侵襲人體的途徑或從口鼻而人,或從皮毛而人。因風性輕揚,《素問·太陰陽明論》說:“傷於風者上先受之”,肺為臟腑之華蓋,其位最高,開竅於鼻,職司呼吸,外主皮毛,其性嬌氣,不耐邪侵,故外邪從口鼻、皮毛入侵,肺衛首當其衝。感冒的病位在肺衛,其基本病機是外邪影響肺衛功能失調,導致衛表不和,肺失宣肅,尤以衛表不和為主要方面。衛表不和,故見惡寒、發熱、頭痛、身痛、全身不適等症;肺失宣肅,故見鼻塞、流涕、噴嚏、喉癢、咽痛等症。

由於四時六氣不同,人體素質之差異,在臨床上有風寒、風熱和暑熱等的不同證候,在病程中還可見寒與熱的轉化或錯雜。感受時行病毒者,病邪從表入裡,傳變迅速,病情急且重。

【臨床表現】

感冒起病較急,驟然發病,無潛伏期(或潛伏期極短)。病程短,少者3-5天,多者7-8天。以肺衛症狀為主症,如鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、惡寒、發熱、全身不適等。症狀表現呈多樣化,以鼻咽部癢、乾燥、不適為早期症狀,繼則噴嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不適等,輕則上犯肺竅,症狀不重,易於痊癒;重則高熱、咳嗽、胸痛,呈現肺衛證候。

時行感冒起病急,全身症狀較重,高熱,體溫可達39℃-40℃,全身酸痛,待熱退之後,鼻塞流涕、咽痛、乾咳等肺系症狀始為明顯。重者高熱不退,喘促氣急,唇甲青紫,甚則咯血,部分患者出現神昏譫妄,小兒可發生驚厥,出現傳變。

【診斷】

1.根據氣候突然變化,有傷風受涼,淋雨冒風的經過,或時行感冒正流行之際。

2.起病較急,病程較短,病程3-7天,普通感冒一般不傳變。

3.典型的肺衛症狀,初起鼻咽部癢而不適,鼻塞、流涕,噴嚏,語聲重濁或聲嘶,惡風,惡寒,頭痛等。繼而發熱,咳嗽,咽痛,肢節酸重不適等。部分患者病及脾胃,而兼有胸悶,噁心,嘔吐,食慾減退,大便稀溏等症。

時行感冒呈流行性發病,多人同時發病,迅速蔓延。起病急,全身症狀顯著,如高熱,頭痛,周身酸痛,疲乏無力等,而肺系症狀較輕。

4.四季皆有,以冬春季為多見。;

【鑑別診斷】

1.外感咳嗽當感冒出現發熱惡寒、咳嗽時,易與外感咳嗽相混,其鑑別應以主症為主,若發熱惡寒症狀突出者,按感冒論治;咳嗽吐痰,甚則喘息症狀突出者,辨為外感咳嗽病證。

2。外感頭痛當感冒出現發熱惡寒、頭痛時,易與外感頭痛相混,其鑑別應以主症為主,若發熱惡寒症狀突出者,按感冒論治;若頭痛明顯,以其為主要痛苦者,應辨為外感頭痛病證。

3.風溫肺病感冒與早期風溫肺病都有肺衛方面的症狀,但感冒一般病情輕微,發熱不高或不發熱,病勢少有傳變,服解表藥後多能汗出熱退,病程較短。而風溫肺病其病情較重,咳嗽較甚,或咳則胸痛,甚或咳鐵鏽色痰,必有發熱,甚至高熱寒戰,服解表藥後熱雖暫減,但旋即又起,多有傳變,由衛而氣,人營人血,甚則神昏、譫妄、驚厥等。

4.鼻淵感冒與鼻淵均可見鼻塞流涕,或伴頭痛等症。但鼻淵多流濁涕腥臭,感冒一般多流清涕,並無腥臭味;鼻淵眉額骨處脹痛、壓痛明顯,一般無惡寒發熱,感冒寒熱表證明顯,頭痛範圍不限於前額或眉骨處;鼻淵病程漫長,反復發作,不易斷根,感冒癒後不再遺留鼻塞、流腥臭濁涕等症狀。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨風寒感冒與風熱感冒感冒常以風夾寒、夾熱而發病,因此臨床上應首先分清風寒、風熱兩證。二者均有惡寒、發熱、鼻塞、流涕、頭身疼痛等症,但風寒證惡寒重發熱輕,無汗,鼻流清涕,口不渴,舌苔薄白,脈浮或浮緊;風熱證發熱重惡寒輕,有汗,鼻流濁涕,口渴,舌苔薄黃,脈浮數。

2.辨普通感冒與時行感冒普通感冒呈散發性發病,肺衛症狀明顯,但病情較輕,全身症狀不重,少有傳變;時行感冒呈流行性發病,傳染性強,肺系症狀較輕而全身症狀顯著,症狀較重,且可以發生傳變,人裡化熱,合併它病。

3.辨常人感冒與虛人感冒普通人感冒後,症狀較明顯,但易康復。平素體虛之人感冒之後,纏綿不已,經久不愈或反复感冒。在臨床上還應區分是氣虛還是陰虛。氣虛感冒者,兼有倦怠乏力,氣短懶言,身痛無汗,或惡寒甚,咳嗽無力,脈浮弱等症。陰虛感冒者,兼有身微熱,手足心發熱,心煩口乾,少汗,乾咳少痰,舌紅,脈細數。

治療原則

1.解表達邪感冒由外邪客於肌表引起,應遵循《素問·陰陽應像大論》“其在皮者,汗而發之”之意,採用辛散解表​​的法則,祛除外邪,邪去則正安,感冒亦愈。解表之法應根據所感外邪寒熱暑濕的不同,而分別選用辛溫、辛涼、清暑解表法。時行感冒的病邪以時行病毒為主,解表達邪又很重視清熱解毒。

2.宣通肺氣感冒的病機之一是肺失宣肅,因此宣通肺氣有助於使肺的宣肅功能恢復正常,肺主皮毛,宣肺又能協助解表,宣肺與解表相互聯繫,又協同發揮作用。

3.照顧兼證虛人感冒應扶正祛邪,不可專事發散,以免過汗傷正。病邪累及胃腸者,又應輔以化濕、和胃、理氣等法治療,照顧其兼證。

分證論治

·風寒感冒

症狀:惡寒重,發熱輕,無汗,頭痛,肢節酸疼,鼻塞聲重,時流清涕,喉癢,咳嗽,痰吐稀薄色白,舌苔薄白,脈浮或浮緊。

治法:辛溫解表,宣肺散寒。

方藥:荊防敗毒散。

本方以荊芥、防風解表散寒;柴胡、薄荷解表疏風;羌活、獨活散寒除濕,為治肢體疼痛之要藥;川芎活血散風止頭痛;枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣;茯苓、甘草化痰和中。風寒重,惡寒甚者,加麻黃、桂枝,頭痛加白芷,項背強痛加葛根;風寒夾濕,身熱不揚,身重苔膩,脈濡者,用羌活勝濕湯加減;風寒兼氣滯,胸悶嘔惡者,用香蘇散加減;表寒兼裡熱,又稱“寒包火”,發熱惡寒,鼻塞聲重,周身酸痛,無汗口渴,咽痛,咳嗽氣急,痰黃粘稠,或尿赤便秘,舌苔黃白相兼,脈浮數,解表清裡,用雙解湯加減。

風寒感冒可用成藥如午時茶、通宣理肺丸等,輕證亦可用生薑10克,紅糖適量,煎水服用。

·風熱感冒

症狀:發熱,微惡風寒,或有汗,鼻塞噴嚏,流稠涕,頭痛,咽喉疼痛,咳嗽痰稠,舌苔薄黃,脈浮數。

治法:辛涼解表,宣肺清熱。

方藥:銀翹散。

本方以金銀花、連翹辛涼透表,兼以清熱解毒;薄荷、荊芥、淡豆豉疏風解表,透熱外出;桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散結;竹葉、蘆根甘涼輕清,清熱生津止渴。發熱甚者,加黃芩、石膏、大青葉清熱;頭痛重者,加桑葉、菊花、蔓荊子清利頭目;咽喉腫痛者,加板藍根、玄參利咽解毒;咳嗽痰黃者,加黃芩、知母、浙貝母、杏仁、瓜蔞殼清肺化痰;口渴重者,重用蘆根,加花粉、知母清熱生津。

時行感冒,呈流行性發生,寒戰高熱,全身酸痛,酸軟無力,或有化熱傳變之勢,重在清熱解毒,方中加大青葉、板藍根、蚤休、貫眾、石膏等。

風熱感冒可用成藥銀翹解毒片(丸)、羚翹解毒片、桑菊感冒沖劑等。時行感冒用板藍根沖劑等。

·暑濕感冒

症狀:發生於夏季,面垢身熱汗出,但汗出不暢,身熱不揚,身重倦怠,頭昏重痛,或有鼻塞流涕,咳嗽痰黃,胸悶欲嘔,小便短赤,舌苔黃膩,脈濡數。

治法:清暑祛濕解表。

方藥:新加香薷飲。

本方以香薷發汗解表;金銀花、連翹辛涼解表;厚朴、扁豆和中化濕。暑熱偏盛,加黃連、青蒿、鮮荷葉、鮮蘆根清暑泄熱;濕困衛表,身重少汗惡風,加清豆卷、藿香、佩蘭芳香化濕宣表;小便短赤,加六一散、赤茯苓清熱利濕。

暑濕感冒或感冒而兼見中焦諸症者,可用成藥藿香正氣丸(片、水、軟膠囊)等。

·體虛感冒

年老或體質素虛,或病後,產後體弱,氣虛陰虧,衛外不固,容易反复感冒,或感冒後纏綿不愈,其證治與常人感冒不同。

氣虛感冒素體氣虛者易反复感冒,感冒則惡寒較重,或發熱,熱勢不高,鼻塞流涕,頭痛,汗出,倦怠乏力,氣短,咳嗽咯痰無力,舌質淡苔薄白,脈浮無力。治法為益氣解表,方用參蘇飲加減。藥物以人參、茯苓、甘草益氣以祛邪;蘇葉、葛根疏風解表;半夏、陳皮、桔梗、前胡宣肺理氣、化痰止咳;木香、枳殼理氣調中;姜、棗調和營衛。表虛自汗者,加黃芪、白朮、防風益氣固表;氣虛甚而表證輕者,可用補中益氣湯益氣解表。凡氣虛易於感冒者,可常服玉屏風散,增強固表衛外功能,以防感冒。

陰虛感冒陰虛津虧,感受外邪,津液不能作汗外出,微惡風寒,少汗,身熱,手足心熱,頭昏心煩,口乾,乾咳少痰,鼻塞流涕,舌紅少苔,脈細數。治法為滋陰解表,方用加減葳蕤湯加減。方中以白薇清熱和陰,玉竹滋陰助汗;蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散風;甘草、大棗甘潤和中。陰傷明顯,口渴心煩者,加沙參、麥冬、黃連、天花粉清潤生津除煩。

【轉歸預後】

風寒感冒,寒熱不退,邪氣可化熱而見口乾欲飲,痰轉黃稠,咽痛等症狀。反复感冒,引起正氣耗散,可由實轉虛;或在素體虧虛的基礎上反复感邪,以致正氣愈虧,而成本虛標實之證。感冒未及時控制亦有轉化為咳嗽、心悸、水腫等其它疾病者。

一般而言,感冒的預後良好,但對老年、嬰幼、體弱患者及時行感冒之重症,可以誘發其它宿疾而使病情惡化甚至出現嚴重的後果。

【預防與調攝】

加強體育鍛煉,增強機體適應氣候變化的調節能力,在氣候變化時適時增減衣服,注意防寒保暖,慎接觸感冒病人以免時邪入侵等,對感冒的預防有重要作用。尤其是時行感冒的流行季節,預防服藥一般可使感冒的發病率大為降低。主要藥物有貫眾、大青葉、板藍根、鴨跖草、藿香、佩蘭、薄荷、荊芥等。不過隨著季節的變化,預防感冒的藥物亦有所區別。如冬春季用貫眾、紫蘇、荊芥;夏季用藿香、佩蘭、薄荷;時邪毒盛,流行廣泛用板藍根、大青葉、菊花、金銀花等。常用食品如蔥、大蒜、食醋亦有預防作用。

感冒病人應適當休息,多飲水,飲食以素食流質為宜,慎食油膩難消化之物。臥室空氣應流通,但不可直接吹風。藥物煎煮時間宜短,取其氣全以保留芳香揮發有效物質,無汗者宜服藥後進熱粥或覆被以促汗解表,汗後及時換乾燥潔淨衣服免再次受邪。

【結語】

感冒是感受風邪為代表的六淫、時邪病毒,侵犯肺衛,以惡寒發熱、頭身疼痛,鼻塞流涕,噴嚏咳嗽,全身不適為臨床特徵的常見外感病證,四季皆有,以冬春季為多。病機為衛表不和,肺失宣肅,治療以解表宣肺為原則,但應分清風寒、風熱與暑濕及兼夾病邪的不同,而分別採用辛溫解表、辛涼解表和解表清暑祛濕等治法祛除表邪,時邪病毒又當以清熱解毒為治療重點。感冒的治療一般禁用補法,以免斂邪,但若體虛之人,又當在解表劑中佐以益氣、養陰等補益之品,以扶正祛邪。正確的煎藥、飲食等調護,有助感冒的迅速康復。

感冒的預防很重要,尤其是對有時行感冒流行趨勢的地區、單位,更應儘早採取措施,以免成蔓延之勢。

【文獻摘要】

·《素問·玉機真藏論》:“是故風者百病之長也,今風寒客於人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱,當是之時,可汗而發也。”

《傷寒論,辨太陽病脈證並治》:“太陽中風,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發;陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。”

《丹溪心法·中寒》:“傷風屬肺者多,宜辛溫或辛涼之劑散之。”

《症因脈治·傷寒總論》:“外感風寒,從毛竅而人,必從毛竅而出,故傷寒發熱症,首重發表解肌。”

《時病論·春傷於風大意》:“風為六氣之領袖,能統諸氣,如當春尚有餘寒,則風中遂夾寒氣,有感之者是為風寒;其或天氣暴熱,則風中遂夾熱氣,有感之者是為風熱。”

《類證治裁·傷風》:“惟其人衛氣有疏密,感冒有淺深,故見症有輕重。……凡體實者,春夏治以辛涼,秋冬治以辛溫,解其肌表,風從汗散;體虛者,固其衛氣,兼解風邪,恐專行發散,汗多亡陽也。”

《證治匯補·傷風》:“如虛人傷風,屢感屢發,形氣病氣俱虛者,又當補中,佐以和解,倘專泥發散,恐脾氣益虛,腠理益疏,邪乘虛人,病反增劇也。”

【現代研究】

1.風寒感冒中醫研究院以正柴胡飲(柴胡、陳皮、防風、甘草、生薑等)沖劑治療普通感冒666例,獲有效526例(79%),而板藍根組238例中僅有效130例( 54.6%),正柴胡組療效明顯優於板藍根沖劑組。用藥後症狀消失率在86.8%-51.8%之間,症狀消失的順序為流淚、四肢酸痛、全身不適,噴嚏、頭痛頭暈、流涕、鼻塞、咽痛和咳嗽[中醫雜誌1985; (12):13]。杜氏以荊防針(荊芥、防風、羌活、獨活)肌肉注射,治療風寒感冒30例,用藥24小時退熱觀察,退熱作用不亞於安痛定針劑(P<0.05),在解除症狀上似優於安痛定,其副作用小於安痛定[中醫雜誌1985;(10):39]

2.風熱感冒劉氏以速效退熱合劑(柴胡、黃芩、羌活、大黃、葛根、金銀花、連翹、生石膏、大青葉、板藍根、甘草)治療外感高熱62例,結果:體溫恢復正常58例(93.55%),無效4例[中原醫刊1995;22(4):19兒孫氏以清開靈注射液,聯合魚腥草注射液,加入10%葡萄糖液中靜滴,治療上呼吸道感染,並與西藥氨芐青黴素、病毒唑,均加入10%葡萄糖液中靜滴。結果:中藥治療組153例,治愈150例,好轉3例,治愈率98%;西藥對照組40例,治愈38例,好轉2例,治愈率95%,兩組治愈率無顯著性差異(P >0.05)[新疆中醫藥1997;15(4):10]。

表寒裡熱感冒一般寒熱並治。楊氏以麻杏石甘湯加味(荊芥、防風、杏仁、連翹、生麻黃、生石膏、生甘草、金銀花)隨證加減,治療空調感冒97例。結果:臨床治愈85例,顯效9例,無效3例,總有效率97%[河南中醫1995;15(5):278]。

3.署濕感冒暑濕感冒治以透表化濕、清熱解毒。劉氏以香石清解袋泡劑(香薷、金銀花、連翹、薄荷、荊芥、生石膏、知母、射干、板藍根、藿香、滑石、熟大黃、甘草)治療夏季病毒性上呼吸道感染髮熱239例,並與青黴素,口服感冒清熱沖劑或板藍根沖劑對照,結果治療組顯效179例,有效60例,無無效病例,顯效率74,89%,有效率100%;對照組無顯效者,有效6例,無效74例,有效率7.5%[中醫雜誌1992;33(8):29]。毛氏以濕感湯(藿香、法半夏、淡竹葉、防風、川厚朴、桔梗、茯苓、薏苡仁、白蔻仁)隨證加減,治療感冒136例。結果:痊癒133例,無效3例[江西中醫藥1995;26(4):37]。4.時行感冒遊氏以三黃石膏湯(黃連、黃芩、黃柏、梔子、淡豆豉、麻黃、石膏、生薑、大棗、細茶)治療流感高熱症53例,結果:6小時退熱7例(13.2%),12小時內退熱16例(30.2%),24小時內退熱32例(60.2%),36小時內退熱45例(84.9%),48小時內退熱51例(96.2%),48小時後退熱2例,全部有效[福建中醫藥1997;28(1):44]。

胡氏以穿琥寧注射液治療流感52例,對照組48例均給予病毒唑注射液治療,治以3天為1療程。結果:治療組痊癒43例(82.7%),顯效6例(11.5%),無效3例(5.8%),總有效率94,2%。對照組痊癒25例(52%),顯效12例(25%),無效11例(23%),總有效率7%,二組有顯著性差異(P<0.05)[浙江中西醫結合雜誌1997;7(2):94]。王氏以正柴胡飲(柴胡、防風、陳皮、赤芍、甘草、生薑)治療流行性感冒108例,結果:治愈97例,有效9例,無效2例,總有效率98%[實用中醫內科雜誌1997;11(1):30]。

5.體虛感冒吳氏以加味真武湯(製附片、茯苓、白芍、生薑、白朮、黃芩)治療感冒33例,其中27例已採用多種中西藥物治療5天以上而未顯示效果,有效率85.7%[四川中醫1995;(6):34]。

阮氏以藿附湯(藿梗、淡附子、於姜、甘草、淡豆豉)隨症加減,治療少陰兼太陽證68例,結果:均治愈[福建中醫藥1995;26(4): 58]。嚴氏以滋陰通下清透法(石斛、玄參、麥冬、生地、遠志、生大黃、金銀花、大青葉、板藍根、薄荷、杏仁)治療病毒性感冒197例。結果:痊癒45例,顯效79例,有效61例,無效12例,總有效率93.91%(中醫藥學報1995;(6):19)

6.預防研究朱氏以健康人群4431人口服螃蜞菊製劑預防流感,對照組4527人不服任何藥物。預防組和對照組發病率分別為3.9%和9.1%,兩組比較有顯著差異(P<0.001)[中西醫結合雜誌1986;6(1):29]。


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第一章外感病證>>第二節外感發熱

文章: # 136366未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:51

六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證>>第二節外感發熱

第二節外感發熱
外感發熱是指感受六淫之邪或溫熱疫毒之氣,導致營衛失和,臟腑陰陽失調,出現病理性體溫升高,伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數等為主要臨床表現的一類外感病證。外感發熱,古代常名之為“發熱”、“寒熱”、“壯熱”等。

人體體溫相對恆定,不因外界溫度的差異而有所改變,保持在37℃左右。由於飲食、運動、環境、情緒和性別的關係,體溫可能有暫時的輕微的波動,但此無臨床意義,發熱則是指病理性的體溫升高。外感發熱是指外感因素導致的病理性體溫升高。外感發熱在內科疾病的發病率中佔有較高的比例,影響工作和生活,嚴重者可出現神昏譫語,抽搐驚厥,甚至危及生命。中醫藥對外感發熱有系統的理論和豐富的臨床經驗,具有較理想的治療效果。

《素問·陰陽應像大論》《素問·熱論》《素問,至真要大論》等篇中,對外感發熱的病因病機和治療法則,都作了扼要的論述,為熱病的理論奠定了基礎。漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著,系統地論述了外感熱病的病因病機和證治規律,以陰陽為綱,創造性地提出了六經辨證理論,成為後世對外感熱病辨證論治的綱領。金代劉完素對外感熱病的病因病機主火熱論,認為外感熱病的病因主要是火熱病邪,即使是其它外邪也是“六氣皆從火化”,既然病理屬性是火熱,因此主張“熱病只能作熱治,不能從寒醫”,治療“宜涼不宜溫”,這就突破了金代以前對外感熱病必從寒邪立論,治療多用辛溫的學術束縛,是外感熱病理論的一大進步。清代葉香巖紗》感溫熱篇》對外感熱病的感邪、發病、傳變規律、察舌驗齒等診治方法都有詳細的闡述,創立了外感熱病的衛氣營血辨證綱領。薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發病的證治特點作了詳細論述,吳鞠通《溫病條辨》對風溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述,不僅制定了一批治療外感熱病行之有效的方藥,同時創立了外感熱病的三焦辨證理論。衛氣營血辨證和三焦辨證的創立,標誌著溫病學說的形成,從而使外感熱病的理論和臨床實踐臻於完善。

外感發熱包含的病種非常廣泛,本節著重論述與罹患內科雜病緊密相關的外感發熱病。西醫學中部分急性感染性疾病,如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節進行辨證論治。若外感發熱發展至神昏譫語、抽搐驚厥等營血分病理階段時,應結合《傷寒論》《溫病學》中有關內容進行辨證論治。

【病因病機】

1.外感六淫由於氣候反常,或人體凋攝不慎,風、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發為外感熱病。·六淫之中,以火熱暑濕致外感發熱為主要病邪,風寒燥邪亦能致外感發熱,但它們常有一個化熱的病理過程。六淫間可以單獨致病,亦可以兩種以上病邪兼夾致病,如風寒、風熱、濕熱、風濕熱等。外感發熱病因的差異性,與季節、時令、氣候、地區等因素有關。

2.感受疫毒疫毒又稱戾氣、異氣,為一種特殊的病邪,致病力強,具有較強的季節性和傳染性。疫癘之毒,其性猛烈,一旦感受疫毒,則起病急驟,傳變迅速,衛表症狀短暫,較快出現高熱。

外邪入侵人體的途徑,多由皮毛或口鼻而人。一般說來,六淫之邪,由皮毛肌腠而人,由表人裡,傳至臟腑,發為熱病。疫毒之邪,多由口鼻而侵,由上而下,由淺而深,發為熱病。

外感發熱的病機是外邪入侵,人體正氣與之相搏,正邪交爭於體內,則引起臟腑氣機紊亂,陰陽失調,陽氣亢奮,或熱、毒充斥於人體,發生陽氣偏盛的病理性改變,即所謂“陽勝則熱”的病機。外感發熱的病理性質為陽氣亢奮,即屬熱屬實。其不同的病變和臨床表現,則是由感邪的性質和病邪作用的髒腑部位所決定。如病邪影響發病,火熱之邪為病,熱變較速,發熱為主;濕熱為病,其性粘滯,病變多留戀中下焦;風寒為病,則有一鬱而化熱的過程;疫毒為病,起病更急,傳變更快,熱勢很甚。又如病位影響發病,隨病邪作用的肺脾肝膽、胃腸膀胱等的不同,則相應臟腑的氣機發生紊亂,因而就有不同的外感發熱病證。

外感發熱病變,病機以陽勝為主,進一步發展則化火傷陰,亦可因壯火食氣而氣陰兩傷,若病勢由氣人營人血,或疫毒直陷營血,則會發生神昏、出血等危急變證。

【臨床表現】

外感發熱的表現形式較多,但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數等是其基本臨床特徵。外感發熱起病急驟,多有2週左右的中度發熱或高熱,也有少數疾病是微熱者。熱型有發熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發熱、身壯熱、身熱不揚、寒熱往來、潮熱等。發熱時間,短者幾日即退,長者持續10餘日或更長時間熱勢不解。最常伴見口乾煩渴,尿少便秘,舌上少津等熱傷津液之症。除發熱外,必伴隨有病變相關臟腑功能失調的症狀,如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。

【診斷】

1.體溫升高,口腔溫度在37.3度以上,或腋下溫度在37度以上,直腸溫度在37.6℃以上,並持續數小時以上不退者,或體溫下降後,又逐漸升高,或伴有惡寒、寒戰、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數等症。

2.起病急,一般在3日之內。病程較短,約2週左右。

3.具有相關臟腑為熱所擾的功能紊亂症狀,如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等症。

4.具有感受外邪、疫毒史,或有不潔飲食史、輸血傳染史等。

5.具有西醫學感染性疾病的有關實驗室檢查依據,如血像白細胞總數及中性粒細胞升高,血沉增加,尿中有膿細胞,大便中有膿細胞、吞噬細胞,血、尿、骨髓細菌培養陽性,X線檢查肺部有炎性改變,B超檢查膽囊體積縮小,收縮及排泄功能差等炎性改變等。

【鑑別診斷】

1.內傷發熱外感發熱與內傷發熱均以發熱為主症,故須加以鑑別。可從病因、病程、熱勢及伴發症等方面進行鑑別。外感發熱,由感受外邪所致,體溫較高,多為中度發熱或高熱,發病急,病程短,熱勢重,常見其他外感熱病之兼症,如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數,多為實熱證。內傷發熱,由臟腑之陰陽氣血失調所致,熱勢高低不一,常見低熱而有間歇,其發病緩,病程長,數週、數月以至數年,多伴有內傷久病虛性證候,如形體消瘦,面色少華,短氣乏力,倦怠納差,舌質淡,脈數無力,多為虛證或虛實夾雜之證。

2.寒熱真假在疾病過程中,當熱極或寒極之際,可出現與其本病寒熱不符的假象,即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應鑑別其真假,因其有假寒象而不識其外感發熱的本質,因其有假熱象而不識其非外感發熱病,由此將產生嚴重的後果。

真熱假寒證:有一個發熱的過程,且起病急,病情進展快,熱勢甚高,很快進人手足厥冷的假象,但身雖大寒,而反不欲近衣;口渴而喜冷飲;胸腹灼熱,按之烙手;脈滑數,按之鼓指;苔黃燥起刺,或黑而乾燥。尤以發熱經過、胸腹灼熱及舌苔為鑑別的重點。

真寒假熱證:一般(也有例外)出現於慢性病或重病的過程中,身雖熱,而反欲得衣被;口雖渴,但喜熱飲;脈雖數,而不鼓指,按之乏力,或微細欲絕;苔雖黑,而潤滑。尤以舌苔、脈象為鑑別的重點。

【辨證論治】

辨證要點

熱型在一定程度上可以反映外感發熱的病位、病勢、病邪性質等,因此外感發熱的辨證要點是辨識熱型。

1.發熱惡寒指發熱與惡寒同時存在,體溫多在39~C以上,提示病證在衛表。

2.壯熱指但熱不寒,且熱勢很盛,體溫在39~(2-40~C之間,甚至更高,一日之內波動很小,高熱不退,持續時間達數天或更長。多見於氣分發熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發熱。

3.寒熱往來指惡寒與發熱交替出現,寒時不熱,熱時不寒,一日數次發作。提示病位在少陽、肝膽,或由瘧邪所致的病證。

4.潮熱指熱勢盛衰起伏有時,如潮汛一般。外感之潮熱,多屬實證,熱勢較高,熱退不淨,定時又復升高,多見於陽明腑實證、濕溫證以及熱人營血證等。

5.不規則發熱指發熱持續時間不定,熱勢變動並無規律,見於時行感冒、風濕熱所感等。

治療原則

“熱者寒之”,外感發熱以清熱為治療原則,根據病邪性質、病變髒腑、影響氣血津液的不同,又有清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑、?養陰益氣等治法,以達清除邪熱、調和臟腑之目標。

1.清熱解毒選用具有解毒作用的清熱藥物來治療外感發熱,此法為治療外感發熱的主法,可應用於外感發熱的各個階段,是頓挫熱毒,防止傳變的關鍵,也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合應用。·

2.清熱利濕選用苦寒清熱藥與清利小便等藥配伍,達到濕去熱清的目的,常用於濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發熱病。

3.通腑瀉下採用瀉下與清熱相結合的一種方法,是法通過瀉下以去積、利氣、排毒,釜底抽薪,頓挫熱勢,從而達到瀉熱存陰之目的。尤其適用於熱積胃腸、陽明腑實證。

4.清瀉臟腑利用藥物的歸經,選用對相應臟腑有清熱作用的方藥,以達到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。

5.養陰益氣因本法不能直接祛外邪除實熱,因此常與清熱解毒、清營涼血等其他清熱法配合應用於外感發熱,以達到扶正祛邪的目的。主要適用於熱病中有陰傷氣耗者,外感熱病後期應用最多,在熱勢熾盛時亦有配伍應用者,如白虎加人參湯、增液承氣湯即是其例。

隨疫毒進入營血分所形成的不同證候,外感發熱還有清熱涼血、清熱止血、清熱活血、清營開竅、清熱熄風等治法。

分證論治

·衛表證

症狀:發熱惡寒,鼻塞流涕,頭身疼痛,咳嗽,或惡寒甚而無汗,或口乾咽痛,或身重脘悶,舌苔薄白或薄黃,脈浮。

治法:解表退熱。

方藥:荊防敗毒散、銀翹散。

外感發熱初起,病邪尚未入裡化熱,或疫毒熱邪暫居衛表,正邪相爭的病機及其症狀,與感冒頗為相似,二者很難區別,只有在治療中動態觀察才能鑑別。此時仍按感冒的各種治法進行辨證論治,風寒證選用荊防敗毒散為主方,風熱證選用銀翹散為主方。

·肺熱證

症狀:壯熱胸痛,咳嗽喘促,痰黃稠或痰中帶血,口乾,舌紅苔黃,脈數。

治法:清熱解毒,宣肺化痰。

方藥:麻杏石甘湯。

本方重用辛寒之石膏,合麻黃共奏清里達表,宣肺平喘之效;杏仁、甘草化痰利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強清熱解毒,加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者,加鬱金、瓜蔞、延胡索通絡止痛。痰湧便秘者,加大黃、芒硝通腑瀉熱。

·胃熱證

症狀:壯熱,口渴引飲,面赤心煩,口苦口臭,舌紅苔黃,脈洪大有力。

治法:清胃解熱。

方藥:白虎湯。

本方以生石膏配知母,清胃瀉火;粳米、甘草和胃生津。可加金銀花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結者,加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發斑疹者,加犀角(水牛角)、玄參、丹皮清熱涼血。

·腑實證

症狀:壯熱,日晡熱甚,腹脹滿,大便秘結或熱結旁流,煩躁譫語,舌苔焦燥有芒刺,脈沉實有力。

治法:通腑瀉熱。

方藥:大承氣湯。

本方以大黃苦寒泄熱,通腑瀉下;芒硝咸寒潤燥,軟堅散結;佐以厚朴、枳實行氣導滯。可加黃芩、山梔清瀉實熱。熱結液虧,燥屎不行者,加生地、玄參增液潤燥。

·膽熱證

症狀:寒熱往來,胸脅苦滿,或脅肋肩背疼痛,口苦咽乾,或噁心嘔吐,或身目發黃,舌紅苔黃膩,脈弦數。

治法:清熱利膽。

方藥:大柴胡湯

本方以大黃、黃芩瀉火解毒,通腑泄熱;柴胡、白芍、枳實疏肝利膽;半夏、生薑和胃止嘔。可加板藍根、連翹、敗醬草清熱解毒,加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者,加延胡索、川楝子理氣止痛。發黃者,加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃。

·脾胃濕熱證

症狀:身熱不揚,汗出熱不解,胸腹脹滿,納呆嘔惡,口渴不欲飲,或目身發黃,舌苔白膩或黃膩,脈濡數。

治法:清熱利濕,運脾和胃。

方藥:王氏連樸飲。

本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱;半夏、厚朴燥濕除滿;石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕。可加滑石、鮮荷葉清利滲濕。若熱甚者,加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者,加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外,還可口服甘露消毒丹,以清利濕熱、芳香化濁。

·大腸濕熱證

症狀:發熱,腹痛,泄瀉或痢下赤白膿血,裡急後重,肛門灼熱,口乾口苦,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數。

治法:清利濕熱。

方藥:葛根芩連湯。

本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕;葛根解肌清熱,升清止瀉。可加銀花、貫眾清熱解毒,加木通、車前子增強利濕之效。若熱甚者,加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹滿而疼痛者,加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者,加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕。

·膀胱濕熱證

症狀:寒熱起伏,午後熱甚,尿頻尿急尿痛,小便灼熱黃赤,或腰腹作痛,舌紅苔黃,脈滑數。.

治法:清利膀胱濕熱。

方藥:八正散。

本方以大黃、梔子清熱瀉火;篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱;甘草解毒止痛。熱甚者,加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者,加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者,加烏藥、枳殼理氣止痛。尿中有血者,加白茅根、小薊清熱止血。

外感發熱也可以配合選用下列方法協同治療。藥物方面:柴胡注射液,每次2-4ml,肌肉注射,每日1-2次;或雙黃連粉針劑,每次3g,溶人10%葡萄糖液或葡萄糖鹽水500ml中,靜脈滴注,每日1次;或清開靈注射液,.每次40—60ml,加入10%葡萄糖液500mi中,靜脈滴注,或穿琥寧注射液,每次400mg,加入5%或10%葡萄糖液500ral,靜脈滴注,每日1次。

亦可用複方退熱滴鼻液(由銀花、連翹、青蒿等製成)滴鼻,每次每側鼻腔3-4滴,每30-40分鐘1次。

亦可選用清熱解毒或通腑瀉熱的藥物,如大黃、石膏、銀花、連翹之類藥物煎湯,灌腸清熱。或選用酒精、冷水、冰袋之類擦敷前額、腋窩、鼠蹊等部位,物理降溫。

【轉歸預後】

外感發熱性疾病的轉歸,一般規律是由表人裡,由衛人氣,進而人營人血,傷陰耗氣,甚者或動血生風、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛,病情有輕重,病程有長短,治療有差異等,故預後亦有差別。二般說來,大部分外感發熱者,由於正氣未衰,只要經過正確的治療,均可及時治愈。部分患者,由於感邪太盛,或治療不力,未能控制病勢的發展,出現津氣大耗,或動血生風,驚厥閉脫之變證,則預後不良。

【預防與調攝】

外感發熱的預防在於注意生活起居,避免感受時邪疫毒。調攝方面,首先應嚴密觀察病情的變化,如體溫、神、色、肌膚、汗液、氣息、脈像等。同時注意體溫的護理,如高熱時配合酒精擦浴等,熱深厥深時,注意保溫,汗出時及時擦汗並更換乾燥衣服等。由於發熱易傷陰,應注意養護陰津,鼓勵病人多飲用糖鹽水、果汁、西瓜汁、綠豆湯、涼開水等。飲食方面宜食用清淡流質或半流質,富於營養,但易於消化的食品。

【結語】

外感發熱是感受六淫、疫毒之邪,由口鼻皮毛人裡,正邪相爭,陰陽失調,陽盛則熱的病證。臨床以體溫升高,面紅,身熱,口乾,舌紅,脈數等症為特徵。發熱的形式有惡寒發熱、壯熱、寒熱往來、潮熱及不規則發熱等。由於病變所在臟腑部位不同,而有相應的衛表證、肺胃熱盛、肝膽濕熱、下焦濕熱等證候。辨證應結合熱型分辨病因,如風熱、濕熱等,分辨病變的髒腑,分辨有無氣陰耗傷等。熱者寒之,應以寒涼清熱為治療原則,常選用清熱解毒、清熱除濕、通腑瀉下、清理臟腑等治法,有時常須配合涼血、化瘀、熄風、開竅等治法,總之,圍繞清熱祛邪,保護氣陰,防止傳變進行積極治療。

【文獻摘要】

《素問·熱論》:“人之傷於寒也,則為病熱,熱雖甚不死。”

《素問·評熱病論》:“有溫病者,汗出則復熱,而脈躁疾不為汗衰,狂言不能食。”

《素問·太陰陽明論》:“犯賊風虛邪者,陽受之,……陽受之則人六腑,……人六腑則身熱不時臥,上為喘呼。”

《素問·陰陽應像大論》:“.m勝則身熱,腠理閉,喘粗為之俯仰,汗不出而熱。”

《中藏經·死脈》:“溫病發熱甚,脈反小者死。”

《感溫熱篇》:“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。……大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血,在衛汗之可也,到氣才可清氣,人營猶可透熱轉氣,人血就恐耗血動血,直須涼血散血。”

【現代研究】

1.辨證論治外感發熱的研究中,辨證論治仍受到許多研究者的重視。榮氏辨證治療體溫在39℃以上或波動在38.5~C以上的外感發熱症300例。方法:衛分證,風熱用銀翹散去豆豉加黃芩、板藍栂、青蒿合五味消毒飲;風寒用荊防敗毒散加桂枝、麻黃、北杏仁;冒暑用新加香薷飲加荷葉、石膏;溫燥用桑杏湯加黃芩、銀花、麥冬。衛氣同病,用銀翹白虎湯加黃芩、花粉。氣分證,肺熱用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草、銀花、連翹;胃熱用白虎湯加黃芩、黃連;腑實用大承氣湯加黃芩、山梔子或增液承氣湯;膽熱選用大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯,選加金錢草、銀花、連翹、板藍根之類;大腸濕熱用葛根芩連湯加山梔子、黃柏、白頭翁、廣木香;膀胱濕熱用八正散加柴胡、黃芩、銀花、蒲公英。熱人營血證,熱灼營陰用清營湯加減;熱人心包用清官湯加減;熱盛動血用犀角地黃湯加味;血熱動風用羚羊鉤藤湯加減。結果治愈281例(93。66%),顯效10例(3.33%),有效5例(1.66%),無效4例(1.33%),總有效率98.66%[中國中醫急症1995;4(6):259]。董氏應用系列辨證方藥治療335例風溫肺熱病,有效率89.6%,療效與抗生素對照組相當而無毒副反應[中醫急症研究1989:96]信外感發熱治療應及時有效,否則延誤病情,治療則難。王氏臨床驗證外感熱病504例,中藥辨證論治474例,收到較理想的治療效果。據對呼吸道感染100例分析,病邪初人期者全治愈;邪盛表裡期者治愈率為96.1%;邪盛里實期者治愈率為54.6%,邪進入營血期者較難控制(中醫急症通訊1987;(7):11)。

2.專方治療以清法為主,多種治法結合,研製專方治療外感熱病,以提高臨床療效為目的的新製劑研究與開發是當前外感熱病研究的重要形式。塗氏以清、解、和、下四法聯用而設計的熱必寧(銀花、柴胡、石膏、大黃等)治療外感高熱300例,並與西藥(青黴素、鏈黴素、慶大黴素、氨芐青黴素、氯黴素,大多數兩聯應用,體溫39.5℃以上配合物理降溫、肌注氨基比林等)對照組112例及單用清熱解毒法(辨證選用銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯、新加香薷飲、A.t散加減)治療組64例進行比較。結果:治療組退熱時間(平均為21.92小時),明顯優於西藥對照組及單用清熱解毒法組(平均退熱時間分別為36.50小時和38.64小時),有顯著性差異(P<0.01),並且症狀、體徵改善迅速,充分顯示了熱必寧治療外感高熱的優越性與可靠性[中國中醫急症1995;4(6):252]。趙氏以銀翹散、白虎湯、承氣湯化裁而成的清熱飲(銀花、連翹、板藍根、生石膏、制大黃、甘草)隨證加減,治療高熱病人300例,治療時停用一切西藥,僅給予支持療法,體溫過高者可用溫水浴、酒精浴等物理降溫療法。結果:3天內體溫降至37~C以下,又觀察一周出院的172例;4-5天熱退,觀察一周出院的88例;6-7天熱退,觀察一周出院的32例。8天以上熱退不明顯而改用中西醫結合治療的8例[中國中醫急症1997;6(2):60]。

3.針劑治療中藥針劑治療外感發熱的研究取得了較好成效。如清開靈注射液、穿琥寧注射液、雙黃連粉針劑、柴胡注射液、板藍根注射液等已較普遍地應用於外感發熱的臨床中。郝氏以穿琥寧注射液治療急性呼吸道感染200例,體溫均;2c37.5~C。觀察期間不同時使用本病的同類其他藥物。結果:上呼吸道感染94例,治愈70例,治愈率74.5%,有效率92.8%;急性扁桃腺炎59例,治愈40例,治愈率68%,有效率97%;急性支氣管炎12例,治愈8例,治愈率66.7%,有效率92.3%;急性支氣管周圍炎6例,治愈4例,治愈率66.7%,有效率83.3%;肺部感染29例,治愈18例,治愈率62%,有效率89.5%[中國中醫急症1995;4(6):264]。張氏以魚腥草注射液為主。治療急性感染性疾病315例,有254例是發熱病例,平均體溫為38.1℃。方法:魚腥草注射液lOOml加入5%或10%葡萄糖液200mi中靜滴,日2次。結果:上呼吸道感染(體溫39~C以上配合穿琥寧640mg/日靜滴)165例,治愈120例,治愈率72,7%,有效率90.9%,平均治療時間3.8天;化膿性扁桃體炎(配合普濟消毒飲頻服)55例,治愈43例,治愈率78.2%,有效率87.3%,平均治療時間7.5天;肺炎(配合清開靈60mL/日,穿琥寧800mg/日靜滴)46例,治愈37例,治愈率80.4%,有效率87%,平均治療時間20.1天;急性支氣管炎(配合清開靈60ml/日)49例,治愈36例,治愈率73.5%,有效率83.6%,平均治療時間15.5天[中國中醫急症1995;4(6):266]。

4.多法並用外感高熱多以邪實為主,是正邪劇烈相爭的表現。急則治其標,治療應急祛邪氣為主,採用多種治法同時使用,利用多種途徑給藥,使用多種治療方法,給邪氣以去路,從而使體溫快速下降,並應及時防治痰瘀、水毒等繼發病變,控制病情發展,阻斷病邪傳變,是提高臨床療效的重要手段。在臨床上常將辨證論治口服湯劑與靜脈給藥聯合應用,肌肉注射、穴位注射臨時退熱藥物,可防止過高熱產生。持續發熱無汗的患者,可用針刺療法、擦浴療法。不能口服湯藥的,採用直腸給藥法。夏季感受暑熱、濕熱病邪者,選用刮痧療法。有局部病變的患者,可採用噴喉法、灌腸法、滴鼻法[北京中醫藥大學學報1996;19(5):29]。

治療外感熱病,不應囿於寒溫流派,三陽病皆可歸之於表,都可用解表解肌之法。外感熱病,總忌用閉塞表竅之藥,即使傳人到三陽之腑,仍要留此祛邪之路[中醫雜誌1995;36(1):12]。


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第一章外感病證>>第三節濕阻

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2018-11-02 , 8:52

六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證>>第三節濕阻

第三節濕阻
濕阻是指濕邪阻滯中焦,運化功能減弱,以脘腹滿悶,肢體困重,納食呆滯等為主要臨床特徵的外感病。古代又稱為“濕證”、“濕病”、“傷濕”。

濕阻之病,在江南、沿海等潮濕地區,尤其是在夏令梅雨季節較為常見,因其身困食少,影響患者的工作和生活,中醫藥對濕阻病的治療有較強優勢,可以取得理想的效果。

《素問·陰陽應像大論》《素問·生氣通天論》《素問·六元正紀大論》等許多篇章對濕病的病因、臨床特徵都有所討論,指出外濕“感則害人皮肉筋脈”,困阻中焦等。漢《金匱要略·痙濕暍病脈證並治》專門討論了內、外濕病,尤其是外濕致病的種種表現以及治療大法。並提出了治濕病的三項禁忌。宋《重訂嚴氏濟生方,諸濕門》指出治濕病“唯當利其小便”。明《景岳全書·雜證謨,濕證》對濕證的病因有出於天氣者、有出於地氣者、有由於飲食者進行了論述,提出“辨治之法其要惟二,則一曰濕熱,一曰寒濕”。清代溫病學派對濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發展和補充。如《臨證指南醫案·濕》中,從外濕、內濕兩方面闡述濕邪致病的機理,以及由於感邪和體質不同,其病理屬性的轉歸亦有區別。又如《溫病條辨,中焦》重點敘述濕邪與中焦脾胃的發病關係及濕病的病理轉化。

濕阻為病,可見於許多疾病的過程之中,由於濕邪阻滯的部位不同,臨床的病理反應亦不一致,如有濕阻經絡、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等,本節濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃,其他各種病證,均不屬本節的討論範圍。西醫學中的胃腸功能紊亂等,可參照本節辨證論治。

【病因病機】

1.感受濕邪長期陰雨,空氣潮濕,或久居卑濕之地,或涉水作業,或工作於潮濕之處,或冒雨露霧濕,濕邪則易襲人而病。我國長江流域,沿海等地,每到夏令梅雨季節,雨量集中、空氣潮濕,持續時間亦較長,這段時期稍有不慎,即可感濕而病。

2.脾虛生濕生活不節,如嗜食生冷酒醴肥甘,或飢飽不勻,損傷脾胃,脾胃運化失職,津液不得運化轉輸,停聚而生濕。

因此,病因有外濕與內濕之分,濕邪侵人人體的途徑,就外感而言,是從體表、肌膚而人。“其傷人也,或從上,或從下,或遍體皆受,此論外感之濕邪,著於肌軀者也”(《臨證指南醫案·濕》)。至於內生濕邪,是因脾胃功能失職,運化失常而生。外濕與內濕在發病過程中又常相互影響。外濕髮病;多犯脾胃,致脾失健運,濕從內生;而脾失健運,又容易招致外濕的侵襲。

濕阻的病位在脾,因脾為濕土,不論外濕、內濕傷人,必同氣相求,故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機是濕邪阻滯中焦,升降失常,運化障礙。脾為濕土,其性喜燥惡濕,濕為陰邪,其性粘膩重濁,濕邪阻滯中焦脾胃,則脾為濕困,脾不能升清,胃不能降濁,脾胃運化失職。水穀既不能運化,則脘痞納呆,腹脹,大便不爽等;水津亦不能轉輸,脾主肌肉,濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩,故病勢纏綿,病程較長。

不論外濕、內濕,在疾病的過程中,有濕邪從寒而化,亦有從熱而化的病理變化趨向。形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件:(1)感邪性質或環境。如在高溫高濕的環境,或天暑地蒸,或嗜食酒酪所致,濕邪多從熱化;或居於陰冷卑濕之地,或嗜食生冷所致,濕邪多從寒化。(2)體質差異。凡面白陽虛之人,一旦感受濕邪,濕易從寒化,成為寒濕之證;面赤陰虛之人,一旦感受濕邪,易從熱化,成為濕熱證。(3)脾胃狀態。素體脾胃虛弱者,感濕易從寒而化;平素胃中積熱火盛者,感受濕邪易於熱化。(4)治療用藥。若過用寒涼之品,濕邪易於寒化;妄用燥熱之劑,濕邪易於熱化。濕從寒化,多易損傷脾陽;濕從熱化,多易損傷胃陰,這又是濕邪寒化或熱化後的病理髮展趨勢。但濕為陰邪,性粘滯重濁,濕勝則陽微,濕從寒化,乃是濕邪致病的主要發展趨勢,故濕阻在臨床表現上,寒化者多於熱化。

【臨床表現】

濕阻病起病緩慢,遷延時間較長。一般人夏發病,至秋漸緩。典型的臨床表現是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重,悶為脘腹痞悶,呆指納食乏味呆滯,膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適,口淡無味,或口中有甜味,一般不渴,亦有口乾口苦者,但必渴不欲飲,或但欲漱水而不欲咽。總見苔膩,或白膩,或黃膩,或黃白相兼而膩。濡為脈象濡。

【診斷】

1.發病於江南、沿海等潮濕地區,發病於夏令梅雨季節。

2.起病緩慢,病勢纏綿,病程較長。病位固定不移。

3.以肢體困重,脘腹滿悶,飲食呆滯,舌苔膩濁,脈濡等為主症。

4.實驗室理化檢查,各項指標數據大致在正常範圍內,多無器質性改變依據。

【鑑別診斷】

濕阻病主要應與濕溫病相鑑別。他們在感受病邪濕邪、發病季節、臨床症狀、病勢纏綿等多方面都有相似之處,但二者是不同的病變,須加以鑑別。濕溫病雖亦發於夏季,具有身重疼痛,胸脘痞悶等症,但濕溫屬溫病範疇,病邪以暑濕、濕熱為主,其病狀發熱甚且稽留不退,病變始留戀於氣分,;進而會向營血傳變,變證較多而病情較重。濕阻病病因以濕邪為主,症狀以脾胃功能障礙為主,發熱不甚、甚至無發熱,病情遠較濕溫病為輕,一般不會發生傳變和變證。

【辨證論治】

辨證要點

濕阻的辨證要點在於分清寒熱,即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現有脘悶,身重,納呆,苔膩,脈濡等,兩者的鑑別則可從體溫、口味、舌苔、脈像等方面進行比較。寒濕證身重而惡寒,脘腹痞悶,喜揉按,口中淡而無味,或有甜味,便溏,舌苔白膩,脈濡緩;濕熱證身重而有熱,脘痞似痛,不喜揉按,口中苦而粘膩,尿赤,舌苔黃膩,脈濡數。

治療原則

治療本病,一是祛濕,一是運脾。祛濕即是祛邪,祛除困阻脾胃之因,運脾即是恢復被困之脾胃功能。祛濕有助於運脾,運脾也有助於祛濕。·

1.祛濕《本草綱目·十劑》有“風藥可以勝濕,燥藥可以除濕,淡藥可以滲濕,……濕而有熱,苦寒之劑燥之;濕而有寒,辛熱之劑燥之。”的記載。可見其主張用風藥、燥藥、利藥以祛濕。臨床根據濕是否寒化、熱化,最常採用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法,不論寒化、熱化,均須佐以淡滲之品,有時亦佐以風藥以勝濕。

2.運脾運脾泛指運脾、健脾、醒脾等法以健運脾胃,恢復脾之運化水濕之功能,故《證治匯補·濕症》說:“治濕不知理脾,非其治也。”脾虛生濕為主者,治以健脾,佐以化濕;濕困而脾運呆頓者,治以醒脾、運脾為治,兼以化濕。濕從寒化,傷及脾陽者,除苦溫燥濕外,還應配合溫運脾陽之法。濕從熱化,傷及脾陰者,又當化濕養陰並治,清熱化濕而不傷陰,生津養陰而不助濕。

總之;治療濕阻,方藥應以輕疏靈動為貴,輕指劑量宜輕,輕可去實;疏指應疏利氣機,順其脾胃升降;·靈指方藥有效,結構靈活;動指方藥不宜呆滯,忌用膩滯之晶。輕疏靈動,一則可使濕邪得以透達,再則可使脾運得以健旺。正如《臨證指南醫案·濕》說:“總以苦辛寒治濕熱,苦辛溫治寒濕,概以淡滲佐之,或再加風藥,甘酸膩濁,在所不用。”

分證論治

·濕困脾胃

症狀:肢體困倦而重,或頭重如裹,胸悶腹脹,納食不香,口中粘膩無味,便溏,或有

形寒,舌苔白膩,脈搏濡滑。

治法:芳香化濕。

方藥:藿香正氣散。

本證主要指濕從寒化的寒濕證,代表方為藿香正氣散,具有很好的化濕功效。方中以藿香、紫蘇、陳皮、白芷芳香化濕;厚朴、法夏、白朮苦溫燥濕;大腹皮、茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲於一方,並配合桔梗宣通肺氣,甘草甘緩和中,共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者,加佩蘭以加強芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者,加用山楂、神曲、雞內金消食化滯。若腹脹便溏者,合用平胃散,以增強健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者,加荊芥、防風辛散表邪。

·濕熱中阻

症狀:脘痞悶似痛,納呆,大便不爽,口中苦而粘膩,渴不欲飲,四肢困重,或有身熱不揚,汗出而熱不退,舌苔黃膩,脈濡數。

治法:清熱化濕。

方藥:王氏連樸飲。

本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕;法夏、厚朴運脾化濕除滿;石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱,醒脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹,加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者,加木防己除濕通絡止痛。本證又可吞服甘露消毒丹,每服5-10g,日服2次,以清熱利濕,芳香化濁。

·脾虛濕滯

症狀:四肢困乏,脘腹痞悶,喜揉按,大便溏薄,神疲乏力,厭食油膩,舌苔薄膩或舌質胖淡。

治法:健脾化濕。

方藥:香砂六君子湯。

本方以黨參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣;法半夏、陳皮理氣化濕;木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化濕。如面浮肢腫者,加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。

濕阻病中,尚有部分患者,在盛夏季節,出現心煩口渴,無汗或出汗較少,發熱不退,胸悶,納呆,神疲乏力,舌苔膩,脈數,此乃暑濕外襲,又名“疰夏”,可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍根、六一散等清化暑濕,每能獲效。

【轉歸預後】

本病病情變化較少,患者預後良好,多能痊癒。初起濕困脾胃,正氣未傷,及時治療,濕邪易去,脾胃功能易於恢復,若治療不力,其轉歸或因濕傷陽而脾陽受損,運化失司,水濕內停而成腫脹;或因濕鬱化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻,若誤用苦溫燥濕而助熱,或過用化濕利濕而傷陰,則轉化為濕熱夾陰虛證,化濕則傷陰,養陰則礙濕,治療雖難,精心調治下亦能治愈。若病勢遷延失治,脾氣虛弱,濕邪留戀,脾不運化水濕,祛濕更難,易致病勢纏綿,稍感外濕或飲食不當,又可發作或加重。

【預防與調攝】

預防方面注意改善工作、生活的潮濕環境,涉水冒雨後及時更換乾衣;梅雨季節取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類,水煎代茶飲,以芳香醒脾,和中化濕;夏季注意勿過於勞累,以免降低抗濕能力。無論是預防或調攝,飲食上慎食滋膩食品。

【結語】

濕阻是濕邪阻滯中焦,脾胃功能運化障礙的病證。病因以感受外濕為主,受季節、氣候、地域等因素影響,也與飲食不節有關,病機特點為中焦脾胃為濕所困,臨床表現為肢體困重,脘腹滿悶,納食呆頓等為特徵。濕邪因體質、治療等因素有寒化、熱化之分,臨床寒化者多見。治療總不離祛濕、運脾為原則,如芳香化濕、苦寒燥濕、淡滲利濕等使濕去脾健,在病情發展出現脾虛之象時,則當以健脾與化濕之劑配合使用,慎用汗下之法,忌用滋膩之晶。本病雖預後良好,但病情多纏綿,亦有人反復發病。

【文獻摘要】

《素問·陰陽應像大論》:“地之濕氣,感則害人皮肉筋脈。”。

《素問·生氣通天論》:“因於濕,首如裹。”

《景岳全書·傳忠錄》:“濕證之辨,當辨表裡。……若道路衝風冒雨,或動作辛苦之人,汗濕粘衣,此皆濕從外人者也。如嗜好酒漿生冷,以致泄瀉、黃疸、腫脹之類,此濕從內出者也。在上在外者宜微從汗解,在下在裡者宜分利之。濕熱者宜清宜利,寒濕者宜補脾益腎。”

《臨證指南醫案·濕》:“濕為重濁有質之邪,若邪從外而受者,皆由地中之濕氣蒸騰,從內而生者,皆由脾陽之不運。雖云霧露雨濕,上先受之,地中潮濕,下先受之。……其傷人也,或從上,或從下,或遍體皆受。此論外感之濕邪,著於肌軀者也。此雖未必即人於臟腑,治法原宜於表散,但不可大汗耳。”

《溫病條辨·中焦》:“濕之人中焦,有寒濕,有濕熱,有自表傳來,有水穀內蘊,有內外相合,其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八九,傷脾胃之陰者十居一二,彼此混淆,治不中竅,遺患無窮,臨證細推,不可泛論。”

【現代研究】

濕阻的流行病學研究發現,濕阻多見於長夏季節,不獨南方,北方亦不少見。李氏對石家莊市各行業共1005人進行整體隨機調查,符合濕阻者106人,患病率10。55%。性別、年齡、職業與濕阻無明顯關係。病因中,居住潮濕者127例中,患病率達19.69%,明顯高於居處向陽乾燥者9.23%(P<0.01)。性格急躁憂鬱者患病率19.69%,性格平和、豁達者患病率5.24%,二者有非常明顯的差異(P<0.01);飢飽無常者,患病率22. 57%,飲食有結者患病率6.42%(P<0.01);嗜食肥甘者,患病率17.12%,嗜酒者患病率6.54%、嗜茶者患病率16.86%,與總體患病率相比P< (0.05-0.01)(中醫雜誌1992;(6):44)。曹氏認為清代名醫高上池論濕之體質有現實指導價值,濕之體質與內外合邪,為解釋濕邪的易感性及發病類型的特點提供了依據(中醫藥研究1986;(1) :28)濕熱中阻證的辨證,周氏著重以舌苔為依據,認為舌苔黃白糙膩為濕阻病的典型表現。視苔之黃膩與厚薄多少,判斷中焦濕熱邪氣之輕重。偏黃膩者熱重於濕,偏白膩者濕重於熱,至於灰褐黑苔者為引動腎熱耗損真陰,見舌紅者兼血分之熱。制芩連荷佩湯(黃芩、黃連、荷葉、佩蘭)以清解熱邪,芳化濕濁,清熱燥濕之外,更使濕從芳化中輕宣氣化而解[湖北中醫雜誌1995;17(1):5]。王氏對濕熱中阻證的臨床辨證體會是:濕重於熱者,重點在脾,熱重於濕者,重點在胃[陝西中醫1985;6(3):106]。治濕常用之法有溫陽法、開肺氣法、運脾陽法等,而苦溫香燥之晶的使用,當適可而止[中醫藥研究1986;(1):28]。王氏提出濕病纏綿,難以速癒的基礎是“濕瘀相關”,因此,治療濕病,配合適當的化瘀藥,往往可以使療效倍增[中國醫藥學報1989;(5):《4》 。譚氏以自製三焦化濕合劑(藿香、石菖蒲、白荳蔻、杏仁、蒼朮、黃芩、當歸、茯苓皮、滑石、赤芍、丹參)治療濕熱型慢性胃炎48例。結果:治愈27例,好轉17例,無效4例[浙江中醫雜誌1997;(9):396]。金氏以自擬“暑濕消”(藿香、白蔻、茵陳、茯苓、石菖蒲、法夏、黃芩、木通、厚朴、滑石)治療濕熱蘊脾證100例,結果:痊癒87例(87%),顯效7例(7%),有效5例(5%),無效1例(1%)[四川中醫1995;(3):26]。


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第一章外感病證>>第四節痢疾

文章: # 136368未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:53

六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證>>第四節痢疾

第四節痢疾
痢疾是因外感時行疫毒,內傷飲食而致邪蘊腸腑,氣血壅滯,傳導失司,以腹痛腹瀉,裡急後重.,排赤白膿血便為主要臨床表現的具有傳染性的外感疾病。

痢疾,古代亦稱“腸遊”、“滯下”等,含有腸腑“閉滯不利”的意思。本病為最常見的腸道傳染病之一,一年四季均可發病,但以夏秋季節為最多,可散在發生,也可形成流行,無論男女老幼,對本病“多相染易”,在兒童和老年患者中,常因急驟發病,高熱驚厥,厥脫昏迷而導致死亡,故須積極防治。中醫藥對各類型痢疾有良好的療效,尤其是久痢,在辨證的基礎上,採用內服中藥或灌腸療法,常能收到顯著的效果。

《內經》稱本病為“腸遊”,對本病的病因、症狀、預後等方面都有所論述,如《素問·太陰陽明論》說:“食飲不節,起居不時者,陰受之,……陰受之則入五臟,……臟則膜滿閉塞,下為飧洩,久為腸辯。”指出本病病因與飲食不節有關。《素問,至真要大論》說:“火淫所勝,……民病洩注赤白,……腹痛溺赤,甚為血便。”指出本病的病因與氣候有關,症狀為腹痛,便下赤白。漢《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證並治》將本病與泄瀉合稱“下利”,制定了寒熱不同的白頭翁湯和桃花湯治療本病,開創了痢疾的辨證論治,兩方一直為後世醫家所喜用。隋《諸病源候論》有“赤白痢”、“血痢”、“膿血痢”、“熱痢”等20餘種痢候記載,對本病的臨床表現和病因、病機已有較深刻的認識。唐《備急千金要方》稱本病為“滯下”,宋《嚴氏濟生方》正式啟用“痢疾”之病名:“今之所謂痢疾者,古所謂滯下是也”,一直沿用至今。金元時期,《丹溪心法》明確指出本病具有流行性、傳染性:“時疫作痢,一方一家之內,上下傳染相似”,並論述痢疾的病因以“濕熱為本”。清代,出現了痢疾專著,如《痢疾論》《痢證論》等,對痢疾理論和臨床進行了系統總結,學術上也有所創新。

中醫學的痢疾與西醫學的痢疾病名相同,部分臨床表現一致。包含了西醫學中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾,以及似痢非痢的疾病,如非特異性潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、結腸直腸惡性腫瘤等,均可參照本節辨證處理。

【病因病機】

1.時邪疫毒時邪,主要指感受暑濕熱之邪,痢疾多發於夏秋之交,氣候正值熱鬱濕蒸之際,濕熱之邪內侵人體,蘊於腸腑,乃是本病發生的重要因素。《景岳全書·痢疾》說:“痢疾之病,多病於夏秋之交,古法相傳,皆謂炎暑大行,相火司令,酷熱之毒蓄積為痢。”疫毒,非風、非寒、非暑、非濕,“乃天地間別有一種異氣”(《溫疫論·序》),“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病”(《溫疫論·原病》),即疫毒為一種具有強烈傳染性的致病邪氣,故稱之癘氣。疫毒的傳播,與歲運、地區、季節有關。時邪疫毒,混雜傷人,造成痢疾流行。

2.飲食不節一是指平素飲食過於肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,損傷脾胃;二是指食用餿腐不潔的食物,疫邪病毒從口而人,積滯腐敗於腸間,發為痢疾。痢疾為病,發於夏秋之交,這個季節暑、濕、熱三氣交蒸,互結而侵襲人體,加之飲食不節和不潔,邪從口人,滯於脾胃,積於腸腑。故痢疾的病理因素有濕、熱(或寒)、毒、食等,濕熱疫毒之邪為多,寒濕之邪較少。病位在腸腑,與脾胃有關,這是因邪從口而人,經胃脾而滯於腸之故。故《醫碥·痢》說:“不論何臟腑之濕熱,皆得人腸胃,以胃為中土,主容受而傳之腸也。”隨著疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情遷延,也可窮及於腎,《景岳全書·痢疾》說:“凡裡急後重者,病在廣腸最下之處,而其病本則不在廣腸而在脾腎。 ”痢疾的病機,主要是時邪疫毒積滯於腸間,壅滯氣血,妨礙傳導,腸道脂膜血絡受傷,腐敗化為膿血而成痢。腸司傳導之職,傳送糟粕,又主津液的進一步吸收,濕、熱、疫毒等病邪積滯於大腸,以致腸腑氣機阻滯,津液再吸收障礙,腸道不能正常傳導糟粕,因而產生腹痛、大便失常之症。邪滯於腸間,濕蒸熱鬱,氣血凝滯腐敗,腸間脂膜血絡受損,化為膿血下痢,所謂“蓋傷其臟腑之脂膏,動其腸胃之脈絡,故或寒或熱,皆有膿血”。腸腑傳導失司,由於氣機阻滯而不利,腸中有滯而不通,不通則痛,腹痛而欲大便則裡急,大便次數增加,便又不爽則後重,這些都是由於大腸通降不利,傳導功能失調之故。

由於感邪有濕熱、寒濕之異,體質有陰陽盛衰之不同,治療有正確與否,故臨床表現各有差異。病邪以濕熱為主,或為陽盛之體受邪,邪從熱化則為濕熱痢。病邪因疫毒太盛,則為疫毒痢。病邪以寒濕為主,或陽虛之體受邪,邪從寒化則為寒濕痢。熱傷陰,寒傷陽,下痢膿血必耗​​傷正氣。寒濕痢日久傷陽,或過用寒涼藥物,或陽虛之體再感寒濕之邪,則病虛寒痢。濕熱痢日久傷陰,或素體陰虛再感濕熱之邪,則病陰虛痢。或體質素虛,或治療不徹底,或收澀過早,致正虛邪戀,虛實互見,寒熱錯雜,使病情遷延難愈,為時發時止的休息痢。若影響胃失和降而不能進食,則為噤口痢。

【臨床表現】

痢疾以腹痛腹瀉、裡急後重,便下赤白膿血為主要表現,但臨床症狀輕重差異較大。輕者,腹痛不著,裡急後重不明顯,大便每日次數在10次以下,或被誤診為泄瀉;重者,腹痛、裡急後重均甚,下痢次數頻繁,甚至在未出現瀉痢之前即有高熱;、神疲、面青、肢冷以至昏迷驚厥。多數發病較急,急性起病者,以發熱伴嘔吐開始,繼而陣發性腹痛、腹瀉,裡急後重,下痢赤白粘凍或膿血。也有緩慢發病者,緩慢發病則發熱不甚或無發熱,只有腹痛、裡急後重,下痢赤白粘凍或膿血的主症,下痢的次數與量均少於急性發病者。急性發病者,病程較短,一般在2週左右;緩慢發病者,病程較長,多數遷延難愈,甚至病程可達數月、數年之久。痢疾可散在發生,也可在同一地區形成流行。

【診斷】

1.夏秋流行季節發病,發病前有不潔飲食史,或有接觸疫痢患者史。

2.具有大便次數增多而量少,下痢赤白粘凍或膿血,腹痛,裡急後重等主症,或伴有不同程度的惡寒、發熱等症。疫毒痢病情嚴重而病勢凶險,以兒童為多見,急驟起病,在腹痛、腹瀉尚未出現之時,即有高熱神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸淺表,神昏驚厥,而痢下、嘔吐並不一定嚴重。

3.實驗室檢查:大便中可見大量紅細胞,膿細胞,並有巨噬細胞或新鮮大便中發現有阿米巴滋養體、阿米巴包囊;大便或病變部位分泌物培養可有痢疾桿菌生長,或阿米巴培養陽性;鋇劑灌腸X線檢查及直腸、結腸鏡檢查,提示慢性痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎或結腸癌、直腸癌等改變。兒童在夏秋季節出現高熱驚厥等症,而未排大便時,應清潔灌腸,取便送常規檢查和細菌培養。

【鑑別診斷】

本病應與泄瀉鑑別,兩者多發於夏秋季節,病位在胃腸,皆由外感時邪、內傷飲食而發病,症狀都有大便增多,然而兩病在病位、病機和臨床表現等方面都有區別。病位病機方面,痢疾病位在腸,病機重點是腸中有滯,即濕熱,寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中,妨礙傳導,凝滯氣血,脂膜血絡受損;而泄瀉病位在脾,病機重點是脾失運化,濕濁內生,清濁不分,混雜而下。臨床表現方面,痢疾大便次數多而糞便少,痢下赤自膿血,泄瀉瀉下為稀薄糞便,顏色黃或白,無赤白膿血;痢疾下痢不爽,裡急後重,泄瀉瀉下爽利甚至滑脫不禁;痢疾必有腹痛,伴裡急後重,腹痛呈持續性,時輕時重,便後痛減而不停止,而泄瀉之腹痛或有或無,多伴有腸鳴腹脹,呈陣發性,瀉後痛減。因兩病都為外感時邪、飲食所傷,故在一定條件下又可以互相轉化,或先瀉而後轉痢,或先痢而後轉瀉。一般認為先瀉後痢病情加重,病機由淺人深;先痢而後瀉為病情減輕,病機由深出淺,所謂“先滯後利者易治,先利後滯者難治”。

【辨證論治】

辨證要點

1,辨實痢、虛痢“痢疾最當察虛實,辨寒熱”(《景岳全書·痢疾》)。一般說來,起病急驟,病程短者屬實;起病緩慢,病程長者多虛。形體強壯,脈滑實有力者屬實;形體薄弱,脈虛弱無力者屬虛。腹痛脹滿,痛而拒按,痛時窘迫欲便,便後裡急後重暫時減輕者為實;腹痛綿綿,痛而喜按,便後裡急後重不減,墜脹甚者為虛。

2.識寒痢、熱痢痢下膿血鮮紅,或赤多白少者屬熱;痢下白色粘凍涕狀,或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱;痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤,口渴喜飲者屬熱;面白肢冷形寒,口和不渴者屬寒。舌紅苔黃膩,脈滑數者屬熱;舌淡苔白,脈沉細者屬寒。

治療原則

1.祛邪導滯痢疾的基本病機是邪氣壅滯腸中,只有祛除邪氣之壅滯,才能恢復腸腑傳導之職,避免氣血之凝滯,脂膜血絡之損傷,故為治本之法。因此,清除腸中之濕熱、疫毒、冷積、飲食等滯邪頗為重要。常用祛濕、清熱、溫中、解毒、消食、導滯、通下等法,以達祛邪導滯之目的。,

2.調氣和血調氣和血即是順暢腸腑凝滯之氣血,祛除腐敗之脂膿,恢復腸道傳送功能,促進損傷之脂膜血絡儘早修復,以改善腹痛、裡急後重、下痢膿血等臨床症狀。正如劉河間所說:“調氣則後重自除,行血則便膿自愈”。常採用理氣行滯、涼血止血、活血化瘀、去腐生肌等治法。

3,顧護胃氣“人以胃氣為本,而治痢尤要”。這是由於治療實證初期、濕熱痢、疫毒痢的方藥之中,苦寒之晶較多,長時間大劑量使用,有損傷胃氣之弊。因此,治痢應注意顧護胃氣,並貫穿於治痢的始終。

虛證痢疾應扶正祛邪。因虛證久痢,虛實錯雜,若單純補益,則滯積不去,貿然予以通導,又恐傷正氣,故應虛實兼顧,扶正祛邪。中焦氣虛,陽氣不振者,應溫養陽氣;陰液虧虛者,應養陰清腸;久痢滑脫者·,可佐固脫治療。

此外,古今學者提出有關治療痢疾之禁忌,如忌過早補澀,以免關門留寇,病勢纏綿不已;忌峻下攻伐,忌分利小便,以免重傷陰津,戕害正氣等,都值得臨床時參考借鑒。

總之,痢疾的治療,熱痢清之,寒痢溫之,初痢則通之,久痢虛則補之。寒熱交錯者,清溫並用;虛實夾雜者,通澀兼施。赤多者重用血藥,白多者重用氣藥。始終把握祛邪與扶正的辨證關係、顧護胃氣貫穿於治療的全過程。

分證論治

·濕熱痢

症狀:腹痛陣陣,痛而拒按,便後腹痛暫緩,痢下赤白膿血,粘稠如膠凍,腥臭,肛門

灼熱,小便短赤,舌苔黃膩,脈滑數。

治法:清腸化濕,解毒,調氣行血。

方藥:芍藥湯。

方中黃芩、黃連清熱燥濕,解毒止痢;大黃、檳榔盪熱去滯,通因通用;木香、檳榔調氣行滯;當歸、芍藥、甘草行血和營,緩急止痛;肉桂辛溫,反佐芩、連。大黃之苦寒,共成辛開苦降之勢,以散邪氣之結滯。痢疾初起,去肉桂,加銀花、穿心蓮等加強清熱解毒之力。有表證者,加荊芥、防風解表散邪,或用荊防敗毒散,逆流挽舟。兼食滯者,加萊菔子、山楂、神曲消食導滯。痢下赤多白少,肛門灼熱,口渴喜冷飲,證屬熱重於濕者,加白頭翁、黃柏、秦皮直清裡熱。痢下白多赤少,舌苔白膩,證屬濕重於熱者,去黃芩、當歸,加茯苓、蒼朮、厚朴、陳皮等運脾燥濕。痢下鮮紅者,加地榆、丹皮、仙鶴草、側柏葉等涼血止血。

濕熱痢,也可用成藥香連丸治療。

·疫毒痢

症狀:發病急驟,腹痛劇烈,裡急後重頻繁,痢下鮮紫膿血,嘔吐頻繁,寒戰壯熱,頭痛煩躁,精神極其痿靡,甚至四肢厥冷,神誌昏蒙,或神昏不清,驚厥抽搐,瞳仁大小不等,舌質紅絳,苔黃膩或燥,脈滑數或微細欲絕。臨床亦可下痢不重而全身症狀重者,突然出現高熱,神昏譫語,嘔吐,喘逆,四肢厥冷,舌紅苔乾,脈弦數或微細欲絕。

治法:清熱涼血,解毒清腸。

方藥:白頭翁湯合芍藥湯。·

本方以白頭翁清熱解毒涼血,配黃連、黃芩、黃柏、秦皮清熱解毒化濕;當歸、芍藥行血;木香、檳榔、大黃行氣導滯。臨床可加金銀花、丹皮、地榆、穿心蓮、貫眾等以加強清熱解毒的功效。高熱神昏,熱毒人營血者,合犀角地黃湯,另服神犀丹或紫雪丹以清營開竅。痙厥抽搐者,加羚羊角、鉤藤、石決明、生地等熄風鎮痙。壯熱神昏,煩躁驚厥而下痢不甚者,合大承氣湯清熱解毒,蕩滌內閉。症見面色蒼白,四肢厥冷而冷汗出,唇指紫暗,尿少,脈細欲絕,加用生脈(或參麥)注射液、參附青注射液靜脈滴注或推注,以益氣固脫。

疫毒痢(或濕熱痢)可用白頭翁湯加大黃等,煎水保留灌腸配合治療,以增強滌瀉邪毒之功效。若厥脫、神昏、驚厥同時出現者,則最為險候,必須採用綜合性搶救措施,中西醫結合治療,以挽其危急。

·寒濕痢

症狀:腹痛拘急,痢下赤白粘凍,白多赤少,或純為白凍,裡急後重,脘脹腹滿,頭身困重,舌苔白膩,脈濡緩。

治法:溫中燥濕,調氣和血。

方藥:不換金正氣散。·

本方以藿香芳香化濕;蒼朮、厚朴、法夏運脾燥濕;陳皮、木香、枳實行氣導滯;桂枝、炮薑溫中散寒;芍藥、當歸和血。兼有表證者,加荊芥、蘇葉、葛根解表祛邪。挾食滯者,加山楂、神曲消食導滯。若濕邪偏重,白痢如膠凍,腰膝酸軟,腹脹滿,裡急後重甚者,改用胃苓湯加減,以溫中化濕健脾。

寒濕痢亦可用大蒜燒熟食用治療。

·虛寒痢

症狀:久痢纏綿不已,痢下赤白清稀或白色粘凍,無腥臭,甚則滑脫不禁,腹部隱痛,喜按喜溫,肛門墜脹,或虛坐努責,便後更甚,食少神疲,形寒畏冷,四肢不溫,腰膝酸軟,舌淡苔薄白,脈沉細而弱。

治法:溫補脾腎,收澀固脫。

方藥:桃花湯合真人養臟湯。

兩方以人參或黨參、白朮、粳米益氣健脾;乾薑、肉桂溫陽散寒;當歸、芍藥和血緩急止痛;木香行氣導滯;赤石脂、訶子、罌粟殼、肉荳蔻收澀固脫,兩方合用,兼具溫補、收澀、固脫之功,頗合病情。腎陽虛衰者,加附子、破故紙溫補腎陽。肛門下墜者,去木香,加黃芪、升麻益氣舉陷。下痢不爽者,減用收澀之品。滑脫不禁者,加芡實、蓮米、龍骨、牡蠣收斂固脫。

虛寒痢,也可配合成藥理中丸、歸脾丸治療。

·休息痢

症狀:下痢時發時止,日久難愈,常因飲食不當、感受外邪或勞累而誘發。發作時,大便次數增多,便中帶有赤白粘凍,腹痛,裡急後重,症狀一般不及初痢、暴痢程度重。休止時,常有腹脹食少,倦怠怯冷,舌質淡苔膩,脈濡軟或虛數。

治法:溫中清腸,佐以調氣化滯。

方藥:連理湯。

本方以人參、白朮、乾薑、甘草溫中健脾;黃連清除腸中餘邪;加木香、檳榔、枳實調氣行滯;加當歸和血。發作期,偏濕熱者,加白頭翁、黃柏清濕熱;偏寒濕者,加蒼朮、草果溫中化濕。

休息痢多因寒熱錯雜,虛實互見,病情頑固者,也可用成藥烏梅丸治療。若大便呈果醬色而量多者,用鴉膽子仁治療效果較好,成人每服15粒,每日3次,膠囊分裝或用龍眼肉包裹,飯後服用,連服7-10日,可單獨服用或配合上述方藥使用。

休息痢中,若脾胃陽氣不足,積滯未盡,遇寒即發,症見下痢白凍,倦怠少食,舌淡苔一白,脈沉者,治宜溫中導下,方用溫脾湯加減。

若久痢傷陰,或素體陰虛,陰液虧虛,餘邪未淨,陰虛作痢,痢下赤白,或下鮮血粘稠,虛坐努責,量少難出,午後低熱,口乾心煩,舌紅絳或光紅,治宜養陰清腸,方用駐車丸加減。,

臨床上,還可見噤口痢,即下痢而不能進食,或下痢嘔惡不能食者。朱丹溪說:“噤口痢者,大虛大熱。”基本病機是大實或大虛,致胃失和降,氣機升降失常。屬於實證者,多由濕熱或疫毒,上犯於胃,胃失和降所致,症見下痢,胸悶,嘔惡不食,口氣穢臭,舌苔黃膩,脈滑數,治宜泄熱和胃,苦辛通降,方用開噤散加減。藥取黃連、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降,泄熱化濕;陳皮、陳倉米、石蓮子、荷葉蒂健脾養胃。全方合用,升清降濁,開噤進食。屬於虛證者,以脾胃素虛,或久痢傷胃,胃虛氣弱,失於和降所致,病見下痢頻頻,嘔惡不食,或食人即吐,神疲乏力,舌淡苔白,脈弱無力,治宜健脾和胃。方用六君子湯健脾和胃,再加石菖蒲、薑汁醒脾降逆。若下痢無度,飲食不進,肢冷脈微,當急用獨參湯或參附湯以益氣固脫。

【轉歸預後】

痢疾的轉歸預後取決於患者體質的強弱、感邪的輕重與治療是否及時正確。急性痢疾,治療及時得當,體質強壯者,一般在兩週左右痊癒,發熱、腹痛、裡急後重、便膿血等症狀在3-了天消失。若病邪重,或素體正氣虧虛,或失治誤治,致使痢疾長期不愈,轉為慢性。

感受疫癘毒邪甚重,失治誤治,未能控制病勢而出現痢下如豬肝、魚腦、赤豆汁,或下純血,如屋漏水,高熱神昏,或手足厥逆,內閉外脫,氣急息粗或氣息微弱,或噤口不食等危急症者,須積極搶救,否則預後很差。

【預防與調攝】

痢疾是一種急性傳染病,在夏秋季節採取積極有效的預防措施,對於控制痢疾的傳播和流行,是十分重要的。有效的方法是做好水、糞的管理,飲食的管理,消滅蒼蠅等。另外,藥物預防也很有必要。在流行季節,可適當食用生蒜辦,每次1-3辦,每日2-3次,或將大蒜辦放人菜食之中食用。亦可用馬齒莧、綠豆適量,煎湯飲用,或馬齒莧、陳茶葉共研細末,大蒜辦搗泥拌和,人糊為丸,如龍眼大小,每次1丸,每日2次,連服l週。

痢疾的調護,應做好床旁隔離,視病情適當休息,飲食宜忌很重要,一般宜食清淡易消化之食品,忌食葷腥油膩難消化之物。《千金要方》說:凡痢病患,“所食諸食,皆須大熟爛為佳,亦不得傷飽,此將息之大經也,若將息失所,聖人不救也。”

【結語】

痢疾是臨床上常見多發的外感傳染病,以夏秋為主要發病季節。主要病因是外感時邪疫毒,內傷飲食不潔;病位在腸,與脾胃有密切關係;病機為邪從口人,濕熱疫毒蘊結於腸腑,氣血壅滯,脂膜血絡受損,化為膿血,·大腸傳導失司,發為痢疾。臨床以腹痛腹瀉,裡急後重,便赤白膿血為主要表現。辨證應分清寒熱虛實,一般說來暴痢多實,久痢多虛。實證有濕熱痢、寒濕痢和疫毒痢,以濕熱痢為多見,疫毒痢病情凶險,宜及早圖治;虛證有虛寒痢、陰虛痢和休息痢。若下痢不能進食或嘔惡不能食者,為大虛大實的噤口痢。痢疾的治療以祛邪導滯、調氣和血為原則,又須隨時顧護胃氣,根據寒熱虛實的不同,或清熱化濕解毒,或溫化寒濕,或輔以益氣養陰,或寒熱並用、攻補兼施,或通澀並舉,對疫毒痢除加強清熱解毒外,還應視病情配合清心開竅,熄風鎮痙,救逆固脫等法治療,對噤口痢則應分虛實開噤治療。痢疾為外感病證,一般預後良好,因其具傳染性,故重在預防,控制傳播。

【文獻摘要】

《素問病機氣宜保命集,瀉痢論》:“後重則宜下,腹痛則宜和,身重則除濕,脈弦則去風。血膿稠粘,以重藥竭之。”

《證治要訣·痢》:“痢疾古名滯下,以氣滯成積,積之成痢。治法當以順氣為先,須當開胃,故無飽死痢病也。”

《丹溪心法·痢》:“下痢不治之證,下如魚腦者半死半生,下如塵腐色者死,下純血者死,下如屋漏水者死,下如竹筒注者不治。”

《濟生方·痢疾》:“餘每遇此證,必先蕩滌腸胃,次正其根本,然後辨其風冷暑濕而為治法。故傷熱而赤者清之,傷冷而白者溫之,傷風而純下清血者祛逐之,傷食而下如豆羹者分利之。又如冷熱交並者,則溫涼以調之。傷損而成久毒痢者,則化毒以保衛之。”

《壽世保元·痢疾》:“凡痢初患,元氣未虛,必須下之,下後未癒,隨症調之。痢稍久者,不可下,胃氣敗也。痢多屬熱,亦有虛與寒者,虛者宜補,寒者宜溫。年老及虛弱人,不宜下,大便了而不了者,血虛也,數至圊而不便者,氣虛也。”

《類證治裁·痢疾》:“痢多發於秋,即《內經》之腸遊也,症由胃腑濕蒸熱壅,致氣血凝結,挾糟粕積滯,進人大小腸,頃刻脂液,化膿血下注,或痢白,痢紅,痢瘀紫,痢五色,腹痛嘔吐,口乾,溺澀,裡急後重,氣陷肛墜,因其閉滯不利,故亦名滯下也。”

【現代研究】

·細菌性痢疾的臨床研究

細菌性痢疾臨床報導以濕熱痢為主,多以清熱解毒,化濕利腸為治,常能取得較滿意療效。蘇氏以清熱化濕湯(黃芩、黃連、當歸、生地榆、劉寄奴、白芍、山楂、玉片、木香、甘草)治療急性菌痢100例,結果均痊癒[甘肅中醫學院學報1994 ;11(3):37]。蔡氏用抗痢煎(馬齒莧、紅藤、薏苡仁、白頭翁、秦皮、枳殼、白芍、五靈脂、車前子、黃連、煨木香)隨證加減,治療急性菌痢145例。結果:治愈103例佔71。04%,好轉40例佔27.58%,無效2例佔1.38%,總有效率98.62%[實用中醫藥雜誌1996;12(1):7] 。張氏用新加香連和胃湯(酒炒黃連、酒炒黃芩、炒白芍、當歸、厚朴、青皮、陳皮、檳榔、甘草、焦山楂)隨證加減,治療孕婦痢疾46例。結果:痊癒33例,有效11例,無效2例,總有效率95.6%[陝西中醫1995;16(6):246]。韓氏用白地訶片(白頭翁、地榆、訶子、丁香)治療急性菌痢100例,對照組21例,用氯黴素或痢特靈。結果:兩組分別痊癒86(86%)、16(76%)例,好轉14(14%)、5(24%)例;體溫復常平均為2.27、3.59日,;大便膿血粘液消失平均為5.04、7.92日;大便鏡檢正常平均為6.43、7.44日。實驗研究表明,本品對福氏痢疾桿菌有較強的抑製作用[時珍國藥研究1995;(1):9]。

通因通用治痢仍受到許多研究者的重視。張氏自擬承平湯(蒼朮、生大黃、青皮、陳皮、枳殼、厚朴、生甘草)隨證加減,治療暴痢21例,結果均痊癒[實用中醫藥雜誌1996;12(2) :7兒羅氏用藿香、薄荷煎湯調服《鏡花緣》痢瀉散(生大黃、熟大黃、蒼朮、杏仁、炒羌活、川烏、炒甘草),治療急性菌痢泄瀉35例,脫水嚴重者予補液。結果:均治愈[貴陽中醫學院學報1995;17(2):49)。孫氏用痢下通用方(當歸、白芍、炒萊菔子、炒枳殼、檳榔、木香、川厚朴、車前子、甘草)治療痢疾200例。結果:治愈192例,顯效2例,失察6例[山東中醫雜誌1996;15(6):252)。應氏以痢瀉散(生大黃、熟大黃、杏仁、羌活、制蒼朮、制川烏、甘草)加減治療急性菌痢43例,結果:痊癒39例(90.7%),好轉3例(6.98%),無效l例[浙江中醫雜誌1998;(7):300)。

採用單方、驗方治療急性菌痢,具有針對性強、療效好的特點。趙氏用單味草藥葉下紅治療各型菌痢909例,治愈率為93.2%,與痢特靈加'IMP等對照組比較,治愈率和腸鏡檢查結果無明顯差異(P> 0.05)[中西醫結合雜誌1985;5(9)​​:530)。據報導應用單味中草藥楊樹花、苦痧藥、訶子、貫筋草、蒼耳草、篇蓄等,治療急性菌痢的療效也較滿意。大量實驗資料證明,以上各種中草藥對痢疾桿菌有明顯的抑製或滅菌作用。

·阿米巴腸病的研究

崔氏以燮理湯(生山藥、生白芍、金銀花、炒牛蒡子、生甘草、黃連、肉桂)隨證加減,送服鴨膽子治療阿米巴痢疾37例。結果:治愈29例,好轉6例,無效2例,總有效率94.9%(湖北中醫學院學報1994;14(4):25)。蔡氏用白頭翁湯(白頭翁、銀花、紫花地丁、秦皮、黃柏、黃連、大黃)保留灌腸為主治療阿米巴腸病136例。大便常規以膿球為主重用三黃,加地錦草、丹皮;以紅細胞為主大黃易熟大黃,加地榆炭。日一劑水煎200ml保留灌腸。急性期日2次,3日後改日1次,5日為1療程。西藥對症處理。結果:痊癒128例,有效6例,無效2例,總有效率98%[上海中醫藥雜誌1995;(12):18]。蔡氏以截瘧法,以截瘧七寶飲加減(青蒿、草果、檳榔、厚朴、常山、當歸、赤芍、白芍、姜半夏、甘草、紅藤、白槿花)治療阿米巴病6例,均獲得滿意效果[浙江中醫雜誌1994;(8):369]。


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第一章外感病證>>第五節瘧疾

文章: # 136369未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:57

六、中醫內科學的學習要求與方法>>第一章外感病證>>第五節瘧疾

第五節瘧疾
瘧疾由感受瘧邪,邪正交爭所致,是以寒戰壯熱,頭痛,汗出,休作有時為特徵的傳染性疾病,多發於夏秋季。

瘧疾是一種嚴重危害人民健康的傳染病,我國大部分地區均有流行,以南方各省發病較多。中醫藥對瘧疾的治療積累了豐富的經驗,具有良好的療效,尤其是現代研究成功的青蒿素,對瘧疾更具有卓效,受到世界的重視。

我國人民對瘧疾的認識甚早,遠在殷虛甲骨文中已有“瘧”字的記載。傳染病在古代醫籍中記載最詳者首推瘧疾。早在《素問》就有《瘧論》《刺瘧論》等專篇,對瘧疾的病因、病機、症狀、針灸治法等作了系統而詳細的討論。《神農本草經》明確記載常山有治瘧的功效。《金匱要略·瘧疾脈證並治》篇以蜀漆治瘧,並在《內經》的基礎上補充了瘧母這一病症。其治瘧的白虎加桂枝湯和治瘧母的鱉甲煎丸,沿用至今。《肘後備急方·治寒熱諸瘧方》首先提出了瘴瘧的名稱,並最先採用青蒿治瘧。《諸病源候論·間日瘧候》明確提出間白瘧的病證名稱,在《勞瘧候》裡補充了勞瘧這一證候。《千金要方》除制訂以常山、蜀漆為主的截瘧諸方外,還用馬鞭草治瘧。《三因極一病證方論·瘧病不內外因證治》指明了疫瘧的特點:“一歲之間,長幼相若,或染時行,變成寒熱,名曰疫瘧” 。《脈因症治·瘧》提出了傳染的概念。《證治要訣》將瘧疾與其他表現往來寒熱的疾病作了鑑別。《證治準繩·瘧》對瘧疾的易感性、免疫力及南北地域的差異,有所記載。《景岳全書·瘧疾》進一步肯定瘧疾因感受瘧邪所致,並非痰、食引起。《症因脈治·瘧疾總論》對瘴瘧的症狀及病機作了較全面的論述,並將間二日而發之瘧疾稱為三日瘧。《瘧疾論》將三日瘧稱為三陰瘧,指出其特點是患病時間較長,病情相對較輕,“無驟死之理”。

瘧疾的概念自《內經》即很明確,即瘧疾是指由感受瘧邪引起的,以惡寒壯熱,發有定時,多發於夏秋季為特徵的一種傳染性疾病。中西醫學對瘧疾的認識基本相同,即西醫學的瘧疾屬於本病範疇。

【病因病機】

引起瘧疾的病因是感受瘧邪,在《內經》亦稱為瘧氣。瘧邪具有的特點是:①舍於營氣,伏藏於半表半里。如《素問·瘧論》說:瘧氣“藏於皮膚之內,腸胃之外,此營氣之所舍也”。《醫門法律,瘧疾論》說:“外邪得以人而瘧之,每伏藏於半表半里,人而與陰爭則寒,出而與陽爭則熱。”②隨經絡而內搏五臟,橫連募原。③盛虛更替。④與衛氣相集則引起發病,與衛氣相離則病休。

其中引起瘴瘧的瘧邪亦稱為瘴毒或瘴氣,在我國主要存在於南方,所致疾病較重,易於內犯心神及使人體陰陽極度偏盛。

感受瘧邪之後,瘧邪與衛氣相集,邪正相爭,陰陽相移,而引起瘧疾症狀的發作。瘧邪與衛氣相集,人與陰爭,陰實陽虛,以致惡寒戰栗;出與陽爭,陽盛陰虛,內外皆熱,以致壯熱,頭痛,口渴。瘧邪與衛氣相離,則遍身汗出,熱退身涼,發作停止。當瘧邪再次與衛氣相集而邪正交爭時,則再一次引起瘧疾發作。

因瘧邪具有虛實更替的特性,瘧氣之淺深,其行之遲速,決定著與衛氣相集的周期,從而表現為病以時作的特點。瘧疾以間日一作者最為多見,正如《素問·瘧論》所說:“其間日發者,由邪氣內薄於五藏,橫連募原也。其道遠,其氣深,其行遲,不能與衛氣俱行,不得皆出,故間日乃作也。”瘧氣深而行更遲者,則間二日而發,形成三陰瘧,或稱三日瘧。

根據瘧疾陰陽偏盛、寒熱多少的不同,把通常情況下所形成的瘧疾稱為正瘧;素體陽盛及瘧邪引起的病理變化以陽熱偏盛為主,臨床表現寒少熱多者,稱為溫瘧;素體陽虛及瘧邪引起的病理變化以陽虛寒盛為主,臨床表現寒多熱少者,稱為寒瘧。在南方地區,由瘴毒瘧邪引起,以致陰陽極度偏盛,寒熱偏頗,心神蒙蔽,神昏譫語者,則稱為瘴瘧。若因瘧邪傳染流行,病及一方,同期內發病甚多者,則稱為疫瘧。瘧病日久,瘧邪久留,使人體氣血耗傷,正氣不足,每遇勞累,瘧邪復與衛氣相集而引起發病者,則稱為勞瘧。瘧病日久,氣機鬱滯,血脈瘀滯,津凝成痰,氣滯血瘀痰凝,結於脅下,則形成瘧母。

【臨床表現】

瘧疾以寒戰高熱,頭痛,汗出,休作有時,且多發於夏秋季為其臨床特徵。典型的發作過程是:急驟發病,首先表現惡寒戰栗,面色蒼白,肢體厥冷,雖蓋厚被而不覺溫;繼則壯熱,體若燔炭,面色潮紅,頭痛如劈,口渴引飲,雖近冰水而不涼;最後,全身大汗,體溫驟然降至正常,頭痛消失,頓感輕鬆舒適,常安然人睡。整個過程通常持續5—8小時左右。

多數瘧疾患者,間歇一日之後,又有類似症狀的發作。所以周期性及間歇性是本病臨床表現的重要特徵。

在上述典型發作的基礎上,由於寒熱的偏盛、感邪的輕重、正氣的盛衰及病程久暫等不同,而有正瘧、溫瘧、寒瘧、癉瘧、勞瘧等不同病類的區別。

【診斷】

1.寒戰、高​​熱、出汗,週期性發作,間歇期症狀消失,形同常人,為診斷的重要依據。

2.居住或近期到過瘧疾流行地區,在夏秋季節發病,可作為參考。

3.實驗室檢查,必要時進行血塗片檢查瘧原蟲,若查到瘧原蟲則為診斷瘧疾的確切依據。

【鑑別診斷】

瘧疾需與其他有寒熱往來表現的疾病相鑑別。

感冒、傷寒,下焦濕熱、肝膽濕熱、癆瘵、外科瘡毒等病證,均可出現寒熱往來,但發作的時間規律、兼見症狀、未發時的表現均有不同,可供鑑別。與瘧疾不同的是:其他病症的寒熱往來一般發作無定時;即使在寒熱不甚之時,亦必有其各病證的症狀存在;發病一般無季節性、地區性特點。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨瘴瘧與一般瘧疾的不同一般的瘧疾症狀比較典型,休止之時,可如常人;定時而作,週期明顯;神識清楚;發病雖以南方多見,但全國各地均有。而瘴瘧則症狀多樣,病情嚴重,未發之時也有症狀存在;週期不如一般瘧疾明顯;多有神昏譫語;主要在南方地區發病。

2.辨寒熱之偏盛《景岳全書·瘧疾》說:“治瘧當辨寒熱,寒勝者即為陰證,熱勝者即為陽證。”對於一般瘧疾,典型發作者屬於正瘧;和正瘧相比較,陽熱偏盛,寒少熱多者,則為溫瘧;陽虛寒盛,寒多熱少者,則為寒瘧。在瘴瘧之中,熱甚寒微,甚至壯熱不寒者,則為熱瘴;寒甚熱微,甚至但寒不熱者,則為冷瘴。

3.辨正氣之盛衰瘧疾每發,必傷耗人體氣血,病程愈久,則氣血傷耗日甚。正氣虧虛,易於形成勞瘧而反復發作。

治療原則

祛邪截瘧是治療瘧疾的基本原則。在診斷為瘧疾後,即可截瘧。在此基礎上,根據瘧疾證候的不同,分別結合和解表裡、清熱保津、溫陽達邪、清心開竅、化濁開竅、補益氣血等治法進行治療。

對於瘧疾的治療,古代醫家積累了許多寶貴經驗,值得重視。如《明醫雜著·瘧病證治》說:“邪瘧及新發者,可散可截;虛瘧及久者,宜補氣血。”《萬病回春·瘧病》說:“人壯盛者,宜單截也”;“人虛者,截補兼用也”;“瘧久不癒者,先截而後補也”;“瘧已久者,須調養氣血也”。

分證論治

·正瘧

症狀:先有呵欠乏力,繼則寒栗鼓頷,寒罷則內外皆熱,頭痛面赤,口渴引飲,終則遍身汗出,熱退身涼,舌紅,苔薄白或黃膩,脈弦。間隔一日,又有相同的症狀發作。故其症狀特點為:寒戰壯熱,休作有時。

治法:祛邪截瘧,和解表裡。

方藥:柴胡截瘧飲。

方中以小柴胡湯和解表裡,導邪外出;常山、檳榔祛邪截瘧;配合烏梅生津和胃,以減輕常山致吐的副作用。,

口渴甚者,可加葛根、石斛生津止渴。胸脘痞悶、苔膩者,去滯氣礙濕之參棗,加蒼朮、厚朴、青皮理氣化濕。煩渴、苔黃、脈弦數,為熱盛於里,去辛溫補中之參、姜、棗,加石膏、花粉清熱生津。

·溫瘧

症狀:寒少熱多,汗出不暢,頭痛,骨節酸疼,口渴引飲,尿赤便秘,舌紅,苔黃,脈弦數。

治法:清熱解表,和解祛邪。

方藥:白虎加桂枝湯。

方中以白虎湯清熱生津,桂枝疏風散寒。可加青蒿、柴胡以和解祛邪。津傷較甚,口渴引飲者,酌加生地、麥冬、石斛養陰生津。

·寒瘧

症狀:寒多熱少,口不渴,胸脘痞悶,神疲體倦,舌苔白膩,脈弦。治法:和解表裡,溫陽達邪。

方藥:柴胡桂枝乾薑湯。

方中以柴胡、黃芩和解表裡,桂枝、乾薑、甘草溫陽達邪,天花粉、牡蠣散結軟堅。可加蜀漆或常山祛邪截瘧。脘腹痞悶,舌苔白膩者,為寒濕內盛,加草果、厚朴、陳皮理氣化濕,溫運脾胃。

·熱瘴

症狀:寒微熱甚,或壯熱不寒,頭痛,肢體煩疼,面紅目赤,胸悶嘔吐,煩渴飲冷,大便秘結,小便熱赤,甚至神昏譫語。舌質紅絳,苔黃膩或垢黑,脈洪數或弦數。

治法:解毒除瘴,清熱保津。

方藥:青蒿素合清瘴湯。

青蒿自晉代即被用於治瘧,經現代臨床及實驗研究證實,青蒿素對間日瘧、惡性瘧均有良好療效,具有速效、低毒的優點,特別是在救治西醫所稱的腦型瘧及抗氯喹的惡性瘧方面,達到國際先進水平。青蒿素為從青蒿中提取的有效成分,對瘴瘧的療效優於青蒿原生藥。青蒿素浸膏片0.1曠片,每次0,2G,每日2次,連服4日。蒿甲醚保持了青蒿素速效、低毒的優點,且製劑穩定。口服首劑160mg,第二日起每日一次,每次80mg,連用5日。青蒿素油注射液0.1g每ml一支,首次用量為0.2g肌注,分別在6小時、24小時及48小時再各注射0.2g共4次。對其他瘧疾證候需要截瘧者,亦可採用青蒿素製劑。

清瘴湯為近代用於瘴瘧的驗方,具有祛邪除瘴、清熱解毒、清膽和胃的作用。方中以青蒿、常山解毒除瘴;黃連、黃芩、知母、柴胡清熱解毒;半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實清膽和胃;滑石、甘草、辰砂清熱利水除煩。

若壯熱不寒,加生石膏清熱瀉火。口渴心煩,舌紅少津為熱甚津傷,加生地、玄參、石斛、玉竹清熱養陰生津。神昏譫語,為熱毒蒙蔽心神,急加安宮牛黃丸或紫雪丹清心開竅。

·冷瘴

症狀:寒甚熱微,或但寒不熱,或嘔吐腹瀉,甚則神昏不語,苔白厚膩,脈弦。

治法:解毒除瘴,芳化濕濁。

方藥:青蒿素合不換金正氣散。

青蒿素的作用及用法已如上述。加味不換金正氣散有芳化濕濁,健脾理氣之效。方中以蒼朮、厚朴、陳皮、甘草燥濕運脾;藿香、半夏、佩蘭、荷葉芳香化濁,降逆止嘔;檳榔、草果理氣除濕;菖蒲豁痰宣竅。神昏譫語合用蘇合香丸芳香開竅。但寒不熱,四肢厥冷,脈弱無力,為陽虛氣脫,加人參、附子、乾薑益氣溫陽固脫。

·勞瘧

症狀:倦怠乏力,短氣懶言,食少,面色萎黃,形體消瘦,遇勞則復發瘧疾,寒熱時作,舌質淡,脈細無力。

治法:益氣養血,扶正祛邪。

方藥:何人飲。

方中以人參益氣扶正,制何首烏、當歸補益精血,陳皮、生薑理氣和中。

在瘧發之時,寒熱時作者,應加青蒿或​​常山祛邪截瘧。食少面黃,消瘦乏力者,可加黃芪、白朮、枸杞增強益氣健脾養血之功。

·瘧母

症狀:久瘧不愈,脅下結塊,觸之有形,按之壓痛,或脅肋脹痛,舌質紫黯,有瘀斑,脈細澀。

治法:軟堅散結,祛瘀化痰。

方藥:鱉甲煎丸。.

本方由23種藥物組成,攻補兼施,寒熱並用,具有活血化瘀、軟堅消痞的作用,自《金匱要略》即已作為治瘧母的主方。有氣血虧虛的證候者,應配合八珍湯或十全大補丸等補益氣血,以虛實兼顧,扶正祛邪。

【轉歸預後】

除瘴瘧外,瘧疾的預後一般良好,經過及時治療,大多較快痊癒。但瘧病日久,正虛邪戀,形成勞瘧者,則易反復發作,使病情纏綿。脅下結塊形成瘧母者,則需要一定的治療時間,以期消退。瘴瘧則預後較差,因陰陽極度偏盛,心神蒙蔽,易導致死亡,需及時進行急救治療。

【預防與調攝】

防止感受瘧邪是預防瘧疾的根本措施,尤其是在夏秋季,更應注意預防。正如《景岳全書,瘧疾》說:“但使內知調攝而外不受邪,則雖居瘴地,何病之有。”消滅蚊蟲是防瘧綜合措施中的主要環節。避免蚊蟲叮咬(如採用蚊帳或驅蚊藥),採取預防用藥,及時治愈瘧疾病人,減少傳染來源等,都是控制瘧疾的重要技術措施。

瘧疾發作之後,遍身汗出,倦怠思睡,應注意拭乾汗液,及時更換內衣,並讓患者安然入睡。未發作之日,可在戶外活動,但應避免過勞。飲食應爽口而富於營養,以增強患者的抗病能力。對瘴瘧則應周密觀察,精心護理,及時發現病情變化,並採取相應的急救措施。

【結語】

瘧疾以寒戰壯熱,休作有時為其臨床特徵,多發於夏秋季。感受瘧邪是瘧疾致病之因。

瘧邪舍於營氣,內搏五臟,橫連募原,與衛氣相集則病作,邪正交爭,陰陽相移,陰盛陽虛則惡寒戰栗,陽盛陰虛則壯熱口渴。瘧邪與衛氣相離,汗出身冷,瘧病暫休。复集則病復作。根據證候之輕重,寒熱的偏盛,正氣之盛衰,瘧疾分為正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧(含熱瘴、冷瘴)、勞瘧、瘧母等證型。治療以祛邪截瘧為基本原則,熱偏甚者結合清熱保津,寒偏甚者結合辛溫芳化;熱瘴尚應清心開竅,冷瘴芳香開竅;勞瘧結合補益氣血。瘧母治應軟;堅散結,祛瘀化痰,除兼有瘧疾發作者外,對瘧母的治療毋需使用截瘧藥。

【文獻摘要】

《靈樞·歲露論》:“夫風之與瘧也,相與同類,……風氣留其處,瘧氣隨經絡沉以內搏,故衛氣應乃作也。”

《素問·瘧論》:“此皆得之夏傷於暑,熱氣盛。藏於皮膚之內,腸胃之外,此榮氣之所舍也”;“瘧氣者,必更盛更虛,當氣之所在也,病在陽,則熱而脈躁;在陰,則寒而脈靜;極則陰陽俱衰,衛氣相離,故病得休;衛氣集,則復病也” ;“夫瘧者之寒,湯火不能溫也,及其熱,冰水不能寒也”。

《金匱要略·瘧病脈證並治》:“結為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。”

《肘後備急方·治寒熱諸瘧方》:“青萬一握,以水二升漬,絞取汁,盡服之。”

《景岳全書·瘧疾》·:“凡往來嶺南之人及宦而至者,無不病瘴而至危殆者也。土人生長其間,與水土之氣相習,外人人南必一病,但有輕重之異耳。若久而與之俱化,則免矣。”

《醫徹·瘧疾》:“瘧之為言虐也,有如凌虐者然,故云瘧也。當其寒,則戰栗鼓頷,湯火不能溫;及其熱,則煩冤少氣,冰水不能寒。此無他,陰陽相並,邪正交爭也,並之於陰則寒,·並之於陽則熱。”

《瘧疾論·疫》:“凡沿門闔境,長幼之瘧相似者,皆名疫瘧。”

【現代研究】

50年代以來,全國應用中醫中藥防治瘧疾,取得了豐碩的成果。尤其是應用青蒿素治療惡性瘧疾獲得優良療效的重大研究成果,更是令世界矚目。

·對青蒿抗瘧的研究·早在晉代《肘後方》即採用青蒿治療瘧疾。近20年來,對青蒿抗瘧的研究頗有成果,從臨床觀察、劑型改革及藥理作用等方面,都有大量報導。

如成都中醫學院用青蒿醇浸膏片(含浸膏3-3.6g)治療間日瘧54例,全部治愈,平均28小時瘧原蟲轉陰,平均退熱時間為30小時。但有13%的病例1個月內復發[成都中醫學院學報1978;(7):27)。另有用青蒿葉首劑lOOg,以後每次65g,做成煎劑(煮沸3分鐘即可),1日3次,連服3日,治療瘧疾患者58例,有效率87.9%。平均退熱時間為15.6小時,平均瘧原蟲轉陰時間為54.35小時。少數病例有復燃現象,再用青蒿煎劑,仍然有效[中草藥通訊1975;(5):43)。

在1972至1979的7年間,全國有10個省、市、自治區用青蒿製劑和青蒿素製劑在惡性瘧、間日瘧流行地區進行了6000餘例的臨床驗證,結果表明其在速效、低毒方面優於氯喹和現有其他抗瘧藥物,特別是在救治腦型瘧和抗氯喹的惡性瘧方面,達到了國際先進水平。

例如,廣州中醫學院用青蒿素治療凶險型惡性瘧48例,其中腦型40例(除3例僅表現為不同程度的意識障礙外,其餘37例昏迷),除4例腦型瘧極重型死亡外,44例均治愈,治愈率為91.7%,死亡率為8.3%。青蒿素對凶險型惡性瘧療效迅速,且未見到副作用[新醫藥學雜誌1979;(1):10L昆明醫學院在雲南省某高瘧地區用青蒿素治療瘧疾病人207例,並在當地同時用氯喹治療80例以作對照。治療結果,青蒿素各劑型治療207例,(惡性瘧60例、間日瘧147例),全部治愈,治愈率為100%;而氯喹組治療惡性瘧80例,治愈76例,治愈率為95%。青蒿素片劑、油劑、油混懸劑對惡性瘧原蟲的陰轉時間平均分別為37小時、31.1小時、29.7小時,而氯喹為65.7小時。青蒿素抗瘧具有高效、速效的優點,其不足之處是複燃率較高[新醫藥學雜誌1979;(2):49)。符氏等用青蒿素治療17例妊娠16-38週的瘧疾病人,全部抬愈,平均退熱時間為25.7土22.9小時,平均瘧原蟲陰轉時間為46.2土16. 1小時,其中4例腦型瘧的平均清醒時間為37。3土15.9小時。未發現早產、難產和死胎,並對出生的兒童進行了3個月至10年不等追訪,生長、智力均正常,未發現先天畸形或其他先天性疾患[中醫雜誌1988;(7): 512)。

中醫研究院中藥研究所通過藥理研究證實,青蒿素主要作用於瘧原蟲紅內期,而對瘧原蟲紅前期及組織期均無效。青蒿素在體內吸收快,分佈廣,排泄快。青蒿素作用於瘧原蟲滋養體的膜系結構,干擾表膜一線粒體功能,從而起到殺滅瘧原蟲的作用[新醫藥學雜誌1979;(1):23)。

車氏等以蒿甲醚治療惡性瘧現症病人83例。青蒿素的衍生物蒿甲醚,是一種高效低毒的抗瘧藥物,對間日瘧、惡性瘧及抗氯喹惡性瘧原蟲株均有較好的療效[新藥與臨床1991;10(1 ):47)。傅氏等的實驗研究結果提示:蒿甲醚丕僅具有快速殺滅瘧原蟲無性體,毒性低、用量少、在體內滯留時間長等特點,而且還具有抑制蚊胃內卵囊形成的作用。在一定量的藥物作用情況下,可阻斷瘧原蟲孢子增殖期的發育,而且時間快[中國公共衛生學報1998;17(5):257)。黃氏等研究發現青蒿素衍生物青蒿琥酯對食蟹猴瘧原蟲孢子增殖期具有抑制和阻斷發育作用[中國寄生蟲病防治雜誌1993;6(2):96)。車氏以苯芴醇與蒿甲醚配伍而成的複方蒿甲醚,治療抗藥性惡性瘧流行區現症病人57例,臨床治愈率100%,退熱時間35.7土18,2h信原蟲無性體轉陰時間40.1土10.8h,根治率96.4%,用藥後無不良反應,對蚊體內子孢子增殖有抑制效果。該藥彌補了單用苯芴醇、蒿甲醚的不足之處,並可能延長瘧原蟲過早產生抗性[中國寄生蟲病防治雜誌1995;(4):244)

李氏等採用青蒿琥酯片3天、5天、7天療程總量400rug、600mg、800mg,治療惡性瘧疾90例,結果全部臨床治愈。各組間平均退熱時間、原蟲轉陰時間相似。28天原蟲復燃率3天療程組為39.3%(11/28例),5天療程組為6.9%(2/29例),7天療程組為3.4%(1/ 29例),認為延長青蒿琥酯片療程可以有效地降低28天原蟲復燃率[中國中西醫結合雜誌1997;(3):143)。張氏等研究證實,健康人對青蒿琥酯片耐受良好,毒性反應輕微[新藥與臨床1992;11(2):70)。

·對常山抗瘧的研究

常山根水浸膏對瘧疾有顯著療效,常山葉(蜀漆)抗瘧效價為根的5倍,但不能防止複發。常山全鹼的抗瘧效價約為奎寧的26倍[中藥大辭典1977;2101)。據重慶市第一中醫院臨床觀察,常山與等量的半夏配伍,可減輕常山致吐的副作用[中醫雜誌1956;(9):466]。


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中醫內科學>>第二章肺病證

文章: # 136370未閱讀文章 懸壺子
2018-11-02 , 8:59

中醫內科學>>第二章肺病證
【主要證候及特徵】

肺為五臟之華蓋,其位最高,外合皮毛,肺為嬌臟,不耐寒熱,又為清肅之臟,不容異物,故外感和內傷因素都易傷損肺臟而引起病變。肺主氣,司呼吸,故肺病多以氣機升降失常的證候為主,其常見的證候有肺氣虧虛、陰津虧耗、寒邪犯肺、邪熱乘肺、痰濁阻肺等。

茲將肺病證的基本證候及特徵分述如下。

·肺氣虧虛

1.主要脈症聲音低怯,倦怠懶言,面色少華,極易感冒,惡風形寒,或有自汗,若咳嗽則咳而無力,痰多清稀,舌淡苔白,脈虛弱。

2.證候特徵本證以肺氣不足和衛氣不固的見症為主,此外,尚有一般的氣虛見症。

本證與陰津虧耗證的鑑別是:本證為肺氣不足和衛外功能減退,而表現為短氣、自汗、畏風、易感冒等症;彼為肺之陰津虧耗,而表現為陰津不足和有熱象,如乾咳少痰、潮熱盜汗等症。

·肺陰虧耗

1.主要脈症乾咳少痰,或痰中帶血,聲音嘶啞,午後顴紅,潮熱盜汗,形體消瘦,舌質紅,苔少,脈細數。

2.證候特徵本證以肺虛氣失宣肅、津虧不潤及陰虛生熱的見症為臨床特徵。

肺臟陰津虧耗證與燥邪犯肺證的鑑別是:本證為肺臟自病,以陰津虧虛為主症,如乾咳少痰、潮熱盜汗等;而燥邪犯肺證,以外感燥邪為主,雖亦有肺失清潤,乾咳少痰,咽喉乾燥,但伴有外感表證。

·寒邪犯肺

1.主要脈症咳嗽痰稀薄,鼻塞流清涕,惡寒發熱,頭身痛楚,無汗,苔薄白,脈浮緊。

2.證候特徵本證除有寒邪束肺,肺氣失宣的證候外,尚有惡寒發熱等風寒表證。

本證與寒飲內阻證的鑑別是:本證為外感寒邪,肺氣失宣,故表現為咳嗽痰稀薄,惡寒發熱等;而寒飲內阻證則為飲邪礙肺,肺失宣降,故以咳嗽氣急,痰白如沫如涎而量多等症為主要表現,而無外感表證。

·邪熱乘肺

1.主要脈症咳嗽,痰黃或黃白相兼,痰不甚粘稠,痰量一般不多,或有鼻塞流黃涕,或惡風身熱,咽喉疼痛,苔薄黃,脈浮數。·2.證候特徵本證除有邪熱阻肺,肺失清肅的證候外,尚有惡風身熱,咽喉疼痛,苔薄黃,脈浮數。

本證與痰熱蘊肺證的鑑別是:本證兼具肺失宣肅與風熱表證;而痰熱蘊肺證則為痰濁化熱或熱邪灼津為痰,痰與熱壅塞於肺,肺失宣肅證,故以咳嗽痰多痰黃,或痰鳴或痰中帶膿血等為主要表現,一般無外感表證。

·痰濁阻肺

1.主要脈症咳嗽痰多粘稠,色白或灰白,胸滿憋悶,氣息急促,喉中痰鳴有聲,甚至倚息不能平臥,苔白厚膩,脈弦滑或濡滑。

2.證候特徵本證兼有肺失宣肅和痰濁壅盛的見症。

本證與痰瘀阻肺證的鑑別是:本證肺氣上逆和痰濁壅盛證都極為明顯;而痰瘀阻肺證以痰瘀阻蔽胸中陽氣為主要表現,如心悸、胸悶、唇甲青紫等症,多數情況不以咳嗽氣逆等肺氣上逆為主證。

【病機述要】

肺病證的基本病機是由於感受外邪或痰濁等導致邪氣壅阻,肺失宣肅,或勞倦久病等導致肺氣陰虧虛,肺不主氣。因肺失宣肅,故常見咳嗽、喘息等;因肺不主氣,故常見短氣、自汗、易感冒等;肺朝百脈,助心主治節,因肺氣失調,不朝百脈,可引起心血的運行不利,而發為心悸、胸悶、唇甲紫暗等;肺能通調水道,因肺失宣肅,通調失職,可引起水腫、小便不利等。

茲將肺病證中基本證候的病機闡述如下。

1.肺氣虧虛勞傷過度,病後元氣未復,或久咳久喘耗傷肺氣,或氣的生化不足,以致肺氣不足,肺氣不足則肺失宣肅,肺不主皮毛,而出現咳而短氣,聲音低怯,惡風自汗。

2.肺陰虧耗癆蟲蝕肺,久病咳喘,氣血虧耗,或燥熱之邪犯肺,耗傷陰津,以致肺陰不足,陰不足則虛熱內生,陰不足則肺失滋潤而不能肅降,故見乾咳少痰,或痰中帶血,潮熱盜汗等症。

3.寒邪犯肺氣候寒冷,衣服單薄,或貪涼飲冷而寒邪犯肺,肺為寒束則失於清肅,寒邪著於皮毛則衛表不和,故見咳嗽,咳痰清稀,惡寒發熱等症。

4.邪熱乘肺可因外感風熱,或寒鬱化熱,邪熱上乘於肺,肺為清虛之臟,熱邪蘊肺則肺失宣肅,故見咳嗽,喘逆,痰黃或黃白相兼,或痰有腥臭味等症。

5.痰濁阻肺常因感受外邪,或久病咳喘,以致肺不布津,聚津為痰而阻於肺,或脾氣虧虛,脾不輸津,聚濕成痰,上漬於肺。肺為痰阻,宣肅失職,故見咳嗽痰多粘稠,氣息急促,甚至倚息不得臥。

【治療要點】

1.宣降肺氣肺病證的基本病機之一是肺失宣肅,因此,宣降肺氣為肺病證的治療要點。《素問,藏氣法時論》說:“肺苦氣上逆,急食苦以洩之”;“肺欲收,急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之”。

肺氣不宣,則以辛散之品,驅散表邪,宣發肺氣。肺為清虛之臟而處高位,故宣發肺氣應以輕清之品,正如吳鞠通所謂“治上焦如羽,非輕不舉”;肺為嬌臟,不耐寒熱,且肺惡燥,燥則肺氣上逆而咳喘,甘潤可使肺氣自降,清肅之令自行,所以宣散之品又宜辛平甘潤。肺氣上逆,則用苦降酸收之品,以肅降肺氣。酸收意在固攝耗散之肺氣,但注意勿收斂邪氣。苦降時常與宣散同用,雖有主次,但重在一宣一降,順其肺之開闔。

2.扶正祛邪,邪氣壅遏於肺,肺失宣肅,法當祛邪;肺之氣陰虧虛,肺不主氣,法當補益。故扶正祛邪,為肺病證的治療要點。常用的治法有補益肺氣、滋陰潤肺、溫肺散寒、清泄肺熱、化痰降逆等,此為直接對肺進行補瀉法。另外,尚有根據五臟生剋關係對肺進行間接補瀉法。如虛證有補土生金,即通過補脾(補母)以益肺(補子);有金水相生,即通過滋腎(補子)以益肺(補母)等治法以實現對肺臟的補益。如實證有瀉肝的治法,即是通過生剋關係治療木火刑金(肝火犯肺)的病證治法。肺之實證也可通過臟腑表里關系進行治療,如瀉大腸,使肺熱或痰濁從大腸下泄以治肺實證。

3.重視調護肺病證尤應注意預防感冒,病室要寒暖適宜,氣候變化時要及時加減衣服。病室應通風換氣,保持空氣新鮮,患者盡可能避免接觸刺激性氣體、粉塵等,更應戒菸。飲食應清淡,易消化,一般忌辛辣醇酒,或生冷肥甘。


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第二章肺病證>>第一節咳嗽

文章: # 136371未閱讀文章 懸壺子
2018-11-03 , 8:41

中醫內科學>>第二章肺病證>>第一節咳嗽

第一節咳嗽
咳嗽是指外感或內傷等因素,導致肺失宣肅,肺氣上逆,衝擊氣道,發出咳聲或伴咯痰為臨床特徵的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳,有痰無聲稱為嗽,有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲並見,很難截然分開,故以咳嗽並稱。

咳嗽是內科中最為常見的病證之一,發病率甚高,據統計慢性咳嗽的發病率為3%-5%,在老年人中的發病率可達10%—15%,尤以寒冷地區發病率更高。中醫中藥治療咳嗽有較大優勢,積累了豐富的治療經驗。

《內經》對咳嗽的成因、症狀及證候分類、證候轉歸及治療等問題已作了較系統的論述,闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽,如《素問·宣明五氣》說:“五氣所病……肺為咳。”《素問·咳論》更是一篇論述咳嗽的專篇,指出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”強調了肺臟受邪以及臟腑功能失調均能導致咳嗽的發生。對咳嗽的症狀按臟腑進行分類,分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等,並指出了證候轉歸和治療原則。漢,張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑,還體現了對咳嗽進行辨證論治的思想。

隋《諸病源候論·咳嗽候》在《內經》臟腑咳的基礎上,又論述了風咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時期,如《千金要方》《外台秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代,《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩類,《明醫雜著》指出咳嗽“治法須分新久虛實”,至此咳嗽的理論漸趨完善,切合臨床實際。

咳嗽既是獨立性的病證,又是肺系多種病證的一個症狀。本節是討論以咳嗽為主要臨床表現的一類病證。西醫學的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主症者可參考本病證進行辨證論治,其他疾病兼見咳嗽者,可與本病證聯繫互參。

【病因病機】

咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽,外感咳嗽病因為外感六淫之邪;內傷咳嗽病因為飲食、情誌等內傷因素致臟腑功能失調,內生病邪。外感咳嗽與內傷咳嗽,均是病邪引起肺氣不清失於宣肅,迫氣上逆而作咳。

1.外感病因由於氣候突變或調攝失宜,外感六淫從口鼻或皮毛侵入,使肺氣被束,肺失肅降,《河間六書·咳嗽論》謂:“寒、暑、濕、燥、風、火六氣,皆令人咳嗽”即是此意。由於四時莊氣不同,因而人體所感受的致病外邪亦有區別。風為六淫之首,其他外邪多隨風邪侵襲人體,所以外感咳嗽常以風為先導,或挾寒,或挾熱,或挾燥,其中尤以風邪挾寒者居多。《景岳全書·咳嗽》說:“外感之嗽,必因風寒。”

2.內傷病因內傷病因包括飲食、情誌及肺臟自病。飲食不當,嗜煙好酒,內生火熱,熏灼肺胃,灼津生痰;或生冷不節,肥甘厚味,損傷脾胃,致痰濁內生,上千於肺,阻塞氣道,致肺氣上逆而作咳。情志刺激,肝失調達,氣鬱化火,氣火循經上逆犯肺,致肺失肅降而作咳。肺臟自病者,常由肺系疾病日久,遷延不愈,耗氣傷陰,肺不能主氣,肅降無權而肺氣上逆作咳;或肺氣虛不能布津而成痰,肺陰虛而虛火灼津為痰,痰濁阻滯,肺氣不降而上逆作咳。

咳嗽的病位,主臟在肺,無論外感六淫或內傷所生的病邪,皆侵及於肺而致咳嗽,故《景岳全書·咳嗽》說:“咳證雖多,無非肺病。 ;這是因為肺主氣,其位最高,為五臟之華蓋,肺又開竅於鼻,外合皮毛,故肺最易受外感、內傷之邪,而肺又為嬌臟,不耐邪侵,邪侵則肺氣不清,失於肅降,迫氣上逆而作咳。正如《醫學三字經·咳嗽》所說:“肺為五臟之華蓋,呼之則虛,吸之則滿,只受得本臟之正氣,受不得外來之客氣,客氣乾之則嗆而咳矣;亦只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣乾之,亦嗆而咳矣。”《素問·咳論》說:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”說明咳嗽的病變髒腑不限於肺,凡臟腑功能失調影響及肺,皆可為咳嗽病證相關的病變髒腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟,肺為咳嗽的主臟。肺主氣,咳嗽的基本病機是內外邪氣乾肺,肺氣不清,肺失宣肅,肺氣上逆迫於氣道而為咳。《醫學心悟·咳嗽》指出:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴,勞欲情志,飲食炙賻之火自內攻之則亦鳴。”提示咳嗽是肺臟為了祛邪外達所產生的一種病理反應。

外感咳嗽病變性質屬實,為外邪犯肺,肺氣壅遏不暢所致,其病理因素為風、寒、暑、濕、燥、火,以風寒為多,病變過程中可發生風寒化熱,風熱化燥,或肺熱蒸液成痰等病理轉化。

內傷咳嗽病變性質為邪實與正虛並見,他臟及肺者,多因邪實導致正虛,肺臟自病者,多因虛致實。其病理因素主要為“痰”與“火”,但痰有寒熱之別,火有虛實之分,痰可鬱而化火,火能煉液灼津為痰。他臟及肺,如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津,煉津為痰。痰濕犯肺者,多因脾失健運,水穀不能化為精微上輸以養肺,反而聚為痰濁,上貯於肺,肺氣壅塞,上逆為咳。若久病,肺脾兩虛,氣不化津,則痰濁更易滋生,此即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽,甚者延及於腎,由咳致喘。如痰濕蘊肺,遇外感引觸,轉從熱化,則可表現為痰熱咳嗽;若轉從寒化,則表現為寒痰咳嗽。肺臟自病,如肺陰不足每致陰虛火旺,灼津為痰,肺失濡潤,氣逆作咳,或肺氣虧虛,肅降無權,氣不化津,津聚成痰,氣逆於上,引起咳嗽。

外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響為病,病久則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治,邪傷肺氣,更易反复感邪,而致咳嗽屢作,轉為內傷咳嗽;肺臟有病,衛外不固,易受外邪引發或加重,特別在氣候變化時尤為明顯。久則從實轉虛,肺臟虛弱,陰傷氣耗。由此可知,咳嗽雖有外感、內傷之分,但有時兩者又可互為因果。

【臨床表現】

肺氣不清,失於宣肅,上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要症狀。由於感邪的性質、影響的髒腑、痰的寒熱、火的虛實等方面的差別,咳嗽有不同的臨床表現。咳嗽的病程,有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的時間,有白日咳嗽甚於夜間者,有早晨、睡前咳嗽較甚者,有午後、黃昏、夜間咳嗽較甚者。咳嗽的節律,有時作咳嗽者,有時時咳嗽者,有欬逆陣作、連聲不斷者。咳嗽的性質,有乾性咳嗽、濕性咳嗽。咳嗽的聲音,有咳聲洪亮有力者,有咳聲低怯者,有咳聲重濁者,有咳聲嘶啞者。咳痰的色、質、量、味等也有不同的臨床表現。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵鏽色、粉紅色等。痰的質地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至乾咳者,有痰量多者。痰有無明顯氣味者,也有痰帶腥臭者。

【診斷】

1.以欬逆有聲,或咳吐痰液為主要臨床症狀。.

2.急性咳嗽,周圍血白細胞總數和中性粒細胞增高。

3.聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗,或伴散在乾濕性噦音。

4.肺部X線攝片檢查正常或肺紋理增粗。

【鑑別診斷】

1.哮病、喘病哮病和喘病雖然也會兼見咳嗽,但各以哮、喘為其主要臨床表現。哮病主要表現為喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難,甚則喘息不能平臥,發作與緩解均迅速。喘病主要表現為呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥。

2.肺脹肺脹常伴有咳嗽症狀,但肺脹有久患咳、哮、喘等病證的病史,除咳嗽症狀外,還有胸部膨滿,喘逆上氣,煩躁心慌,甚至顏面紫暗,肢體浮腫等症,病情纏綿,經久難愈。

3.肺癆咳嗽是肺癆的主要症狀之一,但尚有咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦等主要症狀,具有傳染性,X線胸部檢查有助鑑別診斷。

4.肺癌肺癌常以咳嗽或咯血為主要症狀,但多發於40歲以上吸煙男性,咳嗽多為刺激性嗆咳,病情發展迅速,呈惡液質,一般咳嗽病證不具有這些特點,肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助於確診。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨外感內傷外感咳嗽,多為新病,起病急,病程短,常伴肺衛表證。內傷咳嗽,多為久病,常反復發作,病程長,可伴見它臟見證。

2.辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主,均屬實,而內傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛,陰津虧耗咳嗽則屬虛,或虛中夾實。另外,咳聲響亮者多實,咳聲低怯者多虛;脈有力者屬實,脈無力者屬虛。

治療原則

咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽,為邪氣壅肺,多為實證,故以祛邪利肺為治療原則,根據邪氣風寒、風熱、風燥的不同,應分別採用疏風、散寒、清熱、潤燥治療。內傷咳嗽,多屬邪實正虛,故以祛邪扶正,標本兼顧為治療原則,根據病邪為“痰”與“火”,祛邪分別採用砝痰、清火為治,正虛則養陰或益氣為宜,又應分清虛實主次處理。

咳嗽的治療,·除直接治肺外,還應從整體出發注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪,當因勢利導,俟肺氣宣暢則咳嗽自止;內傷咳嗽應防宣散傷正,注意調理臟腑,顧護正氣。咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現,治療決不能單純見咳止咳,必須按照不同的病因分別處理。

分證論治

『外感咳嗽』

·風寒襲肺

症狀:咳聲重濁,氣急,喉癢,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,頭痛,肢體酸楚,惡寒發熱,無汗等表證,舌苔薄白,脈浮或浮緊。

治法:疏風散寒,宣肺止咳。.

方藥:三拗湯合止嗽散。

方中用麻黃、荊芥疏風散寒,合杏仁宣肺降氣;紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;pt;癢甚者,加牛蒡子、蟬蛻祛風止癢;鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅;若挾痰濕,咳而痰粘,胸悶,苔膩者,加半夏、茯苓、厚朴燥濕化痰;若表證較甚,加防風、蘇葉疏風解表;表寒未解,裡有鬱熱,熱為寒遏,咳嗽音嘎,氣急似喘,痰粘稠,口渴心煩,或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清裡。

·風熱犯肺

症狀:咳嗽咳痰不爽,痰黃或稠粘,喉燥咽痛,常伴惡風身熱,頭痛肢楚,鼻流黃涕,口渴等表熱證,舌苔薄黃,脈浮數或浮滑。

治法:疏風清熱,宣肺止咳。

方藥:桑菊飲。

方中桑葉、菊花、薄荷疏風清熱;桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣,止咳化痰;連翹、蘆根清熱生津。咳嗽甚者,加前胡、瓜殼、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣,化痰止咳;表熱甚者,加銀花、荊芥、防風疏風清熱;咽喉疼痛,聲音嘎啞,加射干、牛蒡子、山豆根、板藍根清熱利咽;痰黃稠,肺熱甚者,加黃芩、知母、石膏清肺泄熱;若風熱傷絡,見鼻衄或痰中帶血絲者,加白茅根、生地涼血止血;熱傷肺津,咽燥口乾,加沙參、麥冬清熱生津;夏令暑濕加六一散、鮮荷葉清解暑熱。

·風燥傷肺

症狀:喉癢乾咳,無痰或痰少而粘連成絲,咳痰不爽,或痰中帶有血絲,咽喉乾痛,唇鼻乾燥,口乾,常伴鼻塞,頭痛,微寒,身熱等表證,舌質紅乾而少津,苔薄白或薄黃,脈浮。

治法:疏風清肺,潤燥止咳。

方藥:桑杏湯。

方中桑葉、豆豉疏風解表,清宣肺熱;杏仁、象貝母化痰止咳;南沙參、梨皮、山梔清熱潤燥生津。表證較重者,加薄荷、荊芥疏風解表;津傷較甚者,加麥冬、玉竹滋養肺陰;肺熱重者,酌加生石膏、知母清肺泄熱;痰中帶血絲者,加生地、白茅根清熱涼血止血。

另有涼燥傷肺咳嗽,乃風寒與燥邪相兼犯肺所致,表現乾咳而少痰或無痰,咽乾鼻燥,兼有惡寒發熱,頭痛無汗,舌苔薄白而於等症。用藥當以溫而不燥,潤而不涼為原則,方取杏蘇散加減;藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚、無汗,可配荊芥、防風以解表發汗。

『內傷咳嗽』

·痰濕蘊肺

症狀:咳嗽反復發作,尤以晨起咳甚,咳聲重濁,痰多,痰粘膩或稠厚成塊,色白或帶灰色,胸悶氣憋,痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦,脘痞,腹脹,大便時溏,舌苔白膩,脈濡滑。

治法:燥濕化痰,理氣止咳。

方藥:二陳湯合三子養親湯。

二陳湯以半夏、茯苓燥濕化痰;陳皮、甘草理氣和中;三子養親湯以白芥子溫肺利氣、快膈消痰;蘇子降氣行痰,使氣降則痰不逆;萊菔子消食導滯,使氣行則痰行。兩方合用,則燥濕化痰,理氣止咳。臨床應用時,尚可加桔梗、杏仁、枳殼以宣降肺氣;胸悶脘痞者,可加蒼朮、厚朴健脾燥濕化痰;若寒痰較重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、細辛以溫肺化痰;脾虛證候明顯者,加黨參、白朮以健脾益氣;兼有表寒者,加紫蘇、荊芥、防風解表散寒。症情平穩後可服六君子湯加減以資調理。

·痰熱鬱肺

症狀:咳嗽氣息急促,或喉中有痰聲,痰多稠粘或為黃痰,咳吐不爽,或痰有熱腥味,或咳吐血痰,胸脅脹滿,或咳引胸痛,面赤,或有身熱,口乾欲飲,舌苔薄黃膩,舌質紅,脈滑數。

治法:清熱肅肺,化痰止咳。

方藥:清金化痰湯。

方中用黃芩、知母、山梔、桑白皮清泄肺熱;茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳;麥冬養陰潤肺以寧咳。若痰熱鬱蒸,痰黃如膿或有熱腥味,加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱;胸滿欬逆,痰湧,便秘者,加葶藶子、風化硝瀉肺通腑化痰;痰熱傷津,咳痰不爽,加北沙參、麥冬、天花粉養陰生津。

·肝火犯肺

症狀:上氣欬逆陣作,咳時面赤,常感痰滯咽喉,咯之難出,量少質粘,或痰如絮狀,咳引胸脅脹痛,咽乾口苦。症狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊尖紅,舌苔薄黃少津,脈弦數。

治法:清肝瀉火,化痰止咳。

方藥:黛蛤散合黃芩瀉白散。

方中青黛、海蛤殼清肝化痰;黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱;粳米、甘草和中養胃,使瀉肺而不傷津。二方相合,使氣火下降,肺氣得以清肅,欬逆自平。火旺者加山梔、丹皮清肝瀉火;胸悶氣逆者加葶藶子、瓜蔞、枳殼利氣降逆;咳引脅痛者,加鬱金、絲瓜絡理氣和絡;痰粘難咯,加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰;火熱傷津,咽燥口乾,咳嗽日久不減,酌加北沙參、百合、麥冬、天花粉、訶子養陰生津斂肺。

·肺陰虧耗;

症狀:乾咳,咳聲短促,痰少粘白,或痰中帶血絲,或聲音逐漸嘶啞,口乾咽燥,常伴有午後潮熱,,手足心熱,夜寐盜汗,口乾,舌質紅少苔,或舌上少津,脈細數。

治法:滋陰潤肺,化痰止咳。

方藥:沙參麥冬湯。

方中用沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤肺以止咳;桑葉輕清宣透,以散燥熱;甘草、扁豆補土生金。若久熱久咳,可用桑白皮易桑葉,加地骨皮以瀉肺清熱;咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤肺止咳;若肺氣不斂,咳而氣促,加五味子、訶子以斂肺氣;咳吐黃痰,加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰;若痰中帶血,加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節清熱涼血止血;低熱,潮熱骨蒸,酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱;盜汗,加糯稻根鬚、浮小麥等以斂汗。

【轉歸預後】

咳嗽一般預後好,尤其是外感咳嗽,因其病輕淺,及時治療多能短時間內治愈。但外感夾燥夾濕者,治療稍難。因夾濕者,濕邪困脾,久則脾虛而積濕生痰,轉成為內傷之痰濕咳嗽;夾燥者,燥邪傷津,久則肺陰虧耗,轉成為內傷之陰虛肺燥咳嗽。內傷咳嗽多呈慢性反復發作過程,其病深,治療難取速效,但只要精心調治亦多能治愈。咳嗽病證若治療失當,無論外感咳嗽還是內傷咳嗽,其轉歸總是由實轉虛,虛實兼夾,由肺臟而及脾、腎,正所謂肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不喘,病久則咳喘並作。部分患者病情逐漸加重,甚至累及於心,最終導致肺、心、脾、腎諸臟皆虛,痰濁、水飲、氣滯、瘀血互結而病情纏綿難愈,甚至演變成為肺脹。

【預防與調攝】

咳嗽的預防,重點在於提高機體衛外功能,增強皮毛腠理適應氣候變化的能力,遇有感冒及時治療。若常自汗出者,必要時可予玉屏風散服用。咳嗽時要注意觀察痰的變化,咳痰不爽時,可輕拍其背以促其痰液咳出,飲食上慎食肥甘厚膩之品,以免礙脾助濕生痰,若屬燥、熱、陰虛咳嗽者,忌食辛辣動火食品,各類咳嗽都應戒菸,避免接觸煙塵刺激。

【結語】

咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺氣壅遏不宣;內傷咳嗽或由肺臟自病,肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣,肅降無權,或因肝、脾、腎等臟腑功能失調,形成痰火犯肺。無論外感咳嗽或內傷咳嗽,共同病機是肺失宣肅,肺氣上逆。但外感咳嗽屬實,內傷咳嗽則虛實兼見。所以,外感咳嗽以祛邪利肺為治療原則,即祛風寒、散風熱、除風燥以宣降肺氣。內傷咳嗽祛邪扶正為治療原則,分清邪實與正虛的主次,酌用祛痰、清火、清肝、健脾、補肺、益腎等治法,以使肺能主氣,宣降有權。要注意外感咳嗽慎用斂肺止咳之法,以免留邪為患;內傷咳嗽慎用宣散之法以防發散傷正。正確的調護,如預防感冒、戒菸等對鞏固療效、預防復發等有重要意義。

【文獻摘要】

《活法機要,咳嗽》:“咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰,脾濕動而為痰也。咳嗽是有痰而有聲,蓋因傷於肺氣而咳,動於脾濕因咳而為嗽也。”

《醫學三字繹·咳嗽》:“《內經》雲:'五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。,然肺為氣之主,諸氣上逆於肺則嗆而咳,是咳嗽不止於肺,而亦不離乎肺也。”

《醫學入門·咳嗽》:“新咳有痰者外感,隨時解散;無痰者便是火熱,只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰,無痰者清金降火。蓋外感久則鬱熱,內傷久則火炎,俱宜開鬱潤燥。苟不治本而浪用兜鈴、粟殼澀劑,反致纏綿。”

《景岳全書·咳嗽》:“外感之邪多有餘,若實中有虛,則宜兼補以散之。內傷之病多不足,若虛中挾實,亦當兼清以潤之。”

《明醫雜著·論咳嗽證治》:“治法須分新久虛實。新病風寒則散之,火熱則清之,濕熱則瀉之。久病便屬虛、屬鬱,氣虛則補氣,血虛則補血,兼鬱則開鬱,滋之、潤之、斂之則治虛之法也。”

《醫門法律·咳嗽》:“凡邪盛咳頻,斷不可用劫澀藥,咳久勢衰,其勢不銳,方可澀之。”

《醫約·咳嗽》:“咳嗽毋論內外寒熱,凡形氣病氣俱實者,宜散宜清,宜降痰,宜順氣。若形氣病氣俱虛者,宜補宜調,或補中稍佐發散清火。”

【現代研究】

外感咳嗽的臨床研究·

趙氏認為大凡咳嗽聲重而不揚的多是肺氣不宣,咳嗽低微而不揚的多是肺氣不足,暴咳音嗄的多是肺實,久咳音嘶的多是肺虛。治療外感咳嗽力求因勢利導,調肺氣,祛外邪,使肺之宣發、肅降功能恢復正常[遼寧中醫雜誌1998;25(3):101)。晁氏認為外感咳嗽,為外邪在肺,多以肺實、肺氣失宣為主為先,肺失肅降為輔為後。因此,外感咳嗽初期的治療,主張宣降結合,以宣為主,重視宣散。“宣”者宣發、宣解、宣透;“降”者降逆、降氣,即宣發在表在肺之邪,降其上逆之氣。宣發常用麻黃、桔梗、白前等;降氣常用蘇子、紫菀、前胡、冬花、杏仁、枇杷葉等Ij匕京中醫藥大學學報1997;20(2):60)。

王氏以化瘀通肺熄風解痙為主,化痰止咳為輔,用毛冬青、丹參、桃仁、地龍、虎杖、鉤藤、白殭蠶、百部、葶藶子、桔梗為基本方,治療痙咳(由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎症,抗生素及一般止咳藥療效不滿意)38例,全部治愈,咳嗽及體徵消失[遼寧中醫雜誌1998;25(3):121L

劉氏以金魚止嗽湯(金銀花生石膏、魚腥草、桑葉、生黃芩、炙麻黃、桔梗、薄荷、杏仁、川貝、生甘草),隨症加減,治療支氣管炎96例,結果:痊癒82例佔85,4%,好轉11例佔11.45%,無效3例佔3.14%,總有效率96.86%[四川中醫1996;14(5):26L朱氏以清肺飲(板藍根、貫眾、魚腥草、矮地茶等)治療急慢性支氣管炎痰熱咳嗽321例,結果:臨床控制105例,顯效100例,好轉83例,無效33例,總有效率89 .76%。咳嗽有效率為87.5%,咯痰有效率為87.8%,氣喘有效率為78.0%[遼寧中醫雜誌1998;25(4):167J。

任氏以補肺阿膠湯(阿膠、甘草、馬兜鈴、牛蒡子、杏仁)加減,治療燥咳34例。結果:痊癒27例,好轉5例,無效2例[陝西中醫函授1991;(6):25)。

·內傷咳嗽的臨床研究

內傷咳嗽屬“積年久咳”,以慢性支氣管炎及某些慢性肺部疾患所致的咳嗽為多見。

王氏治療老年慢性支氣管炎的經驗是分期論治。發作期:治宜宣透肺邪,蠲飲化痰,藥用殭蠶、蟬衣、荊芥、百部、紫菀、半夏、陳皮、白前、生甘草等,隨症加減;緩解期:治宜扶正固本、清透餘邪,藥用南沙參、北沙參、炙甘草、當歸、丹參、白朮、白芍、殭蠶、百部、白前等,隨症加減治療156例,結果:臨床控制37例,顯效53例,好轉46例,無效20例,總有效率87.2%。其中69例3年遠期療效結果:治愈12例,顯效28例,好轉22·例,無效7例,總有效率89.9%[上海中醫藥雜誌1991;(9):18)。

李氏以久嗽一服飲(紫菀、款冬花、杏仁、半夏、紫蘇葉、阿膠、烏梅、穀芽、百部、甘草、生薑)為基本方,治療喉源性咳嗽138例,並與西藥先鋒黴素Ⅵ膠囊、抗病毒口服.液、咳特靈片治療對照72例。結果:中藥治療組治愈89例(64.5%),好轉38例,無效11例,總有效率92%;西藥對照組治愈14例(19.4%),好轉23例,無效35例,總有效率為51.4%,治療組治愈率和總有效率均高於對照組,有非常顯著性差異(P<0.01)[中醫雜誌1998;39(2):82)信沈氏自擬祛風清降湯(防風、蟬衣、蒼耳子、夏枯草、丹皮、生山梔、沉香、生赭石、元參、生地、麥冬)治療喉源性咳嗽112例,結果:臨床治愈32例(28.6%),顯效58例(51.8%),好轉16例(14.3%),無效6例(8.3%)[實用中醫藥雜誌1997;(1) :13)。王氏以加味止嗽散(桔梗、炙麻黃、白前或前胡、荊芥、陳皮、杏仁、炙紫菀、蒸百部、木蝴蝶、炙甘草)隨症加減,治療頑固性乾咳240例,結果:痊癒229例(95.4%),無效11例[河南中醫1995;15(6):357)。

張氏自擬溫陽抗寒合劑治療頑固性咳嗽17例,本組患者均有多種抗原過敏,以塵蟎及夏秋花粉為主,本品以附子、黃芩、桃仁、炙麻黃、細辛、虎耳草、蜈蚣、全蠍,製成合劑,治療期間不用抗生素、抗過敏製劑、鎮咳化痰藥。治療1個月,結果:治愈8例,臨控、好轉各4例,無效l例。SIGE、IGA、IgC;IGM均顯著下降,肺活量、第一秒鐘用力肺活量均顯著提高(P<0.001或0,01)[上海中醫藥雜誌1995;(9):20)。張氏以柴胡二陳湯(柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、枳殼、桔梗、紫菀、款冬花、黨參、甘草)隨症加減,治療慢性支氣管炎70例,結果:臨床痊癒65例,好轉5例[湖北中醫雜誌1995;17(6):121。

隋氏以古方柴前梅連散(柴胡、前胡、烏梅、薤白、杏仁、南沙參、甘草、胡黃連,風寒加麻黃、嫩白薇)加減,治療傷風不醒之風勞咳嗽120例,病程最短者11天,最長者2個月,平均31.6天。結果120例全部治愈[湖北中醫雜誌1997;19(3):29)。曾氏以消咳方,藥用防風、荊芥、殭蠶、桔梗、杏仁、白前、紫菀、百部、款冬花、茯苓、橘紅、甘草,隨證加減,治療頑固性(病程20天-半年)咳嗽86例。結果:治療1個療程咳嗽完全消失者20例,好轉45例;治療2個療程咳嗽完全消失者68例,好轉45例;治療3個療程後,除7例尚有少許咳嗽外,其餘全部治愈[浙江中醫雜誌1998;(3):126)信邱氏以自擬速效久嗽散(旋覆花、姜炙旱半夏、荊芥、薄荷、牛蒡子、麻黃、桔梗、前胡、生白芍、生甘草、乾薑)治療外感後久咳600例,臨床治愈582例佔97%,顯效18例佔3%,總有效率100%[遼寧中醫雜誌1998;25(4):166L陳氏以疏肝化瘀法(柴胡、白芍、枳殼、丹參、地龍、枇杷葉、杏仁、桔梗、百部、炙紫菀、炙甘草)治療外感後久咳76例,痊癒50例,好轉21例,無效5例,總有效率93.4%[江蘇中醫1998;(3):41]。


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