中醫內科學>>第二章肺病證>>第二節哮病
第二節哮病
哮病是由於宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發作性痰鳴氣喘疾患。發作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現。
哮病是內科常見病證之一，在我國北方更為多見，一般認為本病發病率約佔人口的2％左右。中醫藥對本病積累了豐富的治療經驗，方法多樣，療效顯著，它不僅可以緩解發作時的症狀，而且通過扶正治療，達到祛除夙根，控制復發的目的。
《內經》雖無哮病之名，但有“喘鳴”、“夠貽”之類的記載，與本病的發作特點相似。
漢·《金匱要略》將本病稱為“上氣”，不僅具體描述了本病發作時的典型症狀，提出了治療方藥，而且從病理上將其歸屬於痰飲病中的“伏飲”，堪稱後世頑痰伏肺為哮病夙根的淵藪。隋·《諸病源候論》稱本病為“呷嗽”，明確指出本病病理為“痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲”，治療“應加消痰破飲之藥”。直至元代朱丹溪才首創“哮喘”病名，闡明病機專主於痰，提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的治療原則，不僅把本病從籠統的“喘鳴”、“上氣”中分離出來，成為一個獨立的病名，而且確定了本病的施治要領。明，《醫學正傳》進一步對哮與喘作了明確的區別。後世醫家鑑於哮必兼喘，故一般通稱“哮喘”，為-與喘病區分故定名為“哮病”。
根據本病的定義和臨床表現，本病相當於西醫學的支氣管哮喘，西醫學的喘息性支氣管炎、或其他急性肺部過敏性疾患所致的哮喘均可參考本病辨證論治。
【病因病機】
哮病的發生，為宿痰內伏於肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發出痰鳴氣喘聲。
1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，失於表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。《臨證指南醫案·哮》說：“宿哮……沉痼之病，……寒人背腧，內合肺系，宿邪阻氣阻痰。”他如吸人風媒花粉、煙塵、異味氣體等，影響肺氣的宣發，以致津液凝痰，亦為哮病的常見病因。
2．飲食不當具有特異體質的人，常因飲食不當，誤食自己不能食的食物，如海羶魚蟹蝦等發物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內生而病哮，故古有“食哮”、“魚腥哮”、“鹵哮”、“糖哮、“醋哮”等名。
3．體虛及病後體質不強，有因家族禀賦而病哮者，如《臨證指南醫案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、頓咳，或反复感冒，咳嗽日久等病，以致肺氣虧虛，氣不化津，痰飲內生；或病後陰虛火旺，熱蒸液聚，痰熱膠固而病哮。體質不強多以腎虛為主，而病後所致者多以肺脾虛為主。
上述各種病因，既是引起本病的重要原因，亦為每次發作的誘因，如氣候變化、飲食不當、情志失調、勞累過度等俱可誘發，其中尤以氣候因素為主。誠如《症因脈治·哮病》所說：“哮病之因，痰飲留伏，結成巢臼，潛伏於內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰為主，丹溪云：“哮病專主於痰。”
痰的產生，由於上述病因影響及肺、脾、腎，肺不能布散津液，脾不能運化精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏於肺，成為發病的潛在“夙根”，因各種誘因而引發。
哮病發作的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，邪氣觸動停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞於氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲。《證治匯補·哮病》說：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。 ”《醫學實在易·哮證》也認為哮病為邪氣與伏痰“狼狽相因，窒塞關隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾駒有聲。”由此可知，哮病發作時的病理環節為痰阻氣閉，以邪實為主。由於病因不同，體質差異，又有寒哮、熱哮之分。哮因寒誘發，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患則發為冷哮；若因熱邪誘發，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患則發為熱哮。或由痰熱內鬱，風寒外束，則為寒包火證。寒痰內鬱化熱，寒哮亦可轉化為熱哮。
若哮病反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱傷及肺腎之陰，則可從實轉虛。於是，肺虛不能主氣，氣不布津，則痰濁內蘊，並因肺不主皮毛，衛外不固，而更易受外邪的侵襲誘發；脾虛不能轉輸水津上歸於肺，反而積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水氾為痰，或陰虛虛火灼津生痰，因肺、脾、腎虛所生之痰上貯於肺，影響肺之宣發肅降功能。可見，哮病為本虛標實之病，標實為痰濁，本虛為肺脾腎虛。因痰濁而導致肺、脾、腎虛衰；肺、脾、腎虛衰又促使痰濁生成，使伏痰益固，且正虛降低了機體抗禦誘因的能力。本虛與標實互為因果，相互影響，故本病難以速愈和根治。發作時以標實為主，表現為痰鳴氣喘；在間歇期以肺、脾、腎等臟器虛弱之候為主，表現為短氣、疲乏，常有輕度哮症。若哮病大發作，或發作呈持續狀態，邪實與正虛錯綜並見，肺腎兩虛而痰濁又復壅盛，嚴重者因不能治理調節心血的運行，命門之火不能上濟於心，則心陽亦同時受累，甚至發生“喘脫”危候。
【臨床表現】
痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊引起的喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥等，是哮病的基本證候特徵。本病呈發作性，發作突然，緩解迅速，一般以傍晚、夜間或清晨為最常見，多在氣候變化，由熱轉寒，及深秋、冬春寒冷季節發病率高。發作前或有鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等先兆症狀。發作時病人突感胸悶窒息，咳嗽，迅即呼吸氣促困難，呼氣延長，伴有哮鳴，為減輕氣喘，病人被迫坐位，雙手前撐，張口抬肩，煩躁汗出，甚則面青肢冷。發作可持續數分鐘、幾小時或更長。由於感受病邪的不同，發作時病人除具上述證候特徵外，還可呈現或寒或熱的證候。
哮病反復發作，正氣必虛，故哮病緩解期多表現為肺、脾、腎虛的症狀。
【診斷】。
1．呈發作性，發無定時，以夜間為多，但有個體差異，發作與緩解均迅速，多為突然而起，或發作前有鼻塞、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。每因氣候變化、飲食不當、情志失調、疲乏等因素而誘發。
2．發作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩。不能平臥，或口唇指甲紫紺。
3．哮病的發作常有明顯的季節性，一般發於秋初或冬令者居多，其次是春季，至夏季則緩解。但也有常年反復發作者。
4．緩解期可有輕度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症狀，但也有毫無症狀者；久病患者，緩解期可見咳嗽、咯痰、自汗、短氣、疲乏、腰膝酸軟等症狀。
5．大多起於童稚之時，有反復發作史，有過敏史或家族史。
6．發作時，兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。
7．血嗜酸性粒細胞可增高，痰液塗片可見嗜酸細胞。
8．胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫影像改變，查體可見肺氣腫體徵。
[鑑別診斷1
1．喘病哮病與喘病都有呼吸急促的表現，哮必兼喘，而喘未必兼哮。喘以氣息言，以呼吸急促困難為主要特徵；哮以聲響言，以發作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特徵。哮為一種反復發作的獨立性疾病，喘證並發於急慢性疾病過程中。
2．支飲支飲雖然也有痰鳴氣喘的症狀，但多係部分慢性咳嗽經久不愈，逐漸加重而成，病勢時輕時重，發作與間歇界限不清，咳和喘重於哮鳴，與哮病間歇發作，突然發病，迅速緩解，哮吼聲重而咳輕，或不咳，兩者有顯著的不同。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨虛實本病屬邪實正虛，發作時以邪實為主，未發時以正虛為主，但久病正虛者，發時每多虛實錯雜，故當按病程新久及全身症狀以辨明虛實主次。虛證當進一步明確虛之陰陽屬性和虛之臟腑所在。
2．分寒熱實證需分清痰之寒熱以及是否兼有表證的不同。
治療原則
《丹溪治法心要·喘》：“未發以扶正氣為要，已發以攻邪為主。”故發作時治標，平時治本是本病的治療原則。發作時痰阻氣道為主，故治以祛邪治標，豁痰利氣，但應分清痰之寒熱，寒痰則溫化宣肺，熱痰則清化肅肺，表證明顯者兼以解表。乎時正虛為主，故治以扶正固本，但應分清臟腑陰陽，陽氣虛者予以溫補，陰虛者予以滋養，肺虛者補肺，脾虛者健脾，腎虛者益腎，以冀減輕、減少或控制其發作。至於病深日久，發時虛實兼見者，不可拘泥於祛邪治標，當標本兼顧，攻補兼施，寒熱錯雜者，當溫清並用。《景岳全書·喘促》說：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風，或溫其寒，或清其火。然發久者，氣無不虛……若攻之太過，未有不致日甚而危者。”堪為哮病辨治的要領、臨證應用的準則。
分證論治
『發作期』
·寒哮
症狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，咳不甚，痰少咳吐不爽，白色粘痰，口不渴，或渴喜熱飲，天冷或遇寒而發，形寒怕冷，或有惡寒，噴嚏，流涕等表寒證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
治法：溫肺散寒，化痰平喘。·
方藥：射干麻黃湯。·
本方用射干、麻黃宜肺平喘，豁痰利咽；細辛、半夏、生薑溫肺蠲飲降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗和中。痰湧喘逆不能平臥者，加葶藶子、蘇子、杏仁瀉肺降逆平喘。若表寒裡飲，寒象較甚者，可用小青龍湯解表化痰，溫肺平喘。若痰稠膠固難出，哮喘持續難平者，加豬牙皂、白芥子豁痰利竅以平喘。
若哮喘甚劇，惡寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脈弦緊有力，體無虛象，屬典型寒實證者，可服紫金丹。本方由主藥砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，對部分患者奏效較快，每服米粒大5—10粒（<150mg），臨睡前冷茶送下，連服5 -7日；有效需續服者，停藥數日後再服。由於砒石大熱大毒，熱哮、有肝腎疾病、出血、孕婦忌用；服藥期間忌酒，並須嚴密觀察毒性反應，如見嘔吐、腹瀉、眩暈等症立即停藥；再者本藥不可久用，且以寒冬季節使用為宜。
病久陽虛，發作頻繁，發時喉中痰鳴如鼾，聲低，氣短不足以息，咯痰清稀，面色蒼白，汗出肢冷，舌淡苔白，脈沉細者，當標本同治，溫陽補虛，降氣化痰，用蘇子降氣湯，酌配黃芪、山萸肉、紫石英、沉香、訶子之類；陽虛者，伍以附子、補骨脂、鐘乳石等溫補腎陽。
·熱哮
症狀：氣粗息湧，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，張口抬肩，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈弦數或滑數。
治法：清熱宣肺，化痰定喘。
方藥：定喘湯。
方用麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘；黃芩、桑白皮清肺熱而止咳平喘；半夏、款冬花、蘇子化痰止咳，降逆平喘；白果斂肺氣以定喘，且可防麻黃過於耗散之弊；甘草和中，調和諸藥。全方合用，宣、清、降俱備，共奏清熱化痰，宣降肺氣，平喘定哮之功。若痰稠膠粘，酌加知母、浙貝母、海蛤粉、瓜蔞、膽南星之類以清化熱痰。氣息喘促，加葶藶子、地龍瀉肺清熱平喘。內熱壅盛，加石膏、銀花、魚腥草以清熱，大便秘結，加大黃、芒硝通腑利肺。表寒裡熱，加桂枝、生薑兼治表寒。
若病久熱盛傷陰，痰熱不淨，虛實夾雜，氣急難續，咳嗆痰少質粘，口燥咽乾，煩熱顴紅，舌紅少苔，脈細數者，又當養陰清熱，斂肺化痰，可用麥門冬湯。偏於肺陰不足者，酌加沙參、冬蟲夏草、五味子、川貝母；腎虛氣逆，酌配地黃、山萸肉、胡桃肉、紫石英、訶子等補腎納氣定喘。
若哮病發作時寒與熱俱不顯著，但哮鳴喘咳甚劇，胸高氣滿，但坐不得臥，痰涎壅盛，喉如曳鋸，咯痰粘膩難出，舌苔厚濁，脈滑實者，此為痰阻氣壅，痰氣壅盛之實證，當滌痰除壅，降氣利竅以平喘逆，用三子養親湯加葶藶子、厚朴、杏仁，另吞皂莢丸以利氣滌痰，必要時可加大黃、芒硝以通腑瀉實。
若久病正虛，發作時邪少虛多，肺腎兩虧，痰濁壅盛，甚至出現張口抬肩，鼻煽氣促，面青，汗出，肢冷，脈浮大無根等喘脫危候者，當參照喘病之喘脫救治。
『緩解期』
·肺虛
症狀：氣短聲低，動則尤甚，或喉中有輕度哮鳴聲，咳痰清稀色白，面色觥白，常自汗畏風，易感冒，每因勞倦、氣候變化等誘發哮病，舌淡苔白，脈細弱或虛大。
治法：補肺固衛。
方藥：玉屏風散。·-
方中黃芪益氣固表；白朮健脾補肺；防風亦名“屏風”，《本草綱目·防風》說：“防者，御也，……屏風者，防風隱語也。”可見，防風有屏蔽禦邪之功效。李東垣說：“防風能製黃芪，黃芪得防風其功愈大，乃相畏而相使者也”。若怕冷畏風明顯，加桂枝、白芍、姜、棗調和營衛。陽虛甚者，加附子助黃芪溫陽益氣。若氣陰兩虛，咳嗆，痰少質粘，口咽乾，舌質紅者，可用生脈散加北沙參、玉竹、黃芪等益氣養陰。
·脾虛·
症狀：平素痰多氣短，倦怠無力，面色萎黃，食少便溏，或食油膩易於腹瀉，每因飲食不當則易誘發哮病，舌質淡，苔薄膩或白滑，脈細弱。
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯。
方中黨參、茯苓、白朮、甘草補氣健脾；陳皮、半夏理氣化痰。若形寒肢冷便溏者，可加干姜、桂枝以溫脾化飲，甚者加附子以振奮脾陽。脾肺兩虛者，可與玉屏風散配合應用。
·腎虛
症狀：平素短氣息促，動則尤甚，吸氣不利，或喉中有輕度哮鳴，腰膝酸軟，腦轉耳鳴，勞累後易誘發哮病。或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，質胖嫩，脈象沉細。或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細數。
治法：補腎攝納。；
方藥：金匱腎氣丸或七味都氣丸。
前方偏於溫腎助陽，後方偏於益腎納氣。陽虛明顯者，腎氣丸加補骨脂、仙靈脾、鹿角片；陰虛明顯者，七味都氣丸加麥冬、當歸、龜膠。腎虛不能納氣者，胡桃肉、冬蟲夏草、紫石英等補腎納氣之晶隨證加入，喘甚時予人參蛤蚧散。有痰者，酌加蘇子、半夏、橘紅、貝母等以化痰止咳。
若平時無明顯症狀，可用平補肺腎之劑，如黨參、黃芪、五味子、胡桃肉、冬蟲夏草、紫河車之類，並可酌配化痰之品。
另外，白芥子敷貼法對減少和控制哮病的發作也有一定療效。其方法是將白芥子、延胡索各20g，甘遂、細辛各10g，共為末，加麝香0．6g，和勻，在夏季三伏中，分三次用薑汁調敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1-2小時去之，每10日敷1次。
【轉歸預後】
本病經常反復發作，病情頑固，遷延難愈，尤其中老年、體弱久病者，難以根除，可發展為肺脹。部分中老年患者，通過異地生活可以自愈。部分兒童、青少年至成年時，腎氣日盛，正氣漸充，輔以藥物治療，可以終止發作。若哮喘大發作，持續不解，可能轉為喘脫或內閉外脫，預後較差，應及時中西醫結合救治。
【預防與調攝】
預防方面，注重宿根的形成及誘因的作用·，故應注意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發。避免接觸刺激性氣體及易致過敏的灰塵、花粉、食物、藥物和其他可疑異物。宜戒菸酒，飲食宜清淡而富營養，忌生冷、肥甘、辛辣、海羶發物等，以免傷脾生痰。防止過度疲勞和情志刺激。鼓勵患者根據個人身體情況，選擇太圾拳、內養功、八段錦、散步或慢跑、呼吸體操等方法長期鍛煉，增強體質，預防感冒。在調攝方面，哮病發作時，尚應密切觀察哮鳴、喘息、咳嗽、咯痰等病情的變化，哮鳴咳嗽痰多、痰聲漉漉或痰粘難咯者，用拍背、霧化吸人等法，助痰排出。對喘息哮鳴，心中悸動者，應限制活動，防止喘脫。
【結語】
哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾病，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為臨床特徵。病理因素以痰為主，痰伏於內，因感引發。發作時，痰阻氣道，痰氣相搏，肺氣失於肅降，表現為邪實之證；反复久發，氣陰耗損，肺、脾、腎漸虛，則在平時表現為正虛之證，大發作時可見邪實正虛的錯雜表現。故辨治原則是根據疾病的新久，已發未發，區別邪正緩急，虛實主次治療。發時治標，緩則治本。發時以祛邪利肺為主，但要注意證候的寒熱，以及寒熱相兼，寒熱轉化，是否虛實錯雜等情況，進行治法、方藥的調整。未發時以扶正為主，但要注意氣陰之異，肺、脾、腎之殊，在抓住重點的基礎上，適當兼顧。其中尤以補腎最為重要，因腎為先天之本，五臟之根，精氣充足則根本得固。補肺可加強衛外功能，防止外邪入侵。
補脾可杜絕生痰之源。因此治本可以減輕、減少或控制哮病發作。哮病的預防，在於增強體質，增強抗邪能力，減少宿痰的產生和避免觸發因素對患者的侵襲，以減少發作機會。
【文獻摘要】
《諸病源候論·氣病諸候。上氣喉中如水雞鳴候》：“肺病令人上氣，兼胸膈喘滿，氣行壅滯，喘息不調，致咽喉有聲，如水雞之鳴也。”
《醫宗必讀·喘》：“喘者，促促氣急，喝喝痰聲，張口抬肩，搖身擷肚。短氣者，呼吸雖急，而不能接續，似喘而無痰聲，亦不能抬肩，但肺壅不能下。哮者與喘相類，但不似喘開口出氣之多，而有呀呷之音，……三證極當詳辨。”
《景岳全書·喘促》：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主，扶正氣須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，或於溫補中宜量加消散。此等證候，當眷眷以元氣為念，必使元氣漸充，庶可望其漸愈，若攻之太過，未有不致日甚而危者。”
《醫學統旨》：“大抵哮喘，未發以扶正為主，已發以攻邪氣為主。亦有痰氣壅盛壯實者，可用吐法。大便秘結，服定喘藥不效，而用利導之藥而安者。必須使薄滋味，不可純用涼藥，亦不可多服砒毒劫藥，倘若受傷，追悔何及。”
《時方妙用·哮證》：“哮喘之病，寒邪伏於肺俞，痰窠結於肺膜，內外相應，一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發，傷酒傷食亦發，動怒動氣亦發，勞役房勞亦發。”
【現代研究】
1．祛邪利肺哮病為邪氣、痰濁壅塞，阻礙氣機，氣道窄隘，上逆之氣與痰、邪相搏擊有聲所致，故祛邪利肺為哮病研究的重要內容。或祛痰降氣、或宣肺散寒、或清熱化痰等法以利肺氣。王氏以治喘湯（海藻、桂枝、赤芍、半夏、杏仁、制川烏、麻黃、乾薑、北細辛、五味子、制南星、百部、芫花、藜蘆、甘草、柏樹果）治療哮喘374例，結果：治愈269（70．2％）例，好轉102（28，9％）例，無效3（0．9％）例，總有效率99．1％[四川中醫1995 ；13（4）：21L褚氏以清熱定喘湯（白果、麻黃、蘇子、杏仁、葶藶子、桑白皮、黃芩、半夏、款冬花、甘草、生石膏、魚腥草）治療支氣管哮喘70例，結果：臨床控制28例，顯效32例，無效10例，臨床觀察小兒療效優於成人療效（P<0．01）。治療後LPO值顯著降低（P<0．01），小兒SOD活性顯著升高（P<0．05）[中國中西醫結合雜誌1995；15（4）：240]。蘇氏對哮喘發作期以通腑法治療。寒哮用工號方：生大黃、瓜蔞、蘇子、杏仁、炙麻黃、細辛；熱哮用Ⅱ號方：生大黃、瓜蔞、蘇子、杏仁、炙麻黃、生石膏。7-10日為1療程。結果：臨床控制6例，顯效32例，好轉15例，無效5例，總有效率91．4％[北京中醫藥大學學報1995；18（5）：64）。
2．霧化吸入治療中藥霧化吸人，可以提高氣管局部的藥物濃度，改善局部炎症，減輕氣管痙攣，稀釋痰液，有利祛痰和改善哮喘狀態。高氏以三子養親湯加味（蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、細辛、麻黃、天竺黃、膽南星、陳皮、丹參、甘草）霧化吸人，治療支氣管哮喘53例，對照組49例，用慶大霉素、。·糜蛋白酶、地塞米松霧化吸人治療，結果：兩組均緩解，平均緩解時間分別為2．08、4，2日[陝西中醫1995；16（4）：148）。陳氏用雙麻貝霧化劑（金銀花、連翹、黃芩、麻黃、浙貝）超聲霧化吸人，同時用穿琥寧、雙黃連粉、清開靈針劑加生理鹽水靜滴；西藥對照組100例，用慶大霉素、o·糜蛋白酶、氨茶鹼加生理鹽水霧化吸入；空白對照組用生理鹽水霧化吸人，兩對照組均常規用青黴素、先鋒黴素類治療。結果：三組分別臨床控制18、17、2例，顯效36、37、11例，有效42、40、12例，無效4、6、25例，總有效率96％、94％、50％，本組療效優於空白對照組（P<0．01）[新中醫1995；27（10）：29）信
3．扶正祛邪在補益肺腎（尤以補腎為多）中配以化痰降逆之法，是哮病臨床研究的重要內容。杜氏以半夏定喘湯（半夏、陳皮、葶藶子、白茯苓、黃芩、黨參、白朮、山藥、桔梗、杏仁、麻黃、甘草、生黃芪）隨症加減，治療支氣管哮喘85例，結果：顯效31例，有效45例，無效9例，總有效率89．4％[陝西中醫1995；16（4）：145L鄒氏等將68例寒性哮喘患者隨機分為兩組，中藥組34例用溫陽通絡合劑（紅參、附片、淫羊藿、乾薑、炙黃芪、當歸、炙麻黃、遠志、桑白皮、生石膏、五味子、炙甘草），對照組用舒喘靈片和二丙酸倍氯米鬆氣霧劑。結果中藥組近期總有效率與對照組比較無顯著性差異（P>0．05）。停藥1年後追訪，中藥組臨床治愈率明顯優於對照組（P<0．05）。中藥組在消除虛寒症狀、改善肺通氣功能、調節外周血液淋巴細胞p腎上腺素能受體、降低血清中5-羥色胺濃度方面優於對照組（P<0．05-P<0．01） [中國中西醫結合雜誌1996；16（9）：529L
許氏等為探討扶正法在治療哮喘發作中的作用，對寒哮、熱哮患者各採用治標（寒哮用：小青龍湯加味；熱哮用定喘湯加味）或標本兼治（寒哮用補肺定喘湯：麻黃、細辛、·蘇子、杏仁、陳皮、半夏、黃芪、太子參、補骨脂、仙靈脾等；熱哮用清肺補腎湯：黃芩、射干、杏仁、金蕎麥根、桑白皮、麻黃、生甘草、生地、黃芪、麥冬、補骨脂、山萸肉等）。結果顯示：兩個標本兼治組的顯效率均高於相應的治標組；治療後兩個標本兼治組的1秒鐘用力呼氣量、最大氣流速較兩個治標組變化顯著；攜帶人類白細胞Ⅱ類抗原的細胞比例下降；T淋巴細胞對特異性過敏原的反應減弱；嗜鹼細胞釋放能力下降，而兩個治標組上述幾個指標無明顯變化。提示扶正法在緩解哮喘發作中發揮了顯著的免疫調節作用[中國中西醫結合雜誌1996；16（4）：198L吳氏等用咳喘落（麻黃、製附子、細辛、虎耳草、黃芩、桃仁）治療哮喘98例，顯效率為77％，總有效率為89％，肺功能FEVi、FEVi％等指標顯著改善。患者血漿血栓素（TXB2）、白三烯C4、D4、6-K-PGFi。（6-酮-前列腺素l。）等炎症介質含量明顯下降[中國中醫基礎醫學雜誌1997；3（6）：36）；
4，預防研究張氏以安喘舒（黃芪、防風、白朮、白芍等）片，治療哮喘緩解期病人200例，治療期間不用其他藥物，治療3-6個月，病情重者1年，結果：治愈123例（61．5％），顯效48例（24％），有效26例（13％），無效3例（1．5％）。實驗表明，安喘舒對豚鼠“Ach—H性哮喘”有平喘作用，能防止哮喘發生，其結果與臨床一致[中國醫藥學報1995；10（1）：61）。許氏以溫陽片（附子、生地、熟地、仙靈脾、菟絲子、補骨脂等）防治支氣管哮喘，觀察142例，於每年7月底-10月底口服本晶，經1-6年治療，顯效56．3％，總有效率93．7％。治療時間越長，療效越顯著，連續服藥5-6年者26例其顯效率達77％，停藥2-4年後仍保持一定療效。腎虛和無特殊見證型療效優於脾虛和脾腎兩虛型[上海中醫藥雜誌1989；（12）：4J。許氏以寧喘沖劑（附片、熟地、巴戟天、麻黃、黃芩、蘇子等）對3l例患者於發作前2個月預防性治療，21例患者用安慰劑對照，結果：兩組總有效率分別為87．1％、19％（P<0．01）；肺功能FEVl％、Pc20（mg每ml）兩組比較有顯著性差異（P<0．05）[中國醫藥學報1995 ；10（5）：15]。
田氏採用“伏天”（即入伏後，在初、中、末伏中）穴位外敷中藥和內服中藥治療支氣管哮喘緩解期。外敷中藥l法用生半夏、甘遂、細辛、白芥子等研末，使用前以薑汁調成膏狀綠豆或黃豆大小（視年齡、皮膚堅嫩而定），按主症及病情取天突、膻中、風門、天柱、定喘、肺俞、膈俞、曲池、豐隆等穴，以2em見方之傷濕止痛膏固定，6-8小時去掉，三伏各用1次；2法用丁香、肉桂等適量共打細粉，每天以黃豆大小量放在臍中，以4em見方之傷濕止痛膏固定，24小時更換1次，整個伏天連續應用（皮膚嚴重過敏者1周用1次）；並內服中藥金屏湯（補骨脂、炙五味子、沙參、白前、川貝母、山藥、炙黃芪、蛤蚧粉等），日1劑。堅持2-3個伏天連續治療。共治療1460例，痊癒388例，好轉874例，無效198例，總有效率86．4％[陝西中醫1997；18（12）：529]。
中醫內科學
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第二章肺病證>>第三節喘病
中醫內科學>>第二章肺病證>>第三節喘病
第三節喘病
喘病是指由於外感或內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特徵的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。
喘病是一種常見病證，也可見於多種急、慢性疾病過程中，中醫對喘病有系統的理論，積累了豐富的治療經驗，在辨證論治的前題下，有顯著的治療效果。
《內經》對喘病有較多論述。如《靈樞·五閱五使》說：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》曰：“肺高則上氣肩息咳。”提示喘病以肺為主病之臟，並以呼吸急促、鼻煽、·抬肩為特徵。《靈樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”《素問·舉痛論》又說：“勞則喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有內傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痺論》雲：“心痺者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經脈別論》雲；“有所墜恐，喘出於肝。”提示喘雖以肺為主，亦涉及它臟。漢·《傷寒論》、《金匱要略》已經認識到許多疾病，如傷寒、肺痿、肺癰、水氣、黃疸、虛勞都可導致喘病，並開始了具體的方藥治療。金元以後，諸多醫家充實了內傷諸因致喘的證治。如《丹溪心法·喘》說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發喘。”認識到六淫、七情、飲食所傷，體質虛弱皆為喘病的病因。明代張景岳把喘病歸納為虛實兩證。《景岳全書，喘促》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出了喘病的辨證綱領。清·《臨證指南醫案，喘》說：“在肺為實，在腎為虛。”《類證治裁·喘症》則明確指出“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則。這些觀點對指導臨床實踐具有重要意義。
喘病是以症狀命名的疾病，既是獨立性疾病，也是多種急、慢性疾病過程中的症狀，若伴發於其它疾病時，應結合其它疾病的證治規律而治療，本節主要討論以喘促為臨床特徵的病證。
喘病主要見於西醫的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，當這些疾病出現喘病的臨床表現時，可參照本節進行辨證論治。
【病因病機】
喘病的病因很複雜，外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納便成為喘病。
1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。
2．飲食不當恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生；或急慢性疾患影響於肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生，痰濁內蘊，上阻肺氣，肅降失常，發為喘促。
3．情志失調捎懷不遂，憂思氣結，肝失調達，氣失疏泄，肺氣痹阻，或鬱怒傷肝，肝氣上逆於肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。
4．勞欲久病肺系久病，咳傷肺氣，或久病脾氣虛弱，肺失充養，肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促。若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭於腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出於肺，出多人少，逆氣上奔為喘。
若腎陽衰弱，腎不主水，水邪上犯，幹肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，此屬虛中夾實之候。
喘病的病位，主臟在肺和腎，與肝、脾、心有關。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟之華蓋，若外邪襲肺，或它髒病氣上犯，皆可使肺氣壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺氣虛衰，氣失所主而喘促。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相接續，亦可氣逆於肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾，或肝氣逆乘亦能致喘，則為肝脾之病影響於肺。心氣喘滿，則發生於喘脫之時。
喘病的病理性質有虛實兩類。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝鬱氣逆，肺壅邪氣而宣降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺不主氣，腎不納氣。故喘病的基本病機是氣機的升降出納失常，“在肺為實，在腎為虛”。病情錯雜者，每可下虛上實，虛實夾雜並見。但在病情發展的不同階段，虛實之間有所側重，或互相轉化。若肺病及脾，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛失運，聚濕生痰，上漬於肺，肺氣壅塞，氣津失布，血行不利，可形成痰濁血瘀，此時病機以邪實為主，或邪實正虛互見。若遷延不愈，累及於腎，其病機則呈現腎失攝納，痰瘀伏肺之腎虛肺實之候。若陽氣虛衰，水無所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病機則為因虛致實，虛實互見。
因心脈上通於肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺，腎脈上絡於心，心腎相互既濟，又心陽根於命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及後天呼吸之氣皆有密切關係。故本病的嚴重階段，肺腎虛極，孤陽欲脫，必致心氣、心陽亦憊，心不主血脈，血行不暢而瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現喘汗致脫，亡陽、亡陰，則病情危篤。
【臨床表現】
肺氣上逆失於宣降，或腎失攝納所引起的喘病表現，如呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等，為喘病的各種證候所共有，是喘病的證候特徵。
呼吸困難為喘病的特徵性證候，臨床表現輕重不一。輕者僅見呼吸急迫，呼氣吸氣深長，一般尚能平臥。重者可見鼻翼煽動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發紺。急發者多表現呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高氣湧，氣喘與勞動及體位無關。緩發者多表現呼吸微弱而淺表無力，以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關。若病情危篤，喘促持續不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。
【診斷】
1．以喘促氣逆，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發紺為特徵。
2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。
3．兩肺可聞及乾濕性噦音或哮鳴音。
4．實驗室檢查支持引起呼吸困難，喘促的西醫有關疾病的診斷，如肺部感染有血白細胞總數及中性粒細胞升高，或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據。
【鑑別診斷】
喘病主要與氣短、哮病相鑑別。
1．氣短喘病與氣短同為呼吸異常，但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特徵；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚，不像喘病呼吸困難之甚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續，出多人少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘症之氣粗迫也。 ”但氣短進一步加重，可呈虛喘表現。
2．哮病哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個症狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病位凡外邪、痰濁、肝鬱氣逆所致喘病，病位在肺，為邪壅肺氣；久病勞欲所致喘病，病位在肺腎，若自汗畏風，易感冒則屬肺虛，若伴腰膝酸軟，夜尿多則病位在腎。
2．辨虛實可以從呼吸、聲音、脈象、病勢等辨虛實。呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈像有力者為實喘；呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者為虛喘。
治療原則
喘病的治療原則是按虛實論治。實喘治肺，治以祛邪利氣。應區別寒、熱、痰、氣的不同，分別採用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補攝納。針對臟腑病機，採用補肺、納腎、溫陽、益氣、養陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權衡標本，適當處理。
喘病多由其他疾病發展而來，積極治療原發病，是阻斷病勢發展，提高臨床療效的關鍵。
分證論治
『實喘』
·風寒閉肺
症狀：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。
治法：散寒宣肺。
方藥：麻黃湯。
方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利氣化痰。喘重者，加蘇子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，見痰白清稀量多泡沫，加細辛、生薑、半夏、陳皮溫肺化痰，利氣平喘。
若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁湯和營衛，利肺氣。若素有寒飲內伏，复感客寒而引發者，可用小青龍湯發表溫裡。
若寒邪束表，肺有鬱熱，或表寒未解，內已化熱，熱鬱於肺，而見喘逆上氣，息粗鼻煽，咯痰粘稠，並伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑者，用麻杏石甘湯解表清裡，宣肺平喘，還可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、葶藶子、射干等以助其清熱化痰。
·痰熱遏肺
症狀：喘咳氣湧，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色，伴胸中煩熱，面紅身熱，汗出口渴喜冷飲，咽乾，尿赤，或大便秘結，苔黃或膩，脈滑數。
治法：清泄痰熱。
方藥：桑白皮湯。
方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子降氣化痰。
若痰多粘稠，加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；喘不得臥，痰湧便秘，加葶藶子、大黃滌痰通腑；痰有腥味，配魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，·化痰洩濁；身熱甚者，加生石膏、知母、銀花等以清熱。
·痰濁阻肺
症狀：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑。
治法：化痰降逆。．
方藥：二陳湯合三子養親湯。
方中用半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。可加蒼朮、厚朴等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘。
若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇青紫，舌質紫暗，苔膩濁者，可用滌痰湯，加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等滌痰祛瘀。
·飲凌心肺
症狀：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。
治法：溫陽利水，瀉肺平喘。·
方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。
方中用真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加棗仁養心安神。怯寒肢冷者，加桂枝溫陽散寒。面唇青紫甚者，加澤蘭、益母草活血祛瘀。
·肝氣乘肺
症狀：每遇情志刺激而誘發，發病突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鳴不著，喘後如常人，或失眠、心悸，平素常多憂思抑鬱，苔薄，脈弦。
治法：開鬱降氣。
方藥：五磨飲子。
方中以沉香為主藥，溫而不燥，行而不洩，既可降逆氣，又可納腎氣，使氣不復上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氕順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣，加強開鬱之力。本證在於七情傷肝，肝氣橫逆上犯肺臟，而上氣喘息，發病之標在肺與脾胃，發病之本則在肝，屬氣鬱寒證。因而應用本方時，還可在原方基礎上加柴胡、鬱金、青皮等疏肝理氣之品以增強解鬱之力。若氣滯腹脹，大便秘者又可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸棗仁、合歡花等寧心安神。精神恍惚，喜悲傷欲哭，宜配合甘麥大棗湯寧心緩急。本證宜勸慰病人心情開朗，配合治療。
『虛喘』
·肺氣虛
症狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質淡紅，脈軟弱。
治法：補肺益氣。
方藥：補肺湯合玉屏風散。
方中人參、黃芪、白朮補益肺氣；防風助黃芪益氣護衛；五味子斂肺平喘；熟地益精以化氣；紫菀、桑白皮化痰以利肺氣。若寒痰內盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘。
若食少便溏，腹中氣墜，肺脾同病，可與補中益氣湯配合治療。
若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口乾，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數，為氣陰兩虛，可用生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養陰。痰粘難出，加貝母、瓜蔞潤肺化痰。
·腎氣虛
症狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續，小便常因咳甚而失禁，或尿後餘瀝，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。
治法：補腎納氣。
方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。
前方溫補腎陽，後方納氣歸腎。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。
若見喘咳，口咽乾燥，顴紅唇赤，舌紅少津，脈細或細數，此為腎陰虛，可用七味都氣丸合生脈散以滋陰納氣。
如兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急滿悶，苔膩，此為“上實下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，可用蘇子降氣湯加紫石英、沉香等。
腎虛喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌質黯黑，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀。
·喘脫
症狀：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。
治法：扶陽固脫，鎮攝腎氣。
方藥：參附湯合黑錫丹。
參附湯益氣回陽，黑錫丹鎮攝浮陽，納氣定喘。應用時尚可加龍骨、牡蠣、山萸肉以固脫。同時還可加服蛤蚧粉以納氣定喘。
若呼吸微弱，間斷難續，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內熱，口乾顴紅，舌紅無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數，或散或芤，為氣陰兩竭之危證，治應益氣救陰固脫，可用生脈散加生地、山萸肉、龍骨、牡蠣以益氣救陰固脫。若出現陰竭陽脫者，加附子、肉桂急救回，陽。
【轉歸預後】
喘病的轉歸，視其喘病的性質、治療等不同而有差異。一般情況是實喘日久，可由實轉虛，或虛喘再次感邪而虛實兼夾，上實下虛；痰濁致喘者，因治療因素而有寒熱的轉化。喘病日久，因肺氣不能調節心脈，肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痺，痰瘀阻痺又加重喘病。喘病日久可轉成肺脹。
喘病屬危重病，但其預後也不盡相同。一般說來，實喘因邪氣壅阻，只要祛邪利氣，一般易治愈；但若邪氣極甚，高熱，喘促不得臥，脈急數者，病情重，預後差。虛喘因根本不固，氣衰失其攝納，補之不能速效，故治療難；若虛喘再感新邪，且邪氣較甚，則預後差；若發展至喘脫，下虛上實，陰陽離決，孤陽浮越之時，。病情極險，應積極搶救，或可救危亡於萬一。
【預防與調攝】
慎風寒，戒菸酒，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥膩之品。平素宜調暢情志，因情志致喘者，尤須怡情悅志，避免不良刺激。加強體育鍛煉，提高機體的抗病能力等有助於預防喘病的發生。
喘病發生時，應臥床休息，或取半臥位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應清淡而富營養，消除緊張情緒。
【結語】
喘病是呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥的一種病證，嚴重者可致喘脫。為外感六淫，內傷飲食、情志以及久病體虛所致。其病主要在肺、腎，亦與肝、脾等臟有關。病理性質有虛實之分。實喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣。祛邪指祛風寒、清肺熱、化痰濁（痰飲）等，利氣指宣肺平喘，亦包括降氣解鬱等法。虛喘為精氣不足，肺不主氣，腎不納氣所致，治予培補攝納，但應分陰陽，培肺氣，益肺陰，補腎陽，滋腎陰等，並佐攝納固脫等法。治虛喘很難速效，應持之以恆地調治方可治愈。正如《醫宗必讀·喘》所說：“治實者攻之即效，無所難也。治虛者補之未必即效，須悠久成功，其間轉折進退，良非易也。”若見“下虛上實”者，又當疏泄其上，補益其下，權衡輕重主次治療。若見喘脫者，急當扶正固脫，鎮攝潛納，及時救治。
【文獻摘要】
《素問·至真要大論》：“諸氣朋鬱，皆屬於肺。”
《靈樞·本神》：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實則喘喝，胸盈仰息。”
《靈樞·經脈》：“腎足少陰之脈，是動則病……喝喝而喘。”
《素問·逆調論》：·“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”
《濟生方，喘》：“將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚恐，涉水跌僕，飽食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，榮衛失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫於肺，不得宣通而為喘也。”
《丹溪心法·喘》：“肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛，合陰陽，升降往來，無過不及，六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發喘。又或調攝失宜，為風寒暑濕邪氣相干，則肺氣脹滿，發而為喘。又因痰氣皆能令人發喘。治療之法，當究其源。如感邪氣則驅散之，氣鬱即調順之，脾腎虛者溫理之，又當於各類而求。”
《醫學入門，辨喘》：“呼吸急促者謂之喘，喉中有響聲者謂之哮，虛者氣乏身涼，冷痰如冰，實者氣壯胸滿，身熱便鞍。”
《景岳全書·喘促》：“實喘者，氣長而有餘；虛喘者，氣短而不續。實喘者胸脹氣粗，聲高息湧，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，則惟急促似喘，但得引長一息為快也。”
《仁齋直指附遺方論·喘嗽》：“有肺虛夾寒而喘者乙有肺實夾熱而喘者，有水氣乘肺而喘者，……如是等類，皆當審證而主治之。”
《諸證提綱·喘證》：“凡喘至於汗出如油，則為肺喘，而汗出發潤，則為肺絕，……氣壅上逆而喘，兼之直視譫語，脈促或伏，手足厥逆乃陰陽相背，為死證。”
【現代研究】
1．辨證論治辨證論治是治療喘病的傳統研究方法。葉氏辨證論治老年慢性喘息型支氣管炎108例。辨證分別採用清熱化痰、宣肺平喘法（麻黃、甘草、生石膏、魚腥草、桑白皮、蘇子、瓜蔞、黃芩、萊菔子、杏仁、陳皮、枳實）；溫化寒痰、宣肺乎喘法（麻黃、炙甘草、桂枝、乾薑、杏仁、冬花、陳皮、法夏、茯苓、蘇子、厚朴）：益肺補腎、納氣定喘法（黨參、麥冬、山藥、蛤粉、枸杞、茯苓、五味子、棗皮、補骨脂、菟絲子、炙甘草）；補腎納氣、健脾化痰法（黨參、焦術、法夏、補骨脂、枸杞、車前子、茯苓、陳皮、淫羊藿、蛤粉、菟絲子、地龍）；滋陰納氣法（沙參、麥冬、太子參、丹皮、山藥、枸杞、五味子、熟地、蛤粉、地龍、茯苓、澤瀉）等法治療，結果：臨床控制43例，顯效38例，好轉25例，無效2例[福建中醫藥1989；20（5）：19]。
2．專方論治以專方為主，隨症加減，是喘病研究的重要形式，也取得了較好效果。
徐氏等以益氣免疫沖劑（紅參鬚、茯苓、白朮、刺五加、山茱萸等）治療氣虛證慢性阻塞性肺病72例，治療後喘息明顯改善，與治療前喘息症狀積分比較，差異極顯著，P<0．05。治療後淋巴細胞CD3、CD4、CD8均值明顯提高，CD4／CD9比值過高和過低得到雙向糾正，其均值顯著下降，體液免疫紊亂亦得到一定程度的改善[中國中西醫結合雜誌1996：16（ 2）：81）。李氏以側柏葉陽和湯（側柏葉、鹿角膠、炒白芥子、熟地、生石膏、靈磁石、肉桂、麻黃、杏仁、山藥、生甘草）治療寒喘48例，結果：症狀消失44例，明顯減輕4例[內蒙古中醫藥1991；10（3）：4）。張氏對寒喘病人隨機分組，用寒喘舒（麻黃、乾薑、紫菀、細辛、半夏、旋覆花、代赭石等）治療200例，用小青龍湯對照200例。結果顯示，寒喘舒片對慢性支氣管炎和支氣管哮喘的療效較小青龍湯為優，對主要臨床症狀和體徵的作用均比小青龍湯更為明顯。實驗表明，寒喘舒片能對豚鼠由氯化乙酰膽鹼-磷酸組胺引起的哮喘，具有平喘作用，並具有明顯的擴張支氣管平滑肌的作用，經動物實驗，寒喘舒片還能提高免疫機能，以IGA，IGM提高更為明顯，還具有止咳抗炎作用[中國醫藥學報1996；11（4）：234）信沈氏治療喘息型慢性支氣管炎急性發作期105例，藥用一支黃花、制大黃、炙麻黃、生甘草、生石膏、鴨跖草、生赫石、枳實、制南星。發熱39~C以上加羚羊角粉、柴胡；胸透見炎症陰影、血白細胞計數15X10的9次方每L以上及並發支氣管肺炎者加魚腥草、白花蛇舌草；喘重加蟲類藥。結果：臨床控制82例，顯效兒例，好轉、無效各6例，總有效率94．3％[中醫雜誌1991；32（11）：11）。
3．活血化瘀活血化痰開竅是當前治療慢性呼吸衰竭急性發作的重要治法。周氏對X例慢性呼吸衰竭急性發作病人以中醫為主治療。方法：（1）保持氣道通暢，及時吸痰，定期拍背，採取體位排痰。濕潤氣道，以魚腥草針4mi、丹參針2ml·加生理鹽水至40ml，霧化吸人，每日2次。必要時氣管插管或氣管切開。（2）持續低流量吸氧，氧濃度<35％。（3）藥物由丹參、川芎、赤芍、紅花、菖蒲、鬱金、膽星、魚腥草、金蕎麥、虎杖、制半夏、生甘草等組成，每日1劑，重症每日2劑，7日為一療程。結果：用藥後24-48小時內顯效的患者為17例（53．1％），療程結束後顯效19例-（59．4％），有效9例（28．1％），無效4例（ 12．5％），總有效率為87．5％。經治療前後對比觀察，患者動脈氧分壓（Pa02）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡動脈氧分壓差（A-ADO2）、呼吸指數（R1）等指標的變化均顯著改善（P值均<0．01）[中國中醫急症1995；4（3）：105）。魏氏用丹參注射液結合西藥治療老年喘息型慢性支氣管炎33例，並與常規西藥治療的20例對照，觀察臨床症狀緩解期，治：—療前後血氧分壓（Pa02）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及肺功能（FEVl、PEFR）變化情況。
結果表明，治療組33例，顯效26例（78，8％）；對照組20例，顯效11例（55．0％），兩組顯效率比較有顯著性差異（P<0．05）（中國中西醫結合雜誌1996；16（7）：402）。
第三節喘病
喘病是指由於外感或內傷，導致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特徵的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。
喘病是一種常見病證，也可見於多種急、慢性疾病過程中，中醫對喘病有系統的理論，積累了豐富的治療經驗，在辨證論治的前題下，有顯著的治療效果。
《內經》對喘病有較多論述。如《靈樞·五閱五使》說：“故肺病者，喘息鼻張。”《靈樞·本臟》曰：“肺高則上氣肩息咳。”提示喘病以肺為主病之臟，並以呼吸急促、鼻煽、·抬肩為特徵。《靈樞·五邪》指出：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”《素問·舉痛論》又說：“勞則喘息汗出。”指出喘病病因既有外感，也有內傷，病機亦有虛實之別。此外，《素問·痺論》雲：“心痺者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經脈別論》雲；“有所墜恐，喘出於肝。”提示喘雖以肺為主，亦涉及它臟。漢·《傷寒論》、《金匱要略》已經認識到許多疾病，如傷寒、肺痿、肺癰、水氣、黃疸、虛勞都可導致喘病，並開始了具體的方藥治療。金元以後，諸多醫家充實了內傷諸因致喘的證治。如《丹溪心法·喘》說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發喘。”認識到六淫、七情、飲食所傷，體質虛弱皆為喘病的病因。明代張景岳把喘病歸納為虛實兩證。《景岳全書，喘促》說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出了喘病的辨證綱領。清·《臨證指南醫案，喘》說：“在肺為實，在腎為虛。”《類證治裁·喘症》則明確指出“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則。這些觀點對指導臨床實踐具有重要意義。
喘病是以症狀命名的疾病，既是獨立性疾病，也是多種急、慢性疾病過程中的症狀，若伴發於其它疾病時，應結合其它疾病的證治規律而治療，本節主要討論以喘促為臨床特徵的病證。
喘病主要見於西醫的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，當這些疾病出現喘病的臨床表現時，可參照本節進行辨證論治。
【病因病機】
喘病的病因很複雜，外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納便成為喘病。
1．外邪侵襲外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。
2．飲食不當恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生；或急慢性疾患影響於肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生，痰濁內蘊，上阻肺氣，肅降失常，發為喘促。
3．情志失調捎懷不遂，憂思氣結，肝失調達，氣失疏泄，肺氣痹阻，或鬱怒傷肝，肝氣上逆於肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。
4．勞欲久病肺系久病，咳傷肺氣，或久病脾氣虛弱，肺失充養，肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促。若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭於腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出於肺，出多人少，逆氣上奔為喘。
若腎陽衰弱，腎不主水，水邪上犯，幹肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，此屬虛中夾實之候。
喘病的病位，主臟在肺和腎，與肝、脾、心有關。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟之華蓋，若外邪襲肺，或它髒病氣上犯，皆可使肺氣壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺氣虛衰，氣失所主而喘促。腎為氣之根，與肺同司氣之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽不相接續，亦可氣逆於肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾，或肝氣逆乘亦能致喘，則為肝脾之病影響於肺。心氣喘滿，則發生於喘脫之時。
喘病的病理性質有虛實兩類。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝鬱氣逆，肺壅邪氣而宣降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺不主氣，腎不納氣。故喘病的基本病機是氣機的升降出納失常，“在肺為實，在腎為虛”。病情錯雜者，每可下虛上實，虛實夾雜並見。但在病情發展的不同階段，虛實之間有所側重，或互相轉化。若肺病及脾，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛失運，聚濕生痰，上漬於肺，肺氣壅塞，氣津失布，血行不利，可形成痰濁血瘀，此時病機以邪實為主，或邪實正虛互見。若遷延不愈，累及於腎，其病機則呈現腎失攝納，痰瘀伏肺之腎虛肺實之候。若陽氣虛衰，水無所主，水邪泛溢，又可上凌心肺，病機則為因虛致實，虛實互見。
因心脈上通於肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺，腎脈上絡於心，心腎相互既濟，又心陽根於命門之火，心臟陽氣的盛衰，與先天腎氣及後天呼吸之氣皆有密切關係。故本病的嚴重階段，肺腎虛極，孤陽欲脫，必致心氣、心陽亦憊，心不主血脈，血行不暢而瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現喘汗致脫，亡陽、亡陰，則病情危篤。
【臨床表現】
肺氣上逆失於宣降，或腎失攝納所引起的喘病表現，如呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等，為喘病的各種證候所共有，是喘病的證候特徵。
呼吸困難為喘病的特徵性證候，臨床表現輕重不一。輕者僅見呼吸急迫，呼氣吸氣深長，一般尚能平臥。重者可見鼻翼煽動，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸，面唇發紺。急發者多表現呼吸深長費力，以呼出為快，胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，聲高氣湧，氣喘與勞動及體位無關。緩發者多表現呼吸微弱而淺表無力，以深吸為快，聲低息短，動則加重，氣喘與勞動及體位明顯相關。若病情危篤，喘促持續不已，可見肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌，面青唇紫等喘脫危象。
【診斷】
1．以喘促氣逆，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發紺為特徵。
2．多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。
3．兩肺可聞及乾濕性噦音或哮鳴音。
4．實驗室檢查支持引起呼吸困難，喘促的西醫有關疾病的診斷，如肺部感染有血白細胞總數及中性粒細胞升高，或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據。
【鑑別診斷】
喘病主要與氣短、哮病相鑑別。
1．氣短喘病與氣短同為呼吸異常，但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特徵；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚，不像喘病呼吸困難之甚。如《證治匯補·喘病》說：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續，出多人少，名曰氣短，氣短者，氣微力弱，非若喘症之氣粗迫也。 ”但氣短進一步加重，可呈虛喘表現。
2．哮病哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個症狀。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病位凡外邪、痰濁、肝鬱氣逆所致喘病，病位在肺，為邪壅肺氣；久病勞欲所致喘病，病位在肺腎，若自汗畏風，易感冒則屬肺虛，若伴腰膝酸軟，夜尿多則病位在腎。
2．辨虛實可以從呼吸、聲音、脈象、病勢等辨虛實。呼吸深長有餘，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈像有力者為實喘；呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者為虛喘。
治療原則
喘病的治療原則是按虛實論治。實喘治肺，治以祛邪利氣。應區別寒、熱、痰、氣的不同，分別採用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎，以腎為主，治以培補攝納。針對臟腑病機，採用補肺、納腎、溫陽、益氣、養陰、固脫等法。虛實夾雜，下虛上實者，當分清主次，權衡標本，適當處理。
喘病多由其他疾病發展而來，積極治療原發病，是阻斷病勢發展，提高臨床療效的關鍵。
分證論治
『實喘』
·風寒閉肺
症狀：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞，無汗，惡寒，或伴發熱，口不渴，舌苔薄白而滑，脈浮緊。
治法：散寒宣肺。
方藥：麻黃湯。
方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利氣化痰。喘重者，加蘇子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，見痰白清稀量多泡沫，加細辛、生薑、半夏、陳皮溫肺化痰，利氣平喘。
若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏仁湯和營衛，利肺氣。若素有寒飲內伏，复感客寒而引發者，可用小青龍湯發表溫裡。
若寒邪束表，肺有鬱熱，或表寒未解，內已化熱，熱鬱於肺，而見喘逆上氣，息粗鼻煽，咯痰粘稠，並伴形寒身熱，煩悶口渴，有汗或無汗，舌質紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑者，用麻杏石甘湯解表清裡，宣肺平喘，還可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、葶藶子、射干等以助其清熱化痰。
·痰熱遏肺
症狀：喘咳氣湧，胸部脹痛，痰多粘稠色黃，或夾血色，伴胸中煩熱，面紅身熱，汗出口渴喜冷飲，咽乾，尿赤，或大便秘結，苔黃或膩，脈滑數。
治法：清泄痰熱。
方藥：桑白皮湯。
方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子降氣化痰。
若痰多粘稠，加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；喘不得臥，痰湧便秘，加葶藶子、大黃滌痰通腑；痰有腥味，配魚腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒，·化痰洩濁；身熱甚者，加生石膏、知母、銀花等以清熱。
·痰濁阻肺
症狀：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑。
治法：化痰降逆。．
方藥：二陳湯合三子養親湯。
方中用半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。可加蒼朮、厚朴等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘。
若痰濁挾瘀，見喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇青紫，舌質紫暗，苔膩濁者，可用滌痰湯，加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等滌痰祛瘀。
·飲凌心肺
症狀：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量少，怯寒肢冷，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脈沉細。
治法：溫陽利水，瀉肺平喘。·
方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。
方中用真武湯溫陽利水，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加棗仁養心安神。怯寒肢冷者，加桂枝溫陽散寒。面唇青紫甚者，加澤蘭、益母草活血祛瘀。
·肝氣乘肺
症狀：每遇情志刺激而誘發，發病突然，呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鳴不著，喘後如常人，或失眠、心悸，平素常多憂思抑鬱，苔薄，脈弦。
治法：開鬱降氣。
方藥：五磨飲子。
方中以沉香為主藥，溫而不燥，行而不洩，既可降逆氣，又可納腎氣，使氣不復上逆；檳榔破氣降逆，烏藥理氕順降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳實疏肝理氣，加強開鬱之力。本證在於七情傷肝，肝氣橫逆上犯肺臟，而上氣喘息，發病之標在肺與脾胃，發病之本則在肝，屬氣鬱寒證。因而應用本方時，還可在原方基礎上加柴胡、鬱金、青皮等疏肝理氣之品以增強解鬱之力。若氣滯腹脹，大便秘者又可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。伴有心悸、失眠者，加百合、酸棗仁、合歡花等寧心安神。精神恍惚，喜悲傷欲哭，宜配合甘麥大棗湯寧心緩急。本證宜勸慰病人心情開朗，配合治療。
『虛喘』
·肺氣虛
症狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，極易感冒，舌質淡紅，脈軟弱。
治法：補肺益氣。
方藥：補肺湯合玉屏風散。
方中人參、黃芪、白朮補益肺氣；防風助黃芪益氣護衛；五味子斂肺平喘；熟地益精以化氣；紫菀、桑白皮化痰以利肺氣。若寒痰內盛，加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘。
若食少便溏，腹中氣墜，肺脾同病，可與補中益氣湯配合治療。
若伴咳嗆痰少質粘，煩熱口乾，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細數，為氣陰兩虛，可用生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養陰。痰粘難出，加貝母、瓜蔞潤肺化痰。
·腎氣虛
症狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動則喘甚，氣不得續，小便常因咳甚而失禁，或尿後餘瀝，形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄，脈微細或沉弱。
治法：補腎納氣。
方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。
前方溫補腎陽，後方納氣歸腎。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。
若見喘咳，口咽乾燥，顴紅唇赤，舌紅少津，脈細或細數，此為腎陰虛，可用七味都氣丸合生脈散以滋陰納氣。
如兼標實，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急滿悶，苔膩，此為“上實下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，可用蘇子降氣湯加紫石英、沉香等。
腎虛喘促，多兼血瘀，如面、唇、爪甲、舌質黯黑，舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀。
·喘脫
症狀：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。
治法：扶陽固脫，鎮攝腎氣。
方藥：參附湯合黑錫丹。
參附湯益氣回陽，黑錫丹鎮攝浮陽，納氣定喘。應用時尚可加龍骨、牡蠣、山萸肉以固脫。同時還可加服蛤蚧粉以納氣定喘。
若呼吸微弱，間斷難續，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內熱，口乾顴紅，舌紅無苔，或光絳而紫赤，脈細微而數，或散或芤，為氣陰兩竭之危證，治應益氣救陰固脫，可用生脈散加生地、山萸肉、龍骨、牡蠣以益氣救陰固脫。若出現陰竭陽脫者，加附子、肉桂急救回，陽。
【轉歸預後】
喘病的轉歸，視其喘病的性質、治療等不同而有差異。一般情況是實喘日久，可由實轉虛，或虛喘再次感邪而虛實兼夾，上實下虛；痰濁致喘者，因治療因素而有寒熱的轉化。喘病日久，因肺氣不能調節心脈，肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痺，痰瘀阻痺又加重喘病。喘病日久可轉成肺脹。
喘病屬危重病，但其預後也不盡相同。一般說來，實喘因邪氣壅阻，只要祛邪利氣，一般易治愈；但若邪氣極甚，高熱，喘促不得臥，脈急數者，病情重，預後差。虛喘因根本不固，氣衰失其攝納，補之不能速效，故治療難；若虛喘再感新邪，且邪氣較甚，則預後差；若發展至喘脫，下虛上實，陰陽離決，孤陽浮越之時，。病情極險，應積極搶救，或可救危亡於萬一。
【預防與調攝】
慎風寒，戒菸酒，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥膩之品。平素宜調暢情志，因情志致喘者，尤須怡情悅志，避免不良刺激。加強體育鍛煉，提高機體的抗病能力等有助於預防喘病的發生。
喘病發生時，應臥床休息，或取半臥位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應清淡而富營養，消除緊張情緒。
【結語】
喘病是呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥的一種病證，嚴重者可致喘脫。為外感六淫，內傷飲食、情志以及久病體虛所致。其病主要在肺、腎，亦與肝、脾等臟有關。病理性質有虛實之分。實喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣。祛邪指祛風寒、清肺熱、化痰濁（痰飲）等，利氣指宣肺平喘，亦包括降氣解鬱等法。虛喘為精氣不足，肺不主氣，腎不納氣所致，治予培補攝納，但應分陰陽，培肺氣，益肺陰，補腎陽，滋腎陰等，並佐攝納固脫等法。治虛喘很難速效，應持之以恆地調治方可治愈。正如《醫宗必讀·喘》所說：“治實者攻之即效，無所難也。治虛者補之未必即效，須悠久成功，其間轉折進退，良非易也。”若見“下虛上實”者，又當疏泄其上，補益其下，權衡輕重主次治療。若見喘脫者，急當扶正固脫，鎮攝潛納，及時救治。
【文獻摘要】
《素問·至真要大論》：“諸氣朋鬱，皆屬於肺。”
《靈樞·本神》：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實則喘喝，胸盈仰息。”
《靈樞·經脈》：“腎足少陰之脈，是動則病……喝喝而喘。”
《素問·逆調論》：·“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”
《濟生方，喘》：“將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚恐，涉水跌僕，飽食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，榮衛失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫於肺，不得宣通而為喘也。”
《丹溪心法·喘》：“肺以清陽上升之氣，居五臟之上，通榮衛，合陰陽，升降往來，無過不及，六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發喘。又或調攝失宜，為風寒暑濕邪氣相干，則肺氣脹滿，發而為喘。又因痰氣皆能令人發喘。治療之法，當究其源。如感邪氣則驅散之，氣鬱即調順之，脾腎虛者溫理之，又當於各類而求。”
《醫學入門，辨喘》：“呼吸急促者謂之喘，喉中有響聲者謂之哮，虛者氣乏身涼，冷痰如冰，實者氣壯胸滿，身熱便鞍。”
《景岳全書·喘促》：“實喘者，氣長而有餘；虛喘者，氣短而不續。實喘者胸脹氣粗，聲高息湧，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，則惟急促似喘，但得引長一息為快也。”
《仁齋直指附遺方論·喘嗽》：“有肺虛夾寒而喘者乙有肺實夾熱而喘者，有水氣乘肺而喘者，……如是等類，皆當審證而主治之。”
《諸證提綱·喘證》：“凡喘至於汗出如油，則為肺喘，而汗出發潤，則為肺絕，……氣壅上逆而喘，兼之直視譫語，脈促或伏，手足厥逆乃陰陽相背，為死證。”
【現代研究】
1．辨證論治辨證論治是治療喘病的傳統研究方法。葉氏辨證論治老年慢性喘息型支氣管炎108例。辨證分別採用清熱化痰、宣肺平喘法（麻黃、甘草、生石膏、魚腥草、桑白皮、蘇子、瓜蔞、黃芩、萊菔子、杏仁、陳皮、枳實）；溫化寒痰、宣肺乎喘法（麻黃、炙甘草、桂枝、乾薑、杏仁、冬花、陳皮、法夏、茯苓、蘇子、厚朴）：益肺補腎、納氣定喘法（黨參、麥冬、山藥、蛤粉、枸杞、茯苓、五味子、棗皮、補骨脂、菟絲子、炙甘草）；補腎納氣、健脾化痰法（黨參、焦術、法夏、補骨脂、枸杞、車前子、茯苓、陳皮、淫羊藿、蛤粉、菟絲子、地龍）；滋陰納氣法（沙參、麥冬、太子參、丹皮、山藥、枸杞、五味子、熟地、蛤粉、地龍、茯苓、澤瀉）等法治療，結果：臨床控制43例，顯效38例，好轉25例，無效2例[福建中醫藥1989；20（5）：19]。
2．專方論治以專方為主，隨症加減，是喘病研究的重要形式，也取得了較好效果。
徐氏等以益氣免疫沖劑（紅參鬚、茯苓、白朮、刺五加、山茱萸等）治療氣虛證慢性阻塞性肺病72例，治療後喘息明顯改善，與治療前喘息症狀積分比較，差異極顯著，P<0．05。治療後淋巴細胞CD3、CD4、CD8均值明顯提高，CD4／CD9比值過高和過低得到雙向糾正，其均值顯著下降，體液免疫紊亂亦得到一定程度的改善[中國中西醫結合雜誌1996：16（ 2）：81）。李氏以側柏葉陽和湯（側柏葉、鹿角膠、炒白芥子、熟地、生石膏、靈磁石、肉桂、麻黃、杏仁、山藥、生甘草）治療寒喘48例，結果：症狀消失44例，明顯減輕4例[內蒙古中醫藥1991；10（3）：4）。張氏對寒喘病人隨機分組，用寒喘舒（麻黃、乾薑、紫菀、細辛、半夏、旋覆花、代赭石等）治療200例，用小青龍湯對照200例。結果顯示，寒喘舒片對慢性支氣管炎和支氣管哮喘的療效較小青龍湯為優，對主要臨床症狀和體徵的作用均比小青龍湯更為明顯。實驗表明，寒喘舒片能對豚鼠由氯化乙酰膽鹼-磷酸組胺引起的哮喘，具有平喘作用，並具有明顯的擴張支氣管平滑肌的作用，經動物實驗，寒喘舒片還能提高免疫機能，以IGA，IGM提高更為明顯，還具有止咳抗炎作用[中國醫藥學報1996；11（4）：234）信沈氏治療喘息型慢性支氣管炎急性發作期105例，藥用一支黃花、制大黃、炙麻黃、生甘草、生石膏、鴨跖草、生赫石、枳實、制南星。發熱39~C以上加羚羊角粉、柴胡；胸透見炎症陰影、血白細胞計數15X10的9次方每L以上及並發支氣管肺炎者加魚腥草、白花蛇舌草；喘重加蟲類藥。結果：臨床控制82例，顯效兒例，好轉、無效各6例，總有效率94．3％[中醫雜誌1991；32（11）：11）。
3．活血化瘀活血化痰開竅是當前治療慢性呼吸衰竭急性發作的重要治法。周氏對X例慢性呼吸衰竭急性發作病人以中醫為主治療。方法：（1）保持氣道通暢，及時吸痰，定期拍背，採取體位排痰。濕潤氣道，以魚腥草針4mi、丹參針2ml·加生理鹽水至40ml，霧化吸人，每日2次。必要時氣管插管或氣管切開。（2）持續低流量吸氧，氧濃度<35％。（3）藥物由丹參、川芎、赤芍、紅花、菖蒲、鬱金、膽星、魚腥草、金蕎麥、虎杖、制半夏、生甘草等組成，每日1劑，重症每日2劑，7日為一療程。結果：用藥後24-48小時內顯效的患者為17例（53．1％），療程結束後顯效19例-（59．4％），有效9例（28．1％），無效4例（ 12．5％），總有效率為87．5％。經治療前後對比觀察，患者動脈氧分壓（Pa02）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡動脈氧分壓差（A-ADO2）、呼吸指數（R1）等指標的變化均顯著改善（P值均<0．01）[中國中醫急症1995；4（3）：105）。魏氏用丹參注射液結合西藥治療老年喘息型慢性支氣管炎33例，並與常規西藥治療的20例對照，觀察臨床症狀緩解期，治：—療前後血氧分壓（Pa02）、血二氧化碳分壓（PaCO2）及肺功能（FEVl、PEFR）變化情況。
結果表明，治療組33例，顯效26例（78，8％）；對照組20例，顯效11例（55．0％），兩組顯效率比較有顯著性差異（P<0．05）（中國中西醫結合雜誌1996；16（7）：402）。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第二章肺病證>>第四節肺脹
中醫內科學>>第二章肺病證>>第四節肺脹
第四節肺脹
肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿，胸悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚至出現昏迷，喘脫為臨床特徵的病證。
肺脹是內科常見病、多發病，嚴重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國內外醫學界亟待解決的課題。中醫藥治療本病有著廣闊的前景，並積累了較為豐富的經驗，有待進一步發掘與提高。
肺脹的病名首見於《內經》。《靈樞·脹論》說：“肺脹者，虛滿而喘咳”。《靈樞·經脈》說：“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”指出了本病虛滿的基本性質和典型症狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現浮腫，煩躁，目如脫等症狀，認為本病與痰飲有關，開始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治。隋代《諸病源候論·欬逆短氣候》記載肺脹的發病機理是由於“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還於肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故欬逆短乏氣也”。
可見隋代對本病病機的認識已經較為深刻。後世醫藉多將本病附載於肺痿、肺癰之後，有時亦散見於痰飲、喘促、咳嗽等門，對本病的認識不斷有所充實和發展。如金元時期，《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”在病理上充實了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代．《張氏醫通·肺痿》說：“蓋肺脹實證居多。”《證治匯補·咳嗽》認為肺脹：“又有氣散而脹者宜補肺，氣逆而脹者宜降氣，當參虛實而施治。”提示肺脹應當分虛實辨證論治。
根據肺脹的臨床表現，主要見於西醫學中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心髒病，也見於老年性肺氣腫，當這些疾病出現肺脹的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。
【病因病機】
本病的發生，多因久病肺虛，痰瘀瀦留，每因複感外邪誘使本病發作加劇。
1．肺病遷延肺脹多見於內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。
2．六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發生，又可誘發加重這些病證，反复乘襲，使它們反复遷延難愈，導致病機的轉化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應為肺脹的病因。
3．年老體虛肺脹患者雖可見於青少年，但終歸少數，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛外是六淫反复乘襲的基礎，感邪後正不勝邪而病益重，反复罹病而正更虛，如是循環不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心、肝。因肺主氣，開竅於鼻，外合皮毛，主表衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續，動則益甚。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，．J：：凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節失職，則血行澀滯，循環不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣鬱，由肺及心的惡性後果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等症。心陽根於命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現喘脫危候。
病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見同病。痰飲的產生，初由肺氣鬱滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁瀦留益甚。痰、飲、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁瀦留，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有餘，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成，因氣根於腎，主於肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復發作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機當升不升，當降不降，肺腎之氣）S能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯於胸中，壅埋於肺而成肺脹。瘀血的產生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關。瘀血形成後，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環節。
由此可見，肺脹的病理性質多屬標實本虛。標實為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陰陽兩虛。其基本病機是肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅於胸，滯留於肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體脹滿，張縮無力，而成肺脹。如內有停飲，又復感風寒，則可成為外寒內飲證。感受風熱或痰鬱化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內閉，熱邪耗灼營陰，肝腎失養，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風內動則發生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進一步發展可陰損及陽，陽虛不能化氣行水，成為陽虛水氾證；陽虛至極，出現肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現象。
【臨床表現】
喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，脹悶如塞等是肺脹的證候特徵。病久可見唇甲紫紺，心悸浮腫等症。兼外邪或調治不當，其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。
肺脹是多種慢性肺系疾病後期轉歸而成，故有長期的咳嗽、咯痰、氣喘等症狀，胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成的。早期除咳嗽、咯痰外，僅有疲勞或活動後有心悸氣短，隨著病程的進展，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺；進一步發展可出現頸脈動甚，右脅下症積，下肢浮腫甚至有腹水。病變後期，喘咳上氣進一步加重，倚息不能平臥，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰，紫紺明顯，頭痛，有時煩躁不安，有時神誌模糊，或嗜睡或譫語，或有肉困，震顫，抽搐，甚或出現咯血、吐血、便血等。舌質多為暗紫、紫絳，舌下脈絡瘀暗增粗。
【診斷】
1．典型的臨床表現為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多及煩躁，心悸等，以喘、咳、痰、脹為特徵。
2．病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可並發神昏、動風或出血等症。
3．有長期慢性喘咳病史及反復發作史，一般經10-20年形成；發病年齡多為老年，中青年少見。
4．常因外感而誘發，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱也可誘發本病。
5．體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。
6．X線、心電圖等檢查支持西醫學肺氣腫、肺心病的診斷。
【鑑別診斷】
肺脹與哮病、喘病均以欬逆上氣，喘滿為主症，有其類似之處，其區別如下。
1．哮病哮痼是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發病，迅速緩解，且以夜間發作多見；肺脹是包括哮病在內的多種慢性肺系疾病後期轉歸而成，每次因外感誘發為逐漸加重，經治療後逐漸緩解，發作時痰瘀阻痺的症狀較明顯，兩病有顯著的不同。
2．喘病喘病是以呼吸困難為主要表現，可見於多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主症和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個症狀。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨標本虛實肺脹的本質是標實本虛，要分清標本主次，虛實輕重。一般感邪發作時偏於標實，平時偏於本虛。標實為痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀並重，並可兼見氣滯、水飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實並重。
2．辨臟腑陰陽肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎，後期氣虛及陽，
以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。
治療原則
根據標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。一般感邪時偏於邪實，側重祛邪為主，根據病邪的性質，分別採取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），活血化瘀，甚或開竅、熄風、止血等法。平時偏於正虛，側重以扶正為主，根據臟腑陰陽的不同，分別以補養心肺，益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。祛邪與扶正只有主次之分，一般相輔為用。
分證論治
·風寒內飲
症狀：欬逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或有口乾不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。
治法：溫肺散寒，降逆滌痰。
方藥：小青龍湯。
方中麻黃、桂枝、乾薑、細辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收斂肺氣，使散中有收。若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯。若飲鬱化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清鬱熱。
·痰熱鬱肺
症狀：欬逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿煩躁，目脹睛突，或發熱汗出，或微惡寒，溲黃便乾，口渴欲飲，舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數。
治法：．清肺泄熱，降逆平喘。
方藥：越婢加半夏湯。
方用麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄肺熱；半夏、生薑散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內攘外，以扶正祛邪。
若痰熱內盛，痰膠粘不易咯出，加魚腥草＼黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱，痰熱內盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結，便秘腹滿者，加大黃、風化硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。若痰熱傷津，口乾舌燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥。，
·痰瘀阻肺
症狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌質暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。
治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。
方中用葶藶子滌痰除壅，以開洩肺氣；佐大棗甘溫安中而緩藥性，使瀉不傷正；桂枝通陽化氣，溫化寒痰；茯苓除濕化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脈，化瘀滯。痰多可加三子養親湯化痰下氣平喘。本證亦可用蘇子降氣湯加紅花、丹參等化痰祛瘀乎喘。若腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚朴以通腑除壅。
·痰蒙神竅．
症狀：欬逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線，或肢體困動，抽搐，舌質暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數。·
治法：滌痰開竅。
方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹。
滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。若舌苔白膩而有寒象者，以製南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸。若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。熱結大腸，腑氣不通者，加大黃、風化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。若痰熱引動肝風而有抽搐者，加鉤藤、全蠍、羚羊角粉涼肝熄風。唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如熱傷血絡，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微，為陽虛不統，氣不攝血者，配溫經攝血藥，如炮薑、側柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。
·肺腎氣虛
症狀：呼吸淺短難續，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。
治法：補肺納腎，降氣平喘。
方藥：補虛湯合參蛤散。
方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；乾薑、半夏溫肺化飲；厚朴、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虛有寒，怕冷，舌質淡，加桂枝、細辛溫陽散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養陰清熱，如見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。另參附、生脈、參麥、參附青注射液也可酌情選用。
·陽虛水氾
症狀：面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹滿有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖質黯，苔白滑，脈沉虛數或結代。
治法：溫陽化飲利水。
方藥：真武湯合五苓散。
方中用附子、桂枝溫陽化氣以行水；茯苓、白朮、豬苓、澤瀉、生薑健脾利水；白芍斂陰和陽。還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白醜、椒目、葶藶子行氣逐水。
【轉歸預後】·
肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯繫，各證常可互相兼夾轉化。其預後受患者的體質、年齡、病程及治療等因素影響。一般說來，素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化。如出現氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神竅，肝風內動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出肢冷，脈微欲絕，內閉外脫等危象時，如不及時救治則預後不良。．
【預防與調攝】
預防本病的關鍵，是重視對原發病的治療。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應積極治療，以免遷延不愈，發展為本病。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之後，宜適寒溫，預防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發加重本病。如因外感誘發，立即治療，以免加重。戒菸酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應進低鹽或無鹽飲食。
【結語】
肺脹是慢性肺系疾病遷延，反复感邪，導致肺管不利，肺氣不能宣降，清氣難人，濁氣難出，氣壅於胸，滯留於肺的病變。病位在肺，繼則影響脾腎，後期及心肝。病理性質屬本虛標實。本虛多為氣虛、氣陰兩虛，發展為陽虛；標實為氣滯、痰濁、水飲、瘀血。氣虛、血瘀、痰阻則貫穿於肺脹之始終。由於標本虛實常相兼夾，又互為影響，故成為遷延難愈，日漸加重的病證。臨床以肺氣脹滿胸悶，咳喘短氣，紫紺、心悸、浮腫為主症，若病情加重，還可出現心脈瘀阻、陽虛水氾、痰蒙神竅、痰熱動風、氣不攝血、內閉外脫等危重證候。本病嚴重危害患者健康與生命，應積極防治。預防上重視治療原發疾病，控制其遷延發展是關鍵。治療上應祛邪扶正，標本兼顧。感邪時偏於邪實，急者祛邪治標為主，平時偏於正虛，緩者以扶正治本為主，常在祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽行水、活血化瘀、補益肺氣、健脾化痰、補腎納氣、滋補陰陽諸法中靈活施治，病危時還須採用開竅、熄風、止血、扶正固脫、救陰回陽等法以救急。但急則治標，緩則治本，標本兼顧應貫穿於本病治療的全過程。
【文獻摘要】
《素問，大奇論》：“肺之壅，喘而兩膚滿。”
《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：“上氣喘而躁者，屬肺脹。”
《諸病源候論·上氣鳴息候》：“肺主於氣，邪乘於肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通。”
《聖濟總錄·肺脹》：“其證氣脹滿，膨膨而咳喘”
《壽世保元·痰喘》：“肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞。”
《證治匯補·咳嗽》：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養血以流動乎氣，降火以清利其痰，……風寒鬱於肺中，不得發越，喘嗽脹悶者，宜發汗以祛邪，利肺以順氣。”
【現代研究】
肺脹主要包括西醫學的慢性阻塞性肺疾患及其嚴重並發症，如肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。近年來，隨著中醫和中西醫結合研究的不斷深入，無論在臨床研究，還是在基礎研究方面，均取得了可喜的成績。
·理論研究
肺脹的成因是久病肺虛，痰濁、瘀血既是肺脹氣虛導致的病理產物，又是肺脹病機演變過程中的主要病理因素，痰濁與瘀血交阻是肺脹病機中的中心環節。肺脹病機演變過程中，始終存在本虛與標實兩個主面，本虛導致標實，標實加重本虛，本虛與標實的互患是肺脹病機的主要特點。由於本虛與標實互患形成的惡性病理循環，最終將導致傷及氣血陰陽，累及五臟的惡性結果[中國醫藥學報1995；10（3）：157）。尹氏主張應從虛、痰、瘀論治肺心病。認為肺脾腎三臟虧虛，痰飲瘀血互結是本病的基本病機，扶正固本，益氣養陰，活血化瘀，祛痰平喘是其基本治法[北京中醫藥大學學報1997；20（4）：64兒
·辨證論治研究
朱氏辨證論治本病101例，其中肺熱痰瘀型53例，用清熱利肺化痰逐瘀湯（魚腥草、黃芩、銀花、連翹、天竺黃、地骨皮、全瓜蔞、丹參、竹瀝、桃仁、冬瓜仁、地龍）；肺熱痰瘀合心脾腎虛型22例，採用陰陽盛衰服藥法，即上午陽盛服陰藥，用清熱利肺化痰逐瘀湯，下午陰盛服陽藥，用益氣溫陽利水湯（製附子、桂枝、北五加皮、破故紙、紅參、茯苓、澤瀉、車前子、龍骨、牡蠣）；肺熱痰瘀合痰迷心竅型（肺性腦病）15例，方用清熱利肺化痰逐瘀湯加石菖蒲、鬱金、遠志、安宮牛黃丸；元陽欲絕型11例，方用保元參附龍牡湯（製附子、黃芪、紅參、龍骨、牡蠣、炙甘草），待四肢轉溫，汗出止，保元參附龍牡湯和清熱利肺化痰逐瘀湯交替使用。病情較重者配合西藥對症處理。結果：顯效69例，好轉18例，無效及死亡各7例，總有效率為86．1％[浙江中醫雜誌1992；（4）：197]。晁氏將本病分為肺腎氣虛外感型，偏寒者選用小青龍湯加味、偏熱者選用麻杏石甘湯合葦莖湯；心脾腎陽虛水氾型，用真武湯合苓桂術甘湯加味；痰熱蒙竅型，用滌痰湯加減；元陽欲絕型，用參附湯、四逆湯合生脈注射液；熱瘀傷絡型，用生脈飲加生地、大黃炭、大薊、小薊、三七、赤芍等。共治療本病286例，總有效率為90％[天津中醫1985；（1）：1]。谷氏以二陳湯為主，辨證治療慢性阻塞性肺部疾病49例，表寒裡飲型22例，用麻杏二陳湯加味；痰飲蘊肺型11例，用二陳湯合三子養親湯；飲熱鬱肺型9例，用連茹二陳湯加味；脾胃陽虛型4例，用和胃二陳湯加味；腎陽虛水氾型3例，用桂附二陳湯加味。觀察10日，結果：顯效．20例，有效27例，無效2例，總有效率為96％。無效2例均屬腎陽虛水氾型，服藥1-2劑後，要求改為西莉治療者[實用醫學雜誌1989；5（6）：43]
·治法研究
吳氏以健壯）號（由大蒜素脫臭提煉有效成分、巴戟天與蛇床子流浸膏提取物，按2：1：1比例，裝膠囊）治療脾腎陽虛型慢性阻塞性肺氣腫68例，對照組20例，用先鋒黴素、氨茶鹼，常規劑量治療。均治療1個月，結果：兩組分別顯效27、4例，好轉28、4例，無效13、12例，總有效率為80．8％、《0，0％（P<0．05） 。本組RV（殘氣量）、TLC（肺總量）及RV／TLC、肺動脈壓均低於對照組（P<0．05）[中醫雜誌1995；36（12）：731）。
閻氏以自擬益氣化瘀湯（黨參、五味子、桔梗、五靈脂、丹參、杏仁、炙甘草）隨證加減，配合西醫治療32例肺源性心髒病急性發作期患者，並與同期西醫治療30例作比較。結果：中西醫結合組顯效20例，好轉10例，無效2例；對照組顯效10例，好轉16例，無效4例。兩組總有效率中西醫結合組明顯高於對照組．（P<0。025）[中西醫結合實用臨床急救1997；4（1）：11）。易氏以益氣活血化痰之中藥配合西藥治療慢性肺心病急性發作34例，中藥用制蘇子、當歸、沉香末、炙黃芪、丹參、陳皮、厚朴、石菖蒲、鬱金、膽南星、桃仁、紅花隨症加減；對照I組32例，用酚妥拉明、多巴胺，加10％葡萄糖鹽水靜滴；對照Ⅱ組28例，用肝素加10％葡萄糖鹽水靜滴。三組均給氧、抗感染，並對症處理。結果：三組分別顯效23、24、16例，有效6、3、6例，無效5、5、6例，有效率為85．3％、84．3％、78。5％，。本組療效優於對照H組（P<0．01）[江西中醫藥1995；26（1）：11）。張氏以補陽還五湯為主，隨症加減治療慢性肺心病70例，必要時配用西藥，對照組50例，西醫常規治療。10日為1療程，1療程後，結果：兩組分別顯效（症狀明顯改善，心衰控制，紫紺消失，肺鑼音明顯減輕或消失，Pa02上升>1，33kPa）44、15例，有效21 、23例，無效5、12例，有效率92．8％、76％（P<0．01）。本組血液流變學指標P-SOD、E-LPO均明顯改善（P<0．05-P<0．01）[遼寧中醫雜誌1995；22（1）：33]。
徐氏用益氣免疫沖劑（紅參鬚、茯苓、白朮、刺五加、山茱萸等）20曠次，1日3次，治療氣虛型慢性阻塞性肺病72例，對照組30例用貞芪扶正沖劑（含女貞子、黃芪等，甘肅定西製藥廠生產）15曠次，1日3次均口服，連用30日。結果：兩組分別顯效（症狀積分下降~>2／3）47（65．3％）、10（33．3％）例（P<0．05），有效20、16例，無效5、4例，總有效率93．1％、86．7％。本組症狀積分值治療前後自身及組間比較均有顯者性差異P<0．01、P<0．05。本組免疫指標（CD，、CD4、CD4／CD8、IGM）治療前後比較均有顯著性差異P<0．01或0．05；兩組CD8、CD4／CD8治療前後比較均有顯著性差異P <0．05[中國中西醫結合雜誌1996；16（2）：81）。
·霧化吸入治療
陶氏以菖蒲霧化合劑（菖蒲、鬱金、丹參、黃芩、半夏、防己等）霧化吸人，治療慢性阻塞性肺病30例，輕症患者治療期間停用其他藥物，重症患者配合氧療、抗生素及其他對症治療，但不用呼吸興奮劑、祛痰劑，10-15天為一療程。結果：臨床痊癒5例（重症1例），顯效12例（重症5例），有效13例（重症6例），有效率100％，通過本組臨床觀察分析，其作用機制是霧化吸人後，使其氣道分泌物特別是微痰栓得以排除，緩解了氣道的痙攣狀況，故1秒量（W真）、最大呼氣流速（PEFR）、動脈血氧分壓增加，說明了肺通氣（V）的改善。同時藥物使用後即刻及用藥7天后肺阻抗血流圖提示右心功能（QB／BY）、右心指數（m）增高，肺動脈壓（PPA）、肺血管外周阻力（PVR）降低，說明了肺循環（0）的改善。由於V／Q比值的改善，使患者咳、痰、喘臨床症狀緩解，臨床肺功能增加，活動強度加大，向良性循環過渡[中國中醫急症1994；3（4）：148]。陶氏以中藥濕化鼻導管吸氧治療慢性阻塞性呼吸衰竭10例。方法：採用KB-Ⅱ型高頻噴射型呼吸機，以氧氣瓶壓力為動力，壓力調在0．3—0．5kg／em2，頻率為60次／分，正確聯接恆溫濕化瓶，瓶中加人中藥煎劑（石菖蒲、連翹、菊花、銀花、魚腥草、薄荷、鬱金），溫度恆定在60~C左右，經過濕化的氧氣經過輸運管道（測溫37~C左右），接普通鼻導管（單側）持續供氧。根據病情轉換頻率、壓力及停機。一般持續供氧不超過12小時，患者症狀改善後改為每2-4小時停用15分鐘-半小時，多在2天內逐漸停用。10例患者中，因停機後症狀加重，又未及時使用，致病情惡化死亡1例；配合其他綜合治療痊癒9例[中西醫結合雜誌1989；9（9）：556]。
第四節肺脹
肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺管不利，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰，胸部膨滿，胸悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚至出現昏迷，喘脫為臨床特徵的病證。
肺脹是內科常見病、多發病，嚴重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國內外醫學界亟待解決的課題。中醫藥治療本病有著廣闊的前景，並積累了較為豐富的經驗，有待進一步發掘與提高。
肺脹的病名首見於《內經》。《靈樞·脹論》說：“肺脹者，虛滿而喘咳”。《靈樞·經脈》說：“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”指出了本病虛滿的基本性質和典型症狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現浮腫，煩躁，目如脫等症狀，認為本病與痰飲有關，開始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治。隋代《諸病源候論·欬逆短氣候》記載肺脹的發病機理是由於“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還於肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故欬逆短乏氣也”。
可見隋代對本病病機的認識已經較為深刻。後世醫藉多將本病附載於肺痿、肺癰之後，有時亦散見於痰飲、喘促、咳嗽等門，對本病的認識不斷有所充實和發展。如金元時期，《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”在病理上充實了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代．《張氏醫通·肺痿》說：“蓋肺脹實證居多。”《證治匯補·咳嗽》認為肺脹：“又有氣散而脹者宜補肺，氣逆而脹者宜降氣，當參虛實而施治。”提示肺脹應當分虛實辨證論治。
根據肺脹的臨床表現，主要見於西醫學中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心髒病，也見於老年性肺氣腫，當這些疾病出現肺脹的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。
【病因病機】
本病的發生，多因久病肺虛，痰瘀瀦留，每因複感外邪誘使本病發作加劇。
1．肺病遷延肺脹多見於內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。
2．六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發生，又可誘發加重這些病證，反复乘襲，使它們反复遷延難愈，導致病機的轉化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應為肺脹的病因。
3．年老體虛肺脹患者雖可見於青少年，但終歸少數，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛外是六淫反复乘襲的基礎，感邪後正不勝邪而病益重，反复罹病而正更虛，如是循環不已，促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心、肝。因肺主氣，開竅於鼻，外合皮毛，主表衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續，動則益甚。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛溢則腫，．J：：凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節失職，則血行澀滯，循環不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣鬱，由肺及心的惡性後果，臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等症。心陽根於命門真火，腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可呈現喘脫危候。
病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見同病。痰飲的產生，初由肺氣鬱滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁瀦留益甚。痰、飲、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁瀦留，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有餘，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成，因氣根於腎，主於肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復發作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，氣機當升不升，當降不降，肺腎之氣）S能交相貫通，以致清氣難人，濁氣難出，滯於胸中，壅埋於肺而成肺脹。瘀血的產生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關。瘀血形成後，又因瘀而滯氣，加重痰、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環節。
由此可見，肺脹的病理性質多屬標實本虛。標實為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽，或陰陽兩虛。其基本病機是肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅於胸，滯留於肺，痰瘀阻結肺管氣道，導致肺體脹滿，張縮無力，而成肺脹。如內有停飲，又復感風寒，則可成為外寒內飲證。感受風熱或痰鬱化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，或痰熱內擾，蒙蔽心竅，心神失主，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷；痰熱內閉，熱邪耗灼營陰，肝腎失養，陰虛火旺，肝火挾痰上擾，氣逆痰升，肝風內動則發生肢顫，抽搐；痰熱迫血妄行，則動血而致出血。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。病情進一步發展可陰損及陽，陽虛不能化氣行水，成為陽虛水氾證；陽虛至極，出現肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現象。
【臨床表現】
喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，脹悶如塞等是肺脹的證候特徵。病久可見唇甲紫紺，心悸浮腫等症。兼外邪或調治不當，其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。
肺脹是多種慢性肺系疾病後期轉歸而成，故有長期的咳嗽、咯痰、氣喘等症狀，胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成的。早期除咳嗽、咯痰外，僅有疲勞或活動後有心悸氣短，隨著病程的進展，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺；進一步發展可出現頸脈動甚，右脅下症積，下肢浮腫甚至有腹水。病變後期，喘咳上氣進一步加重，倚息不能平臥，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰，紫紺明顯，頭痛，有時煩躁不安，有時神誌模糊，或嗜睡或譫語，或有肉困，震顫，抽搐，甚或出現咯血、吐血、便血等。舌質多為暗紫、紫絳，舌下脈絡瘀暗增粗。
【診斷】
1．典型的臨床表現為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多及煩躁，心悸等，以喘、咳、痰、脹為特徵。
2．病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可並發神昏、動風或出血等症。
3．有長期慢性喘咳病史及反復發作史，一般經10-20年形成；發病年齡多為老年，中青年少見。
4．常因外感而誘發，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱也可誘發本病。
5．體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音，且心音遙遠。
6．X線、心電圖等檢查支持西醫學肺氣腫、肺心病的診斷。
【鑑別診斷】
肺脹與哮病、喘病均以欬逆上氣，喘滿為主症，有其類似之處，其區別如下。
1．哮病哮痼是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發病，迅速緩解，且以夜間發作多見；肺脹是包括哮病在內的多種慢性肺系疾病後期轉歸而成，每次因外感誘發為逐漸加重，經治療後逐漸緩解，發作時痰瘀阻痺的症狀較明顯，兩病有顯著的不同。
2．喘病喘病是以呼吸困難為主要表現，可見於多種急慢性疾病的過程中，常為某些疾病的重要主症和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個症狀。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨標本虛實肺脹的本質是標實本虛，要分清標本主次，虛實輕重。一般感邪發作時偏於標實，平時偏於本虛。標實為痰濁、瘀血，早期痰濁為主，漸而痰瘀並重，並可兼見氣滯、水飲錯雜為患。後期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實並重。
2．辨臟腑陰陽肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎，後期氣虛及陽，
以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛。
治療原則
根據標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。一般感邪時偏於邪實，側重祛邪為主，根據病邪的性質，分別採取祛邪宣肺（辛溫、辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），活血化瘀，甚或開竅、熄風、止血等法。平時偏於正虛，側重以扶正為主，根據臟腑陰陽的不同，分別以補養心肺，益腎健脾，或氣陰兼調，或陰陽兼顧。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽。祛邪與扶正只有主次之分，一般相輔為用。
分證論治
·風寒內飲
症狀：欬逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或有口乾不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。
治法：溫肺散寒，降逆滌痰。
方藥：小青龍湯。
方中麻黃、桂枝、乾薑、細辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆；佐白芍、五味子收斂肺氣，使散中有收。若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯。若飲鬱化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清鬱熱。
·痰熱鬱肺
症狀：欬逆喘息氣粗，痰黃或白，粘稠難咯，胸滿煩躁，目脹睛突，或發熱汗出，或微惡寒，溲黃便乾，口渴欲飲，舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數。
治法：．清肺泄熱，降逆平喘。
方藥：越婢加半夏湯。
方用麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄肺熱；半夏、生薑散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內攘外，以扶正祛邪。
若痰熱內盛，痰膠粘不易咯出，加魚腥草＼黃芩、瓜蔞皮、貝母、海蛤粉以清化痰熱，痰熱內盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結，便秘腹滿者，加大黃、風化硝通腑泄熱。痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。若痰熱傷津，口乾舌燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥。，
·痰瘀阻肺
症狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌質暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。
治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。
方中用葶藶子滌痰除壅，以開洩肺氣；佐大棗甘溫安中而緩藥性，使瀉不傷正；桂枝通陽化氣，溫化寒痰；茯苓除濕化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脈，化瘀滯。痰多可加三子養親湯化痰下氣平喘。本證亦可用蘇子降氣湯加紅花、丹參等化痰祛瘀乎喘。若腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚朴以通腑除壅。
·痰蒙神竅．
症狀：欬逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線，或肢體困動，抽搐，舌質暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數。·
治法：滌痰開竅。
方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹。
滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅。若舌苔白膩而有寒象者，以製南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸。若痰熱內盛，身熱，煩躁，譫語，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰。熱結大腸，腑氣不通者，加大黃、風化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。若痰熱引動肝風而有抽搐者，加鉤藤、全蠍、羚羊角粉涼肝熄風。唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。如熱傷血絡，見皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微，為陽虛不統，氣不攝血者，配溫經攝血藥，如炮薑、側柏炭、童便或黃土湯、柏葉湯。
·肺腎氣虛
症狀：呼吸淺短難續，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。
治法：補肺納腎，降氣平喘。
方藥：補虛湯合參蛤散。
方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；乾薑、半夏溫肺化飲；厚朴、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀。若肺虛有寒，怕冷，舌質淡，加桂枝、細辛溫陽散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養陰清熱，如見面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。另參附、生脈、參麥、參附青注射液也可酌情選用。
·陽虛水氾
症狀：面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹滿有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖質黯，苔白滑，脈沉虛數或結代。
治法：溫陽化飲利水。
方藥：真武湯合五苓散。
方中用附子、桂枝溫陽化氣以行水；茯苓、白朮、豬苓、澤瀉、生薑健脾利水；白芍斂陰和陽。還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。水腫勢劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白醜、椒目、葶藶子行氣逐水。
【轉歸預後】·
肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯繫，各證常可互相兼夾轉化。其預後受患者的體質、年齡、病程及治療等因素影響。一般說來，素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化。如出現氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神竅，肝風內動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出肢冷，脈微欲絕，內閉外脫等危象時，如不及時救治則預後不良。．
【預防與調攝】
預防本病的關鍵，是重視對原發病的治療。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應積極治療，以免遷延不愈，發展為本病。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之後，宜適寒溫，預防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發加重本病。如因外感誘發，立即治療，以免加重。戒菸酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應進低鹽或無鹽飲食。
【結語】
肺脹是慢性肺系疾病遷延，反复感邪，導致肺管不利，肺氣不能宣降，清氣難人，濁氣難出，氣壅於胸，滯留於肺的病變。病位在肺，繼則影響脾腎，後期及心肝。病理性質屬本虛標實。本虛多為氣虛、氣陰兩虛，發展為陽虛；標實為氣滯、痰濁、水飲、瘀血。氣虛、血瘀、痰阻則貫穿於肺脹之始終。由於標本虛實常相兼夾，又互為影響，故成為遷延難愈，日漸加重的病證。臨床以肺氣脹滿胸悶，咳喘短氣，紫紺、心悸、浮腫為主症，若病情加重，還可出現心脈瘀阻、陽虛水氾、痰蒙神竅、痰熱動風、氣不攝血、內閉外脫等危重證候。本病嚴重危害患者健康與生命，應積極防治。預防上重視治療原發疾病，控制其遷延發展是關鍵。治療上應祛邪扶正，標本兼顧。感邪時偏於邪實，急者祛邪治標為主，平時偏於正虛，緩者以扶正治本為主，常在祛邪宣肺、降氣化痰、溫陽行水、活血化瘀、補益肺氣、健脾化痰、補腎納氣、滋補陰陽諸法中靈活施治，病危時還須採用開竅、熄風、止血、扶正固脫、救陰回陽等法以救急。但急則治標，緩則治本，標本兼顧應貫穿於本病治療的全過程。
【文獻摘要】
《素問，大奇論》：“肺之壅，喘而兩膚滿。”
《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：“上氣喘而躁者，屬肺脹。”
《諸病源候論·上氣鳴息候》：“肺主於氣，邪乘於肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通。”
《聖濟總錄·肺脹》：“其證氣脹滿，膨膨而咳喘”
《壽世保元·痰喘》：“肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞。”
《證治匯補·咳嗽》：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養血以流動乎氣，降火以清利其痰，……風寒鬱於肺中，不得發越，喘嗽脹悶者，宜發汗以祛邪，利肺以順氣。”
【現代研究】
肺脹主要包括西醫學的慢性阻塞性肺疾患及其嚴重並發症，如肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。近年來，隨著中醫和中西醫結合研究的不斷深入，無論在臨床研究，還是在基礎研究方面，均取得了可喜的成績。
·理論研究
肺脹的成因是久病肺虛，痰濁、瘀血既是肺脹氣虛導致的病理產物，又是肺脹病機演變過程中的主要病理因素，痰濁與瘀血交阻是肺脹病機中的中心環節。肺脹病機演變過程中，始終存在本虛與標實兩個主面，本虛導致標實，標實加重本虛，本虛與標實的互患是肺脹病機的主要特點。由於本虛與標實互患形成的惡性病理循環，最終將導致傷及氣血陰陽，累及五臟的惡性結果[中國醫藥學報1995；10（3）：157）。尹氏主張應從虛、痰、瘀論治肺心病。認為肺脾腎三臟虧虛，痰飲瘀血互結是本病的基本病機，扶正固本，益氣養陰，活血化瘀，祛痰平喘是其基本治法[北京中醫藥大學學報1997；20（4）：64兒
·辨證論治研究
朱氏辨證論治本病101例，其中肺熱痰瘀型53例，用清熱利肺化痰逐瘀湯（魚腥草、黃芩、銀花、連翹、天竺黃、地骨皮、全瓜蔞、丹參、竹瀝、桃仁、冬瓜仁、地龍）；肺熱痰瘀合心脾腎虛型22例，採用陰陽盛衰服藥法，即上午陽盛服陰藥，用清熱利肺化痰逐瘀湯，下午陰盛服陽藥，用益氣溫陽利水湯（製附子、桂枝、北五加皮、破故紙、紅參、茯苓、澤瀉、車前子、龍骨、牡蠣）；肺熱痰瘀合痰迷心竅型（肺性腦病）15例，方用清熱利肺化痰逐瘀湯加石菖蒲、鬱金、遠志、安宮牛黃丸；元陽欲絕型11例，方用保元參附龍牡湯（製附子、黃芪、紅參、龍骨、牡蠣、炙甘草），待四肢轉溫，汗出止，保元參附龍牡湯和清熱利肺化痰逐瘀湯交替使用。病情較重者配合西藥對症處理。結果：顯效69例，好轉18例，無效及死亡各7例，總有效率為86．1％[浙江中醫雜誌1992；（4）：197]。晁氏將本病分為肺腎氣虛外感型，偏寒者選用小青龍湯加味、偏熱者選用麻杏石甘湯合葦莖湯；心脾腎陽虛水氾型，用真武湯合苓桂術甘湯加味；痰熱蒙竅型，用滌痰湯加減；元陽欲絕型，用參附湯、四逆湯合生脈注射液；熱瘀傷絡型，用生脈飲加生地、大黃炭、大薊、小薊、三七、赤芍等。共治療本病286例，總有效率為90％[天津中醫1985；（1）：1]。谷氏以二陳湯為主，辨證治療慢性阻塞性肺部疾病49例，表寒裡飲型22例，用麻杏二陳湯加味；痰飲蘊肺型11例，用二陳湯合三子養親湯；飲熱鬱肺型9例，用連茹二陳湯加味；脾胃陽虛型4例，用和胃二陳湯加味；腎陽虛水氾型3例，用桂附二陳湯加味。觀察10日，結果：顯效．20例，有效27例，無效2例，總有效率為96％。無效2例均屬腎陽虛水氾型，服藥1-2劑後，要求改為西莉治療者[實用醫學雜誌1989；5（6）：43]
·治法研究
吳氏以健壯）號（由大蒜素脫臭提煉有效成分、巴戟天與蛇床子流浸膏提取物，按2：1：1比例，裝膠囊）治療脾腎陽虛型慢性阻塞性肺氣腫68例，對照組20例，用先鋒黴素、氨茶鹼，常規劑量治療。均治療1個月，結果：兩組分別顯效27、4例，好轉28、4例，無效13、12例，總有效率為80．8％、《0，0％（P<0．05） 。本組RV（殘氣量）、TLC（肺總量）及RV／TLC、肺動脈壓均低於對照組（P<0．05）[中醫雜誌1995；36（12）：731）。
閻氏以自擬益氣化瘀湯（黨參、五味子、桔梗、五靈脂、丹參、杏仁、炙甘草）隨證加減，配合西醫治療32例肺源性心髒病急性發作期患者，並與同期西醫治療30例作比較。結果：中西醫結合組顯效20例，好轉10例，無效2例；對照組顯效10例，好轉16例，無效4例。兩組總有效率中西醫結合組明顯高於對照組．（P<0。025）[中西醫結合實用臨床急救1997；4（1）：11）。易氏以益氣活血化痰之中藥配合西藥治療慢性肺心病急性發作34例，中藥用制蘇子、當歸、沉香末、炙黃芪、丹參、陳皮、厚朴、石菖蒲、鬱金、膽南星、桃仁、紅花隨症加減；對照I組32例，用酚妥拉明、多巴胺，加10％葡萄糖鹽水靜滴；對照Ⅱ組28例，用肝素加10％葡萄糖鹽水靜滴。三組均給氧、抗感染，並對症處理。結果：三組分別顯效23、24、16例，有效6、3、6例，無效5、5、6例，有效率為85．3％、84．3％、78。5％，。本組療效優於對照H組（P<0．01）[江西中醫藥1995；26（1）：11）。張氏以補陽還五湯為主，隨症加減治療慢性肺心病70例，必要時配用西藥，對照組50例，西醫常規治療。10日為1療程，1療程後，結果：兩組分別顯效（症狀明顯改善，心衰控制，紫紺消失，肺鑼音明顯減輕或消失，Pa02上升>1，33kPa）44、15例，有效21 、23例，無效5、12例，有效率92．8％、76％（P<0．01）。本組血液流變學指標P-SOD、E-LPO均明顯改善（P<0．05-P<0．01）[遼寧中醫雜誌1995；22（1）：33]。
徐氏用益氣免疫沖劑（紅參鬚、茯苓、白朮、刺五加、山茱萸等）20曠次，1日3次，治療氣虛型慢性阻塞性肺病72例，對照組30例用貞芪扶正沖劑（含女貞子、黃芪等，甘肅定西製藥廠生產）15曠次，1日3次均口服，連用30日。結果：兩組分別顯效（症狀積分下降~>2／3）47（65．3％）、10（33．3％）例（P<0．05），有效20、16例，無效5、4例，總有效率93．1％、86．7％。本組症狀積分值治療前後自身及組間比較均有顯者性差異P<0．01、P<0．05。本組免疫指標（CD，、CD4、CD4／CD8、IGM）治療前後比較均有顯著性差異P<0．01或0．05；兩組CD8、CD4／CD8治療前後比較均有顯著性差異P <0．05[中國中西醫結合雜誌1996；16（2）：81）。
·霧化吸入治療
陶氏以菖蒲霧化合劑（菖蒲、鬱金、丹參、黃芩、半夏、防己等）霧化吸人，治療慢性阻塞性肺病30例，輕症患者治療期間停用其他藥物，重症患者配合氧療、抗生素及其他對症治療，但不用呼吸興奮劑、祛痰劑，10-15天為一療程。結果：臨床痊癒5例（重症1例），顯效12例（重症5例），有效13例（重症6例），有效率100％，通過本組臨床觀察分析，其作用機制是霧化吸人後，使其氣道分泌物特別是微痰栓得以排除，緩解了氣道的痙攣狀況，故1秒量（W真）、最大呼氣流速（PEFR）、動脈血氧分壓增加，說明了肺通氣（V）的改善。同時藥物使用後即刻及用藥7天后肺阻抗血流圖提示右心功能（QB／BY）、右心指數（m）增高，肺動脈壓（PPA）、肺血管外周阻力（PVR）降低，說明了肺循環（0）的改善。由於V／Q比值的改善，使患者咳、痰、喘臨床症狀緩解，臨床肺功能增加，活動強度加大，向良性循環過渡[中國中醫急症1994；3（4）：148]。陶氏以中藥濕化鼻導管吸氧治療慢性阻塞性呼吸衰竭10例。方法：採用KB-Ⅱ型高頻噴射型呼吸機，以氧氣瓶壓力為動力，壓力調在0．3—0．5kg／em2，頻率為60次／分，正確聯接恆溫濕化瓶，瓶中加人中藥煎劑（石菖蒲、連翹、菊花、銀花、魚腥草、薄荷、鬱金），溫度恆定在60~C左右，經過濕化的氧氣經過輸運管道（測溫37~C左右），接普通鼻導管（單側）持續供氧。根據病情轉換頻率、壓力及停機。一般持續供氧不超過12小時，患者症狀改善後改為每2-4小時停用15分鐘-半小時，多在2天內逐漸停用。10例患者中，因停機後症狀加重，又未及時使用，致病情惡化死亡1例；配合其他綜合治療痊癒9例[中西醫結合雜誌1989；9（9）：556]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第二章肺病證>>第五節肺癰
中醫內科學>>第二章肺病證>>第五節肺癰
第五節肺癰
肺癰是指由於熱毒瘀結於肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。
肺癰屬內癰之一，是內科較為常見的疾病。中醫藥治療本病有著豐富的經驗，歷代醫家創立了許多有效方劑，其中不少方藥長期為臨床所選用。
《金匱要略》首次列有肺癰病名，並作專篇進行討論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》曰：“咳而胸滿振寒，脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”指出成膿者治以排膿，未成膿者治以瀉肺，分別制定了相應的方藥，還強調早期治療的重要性。漢以後，對肺癰的認識有所發展。晉《脈經》對本病的診斷和辨證有詳細的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說：“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏於血，蘊結成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”。認為風寒化熱亦可為癰，並強調正虛是發病的重要原因。唐《備急千金要方》創用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為後世治療本病的要方。迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。明《醫學綱目》有“肺癰者，由食啖辛熱炙媽，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”的記載，認為飲食不節為本病的病因之一。陳實功《外科正宗·肺癰論》對肺癰初起、已成、潰後的臨床表現作了詳細的描述，根據病機演變提出了初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火益陰，膿成則平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾的治療原則。清《醫門法律·肺痿肺癰門》認為病由“五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘於肺”，認識到他臟及肺的發病機理，治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要點。《張氏醫通》主張“乘初寵時極力攻之”、“慎不可用溫補保肺藥，尤忌發汗傷其肺氣。”指出了本病的治療原則和治療注意事項。
肺癰主要見於西醫學的肺膿腫。其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴張、肺結核空洞等伴化膿性感染者出現肺癰的臨床表現時，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
本病由感受外邪，內犯於肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿。
1．感受外邪多為風熱外邪自口鼻或皮毛侵犯於肺所致，正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說：“肺癰者，咽乾吐膿，因風熱客肺蘊毒成癰”。或因風寒襲肺，未得及時表散，內蘊不解，鬱而化熱所為，《張氏醫通，肺癰》曾說：“肺癰者，由感受風寒，未經發越，停留胸中，蘊發為熱。”肺臟受邪熱熏灼，肺氣失於清肅，血熱壅聚而成。
2．痰熱素盛平素嗜酒太過或嗜食辛辣炙爝厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼於肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結日久，上乾於肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺，復加外感風熱，內外合邪，則更易引發本病。《醫宗金鑑·外科心法要訣·肺癰》曾指出：“此症系肺臟蓄熱，复傷風邪，鬱久成癰”。
勞累過度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內因。本病病位在肺，病理性質屬實、屬熱。《雜病源流犀燭·肺病源流》謂：“肺癰，肺熱極而成癰也。”因邪熱鬱肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破外洩，其成癰化膿的病理基礎，主要在熱壅血瘀。
正如《柳選四家醫案·環溪草堂醫案·咳喘門》所說：“肺癰之病，皆因邪瘀阻於肺絡，久蘊生熱，蒸化成癰”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。；
本病的病理演變過程，可以隨著病情的發展，邪正的消長，表現為初期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。
初期，因風熱（寒）之邪侵犯衛表，內鬱於肺，或內外合邪，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表證。
成癰期，為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱，振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候。
潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。
恢復期，為膿瘍內潰外洩之後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告癒合。若潰後膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反复，日久不愈，病勢時輕時重，而轉為慢性。
【臨床表現】
熱毒瘀結，血敗肉腐成癰所引起的肺癰症狀，如發熱，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血痰等，是肺癰的臨床表現特徵。本病發病多急，常突然出現惡寒或寒戰，高熱，午後熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經過旬日左右，痰量增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，症狀減輕，病情有所好轉，經數週逐漸恢復。如膿毒不淨，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則可轉入慢性。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數或實。恢復階段，多見氣陰兩虛，故舌質紅或淡紅，脈細或細數無力為多見。
【診斷】
1．有外感因素或有痰熱甚之病史。
2．起病急驟，突然寒戰高熱，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血痰。
3．膿血濁痰吐人水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者，便為肺癰。．
4．肺部病側呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。
5．血常規化驗，白細胞總數及中性粒細胞增高；X線檢查，胸片可見大片濃密炎症陰影或透光區及液平面；支氣管碘油造影；、纖維支氣管鏡檢查等，有助於西醫肺膿瘍的診斷。
【鑑別診斷】
肺癰須著重與下列病證鑑別。
1．風溫風溫初起以發熱，咳嗽，煩渴或伴氣急胸痛為特徵，與肺癰初期頗難鑑別。
但風溫經及時正確治療，一般邪在氣分即解，多在1週內身熱下降，病情向愈。如病經1週，身熱不退或更盛，或退而復升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應考慮肺癰的可能。
2．其他痰熱蘊肺證肺臟其他疾患若發生痰熱蘊肺時，亦可表現發熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等症狀，但他們以肺熱蘊肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血；而肺癰則為瘀熱蘊結成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰高熱、胸痛較甚，尤其是可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。
【辨證論治】
辨證要點
1．掌握病性本病為熱毒瘀結於肺，但應辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無氣陰的傷耗。
2．辨別病期本病屬於邪實證候，但各個病期的病機重點有所差異，故應結合病程和臨床表現分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復期，以為臨床治療提供依據。
治療原則
清熱散結，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對不同病期，分別採取相應治法。如初期以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，若久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。在肺癰的治療過程中，要堅持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當解毒排膿，按照；'有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施；膿毒消除後，再予以補虛養肺。
肺癰為熱壅血瘀的實熱病證，即使風寒所致也已經化熱，故切忌用辛溫發散之晶以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時，亦不宜早投補斂之劑，以免助邪資寇，延長病程，即使見有虛象，亦當分清主次，酌情兼顧。
分證論治
·初期
症狀：發熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口乾鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。
治法：清熱散邪。
方藥：銀翹散。
方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜洩，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。
若內熱轉甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口揭者，酌加石膏、黃芩、魚腥草以清肺泄熱。痰熱蘊肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、鬱金寬胸理氣。
·成癰期
症狀：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈現黃綠色，自覺喉間有腥味，口幹咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。
治法：清肺化瘀消癰。
方藥：千金葦莖湯合如金解毒散。
千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結消癰。
另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、敗醬草等以加強清熱解毒。大便秘結者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。咯痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平臥者，加葶藶予以瀉肺洩濁。胸滿作痛，轉側不利者，加浙貝母、乳香、沒藥散結消癰。
·潰膿期
症狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。
治法：排膿解毒。·
方藥：加味桔梗湯。
方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結，為本方排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃芩、魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。
咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節、三七等涼血化瘀止血。癰膿排泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口乾舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養陰生津。
·恢復期
症狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午後潮熱，心煩，口乾咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。
治法：益氣養陰清肺。
方藥：沙參清肺湯合竹葉石膏湯。
方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養陰；石膏清肺泄熱；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰；白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白朮、茯苓、山藥補益脾氣，培土生金。
若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不淨，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，反复遷延不愈，當扶正祛邪，益氣養陰，排膿解毒，酌加魚腥草、敗醬草、野蕎麥根等清熱解毒消癰。
【轉歸預後】
本病的轉歸與預後，與熱毒的輕重，體質的強弱，診治是否及時、得當等因素有關。凡能早期確診，及時治療，在初期即可截斷病勢的發展不致釀成肺癰；若在成癰初期得到有力地清解消散，則病情較輕，療程較短；凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有鬱熱，須防其病情遷延不愈或發生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復期的病勢發展規律進行轉歸，潰膿期是病情順逆的轉折期，其關鍵在於膿液能否通暢排出。凡膿得暢洩，膿血稀而漸少，臭味轉淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿洩而降，潰後精神漸振，食慾增加，脈象漸靜，病勢為順；膿血排泄不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。潰膿階段若發生大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，發生時當按照“血證”治療，採取相應的急救措施。如膿潰後流人胸腔，是為惡候。此外如遷延轉為慢性，有手術指徵者，可請外科處理。
【預防與調攝】
預防方面，平素體虛或原有其它慢性疾患者，肺衛不固，易感外邪，當注意寒溫適度，起居有節，以防受邪致病；並禁菸酒及辛辣炙煆食物，以免燥熱傷肺。一旦發病，則當及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情。
調攝方面，應做到安靜臥床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質、量、味的改變。注意室溫的調節，做好防寒保暖，以防复感。在潰膿期可根據肺部病位，予以體位引流，如見大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿蔔、荸薺等，飲食不宜過鹹，忌油膩厚味及辛辣刺激海腥發物，如大蒜、海椒、韭菜、海蝦等，嚴禁菸酒。
【結語】
肺癰的特徵是發熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰。其形成由外感風熱或風寒化熱，或痰熱素盛，或內外合邪，總之為熱壅於肺不得洩，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。一般要經歷初期、成癰期、潰膿期和恢復期四個階段，每期的病理又各有重點，故辨證重點在分清病期。病理性質屬實屬熱，治療以清熱散結，解毒排膿為原則。力爭將病變控制在成膿以前，以大劑清肺消癰之晶消散之；若已成膿又當解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流；在恢復期應清養並舉，既不能繼續大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補益而斂邪；若邪斂正虛，則應扶正祛邪。而清熱法要貫穿治療的全過程，務求邪去正復為要。若見惡候或慢性遷延，應請西醫外科會診治療。
【文獻摘要】
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：“風傷皮毛，熱傷血脈；風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救。”
《醫門法律·肺痿肺癰門》：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不至焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢於大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙。”
《證治匯補·胸膈門》：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥，脈實滑
數，大小便澀數，振寒吐沫，右脅拒按，為肺癰之病。因風寒內鬱，痰火上湊，邪氣結聚，蘊蓄成癰。”
《張氏醫通·肺癰》：“肺癰危證；，……若潰後大熱不止，時時振寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐臥不安，飲食無味，膿痰腥穢不已者難治，若喘鳴不休，唇反，咯吐膿血，色如敗鹵，浦臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者不治。”
《雜病源流犀燭，肺病源流》：“肺癰，……無論已成未成，總當清熱滌痰，使無留壅，自然易愈。凡患肺癰，手掌皮粗，氣急脈數，顴紅鼻煽，不能飲食者，皆不治。”
《類證治裁，肺癰》：“肺癰毒結有形之血，血結者排其毒。”“肺癰由熱蒸肺竅，致咳吐臭痰，胸脅刺痛，呼吸不利，治在利氣疏痰，降火排膿。”
《刪選四家醫案·環溪草堂醫案，咳喘門》：“肺癰之病，……初用疏瘀散邪瀉熱，可翼其不成膿也，繼用通絡托膿，是不得散而託之，使速潰也，再用排膿泄熱解毒，是既潰而用清泄，使毒熱速化而外出也，終用清養補肺，是清化餘熱，而使其生肌收口也。”
【現代研究】
肺膿瘍的治療，抗菌素在控制急性炎症的作用方面比較強，能使體溫較快的下降，全身中毒情況有所改善，但抗菌素未具有祛痰排膿的作用。中藥除了能控制急性炎症外，同時還有祛痰排膿的作用，能促使肺部膿腔內的膿痰很快地排出，而使空洞早期閉合，並能改善神疲納呆，夜寐汗出及一般虛弱情況[中醫雜誌19N；（1）：24）。臨床研究也證實，中醫藥治療肺癰有較大優勢。
治法研究
陶氏認為肺癰乃大熱大毒之證，不能套用一般清熱解毒的常法處理。必須趁正氣未衰之機，速戰速決，用勢專力猛之藥，攻下瀉熱，俾邪有出路，使病可速愈，故應在清熱解毒的基礎上，加用大承氣之類，合用葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等，以攻逐痰熱，起釜底抽薪、急下承陰的作用，即使大便不干硬，也可藉用[中醫雜誌1987；（7）： 13）-韓氏也認為在治療上，已非一般辛涼清解輕劑所能克功，而應用大劑量苦寒清解之晶，佐以化痰利絡，以直折壅結肺經熱瘀之邪[中醫雜誌1987；（7）：13L在熱毒熾盛，熱壅血瘀，壅釀成膿之時，黃氏主張必須清熱解毒，化瘀排膿雙管齊下[中醫雜誌1987；（7）：14 ）。若熱勢燎原，病情重篤，張氏主張清熱解毒劑應每日用兩劑，日服六次[中醫雜誌1987；（7）：13兒但洪氏提出，在肺癰初期，相當於化膿性肺炎階段，用藥不宜過於寒涼，以防肺氣鬱遏，邪熱伏閉，遷延不解[中醫雜誌1987；（7）：15）。貝氏認為肺癰後期，尤其在大量膿痰排出之後，需選用益氣養陰劑，扶正氣，清餘熱。但補肺氣不宜過用甘溫，以防助熱傷陰，養肺陰不宜過用滋膩，以防礙胃氣。本病不宜補之過早，必須在熱退、咳減、痰少的情況下，且有虛象時，才適當可補，以防餘熱留戀，延長病期[中醫雜誌1987；（7）： 12）。
·方藥研究．
金氏以魚腥草、半枝蓮、生黃芩、金銀花、半邊蓮、桔梗、枳殼、生苡仁、桃仁加減治愈胰腺膿腫熱毒上逆之肺癰及頸部腫塊邪毒轉移之肺癰各1例。認為風傷皮毛，熱傷血脈，風熱襲肺，痰熱毒盛為肺癰常見病因外，轉移性肺癰則以熱毒傳肺，正不勝邪為主要病因，治療上清熱解毒為肺癰的基本治法，應貫穿肺癰治療之始終，化痰排膿為成癰膿潰之時兼治之法，膿盡則可適當加用甘寒養陰之晶以養陰扶正，促使膿腔閉合，借助X線檢查，一直到病灶吸收消散方可撤藥[實用中醫內科雜誌1998；12（1）：31兒貝氏以千金葦莖湯為主，再加魚腥草、金蕎麥、桔梗、連翹、浙貝母為基本方，治療16例肺膿瘍住院患者，效果較滿意[中醫雜誌1987；（7）：12）。
劉氏對肺膿腫急性期，用金銀花、蒲公英、魚腥草、花粉、桔梗、浙貝母、赤芍、歸尾、乳香、沒藥、炮山甲、皂刺、防風、白芷；同時加用抗生素。後期熱毒症狀已除，用生黃芪、薏苡仁、太子參、花粉、金銀花、茯苓、桔梗、瓜蔞仁、川貝母、當歸、生甘草；停用抗生素或改為間斷使用抗生素。結果：20例中臨床治愈19例，退熱時間平均5．8天，疼痛消失時間平均4．2天，X線檢查透光區或液平面消失時間平均16天[廣西中醫藥1990；（2 ）：10）。張氏中西醫結合治療肺膿瘍110例，中藥用鮮葦莖、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黃芩、生甘草。初起寒戰高熱、血像較高者，加銀花、連翹、胸疼、咳嗽吐膿痰較多者，加瓜蔞仁、川貝；久病體弱者酌加黨參、黃芪。西醫採用體位引流排膿、輸液、輸血等。結果：痊癒68例，好轉29例，無效13例，總有效率88．18％[河南中醫1991；11（5）：24]。
活血化瘀法與清熱解毒法的有機結合，對提高本病的療效很有裨益。如楊氏用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、桔梗、冬瓜仁、車前子、半枝蓮、黃芩、黃連、蒲公英、紫花地丁為基本方，共治11例，結果：治愈10例（實用中西醫結合雜誌1992；（4）：439）。石氏用三仁化瘀湯（桃仁、金銀花、連翹、杏仁、黃芩、川貝、甘草、薏苡仁、魚腥草、白茅根、桔梗、丹皮）隨症加減，治療經用抗生素無效的8例慢性肺膿腫，服藥14-42劑，全部獲愈[山東中醫雜誌1993；（4）：27]。若虛實兼夾，可在清熱解毒、化瘀排膿的方中佐以扶正之品。周氏用銀芩參茜桔甘湯（銀花、蒲公英、黃芩、黨參、玄參、天花粉、茜草、甘草、桔梗）隨證加減，治療肺膿腫（潰膿期）76例。結果：痊癒73例，好轉2例，無效1例，總有效率為98．69％[中國民間療法1996；（1）：36]南通市中醫院採用成氏家傳治肺癰之金養麥，經臨床驗證達千餘例，療效滿意。中國醫科院藥物研究所提取其主要成分——黃烷醇，製成片劑，每服5片，每日3次；同時還製成浸膏片，每片含生藥1．5g，每服5片，每日3次，兩者效果大致相同，患者在服藥後每見咯痰增多，由於膿痰大量排出，熱挫納增，空洞也隨之縮小，液平消失，病灶逐步吸收而痊癒（中醫雜誌1987；（7）：11）。朱氏用金蕎麥中提取主要成分雙聚原矢車菊甙元製成的金蕎麥Ⅱ號片，2-5片／次，1日3次連服l-3月，治療肺膿腫49例。結果：痊癒39例，好轉6例，無效4例（江蘇中醫1991；12（12）：34）。
黃氏認為鮮蘆根對本病的治療有特殊之效，用量宜重，以新鮮多汁者為佳，幹則少效。土茯苓善於搜剔痰瘀之蘊毒，治療本病亦有良效。三青葉對肺中熱毒的清解乃在諸藥之上，宜首選[中醫雜誌1987；（7）：14）。張氏多年來用民間的單方草藥治療本病，療效相當好。
例如以鮮魚腥草lOOg，搗爛取汁，用熱豆漿沖服，每日2次。在初服時可有泛惡感覺，但能促使排出大量膿痰，症狀亦隨之改變[中醫雜誌1987；（7）：13]。
第五節肺癰
肺癰是指由於熱毒瘀結於肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。
肺癰屬內癰之一，是內科較為常見的疾病。中醫藥治療本病有著豐富的經驗，歷代醫家創立了許多有效方劑，其中不少方藥長期為臨床所選用。
《金匱要略》首次列有肺癰病名，並作專篇進行討論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》曰：“咳而胸滿振寒，脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”指出成膿者治以排膿，未成膿者治以瀉肺，分別制定了相應的方藥，還強調早期治療的重要性。漢以後，對肺癰的認識有所發展。晉《脈經》對本病的診斷和辨證有詳細的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說：“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏於血，蘊結成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”。認為風寒化熱亦可為癰，並強調正虛是發病的重要原因。唐《備急千金要方》創用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為後世治療本病的要方。迄至明清，對本病的認識更趨深入、全面。明《醫學綱目》有“肺癰者，由食啖辛熱炙媽，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”的記載，認為飲食不節為本病的病因之一。陳實功《外科正宗·肺癰論》對肺癰初起、已成、潰後的臨床表現作了詳細的描述，根據病機演變提出了初起在表者宜散風清肺，已有里熱者宜降火益陰，膿成則平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾的治療原則。清《醫門法律·肺痿肺癰門》認為病由“五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘於肺”，認識到他臟及肺的發病機理，治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要點。《張氏醫通》主張“乘初寵時極力攻之”、“慎不可用溫補保肺藥，尤忌發汗傷其肺氣。”指出了本病的治療原則和治療注意事項。
肺癰主要見於西醫學的肺膿腫。其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴張、肺結核空洞等伴化膿性感染者出現肺癰的臨床表現時，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
本病由感受外邪，內犯於肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿。
1．感受外邪多為風熱外邪自口鼻或皮毛侵犯於肺所致，正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說：“肺癰者，咽乾吐膿，因風熱客肺蘊毒成癰”。或因風寒襲肺，未得及時表散，內蘊不解，鬱而化熱所為，《張氏醫通，肺癰》曾說：“肺癰者，由感受風寒，未經發越，停留胸中，蘊發為熱。”肺臟受邪熱熏灼，肺氣失於清肅，血熱壅聚而成。
2．痰熱素盛平素嗜酒太過或嗜食辛辣炙爝厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼於肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結日久，上乾於肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺，復加外感風熱，內外合邪，則更易引發本病。《醫宗金鑑·外科心法要訣·肺癰》曾指出：“此症系肺臟蓄熱，复傷風邪，鬱久成癰”。
勞累過度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內因。本病病位在肺，病理性質屬實、屬熱。《雜病源流犀燭·肺病源流》謂：“肺癰，肺熱極而成癰也。”因邪熱鬱肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破外洩，其成癰化膿的病理基礎，主要在熱壅血瘀。
正如《柳選四家醫案·環溪草堂醫案·咳喘門》所說：“肺癰之病，皆因邪瘀阻於肺絡，久蘊生熱，蒸化成癰”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。；
本病的病理演變過程，可以隨著病情的發展，邪正的消長，表現為初期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。
初期，因風熱（寒）之邪侵犯衛表，內鬱於肺，或內外合邪，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表證。
成癰期，為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱，振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候。
潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡，肉腐血敗化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。
恢復期，為膿瘍內潰外洩之後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見邪去正虛，陰傷氣耗的病理過程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告癒合。若潰後膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反复，日久不愈，病勢時輕時重，而轉為慢性。
【臨床表現】
熱毒瘀結，血敗肉腐成癰所引起的肺癰症狀，如發熱，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血痰等，是肺癰的臨床表現特徵。本病發病多急，常突然出現惡寒或寒戰，高熱，午後熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經過旬日左右，痰量增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，症狀減輕，病情有所好轉，經數週逐漸恢復。如膿毒不淨，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則可轉入慢性。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數或實。恢復階段，多見氣陰兩虛，故舌質紅或淡紅，脈細或細數無力為多見。
【診斷】
1．有外感因素或有痰熱甚之病史。
2．起病急驟，突然寒戰高熱，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血痰。
3．膿血濁痰吐人水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者，便為肺癰。．
4．肺部病側呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。
5．血常規化驗，白細胞總數及中性粒細胞增高；X線檢查，胸片可見大片濃密炎症陰影或透光區及液平面；支氣管碘油造影；、纖維支氣管鏡檢查等，有助於西醫肺膿瘍的診斷。
【鑑別診斷】
肺癰須著重與下列病證鑑別。
1．風溫風溫初起以發熱，咳嗽，煩渴或伴氣急胸痛為特徵，與肺癰初期頗難鑑別。
但風溫經及時正確治療，一般邪在氣分即解，多在1週內身熱下降，病情向愈。如病經1週，身熱不退或更盛，或退而復升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應考慮肺癰的可能。
2．其他痰熱蘊肺證肺臟其他疾患若發生痰熱蘊肺時，亦可表現發熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等症狀，但他們以肺熱蘊肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血；而肺癰則為瘀熱蘊結成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰高熱、胸痛較甚，尤其是可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。
【辨證論治】
辨證要點
1．掌握病性本病為熱毒瘀結於肺，但應辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無氣陰的傷耗。
2．辨別病期本病屬於邪實證候，但各個病期的病機重點有所差異，故應結合病程和臨床表現分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復期，以為臨床治療提供依據。
治療原則
清熱散結，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對不同病期，分別採取相應治法。如初期以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，若久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。在肺癰的治療過程中，要堅持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當解毒排膿，按照；'有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施；膿毒消除後，再予以補虛養肺。
肺癰為熱壅血瘀的實熱病證，即使風寒所致也已經化熱，故切忌用辛溫發散之晶以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時，亦不宜早投補斂之劑，以免助邪資寇，延長病程，即使見有虛象，亦當分清主次，酌情兼顧。
分證論治
·初期
症狀：發熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口乾鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。
治法：清熱散邪。
方藥：銀翹散。
方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜洩，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。
若內熱轉甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口揭者，酌加石膏、黃芩、魚腥草以清肺泄熱。痰熱蘊肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、鬱金寬胸理氣。
·成癰期
症狀：身熱轉甚，時時振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈現黃綠色，自覺喉間有腥味，口幹咽燥，舌苔黃膩，脈滑數。
治法：清肺化瘀消癰。
方藥：千金葦莖湯合如金解毒散。
千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結消癰。
另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚腥草、敗醬草等以加強清熱解毒。大便秘結者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。咯痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平臥者，加葶藶予以瀉肺洩濁。胸滿作痛，轉側不利者，加浙貝母、乳香、沒藥散結消癰。
·潰膿期
症狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或數實。
治法：排膿解毒。·
方藥：加味桔梗湯。
方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結，為本方排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃芩、魚腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。
咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節、三七等涼血化瘀止血。癰膿排泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口乾舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養陰生津。
·恢復期
症狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，或見胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午後潮熱，心煩，口乾咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無力。
治法：益氣養陰清肺。
方藥：沙參清肺湯合竹葉石膏湯。
方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養陰；石膏清肺泄熱；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰；白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白朮、茯苓、山藥補益脾氣，培土生金。
若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不淨，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時輕時重，反复遷延不愈，當扶正祛邪，益氣養陰，排膿解毒，酌加魚腥草、敗醬草、野蕎麥根等清熱解毒消癰。
【轉歸預後】
本病的轉歸與預後，與熱毒的輕重，體質的強弱，診治是否及時、得當等因素有關。凡能早期確診，及時治療，在初期即可截斷病勢的發展不致釀成肺癰；若在成癰初期得到有力地清解消散，則病情較輕，療程較短；凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有鬱熱，須防其病情遷延不愈或發生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復期的病勢發展規律進行轉歸，潰膿期是病情順逆的轉折期，其關鍵在於膿液能否通暢排出。凡膿得暢洩，膿血稀而漸少，臭味轉淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿洩而降，潰後精神漸振，食慾增加，脈象漸靜，病勢為順；膿血排泄不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢為逆。潰膿階段若發生大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，發生時當按照“血證”治療，採取相應的急救措施。如膿潰後流人胸腔，是為惡候。此外如遷延轉為慢性，有手術指徵者，可請外科處理。
【預防與調攝】
預防方面，平素體虛或原有其它慢性疾患者，肺衛不固，易感外邪，當注意寒溫適度，起居有節，以防受邪致病；並禁菸酒及辛辣炙煆食物，以免燥熱傷肺。一旦發病，則當及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情。
調攝方面，應做到安靜臥床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質、量、味的改變。注意室溫的調節，做好防寒保暖，以防复感。在潰膿期可根據肺部病位，予以體位引流，如見大量咯血，應警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿蔔、荸薺等，飲食不宜過鹹，忌油膩厚味及辛辣刺激海腥發物，如大蒜、海椒、韭菜、海蝦等，嚴禁菸酒。
【結語】
肺癰的特徵是發熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰。其形成由外感風熱或風寒化熱，或痰熱素盛，或內外合邪，總之為熱壅於肺不得洩，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。一般要經歷初期、成癰期、潰膿期和恢復期四個階段，每期的病理又各有重點，故辨證重點在分清病期。病理性質屬實屬熱，治療以清熱散結，解毒排膿為原則。力爭將病變控制在成膿以前，以大劑清肺消癰之晶消散之；若已成膿又當解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流；在恢復期應清養並舉，既不能繼續大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補益而斂邪；若邪斂正虛，則應扶正祛邪。而清熱法要貫穿治療的全過程，務求邪去正復為要。若見惡候或慢性遷延，應請西醫外科會診治療。
【文獻摘要】
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治》：“風傷皮毛，熱傷血脈；風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥，始萌可救。”
《醫門法律·肺痿肺癰門》：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不至焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢於大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙。”
《證治匯補·胸膈門》：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥，脈實滑
數，大小便澀數，振寒吐沫，右脅拒按，為肺癰之病。因風寒內鬱，痰火上湊，邪氣結聚，蘊蓄成癰。”
《張氏醫通·肺癰》：“肺癰危證；，……若潰後大熱不止，時時振寒，胸中隱痛，而喘汗面赤，坐臥不安，飲食無味，膿痰腥穢不已者難治，若喘鳴不休，唇反，咯吐膿血，色如敗鹵，浦臭異常，正氣大敗，而不知痛，坐不得臥，飲食難進，爪甲紫而帶彎，手掌如枯樹皮，面艷顴紅，聲啞鼻煽者不治。”
《雜病源流犀燭，肺病源流》：“肺癰，……無論已成未成，總當清熱滌痰，使無留壅，自然易愈。凡患肺癰，手掌皮粗，氣急脈數，顴紅鼻煽，不能飲食者，皆不治。”
《類證治裁，肺癰》：“肺癰毒結有形之血，血結者排其毒。”“肺癰由熱蒸肺竅，致咳吐臭痰，胸脅刺痛，呼吸不利，治在利氣疏痰，降火排膿。”
《刪選四家醫案·環溪草堂醫案，咳喘門》：“肺癰之病，……初用疏瘀散邪瀉熱，可翼其不成膿也，繼用通絡托膿，是不得散而託之，使速潰也，再用排膿泄熱解毒，是既潰而用清泄，使毒熱速化而外出也，終用清養補肺，是清化餘熱，而使其生肌收口也。”
【現代研究】
肺膿瘍的治療，抗菌素在控制急性炎症的作用方面比較強，能使體溫較快的下降，全身中毒情況有所改善，但抗菌素未具有祛痰排膿的作用。中藥除了能控制急性炎症外，同時還有祛痰排膿的作用，能促使肺部膿腔內的膿痰很快地排出，而使空洞早期閉合，並能改善神疲納呆，夜寐汗出及一般虛弱情況[中醫雜誌19N；（1）：24）。臨床研究也證實，中醫藥治療肺癰有較大優勢。
治法研究
陶氏認為肺癰乃大熱大毒之證，不能套用一般清熱解毒的常法處理。必須趁正氣未衰之機，速戰速決，用勢專力猛之藥，攻下瀉熱，俾邪有出路，使病可速愈，故應在清熱解毒的基礎上，加用大承氣之類，合用葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等，以攻逐痰熱，起釜底抽薪、急下承陰的作用，即使大便不干硬，也可藉用[中醫雜誌1987；（7）： 13）-韓氏也認為在治療上，已非一般辛涼清解輕劑所能克功，而應用大劑量苦寒清解之晶，佐以化痰利絡，以直折壅結肺經熱瘀之邪[中醫雜誌1987；（7）：13L在熱毒熾盛，熱壅血瘀，壅釀成膿之時，黃氏主張必須清熱解毒，化瘀排膿雙管齊下[中醫雜誌1987；（7）：14 ）。若熱勢燎原，病情重篤，張氏主張清熱解毒劑應每日用兩劑，日服六次[中醫雜誌1987；（7）：13兒但洪氏提出，在肺癰初期，相當於化膿性肺炎階段，用藥不宜過於寒涼，以防肺氣鬱遏，邪熱伏閉，遷延不解[中醫雜誌1987；（7）：15）。貝氏認為肺癰後期，尤其在大量膿痰排出之後，需選用益氣養陰劑，扶正氣，清餘熱。但補肺氣不宜過用甘溫，以防助熱傷陰，養肺陰不宜過用滋膩，以防礙胃氣。本病不宜補之過早，必須在熱退、咳減、痰少的情況下，且有虛象時，才適當可補，以防餘熱留戀，延長病期[中醫雜誌1987；（7）： 12）。
·方藥研究．
金氏以魚腥草、半枝蓮、生黃芩、金銀花、半邊蓮、桔梗、枳殼、生苡仁、桃仁加減治愈胰腺膿腫熱毒上逆之肺癰及頸部腫塊邪毒轉移之肺癰各1例。認為風傷皮毛，熱傷血脈，風熱襲肺，痰熱毒盛為肺癰常見病因外，轉移性肺癰則以熱毒傳肺，正不勝邪為主要病因，治療上清熱解毒為肺癰的基本治法，應貫穿肺癰治療之始終，化痰排膿為成癰膿潰之時兼治之法，膿盡則可適當加用甘寒養陰之晶以養陰扶正，促使膿腔閉合，借助X線檢查，一直到病灶吸收消散方可撤藥[實用中醫內科雜誌1998；12（1）：31兒貝氏以千金葦莖湯為主，再加魚腥草、金蕎麥、桔梗、連翹、浙貝母為基本方，治療16例肺膿瘍住院患者，效果較滿意[中醫雜誌1987；（7）：12）。
劉氏對肺膿腫急性期，用金銀花、蒲公英、魚腥草、花粉、桔梗、浙貝母、赤芍、歸尾、乳香、沒藥、炮山甲、皂刺、防風、白芷；同時加用抗生素。後期熱毒症狀已除，用生黃芪、薏苡仁、太子參、花粉、金銀花、茯苓、桔梗、瓜蔞仁、川貝母、當歸、生甘草；停用抗生素或改為間斷使用抗生素。結果：20例中臨床治愈19例，退熱時間平均5．8天，疼痛消失時間平均4．2天，X線檢查透光區或液平面消失時間平均16天[廣西中醫藥1990；（2 ）：10）。張氏中西醫結合治療肺膿瘍110例，中藥用鮮葦莖、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁、炒桃仁、桔梗、黃芩、生甘草。初起寒戰高熱、血像較高者，加銀花、連翹、胸疼、咳嗽吐膿痰較多者，加瓜蔞仁、川貝；久病體弱者酌加黨參、黃芪。西醫採用體位引流排膿、輸液、輸血等。結果：痊癒68例，好轉29例，無效13例，總有效率88．18％[河南中醫1991；11（5）：24]。
活血化瘀法與清熱解毒法的有機結合，對提高本病的療效很有裨益。如楊氏用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、桔梗、冬瓜仁、車前子、半枝蓮、黃芩、黃連、蒲公英、紫花地丁為基本方，共治11例，結果：治愈10例（實用中西醫結合雜誌1992；（4）：439）。石氏用三仁化瘀湯（桃仁、金銀花、連翹、杏仁、黃芩、川貝、甘草、薏苡仁、魚腥草、白茅根、桔梗、丹皮）隨症加減，治療經用抗生素無效的8例慢性肺膿腫，服藥14-42劑，全部獲愈[山東中醫雜誌1993；（4）：27]。若虛實兼夾，可在清熱解毒、化瘀排膿的方中佐以扶正之品。周氏用銀芩參茜桔甘湯（銀花、蒲公英、黃芩、黨參、玄參、天花粉、茜草、甘草、桔梗）隨證加減，治療肺膿腫（潰膿期）76例。結果：痊癒73例，好轉2例，無效1例，總有效率為98．69％[中國民間療法1996；（1）：36]南通市中醫院採用成氏家傳治肺癰之金養麥，經臨床驗證達千餘例，療效滿意。中國醫科院藥物研究所提取其主要成分——黃烷醇，製成片劑，每服5片，每日3次；同時還製成浸膏片，每片含生藥1．5g，每服5片，每日3次，兩者效果大致相同，患者在服藥後每見咯痰增多，由於膿痰大量排出，熱挫納增，空洞也隨之縮小，液平消失，病灶逐步吸收而痊癒（中醫雜誌1987；（7）：11）。朱氏用金蕎麥中提取主要成分雙聚原矢車菊甙元製成的金蕎麥Ⅱ號片，2-5片／次，1日3次連服l-3月，治療肺膿腫49例。結果：痊癒39例，好轉6例，無效4例（江蘇中醫1991；12（12）：34）。
黃氏認為鮮蘆根對本病的治療有特殊之效，用量宜重，以新鮮多汁者為佳，幹則少效。土茯苓善於搜剔痰瘀之蘊毒，治療本病亦有良效。三青葉對肺中熱毒的清解乃在諸藥之上，宜首選[中醫雜誌1987；（7）：14）。張氏多年來用民間的單方草藥治療本病，療效相當好。
例如以鮮魚腥草lOOg，搗爛取汁，用熱豆漿沖服，每日2次。在初服時可有泛惡感覺，但能促使排出大量膿痰，症狀亦隨之改變[中醫雜誌1987；（7）：13]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第二章肺病證>>第六節肺癆
中醫內科學>>第二章肺病證>>第六節肺癆
第六節肺癆
肺癆是一種由於正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等症為主要臨床表現、具有傳染性的慢性消耗性疾病。
肺癆相當於西醫學中的肺結核，是肺病中的常見病。據1985年全國性結核病流行病學抽樣調查，本病患病率為550／10萬，平均死亡率在30／10萬左右。中醫治療肺癆著眼於從整體上辨證論治，針對患者不同體質和疾病的不同階段，採取與之相適應的治療方法，目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的結果。
中醫學對肺癆的認識歷史悠久，且逐漸深化。《內經》《難經》《金匱要略》等醫籍中無肺癆病，大多歸於“虛損”、“虛勞”一類病證中，並描述了與肺癆主症相似的臨床表現，如《靈樞·玉版》篇說：“咳，脫形；身熱，脈小以疾”。晉代《肘後備急方》進一步認識到本病具有傳染性，指出“死後復傳之旁人，乃至滅門”，並創立“屍注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“屍注”列入肺髒病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是“勞熱生蟲在肺”。《外台秘要》對本病的臨床表現觀察尤為詳細，指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等症狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦後近下兩邊有小結”等兼症。由於本病的傳染性和諸多症狀，故有很多名稱，如屍疰、勞疰、蟲疰、傳屍、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名，並指出與“予事而憂則'肺勞”'為“各一門類，不可不知”，從發病學上把癆瘵與一般的虛勞進行了界定。病因方面，在唐代關於肺蟲說的基礎上，創立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說；在治療方面，《仁齋直指方》已提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的重要觀點。元代葛可久《十藥神書》為我國現存的第一部治療肺癆的專著。《丹溪心法·癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫學入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作”，概要地提示了本病的6個主症。《醫學正傳·勞極》確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導意義。
本節所論述的肺癆，與西醫學中的肺結核病相類同。若以廣義的癆瘵而言，還包括某些肺外結核在內。當這些疾病出現肺癆的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。
【病因病機】
肺癆的致病因素主要有兩個方面，一為感染癆蟲，一為正氣虛弱。《古今醫統·癆瘵門》即曾指出“凡此諸蟲，……著於怯弱之人，……日久遂成癆瘵之證。”癆蟲和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲傳染是發病不可缺少的外因，正虛是發病的基礎，是癆蟲入侵和引起發病的主要內因。
1．感染癆蟲早在晉代，葛洪在《肘後備急方》中已認識到本病屬於慢性傳染性消耗性疾病，提到此病“積年累月，漸就頓滯，乃至於死” ，而且其傳染性很強，甚至可以“滅門”。古人根據本病具有傳染的情況，創立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說，如《三因極一病證方論，癆瘵諸證》指出：“諸證雖曰不同，其根多有蟲。”明確指出瘵蟲傳染是形成本病不可缺少的因素，因直接接觸本病患者，如問病弔喪，看護，骨肉親屬與患者朝夕相處，“癆蟲”侵人人體而成病，這種認識直到1882年發現結核桿菌才被證實。
2．正氣虛弱肺癆可發生於各種年齡、體質、經濟狀況的人。一般說來，往往在正氣虛弱時罹患肺癆，凡先天禀賦不強，小兒餵養不當；或病後失養，如麻疹、哮喘等病後或外感咳嗽經久不愈，以及產後失於調養等，皆易致癆蟲入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法圖》說：“嬰孺之流，傳注更苦”。後天攝身不慎，青年早婚，嗜欲無節，耗傷精血；或情志不遂，憂思過度，或勞倦傷脾，而導致正氣虛弱，癆蟲入侵而發病。正如《古今醫統，癆瘵門》說：“凡人平素保養元氣，愛惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱慾多淫，苦不自覺，精血內耗，邪氣外乘”，並提出氣虛血痿，癆瘵“皆能乘虛而染觸”。年老體弱，生活貧困，營養不良，也是罹病的重要原因，如《理虛元鑑，虛症有六因》即曾指出“因境遇者，……貧賤而窘迫難堪”，易致癆蟲侵襲。
癆蟲感染和正氣虛弱兩種病因，可以互為因果。癆蟲是發病的原因，正虛是發病的基礎。正氣旺盛，即使感染癆蟲後，也未必發病，正氣不足，則感染後易於發病。同時，病情的輕重與內在正氣的強弱也有重要關係。另一方面，癆蟲感染是發病的必備條件，癆蟲既是耗傷人體氣血的直接原因，同時又是決定發病後病變發展規律、區別於它病的特殊因素。
本病的發病部位，主要在肺。由於肺開竅於鼻，職司呼吸，癆蟲自鼻吸入，直趨於肺而蝕肺，故臨床多見肺失宜肅之症，如乾咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由於臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關係，因此肺病日久可以進一步影響到其他臟腑，故有“其邪輾轉，乘於五臟”之說。其中與脾腎兩臟的關係最為密切。
脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，可伴見疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、腎三臟同病。
腎為肺之子，肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可見肺腎兩虛，伴見骨蒸、潮熱、男子失精、女子月經不調等腎虛症狀；若肺虛不能製肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，則見性情急躁，善怒，脅痛；肺腎陰虛，心火上炎還可伴有虛煩不寐，盜汗等症；如肺虛制節失司，血脈運行不暢，病及於心，可見喘、悸、腫、紫紺等症。
本病病理性質的重點，以陰虛火旺為主。因肺喜潤惡燥，癆蟲蝕肺，肺體受損，首耗肺陰，陰虛則火旺，而見陰虛肺燥之候。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。由於陰陽互根，陰虛則火旺，可發展為氣陰兩虛，甚則陰損及陽。病理的轉變，與病情的輕重及病程有關。一般說來，初起病變在肺，肺體受損，肺陰虧耗，肺失滋潤，表現為肺陰虧損之候。
繼則肺腎同病，兼及心肝，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，陰傷及氣而致氣陰兩虛，後期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，可趨於陰陽兩虛的嚴重局面。
【臨床表現】
癆蟲侵蝕肺臟所引起的臨床表現，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要症狀，這些症狀可出現於肺癆的各種類型，各症可以間作，或相繼發生，或同時兼見。但早期或病變輕微者常無明顯症狀，有症狀者均為病變活動時或病變較重者。
咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現為乾咳，少痰，伴咽燥口乾，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細數；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等症；更有少數表現為痰熱咳嗽，症見痰黃且稠，或痰中帶血。咯血，多由於熱傷肺絡，症見血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，症見少量咯血，時發時止，血色暗或帶紫色血塊。發熱，為陰虛生內熱，多表現為午後發熱，一般表現為低熱（38．5℃以下），或僅自覺五心煩熱，好像熱從骨髓中蘊蒸而出，故又稱骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發熱時間多從午後開始，夜熱早涼，發作有時，故稱潮熱。盜汗，為內熱蒸騰，逼津外出，表現為人睡後，汗出遍身，醒後則汗止。唯汗後衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯。患者亦可表現為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見遺精，女性多見月經不調或閉經。
【診斷】
1．初期僅感疲乏無力，乾咳，食慾不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等症。
2．有與肺癆患者密切接觸史。
3．病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。
4，痰塗片或培養結核菌多呈陽性。
5．X線攝片可見肺部結核病灶。
6．血沉增快，結核菌素皮試呈強陽性有助於診斷。
【鑑別診斷】
1．虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食慾不振等虛證特徵，且有一定聯繫，肺癆可發展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞範疇，但兩者是有區別的。肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床症狀；而虛勞則由多種原因所導致，病程較長，病勢纏綿，病變為五臟虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點，是多種慢性虛損病證的總稱。
2．肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患後期的轉歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現乾咳、咯吐涎沫等症者，即已轉屬肺痿，故《外台秘要》稱肺癆為肺痿疾。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病性肺癆病理性質以本虛為主，亦可見標實。本虛為陰虛，病變進程中可發展為氣陰兩虛，陰陽兩虛；標實為火熱，痰濁和瘀血。故應辨別虛實的屬性，是否相互兼夾及其主次關係。
2，辨病位肺癆的主臟在肺，在病變過程中“其邪輾轉，乘於五臟”。故應辨別病位是尚限於肺臟，或已經“輾轉”於其他臟，尤其是重點關注肺與脾、腎的關係。
3．辨主症肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主症，故應辨別主症間的主次輕重，以便在治本的基礎上為對症處理提供依據。
治療原則
補虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補虛培元，旨在增強正氣，以提高抗病能力，促進疾病的康復。就病理性質而言，補虛以滋陰為主，若合併氣虛、陽虛者，則當同時兼顧益氣、溫陽；就臟腑而言，補虛重在補肺，並註意臟腑整體關係，同時補益脾腎。抗癆殺蟲，旨在針對本病的特異病因進行治療。正如《醫學正傳·勞極》所說：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補虛，以復其真元。”另外，還應適時結合清火、祛痰、止血等法進行治療。
分證論治
·肺陰虧虛
症狀：乾咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午後手足心熱，皮膚幹灼，口乾咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數。
治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。
方藥：月華丸。
本方是治肺癆的基本方，具有補虛抗癆，滋陰鎮咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補氣，以資生化之源。
若咳嗽頻繁而痰少質粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。
·陰虛火旺
症狀：嗆咳氣急，痰少質粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午後潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日漸消瘦，舌紅而乾，苔薄黃或剝，脈細數。
治法：滋陰降火。
方藥：百合固金湯。
方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當歸、芍藥柔潤養血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲；龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。
若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱。咯血較著者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、鬱金等化瘀和絡正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。
·氣陰耗傷
症狀：咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午後潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗並見，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細弱而數。
治法：益氣養陰。
方藥：保真湯。
方中黨參、黃芪、白朮、茯苓、甘草補肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當歸、白芍以育陰養營，填補精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚朴、陳皮理氣運脾。並可加白及、百部以補肺殺蟲。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰症狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黃、仙鶴草、三七配合補氣藥以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛症狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運，必要時可佐陳皮、麥芽等以助脾運。
·陰陽兩虛
症狀：欬逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉，舌質淡或光嫩少津，脈微細而數，或虛大無力。
治法：滋陰補陽。
方藥：補天大造丸。
全方肺脾腎兼顧，·陰陽雙補。方中黨參、黃芪、白朮、山藥、茯苓以補肺脾之氣；白芍、地黃、當歸、枸杞、龜板培補陰精以滋養陰血；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓；棗仁、遠志斂陰止汗，寧心止悸。
若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉荳蔻、補骨脂以補火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之晶。
此外，各證可結合單方、驗方治療。如：
白及散（南京中醫學院附院方）：白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉，如病情嚴重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。
芩部丹（上海中醫學院附屬龍華醫院方）：黃芩18g，百部、丹參各9g，湯劑，每日l劑。
律草合劑（《實用中醫內科學》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反復加水蒸餾濃縮至5刪nd，每天500nd，分3次服。
【轉歸預後】
本病的轉歸決定於正氣強弱及治療情況，若正氣比較旺盛，或得以及時正確的治療，病情向痊癒方向轉歸。若邪盛正虛，病情可進行性加重，由肺虛漸損及脾腎心肝，由陰及氣及陽，最後形成慢性遷延，向五臟虛損，陰陽俱虛轉歸，甚至趨向惡化。本病的預後也決定於
體質強弱，病情輕重及治療的早遲等。一般而言，早期發現，早期治療，預後一般良好；若
治療不及時，遷延日久，身體羸弱者，預後較差。如《明醫雜著·勞瘵》說：“此病治之於早
則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細數，則難為矣。”
【預防與調攝】
肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫家一貫強調對本病應防重於治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死後火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應隔離治療或少到公共場所去，其衣被等應煮沸消毒後清洗，痰液等排泄物應消毒處理。探視患者應戴口罩，氣虛、飢餓、勞倦等身體狀況欠隹時忌探視病人或弔喪，必要時身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預防方法是進行滅活卡介苗預防接種。平素保養元氣，愛惜精血，注意營養，加強體育鍛煉，可以提高抗禦癆蟲侵襲的能力。
既病之後，不但要耐心治療，更應重視攝身，戒酒色，節起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當進行體育鍛煉。加強食養，可吃甲魚、團魚、雌難、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以髒補臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類，以補肺潤肺生津。忌食辛辣刺激動火燥液之物，如辣椒、蔥、薑等。
【結語】
肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。其病因為感染癆蟲，但發病與否與正氣強弱有很大關係。病位主要在肺，但可損及其他臟腑。病理特點主在陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久陰損及陽，可見陰陽兩虛。其治療原則為補虛培元和抗癆殺蟲。補虛之大法以滋陰為主，氣虛者伍以補氣，若陰陽兩虛者，則當滋陰補陽。補虛重點在肺，同時予以補脾和補腎，尤須重視補脾，因脾為肺之母，補脾可暢氣血生化之源而養肺金。但應注意補脾不宜壅滯，不宜辛燥，以免壅滯氣機，傷陰動血。一般以甘淡補脾法為宜。本病雖以虛為主，但往往可見虛中夾實，如陰虛常夾痰熱、肺脾氣虛常夾痰濁，咯血者常夾血瘀。故在補虛的同時，要結合應用清化痰熱，或清化痰濁，及化瘀止血等法。陰虛火旺者宜清火，因其為虛火，故用藥當以甘寒養陰為主，酌配苦寒降火之品，謹防苦寒太過，注意中病即止，以免傷脾敗胃。抗癆殺蟲，是肺癆病的重要治法，在辨證論詒的基礎上應十分重視配合西藥抗癆殺菌藥物的使用。根據臨床驗證和藥理實驗研究，很多中藥也有不同程度的抗癆殺蟲作用，如白及、百部、黃連、黃芩、大蒜、冬蟲夏草、功勞葉、律草等，均可在辨證的基礎上結合辨病，適當選用。
【文獻摘要】
《外台秘要·傳屍方》：“大都此病相剋而生，先內傳毒氣，周遍五臟，漸就羸瘦，以至於死，死訖复易家親一人，故曰傳屍，亦名轉注，以其初得，半臥半起，號曰殘碟，氣急咳者，名曰肺痿，骨髓中熱，稱為骨蒸，內傳五臟，名之伏連，不解療者，乃至滅門。”
《嚴氏濟生方，癆瘵論治》：“夫癆瘵一證，為人之大患，凡受此病者，傳變不一，積年疰易，甚至滅門，可勝嘆哉！大抵合而言之，曰傳屍，別而言之，曰骨蒸、殘迭、复連、屍疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。”
《丹溪心法·癆瘵》：“治之之法，滋陰降火是澄其源也，消痰、和血、取積、追蟲是潔其流也。醫者何不以補虛為主，兩兼去邪矣乎?”
《醫學人門·癆瘵》：“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作。”
《明醫雜著·癆瘵》：“色欲過度，損傷精血，必生陰虛火動之病，睡中盜汗，午後發熱，哈哈咳嗽，倦怠無力，飲食少進，甚則痰涎帶血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身熱脈沉數，肌肉消瘦，此名癆瘵。最重難治，輕者必用藥數十服，重者期以歲年，然必須病人愛命，堅心定志，絕房室，息妄想，戒惱怒，節飲食，以自培其根，否則雖服良藥，亦無用也，此病治之於早則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細數，則難為矣。”
【現代研究】
肺癆與西醫學的肺結核病相類似。近年來，國內應用中醫藥或中西醫結合治療肺結核的報導日漸增多，無論在抗癆、改善中毒症狀及實驗研究等方面，都有不少新進展。
養陰益氣配伍蟲類藥物組成的經驗方可以收到較好的抗癆效果。李氏以抗癆散（黃芪、百部、白及、龜板、丹參、冬蟲夏草、蜈蚣、牡蠣、玄參、百合、川貝母、五味子、紫河車）為主辨證治療肺結核1367例，結果痊癒1224例（89．54％），好轉101例（7．39％），無效42例（3．70％）。另選初治患者156例，隨機分為抗癆散組55例，21-IRE／6~化療組49例，中西藥合用組52例，痊癒率分別為89．90％、89．8％、 94．23％；選復治患者196例，同上隨機分為3組，痊癒率分別為88．06％、74．19％、92。54％[中國醫藥學報1995；10（3）：33） 。馬氏以結核散Ⅱ號方（珍珠、三七、全蠍、烏梢蛇、穿山甲、白及）和結核散I號方（蛤蚧、黃芪、鱉甲、知母、黃芩、百部、夏枯草、魚腥草）治療空洞型肺結核107例，連服3個月，治療期間停用抗癆藥。結果：潮熱盜汗63例，消除61例，咳血14例均痊癒；咳嗽97例，停咳82例；空洞125個中，閉合81個，縮小33個，無效11個；排菌者61例中陰轉51例。對44例痊癒者（症狀消失，X光片示空洞關閉，浸潤灶吸收）隨訪10—25年均未復發[黑龍江中醫藥1991；（5）：19）。李氏以抗癆散（蜈蚣、冬蟲夏草、紫河車、菌靈芝、牡蠣、丹參等）為主，並用三味湯（桃仁、三棱、夏枯草）隨證加減，體表結核外敷消核膏（甘遂、大戟、澤漆、蜂房、獨角蓮、紅娘子），治療各種結核病2139例。結果：痊癒1926例，有效148例，無效65例，總有效率為96．96％[中醫雜誌1994；35（10）：606）。活血化瘀藥物，可改善血脈運行，促使結核硬結鈣化或空洞閉合[當代名醫證治匯粹1990：70），故也有不少作者將之配伍於抗癆方中，收到較好效果。馮氏應用複方丹參液聯合化療短程治療排菌浸潤型肺結核，無論初治或複治組，療程第1月、第3月及結束時，治療組痰菌轉陰率明顯高於對照組，大大減少了傳染源，縮短了療程，降低了復發率，較一般短程化療療效為優。實驗證明，丹參可擴張毛細管，增快微循環血流，這有利 於炎性滲出物的吸收，有利於結核病灶的軟化吸收，有利於藥物達到病灶部位，提高藥物有效濃度，利於痰菌轉陰[實用中西醫結合雜誌1991；4（9）：532]。魏氏用抗癆益肺沖劑（鱉甲、川貝、生地、當歸、紅花、百部、地骨皮、白朮、黃芪、牡蠣等）治療肺結核60例，與對照組50例，同用化療抗癆藥。結果：兩組分別治愈32、18例，有效23、17例，無效5、15例，總有效率為91．75％、90％（P<0．01）。治療組痰塗片陰轉率、空洞閉合率均優於對照組（P<0．01）[河北中醫1995；17（6）：9]信中西醫結合治療肺結核是目前研究的主要形式，湯氏將x線胸片和痰檢確診資料完整的76例復治肺結核，隨機分為觀察組（金水寶聯合化療，化療方案：2HSRZ／4HR）38例和對照組（單純化療）38例。結果：（1）總療效：觀察組治愈34例（89．5％），好轉3例（7．9％），無效1例（2。6％），總有效率97．4％；對照組治愈24例（64．2％），好轉4例（10．5％），無效10例（26．3％），總有效率73．7％。觀察組療效優於對照組（P<0．01）。（2）病灶吸收情況、痰結核菌轉陰情況、中毒症狀改善情況、兩組比較均有顯著性差異（p< 0．05）[中國中西醫結合雜誌1997；19（5）：309]。岳氏用千金沙片（北沙參、葶藶子、桑白皮、桔梗、車前子、陳皮、茯苓、麥冬、丁香）並同用異煙肼、利福平、嗪酰胺、鏈黴素，治療粟粒型肺結核35例。結果：痊癒8例，好轉21例，有效4例，無效2例，總有效率94％[陝西中醫1995；16（10）：434兒曹氏採用中西醫結合治療老年不典型肺結核52例，肺陰虛型用百合固金湯、六味地黃湯、沙參麥冬湯等；肺脾氣虛型用四君子湯、參苓白朮湯、歸脾湯等，氣陰兩虛型用補肺湯、八珍湯、黃芪鱉甲湯等；陽虛型用參附湯、術附湯等；虛實夾雜證在此基礎上辨證施治。3個月為1療程。並設對照組77例，均用抗結核化療方案，輔以保肝治療。結果：兩組分別治愈好轉32、34例，有效9、12例，無效6、23例，死亡5、8例，總有效率78．9％、60％（P<0．05）[雲南中醫學院學報1994；17（3）：27]。
方氏採用中西醫結合治療復治菌陽肺結核52例，肺陰虧耗用月華丸加減；肺腎陰虛用百合固金湯加減；脾腎陽虛用拯陽理癆湯加減。並設對照組126例，均用3SHRE／91-IR為基本方案，並參考用藥史和藥敏結果，酌情更換1-2種抗癆藥，常規劑量，強化治療3個月。結果：痰菌陰轉分別為32（61．5％）、43（24．1％）例（P<0．05％）；病灶總吸收率為52％、23．9％（P<0． 05％）；空洞者有效（直徑縮小1／3，並無新空洞）17／40（42．5％）、24／126（19％）例[貴陽中醫學院學報1996；18（1）：28 ）。馬氏以西藥抗癆結合民間驗方（黃芪、山藥、白及、雞內金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黃精、砂仁）治療肺結核47例，結果：臨床治愈38例，顯效7例，有效2例[實用中西醫結合雜誌1996；9（12）：76）。
中醫中藥能有效地改善結核及化療藥物的中毒症狀。劉氏以秦艽鱉甲湯治療肺結核中毒症狀32例，結果：痊癒29例，有效2例，無效1例[實用中西醫結合雜誌1991；4（9）：534）。李氏對肺結核抗癆治療中血清ALT異常41例，用護肝湯（垂盆草、鳳尾草、廣鬱金、枳殼、白朮、黃芩、柴胡、黃芪）隨證加減治療。對照組20例，用垂盆草糖漿、肝泰樂、維生素C、輔酶A、ATP治療。兩組均用雷米封、利福平、乙胺丁醇聯合抗癆，均6週為1療程。結果：兩組件50顯效（ALT恢復正常，繼續抗癆治療>1個療程）24、4例，有效8、2例，無效9、14例，總有效率78％、30％（P<0， 01）[中國中西醫結合雜誌1995；15（10）：630）信童氏對抗結核藥物致肝臟損害30例，用複肝湯（茯苓、茵陳、柴胡、梔子、五味子、枳實、白朮、板藍根、白花蛇舌草），對照組30例，兩組均抗癆治療；並用益肝靈、肌苷、肝泰樂口服治療。1個月後，結果：兩組分別顯效（SGPI降至正常或明顯下降，自覺症狀消失）20、5例，有效8、12例，無效2、7例，惡化0、6例，總有效率93．34％、56．67％{P<0．01）[山東中醫雜誌1996；15（1）：26）。高氏對經用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗結核治療，大咯血者用腦垂體後葉素等治療5日仍咯血不止的肺結核咯血108例，加用養陰止血湯（生地、熟地、玄參、麥冬、炒白芍、牛膝、川貝、甘草、當歸、炒梔子、丹皮、仙鶴草、白茅根、藕節、炙百合）隨證加減，並針刺雙側巨骨、孔最、尺澤、魚際、合谷穴。結果：顯效（加用中藥和針刺3日內咯血止，隨訪半年無復發）51例，有效46例，無效11例[山東中醫雜誌1994；13（11）：505）。樹氏採用正規抗癆治療的同時，運用仲景瀉心腸泡服，治療肺結核咯血60例，在1週內觀察，37例咯血停止，16例咯血基本控制，偶見痰中帶血，5例出血減少，2例無明顯改善[浙江中醫雜誌1998；（2）：66]。
中藥結合抗癆治療，具有改善患者免疫水平，增強機體抗病能力，促進病變吸收和治癒的作用。李氏用扶正固本丸（黃芪、黨參、白朮、黃精、制首烏、桑寄生、甘草等）治療14例，與對照11例均予短程化療方案抗結核治療。結果表明，扶正固本丸組患者各項免疫指標恢復明顯優於化療對照組[中西醫結合雜誌1989；9（11）：663]。難治性肺結核患者細胞免疫功能低下，阮氏採用黃芪伍用抗結核藥治療難治性肺結核42例，對照組僅用抗結核藥治療45例。結果：治療組細胞免疫功能改善及肺結核治愈率、總有效率明顯高於對照組（P<0．01），表明黃芪對治療難治性肺結核有價值[實用中西醫結合雜誌1998；11（10 ）：915]。
第六節肺癆
肺癆是一種由於正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等症為主要臨床表現、具有傳染性的慢性消耗性疾病。
肺癆相當於西醫學中的肺結核，是肺病中的常見病。據1985年全國性結核病流行病學抽樣調查，本病患病率為550／10萬，平均死亡率在30／10萬左右。中醫治療肺癆著眼於從整體上辨證論治，針對患者不同體質和疾病的不同階段，採取與之相適應的治療方法，目前臨床多結合抗癆西藥治療，可以收到標本兼顧，恢復健康的結果。
中醫學對肺癆的認識歷史悠久，且逐漸深化。《內經》《難經》《金匱要略》等醫籍中無肺癆病，大多歸於“虛損”、“虛勞”一類病證中，並描述了與肺癆主症相似的臨床表現，如《靈樞·玉版》篇說：“咳，脫形；身熱，脈小以疾”。晉代《肘後備急方》進一步認識到本病具有傳染性，指出“死後復傳之旁人，乃至滅門”，並創立“屍注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“屍注”列入肺髒病篇章，明確了本病病位在肺，指出本病的病因是“勞熱生蟲在肺”。《外台秘要》對本病的臨床表現觀察尤為詳細，指出本病有骨蒸、煩躁、食無味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等症狀，還指出本病可見“腹中有塊，或腦後近下兩邊有小結”等兼症。由於本病的傳染性和諸多症狀，故有很多名稱，如屍疰、勞疰、蟲疰、傳屍、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等，直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名，並指出與“予事而憂則'肺勞”'為“各一門類，不可不知”，從發病學上把癆瘵與一般的虛勞進行了界定。病因方面，在唐代關於肺蟲說的基礎上，創立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說；在治療方面，《仁齋直指方》已提出“治瘵疾，殺瘵蟲”的重要觀點。元代葛可久《十藥神書》為我國現存的第一部治療肺癆的專著。《丹溪心法·癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說，突出病理重點，確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫學入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作”，概要地提示了本病的6個主症。《醫學正傳·勞極》確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆病的治療具有重要的指導意義。
本節所論述的肺癆，與西醫學中的肺結核病相類同。若以廣義的癆瘵而言，還包括某些肺外結核在內。當這些疾病出現肺癆的臨床表現時，可參考本節進行辨證論治。
【病因病機】
肺癆的致病因素主要有兩個方面，一為感染癆蟲，一為正氣虛弱。《古今醫統·癆瘵門》即曾指出“凡此諸蟲，……著於怯弱之人，……日久遂成癆瘵之證。”癆蟲和正氣虛弱兩種病因，可以相互為因。癆蟲傳染是發病不可缺少的外因，正虛是發病的基礎，是癆蟲入侵和引起發病的主要內因。
1．感染癆蟲早在晉代，葛洪在《肘後備急方》中已認識到本病屬於慢性傳染性消耗性疾病，提到此病“積年累月，漸就頓滯，乃至於死” ，而且其傳染性很強，甚至可以“滅門”。古人根據本病具有傳染的情況，創立了“癆蟲”、“瘵蟲”之說，如《三因極一病證方論，癆瘵諸證》指出：“諸證雖曰不同，其根多有蟲。”明確指出瘵蟲傳染是形成本病不可缺少的因素，因直接接觸本病患者，如問病弔喪，看護，骨肉親屬與患者朝夕相處，“癆蟲”侵人人體而成病，這種認識直到1882年發現結核桿菌才被證實。
2．正氣虛弱肺癆可發生於各種年齡、體質、經濟狀況的人。一般說來，往往在正氣虛弱時罹患肺癆，凡先天禀賦不強，小兒餵養不當；或病後失養，如麻疹、哮喘等病後或外感咳嗽經久不愈，以及產後失於調養等，皆易致癆蟲入侵。故《外台秘要·灸骨蒸法圖》說：“嬰孺之流，傳注更苦”。後天攝身不慎，青年早婚，嗜欲無節，耗傷精血；或情志不遂，憂思過度，或勞倦傷脾，而導致正氣虛弱，癆蟲入侵而發病。正如《古今醫統，癆瘵門》說：“凡人平素保養元氣，愛惜精血，瘵不可得而傳，惟夫縱慾多淫，苦不自覺，精血內耗，邪氣外乘”，並提出氣虛血痿，癆瘵“皆能乘虛而染觸”。年老體弱，生活貧困，營養不良，也是罹病的重要原因，如《理虛元鑑，虛症有六因》即曾指出“因境遇者，……貧賤而窘迫難堪”，易致癆蟲侵襲。
癆蟲感染和正氣虛弱兩種病因，可以互為因果。癆蟲是發病的原因，正虛是發病的基礎。正氣旺盛，即使感染癆蟲後，也未必發病，正氣不足，則感染後易於發病。同時，病情的輕重與內在正氣的強弱也有重要關係。另一方面，癆蟲感染是發病的必備條件，癆蟲既是耗傷人體氣血的直接原因，同時又是決定發病後病變發展規律、區別於它病的特殊因素。
本病的發病部位，主要在肺。由於肺開竅於鼻，職司呼吸，癆蟲自鼻吸入，直趨於肺而蝕肺，故臨床多見肺失宜肅之症，如乾咳、咽燥、咯血，甚至喉瘡聲嘶等。由於臟腑間具有相互資生，互相制約的密切關係，因此肺病日久可以進一步影響到其他臟腑，故有“其邪輾轉，乘於五臟”之說。其中與脾腎兩臟的關係最為密切。
脾為肺之母，肺癆日久，子盜母氣，則脾氣亦虛，可伴見疲乏、食少、便溏等症，其甚者可致肺、脾、腎三臟同病。
腎為肺之子，肺虛腎失資生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，則可見肺腎兩虛，伴見骨蒸、潮熱、男子失精、女子月經不調等腎虛症狀；若肺虛不能製肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，則見性情急躁，善怒，脅痛；肺腎陰虛，心火上炎還可伴有虛煩不寐，盜汗等症；如肺虛制節失司，血脈運行不暢，病及於心，可見喘、悸、腫、紫紺等症。
本病病理性質的重點，以陰虛火旺為主。因肺喜潤惡燥，癆蟲蝕肺，肺體受損，首耗肺陰，陰虛則火旺，而見陰虛肺燥之候。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。由於陰陽互根，陰虛則火旺，可發展為氣陰兩虛，甚則陰損及陽。病理的轉變，與病情的輕重及病程有關。一般說來，初起病變在肺，肺體受損，肺陰虧耗，肺失滋潤，表現為肺陰虧損之候。
繼則肺腎同病，兼及心肝，而致陰虛火旺，或因肺脾同病，陰傷及氣而致氣陰兩虛，後期肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，可趨於陰陽兩虛的嚴重局面。
【臨床表現】
癆蟲侵蝕肺臟所引起的臨床表現，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要症狀，這些症狀可出現於肺癆的各種類型，各症可以間作，或相繼發生，或同時兼見。但早期或病變輕微者常無明顯症狀，有症狀者均為病變活動時或病變較重者。
咳嗽，系肺陰不足所致，因此常表現為乾咳，少痰，伴咽燥口乾，顴紅，唇赤，舌紅少津，脈細數；但也有因脾虛生痰，痰濕阻肺所致，故也可以出現咳嗽痰多，痰呈泡沫狀，伴身重疲乏，胃納不振，舌苔白膩等症；更有少數表現為痰熱咳嗽，症見痰黃且稠，或痰中帶血。咯血，多由於熱傷肺絡，症見血色鮮紅，咯血量多；也可挾有瘀血，症見少量咯血，時發時止，血色暗或帶紫色血塊。發熱，為陰虛生內熱，多表現為午後發熱，一般表現為低熱（38．5℃以下），或僅自覺五心煩熱，好像熱從骨髓中蘊蒸而出，故又稱骨蒸，面顴紅赤，但也有高熱者。發熱時間多從午後開始，夜熱早涼，發作有時，故稱潮熱。盜汗，為內熱蒸騰，逼津外出，表現為人睡後，汗出遍身，醒後則汗止。唯汗後衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯。患者亦可表現為氣陰兩虛，形寒乏力，易汗肢冷，飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削，晚期則形消骨立，男性多見遺精，女性多見月經不調或閉經。
【診斷】
1．初期僅感疲乏無力，乾咳，食慾不振，形體逐漸消瘦。病重者可出現咯血，潮熱，顴紅，形體明顯消瘦等症。
2．有與肺癆患者密切接觸史。
3．病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。
4，痰塗片或培養結核菌多呈陽性。
5．X線攝片可見肺部結核病灶。
6．血沉增快，結核菌素皮試呈強陽性有助於診斷。
【鑑別診斷】
1．虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食慾不振等虛證特徵，且有一定聯繫，肺癆可發展為虛損，故《金匱要略》將之列為虛勞範疇，但兩者是有區別的。肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床症狀；而虛勞則由多種原因所導致，病程較長，病勢纏綿，病變為五臟虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點，是多種慢性虛損病證的總稱。
2．肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺，但肺痿是多種肺部慢性疾患後期的轉歸，如肺癰、肺癆、咳嗽日久等，若導致肺葉痿弱不用，俱可成肺痿。肺癆晚期，如出現乾咳、咯吐涎沫等症者，即已轉屬肺痿，故《外台秘要》稱肺癆為肺痿疾。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病性肺癆病理性質以本虛為主，亦可見標實。本虛為陰虛，病變進程中可發展為氣陰兩虛，陰陽兩虛；標實為火熱，痰濁和瘀血。故應辨別虛實的屬性，是否相互兼夾及其主次關係。
2，辨病位肺癆的主臟在肺，在病變過程中“其邪輾轉，乘於五臟”。故應辨別病位是尚限於肺臟，或已經“輾轉”於其他臟，尤其是重點關注肺與脾、腎的關係。
3．辨主症肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主症，故應辨別主症間的主次輕重，以便在治本的基礎上為對症處理提供依據。
治療原則
補虛培元、抗癆殺蟲為治療肺癆的基本原則。補虛培元，旨在增強正氣，以提高抗病能力，促進疾病的康復。就病理性質而言，補虛以滋陰為主，若合併氣虛、陽虛者，則當同時兼顧益氣、溫陽；就臟腑而言，補虛重在補肺，並註意臟腑整體關係，同時補益脾腎。抗癆殺蟲，旨在針對本病的特異病因進行治療。正如《醫學正傳·勞極》所說：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補虛，以復其真元。”另外，還應適時結合清火、祛痰、止血等法進行治療。
分證論治
·肺陰虧虛
症狀：乾咳，咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶血絲或血點，血色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午後手足心熱，皮膚幹灼，口乾咽燥，或有輕微盜汗，舌邊尖紅苔薄，脈細或細數。
治法：滋陰潤肺，殺蟲止咳。
方藥：月華丸。
本方是治肺癆的基本方，具有補虛抗癆，滋陰鎮咳，化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地、熟地滋陰潤肺；百部、獺肝、川貝潤肺止嗽，兼能殺蟲；桑葉、白菊花清肺止咳；阿膠、三七止血和營；茯苓、山藥健脾補氣，以資生化之源。
若咳嗽頻繁而痰少質粘者，加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡止血。若潮熱骨蒸甚者，酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。
·陰虛火旺
症狀：嗆咳氣急，痰少質粘，或吐稠黃痰，量多，時時咯血，血色鮮紅，午後潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴，心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經不調，形體日漸消瘦，舌紅而乾，苔薄黃或剝，脈細數。
治法：滋陰降火。
方藥：百合固金湯。
方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤肺生津；當歸、芍藥柔潤養血；桔梗、貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱；百部、白及補肺止血，抗癆殺蟲；龜板、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋養肺腎之陰，培其本元。骨蒸勞熱日久不退，可合用清骨散或秦艽鱉甲散。
若火旺較甚，熱勢明顯升高，酌加胡黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅陰。痰熱蘊肺，咳嗽痰黃稠濁，酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚腥草等清化痰熱。咯血較著者去當歸之辛竄，加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血；血出紫黯成塊，伴胸脅掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、鬱金等化瘀和絡正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等斂營止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡桃肉等潤肺腎而通聲音。
·氣陰耗傷
症狀：咳嗽無力，氣短聲低，咯痰清稀色白，偶或痰中夾血，或咯血，血色淡紅，午後潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗並見，面色觥白，顴紅，納少神疲，便溏，舌質嫩紅，或舌淡有齒印，苔薄，脈細弱而數。
治法：益氣養陰。
方藥：保真湯。
方中黨參、黃芪、白朮、茯苓、甘草補肺益脾，培土生金；天冬、麥冬、生地、熟地、當歸、白芍以育陰養營，填補精血；地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱；厚朴、陳皮理氣運脾。並可加白及、百部以補肺殺蟲。咳嗽痰稀，可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤止嗽。夾有濕痰症狀者，可加半夏、陳皮以燥濕化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黃、仙鶴草、三七配合補氣藥以止血攝血。如納少腹脹，大便溏薄等脾虛症狀明顯者，酌加扁豆、薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品，以免妨礙脾之健運，必要時可佐陳皮、麥芽等以助脾運。
·陰陽兩虛
症狀：欬逆喘息少氣，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經少、經閉，舌質淡或光嫩少津，脈微細而數，或虛大無力。
治法：滋陰補陽。
方藥：補天大造丸。
全方肺脾腎兼顧，·陰陽雙補。方中黨參、黃芪、白朮、山藥、茯苓以補肺脾之氣；白芍、地黃、當歸、枸杞、龜板培補陰精以滋養陰血；鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓；棗仁、遠志斂陰止汗，寧心止悸。
若腎虛氣逆喘息者，配胡桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽虛血瘀水停者，可用真武湯合五苓散加澤蘭、紅花、北五加皮溫陽化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉荳蔻、補骨脂以補火暖土，此時忌投地黃、阿膠、當歸等滋膩潤腸之晶。
此外，各證可結合單方、驗方治療。如：
白及散（南京中醫學院附院方）：白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉，如病情嚴重，百部加倍，每服3-5g，一日2-3次。
芩部丹（上海中醫學院附屬龍華醫院方）：黃芩18g，百部、丹參各9g，湯劑，每日l劑。
律草合劑（《實用中醫內科學》）：律草1500g，百部、白及各500g，夏枯草250g，白糖2000g，反復加水蒸餾濃縮至5刪nd，每天500nd，分3次服。
【轉歸預後】
本病的轉歸決定於正氣強弱及治療情況，若正氣比較旺盛，或得以及時正確的治療，病情向痊癒方向轉歸。若邪盛正虛，病情可進行性加重，由肺虛漸損及脾腎心肝，由陰及氣及陽，最後形成慢性遷延，向五臟虛損，陰陽俱虛轉歸，甚至趨向惡化。本病的預後也決定於
體質強弱，病情輕重及治療的早遲等。一般而言，早期發現，早期治療，預後一般良好；若
治療不及時，遷延日久，身體羸弱者，預後較差。如《明醫雜著·勞瘵》說：“此病治之於早
則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細數，則難為矣。”
【預防與調攝】
肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫家一貫強調對本病應防重於治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死後火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應隔離治療或少到公共場所去，其衣被等應煮沸消毒後清洗，痰液等排泄物應消毒處理。探視患者應戴口罩，氣虛、飢餓、勞倦等身體狀況欠隹時忌探視病人或弔喪，必要時身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預防方法是進行滅活卡介苗預防接種。平素保養元氣，愛惜精血，注意營養，加強體育鍛煉，可以提高抗禦癆蟲侵襲的能力。
既病之後，不但要耐心治療，更應重視攝身，戒酒色，節起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當進行體育鍛煉。加強食養，可吃甲魚、團魚、雌難、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以髒補臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類，以補肺潤肺生津。忌食辛辣刺激動火燥液之物，如辣椒、蔥、薑等。
【結語】
肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。其病因為感染癆蟲，但發病與否與正氣強弱有很大關係。病位主要在肺，但可損及其他臟腑。病理特點主在陰虛，進而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久陰損及陽，可見陰陽兩虛。其治療原則為補虛培元和抗癆殺蟲。補虛之大法以滋陰為主，氣虛者伍以補氣，若陰陽兩虛者，則當滋陰補陽。補虛重點在肺，同時予以補脾和補腎，尤須重視補脾，因脾為肺之母，補脾可暢氣血生化之源而養肺金。但應注意補脾不宜壅滯，不宜辛燥，以免壅滯氣機，傷陰動血。一般以甘淡補脾法為宜。本病雖以虛為主，但往往可見虛中夾實，如陰虛常夾痰熱、肺脾氣虛常夾痰濁，咯血者常夾血瘀。故在補虛的同時，要結合應用清化痰熱，或清化痰濁，及化瘀止血等法。陰虛火旺者宜清火，因其為虛火，故用藥當以甘寒養陰為主，酌配苦寒降火之品，謹防苦寒太過，注意中病即止，以免傷脾敗胃。抗癆殺蟲，是肺癆病的重要治法，在辨證論詒的基礎上應十分重視配合西藥抗癆殺菌藥物的使用。根據臨床驗證和藥理實驗研究，很多中藥也有不同程度的抗癆殺蟲作用，如白及、百部、黃連、黃芩、大蒜、冬蟲夏草、功勞葉、律草等，均可在辨證的基礎上結合辨病，適當選用。
【文獻摘要】
《外台秘要·傳屍方》：“大都此病相剋而生，先內傳毒氣，周遍五臟，漸就羸瘦，以至於死，死訖复易家親一人，故曰傳屍，亦名轉注，以其初得，半臥半起，號曰殘碟，氣急咳者，名曰肺痿，骨髓中熱，稱為骨蒸，內傳五臟，名之伏連，不解療者，乃至滅門。”
《嚴氏濟生方，癆瘵論治》：“夫癆瘵一證，為人之大患，凡受此病者，傳變不一，積年疰易，甚至滅門，可勝嘆哉！大抵合而言之，曰傳屍，別而言之，曰骨蒸、殘迭、复連、屍疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。”
《丹溪心法·癆瘵》：“治之之法，滋陰降火是澄其源也，消痰、和血、取積、追蟲是潔其流也。醫者何不以補虛為主，兩兼去邪矣乎?”
《醫學人門·癆瘵》：“潮、汗、咳嗽、見血、或遺精、便濁、或泄瀉，輕者六症間作，重者六症兼作。”
《明醫雜著·癆瘵》：“色欲過度，損傷精血，必生陰虛火動之病，睡中盜汗，午後發熱，哈哈咳嗽，倦怠無力，飲食少進，甚則痰涎帶血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血，身熱脈沉數，肌肉消瘦，此名癆瘵。最重難治，輕者必用藥數十服，重者期以歲年，然必須病人愛命，堅心定志，絕房室，息妄想，戒惱怒，節飲食，以自培其根，否則雖服良藥，亦無用也，此病治之於早則易，若到肌肉消鑠，沉困著床，脈沉伏細數，則難為矣。”
【現代研究】
肺癆與西醫學的肺結核病相類似。近年來，國內應用中醫藥或中西醫結合治療肺結核的報導日漸增多，無論在抗癆、改善中毒症狀及實驗研究等方面，都有不少新進展。
養陰益氣配伍蟲類藥物組成的經驗方可以收到較好的抗癆效果。李氏以抗癆散（黃芪、百部、白及、龜板、丹參、冬蟲夏草、蜈蚣、牡蠣、玄參、百合、川貝母、五味子、紫河車）為主辨證治療肺結核1367例，結果痊癒1224例（89．54％），好轉101例（7．39％），無效42例（3．70％）。另選初治患者156例，隨機分為抗癆散組55例，21-IRE／6~化療組49例，中西藥合用組52例，痊癒率分別為89．90％、89．8％、 94．23％；選復治患者196例，同上隨機分為3組，痊癒率分別為88．06％、74．19％、92。54％[中國醫藥學報1995；10（3）：33） 。馬氏以結核散Ⅱ號方（珍珠、三七、全蠍、烏梢蛇、穿山甲、白及）和結核散I號方（蛤蚧、黃芪、鱉甲、知母、黃芩、百部、夏枯草、魚腥草）治療空洞型肺結核107例，連服3個月，治療期間停用抗癆藥。結果：潮熱盜汗63例，消除61例，咳血14例均痊癒；咳嗽97例，停咳82例；空洞125個中，閉合81個，縮小33個，無效11個；排菌者61例中陰轉51例。對44例痊癒者（症狀消失，X光片示空洞關閉，浸潤灶吸收）隨訪10—25年均未復發[黑龍江中醫藥1991；（5）：19）。李氏以抗癆散（蜈蚣、冬蟲夏草、紫河車、菌靈芝、牡蠣、丹參等）為主，並用三味湯（桃仁、三棱、夏枯草）隨證加減，體表結核外敷消核膏（甘遂、大戟、澤漆、蜂房、獨角蓮、紅娘子），治療各種結核病2139例。結果：痊癒1926例，有效148例，無效65例，總有效率為96．96％[中醫雜誌1994；35（10）：606）。活血化瘀藥物，可改善血脈運行，促使結核硬結鈣化或空洞閉合[當代名醫證治匯粹1990：70），故也有不少作者將之配伍於抗癆方中，收到較好效果。馮氏應用複方丹參液聯合化療短程治療排菌浸潤型肺結核，無論初治或複治組，療程第1月、第3月及結束時，治療組痰菌轉陰率明顯高於對照組，大大減少了傳染源，縮短了療程，降低了復發率，較一般短程化療療效為優。實驗證明，丹參可擴張毛細管，增快微循環血流，這有利 於炎性滲出物的吸收，有利於結核病灶的軟化吸收，有利於藥物達到病灶部位，提高藥物有效濃度，利於痰菌轉陰[實用中西醫結合雜誌1991；4（9）：532]。魏氏用抗癆益肺沖劑（鱉甲、川貝、生地、當歸、紅花、百部、地骨皮、白朮、黃芪、牡蠣等）治療肺結核60例，與對照組50例，同用化療抗癆藥。結果：兩組分別治愈32、18例，有效23、17例，無效5、15例，總有效率為91．75％、90％（P<0．01）。治療組痰塗片陰轉率、空洞閉合率均優於對照組（P<0．01）[河北中醫1995；17（6）：9]信中西醫結合治療肺結核是目前研究的主要形式，湯氏將x線胸片和痰檢確診資料完整的76例復治肺結核，隨機分為觀察組（金水寶聯合化療，化療方案：2HSRZ／4HR）38例和對照組（單純化療）38例。結果：（1）總療效：觀察組治愈34例（89．5％），好轉3例（7．9％），無效1例（2。6％），總有效率97．4％；對照組治愈24例（64．2％），好轉4例（10．5％），無效10例（26．3％），總有效率73．7％。觀察組療效優於對照組（P<0．01）。（2）病灶吸收情況、痰結核菌轉陰情況、中毒症狀改善情況、兩組比較均有顯著性差異（p< 0．05）[中國中西醫結合雜誌1997；19（5）：309]。岳氏用千金沙片（北沙參、葶藶子、桑白皮、桔梗、車前子、陳皮、茯苓、麥冬、丁香）並同用異煙肼、利福平、嗪酰胺、鏈黴素，治療粟粒型肺結核35例。結果：痊癒8例，好轉21例，有效4例，無效2例，總有效率94％[陝西中醫1995；16（10）：434兒曹氏採用中西醫結合治療老年不典型肺結核52例，肺陰虛型用百合固金湯、六味地黃湯、沙參麥冬湯等；肺脾氣虛型用四君子湯、參苓白朮湯、歸脾湯等，氣陰兩虛型用補肺湯、八珍湯、黃芪鱉甲湯等；陽虛型用參附湯、術附湯等；虛實夾雜證在此基礎上辨證施治。3個月為1療程。並設對照組77例，均用抗結核化療方案，輔以保肝治療。結果：兩組分別治愈好轉32、34例，有效9、12例，無效6、23例，死亡5、8例，總有效率78．9％、60％（P<0．05）[雲南中醫學院學報1994；17（3）：27]。
方氏採用中西醫結合治療復治菌陽肺結核52例，肺陰虧耗用月華丸加減；肺腎陰虛用百合固金湯加減；脾腎陽虛用拯陽理癆湯加減。並設對照組126例，均用3SHRE／91-IR為基本方案，並參考用藥史和藥敏結果，酌情更換1-2種抗癆藥，常規劑量，強化治療3個月。結果：痰菌陰轉分別為32（61．5％）、43（24．1％）例（P<0．05％）；病灶總吸收率為52％、23．9％（P<0． 05％）；空洞者有效（直徑縮小1／3，並無新空洞）17／40（42．5％）、24／126（19％）例[貴陽中醫學院學報1996；18（1）：28 ）。馬氏以西藥抗癆結合民間驗方（黃芪、山藥、白及、雞內金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黃精、砂仁）治療肺結核47例，結果：臨床治愈38例，顯效7例，有效2例[實用中西醫結合雜誌1996；9（12）：76）。
中醫中藥能有效地改善結核及化療藥物的中毒症狀。劉氏以秦艽鱉甲湯治療肺結核中毒症狀32例，結果：痊癒29例，有效2例，無效1例[實用中西醫結合雜誌1991；4（9）：534）。李氏對肺結核抗癆治療中血清ALT異常41例，用護肝湯（垂盆草、鳳尾草、廣鬱金、枳殼、白朮、黃芩、柴胡、黃芪）隨證加減治療。對照組20例，用垂盆草糖漿、肝泰樂、維生素C、輔酶A、ATP治療。兩組均用雷米封、利福平、乙胺丁醇聯合抗癆，均6週為1療程。結果：兩組件50顯效（ALT恢復正常，繼續抗癆治療>1個療程）24、4例，有效8、2例，無效9、14例，總有效率78％、30％（P<0， 01）[中國中西醫結合雜誌1995；15（10）：630）信童氏對抗結核藥物致肝臟損害30例，用複肝湯（茯苓、茵陳、柴胡、梔子、五味子、枳實、白朮、板藍根、白花蛇舌草），對照組30例，兩組均抗癆治療；並用益肝靈、肌苷、肝泰樂口服治療。1個月後，結果：兩組分別顯效（SGPI降至正常或明顯下降，自覺症狀消失）20、5例，有效8、12例，無效2、7例，惡化0、6例，總有效率93．34％、56．67％{P<0．01）[山東中醫雜誌1996；15（1）：26）。高氏對經用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗結核治療，大咯血者用腦垂體後葉素等治療5日仍咯血不止的肺結核咯血108例，加用養陰止血湯（生地、熟地、玄參、麥冬、炒白芍、牛膝、川貝、甘草、當歸、炒梔子、丹皮、仙鶴草、白茅根、藕節、炙百合）隨證加減，並針刺雙側巨骨、孔最、尺澤、魚際、合谷穴。結果：顯效（加用中藥和針刺3日內咯血止，隨訪半年無復發）51例，有效46例，無效11例[山東中醫雜誌1994；13（11）：505）。樹氏採用正規抗癆治療的同時，運用仲景瀉心腸泡服，治療肺結核咯血60例，在1週內觀察，37例咯血停止，16例咯血基本控制，偶見痰中帶血，5例出血減少，2例無明顯改善[浙江中醫雜誌1998；（2）：66]。
中藥結合抗癆治療，具有改善患者免疫水平，增強機體抗病能力，促進病變吸收和治癒的作用。李氏用扶正固本丸（黃芪、黨參、白朮、黃精、制首烏、桑寄生、甘草等）治療14例，與對照11例均予短程化療方案抗結核治療。結果表明，扶正固本丸組患者各項免疫指標恢復明顯優於化療對照組[中西醫結合雜誌1989；9（11）：663]。難治性肺結核患者細胞免疫功能低下，阮氏採用黃芪伍用抗結核藥治療難治性肺結核42例，對照組僅用抗結核藥治療45例。結果：治療組細胞免疫功能改善及肺結核治愈率、總有效率明顯高於對照組（P<0．01），表明黃芪對治療難治性肺結核有價值[實用中西醫結合雜誌1998；11（10 ）：915]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第二章肺病證>>第三章心腦病證
中醫內科學>>第三章心腦病證
第三章心腦病證
【主要證候及特徵】
心主血脈，主神明，心病的證候特徵主要表現為血脈運行障礙和神誌精神活動異常。腦為精明之府，又稱元神之府，腦病的證候特徵也表現為神誌精神活動障礙。臨床常見的心腦病證實證有痰火擾心，飲遏心陽；心血瘀阻及腦脈受損；虛證有心腦氣血、陰陽不足及腦髓空虛等。主要證候分述如下。
·痰火擾心
1．主要脈症心悸怔忡，心煩失眠，或癲或狂，舌紅或乾裂，苔黃，脈弦數。
2．證候特徵本證表現以心神不安為特徵，或胸中躁動煩熱，時發動悸；或心煩多夢，躁擾難寢；或急躁易怒，毀物傷人。
·飲遏心陽
1．主要脈症心悸，眩暈，胸脅脹滿，尿少浮腫，脘痞泛嘔，舌淡苔白滑，脈弦滑或沉緊。
2．證候特徵本證以水飲內停，積於胸中，阻遏心陽的見症為特徵，此外，常兼見脾，腎陽虛的見症。
·心血瘀阻
1．主要脈症心悸，胸悶，心痛時作，痛有定處，如刺如絞，口唇青紫，舌暗紅或有瘀點瘀斑，脈細澀或結代。
2．證候特徵本證以心脈血瘀引起心痛為主要表現，可兼見舌脈的血瘀徵象，或伴有氣滯、寒凝、氣虛表現。
·腦脈受損
1．主要脈症心悸怔仲，突發神誌障礙，或伴有昏僕，偏癱，抽搐，常見舌紅苔黃膩，脈弦滑，或脈澀、結代。
2．證候特徵本證為痰濁、瘀血損傷腦脈，以突發性神誌障礙為主要見症。
·心氣虛
1．主要脈症心悸不安，胸悶氣短，動則益甚，伴有面色觥白，自汗，舌淡苔薄白，或有齒痕，脈虛無力或結代。
2．證候特徵本證以心悸，胸痛氣短，兼見氣虛症狀為特徵。
·心血虛
1．主要脈症心悸怔忡，失眠多夢，健忘，眩暈，面色無華，舌淡苔白，脈細或結代。
2。證候特徵本證以陰血虧虛，心神失養引起心悸、失眠為主要見症，伴有陰血虧虛表現。
·心陰虛
1．主要脈症心悸怔忡，心煩失眠，五心煩熱，顏面潮紅，口舌生瘡，舌紅少津，脈細數或結代。
2．證候特徵本證以陰虛生內熱，虛熱擾心為主要見症。
·心陽虛
1．主要脈症心悸怔忡，心胸疼痛，面色蒼白，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔白，脈沉遲或結代。
2．證候特徵本證以陽虛失於溫煦，陽虛生內寒的見症為主要特徵。
·腦髓空虛．
·1．主要脈症眩暈耳鳴，健忘癡呆，腰膝酸軟，懈惰思臥，步行艱難，齒枯發焦，舌瘦苔薄，脈沉細弱。
2．證候特徵本證以氣血、肝腎虧虛，腦髓元神失養而引起眩暈、癡呆、健；忘為主要見症。
【病機述要】
1．痰火擾心情誌所傷，五志過極化火，灼津為痰，或過食肥甘辛辣，痰熱內蘊，引起痰火擾心或蒙蔽清竅，導致心悸、失眠、癲狂等。
2．飲遏心陽久病脾腎陽虛，津液輸布失常，停痰伏飲積於胸中，阻遏心陽，引起心悸，眩暈，脘痞，浮腫尿少等。
3．心血瘀阻或由情志不遂，氣滯血瘀，或因感受寒邪，寒凝血瘀，或為久病陽氣虧虛，血運無力，而致瘀滯，引起心悸、胸痺心痛等。
4．腦脈受損由於年老體虛，情志、飲食、勞倦所傷，引起氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢腦脈，或痰氣損傷腦神，導致突發性神誌障礙，或昏僕、偏癱、抽搐等。
5．心氣虛多由禀賦薄弱，年老臟器虛衰，或久病體虛，傷耗心氣，導致心失氣之溫養，引起心悸，胸悶氣短等；汗為心之液，心氣虛失於固攝而自汗。
6．心血虛或由失血之後，或思慮過度，陰血暗耗，或禀賦不足，陰血生化不足，引起心血虛失於滋養，表現為心悸、失眠、健忘等。
7．心陰虛多由失血過多，或陰血生化不足，或久病心火亢盛，火盛傷陰，或房勞過度，傷耗腎陰，致陰血、陰精不足，陰不制陽而生內熱，表現為心悸、心煩失眠、五心煩熱等。
8．心陽虛多由年老陽氣虛衰，或久病傷陽，導致心失於陽氣之溫煦，而表現為心悸怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。
9．腦髓空虛或由禀賦不足，年老體虛；或因久病氣血虧虛，肝腎不足，腦髓失養，漸致腦髓空虛，眩暈，耳鳴耳聾，健忘，癡呆等。
【治療要點】
1．心腦病實證治療，宜祛邪以損其有餘，兼用重鎮安神。痰火擾心者，宜清心豁痰瀉火；飲遏心陽。宜溫陽化飲；心血瘀阻，宜活血化瘀通絡；腦脈受損，宜活血化瘀，化痰開竅；痰火、水飲、瘀血擾動心神，心神不安，宜重鎮安神。心腦病證多屬本虛標實之證，多表現為虛實夾雜，宜在上述治療原則的基礎上，結合氣血陰陽虛損的不同，辨證論治。
2．心腦病證虛證，當補其不足，兼以養心安神。心氣虛者，宜補心氣；心血虛，宜養心血；心陰虛，宜滋心陰；心陽虛，宜溫心陽；腦髓空虛，宜補腎填髓。氣血虧虛，心神失養，故多兼用養心安神之法。由於氣屬陽，血屬陰，故心氣虛進一步發展，氣損及陽而成心陽虛，心陰虛亦多兼心血虛，所以治療心陽虛必加用補心氣藥，治心陰虛亦加用養心血藥。
而治療心氣虛可酌加少許溫心陽藥，取少火生氣之意；養心血時可加補氣之藥，益氣以生血。若心腦氣血雙虧，陰陽俱虛，應兩者兼治。
3．重視結合他臟治療心腦病證。心腦病證雖然病位在心，但與肺、肝、脾、腎都有密切關係，應綜合分析，全面治療。心主血，肺主氣，氣以帥血，若心氣不足，血行不暢，致使肺氣宣降輸布失常；肺氣虛弱，宗氣不足，血運無力，臨床表現為心肺兩虛，治宜補益心肺。肝主疏泄，調理全身氣機，情誌所傷，氣機鬱滯，可產生氣滯血瘀，或氣鬱化火生痰；氣血逆亂，還可痹阻腦脈或血溢腦脈。心主血，脾統血，思慮過度傷及心脾，或脾虛氣血生化乏源，統攝無權，引起心血虧耗，表現心脾兩虛，治當補益心脾。正常人心腎相交，若腎陰不足，心火獨亢，或心火熾盛，獨亢於上，不能交下，表現為心腎不交證，治宜滋陰降火，交通心腎。腎主骨生髓，年老或久病腎精虧虛，以致腦髓空虛，治療則應多從補腎填精著手。
4．急性期重視病情監護，緩解期重視調養。心腦病證在急性發作期，應強化病情監護，注意神誌、舌苔、脈象、呼吸、血壓等變化，加強夜間巡視，做好各種急救措施準備，必要時予以吸氧、心電監護及保留靜脈通道等，危重者應當中西醫結合救治。緩解期應使患者保持心情舒暢，避免情志過極；飲食應予易消化吸收、營養結構合理、少食刺激性的飲食，保持大便通暢；勞逸適度，保證充分休息及充足的睡眠，力所能及地適當活動，以不加重病情為度。
第三章心腦病證
【主要證候及特徵】
心主血脈，主神明，心病的證候特徵主要表現為血脈運行障礙和神誌精神活動異常。腦為精明之府，又稱元神之府，腦病的證候特徵也表現為神誌精神活動障礙。臨床常見的心腦病證實證有痰火擾心，飲遏心陽；心血瘀阻及腦脈受損；虛證有心腦氣血、陰陽不足及腦髓空虛等。主要證候分述如下。
·痰火擾心
1．主要脈症心悸怔忡，心煩失眠，或癲或狂，舌紅或乾裂，苔黃，脈弦數。
2．證候特徵本證表現以心神不安為特徵，或胸中躁動煩熱，時發動悸；或心煩多夢，躁擾難寢；或急躁易怒，毀物傷人。
·飲遏心陽
1．主要脈症心悸，眩暈，胸脅脹滿，尿少浮腫，脘痞泛嘔，舌淡苔白滑，脈弦滑或沉緊。
2．證候特徵本證以水飲內停，積於胸中，阻遏心陽的見症為特徵，此外，常兼見脾，腎陽虛的見症。
·心血瘀阻
1．主要脈症心悸，胸悶，心痛時作，痛有定處，如刺如絞，口唇青紫，舌暗紅或有瘀點瘀斑，脈細澀或結代。
2．證候特徵本證以心脈血瘀引起心痛為主要表現，可兼見舌脈的血瘀徵象，或伴有氣滯、寒凝、氣虛表現。
·腦脈受損
1．主要脈症心悸怔仲，突發神誌障礙，或伴有昏僕，偏癱，抽搐，常見舌紅苔黃膩，脈弦滑，或脈澀、結代。
2．證候特徵本證為痰濁、瘀血損傷腦脈，以突發性神誌障礙為主要見症。
·心氣虛
1．主要脈症心悸不安，胸悶氣短，動則益甚，伴有面色觥白，自汗，舌淡苔薄白，或有齒痕，脈虛無力或結代。
2．證候特徵本證以心悸，胸痛氣短，兼見氣虛症狀為特徵。
·心血虛
1．主要脈症心悸怔忡，失眠多夢，健忘，眩暈，面色無華，舌淡苔白，脈細或結代。
2。證候特徵本證以陰血虧虛，心神失養引起心悸、失眠為主要見症，伴有陰血虧虛表現。
·心陰虛
1．主要脈症心悸怔忡，心煩失眠，五心煩熱，顏面潮紅，口舌生瘡，舌紅少津，脈細數或結代。
2．證候特徵本證以陰虛生內熱，虛熱擾心為主要見症。
·心陽虛
1．主要脈症心悸怔忡，心胸疼痛，面色蒼白，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔白，脈沉遲或結代。
2．證候特徵本證以陽虛失於溫煦，陽虛生內寒的見症為主要特徵。
·腦髓空虛．
·1．主要脈症眩暈耳鳴，健忘癡呆，腰膝酸軟，懈惰思臥，步行艱難，齒枯發焦，舌瘦苔薄，脈沉細弱。
2．證候特徵本證以氣血、肝腎虧虛，腦髓元神失養而引起眩暈、癡呆、健；忘為主要見症。
【病機述要】
1．痰火擾心情誌所傷，五志過極化火，灼津為痰，或過食肥甘辛辣，痰熱內蘊，引起痰火擾心或蒙蔽清竅，導致心悸、失眠、癲狂等。
2．飲遏心陽久病脾腎陽虛，津液輸布失常，停痰伏飲積於胸中，阻遏心陽，引起心悸，眩暈，脘痞，浮腫尿少等。
3．心血瘀阻或由情志不遂，氣滯血瘀，或因感受寒邪，寒凝血瘀，或為久病陽氣虧虛，血運無力，而致瘀滯，引起心悸、胸痺心痛等。
4．腦脈受損由於年老體虛，情志、飲食、勞倦所傷，引起氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢腦脈，或痰氣損傷腦神，導致突發性神誌障礙，或昏僕、偏癱、抽搐等。
5．心氣虛多由禀賦薄弱，年老臟器虛衰，或久病體虛，傷耗心氣，導致心失氣之溫養，引起心悸，胸悶氣短等；汗為心之液，心氣虛失於固攝而自汗。
6．心血虛或由失血之後，或思慮過度，陰血暗耗，或禀賦不足，陰血生化不足，引起心血虛失於滋養，表現為心悸、失眠、健忘等。
7．心陰虛多由失血過多，或陰血生化不足，或久病心火亢盛，火盛傷陰，或房勞過度，傷耗腎陰，致陰血、陰精不足，陰不制陽而生內熱，表現為心悸、心煩失眠、五心煩熱等。
8．心陽虛多由年老陽氣虛衰，或久病傷陽，導致心失於陽氣之溫煦，而表現為心悸怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。
9．腦髓空虛或由禀賦不足，年老體虛；或因久病氣血虧虛，肝腎不足，腦髓失養，漸致腦髓空虛，眩暈，耳鳴耳聾，健忘，癡呆等。
【治療要點】
1．心腦病實證治療，宜祛邪以損其有餘，兼用重鎮安神。痰火擾心者，宜清心豁痰瀉火；飲遏心陽。宜溫陽化飲；心血瘀阻，宜活血化瘀通絡；腦脈受損，宜活血化瘀，化痰開竅；痰火、水飲、瘀血擾動心神，心神不安，宜重鎮安神。心腦病證多屬本虛標實之證，多表現為虛實夾雜，宜在上述治療原則的基礎上，結合氣血陰陽虛損的不同，辨證論治。
2．心腦病證虛證，當補其不足，兼以養心安神。心氣虛者，宜補心氣；心血虛，宜養心血；心陰虛，宜滋心陰；心陽虛，宜溫心陽；腦髓空虛，宜補腎填髓。氣血虧虛，心神失養，故多兼用養心安神之法。由於氣屬陽，血屬陰，故心氣虛進一步發展，氣損及陽而成心陽虛，心陰虛亦多兼心血虛，所以治療心陽虛必加用補心氣藥，治心陰虛亦加用養心血藥。
而治療心氣虛可酌加少許溫心陽藥，取少火生氣之意；養心血時可加補氣之藥，益氣以生血。若心腦氣血雙虧，陰陽俱虛，應兩者兼治。
3．重視結合他臟治療心腦病證。心腦病證雖然病位在心，但與肺、肝、脾、腎都有密切關係，應綜合分析，全面治療。心主血，肺主氣，氣以帥血，若心氣不足，血行不暢，致使肺氣宣降輸布失常；肺氣虛弱，宗氣不足，血運無力，臨床表現為心肺兩虛，治宜補益心肺。肝主疏泄，調理全身氣機，情誌所傷，氣機鬱滯，可產生氣滯血瘀，或氣鬱化火生痰；氣血逆亂，還可痹阻腦脈或血溢腦脈。心主血，脾統血，思慮過度傷及心脾，或脾虛氣血生化乏源，統攝無權，引起心血虧耗，表現心脾兩虛，治當補益心脾。正常人心腎相交，若腎陰不足，心火獨亢，或心火熾盛，獨亢於上，不能交下，表現為心腎不交證，治宜滋陰降火，交通心腎。腎主骨生髓，年老或久病腎精虧虛，以致腦髓空虛，治療則應多從補腎填精著手。
4．急性期重視病情監護，緩解期重視調養。心腦病證在急性發作期，應強化病情監護，注意神誌、舌苔、脈象、呼吸、血壓等變化，加強夜間巡視，做好各種急救措施準備，必要時予以吸氧、心電監護及保留靜脈通道等，危重者應當中西醫結合救治。緩解期應使患者保持心情舒暢，避免情志過極；飲食應予易消化吸收、營養結構合理、少食刺激性的飲食，保持大便通暢；勞逸適度，保證充分休息及充足的睡眠，力所能及地適當活動，以不加重病情為度。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第一節心悸
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第一節心悸
第一節心悸
心悸是因外感或內傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現的一種病證。
心悸因驚恐、勞累而發，時作時止，不發時如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不癒者亦可轉為怔衝。
心悸是心臟常見病證，為臨床多見，除可由心本身的病變引起外，也可由它髒病變波及於心而致。
《內經》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但有類似症狀記載，如《素問·舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”並認為其病因有宗氣外洩，心脈不通，突受驚恐，复感外邪等，並對心悸脈象的變化有深刻認識。《素問·三部九候論》說：“參伍不調者病。”最早記載脈律不齊是疾病的表現。《素問，平人氣象論》說：“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”最早認識到心悸時嚴重脈律失常與疾病預後的關係。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動悸、心下悸等為病證名，認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗後受邪等，記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。宋代《濟生方·驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名，對驚悸、怔仲的病因病機、變證、治法作了較為詳細的記述。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當“責之虛與痰”的理論。明代《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區別與聯繫有詳盡的描述。《景岳全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動亦微，虛甚動亦甚”，在治療與護理上主張“速宜節欲節勞，切戒酒色” ；“速宜養氣養精，滋培根本”。清代《醫林改錯》論述了瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。
心悸是臨床常見病證之一，也可作為臨床多種病證的症狀表現之一，如胸痺心痛、失眠、健忘、眩暈、水腫、喘證等出現心悸時，應主要針對原發病進行辨證治療。
根據本病的臨床表現，西醫學的各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合徵、預激綜合徵及心功能不全、神經官能症等，凡以心悸為主要臨床表現時，均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．體虛久病禀賦不足，素體虛弱，或久病失養，勞欲過度，氣血陰陽虧虛，以致心失所養，發為心悸。
2．飲食勞倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蘊熱化火生痰，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸。勞倦太過傷脾，或久坐臥傷氣，引起生化之源不足，而致心血虛少，心失所養，神不潛藏，而發為心悸。
3，七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐或情懷不適，悲哀過極，憂思不解等七情擾動，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。
4．感受外邪風寒濕三氣雜至，合而為痺，痺證日久，复感外邪，內舍於心，痹阻心脈，心之氣血運行受阻，發為心悸；或風寒濕熱之邪，由血脈內侵於心，耗傷心之氣血陰陽，亦可引起心悸。如溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養而發為心悸。或邪毒內擾心神，心神不安，也可發為心悸，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。
5，藥物中毒藥物過量或毒性較劇，損害心氣，甚則損傷心質，引起心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等，當用藥過量或不當時，均能引發心動悸、脈結代一類證候。
心悸的發病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心神不寧而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養，若虛極邪盛，無驚自悸，悸動不已，則成為怔仲。
心悸的病位主要在心，由於心神失養，心神動搖，悸動不安。但其發病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調相關。如脾不生血，心血不足，心神失養則動悸。脾失健運，痰濕內生，擾動心神，心神不安而發病。腎陰不足，不能上製心火，或腎陽虧虛，心陽失於溫煦，均可發為心悸。肺氣虧虛，不能助心以主治節，心脈運行不暢則心悸不安。肝氣鬱滯，氣滯血瘀，或氣鬱化火，致使心脈不暢，心神受擾，都可引發心悸。
心悸的病性主要有虛實兩方面。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養而致。實者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化。如實證日久，耗傷正氣，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，而兼有實證表現，如臨床上陰虛生內熱者常兼火亢或夾痰熱，陽虛不能蒸騰水濕而易夾水飲、痰濕，氣血不足、氣血運行滯澀而易出現氣血瘀滯，瘀血與痰濁又常常互結為患。總之，本病為本虛標實證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現多為虛實夾雜之證。
【臨床表現】
心悸的基本證候特點是發作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發性，或持續時間較長，或一日數次發作，或數日一次發作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現暈厥。其脈象表現或數或遲，或乍疏乍數，並以結脈、代脈、促脈、澀脈為常見。
心悸失治、誤治，可以出現變證。若心悸兼見浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動則氣喘，脈疾數微，此為心悸重症心腎陽虛、水飲凌心的特點。若心悸突發，喘促，不得臥，咯吐泡沫痰，或為粉紅色痰涎，或夜間陣發咳嗽，·尿少肢腫，脈數細微，此為心悸危症水飲凌心射肺之特點。若心悸突見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神誌淡漠，此為心陽欲脫之危證。若心悸脈象散亂，極疾或極遲，面色蒼白，口唇紫紺，突發意識喪失，肢體抽搐，短暫即恢復正常而無後遺症，或一厥不醒，為心悸危症暈厥之特點。
【診斷】
1．自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發性或持續不止。
2．伴有胸悶不適，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，乏力，頭暈等。中老年發作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。
3．常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發。
4．可見有脈像數、疾、促、結、代、沉、遲等變化。
5．心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助於明確診斷。
【鑑別診斷】
胸痺心痛胸痺心痛患者也可伴見心悸的症狀，如表現為心慌不安，脈結或代，但以胸悶心痛為主症。此外，胸痺心痛中的真心痛，以心前區或胸骨後刺痛，牽及肩胛兩背為主症，並常伴較突出的心悸症狀，脈或數，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動等而誘發，多呈短暫發作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節，呼吸急促，·大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痺心痛中心悸應視為胸痺的一系列臨床表現中的一個次要症狀，而與以心悸為主症的心悸病證有所不同。
【辨證論治】
辨證要點
1．辯驚悸與怔忡大凡驚悸發病，多與情緒有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動後加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發時亦可見臟腑虛損症狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2．辨虛實心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。
3．辨脈象觀察脈像變化是心悸辨證中重要的客觀內容，常見的異常脈像如結脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細體會、掌握其臨床意義。臨床應結合病史、症狀，推斷脈症從舍。一般認為，陽盛則促，數為陽熱，若脈雖數、促而沉細、微細，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結，遲而無力為虛，脈象遲、結、代者，一般多屬虛寒，其中結脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。
4．辨病情對心悸的臨床辨證應結合引起心悸原發疾病的診斷，以提高辨證準確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現為心率塊速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內舍於心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡脈證。
治療原則
心悸虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養所致者，治當補益氣血，調理陰陽，以求氣血調暢，陰平陽秘，並配合應用養心安神之品，促進臟腑功能的恢復。心悸實證常因於痰飲、瘀血等所致，治當化痰、滌飲、活血化瘀，並配合應用重鎮安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現為虛實夾雜時，當根據虛實之多少，攻補兼施，或以攻邪為主，或以扶正為主。
分證論治
·心虛膽怯
症狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細略數或細弦。
治法：鎮驚定志，養心安神。
方藥：安神定志丸。
方中龍齒、硃砂鎮驚寧神；茯苓、茯神、石菖蒲、遠志安神定志；人參益氣養心。可加琥珀、磁石重鎮安神。
·心脾兩虛
症狀：心悸氣短，頭暈目眩，少寐多夢，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細弱。
治法：補血養心，益氣安神。
方藥：歸脾湯。
方中當歸、龍眼肉補養心血；黃芪、人參、白朮、炙甘草益氣以生血；茯神、遠志、酸棗仁寧心安神；木香行氣，令補而不滯。，
若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌淡紅少津，苔少或無，脈細數，為氣陰兩虛，治以益氣養陰，養心安神，用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰，補血復脈。方中炙甘草、人參、大棗益氣以補心脾；乾地黃、麥冬、阿膠、麻子仁甘潤滋陰，養心補血，潤肺生津；生薑、桂枝、酒通陽復脈。氣虛甚者加黃芪、黨參；血虛甚者加當歸、熟地；陽虛甚而汗出肢冷，脈結或代者，加附片、肉桂；陰虛甚者，加麥冬、阿膠、玉竹；自扦、盜汗者，加麻黃根、浮小麥。
·陰虛火旺
症狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口乾，盜汗，思慮勞心則症狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈目眩，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細數。
治法：滋陰清火，養心安神。
方藥：黃連阿膠湯。
方中黃連、黃芩清心火；阿膠、芍藥滋陰養血；雞子黃滋陰清熱兩相兼顧。常加酸棗仁、珍珠母、生牡蠣等以加強安神定悸之功。
腎陰虧虛、虛火妄動、遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸，滋補腎陰，清瀉虛火。陰虛而火熱不明顯者，可改用天王補心丹滋陰養血；養心安神。心陰虧虛、心火偏旺者，可改服硃砂安神丸養陰清熱．鎮心安神。
若陰虛夾有瘀熱者，可加丹參、赤芍、丹皮等清熱涼血，活血化瘀。夾有痰熱者，可加用黃連溫膽湯，清熱化痰。
·心陽不振
症狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱，或沉細無力。
治法：溫補心陽，安神定悸。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。．
方中桂枝、炙甘草溫補心陽；生龍齒、生牡蠣安神定悸。大汗出者，重用人參、黃芪，加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，或用獨參湯煎服；心陽不足、寒象突出者，加黃芪、人參、附子益氣溫陽；夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等。
·水飲凌心
症狀：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，噁心嘔吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉細而滑。
治法：振奮心陽，化氣利水。
方藥：苓桂術甘湯。
方中茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；白朮健脾祛濕。兼見噁心嘔吐，加半夏、陳皮、生薑皮和胃降逆止嘔；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車前子利水滲濕；兼見水濕上凌於肺，肺失宣降，出現咳喘，加杏仁、桔梗以開宜肺氣，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川芎、丹參活血化瘀。
若腎陽虛衰，不能製水，水氣凌心，症見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利可用真武湯，溫陽化氣利水。方中附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白朮健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生薑溫胃散水。
·心血瘀阻
症狀：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。
治法：活血化瘀，理氣通絡。
方藥：桃仁紅花煎。
方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地、當歸養血和血。胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡定痛。兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補中益氣。兼血虛者，加何首烏、枸杞子、熟地滋養陰血。兼陰虛者，加麥冬、玉竹、女貞子滋陰。兼陽虛者，加附子、肉桂、淫羊藿溫補陽氣。兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。
心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。
·痰火擾心
症狀：—心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口乾苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱化痰，寧心安神。
方藥：黃連溫膽湯。
方中黃連苦寒瀉火，清心除煩；溫膽湯清熱化痰。全方使痰熱去，心神安。可加梔子、黃芩、全瓜蔞，以加強清火化痰之功。可加生龍骨：生牡蠣、珍珠母、石決明鎮心安神。若大便秘結者，加生大黃瀉熱通腑。火熱傷陰者，加沙參、麥冬、玉竹、天冬、生地滋陰養液。
重症心悸時應予心電監護，中西藥物綜合搶救治療，常用的中藥搶救措施有：①脈率快速型心悸可選用生脈注射液靜脈緩慢注射，或靜脈滴注，也可用強心靈、福壽草總甙、萬年青甙，緩慢靜注。②脈率緩慢型心悸可選用參附註射液或人參注射液緩慢靜注或靜脈滴注。
【轉歸預後】
心悸的預後轉歸主要取決於本虛標實的程度，治療是否及時、恰當。心悸僅為偶發、短暫、陣發者，一般易治，或不藥而解；反復發作或長時間持續發作者，較為難治。如患者氣血陰陽虛損程度較輕，未見瘀血、痰飲之標證，病損臟腑單一，治療及時得當，脈像變化不顯著者，病證多能痊癒。反之，脈象過數、過遲、頻繁結代或乍疏乍數者，治療頗為棘手，兼因失治、誤治，預後較差。若出現喘促、水腫、胸痺心痛、厥證、脫證等變證、壞病，若不及時搶救治療，預後極差，甚至卒死。·
【預防與調攝】
情志調暢，飲食有節及避免外感六淫邪氣，增強體質等是預防本病的關鍵。積極治療胸痺心痛、痰飲、肺脹、喘證及痺病等，對預防和治療心悸發作具有重要意義。
心悸患者應保持精神樂觀，情緒穩定，堅持治療，堅定信心。應避免驚恐刺激及憂思惱怒等。生活作息要有規律。飲食有節，宜進食營養豐富而易消化吸收的食物，宜低脂、低鹽飲食，忌菸酒、濃茶。輕證可從事適當體力活動，以不覺勞累、不加重症狀為度，避免劇烈活動。重症心悸應臥床休息，還應及早發現變證、壞病先兆症狀，做好急救準備。
【結語】
心悸由體虛久病，飲食勞倦，情誌所傷，感受外邪，藥物中毒等原因，導致臟腑功能失調，以心的氣血陰陽不足，心神失養，或氣滯、痰濁、血瘀、水飲擾動心神而發病。病位在心，與脾、腎、肝、肺有關。可由心之本臟自病引起，也可是他髒病及於心而成。多為虛實夾雜之證。虛證主要是氣、血、陰、陽虧損，心神失養；實證主要有氣滯、血瘀、痰濁、水飲擾動心神，心神不寧。虛者治以補氣血，調陰陽，並以養心安神之品，使心神得養則安；實者，或行氣化瘀，或化痰逐飲，或清熱瀉火，並配以重鎮安神之品，使邪去正安，心神得寧。主要分為以下七個證型：心虛膽怯，治以鎮驚定志，養心安神，方用安神定志丸；心脾兩虛，治以補血養心，益氣安神，方用歸脾湯；陰虛火旺，治以滋陰清火，養心安神，方用黃連阿膠湯；心陽不振，治以溫補心陽，安神定悸，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；水飲凌心，治以振奮心陽，化氣利水，方用苓桂術甘湯；心血瘀阻，治以活血化瘀，理氣通絡，方用桃仁紅花煎；痰火擾心，治以清熱化痰，寧心安神，方用黃連溫膽湯。積極配合治療，保持情緒穩定樂觀，飲食有節，養成良好的有規律的生活習慣有助於康復。
【文獻摘要】
《素問·平人氣象論》：“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”
《素部·三部九候論》：“參伍不調者病。”
《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。”
《丹溪心法·驚悸怔仲》：“驚悸者血虛，驚悸有時，以硃砂安神丸。痰迷心膈者，痰藥皆可，定志丸加琥珀、鬱金。怔仲者血虛，怔仲無時，血少者多。有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動。瘦人多因是血少，肥人屬痰。尋常者多是痰。自覺心跳者是血少，四物、硃砂安神之類。”
《景岳全書·怔仲驚恐》：“怔仲之病，心胸築築振動，惶惶惕惕，無時得寧者也。……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛於下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼於胸臆，在下則振動於臍旁，虛微者動亦微，虛甚者動亦甚。凡患此者，速宜節欲，節勞，切忌酒色。”。
《證治匯外，驚悸怔忡》：“驚悸者，忽然若有所驚，惕惕然心中不寧，其動也有時。怔忡者，心中惕惕然，動搖不靜，其作也無時。 ”
《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之症目》：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。”
【現代研究】
·臨床研究
1．辨證論治①宋氏認為心律失常的病機多為本虛標實。本虛的治療，陰虛用六味地黃丸、生脈散、補心湯；陽虛用人參真武湯、附子理中湯、桂附八味丸、附子注射液；氣虛用養心湯；氣陰兩虛用炙甘草湯、歸脾湯、生脈注射液；陰陽兩虛用金匱腎氣丸或參附湯加味。標實的治療，痰濁用加味溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯；血瘀用血府逐瘀湯、丹參飲加味、桃紅四物湯、丹參注射液；氣滯用四逆散加味；寒凝用麻黃附子細辛湯加味或瓜蔞薤白桂枝湯；火邪用清心湯[河南中醫1989；（5）：249）。②宋氏根據脈像變化將心律失常分為快速型心悸（如呈現數脈、疾脈、極脈、脫脈、複合脈等）、緩慢型心悸（如呈現緩脈、遲脈、損脈、敗脈、奪精脈等）、節律不整型心悸（如見澀脈、促脈、代脈、結脈、或脈象乍疏乍數、忽強忽弱等）。對心律失常的治療，虛證以補虛為主，補益氣血，或調理陰陽，以求氣血通暢，陰平炤秘，常配養心安神；實證當以祛邪為主，常用化痰滌飲，活血化瘀等治法，配合用重鎮安神[中醫內科急症證治1985：446]。
2，辨病結合辨證治療①病毒性心肌炎：張氏複習文獻總結近年來該病的辨證治療主要分為氣陰兩虛型、心陽虛衰型、陰虛陽亢型、熱毒型、痰濁痹阻型、心脈痹阻型六型，此外，臨床中對本病進行分期（急性期、慢性期、恢復期）辨證治療及其中藥治療的實驗研究也取得了一定進展[天津中醫學院學報1997；（1）：46]。②病態竇房結綜合徵：針對該病的主要病機為陽虛，尤以心腎陽虛突出，臨床採用附子工號注射液、麻黃附子細辛湯等溫補方法進行治療，針對其基本病機為陽虛兼氣虛、陰虛、血瘀、痰濁等，採用溫陽益氣活血法或溫用益氣養陰活血法等綜合治療措施。另外，臨床上還採用護心丹、心寶、山莨菪鹼、活心丹等辨病治療，均取得較好療效。現代研究認為：黨參、桂枝、附片、炙甘草、麥冬、丹參、麻黃、五味子、當歸、黃芪、細辛、川芎、J1U靈脾、乾薑等藥為治療病態竇房結綜合徵的常用藥，其中尤以人參增率作用最為顯著[中西醫結合雜誌1986；·（6）：376L③早搏的治療：梁氏以復律湯（人參、麥冬、五味子、丹參、黃芪、當歸、苦參、黃連等12味中藥）治療過早搏動100例，其中心虛膽怯16例，心血不足24例，氣陰兩虛30例，心血瘀阻20例，心陽不振10例，2週為1療程，一般服1-2個療程，停服其他抗心律失常中西藥，取得較好療效，尤以氣陰兩虛、心血不足、心血瘀阻型療效為佳[實用中西醫結合雜誌1997；（7 ）：613]信治療本病還有抗早搏湯（常山、姜半夏、苦參、炙甘草）、整律合劑（黨參、丹參、苦參、柏子仁、常山、炙甘草）、整律湯（丹參、阿膠、瓜蔞、桂枝、棗仁、茯苓、煅 牡、炙黃芪、蛤蟆幹、薤白、炙甘草）、脂瀉通（補骨脂、澤瀉、木通）等[中西醫結合雜誌1991；（7）：445]。④房顫的治療：王氏用除顫湯（丹參、苦參、五味子、柏子仁、三七、川芎）等治療。崔氏用轉律湯（紅參、丹參、苦參、酸棗仁、琥珀、車前子）合併小劑量奎尼丁治療，轉律成功率高且可減免奎尼丁的毒副作用[廣西中醫藥1990；（5）：43]。
實驗研究
為了提高中藥抗心律失常的療效，探討其作用機理及途徑，近年來國內對抗心律失常中藥藥理進行了較為深入的研究。根據藥理作用，抗心律失常中藥大致可分為以下幾種類型：1．阻滯心肌鈿胞膜鈉通道類苦參、纈草、當歸、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龍、衛茅等，能對抗烏頭鹼引起的快速心律失常。2．興奮p受體類麻黃、附子、細辛、吳茱萸、蜀椒、丁香等，能對抗緩慢性心律失常。3抑制Na+-K+-ATP酶類福壽草、萬年青、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭、蟾酥等。大多具有洋地黃樣作用，可對抗室上性心動過速及控制快速房顫心室率。4．阻滯p受體類佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治療快速型心律失常及降血壓、緩解心絞痛。5．主要阻滯鈣通道類粉防己鹼、小蘗胺等，可能有阻斷組眩受體及擴張冠狀動脈、桔抗喹巴因及氯化鈣誘發的心律失常的作用。6．主要延長動作電位過程類黃楊鹼D、延胡索鹼工、黃連素、木防己鹼，通過延長動作電位過程，抑制異位節律點的自律性或消除折返而具抗心律失常作用[廣東醫學1985；（ 9）：33]。
第一節心悸
心悸是因外感或內傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養；或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現的一種病證。
心悸因驚恐、勞累而發，時作時止，不發時如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。怔忡多伴驚悸，驚悸日久不癒者亦可轉為怔衝。
心悸是心臟常見病證，為臨床多見，除可由心本身的病變引起外，也可由它髒病變波及於心而致。
《內經》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但有類似症狀記載，如《素問·舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”並認為其病因有宗氣外洩，心脈不通，突受驚恐，复感外邪等，並對心悸脈象的變化有深刻認識。《素問·三部九候論》說：“參伍不調者病。”最早記載脈律不齊是疾病的表現。《素問，平人氣象論》說：“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”最早認識到心悸時嚴重脈律失常與疾病預後的關係。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動悸、心下悸等為病證名，認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗後受邪等，記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。宋代《濟生方·驚悸怔仲健忘門》率先提出怔忡病名，對驚悸、怔仲的病因病機、變證、治法作了較為詳細的記述。《丹溪心法·驚悸怔忡》中提出心悸當“責之虛與痰”的理論。明代《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區別與聯繫有詳盡的描述。《景岳全書·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動亦微，虛甚動亦甚”，在治療與護理上主張“速宜節欲節勞，切戒酒色” ；“速宜養氣養精，滋培根本”。清代《醫林改錯》論述了瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯治療心悸每多獲效。
心悸是臨床常見病證之一，也可作為臨床多種病證的症狀表現之一，如胸痺心痛、失眠、健忘、眩暈、水腫、喘證等出現心悸時，應主要針對原發病進行辨證治療。
根據本病的臨床表現，西醫學的各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合徵、預激綜合徵及心功能不全、神經官能症等，凡以心悸為主要臨床表現時，均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．體虛久病禀賦不足，素體虛弱，或久病失養，勞欲過度，氣血陰陽虧虛，以致心失所養，發為心悸。
2．飲食勞倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙燸，蘊熱化火生痰，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸。勞倦太過傷脾，或久坐臥傷氣，引起生化之源不足，而致心血虛少，心失所養，神不潛藏，而發為心悸。
3，七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐或情懷不適，悲哀過極，憂思不解等七情擾動，忤犯心神，心神動搖，不能自主而心悸。
4．感受外邪風寒濕三氣雜至，合而為痺，痺證日久，复感外邪，內舍於心，痹阻心脈，心之氣血運行受阻，發為心悸；或風寒濕熱之邪，由血脈內侵於心，耗傷心之氣血陰陽，亦可引起心悸。如溫病、疫毒均可灼傷營陰，心失所養而發為心悸。或邪毒內擾心神，心神不安，也可發為心悸，如春溫、風溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。
5，藥物中毒藥物過量或毒性較劇，損害心氣，甚則損傷心質，引起心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等，當用藥過量或不當時，均能引發心動悸、脈結代一類證候。
心悸的發病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心神不寧而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養，若虛極邪盛，無驚自悸，悸動不已，則成為怔仲。
心悸的病位主要在心，由於心神失養，心神動搖，悸動不安。但其發病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調相關。如脾不生血，心血不足，心神失養則動悸。脾失健運，痰濕內生，擾動心神，心神不安而發病。腎陰不足，不能上製心火，或腎陽虧虛，心陽失於溫煦，均可發為心悸。肺氣虧虛，不能助心以主治節，心脈運行不暢則心悸不安。肝氣鬱滯，氣滯血瘀，或氣鬱化火，致使心脈不暢，心神受擾，都可引發心悸。
心悸的病性主要有虛實兩方面。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養而致。實者多由痰火擾心，水飲凌心及瘀血阻脈而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化。如實證日久，耗傷正氣，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，而兼有實證表現，如臨床上陰虛生內熱者常兼火亢或夾痰熱，陽虛不能蒸騰水濕而易夾水飲、痰濕，氣血不足、氣血運行滯澀而易出現氣血瘀滯，瘀血與痰濁又常常互結為患。總之，本病為本虛標實證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現多為虛實夾雜之證。
【臨床表現】
心悸的基本證候特點是發作性心慌不安，心跳劇烈，不能自主，或一過性、陣發性，或持續時間較長，或一日數次發作，或數日一次發作。常兼見胸悶氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現暈厥。其脈象表現或數或遲，或乍疏乍數，並以結脈、代脈、促脈、澀脈為常見。
心悸失治、誤治，可以出現變證。若心悸兼見浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動則氣喘，脈疾數微，此為心悸重症心腎陽虛、水飲凌心的特點。若心悸突發，喘促，不得臥，咯吐泡沫痰，或為粉紅色痰涎，或夜間陣發咳嗽，·尿少肢腫，脈數細微，此為心悸危症水飲凌心射肺之特點。若心悸突見面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神誌淡漠，此為心陽欲脫之危證。若心悸脈象散亂，極疾或極遲，面色蒼白，口唇紫紺，突發意識喪失，肢體抽搐，短暫即恢復正常而無後遺症，或一厥不醒，為心悸危症暈厥之特點。
【診斷】
1．自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發性或持續不止。
2．伴有胸悶不適，易激動，心煩，少寐多汗，顫動，乏力，頭暈等。中老年發作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或見暈厥。
3．常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲灑飽食等原因誘發。
4．可見有脈像數、疾、促、結、代、沉、遲等變化。
5．心電圖、血壓、X線胸部攝片等檢查有助於明確診斷。
【鑑別診斷】
胸痺心痛胸痺心痛患者也可伴見心悸的症狀，如表現為心慌不安，脈結或代，但以胸悶心痛為主症。此外，胸痺心痛中的真心痛，以心前區或胸骨後刺痛，牽及肩胛兩背為主症，並常伴較突出的心悸症狀，脈或數，或遲，或脈律不齊，常因勞累、感寒、飽餐、情緒波動等而誘發，多呈短暫發作，但甚者心痛劇烈不止，唇甲紫紺或手足青冷至節，呼吸急促，·大汗淋漓，脈微欲絕，直到暈厥，病情危篤。因此，在胸痺心痛中心悸應視為胸痺的一系列臨床表現中的一個次要症狀，而與以心悸為主症的心悸病證有所不同。
【辨證論治】
辨證要點
1．辯驚悸與怔忡大凡驚悸發病，多與情緒有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動後加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發時亦可見臟腑虛損症狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2．辨虛實心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。
3．辨脈象觀察脈像變化是心悸辨證中重要的客觀內容，常見的異常脈像如結脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細體會、掌握其臨床意義。臨床應結合病史、症狀，推斷脈症從舍。一般認為，陽盛則促，數為陽熱，若脈雖數、促而沉細、微細，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結，遲而無力為虛，脈象遲、結、代者，一般多屬虛寒，其中結脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。
4．辨病情對心悸的臨床辨證應結合引起心悸原發疾病的診斷，以提高辨證準確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現為心率塊速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內舍於心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡脈證。
治療原則
心悸虛證由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養所致者，治當補益氣血，調理陰陽，以求氣血調暢，陰平陽秘，並配合應用養心安神之品，促進臟腑功能的恢復。心悸實證常因於痰飲、瘀血等所致，治當化痰、滌飲、活血化瘀，並配合應用重鎮安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現為虛實夾雜時，當根據虛實之多少，攻補兼施，或以攻邪為主，或以扶正為主。
分證論治
·心虛膽怯
症狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細略數或細弦。
治法：鎮驚定志，養心安神。
方藥：安神定志丸。
方中龍齒、硃砂鎮驚寧神；茯苓、茯神、石菖蒲、遠志安神定志；人參益氣養心。可加琥珀、磁石重鎮安神。
·心脾兩虛
症狀：心悸氣短，頭暈目眩，少寐多夢，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細弱。
治法：補血養心，益氣安神。
方藥：歸脾湯。
方中當歸、龍眼肉補養心血；黃芪、人參、白朮、炙甘草益氣以生血；茯神、遠志、酸棗仁寧心安神；木香行氣，令補而不滯。，
若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無華，舌淡紅少津，苔少或無，脈細數，為氣陰兩虛，治以益氣養陰，養心安神，用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰，補血復脈。方中炙甘草、人參、大棗益氣以補心脾；乾地黃、麥冬、阿膠、麻子仁甘潤滋陰，養心補血，潤肺生津；生薑、桂枝、酒通陽復脈。氣虛甚者加黃芪、黨參；血虛甚者加當歸、熟地；陽虛甚而汗出肢冷，脈結或代者，加附片、肉桂；陰虛甚者，加麥冬、阿膠、玉竹；自扦、盜汗者，加麻黃根、浮小麥。
·陰虛火旺
症狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口乾，盜汗，思慮勞心則症狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈目眩，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細數。
治法：滋陰清火，養心安神。
方藥：黃連阿膠湯。
方中黃連、黃芩清心火；阿膠、芍藥滋陰養血；雞子黃滋陰清熱兩相兼顧。常加酸棗仁、珍珠母、生牡蠣等以加強安神定悸之功。
腎陰虧虛、虛火妄動、遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸，滋補腎陰，清瀉虛火。陰虛而火熱不明顯者，可改用天王補心丹滋陰養血；養心安神。心陰虧虛、心火偏旺者，可改服硃砂安神丸養陰清熱．鎮心安神。
若陰虛夾有瘀熱者，可加丹參、赤芍、丹皮等清熱涼血，活血化瘀。夾有痰熱者，可加用黃連溫膽湯，清熱化痰。
·心陽不振
症狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱，或沉細無力。
治法：溫補心陽，安神定悸。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯。．
方中桂枝、炙甘草溫補心陽；生龍齒、生牡蠣安神定悸。大汗出者，重用人參、黃芪，加煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉，或用獨參湯煎服；心陽不足、寒象突出者，加黃芪、人參、附子益氣溫陽；夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等。
·水飲凌心
症狀：心悸，胸悶痞滿，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，噁心嘔吐，流涎，小便短少，舌淡苔滑或沉細而滑。
治法：振奮心陽，化氣利水。
方藥：苓桂術甘湯。
方中茯苓淡滲利水；桂枝、炙甘草通陽化氣；白朮健脾祛濕。兼見噁心嘔吐，加半夏、陳皮、生薑皮和胃降逆止嘔；尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、防己、大腹皮、車前子利水滲濕；兼見水濕上凌於肺，肺失宣降，出現咳喘，加杏仁、桔梗以開宜肺氣，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川芎、丹參活血化瘀。
若腎陽虛衰，不能製水，水氣凌心，症見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利可用真武湯，溫陽化氣利水。方中附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白朮健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生薑溫胃散水。
·心血瘀阻
症狀：心悸，胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。
治法：活血化瘀，理氣通絡。
方藥：桃仁紅花煎。
方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；生地、當歸養血和血。胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸。胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡定痛。兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補中益氣。兼血虛者，加何首烏、枸杞子、熟地滋養陰血。兼陰虛者，加麥冬、玉竹、女貞子滋陰。兼陽虛者，加附子、肉桂、淫羊藿溫補陽氣。兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。
心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。
·痰火擾心
症狀：—心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口乾苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱化痰，寧心安神。
方藥：黃連溫膽湯。
方中黃連苦寒瀉火，清心除煩；溫膽湯清熱化痰。全方使痰熱去，心神安。可加梔子、黃芩、全瓜蔞，以加強清火化痰之功。可加生龍骨：生牡蠣、珍珠母、石決明鎮心安神。若大便秘結者，加生大黃瀉熱通腑。火熱傷陰者，加沙參、麥冬、玉竹、天冬、生地滋陰養液。
重症心悸時應予心電監護，中西藥物綜合搶救治療，常用的中藥搶救措施有：①脈率快速型心悸可選用生脈注射液靜脈緩慢注射，或靜脈滴注，也可用強心靈、福壽草總甙、萬年青甙，緩慢靜注。②脈率緩慢型心悸可選用參附註射液或人參注射液緩慢靜注或靜脈滴注。
【轉歸預後】
心悸的預後轉歸主要取決於本虛標實的程度，治療是否及時、恰當。心悸僅為偶發、短暫、陣發者，一般易治，或不藥而解；反復發作或長時間持續發作者，較為難治。如患者氣血陰陽虛損程度較輕，未見瘀血、痰飲之標證，病損臟腑單一，治療及時得當，脈像變化不顯著者，病證多能痊癒。反之，脈象過數、過遲、頻繁結代或乍疏乍數者，治療頗為棘手，兼因失治、誤治，預後較差。若出現喘促、水腫、胸痺心痛、厥證、脫證等變證、壞病，若不及時搶救治療，預後極差，甚至卒死。·
【預防與調攝】
情志調暢，飲食有節及避免外感六淫邪氣，增強體質等是預防本病的關鍵。積極治療胸痺心痛、痰飲、肺脹、喘證及痺病等，對預防和治療心悸發作具有重要意義。
心悸患者應保持精神樂觀，情緒穩定，堅持治療，堅定信心。應避免驚恐刺激及憂思惱怒等。生活作息要有規律。飲食有節，宜進食營養豐富而易消化吸收的食物，宜低脂、低鹽飲食，忌菸酒、濃茶。輕證可從事適當體力活動，以不覺勞累、不加重症狀為度，避免劇烈活動。重症心悸應臥床休息，還應及早發現變證、壞病先兆症狀，做好急救準備。
【結語】
心悸由體虛久病，飲食勞倦，情誌所傷，感受外邪，藥物中毒等原因，導致臟腑功能失調，以心的氣血陰陽不足，心神失養，或氣滯、痰濁、血瘀、水飲擾動心神而發病。病位在心，與脾、腎、肝、肺有關。可由心之本臟自病引起，也可是他髒病及於心而成。多為虛實夾雜之證。虛證主要是氣、血、陰、陽虧損，心神失養；實證主要有氣滯、血瘀、痰濁、水飲擾動心神，心神不寧。虛者治以補氣血，調陰陽，並以養心安神之品，使心神得養則安；實者，或行氣化瘀，或化痰逐飲，或清熱瀉火，並配以重鎮安神之品，使邪去正安，心神得寧。主要分為以下七個證型：心虛膽怯，治以鎮驚定志，養心安神，方用安神定志丸；心脾兩虛，治以補血養心，益氣安神，方用歸脾湯；陰虛火旺，治以滋陰清火，養心安神，方用黃連阿膠湯；心陽不振，治以溫補心陽，安神定悸，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；水飲凌心，治以振奮心陽，化氣利水，方用苓桂術甘湯；心血瘀阻，治以活血化瘀，理氣通絡，方用桃仁紅花煎；痰火擾心，治以清熱化痰，寧心安神，方用黃連溫膽湯。積極配合治療，保持情緒穩定樂觀，飲食有節，養成良好的有規律的生活習慣有助於康復。
【文獻摘要】
《素問·平人氣象論》：“脈絕不至曰死，乍疏乍數日死。”
《素部·三部九候論》：“參伍不調者病。”
《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。”
《丹溪心法·驚悸怔仲》：“驚悸者血虛，驚悸有時，以硃砂安神丸。痰迷心膈者，痰藥皆可，定志丸加琥珀、鬱金。怔仲者血虛，怔仲無時，血少者多。有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動。瘦人多因是血少，肥人屬痰。尋常者多是痰。自覺心跳者是血少，四物、硃砂安神之類。”
《景岳全書·怔仲驚恐》：“怔仲之病，心胸築築振動，惶惶惕惕，無時得寧者也。……此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛於下，則宗氣無根，而氣不歸源，所以在上則浮撼於胸臆，在下則振動於臍旁，虛微者動亦微，虛甚者動亦甚。凡患此者，速宜節欲，節勞，切忌酒色。”。
《證治匯外，驚悸怔忡》：“驚悸者，忽然若有所驚，惕惕然心中不寧，其動也有時。怔忡者，心中惕惕然，動搖不靜，其作也無時。 ”
《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之症目》：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。”
【現代研究】
·臨床研究
1．辨證論治①宋氏認為心律失常的病機多為本虛標實。本虛的治療，陰虛用六味地黃丸、生脈散、補心湯；陽虛用人參真武湯、附子理中湯、桂附八味丸、附子注射液；氣虛用養心湯；氣陰兩虛用炙甘草湯、歸脾湯、生脈注射液；陰陽兩虛用金匱腎氣丸或參附湯加味。標實的治療，痰濁用加味溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯；血瘀用血府逐瘀湯、丹參飲加味、桃紅四物湯、丹參注射液；氣滯用四逆散加味；寒凝用麻黃附子細辛湯加味或瓜蔞薤白桂枝湯；火邪用清心湯[河南中醫1989；（5）：249）。②宋氏根據脈像變化將心律失常分為快速型心悸（如呈現數脈、疾脈、極脈、脫脈、複合脈等）、緩慢型心悸（如呈現緩脈、遲脈、損脈、敗脈、奪精脈等）、節律不整型心悸（如見澀脈、促脈、代脈、結脈、或脈象乍疏乍數、忽強忽弱等）。對心律失常的治療，虛證以補虛為主，補益氣血，或調理陰陽，以求氣血通暢，陰平炤秘，常配養心安神；實證當以祛邪為主，常用化痰滌飲，活血化瘀等治法，配合用重鎮安神[中醫內科急症證治1985：446]。
2，辨病結合辨證治療①病毒性心肌炎：張氏複習文獻總結近年來該病的辨證治療主要分為氣陰兩虛型、心陽虛衰型、陰虛陽亢型、熱毒型、痰濁痹阻型、心脈痹阻型六型，此外，臨床中對本病進行分期（急性期、慢性期、恢復期）辨證治療及其中藥治療的實驗研究也取得了一定進展[天津中醫學院學報1997；（1）：46]。②病態竇房結綜合徵：針對該病的主要病機為陽虛，尤以心腎陽虛突出，臨床採用附子工號注射液、麻黃附子細辛湯等溫補方法進行治療，針對其基本病機為陽虛兼氣虛、陰虛、血瘀、痰濁等，採用溫陽益氣活血法或溫用益氣養陰活血法等綜合治療措施。另外，臨床上還採用護心丹、心寶、山莨菪鹼、活心丹等辨病治療，均取得較好療效。現代研究認為：黨參、桂枝、附片、炙甘草、麥冬、丹參、麻黃、五味子、當歸、黃芪、細辛、川芎、J1U靈脾、乾薑等藥為治療病態竇房結綜合徵的常用藥，其中尤以人參增率作用最為顯著[中西醫結合雜誌1986；·（6）：376L③早搏的治療：梁氏以復律湯（人參、麥冬、五味子、丹參、黃芪、當歸、苦參、黃連等12味中藥）治療過早搏動100例，其中心虛膽怯16例，心血不足24例，氣陰兩虛30例，心血瘀阻20例，心陽不振10例，2週為1療程，一般服1-2個療程，停服其他抗心律失常中西藥，取得較好療效，尤以氣陰兩虛、心血不足、心血瘀阻型療效為佳[實用中西醫結合雜誌1997；（7 ）：613]信治療本病還有抗早搏湯（常山、姜半夏、苦參、炙甘草）、整律合劑（黨參、丹參、苦參、柏子仁、常山、炙甘草）、整律湯（丹參、阿膠、瓜蔞、桂枝、棗仁、茯苓、煅 牡、炙黃芪、蛤蟆幹、薤白、炙甘草）、脂瀉通（補骨脂、澤瀉、木通）等[中西醫結合雜誌1991；（7）：445]。④房顫的治療：王氏用除顫湯（丹參、苦參、五味子、柏子仁、三七、川芎）等治療。崔氏用轉律湯（紅參、丹參、苦參、酸棗仁、琥珀、車前子）合併小劑量奎尼丁治療，轉律成功率高且可減免奎尼丁的毒副作用[廣西中醫藥1990；（5）：43]。
實驗研究
為了提高中藥抗心律失常的療效，探討其作用機理及途徑，近年來國內對抗心律失常中藥藥理進行了較為深入的研究。根據藥理作用，抗心律失常中藥大致可分為以下幾種類型：1．阻滯心肌鈿胞膜鈉通道類苦參、纈草、當歸、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龍、衛茅等，能對抗烏頭鹼引起的快速心律失常。2．興奮p受體類麻黃、附子、細辛、吳茱萸、蜀椒、丁香等，能對抗緩慢性心律失常。3抑制Na+-K+-ATP酶類福壽草、萬年青、羅布麻、夾竹桃、鈴蘭、蟾酥等。大多具有洋地黃樣作用，可對抗室上性心動過速及控制快速房顫心室率。4．阻滯p受體類佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等，能治療快速型心律失常及降血壓、緩解心絞痛。5．主要阻滯鈣通道類粉防己鹼、小蘗胺等，可能有阻斷組眩受體及擴張冠狀動脈、桔抗喹巴因及氯化鈣誘發的心律失常的作用。6．主要延長動作電位過程類黃楊鹼D、延胡索鹼工、黃連素、木防己鹼，通過延長動作電位過程，抑制異位節律點的自律性或消除折返而具抗心律失常作用[廣東醫學1985；（ 9）：33]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第二節胸痺心痛
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第二節胸痺心痛
第二節胸痺心痛
胸痺心痛是由於正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發，亦可無明顯誘因或安靜時發病。
胸痺心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由於本病表現為本虛標實，有著複雜的臨床表現及病理變化，而中醫藥治療從整體出發，具有綜合作用的優勢，因而受到廣泛的關注。
“心痛，病名最早見於馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》。“胸痺”病名最早見於《內經》，對本病的病因、一般症狀及真心痛的表現均有記載。 《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。“《金匱要略，胸痺心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痺的表現，“胸痺緩急”，即心痛時發時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法．，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。後世醫家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛。明代王肯堂《證治準繩，JC／痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，對胸痺心痛的診斷是一大突破，在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。
清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡治胸痺心痛等，對本病均有較好療效。
胸痺心痛病相當於西醫的缺血性心髒病心絞痛，胸痺心痛重症即真心痛相當於西醫學的缺血性心髒病心肌梗死。西醫學其他疾病表現為膻中及左胸部發作性憋悶疼痛為主症時也可參照本節辨證論治。
【病因病機】
I．年老體虛本病多發於中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失於陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯於心，心脈痹阻，則為心痛。
2．飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；、或痰鬱化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。
3．情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發為胸痺心痛。或鬱怒傷肝，肝鬱氣滯，鬱久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痺心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，餘皆足令心氣鬱結而為痛也”。由於肝氣通於心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發本病的常見原因。
4．寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客於其間故也。”《醫門法律·中寒門》雲：“胸痺心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”闡述了本病由陽虛感寒而發作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發胸痺心痛。
胸痺心痛的病機關鍵在於外感或內傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關係。因心主血脈的正常功能，有賴於肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，並可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關鍵。發作期以標實表現為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時並存，交互為患，病情進一步發展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發為真心痛；心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，而表現為心動悸，脈結代，甚至脈微欲絕；心腎陽衰，水邪氾濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現，要注意結合有關病種相互參照，辨證論治。
【臨床表現】
本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特徵。《金匱要略·胸痺心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三症同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。多發於40歲以上的中老年人，表現為胸骨後或左胸發作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射，持續時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結代。多數患者休息或除去誘因後症狀可以緩解。
胸痺心痛以胸骨後或心前區發作性悶痛為主，亦可表現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈，持續時間長達30分鐘以上，休息或服藥後仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結代，甚至旦發夕死，夕發旦死，為真心痛的證候特徵。
本病舌象、脈象表現多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應的舌象、脈像多見。
【診斷】
1．左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少陰、手厥陰經循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。
2．突然發病，時作時止，反復發作。持續時間短暫，一般幾秒至數十分鐘，經休息或服藥後可迅速緩解。
3．多見於中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。
4．心電圖應列為必備的常規檢查，必要時可作動態心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血，心電圖運動試驗陽性，有助於診斷。
若疼痛劇烈，持續時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片後難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節處，甚至旦發夕死、夕發旦死，相當於急性心肌梗死，常合併心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現，應配合心電圖動態觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查，以進一步明確診斷。
【鑑別診斷】
1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續時間較長，常因飲食不當而誘發，並多伴有泛酸、噯氣、噁心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統症狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、澱粉酶等檢查，可以鑑別。某些心肌梗死亦表現為胃痛，應予警惕。
2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合併咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症狀。胸部X線檢查等可助鑑別。
3．脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合併厭油、黃疸、發熱等，常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、澱粉酶檢查等有助於鑑別。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨疼痛部位局限於胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。
2．辨疼痛性質是辨別胸痺心痛的寒熱虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結合其他症狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發，或得冷加劇；屬熱者，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。
3．辨疼痛程度疼痛持續時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續不止者多重，若持續數小時甚至數日不休者常為重病或危候。一般疼痛發作次數與病情輕重程度呈正比，即偶發者輕，頻發者重。但亦有發作次數不多而病情較重的情況，必須結合臨床表現，具體分析判斷。若疼痛遇勞發作，休息或服藥後能緩解者為順證，若服藥後難以緩解者常為危候。
治療原則
針對本病本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應補其不足，瀉其有餘。本虛宜補，權衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤應重視補心氣、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在於使心脈氣血流通，通則不痛，故活血通絡法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由於本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痺心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發病的前三四天內，警惕並預防脫證的發生，對減少死亡率，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發現脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或煩躁，氣短喘促，脈或速、或遲、或結、或代、或脈微欲絕等必須儘早使用益氣固脫之晶，併中西醫結合救治。
分證論治
·寒疑心脈
症狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。
治法：溫經散寒，活血通痺。
方藥：當歸四逆湯。；
方以桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸、芍藥養血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經散寒，活血通痺之效。可加瓜蔞、薤白，通陽開痺。疼痛較著者，可加延胡索、鬱金活血理氣定痛。
若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痺心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。
蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發作時含化可即速止痛。
陽虛之人，虛寒內生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。
·氣滯心胸
症狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。
治法：疏調氣機，和血舒脈。
方藥：柴胡疏肝散。
本方由四逆散（枳實改枳殼）加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣解鬱之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調暢氣機。全方共奏疏調氣機，和血舒脈功效。
若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣鬱日久化熱，心煩易怒，口乾，便秘，舌紅苔黃，脈數者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用。
氣滯心胸之胸痺心痛，可根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。
·痰濁閉阻
症狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，噁心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。
治法：通陽洩濁，豁痰開結。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。
方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味後共奏通陽化飲，洩濁化痰，散結止痛功效。
若患者痰粘稠，色黃，大便於，苔黃膩，脈滑數，為痰濁鬱而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍鬱金、川芎理氣活血，化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因於痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮驚止痛。
胸痺心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼朮、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之晶，但由於脾為生痰之源，臨床應適當配合健脾化濕之品。
·瘀血痹阻
症狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯。
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調氣疏肝；當歸、生地補血調肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。
寒（外感寒邪或陽虛生內寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，並在以血瘀為主症的同時出現相應的兼症。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白朮等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、鬱金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。
活血化瘀法是胸痺心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，並註意有無出血傾向或徵象，一旦發現，立即停用，並予相應處理。
·心氣不足
症狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代。
治法：補養心氣，鼓動心脈。
方藥：保元湯。
方以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通經利脈，行血氣；肉桂辛熱補陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生薑溫中。可加丹參或當歸，喬血沽血。
若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽乾，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養心湯，養心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人參、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神。
補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養陰之品。
·心陰虧損
症狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽乾，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。
治法：滋陰清熱，養心安神。
方藥：天王補心丹。
本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養心神；硃砂重鎮安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。
若陰不斂陽，虛火內擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和，心悸怔忡症狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生薑以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調和，心脈通暢。
若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口乾，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，並佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
·心陽不振
症狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。
治法：補益陽氣，溫振心陽。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯。
方中個參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良薑、細辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏於溫性的理氣活血藥物。
若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結，斂陰和陽，茯苓、白朮健脾利水，生薑溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應用參附龍牡湯，並加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。
胸痺心痛屬內科急症，其發病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發作期應以消除疼痛為首要任務，可選用或合併運用以下措施。病情嚴重者，應積極配合西醫救治。
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。
2．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痺心痛，寒凝氣滯證。
3．蘇冰滴丸（蘇合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香開竅，理氣止痛，治療胸痺心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。
4．冠心蘇合丸（蘇合香、冰片、硃砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用於胸痺心痛氣滯寒凝者，亦可用於真心痛。
5．寒證心痛氣霧劑（肉桂、香附等）溫經散寒，理氣止痛，用於心痛苔白者，每次舌下噴霧1~2次。-
6．熱證心痛氣霧劑（丹皮、川芎等）涼血清熱，活血止痛，用於心痛苔黃者，每次舌下噴霧1~2次。
7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。
8．活心丸（人參、靈芝、麝香、熊膽等）養心活血，每次含服或吞服1~2丸。
9．心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。敷貼心前區。
10．配合選用川芎嗪注射液，丹參注射液，生脈注射液靜脈滴注。
【轉歸預後】
胸痺心痛雖屬內科急症、重症，但只要及時診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控製或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫囑，失於調攝，則病情進一步發展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現，預．後不佳，但若能及時、正確搶救，也可轉危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結代，尤其是真心痛伴脈結代，如不及時發現，正確處理，甚至可致暈厥或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內停，水飲凌心射肺，可見浮腫、尿少、心悸、喘促等症，為胸痺心痛的重症合併症，應充分發揮中醫藥治療本病具有安全，及綜合效應的優勢，並配合西醫搶救手段積極救治，警惕發生猝死。
【預防與調攝】
調情志，慎起居，適寒溫，飲食調治是預防與調攝的重點。情誌異常可導致儼腑失調，氣血紊亂，尤其與心病關係較為密切。《靈樞·口問》雲：“悲哀愁憂則心動”，後世進而認為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調攝，避免過於激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發病亦有明顯影響，《諸病源候論·心痛病諸候》記載：“心痛者，風涼邪氣乘於心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調攝方面，不宜過食肥甘，應戒菸，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監護及保持靜脈通道。
【結語】
胸痺心痛病位在心，與肝、脾、腎關係密切，病機表現為本虛（氣虛、陽虛多見）標實（血瘀、痰濁多見），心脈痹阻是病機關鍵。其急性發作期以標實表現為主，或寒凝心脈，治以祛寒活血，宣陽通痺，用當歸四逆湯加味；或氣滯心胸，治以疏調氣機，和血舒脈，用柴胡疏肝散加減；或痰濁閉阻，治以通陽洩濁，豁痰開竅，用瓜蔞薤白半夏湯加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現為本虛，或心氣不足，治以補養心氣，鼓動心脈，用保元湯加減；或心陰虧損，治以滋陰清熱，養心安神，用天王補心丹加減；或心陽不振，治以補益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯加減。但胸痺心痛多表現為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉化，心之氣、血、陰、陽的虧虛也可相互兼見，並可合併他臟虧虛之證，病程長，病情較重；又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，臨床治療本病必須嚴密觀察病情，靈活掌握，辨證論治，不可執一方一法而通治本病。
【文獻摘要】
《素問·痺論》：“心痺者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”
《素問·調經論》：“寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”
《難經·六十難》：“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發夕死，夕發旦死。 ”
《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治》：“胸痺，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”
“胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”
“胸痺不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”
《諸病源候論·心病候》：“心為諸臟之主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發作有時，經久不瘥也。”
《類證治裁·胸痺》：“胸痺胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痺結也，其症胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣於胸中，必胸次空曠，而後清氣轉運，布息展舒，胸痺之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《金匱》《千金》均以通陽主治也。”
【現代研究】
·主要病機研究
經過廣泛臨床實踐認識到冠心病的基本病機是本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。病位以心、，腎為主，波及脾臟[國家中醫藥管理局科學技術司、上海科學技術情報研究所主編．國內外中醫藥科技進展．上海科學技術出版社．1989：47）。
·證型分類研究
曠氏總結近10年2432例冠心病心絞痛，其中男1360例，女1072例，年齡多在40歲以上，50歲以上佔大多數，臨床證型共有28種。分析其臨床證型結構分佈，以心血瘀阻型745例（31．00％）、氣陰兩虛型341例（14．03％）、寒凝心脈型486例（19．98％）、心陽不振型206例（8．47％）、痰濁閉塞型195例（8．03％）、氣滯心胸型170例（6．99％）六型為臨床常見證型[中醫雜誌1997； （12）：742]。
·臨床主要治法與機理研究
1．益氣活血法隨著眾多醫家對冠心病氣虛血瘀基本病機的認識，此法已成為近年來研究的主要方向。藥物多選用黃芪、黨參、丹參、當歸、三七等。如陳氏以固本通脈沖劑（含黃芪、茯苓、當歸、紅花、瓜蔞、薤白、檀香、遠志）治療本病185例，結果治療組總有效率95，14％，優於對照組（口服補心氣口服液，總有效率64．5％．，P<0．01）；心電圖、硝酸甘油停減率、伴隨證候、總膽固醇、甘池三酯、心律失常等指標，治療組均優於對照組[河南中醫1997；（4）：215）。本法治療本病的機理，多數醫家指出主要是與改善左心室舒縮功能有關。如陳氏以益氣活血的“益氣通脈口服液”（黃芪、丹參、當歸、台烏）等觀察對麻醉犬心臟血流動力學的影響，結果表明，該藥可顯著增加冠脈血流量、降低冠流阻力、明顯增加心輸出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[華西藥學雜誌1999；（1）：19）。劉氏實驗觀察到益氣活血藥可明顯改善左心室舒縮功能Ij匕京中醫藥大學學報1996；（6）：42]。
2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中藥組成的單方或複方，治療以血瘀為主的胸痺心痛。如田氏以活血化瘀通絡法（當歸、紅花、葛根、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、丹參、桃仁）治療本病60例，結果顯效31例，有效24例，無效5例，總有效率92％[中醫藥學報1997；（1）：19]。本法治療冠心病的機理主要與改善血液流變性異常有關。
3．化痰除濁法廖氏以化痰散結法（基本方：瓜蔞、茯苓、白朮、法夏、陳皮、厚朴）治療本病60例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為95 ％、70％，優於對照組（口服消心痛，總有效率分別為80％、47％），P值均<0．05[廣西醫學1997；（5）：891L對本型及痰瘀型的病理生理學基礎，許多學者認為與脂質代謝紊亂關係尤為密切。如程氏研究發現本病痰濁型血清總膽固醇、游離膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇其亞組分均高於非痰濁型對照組。從而提出以上4項作為診斷本病痰濁型的客觀指標[新中醫1994；（3）：?）。
4，疏肝解鬱法孫氏以自擬養心疏肝湯（柴胡、香附、川芎、梔子、黨參、五味子、麥冬、赤芍、蒲黃、棗仁、山楂）治療本病160例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為93．8％、90．6％，優於對照組（用複方丹參片，總有效率分別為61．0％、78．0％），P< 0．05[中級醫刊1994；（2）：55]。崔氏報導肝失疏泄，表現為高級神經活動調節功能障礙[中醫藥研究1997；（6）：《4）。
5．益氣養陰法本法是以健脾益氣、生血養陰藥物組成單方或複方，用於治療氣陰兩虛為主的胸痺心痛。安徽中醫學院用人參針治療冠心病57例，結果表明人參能顯著改善冠心病心氣虛證患者心絞痛、心電圖異常，改善心氣虛症狀及血液流變性，而對冠心病心陰虛證患者療效較差，甚至加重心陰虛症狀，表明人參治療冠心病亦需辨證[安徽中醫學院學報1993；（4）：12l本病氣陰兩虛型病理機制，有報導指出與腎素-血管緊張素系統亢進有關。
鄧氏觀察本型患者服用舒心飲後能顯著降低血管緊張素Ⅱ（P<0．01）也證實了這一點。[上海中醫藥雜誌1997；（9）：42L
6．宣痺通陽法劉氏以自擬通陽活血益氣湯（全瓜蔞、薤白、桂枝、丹參、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子參、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松）治療本病48例，結果顯效16例，有效”例，無效5例，總有效率89．5％[中醫研究1998；（2）：24）。
·方藥實驗研究
1．一般藥理特點近年來研究防治冠心病的方藥達百餘種，常用防治冠心病方藥具有以下藥理特點：
（1）擴張冠狀動脈；（2）降低心肌耗氧量。雖不能擴冠，但能減慢心率；（3）既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量；（4）改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。
2．方藥的實驗研究
（1）對心臟的直接作用：熱證心痛氣霧劑、丹參、複方丹參注射液、複方當歸注射液、冠心Ⅱ號、川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、枳實、木香、瓜蔞、菖蒲、茵陳、黃芪、黃精等能增加狗冠脈血流量，降低心肌耗氧量，並對垂體後葉素引起的急性心肌缺血缺氧有保護作用。冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑能解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中醫學院用人參針觀察對缺血性心肌有保護作用，並能顯著增加心肌組織的血流量[中國中西醫結合雜誌1992；（7）：427]。
（2）對心臟的間接保護作用：①改善血小板功能；②改善血液流變性；③溶解血栓作用[胸痺心痛證治與研究1991：56]。
（3）對心臟的其他作用：川芎、赤芍、丹參、紅花、生脈散、益氣活血注射液、人參、麥冬等能增加心臟的耐缺氧能力。心寶、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等能增強心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量。此外，許多治療冠心病的方藥有一定糾正心律紊亂、改善微循環、降低或調整血壓等多種作用[胸痺心痛證治與研究1991：63]。
第二節胸痺心痛
胸痺心痛是由於正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發，亦可無明顯誘因或安靜時發病。
胸痺心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由於本病表現為本虛標實，有著複雜的臨床表現及病理變化，而中醫藥治療從整體出發，具有綜合作用的優勢，因而受到廣泛的關注。
“心痛，病名最早見於馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》。“胸痺”病名最早見於《內經》，對本病的病因、一般症狀及真心痛的表現均有記載。 《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛。”《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。“《金匱要略，胸痺心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痺的表現，“胸痺緩急”，即心痛時發時緩為其特點，其病機以陽微陰弦為主，以辛溫通陽或溫補陽氣為治療大法．，代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。後世醫家豐富了本病的治法，如元代危亦林《世醫得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛。明代王肯堂《證治準繩，JC／痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別，對胸痺心痛的診斷是一大突破，在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。
清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡治胸痺心痛等，對本病均有較好療效。
胸痺心痛病相當於西醫的缺血性心髒病心絞痛，胸痺心痛重症即真心痛相當於西醫學的缺血性心髒病心肌梗死。西醫學其他疾病表現為膻中及左胸部發作性憋悶疼痛為主症時也可參照本節辨證論治。
【病因病機】
I．年老體虛本病多發於中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失於陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯於心，心脈痹阻，則為心痛。
2．飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病；、或痰鬱化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。
3．情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發為胸痺心痛。或鬱怒傷肝，肝鬱氣滯，鬱久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痺心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，餘皆足令心氣鬱結而為痛也”。由於肝氣通於心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發本病的常見原因。
4．寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發本病。飛素問·舉痛論》：“寒氣人經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客於其間故也。”《醫門法律·中寒門》雲：“胸痺心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”闡述了本病由陽虛感寒而發作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發胸痺心痛。
胸痺心痛的病機關鍵在於外感或內傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關係。因心主血脈的正常功能，有賴於肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，並可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關鍵。發作期以標實表現為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時並存，交互為患，病情進一步發展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發為真心痛；心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，而表現為心動悸，脈結代，甚至脈微欲絕；心腎陽衰，水邪氾濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現，要注意結合有關病種相互參照，辨證論治。
【臨床表現】
本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特徵。《金匱要略·胸痺心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三症同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。多發於40歲以上的中老年人，表現為胸骨後或左胸發作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射，持續時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結代。多數患者休息或除去誘因後症狀可以緩解。
胸痺心痛以胸骨後或心前區發作性悶痛為主，亦可表現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈，持續時間長達30分鐘以上，休息或服藥後仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結代，甚至旦發夕死，夕發旦死，為真心痛的證候特徵。
本病舌象、脈象表現多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應的舌象、脈像多見。
【診斷】
1．左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少陰、手厥陰經循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。
2．突然發病，時作時止，反復發作。持續時間短暫，一般幾秒至數十分鐘，經休息或服藥後可迅速緩解。
3．多見於中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。
4．心電圖應列為必備的常規檢查，必要時可作動態心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血，心電圖運動試驗陽性，有助於診斷。
若疼痛劇烈，持續時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片後難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節處，甚至旦發夕死、夕發旦死，相當於急性心肌梗死，常合併心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現，應配合心電圖動態觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查，以進一步明確診斷。
【鑑別診斷】
1．胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續時間較長，常因飲食不當而誘發，並多伴有泛酸、噯氣、噁心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統症狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、澱粉酶等檢查，可以鑑別。某些心肌梗死亦表現為胃痛，應予警惕。
2．胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合併咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症狀。胸部X線檢查等可助鑑別。
3．脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合併厭油、黃疸、發熱等，常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、澱粉酶檢查等有助於鑑別。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨疼痛部位局限於胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。
2．辨疼痛性質是辨別胸痺心痛的寒熱虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結合其他症狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發，或得冷加劇；屬熱者，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。
3．辨疼痛程度疼痛持續時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續不止者多重，若持續數小時甚至數日不休者常為重病或危候。一般疼痛發作次數與病情輕重程度呈正比，即偶發者輕，頻發者重。但亦有發作次數不多而病情較重的情況，必須結合臨床表現，具體分析判斷。若疼痛遇勞發作，休息或服藥後能緩解者為順證，若服藥後難以緩解者常為危候。
治療原則
針對本病本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應補其不足，瀉其有餘。本虛宜補，權衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤應重視補心氣、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在於使心脈氣血流通，通則不痛，故活血通絡法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由於本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痺心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發病的前三四天內，警惕並預防脫證的發生，對減少死亡率，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發現脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或煩躁，氣短喘促，脈或速、或遲、或結、或代、或脈微欲絕等必須儘早使用益氣固脫之晶，併中西醫結合救治。
分證論治
·寒疑心脈
症狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發病或加重。
治法：溫經散寒，活血通痺。
方藥：當歸四逆湯。；
方以桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸、芍藥養血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經散寒，活血通痺之效。可加瓜蔞、薤白，通陽開痺。疼痛較著者，可加延胡索、鬱金活血理氣定痛。
若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痺心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。
蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發作時含化可即速止痛。
陽虛之人，虛寒內生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。
·氣滯心胸
症狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。
治法：疏調氣機，和血舒脈。
方藥：柴胡疏肝散。
本方由四逆散（枳實改枳殼）加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣解鬱之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調暢氣機。全方共奏疏調氣機，和血舒脈功效。
若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣鬱日久化熱，心煩易怒，口乾，便秘，舌紅苔黃，脈數者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用。
氣滯心胸之胸痺心痛，可根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。
·痰濁閉阻
症狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，噁心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。
治法：通陽洩濁，豁痰開結。
方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。
方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味後共奏通陽化飲，洩濁化痰，散結止痛功效。
若患者痰粘稠，色黃，大便於，苔黃膩，脈滑數，為痰濁鬱而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍鬱金、川芎理氣活血，化瘀通脈。
若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因於痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮驚止痛。
胸痺心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼朮、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之晶，但由於脾為生痰之源，臨床應適當配合健脾化濕之品。
·瘀血痹阻
症狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。
治法：活血化瘀，通脈止痛。
方藥：血府逐瘀湯。
由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調氣疏肝；當歸、生地補血調肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。
寒（外感寒邪或陽虛生內寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，並在以血瘀為主症的同時出現相應的兼症。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白朮等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、鬱金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。
活血化瘀法是胸痺心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，並註意有無出血傾向或徵象，一旦發現，立即停用，並予相應處理。
·心氣不足
症狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代。
治法：補養心氣，鼓動心脈。
方藥：保元湯。
方以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通經利脈，行血氣；肉桂辛熱補陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生薑溫中。可加丹參或當歸，喬血沽血。
若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽乾，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養心湯，養心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人參、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養心安神。
補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養陰之品。
·心陰虧損
症狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽乾，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。
治法：滋陰清熱，養心安神。
方藥：天王補心丹。
本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養心神；硃砂重鎮安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。
若陰不斂陽，虛火內擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和，心悸怔忡症狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生薑以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調和，心脈通暢。
若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口乾，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，並佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。
·心陽不振
症狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。
治法：補益陽氣，溫振心陽。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯。
方中個參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良薑、細辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏於溫性的理氣活血藥物。
若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用，能人陰破結，斂陰和陽，茯苓、白朮健脾利水，生薑溫散水氣。若心腎陽虛，虛陽欲脫厥逆者，用四逆加人參湯，溫陽益氣，回陽救逆。若見大汗淋漓、脈微欲絕等亡陽證，應用參附龍牡湯，並加用大劑山萸肉，以溫陽益氣，回陽固脫。
胸痺心痛屬內科急症，其發病急、變化快，易惡化為真心痛，在急性發作期應以消除疼痛為首要任務，可選用或合併運用以下措施。病情嚴重者，應積極配合西醫救治。
1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性發作時每次10-15粒。功效活血理氣，增加冠脈流量，緩解心絞痛，治療冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。
2．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）每服1~4丸，疼痛時用，功效芳香溫通，理氣止痛，治療胸痺心痛，寒凝氣滯證。
3．蘇冰滴丸（蘇合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香開竅，理氣止痛，治療胸痺心痛，真心痛屬寒凝氣滯證。
4．冠心蘇合丸（蘇合香、冰片、硃砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用於胸痺心痛氣滯寒凝者，亦可用於真心痛。
5．寒證心痛氣霧劑（肉桂、香附等）溫經散寒，理氣止痛，用於心痛苔白者，每次舌下噴霧1~2次。-
6．熱證心痛氣霧劑（丹皮、川芎等）涼血清熱，活血止痛，用於心痛苔黃者，每次舌下噴霧1~2次。
7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人參等）芳香溫通，益氣強心，每次含服或吞服1-2粒。
8．活心丸（人參、靈芝、麝香、熊膽等）養心活血，每次含服或吞服1~2丸。
9．心絞痛寧膏（丹參、紅花等）活血化瘀，芳香開竅。敷貼心前區。
10．配合選用川芎嗪注射液，丹參注射液，生脈注射液靜脈滴注。
【轉歸預後】
胸痺心痛雖屬內科急症、重症，但只要及時診斷處理，辨證論治正確，患者又能很好配合，一般都能控製或緩解病情。若臨床失治、誤治，或患者不遵醫囑，失於調攝，則病情進一步發展，瘀血閉塞心脈，心胸卒然大痛，持續不解，伴有氣短喘促，四肢不溫或逆冷青紫等真心痛表現，預．後不佳，但若能及時、正確搶救，也可轉危為安。若心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可見心動悸、脈結代，尤其是真心痛伴脈結代，如不及時發現，正確處理，甚至可致暈厥或卒死，必須高度警惕。若心腎陽衰，飲邪內停，水飲凌心射肺，可見浮腫、尿少、心悸、喘促等症，為胸痺心痛的重症合併症，應充分發揮中醫藥治療本病具有安全，及綜合效應的優勢，並配合西醫搶救手段積極救治，警惕發生猝死。
【預防與調攝】
調情志，慎起居，適寒溫，飲食調治是預防與調攝的重點。情誌異常可導致儼腑失調，氣血紊亂，尤其與心病關係較為密切。《靈樞·口問》雲：“悲哀愁憂則心動”，後世進而認為“七情之由作心痛”，故防治本病必須高度重視精神調攝，避免過於激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。氣候的寒暑晴雨變化對本病的發病亦有明顯影響，《諸病源候論·心痛病諸候》記載：“心痛者，風涼邪氣乘於心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。飲食調攝方面，不宜過食肥甘，應戒菸，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。發作期患者應立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，保證充足的睡眠。發病時醫護人員還應加強巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好各種搶救設備及藥物準備，必要時給予吸氧、心電監護及保持靜脈通道。
【結語】
胸痺心痛病位在心，與肝、脾、腎關係密切，病機表現為本虛（氣虛、陽虛多見）標實（血瘀、痰濁多見），心脈痹阻是病機關鍵。其急性發作期以標實表現為主，或寒凝心脈，治以祛寒活血，宣陽通痺，用當歸四逆湯加味；或氣滯心胸，治以疏調氣機，和血舒脈，用柴胡疏肝散加減；或痰濁閉阻，治以通陽洩濁，豁痰開竅，用瓜蔞薤白半夏湯加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脈止痛，用血府逐瘀湯加減。緩解期多表現為本虛，或心氣不足，治以補養心氣，鼓動心脈，用保元湯加減；或心陰虧損，治以滋陰清熱，養心安神，用天王補心丹加減；或心陽不振，治以補益陽氣，溫振心陽，用參附湯合桂枝甘草湯加減。但胸痺心痛多表現為虛實夾雜，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血等可相互兼雜或互相轉化，心之氣、血、陰、陽的虧虛也可相互兼見，並可合併他臟虧虛之證，病程長，病情較重；又可變生瘀血閉阻心脈、水飲凌心射肺、陽虛欲脫等危重證候。因此，臨床治療本病必須嚴密觀察病情，靈活掌握，辨證論治，不可執一方一法而通治本病。
【文獻摘要】
《素問·痺論》：“心痺者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”
《素問·調經論》：“寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”
《難經·六十難》：“其五臟氣相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦發夕死，夕發旦死。 ”
《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治》：“胸痺，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”；“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”
“胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”
“胸痺不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”
《諸病源候論·心病候》：“心為諸臟之主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發作有時，經久不瘥也。”
《類證治裁·胸痺》：“胸痺胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痺結也，其症胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。夫諸陽受氣於胸中，必胸次空曠，而後清氣轉運，布息展舒，胸痺之脈，陽微陰弦，陽微知在上焦，陰弦則為心痛。以《金匱》《千金》均以通陽主治也。”
【現代研究】
·主要病機研究
經過廣泛臨床實踐認識到冠心病的基本病機是本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰濁多見。病位以心、，腎為主，波及脾臟[國家中醫藥管理局科學技術司、上海科學技術情報研究所主編．國內外中醫藥科技進展．上海科學技術出版社．1989：47）。
·證型分類研究
曠氏總結近10年2432例冠心病心絞痛，其中男1360例，女1072例，年齡多在40歲以上，50歲以上佔大多數，臨床證型共有28種。分析其臨床證型結構分佈，以心血瘀阻型745例（31．00％）、氣陰兩虛型341例（14．03％）、寒凝心脈型486例（19．98％）、心陽不振型206例（8．47％）、痰濁閉塞型195例（8．03％）、氣滯心胸型170例（6．99％）六型為臨床常見證型[中醫雜誌1997； （12）：742]。
·臨床主要治法與機理研究
1．益氣活血法隨著眾多醫家對冠心病氣虛血瘀基本病機的認識，此法已成為近年來研究的主要方向。藥物多選用黃芪、黨參、丹參、當歸、三七等。如陳氏以固本通脈沖劑（含黃芪、茯苓、當歸、紅花、瓜蔞、薤白、檀香、遠志）治療本病185例，結果治療組總有效率95，14％，優於對照組（口服補心氣口服液，總有效率64．5％．，P<0．01）；心電圖、硝酸甘油停減率、伴隨證候、總膽固醇、甘池三酯、心律失常等指標，治療組均優於對照組[河南中醫1997；（4）：215）。本法治療本病的機理，多數醫家指出主要是與改善左心室舒縮功能有關。如陳氏以益氣活血的“益氣通脈口服液”（黃芪、丹參、當歸、台烏）等觀察對麻醉犬心臟血流動力學的影響，結果表明，該藥可顯著增加冠脈血流量、降低冠流阻力、明顯增加心輸出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[華西藥學雜誌1999；（1）：19）。劉氏實驗觀察到益氣活血藥可明顯改善左心室舒縮功能Ij匕京中醫藥大學學報1996；（6）：42]。
2．活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中藥組成的單方或複方，治療以血瘀為主的胸痺心痛。如田氏以活血化瘀通絡法（當歸、紅花、葛根、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、丹參、桃仁）治療本病60例，結果顯效31例，有效24例，無效5例，總有效率92％[中醫藥學報1997；（1）：19]。本法治療冠心病的機理主要與改善血液流變性異常有關。
3．化痰除濁法廖氏以化痰散結法（基本方：瓜蔞、茯苓、白朮、法夏、陳皮、厚朴）治療本病60例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為95 ％、70％，優於對照組（口服消心痛，總有效率分別為80％、47％），P值均<0．05[廣西醫學1997；（5）：891L對本型及痰瘀型的病理生理學基礎，許多學者認為與脂質代謝紊亂關係尤為密切。如程氏研究發現本病痰濁型血清總膽固醇、游離膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇其亞組分均高於非痰濁型對照組。從而提出以上4項作為診斷本病痰濁型的客觀指標[新中醫1994；（3）：?）。
4，疏肝解鬱法孫氏以自擬養心疏肝湯（柴胡、香附、川芎、梔子、黨參、五味子、麥冬、赤芍、蒲黃、棗仁、山楂）治療本病160例，結果心絞痛療效、心電圖療效總有效率分別為93．8％、90．6％，優於對照組（用複方丹參片，總有效率分別為61．0％、78．0％），P< 0．05[中級醫刊1994；（2）：55]。崔氏報導肝失疏泄，表現為高級神經活動調節功能障礙[中醫藥研究1997；（6）：《4）。
5．益氣養陰法本法是以健脾益氣、生血養陰藥物組成單方或複方，用於治療氣陰兩虛為主的胸痺心痛。安徽中醫學院用人參針治療冠心病57例，結果表明人參能顯著改善冠心病心氣虛證患者心絞痛、心電圖異常，改善心氣虛症狀及血液流變性，而對冠心病心陰虛證患者療效較差，甚至加重心陰虛症狀，表明人參治療冠心病亦需辨證[安徽中醫學院學報1993；（4）：12l本病氣陰兩虛型病理機制，有報導指出與腎素-血管緊張素系統亢進有關。
鄧氏觀察本型患者服用舒心飲後能顯著降低血管緊張素Ⅱ（P<0．01）也證實了這一點。[上海中醫藥雜誌1997；（9）：42L
6．宣痺通陽法劉氏以自擬通陽活血益氣湯（全瓜蔞、薤白、桂枝、丹參、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子參、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松）治療本病48例，結果顯效16例，有效”例，無效5例，總有效率89．5％[中醫研究1998；（2）：24）。
·方藥實驗研究
1．一般藥理特點近年來研究防治冠心病的方藥達百餘種，常用防治冠心病方藥具有以下藥理特點：
（1）擴張冠狀動脈；（2）降低心肌耗氧量。雖不能擴冠，但能減慢心率；（3）既能增加冠脈血流量，又能降低心率，減少心肌耗氧量；（4）改善血液流變性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用。
2．方藥的實驗研究
（1）對心臟的直接作用：熱證心痛氣霧劑、丹參、複方丹參注射液、複方當歸注射液、冠心Ⅱ號、川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、枳實、木香、瓜蔞、菖蒲、茵陳、黃芪、黃精等能增加狗冠脈血流量，降低心肌耗氧量，並對垂體後葉素引起的急性心肌缺血缺氧有保護作用。冠心蘇合丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑能解除冠脈痙攣，增加冠脈血流量，改善心肌缺血，減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。安徽中醫學院用人參針觀察對缺血性心肌有保護作用，並能顯著增加心肌組織的血流量[中國中西醫結合雜誌1992；（7）：427]。
（2）對心臟的間接保護作用：①改善血小板功能；②改善血液流變性；③溶解血栓作用[胸痺心痛證治與研究1991：56]。
（3）對心臟的其他作用：川芎、赤芍、丹參、紅花、生脈散、益氣活血注射液、人參、麥冬等能增加心臟的耐缺氧能力。心寶、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等能增強心臟收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量。此外，許多治療冠心病的方藥有一定糾正心律紊亂、改善微循環、降低或調整血壓等多種作用[胸痺心痛證治與研究1991：63]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第三節眩暈
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第三節眩暈
第三節眩暈
眩暈是由於情志、飲食內傷、體虛久病、失血勞倦及外傷、手術等病因，引起風、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時並見，故統稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心、嘔吐、汗出、面色蒼白等症狀。
眩暈為臨床常見病證，多見於中老年人，亦可發於青年人。本病可反復發作，妨礙正常工作及生活，嚴重者可發展為中風、厥證或脫證而危及生命。臨床上用中醫中藥防治眩暈，對控制眩暈的發生、發展具有較好療效。
眩暈病證，歷代醫籍記載頗多。《內經》對其涉及臟腑、病性歸屬方面均有記述，如《素問·至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬於肝”，指出眩暈與肝關係密切。《靈樞，衛氣》認為“上虛則眩”，《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》認為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉耳鳴”，認為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景認為痰飲是眩暈發病的原因之一，為後世“無痰不作眩”的論述提供了理論基礎，並且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以後，進一步豐富了對眩暈的認識。嚴用和《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致” ，第一次提出外感六淫和七情內傷致眩說，補前人之未備，但外感風、寒、暑、濕致眩暈，實為外感病的一個症狀，而非主要證候。元代朱丹溪倡導痰火致眩學說，《丹溪心法·頭眩》說：“頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”明代張景岳在《內經》“上虛則眩”的理論基礎上，對下虛致眩作了詳盡論述，他在《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補中益氣湯，……。陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之。”張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點，認識與治療眩暈，實是難能可貴，並認為眩暈的病因病機“虛 者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。詳細論述了勞倦過度、飢飽失宜、嘔吐傷上、泄瀉傷下、大汗亡陽、晌目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪等皆傷陽中之陽，吐血、衄血、便血、縱慾、崩淋等皆傷陰中之陽而致眩暈。秦景明在《症因脈治，眩暈總論》中認為陽氣虛是本病發病的主要病理環節。徐春甫《古今醫統·眩暈宜審三虛》認為：“肥人眩運，氣 虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下後，必是陽虛。”龔廷賢《壽世保元·眩暈》集前賢之大成，對眩暈的病因、脈像都有詳細論述，並分證論治眩暈，如半夏白朮湯證（痰涎致眩）、補中益氣湯證（勞役致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）等，至今仍值得臨床借鑒。至清代對本病的認識更加全面，直到形成了一套完整的理論體系。
本節主要討論由內傷引起的眩暈，外感眩暈不在本節討論範圍。西醫學中的高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合徵、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、神經衰弱等病，臨床表現以眩暈為主要症狀者，可參照本節辨證論。
【病因病機】
1．情志內傷素體陽盛，加之惱怒過度，肝陽上亢，陽升風動，發為眩暈；或因長期憂鬱惱怒，氣鬱化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風動，上擾清空，發為眩暈。
2，飲食不節，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無源，清竅失養而作眩暈；或嗜酒肥甘，飢飽勞倦，傷於脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。
3．外傷、手術頭部外傷或手術後，氣滯血瘀，痹阻清竅，發為眩暈。
4．體虛、久病、失血、勞倦過度腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎精不充，或者年老腎虧，或久病傷腎，或房勞過度，導致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發生眩暈。或腎陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發為眩暈。大病久病或失血之後，虛而不復，或勞倦過度，氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，皆能發生眩暈。
本病病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅發生眩暈，與肝、脾、腎三臟關係密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風內動，氣血虧虛、清竅失養，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發病過程中，各種病因病機，可以相互影響，相互轉化，形成虛實夾雜；或陰損及陽，陰陽兩虛。肝風、痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風；或突發氣機逆亂，清竅暫閉或失養，而引起暈厥。
[真臨床表現]
本病的臨床表現特徵是頭暈與目眩，輕者僅眼花，頭重腳輕，或搖晃浮沉感，閉目即止；重則如坐車船，視物旋轉，甚則欲僕。或兼目澀耳鳴，少寐健忘，腰膝酸軟；或噁心嘔吐，面色蒼白，汗出肢冷等。發作間歇期長短不一，可為數月發作一次，亦有一月數次。常可有情志不舒的誘因，但也可突然起病，並可逐漸加重。眩暈若兼頭脹而痛，心煩易怒，肢麻震顫者。應警惕發生中風。正如清代李用粹《證治匯外·卷一·中風》所說：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之。”
【診斷】
1．頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。
2．可伴有噁心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。
3．多慢性起病，反復發作，逐漸加重。也可見急性起病者。
4．查血紅蛋白、紅細胞計數、測血壓、作心電圖、頸椎X線攝片、頭部CT、MRI等項檢查，有助於明確診斷。
5．應注意排除顱內腫瘤、血液病等。
【鑑別診斷】
1，中風病中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。中風昏僕與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等表現。
2．厥證厥證以突然昏僕，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作後一般在短時間內逐漸甦醒，醒後無偏癱、失語、口舌歪斜等後遺症。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發作嚴重者也可有眩暈欲倒的表現，但一般無昏迷不省人事的表現。
3．癇病癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時甦醒，醒後一如常人為特點。癇病昏僕與眩暈甚者之仆倒相似，且其發前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發作日久常有神疲乏力、眩暈時作等症狀表現，故應與眩暈鑑別，其鑑別要點為癇病昏僕必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等症狀。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨臟腑眩暈病位雖在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失常關係密切。肝陰不足，肝鬱化火，均可導致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等症狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色觥白等；脾失健運，痰濕中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等；腎精不足之眩暈，多兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬等。，
2．辨虛實眩暈以虛證居多，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實，久病多虛，體壯者多實，體弱者多虛，嘔惡、面赤、頭脹痛者多實，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發作期多實，緩解期多虛。病久常虛中夾實，虛實夾雜。
3．辨體質面白而肥多為氣虛多痰，面黑而瘦多為血虛有火。
4．辨標本眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、火、痰、瘀為標。其中陰虛多見咽乾口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細數；氣血不足則見神疲倦怠，面色不華，爪甲不榮，納差食少，舌淡嫩，脈細弱。標實又有風性主動，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，要注意辨別。
治療原則
眩暈的治療原則主要是補虛而瀉實，調整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養血，調補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。
分證論治
·肝陽上亢
症狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。
治法：平肝潛陽，滋養肝腎。
方藥；天麻鉤藤飲。
方中天麻、鉤藤、石決明乎肝熄風；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養血安神定志。全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。若見陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細數較為明顯者，可選生地、麥冬、玄參、何首烏、生白芍等滋補肝腎之陰。若肝陽化火，肝火亢盛，表現為眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾暴作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。便秘者可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或肌肉困動者，有肝陽化風之勢，尤其對中年以上者要注意是否有引發中風病的可能，應及時治療，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等鎮肝熄風，必要時可加羚羊角以增強清熱熄風之力。
·肝火上炎
症狀：頭暈且痛，其勢較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大
便乾結，舌紅苔黃，脈弦數。
治法：清肝瀉火，清利濕熱。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方用龍膽草、梔子、黃芩清肝瀉火；柴胡、甘草疏肝清熱調中；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當歸滋陰養血。全方清肝瀉火利濕，清中有養，瀉中有補。若肝火擾動心神，失眠、煩躁者，加磁石、龍齒、珍珠母、琥珀，清肝熱且安神。肝火化風，肝風內動，肢體麻木、顫震，欲發中風病者，加全蠍、蜈蚣、地龍、殭蠶，平肝熄風，清熱止痙。
·痰濁上蒙
症狀：眩暈，頭重如蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。
治法：燥濕祛痰，健脾和胃。
方藥：半夏白朮天麻湯。
方中二陳湯理氣調中，燥濕祛痰；配白朮補脾除濕，天麻養肝熄風；甘草、生薑、大棗健脾和胃，調和諸藥。頭暈頭脹，多寐，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕開竅；嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理氣化濕健脾；耳鳴、重聽者，加蔥白、鬱金、石菖蒲等通陽開竅。
痰濁鬱而化熱，痰火上犯清竅，表現為眩暈，頭目脹痛，心煩口苦，渴不欲飲，苔黃膩，脈弦滑，用黃連溫膽湯清化痰熱。若素體陽虛，痰從寒化，痰飲內停，上犯清竅者，用苓桂術甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。
·瘀血阻竅
症狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。
治法：活血化瘀，通竅活絡。
方藥：通竅活血湯。
方中用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡；麝香芳香走竄，開竅散結止痛，老蔥散結通陽，二者共呈開竅通陽之功；黃酒辛竄，以助血行；大棗甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀、通陽散結開竅之品，以防耗傷氣血。全方共呈活血化瘀、通竅活絡之功。若見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，重用黃芪，以補氣固表，益氣行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經活血；若天氣變化加重，或當風而發，可重用川芎，加防風、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風之晶。
·氣血虧虛
症狀：頭暈目眩，動則加劇，遇勞則發，面色觥白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱。
治法：補養氣血，健運脾胃。
方藥：歸脾湯。
方中黃芪、人參、白朮、當歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁養心安神；木香理氣醒脾，使其補而不滯；甘草調和諸藥。全方有補養氣血，健運脾胃，養心安神之功效。若氣虛衛陽不固，自汗時出，易於感冒，重用黃芪，加防風、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當歸炒用健脾利水；氣損及陽，兼見畏寒肢冷，腹中冷痛等陽虛症狀，加桂枝、乾薑溫中散寒；血虛較甚，面色觥白無華，加熟地、阿膠、紫河車粉·（沖服）等養血補血，並重用參芪以補氣生血。
若中氣不足，清陽不升，表現時時眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力者，用補中益氣湯補中益氣，升清降濁。
·肝腎陰虛
症狀：眩暈久發不已，視力減退，兩目幹色恩澀，少寐健忘，心煩口乾，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精，舌紅苔薄，脈弦細。
治法：滋養肝腎，養陰填精。
方藥：左歸丸。
方中熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎；枸杞子、菟絲子補益肝腎，鹿角霜助腎氣，三者生精補髓，牛膝強腎益精，引藥人腎；龜板膠滋陰降火，補腎壯骨。全方共呈滋補肝腎，養陰填精之功效。若陰虛生內熱，表現咽乾口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，脈弦細數者，可加炙鱉甲、知母、青蒿等滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養心安神；若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝、平肝、鎮肝之晶，如龍膽草、柴胡、天麻等。
【轉歸預後】
本病以肝腎陰虛、氣血虧虛的虛證多見，由於陰虛無以製陽，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實，而轉為本虛標實之證；另一方面，肝陽、肝火、痰濁、瘀血等實證日久，也可傷陰耗氣，而轉為虛實夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由於腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽亢之勢日甚，陰虧陽亢，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經絡，可形成中風病，輕則致殘，重則致命。
眩暈病情輕者，治療護理得當，預後多屬良好；病重經久不愈，發作頻繁，持續時間較長，嚴重影響工作和生活者，則難以根治。·
【預防與調攝】
保持心情開朗愉悅，飲食有節，注意養生保護陰精，有助於預防本病。
患者的病室應保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結合。保持心情愉快，增強戰勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌菸酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發物，虛證眩暈者可配合食療，加強營養。眩暈發作時應臥床休息，閉目養神，少作或不作旋轉、彎腰等動作，以免誘發或加重病情。重症病人要密切注意血壓、呼吸、神誌、脈搏等情況，以便及時處理。
【結語】
本病病因多由情志、飲食所傷，以及失血、外傷、勞倦過度所致。其病位在清竅，由腦髓空虛、清竅失養及痰火、瘀血上犯清竅所致，與肝、脾、腎三臟功能失調有關，其發病以虛證居多。臨床上實證多見於眩暈發作期，以肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅四型多見，分別以天麻鉤藤湯平肝潛陽，滋養肝腎；以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，清利濕熱；以半夏白朮天麻湯燥濕祛痰，健脾和胃；以通竅活血湯活血化瘀，通竅活絡。虛證多見於緩解期，以氣血虧虛、肝腎陰虛兩型多見，分別以歸脾湯補養氣血，健運脾胃；以左歸丸滋養肝腎，養陰填精。由於眩暈在病理表現為虛證與實證的相互轉化，或虛實夾雜，故一般急者多偏實，可選用熄風潛陽、清火化痰、活血化瘀等法以治其標為主；緩者多偏虛，當用補養氣血、益腎、養肝、健脾等法以治其本為主。
【文獻摘要】
《靈樞，海論》：“腦為髓之海，其輸上在於其蓋，下在風府。……髓海有餘，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”
《素問玄機原病式·諸風掉眩皆屬肝木》：“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能製木，而木複生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”
《丹溪心法·頭眩》：“頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動。”
《景岳全書·眩運》；“丹溪則曰無痰不能作眩，當以治痰為主，而兼用它藥。餘則曰無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標。孰是孰非，餘不能必，姑引經義，以表其大意如此。”
《證治匯補·眩暈》：“以肝上連目係而應於風，故眩為肝風，然亦有因火，因痰，因虛，因暑，因濕者。”
《臨證指南醫案·眩暈》：“經云諸風掉眩，皆屬於肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆係清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚至有昏厥跌僕之虞。其症有夾痰，夾火，中虛，下虛，治膽、治胃、治肝之分。”
【現代研究】
·辨證治療
1．辨證論治徐氏辨證治療60-76歲老年眩暈患者165例，肝陽上亢方用天麻鉤藤飲加減，痰濁中阻方用半夏白朮天麻湯加減，腎精不足方用左歸丸或右歸丸加減，瘀血阻絡方用通竅活血湯加減，療程為4—6週，總有效率92．7％。並認為老年性眩暈病機為本虛標實，虛實夾雜，治療上在調肝、健脾、益氣、養血、理氣、化痰的同時，補腎填精、活血化瘀應貫徹始終[新中醫1998；（6）：61]信
2．治痰、治血、治肝腎（1）治痰：宋氏對痰濁眩暈治以健脾化痰為主。常用澤瀉湯、半夏白朮天麻湯、溫膽湯等，藥選澤瀉、白朮、茯苓、陳皮、半夏等，澤瀉用量宜多，挾風、挾火隨證加減[陝西中醫1989 ；（1）：184]。（2）治血：張氏用疏調血氣法治療眩暈瘀證，氣虛血瘀者用補陽還五湯加葛根、丹參益氣活血；氣滯血瘀者用血府逐瘀湯加味疏肝理氣化瘀；氣逆血阻者用百合湯合桃紅四物湯加丹參、茯神、遠志、京菖蒲、龍齒、珍珠母、磁石等調氣活血，鎮心安神；外傷血瘀者用通竅活血湯合三七、丹參、水蛭等活血通絡[中醫雜誌1,992；（9）：15]。耿氏等在辨證論治的基礎上加用獨參湯及丹參注射液治療35例眩暈，結果總有效率達94．3％，明顯優於單純辨證論治的對照組（P<0．05）[安徽中醫學院學報1990；（3）：271。（3）治肝腎：張氏認為，眩暈陰虛液虧，風陽易升，其變動在肝，其根源在腎，以平肝治其標，滋腎柔肝治其本，用天麻鉤藤飲配黑豆、黑芝麻。臨床一俟肝陽平熄，常服六味地黃丸、杞菊地黃丸，均為治本之法。腎陽不足，無力化精，髓海空虛而致眩暈，治當溫補腎陽，填精生髓，常用山藥、熟地、棗皮、茯苓、枸杞、紫河車、鹿角膠、淫羊藿、附子[陝西中醫1989；（4）：184]。
·辨病治療
1．高血壓痛陸氏取辨病與辨證相結合的方法治療，如陽亢型用龍膽瀉肝湯泄熱平肝，陰虛陽亢型用鎮肝熄風湯潛陽育陰，肝腎陰虛型用杞菊地黃湯滋養肝，腎，陰陽兩虛型用地黃飲子滋陰助陽，陽虛型用腎氣丸溫補腎陽，酌情加用潛降熄風、活血化瘀、豁痰利氣之品。
並可選用漢防己、臭梧桐、旱芹菜、野菊花、羅布麻、鉤藤、青木香、地龍、丹皮、黃芩、天麻、葛根、萊服子、杜仲等有不同程度降壓作用的藥物[中醫雜誌1980；（5）：11）。魏氏以鎮肝熄風湯原方加減治療以頭眩頭痛，目脹，耳鳴等為主症的高血壓患者100例，舌苔黃膩，痰多黃稠加南星、竹瀝、瓜蔞、黃芩；陽明實熱便秘者，加大黃；頭脹痛、面潮紅甚者，加菊花、鉤藤；氣虛心慌心悸者，加太子參、黃芪、夜交藤、酸棗仁；心絞痛者，加元胡、丹參；血脂偏高者，加仙靈脾、澤瀉；陰虛風動者，重用玄參、生地；腦血栓形成者，加紅花、桃仁、蜈蚣、全蠍；高血壓危象者，加夏枯草、生石決明等，必要時配合西藥。1月為1療程。結果總有效率為97％[浙江中醫雜誌1997；（5）：197）。
2．內耳眩暈病張氏主張本病急性發作期以熄風、化痰、泄火為先，·用加味溫膽湯（竹茹、半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、葛根、丹參、鉤藤、磁石），緩解期用參芪二陳湯鞏固療效[安徽中醫學院學報1994；（1）：21）信張氏以苓桂通竅湯（茯苓、桂枝、白朮、澤瀉、法半夏、陳皮、生龍牡、代赭石、鬱金、石菖蒲）治療本病38例，體虛加廣明參，嘔吐頻繁加竹茹、生薑，肝陽上亢加石決明，結果治療效果良好[實用中醫藥雜誌1998；（2）：11）。胡氏運用加減半夏白朮天麻湯（半夏、白朮、天麻、澤瀉、茯苓；旋覆花、石菖蒲、砂仁、代赭石、丹參）治療美尼爾綜合徵70例，血虛者加當歸身、炙黃耆，氣虛加人參，失眠加青龍齒、夜交藤，取得良效[實用中醫藥雜誌1998；（7）：22]。
第三節眩暈
眩暈是由於情志、飲食內傷、體虛久病、失血勞倦及外傷、手術等病因，引起風、火、痰、瘀上擾清空或精虧血少，清竅失養為基本病機，以頭暈、眼花為主要臨床表現的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時並見，故統稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心、嘔吐、汗出、面色蒼白等症狀。
眩暈為臨床常見病證，多見於中老年人，亦可發於青年人。本病可反復發作，妨礙正常工作及生活，嚴重者可發展為中風、厥證或脫證而危及生命。臨床上用中醫中藥防治眩暈，對控制眩暈的發生、發展具有較好療效。
眩暈病證，歷代醫籍記載頗多。《內經》對其涉及臟腑、病性歸屬方面均有記述，如《素問·至真要大論》認為：“諸風掉眩，皆屬於肝”，指出眩暈與肝關係密切。《靈樞，衛氣》認為“上虛則眩”，《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》認為“腦為髓海”，而“髓海不足，則腦轉耳鳴”，認為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景認為痰飲是眩暈發病的原因之一，為後世“無痰不作眩”的論述提供了理論基礎，並且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療眩暈。宋代以後，進一步豐富了對眩暈的認識。嚴用和《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致” ，第一次提出外感六淫和七情內傷致眩說，補前人之未備，但外感風、寒、暑、濕致眩暈，實為外感病的一個症狀，而非主要證候。元代朱丹溪倡導痰火致眩學說，《丹溪心法·頭眩》說：“頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”明代張景岳在《內經》“上虛則眩”的理論基礎上，對下虛致眩作了詳盡論述，他在《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉於下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、……歸脾湯、補中益氣湯，……。陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也。然伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。所以凡治上虛者，猶當以兼補氣血為最，如大補元煎、十全大補湯諸補陰補陽等劑，俱當酌宜用之。”張氏從陰陽互根及人體是一有機整體的觀點，認識與治療眩暈，實是難能可貴，並認為眩暈的病因病機“虛 者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。詳細論述了勞倦過度、飢飽失宜、嘔吐傷上、泄瀉傷下、大汗亡陽、晌目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪等皆傷陽中之陽，吐血、衄血、便血、縱慾、崩淋等皆傷陰中之陽而致眩暈。秦景明在《症因脈治，眩暈總論》中認為陽氣虛是本病發病的主要病理環節。徐春甫《古今醫統·眩暈宜審三虛》認為：“肥人眩運，氣 虛有痰；瘦人眩運，血虛有火；傷寒吐下後，必是陽虛。”龔廷賢《壽世保元·眩暈》集前賢之大成，對眩暈的病因、脈像都有詳細論述，並分證論治眩暈，如半夏白朮湯證（痰涎致眩）、補中益氣湯證（勞役致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）等，至今仍值得臨床借鑒。至清代對本病的認識更加全面，直到形成了一套完整的理論體系。
本節主要討論由內傷引起的眩暈，外感眩暈不在本節討論範圍。西醫學中的高血壓、低血壓、低血糖、貧血、美尼爾氏綜合徵、腦動脈硬化、椎-基底動脈供血不足、神經衰弱等病，臨床表現以眩暈為主要症狀者，可參照本節辨證論。
【病因病機】
1．情志內傷素體陽盛，加之惱怒過度，肝陽上亢，陽升風動，發為眩暈；或因長期憂鬱惱怒，氣鬱化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風動，上擾清空，發為眩暈。
2，飲食不節，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血生化無源，清竅失養而作眩暈；或嗜酒肥甘，飢飽勞倦，傷於脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。
3．外傷、手術頭部外傷或手術後，氣滯血瘀，痹阻清竅，發為眩暈。
4．體虛、久病、失血、勞倦過度腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎精不充，或者年老腎虧，或久病傷腎，或房勞過度，導致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發生眩暈。或腎陰素虧，肝失所養，以致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發為眩暈。大病久病或失血之後，虛而不復，或勞倦過度，氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，皆能發生眩暈。
本病病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅發生眩暈，與肝、脾、腎三臟關係密切。眩暈的病性以虛者居多，故張景岳謂“虛者居其八九”，如肝腎陰虛、肝風內動，氣血虧虛、清竅失養，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發病過程中，各種病因病機，可以相互影響，相互轉化，形成虛實夾雜；或陰損及陽，陰陽兩虛。肝風、痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風；或突發氣機逆亂，清竅暫閉或失養，而引起暈厥。
[真臨床表現]
本病的臨床表現特徵是頭暈與目眩，輕者僅眼花，頭重腳輕，或搖晃浮沉感，閉目即止；重則如坐車船，視物旋轉，甚則欲僕。或兼目澀耳鳴，少寐健忘，腰膝酸軟；或噁心嘔吐，面色蒼白，汗出肢冷等。發作間歇期長短不一，可為數月發作一次，亦有一月數次。常可有情志不舒的誘因，但也可突然起病，並可逐漸加重。眩暈若兼頭脹而痛，心煩易怒，肢麻震顫者。應警惕發生中風。正如清代李用粹《證治匯外·卷一·中風》所說：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之。”
【診斷】
1．頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。
2．可伴有噁心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。
3．多慢性起病，反復發作，逐漸加重。也可見急性起病者。
4．查血紅蛋白、紅細胞計數、測血壓、作心電圖、頸椎X線攝片、頭部CT、MRI等項檢查，有助於明確診斷。
5．應注意排除顱內腫瘤、血液病等。
【鑑別診斷】
1，中風病中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。中風昏僕與眩暈之仆倒相似，且眩暈可為中風病先兆，但眩暈患者無半身不遂、口舌歪斜及舌強語謇等表現。
2．厥證厥證以突然昏僕，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點，發作後一般在短時間內逐漸甦醒，醒後無偏癱、失語、口舌歪斜等後遺症。嚴重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發作嚴重者也可有眩暈欲倒的表現，但一般無昏迷不省人事的表現。
3．癇病癇病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時甦醒，醒後一如常人為特點。癇病昏僕與眩暈甚者之仆倒相似，且其發前多有眩暈、乏力、胸悶等先兆，發作日久常有神疲乏力、眩暈時作等症狀表現，故應與眩暈鑑別，其鑑別要點為癇病昏僕必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，兩目上視，抽搐，豬羊叫聲等症狀。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨臟腑眩暈病位雖在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失常關係密切。肝陰不足，肝鬱化火，均可導致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等症狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色觥白等；脾失健運，痰濕中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等；腎精不足之眩暈，多兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬等。，
2．辨虛實眩暈以虛證居多，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實，久病多虛，體壯者多實，體弱者多虛，嘔惡、面赤、頭脹痛者多實，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發作期多實，緩解期多虛。病久常虛中夾實，虛實夾雜。
3．辨體質面白而肥多為氣虛多痰，面黑而瘦多為血虛有火。
4．辨標本眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、火、痰、瘀為標。其中陰虛多見咽乾口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈弦細數；氣血不足則見神疲倦怠，面色不華，爪甲不榮，納差食少，舌淡嫩，脈細弱。標實又有風性主動，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，要注意辨別。
治療原則
眩暈的治療原則主要是補虛而瀉實，調整陰陽。虛證以腎精虧虛、氣血衰少居多，精虛者填精生髓，滋補肝腎；氣血虛者宜益氣養血，調補脾腎。實證則以潛陽、瀉火、化痰、逐瘀為主要治法。
分證論治
·肝陽上亢
症狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。
治法：平肝潛陽，滋養肝腎。
方藥；天麻鉤藤飲。
方中天麻、鉤藤、石決明乎肝熄風；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養血安神定志。全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。若見陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細數較為明顯者，可選生地、麥冬、玄參、何首烏、生白芍等滋補肝腎之陰。若肝陽化火，肝火亢盛，表現為眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾暴作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。便秘者可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或肌肉困動者，有肝陽化風之勢，尤其對中年以上者要注意是否有引發中風病的可能，應及時治療，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等鎮肝熄風，必要時可加羚羊角以增強清熱熄風之力。
·肝火上炎
症狀：頭暈且痛，其勢較劇，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，小便黃，大
便乾結，舌紅苔黃，脈弦數。
治法：清肝瀉火，清利濕熱。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方用龍膽草、梔子、黃芩清肝瀉火；柴胡、甘草疏肝清熱調中；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、當歸滋陰養血。全方清肝瀉火利濕，清中有養，瀉中有補。若肝火擾動心神，失眠、煩躁者，加磁石、龍齒、珍珠母、琥珀，清肝熱且安神。肝火化風，肝風內動，肢體麻木、顫震，欲發中風病者，加全蠍、蜈蚣、地龍、殭蠶，平肝熄風，清熱止痙。
·痰濁上蒙
症狀：眩暈，頭重如蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。
治法：燥濕祛痰，健脾和胃。
方藥：半夏白朮天麻湯。
方中二陳湯理氣調中，燥濕祛痰；配白朮補脾除濕，天麻養肝熄風；甘草、生薑、大棗健脾和胃，調和諸藥。頭暈頭脹，多寐，苔膩者，加藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕開竅；嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理氣化濕健脾；耳鳴、重聽者，加蔥白、鬱金、石菖蒲等通陽開竅。
痰濁鬱而化熱，痰火上犯清竅，表現為眩暈，頭目脹痛，心煩口苦，渴不欲飲，苔黃膩，脈弦滑，用黃連溫膽湯清化痰熱。若素體陽虛，痰從寒化，痰飲內停，上犯清竅者，用苓桂術甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。
·瘀血阻竅
症狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。
治法：活血化瘀，通竅活絡。
方藥：通竅活血湯。
方中用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡；麝香芳香走竄，開竅散結止痛，老蔥散結通陽，二者共呈開竅通陽之功；黃酒辛竄，以助血行；大棗甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀、通陽散結開竅之品，以防耗傷氣血。全方共呈活血化瘀、通竅活絡之功。若見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，重用黃芪，以補氣固表，益氣行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經活血；若天氣變化加重，或當風而發，可重用川芎，加防風、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風之晶。
·氣血虧虛
症狀：頭暈目眩，動則加劇，遇勞則發，面色觥白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱。
治法：補養氣血，健運脾胃。
方藥：歸脾湯。
方中黃芪、人參、白朮、當歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁養心安神；木香理氣醒脾，使其補而不滯；甘草調和諸藥。全方有補養氣血，健運脾胃，養心安神之功效。若氣虛衛陽不固，自汗時出，易於感冒，重用黃芪，加防風、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當歸炒用健脾利水；氣損及陽，兼見畏寒肢冷，腹中冷痛等陽虛症狀，加桂枝、乾薑溫中散寒；血虛較甚，面色觥白無華，加熟地、阿膠、紫河車粉·（沖服）等養血補血，並重用參芪以補氣生血。
若中氣不足，清陽不升，表現時時眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力者，用補中益氣湯補中益氣，升清降濁。
·肝腎陰虛
症狀：眩暈久發不已，視力減退，兩目幹色恩澀，少寐健忘，心煩口乾，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精，舌紅苔薄，脈弦細。
治法：滋養肝腎，養陰填精。
方藥：左歸丸。
方中熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎；枸杞子、菟絲子補益肝腎，鹿角霜助腎氣，三者生精補髓，牛膝強腎益精，引藥人腎；龜板膠滋陰降火，補腎壯骨。全方共呈滋補肝腎，養陰填精之功效。若陰虛生內熱，表現咽乾口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，脈弦細數者，可加炙鱉甲、知母、青蒿等滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養心安神；若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝、平肝、鎮肝之晶，如龍膽草、柴胡、天麻等。
【轉歸預後】
本病以肝腎陰虛、氣血虧虛的虛證多見，由於陰虛無以製陽，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實，而轉為本虛標實之證；另一方面，肝陽、肝火、痰濁、瘀血等實證日久，也可傷陰耗氣，而轉為虛實夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由於腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽亢之勢日甚，陰虧陽亢，陽化風動，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經絡，可形成中風病，輕則致殘，重則致命。
眩暈病情輕者，治療護理得當，預後多屬良好；病重經久不愈，發作頻繁，持續時間較長，嚴重影響工作和生活者，則難以根治。·
【預防與調攝】
保持心情開朗愉悅，飲食有節，注意養生保護陰精，有助於預防本病。
患者的病室應保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結合。保持心情愉快，增強戰勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌菸酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發物，虛證眩暈者可配合食療，加強營養。眩暈發作時應臥床休息，閉目養神，少作或不作旋轉、彎腰等動作，以免誘發或加重病情。重症病人要密切注意血壓、呼吸、神誌、脈搏等情況，以便及時處理。
【結語】
本病病因多由情志、飲食所傷，以及失血、外傷、勞倦過度所致。其病位在清竅，由腦髓空虛、清竅失養及痰火、瘀血上犯清竅所致，與肝、脾、腎三臟功能失調有關，其發病以虛證居多。臨床上實證多見於眩暈發作期，以肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅四型多見，分別以天麻鉤藤湯平肝潛陽，滋養肝腎；以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，清利濕熱；以半夏白朮天麻湯燥濕祛痰，健脾和胃；以通竅活血湯活血化瘀，通竅活絡。虛證多見於緩解期，以氣血虧虛、肝腎陰虛兩型多見，分別以歸脾湯補養氣血，健運脾胃；以左歸丸滋養肝腎，養陰填精。由於眩暈在病理表現為虛證與實證的相互轉化，或虛實夾雜，故一般急者多偏實，可選用熄風潛陽、清火化痰、活血化瘀等法以治其標為主；緩者多偏虛，當用補養氣血、益腎、養肝、健脾等法以治其本為主。
【文獻摘要】
《靈樞，海論》：“腦為髓之海，其輸上在於其蓋，下在風府。……髓海有餘，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”
《素問玄機原病式·諸風掉眩皆屬肝木》：“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能製木，而木複生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”
《丹溪心法·頭眩》：“頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動。”
《景岳全書·眩運》；“丹溪則曰無痰不能作眩，當以治痰為主，而兼用它藥。餘則曰無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標。孰是孰非，餘不能必，姑引經義，以表其大意如此。”
《證治匯補·眩暈》：“以肝上連目係而應於風，故眩為肝風，然亦有因火，因痰，因虛，因暑，因濕者。”
《臨證指南醫案·眩暈》：“經云諸風掉眩，皆屬於肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆係清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚至有昏厥跌僕之虞。其症有夾痰，夾火，中虛，下虛，治膽、治胃、治肝之分。”
【現代研究】
·辨證治療
1．辨證論治徐氏辨證治療60-76歲老年眩暈患者165例，肝陽上亢方用天麻鉤藤飲加減，痰濁中阻方用半夏白朮天麻湯加減，腎精不足方用左歸丸或右歸丸加減，瘀血阻絡方用通竅活血湯加減，療程為4—6週，總有效率92．7％。並認為老年性眩暈病機為本虛標實，虛實夾雜，治療上在調肝、健脾、益氣、養血、理氣、化痰的同時，補腎填精、活血化瘀應貫徹始終[新中醫1998；（6）：61]信
2．治痰、治血、治肝腎（1）治痰：宋氏對痰濁眩暈治以健脾化痰為主。常用澤瀉湯、半夏白朮天麻湯、溫膽湯等，藥選澤瀉、白朮、茯苓、陳皮、半夏等，澤瀉用量宜多，挾風、挾火隨證加減[陝西中醫1989 ；（1）：184]。（2）治血：張氏用疏調血氣法治療眩暈瘀證，氣虛血瘀者用補陽還五湯加葛根、丹參益氣活血；氣滯血瘀者用血府逐瘀湯加味疏肝理氣化瘀；氣逆血阻者用百合湯合桃紅四物湯加丹參、茯神、遠志、京菖蒲、龍齒、珍珠母、磁石等調氣活血，鎮心安神；外傷血瘀者用通竅活血湯合三七、丹參、水蛭等活血通絡[中醫雜誌1,992；（9）：15]。耿氏等在辨證論治的基礎上加用獨參湯及丹參注射液治療35例眩暈，結果總有效率達94．3％，明顯優於單純辨證論治的對照組（P<0．05）[安徽中醫學院學報1990；（3）：271。（3）治肝腎：張氏認為，眩暈陰虛液虧，風陽易升，其變動在肝，其根源在腎，以平肝治其標，滋腎柔肝治其本，用天麻鉤藤飲配黑豆、黑芝麻。臨床一俟肝陽平熄，常服六味地黃丸、杞菊地黃丸，均為治本之法。腎陽不足，無力化精，髓海空虛而致眩暈，治當溫補腎陽，填精生髓，常用山藥、熟地、棗皮、茯苓、枸杞、紫河車、鹿角膠、淫羊藿、附子[陝西中醫1989；（4）：184]。
·辨病治療
1．高血壓痛陸氏取辨病與辨證相結合的方法治療，如陽亢型用龍膽瀉肝湯泄熱平肝，陰虛陽亢型用鎮肝熄風湯潛陽育陰，肝腎陰虛型用杞菊地黃湯滋養肝，腎，陰陽兩虛型用地黃飲子滋陰助陽，陽虛型用腎氣丸溫補腎陽，酌情加用潛降熄風、活血化瘀、豁痰利氣之品。
並可選用漢防己、臭梧桐、旱芹菜、野菊花、羅布麻、鉤藤、青木香、地龍、丹皮、黃芩、天麻、葛根、萊服子、杜仲等有不同程度降壓作用的藥物[中醫雜誌1980；（5）：11）。魏氏以鎮肝熄風湯原方加減治療以頭眩頭痛，目脹，耳鳴等為主症的高血壓患者100例，舌苔黃膩，痰多黃稠加南星、竹瀝、瓜蔞、黃芩；陽明實熱便秘者，加大黃；頭脹痛、面潮紅甚者，加菊花、鉤藤；氣虛心慌心悸者，加太子參、黃芪、夜交藤、酸棗仁；心絞痛者，加元胡、丹參；血脂偏高者，加仙靈脾、澤瀉；陰虛風動者，重用玄參、生地；腦血栓形成者，加紅花、桃仁、蜈蚣、全蠍；高血壓危象者，加夏枯草、生石決明等，必要時配合西藥。1月為1療程。結果總有效率為97％[浙江中醫雜誌1997；（5）：197）。
2．內耳眩暈病張氏主張本病急性發作期以熄風、化痰、泄火為先，·用加味溫膽湯（竹茹、半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、葛根、丹參、鉤藤、磁石），緩解期用參芪二陳湯鞏固療效[安徽中醫學院學報1994；（1）：21）信張氏以苓桂通竅湯（茯苓、桂枝、白朮、澤瀉、法半夏、陳皮、生龍牡、代赭石、鬱金、石菖蒲）治療本病38例，體虛加廣明參，嘔吐頻繁加竹茹、生薑，肝陽上亢加石決明，結果治療效果良好[實用中醫藥雜誌1998；（2）：11）。胡氏運用加減半夏白朮天麻湯（半夏、白朮、天麻、澤瀉、茯苓；旋覆花、石菖蒲、砂仁、代赭石、丹參）治療美尼爾綜合徵70例，血虛者加當歸身、炙黃耆，氣虛加人參，失眠加青龍齒、夜交藤，取得良效[實用中醫藥雜誌1998；（7）：22]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第四節中風病
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第四節中風病
第四節中風病
中風病是由於正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏僕、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病證。根據腦髓神機受損程度的不同，有中經絡、中臟腑之分，有相應的臨床表現。本病多見於中老年人。四季皆可發病，但以冬春兩季最為多見。
中風病嚴重危害著人類健康，死亡率高，致殘率高。居1994年我國城市人口死因的首位，為發達國家人口前三位死因之一。根據80年代對上海市1個區整群抽樣36萬人的調查，每10萬人中風病的年發病率為230人，年死亡率164人，患病率634人。在本病的預防、治療和康復方面，中醫藥具有較為顯著的療效和優勢。
《內經》雖沒有明確提出中風病名，但所記述的“大厥”、“薄厥”、“僕擊”、“偏枯”、“風痱”等病證，與中風病在卒中昏迷期和後遺症期的一些臨床表現相似。對本病的病因病機也有一定認識，如《靈樞·刺節真邪》：“虛邪偏客於身半，其人深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”此外，還認識到本病的發生與個人的體質、飲食、精神刺激等有關，如《素問，通評虛實論》明確指出：“僕擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”
還明確指出中風的病變部位在頭部，是由氣血逆而不降所致。如《素問·調經論》說：“血之與氣，並走於上，則為大厥，厥則暴死。”
對中風病的病因病機及其治法，歷代醫家論述頗多，從病因學的發展來看，大體分為兩個階段。唐宋以前多以“內虛邪中”立論，治療上一般多采用疏風祛邪、補益正氣的方藥。如《金匱要略》正式把本病命名為中風。認為中風病之病因為絡脈空虛，風邪人中，其創立的分證方法對中風病的診斷、治療、判斷病情輕重和估計預後很有幫助。唐宋以後，特別是金元時代，許多醫家以“內風”立論，可謂中風病因學說上的一大轉折。其中劉河間力主“腎水不足，心火暴甚”；李東垣認為“形盛氣衰，本氣自病”；朱丹溪主張“濕痰化熱生風”；元代王履從病因學角度將中風病分為“真中”、“類中”。明代張景岳提出“非風”之說，提出“內傷積損”是導致本病的根本原因；明代李中梓又將中風病明確分為閉、脫二證，仍為現在臨床所應用。清代醫家葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風病的治法和方藥，·形成了比較完整的中風病治療法則。晚清及近代醫家張伯龍、張山雷、張錫純進一步認識到本病的發生主要是陰陽失調，氣血逆亂，直衝犯腦，至此對中風病因病機的認識及其治療日臻完善。近年來對中風病的預防、診斷、治療、康復、護理等方面逐步形成了較為統一的標準和規範，治療方法多樣化，療效也有了較大提高。
中風病是一個獨立的疾病。其臨床表現與西醫所稱的腦血管病相似。腦血管病主要包括缺血性和出血性兩大類型。不論是出血性還是缺血性腦血管病均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．積損正衰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養。氣虛則運血無力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽，內風動越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發本病。正如《景岳全書·非風》說：“卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然。”
2．勞倦內傷煩勞過度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽易使陽氣鴟張，引動風陽，內風旋動，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡。
3．脾失健運過食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運化，痰濁內生，鬱久化熱，痰熱互結，壅滯經脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機鬱結，克伐脾土，痰濁內生；或肝鬱化火，爍津成痰，痰鬱互結，攜風陽之邪，竄擾經脈，發為本病。此即《丹溪心法·中風》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。飲食不節，脾失健運，氣血生化無源，氣血精微衰少，腦脈失養，再加之情志過極、勞倦過度等誘因，使氣血逆亂，腦之神明不用，而發為中風。
4．情志過極七情所傷，肝失條達，氣機鬱滯，血行不暢，瘀結腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發為中風。尤以暴怒引發本病者最為多見。
綜觀本病，由於患者臟腑功能失調，氣血素虛或痰濁、瘀血內生，加之勞倦內傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度、氣候驟變等誘因，而致瘀血阻滯、痰熱內蘊，或陽化風動、血隨氣逆，導致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏僕不遂，發為中風。其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。其病機有虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定條件下相互影響，相互作用。病性多為本虛標實，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。而其基本病機為氣血逆亂，上犯於腦，腦之神明失用。
【臨床表現】
腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損是中風病的證候特徵。其主症為神昏、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次症見頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表現為舌強、舌歪、舌卷，舌質暗紅或紅絳，舌有瘀點、瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈像多弦，或弦滑、弦細，或結或代等。
1．神昏初起即可見。輕者神思恍惚，迷濛，嗜睡。重者昏迷或昏憒。有的病人起病時神清，數日後漸見神昏，多數神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等症狀。
2．半身不遂輕者僅見偏身肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。有單個肢體力弱或癱瘓者，也有一側肢體癱瘓不遂者；病人起病可僅為偏身力弱，而進行性加重，直至癱瘓不遂，或起病即見偏身癱瘓。急性期，病人半身不遂多見患肢鬆懈癱軟。少數為肢體強痙拘急。後遺症期，多遺有患肢強痙攣縮，尤以手指關節僵硬、屈伸不利最為嚴重。
3．口舌歪斜·多與半身不遂共見，伸舌時多歪向癱瘓側肢體，常伴流涎。
4．言語謇澀或不語輕者，僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發僵；重者不語。部分患者在病發之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復正常。
本病發病前常有先兆症狀。如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內發作數次，或幾日內多次復發。若驟然內風旋動，痰火交織發病者，於急性期可出現嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復，瞳孔或大或小，病情危篤，多難救治。
【診斷】
1．以神誌恍惚、迷濛，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木為主症。
2．多急性起病。
3．病發多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆症。
4．好發年齡為40歲以上。
5．血壓、腦脊液檢查、-服底檢查、顱腦Cr、真OU等檢查，有助於診斷。
診斷時，在中風病病名的診斷基礎上，還要根據有無神識昏蒙診斷為中經絡與中臟腑兩大中風病病類。
中風病的急性期是指發病後兩週以內，中臟腑類最長可至1個月；恢復期是發病兩週或1個月至半年以內；後遺症期係發病半年以上者。．
【鑑別診斷】
1．口僻俗稱吊線風，主要症狀是口眼歪斜，多伴有耳後疼痛，因口眼歪斜有時伴流涎、言語不清。多由正氣不足，風邪人中脈絡，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。中風病口舌歪斜者多伴有肢體癱瘓或偏身麻木，病由氣血逆亂，血隨氣逆，上擾腦竅而致腦髓神機受損，且以中老年人為多。
2．癇病痛病與中風中臟腑均有卒然昏僕的見症。而癇病為發作性疾病，昏迷時四肢抽搐，口吐涎沫，雙目上視，或作異常叫聲，醒後一如常人，且肢體活動多正常，發病以青少年居多。
3．厥證神昏常伴有四肢逆冷，一般移時甦醒，醒後無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等症。
4．痙病以四肢抽搐，項背強直，·甚至角弓反張為主症。病發亦可伴神昏，但無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等症狀。
5．痿病痿病以手足軟弱無力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主症，起病緩慢，起病時無突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語不利。以雙下肢或四肢為多見，或見有患肢肌肉萎縮，或見筋惕肉憫。中風病亦有見肢體肌肉萎縮者，多見於後遺症期由半身不遂而廢用所致。
【辨證論治】
辨證要點
1．了解病史及先兆中老年人，平素體質虛衰或素有形肥體豐，而常表現有眩暈、頭痛，或一過性肢麻、口舌歪斜、言語謇澀。多有氣候驟變，煩勞過度，情志相激，跌僕努力等誘因。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀為首發症狀者一般診斷不難。但若起病即見神誌障礙者，則需深入了解病史和體檢。
2．辨中經絡與中臟腑臨床按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經絡與中臟腑兩大類型。兩者根本區別在於中經絡一般無神誌改變，表現為不經昏僕而突然發生口眼歪斜、言語不利、半身不遂；中臟腑則出現突然昏僕，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木、神識恍惚或迷濛為主症，並常遺留後遺症，中經絡者，病位較淺，病情較輕；中臟腑者，病位較深，病情較重。
3．明辨病性中風病性為本虛標實，急性期多以標實證候為主，根據臨床表現注意辨別病性屬火、風、痰、血的不同。平素性情急躁易怒，面紅目赤，口乾口苦，發病後甚或項背身熱，躁擾不寧，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃則多屬火熱為患；若素有頭痛、眩暈等症，突然出現半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體痙強拘急，屬內風動越；素來形肥體豐，病後咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若素有頭痛，痛勢較劇，舌質紫暗，多屬瘀血為患。恢復期及後遺症期，多表現為氣陰不足，陽氣虛衰。如肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛；若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現；若兼有心煩少寐，口乾咽乾，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內熱。
4，辨閉證、脫證閉者，邪氣內閉清竅，症見神昏、牙關緊閉、口噤不開、肢體痙強，屬實證，根據有無熱象，又有陽閉、陰閉之分。陽閉為痰熱閉阻清竅，症見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數；陰閉為濕痰內閉清竅；，症見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。陽閉和陰閉可相互轉化，當依據臨床表現、舌象、脈象的變化綜合判斷。脫證是五臟真陽散脫於外，症見昏憒無知，目合口開，四肢鬆懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，為中風危候。另外，臨床上尚有內閉清竅未開而外脫虛像已露，即所謂“內閉外脫”者，此時往往是疾病安危演變的關鍵時機，應引起高度重視。
5．辨病勢順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神誌和瞳孔的變化。中臟腑者，起病即現昏憒無知，多為實邪閉竅，病位深，病情重。如病人漸至神昏，瞳孔變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神誌逐漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者，·病由重轉輕，病勢為順，預後多好。若目不能視，或瞳孔大不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發涼及至手足厥逆，或見戴陽及嘔血症，均屬病勢逆轉，難以挽救。
治療原則
中風病急性期標實症狀突出，急則治其標，治療當以祛邪為主，常用平肝熄風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復期及後遺症期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。
分證論治
『中經絡』
·風痰瘀血，痹阻脈絡
症狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，頭暈目眩，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通絡。
方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。
方中桃紅四物湯活血化瘀通絡；滌痰湯滌痰開竅。瘀血症狀突出，舌質紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、紅花等藥物劑量，以增強活血化瘀之力。舌苔黃膩，煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火。頭暈、頭痛加菊花、夏枯草以平肝熄風。若大便不通，可加大黃通腑瀉熱涼血，大黃用量宜輕，以滌除痰熱積滯為度，不可過量。本型也可選用現代經驗方化痰通絡湯，方中半夏、茯苓、白朮健脾化濕；膽南星、天竺黃清化痰熱；天麻平肝熄風；香附疏肝理氣，調暢氣機，助脾運化；配丹參活血化瘀；大黃通腑瀉熱涼血。
·肝陽暴亢，風火上擾
症狀：半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽乾，心煩易怒，尿赤便乾，舌質紅或紅絳，脈弦有力。
治法：平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
方藥：天麻鉤藤飲。
方中天麻、鉤藤平肝熄風；生石決明鎮肝潛陽；黃芩、梔子清熱瀉火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生補益肝腎；夜交藤、茯神安神定志。伴頭暈、頭痛加菊花、桑葉，疏風清熱；心煩易怒加丹皮、鬱金，涼血開鬱；便乾便秘加生大黃。若症見神識恍惚，迷濛者，為風火上擾清竅，由中經絡向中臟腑轉化，可配合灌服牛黃清心丸或安宮牛黃丸以開竅醒神。
·痰熱腑實，風痰上擾
症狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便乾便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，·苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。
治法：通腑化痰。
方藥：大承氣湯加味。
方中生大黃蕩滌腸胃，通腑泄熱；芒硝咸寒軟堅；枳實洩痞；厚朴寬滿。可加瓜蔞、膽南星清熱化痰；加丹參活血通絡。熱像明顯者，加山梔、黃芩；年老體弱津虧者，加生地、麥冬、玄參。本型也可選用現代經驗方星蔞承氣湯，方中大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰。
若大便多日未解，痰熱積滯較甚而出現躁擾不寧，時清時寐，譫妄者，此為濁氣不降，攜氣血上逆，犯於腦竅而為中臟腑證，按中臟腑的痰熱內閉清竅論治。
針對本證腑氣不通，而採用化痰通腑法，一可通暢腑氣，祛瘀達絡，敷布氣血，使半身不遂等症進一步好轉；二可清除阻滯於胃腸的痰熱積滯，使濁邪不得上擾神明，氣血逆亂得以糾正，達到防閉防脫之目的；三可急下存陰，以防陰劫於內，陽脫於外。
·氣虛血瘀
症狀：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色觥白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。
治法：益氣活血，扶正祛邪。
方藥：補陽還五湯。
本方重用黃芪補氣，配當歸養血，合赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍以活血化瘀通絡。
中風病恢復期和後遺症期多以氣虛血瘀為基本病機，故此方亦常用於恢復期和後遺症期的治療。氣虛明顯者，加黨參、太子參以益氣通絡；言語不利，加遠志、石菖蒲、鬱金以祛痰利竅；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經通陽；肢體麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活絡；上肢偏廢者，加桂枝以通絡；下肢癱軟無力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝以強壯筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以溫腎固澀；血瘀重者，加莪朮、水蛭、鬼箭羽、雞血藤等破血通絡之品。
·肝陽上亢
症狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足
心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。
治法：滋養肝腎，潛陽熄風。
方藥：鎮肝熄風湯。
方中懷牛膝補肝腎，並引血下行；龍骨、牡蠣、代赭石鎮肝潛陽；龜板、白芍、玄參、天冬滋養陰液，以製亢陽；茵陳、麥芽、川棟子清泄肝陽，條達肝氣；甘草、麥芽和胃調中。並可配以鉤藤、菊花熄風清熱。挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清化痰熱；心煩失眠者，加黃芩、梔子以清心除煩，加夜交藤、珍珠母以鎮心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風。
『中腑臟』
·痰熱內閉清竅（陽閉）
症狀：起病驟急，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或乾膩，脈弦滑數。
治法：清熱化痰，醒神開竅。
方藥：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。
羚羊角為清肝熄風主藥；桑葉疏風清熱；鉤藤、菊花平肝熄風；生地清熱涼血；白芍柔肝養血；川貝母、竹茹清熱化痰；茯神養心安神；甘草調和諸藥。安宮牛黃丸可辛涼透竅。
若痰熱內盛，喉間有痰聲，可加服竹瀝水20-30d，或猴棗散0．3-0．6g以豁痰鎮痙。肝火旺盛，面紅目赤，脈弦有力者，可加龍膽草、梔子以清肝瀉火；腑實熱結，腹脹便秘，苔黃厚者，削口生大黃、枳實、芒硝以通腑導滯。
·痰濕蒙塞心神（陰閉）
症狀：素體陽虛，突發神昏，半身不遂，肢體鬆懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。
治法：溫陽化痰，醒神開竅。
方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。
方中半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰；膽南星、竹茹清化痰熱；石菖蒲化痰開竅；人參扶助正氣。蘇合香丸芳香化濁，開竅醒神。寒像明顯，加桂枝溫陽化飲；兼有風象者，加天麻、鉤藤平肝熄風。
·元氣敗脫，神明散亂（脫證）
症狀：突然神昏或昏憒，肢體癱軟，手撤肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。
治法：益氣回陽固脫。
方藥：參附湯。
方中人參大補元氣，附子溫腎壯陽，二藥合用以奏益氣回陽固脫之功。汗出不止加山萸肉、黃芪、龍骨、牡蠣以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參。
此證即為辨證要點中所提之脫證。
中風病屬內科急症，其發病急，變化快，急性發作期尤其是中臟腑的閉證與脫證要以開閉、固脫為要，可配合以下治法，病情嚴重者應積極配合西醫救治。後遺症期可配合下列外治法，以促進康復。
1．陽閉可用清開靈注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250-500mi靜滴，每日2次。可配合灌服牛黃清心丸，每次1-2丸，每日3-4次。痰多化熱者用穿琥寧靜滴治療。缺血性中風病可辨證選用脈絡寧注射液、川芎嗪注射液、丹參注射液治療。
2．脫症可用生脈注射液、參附註射液滴注。
3．治半身不遂外敷藥方：穿山．EP、大川烏頭、紅海蛤各lOOg，搗為末，每周用15-20g，另將蔥白搗汁和上藥成餅，直徑5em，外敷左右腳心，再令其坐於密室，兩腳置於熱水盆中，使其出汗，見下肢發麻停用。每週2次。
4．治手足攣縮外洗方：槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，煎水3桶，浸泡手足至腕踝以上，每次15-20分鐘，每日1次。
【轉歸預後】
中風病的病死率與病殘率均高，其轉歸預後與體質的強弱、正氣的盛衰、邪氣的淺深、病情的輕重及治療的正確及時與否、調養是否得當等關係密切。
中經絡無神誌障礙，而以半身不遂為主，病情輕者，3-5日即可穩定並進入恢復期，半月左右可望痊癒；病情重者，如調治得當，約於2週後進入恢復期，預後較好。在做好一般護理的基礎上，，要根據各證候的病機特點重視辨證施護。但有少數中經絡重症，可在3-7天內惡化，不僅偏癱加重，甚至出現神誌不清而成中臟腑之證。中臟腑者神誌一直昏迷，一般預後不佳。中臟腑之閉證，經搶救治療而神誌轉清，預後較好。如由閉證轉為脫證，是病情惡化之象，尤其在出現呃逆、抽搐、戴陽、嘔血、便血、四肢厥逆等變證時，預後更為惡劣。中風後遺症多屬本虛標實，往往恢復較慢且難於完全恢復。若偏癱肢體由鬆弛轉為拘攣，伴舌強語謇，或時時抽搐，甚或神誌失常，多屬正氣虛乏，邪氣日盛，病勢轉重。若時有頭痛、眩暈、肢體麻木，則有復中的危險，應注意預防。
【預防與調攝】
中風病的預防，在於慎起居、節飲食、遠房幃、調情志。慎起居，是生活要有規律，注意勞逸適度，重視進行適宜的體育鍛煉。節飲食是指避免過食肥甘厚味、菸酒及辛辣刺激食品。遠房幃是指節制性生活。調情志是指經常保持心情舒暢，穩定情緒，避免七情傷害。
重視先兆症的觀察，並積極進行治療是預防中風病發生的關鍵。加強護理是提高臨床治愈率、減少合併症、降低死亡率和病殘率的重要環節。急性期病人宜臥床休息，尤其是中臟腑患者要密切觀察病情，重點注意神誌、瞳神、氣息、脈像等情況，以了解閉、脫的轉化。保持呼吸道通暢和腸道的通暢。防止肺部、口腔、皮膚、會陰等部位感染。語言不利者，宜加強語言訓練，循序漸進。病情穩定後，可配合推拿及功能訓練，並指導病人自我鍛煉，促進患肢功能的恢復。
【結語】
中風病屬危急重病，臨床極為常見。其病因以積損正衰為主，病位在腦，常涉及心、肝、腎、脾，其病機多由氣血逆亂，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經絡與中臟腑兩大類。論其病性，多為本虛標實，在本為肝腎陰虛，氣血衰少；在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。治療方面，結合病類（中經絡、中臟腑的不同）、病期（急性期、恢復期、後遺症期的不同）及證候特點，而採用活血化瘀、化痰通絡、平肝熄風、清化痰熱、通腑化痰、益氣活血、育陰熄風、醒神開竅、回陽固脫等法。中風病的治療，宜採用綜合療法，注意康復訓練。本病在未發之前，如有中風先兆，必須積極防治。
【文獻摘要】
《靈樞·刺節真邪》：“虛邪偏客於身半，其人深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”
《金匱要略·中風歷節病脈證並治》：“邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪人於腑，即不識人；邪人於臟，舌即難言，口吐涎。”
《醫經溯涸集，中風辨》：“三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕，……以予觀之，昔人、三子之論，皆不可偏廢。但三子以相類中風之病，視為中風而立論，故使後人狐疑而不能決。殊不知因於風者，真中風也！因於火、因於氣、因於濕者，類中風而非中風也！”
《景岳全書·非風》：“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。 ”
《證治匯補，中風》：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之，宜慎起居，節飲食，遠房幃，調情志。”
《醫學衷中參西錄·治內外中風方》：“內中風之證，曾見於《內經》。而《內經》初不名為內中風，亦不名為腦充血，而實名之為煎厥、大厥、薄厥。……蓋肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴發，挾氣血而上衝腦部，以致昏厥。”
【現代研究】
·病因病機的探討
關於中風病的病因病機，歷代醫家論述頗多，經歷了從外因論到內因論的發展過程。近代學者多認為，中風病皆由內因所致，並在此基礎上提出了自己的觀點。任氏認為中風病是由於邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經絡，引起腦髓神機與臟腑經絡功能失調，陰陽氣血偏盛偏衰所致[吉林中醫藥1983；（4）：12）。王氏提出，“氣血逆亂犯腦”是中風病的基本病機，“痰瘀互阻，氣機出入升降失常，是中風病急症的主要發病機理，認為“風”指病勢而言，說明起病急驟，而痰熱瘀血為生風之源[遼寧中醫雜誌1984；（9）：1）。全國中風病科研協作組通過對大量臨床資料的分析，認對中風病是在氣血陰陽虧虛的基礎上，風、火、痰、瘀等多種因素共同作用於人體，導致臟腑功能失調，氣血逆亂於腦而產生的。
·辨證論治的研究．
1．辨證規範化、定量化研究1986年中國中醫藥學會內科學會制訂了《中風病中醫診斷、療效評定標準》，提出了病名、病類及證類診斷標準，對中風病的規範化研究起到了推動作用，為科研觀察病例創造了條件，也為臨床治療、療效評定、科研及學術交流、中藥新藥開發、臨床藥理研究指導原則的製訂等奠定了一定的基礎，表明我國中風病中醫診斷已達到新的水平。
近幾年，有學者開始把計量學的內容滲透到中風病的量化診斷研究中，如王氏等引用國際量表學設計的原則，遵循中醫學理論，並吸收了部分專家的經驗，將中風病分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特徵性的症、舌、脈作為辨證項目，經過臨床驗證及統計學處理，制訂了《中風病辨證診斷標準》，並於1993年在全國急症腦病協作組第二次會議上討論通過，從而使中風病辨證診斷向客觀化、定量化方向又邁進了一步（北京中醫藥大學學報1994；（3）：64）。
2．主要治法臨床報導很多，歸納其主要治法：（1）出血性中風：張氏綜述近5年的文獻總結本病的主要治法包括辨證論治，及以平肝熄風、活血化瘀、開竅醒神、通腑瀉熱、益氣化瘀、補腎活血為主的治法[甘肅中醫學院學報1999；（3）：51兒陳氏、楊氏分別兩次報導“逐瘀化痰口服液” （紅參；、水蛭、生南星、生附子、生大黃等組成），總體看來該口服液對腦出血急性期治療效果較好，且無藥物“反跳”作用，不影響血漿滲透壓，認為該製劑可能是一個能透過血腦屏障的鈣拮抗劑[中國中醫急症1993；（6）：243）[中國中醫急症1995；（2）：58]；一定程度上改善腦出血患者的體液免疫和細胞免疫[中國中西醫結合雜誌1996；（2）：87）（中國醫藥學報1996；（1）：44）。（2）缺血性中風：以活血化瘀法為主要治法。南氏綜述了近15年來國內運用活血化瘀方藥防治缺血性中風的有關報導，表明中藥對短暫性腦缺血發作的治療、缺血性中風的治療、預防缺血性中風的研究等方面都取得了較大進展和良好效果[天津中醫學院學報1999；（2）：46）。通腑化痰法治療中風病來自於臨床療效總結，針對中風病急性期，由風、火、痰、瘀導致的腑實、竅閉證。王氏等運用化痰通腑飲（瓜蔞、膽南星、大黃、芒硝）治療缺血性中風病痰熱腑實證158例，總有效率85．4％。便乾便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應用通腑法的三大指徵[中國醫藥學報1986；（2）：X]。
關於活血化瘀法治療中風病近10多年來，中西醫界對活血化瘀法治療中風病進行了深人的臨床及實驗研究，並取得了可喜的成果，治療缺血性中風病的療效已基本得到肯定，其臨床報導也較多。活血化瘀法是否適用於腦出血急性期的治療，學者們的看法不盡相同，但從近幾年的臨床觀察看，確實取得了一定的療效，符合中醫離經之血即為瘀血及治血必先以祛瘀為要的理論。如樊氏綜述了活血化瘀法治療腦出血急性期的臨床與實驗研究，表明活血化瘀法在治療腦出血急性期的治療主要包括活血化瘀法結合傳統的辨證論治方案、活血化瘀類成方及口服液製劑方案及活血化瘀靜脈製劑方案三大類，並從CT掃描對腦出血治療的動態觀察、藥理從對抗腦血腫、對抗腦水腫、對抗腦組織變性壞死及其他作用等方面研究了本類藥物治療該病的機理[中國中醫急症1997；（3）：129）。對於各家報告的療效，則仍然存在選例和臨床療效評定標準不統一，難以進行比較和分析的諸多問題。
·預防與康復的研究
近10年來，中風病的預防得到了重視。張氏等根據先兆症狀及血液流變學指標診斷230例中風先兆病人，將其分為肝陽上亢、痰濁瘀滯、腎虛不足三型，分別辨證治療予口服湯劑，同時設61例西藥對照組，予阿斯匹林治療，並服降脂降壓等藥，均以2個月為1療程，半年內達“安全”的病例分別為98．7％、60．7％，中藥防治組效果明顯優於西藥組（P<0．01）Cj匕京中醫學院學報1990；（4）：25）。全國中風病科研協作組於1988年5月初步製訂了《中風病預防方案》。1993年11月國家中醫藥管理局急症腦病協作組又討論通過了《中風先兆證診斷與療效評定標準》，明確了中風先兆證的診斷標準、療效評定標準及防治措施等。
說明中風病的預防將是今後中風病臨床、科研的重點之一。由於中風病致殘率高，康復治療具有重要意義，臨床上要有大康復的概念。目前，雖有一些有效的康復方法，但尚無大宗病例的觀察報告，未選出最佳康復治療方案。
第四節中風病
中風病是由於正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏僕、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病證。根據腦髓神機受損程度的不同，有中經絡、中臟腑之分，有相應的臨床表現。本病多見於中老年人。四季皆可發病，但以冬春兩季最為多見。
中風病嚴重危害著人類健康，死亡率高，致殘率高。居1994年我國城市人口死因的首位，為發達國家人口前三位死因之一。根據80年代對上海市1個區整群抽樣36萬人的調查，每10萬人中風病的年發病率為230人，年死亡率164人，患病率634人。在本病的預防、治療和康復方面，中醫藥具有較為顯著的療效和優勢。
《內經》雖沒有明確提出中風病名，但所記述的“大厥”、“薄厥”、“僕擊”、“偏枯”、“風痱”等病證，與中風病在卒中昏迷期和後遺症期的一些臨床表現相似。對本病的病因病機也有一定認識，如《靈樞·刺節真邪》：“虛邪偏客於身半，其人深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”此外，還認識到本病的發生與個人的體質、飲食、精神刺激等有關，如《素問，通評虛實論》明確指出：“僕擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也。”
還明確指出中風的病變部位在頭部，是由氣血逆而不降所致。如《素問·調經論》說：“血之與氣，並走於上，則為大厥，厥則暴死。”
對中風病的病因病機及其治法，歷代醫家論述頗多，從病因學的發展來看，大體分為兩個階段。唐宋以前多以“內虛邪中”立論，治療上一般多采用疏風祛邪、補益正氣的方藥。如《金匱要略》正式把本病命名為中風。認為中風病之病因為絡脈空虛，風邪人中，其創立的分證方法對中風病的診斷、治療、判斷病情輕重和估計預後很有幫助。唐宋以後，特別是金元時代，許多醫家以“內風”立論，可謂中風病因學說上的一大轉折。其中劉河間力主“腎水不足，心火暴甚”；李東垣認為“形盛氣衰，本氣自病”；朱丹溪主張“濕痰化熱生風”；元代王履從病因學角度將中風病分為“真中”、“類中”。明代張景岳提出“非風”之說，提出“內傷積損”是導致本病的根本原因；明代李中梓又將中風病明確分為閉、脫二證，仍為現在臨床所應用。清代醫家葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風病的治法和方藥，·形成了比較完整的中風病治療法則。晚清及近代醫家張伯龍、張山雷、張錫純進一步認識到本病的發生主要是陰陽失調，氣血逆亂，直衝犯腦，至此對中風病因病機的認識及其治療日臻完善。近年來對中風病的預防、診斷、治療、康復、護理等方面逐步形成了較為統一的標準和規範，治療方法多樣化，療效也有了較大提高。
中風病是一個獨立的疾病。其臨床表現與西醫所稱的腦血管病相似。腦血管病主要包括缺血性和出血性兩大類型。不論是出血性還是缺血性腦血管病均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．積損正衰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養。氣虛則運血無力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽，內風動越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發本病。正如《景岳全書·非風》說：“卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然。”
2．勞倦內傷煩勞過度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽易使陽氣鴟張，引動風陽，內風旋動，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡。
3．脾失健運過食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運化，痰濁內生，鬱久化熱，痰熱互結，壅滯經脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機鬱結，克伐脾土，痰濁內生；或肝鬱化火，爍津成痰，痰鬱互結，攜風陽之邪，竄擾經脈，發為本病。此即《丹溪心法·中風》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。飲食不節，脾失健運，氣血生化無源，氣血精微衰少，腦脈失養，再加之情志過極、勞倦過度等誘因，使氣血逆亂，腦之神明不用，而發為中風。
4．情志過極七情所傷，肝失條達，氣機鬱滯，血行不暢，瘀結腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發為中風。尤以暴怒引發本病者最為多見。
綜觀本病，由於患者臟腑功能失調，氣血素虛或痰濁、瘀血內生，加之勞倦內傷、憂思惱怒、飲酒飽食、用力過度、氣候驟變等誘因，而致瘀血阻滯、痰熱內蘊，或陽化風動、血隨氣逆，導致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏僕不遂，發為中風。其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。其病機有虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定條件下相互影響，相互作用。病性多為本虛標實，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。而其基本病機為氣血逆亂，上犯於腦，腦之神明失用。
【臨床表現】
腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損是中風病的證候特徵。其主症為神昏、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次症見頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表現為舌強、舌歪、舌卷，舌質暗紅或紅絳，舌有瘀點、瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈像多弦，或弦滑、弦細，或結或代等。
1．神昏初起即可見。輕者神思恍惚，迷濛，嗜睡。重者昏迷或昏憒。有的病人起病時神清，數日後漸見神昏，多數神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等症狀。
2．半身不遂輕者僅見偏身肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。有單個肢體力弱或癱瘓者，也有一側肢體癱瘓不遂者；病人起病可僅為偏身力弱，而進行性加重，直至癱瘓不遂，或起病即見偏身癱瘓。急性期，病人半身不遂多見患肢鬆懈癱軟。少數為肢體強痙拘急。後遺症期，多遺有患肢強痙攣縮，尤以手指關節僵硬、屈伸不利最為嚴重。
3．口舌歪斜·多與半身不遂共見，伸舌時多歪向癱瘓側肢體，常伴流涎。
4．言語謇澀或不語輕者，僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發僵；重者不語。部分患者在病發之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復正常。
本病發病前常有先兆症狀。如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內發作數次，或幾日內多次復發。若驟然內風旋動，痰火交織發病者，於急性期可出現嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復，瞳孔或大或小，病情危篤，多難救治。
【診斷】
1．以神誌恍惚、迷濛，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木為主症。
2．多急性起病。
3．病發多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆症。
4．好發年齡為40歲以上。
5．血壓、腦脊液檢查、-服底檢查、顱腦Cr、真OU等檢查，有助於診斷。
診斷時，在中風病病名的診斷基礎上，還要根據有無神識昏蒙診斷為中經絡與中臟腑兩大中風病病類。
中風病的急性期是指發病後兩週以內，中臟腑類最長可至1個月；恢復期是發病兩週或1個月至半年以內；後遺症期係發病半年以上者。．
【鑑別診斷】
1．口僻俗稱吊線風，主要症狀是口眼歪斜，多伴有耳後疼痛，因口眼歪斜有時伴流涎、言語不清。多由正氣不足，風邪人中脈絡，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。中風病口舌歪斜者多伴有肢體癱瘓或偏身麻木，病由氣血逆亂，血隨氣逆，上擾腦竅而致腦髓神機受損，且以中老年人為多。
2．癇病痛病與中風中臟腑均有卒然昏僕的見症。而癇病為發作性疾病，昏迷時四肢抽搐，口吐涎沫，雙目上視，或作異常叫聲，醒後一如常人，且肢體活動多正常，發病以青少年居多。
3．厥證神昏常伴有四肢逆冷，一般移時甦醒，醒後無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等症。
4．痙病以四肢抽搐，項背強直，·甚至角弓反張為主症。病發亦可伴神昏，但無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等症狀。
5．痿病痿病以手足軟弱無力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主症，起病緩慢，起病時無突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語不利。以雙下肢或四肢為多見，或見有患肢肌肉萎縮，或見筋惕肉憫。中風病亦有見肢體肌肉萎縮者，多見於後遺症期由半身不遂而廢用所致。
【辨證論治】
辨證要點
1．了解病史及先兆中老年人，平素體質虛衰或素有形肥體豐，而常表現有眩暈、頭痛，或一過性肢麻、口舌歪斜、言語謇澀。多有氣候驟變，煩勞過度，情志相激，跌僕努力等誘因。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀為首發症狀者一般診斷不難。但若起病即見神誌障礙者，則需深入了解病史和體檢。
2．辨中經絡與中臟腑臨床按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經絡與中臟腑兩大類型。兩者根本區別在於中經絡一般無神誌改變，表現為不經昏僕而突然發生口眼歪斜、言語不利、半身不遂；中臟腑則出現突然昏僕，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木、神識恍惚或迷濛為主症，並常遺留後遺症，中經絡者，病位較淺，病情較輕；中臟腑者，病位較深，病情較重。
3．明辨病性中風病性為本虛標實，急性期多以標實證候為主，根據臨床表現注意辨別病性屬火、風、痰、血的不同。平素性情急躁易怒，面紅目赤，口乾口苦，發病後甚或項背身熱，躁擾不寧，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃則多屬火熱為患；若素有頭痛、眩暈等症，突然出現半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體痙強拘急，屬內風動越；素來形肥體豐，病後咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若素有頭痛，痛勢較劇，舌質紫暗，多屬瘀血為患。恢復期及後遺症期，多表現為氣陰不足，陽氣虛衰。如肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛；若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現；若兼有心煩少寐，口乾咽乾，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內熱。
4，辨閉證、脫證閉者，邪氣內閉清竅，症見神昏、牙關緊閉、口噤不開、肢體痙強，屬實證，根據有無熱象，又有陽閉、陰閉之分。陽閉為痰熱閉阻清竅，症見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數；陰閉為濕痰內閉清竅；，症見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。陽閉和陰閉可相互轉化，當依據臨床表現、舌象、脈象的變化綜合判斷。脫證是五臟真陽散脫於外，症見昏憒無知，目合口開，四肢鬆懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，為中風危候。另外，臨床上尚有內閉清竅未開而外脫虛像已露，即所謂“內閉外脫”者，此時往往是疾病安危演變的關鍵時機，應引起高度重視。
5．辨病勢順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神誌和瞳孔的變化。中臟腑者，起病即現昏憒無知，多為實邪閉竅，病位深，病情重。如病人漸至神昏，瞳孔變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神誌逐漸轉清，半身不遂未再加重或有恢復者，·病由重轉輕，病勢為順，預後多好。若目不能視，或瞳孔大不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發涼及至手足厥逆，或見戴陽及嘔血症，均屬病勢逆轉，難以挽救。
治療原則
中風病急性期標實症狀突出，急則治其標，治療當以祛邪為主，常用平肝熄風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復期及後遺症期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。
分證論治
『中經絡』
·風痰瘀血，痹阻脈絡
症狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，頭暈目眩，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。
治法：活血化瘀，化痰通絡。
方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。
方中桃紅四物湯活血化瘀通絡；滌痰湯滌痰開竅。瘀血症狀突出，舌質紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、紅花等藥物劑量，以增強活血化瘀之力。舌苔黃膩，煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火。頭暈、頭痛加菊花、夏枯草以平肝熄風。若大便不通，可加大黃通腑瀉熱涼血，大黃用量宜輕，以滌除痰熱積滯為度，不可過量。本型也可選用現代經驗方化痰通絡湯，方中半夏、茯苓、白朮健脾化濕；膽南星、天竺黃清化痰熱；天麻平肝熄風；香附疏肝理氣，調暢氣機，助脾運化；配丹參活血化瘀；大黃通腑瀉熱涼血。
·肝陽暴亢，風火上擾
症狀：半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽乾，心煩易怒，尿赤便乾，舌質紅或紅絳，脈弦有力。
治法：平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。
方藥：天麻鉤藤飲。
方中天麻、鉤藤平肝熄風；生石決明鎮肝潛陽；黃芩、梔子清熱瀉火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生補益肝腎；夜交藤、茯神安神定志。伴頭暈、頭痛加菊花、桑葉，疏風清熱；心煩易怒加丹皮、鬱金，涼血開鬱；便乾便秘加生大黃。若症見神識恍惚，迷濛者，為風火上擾清竅，由中經絡向中臟腑轉化，可配合灌服牛黃清心丸或安宮牛黃丸以開竅醒神。
·痰熱腑實，風痰上擾
症狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便乾便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，·苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。
治法：通腑化痰。
方藥：大承氣湯加味。
方中生大黃蕩滌腸胃，通腑泄熱；芒硝咸寒軟堅；枳實洩痞；厚朴寬滿。可加瓜蔞、膽南星清熱化痰；加丹參活血通絡。熱像明顯者，加山梔、黃芩；年老體弱津虧者，加生地、麥冬、玄參。本型也可選用現代經驗方星蔞承氣湯，方中大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰。
若大便多日未解，痰熱積滯較甚而出現躁擾不寧，時清時寐，譫妄者，此為濁氣不降，攜氣血上逆，犯於腦竅而為中臟腑證，按中臟腑的痰熱內閉清竅論治。
針對本證腑氣不通，而採用化痰通腑法，一可通暢腑氣，祛瘀達絡，敷布氣血，使半身不遂等症進一步好轉；二可清除阻滯於胃腸的痰熱積滯，使濁邪不得上擾神明，氣血逆亂得以糾正，達到防閉防脫之目的；三可急下存陰，以防陰劫於內，陽脫於外。
·氣虛血瘀
症狀：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色觥白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。
治法：益氣活血，扶正祛邪。
方藥：補陽還五湯。
本方重用黃芪補氣，配當歸養血，合赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍以活血化瘀通絡。
中風病恢復期和後遺症期多以氣虛血瘀為基本病機，故此方亦常用於恢復期和後遺症期的治療。氣虛明顯者，加黨參、太子參以益氣通絡；言語不利，加遠志、石菖蒲、鬱金以祛痰利竅；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經通陽；肢體麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活絡；上肢偏廢者，加桂枝以通絡；下肢癱軟無力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝以強壯筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以溫腎固澀；血瘀重者，加莪朮、水蛭、鬼箭羽、雞血藤等破血通絡之品。
·肝陽上亢
症狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足
心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。
治法：滋養肝腎，潛陽熄風。
方藥：鎮肝熄風湯。
方中懷牛膝補肝腎，並引血下行；龍骨、牡蠣、代赭石鎮肝潛陽；龜板、白芍、玄參、天冬滋養陰液，以製亢陽；茵陳、麥芽、川棟子清泄肝陽，條達肝氣；甘草、麥芽和胃調中。並可配以鉤藤、菊花熄風清熱。挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清化痰熱；心煩失眠者，加黃芩、梔子以清心除煩，加夜交藤、珍珠母以鎮心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風。
『中腑臟』
·痰熱內閉清竅（陽閉）
症狀：起病驟急，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質紅絳，舌苔黃膩或乾膩，脈弦滑數。
治法：清熱化痰，醒神開竅。
方藥：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。
羚羊角為清肝熄風主藥；桑葉疏風清熱；鉤藤、菊花平肝熄風；生地清熱涼血；白芍柔肝養血；川貝母、竹茹清熱化痰；茯神養心安神；甘草調和諸藥。安宮牛黃丸可辛涼透竅。
若痰熱內盛，喉間有痰聲，可加服竹瀝水20-30d，或猴棗散0．3-0．6g以豁痰鎮痙。肝火旺盛，面紅目赤，脈弦有力者，可加龍膽草、梔子以清肝瀉火；腑實熱結，腹脹便秘，苔黃厚者，削口生大黃、枳實、芒硝以通腑導滯。
·痰濕蒙塞心神（陰閉）
症狀：素體陽虛，突發神昏，半身不遂，肢體鬆懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。
治法：溫陽化痰，醒神開竅。
方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。
方中半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰；膽南星、竹茹清化痰熱；石菖蒲化痰開竅；人參扶助正氣。蘇合香丸芳香化濁，開竅醒神。寒像明顯，加桂枝溫陽化飲；兼有風象者，加天麻、鉤藤平肝熄風。
·元氣敗脫，神明散亂（脫證）
症狀：突然神昏或昏憒，肢體癱軟，手撤肢冷汗多，重則周身濕冷，二便失禁，舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。
治法：益氣回陽固脫。
方藥：參附湯。
方中人參大補元氣，附子溫腎壯陽，二藥合用以奏益氣回陽固脫之功。汗出不止加山萸肉、黃芪、龍骨、牡蠣以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參。
此證即為辨證要點中所提之脫證。
中風病屬內科急症，其發病急，變化快，急性發作期尤其是中臟腑的閉證與脫證要以開閉、固脫為要，可配合以下治法，病情嚴重者應積極配合西醫救治。後遺症期可配合下列外治法，以促進康復。
1．陽閉可用清開靈注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250-500mi靜滴，每日2次。可配合灌服牛黃清心丸，每次1-2丸，每日3-4次。痰多化熱者用穿琥寧靜滴治療。缺血性中風病可辨證選用脈絡寧注射液、川芎嗪注射液、丹參注射液治療。
2．脫症可用生脈注射液、參附註射液滴注。
3．治半身不遂外敷藥方：穿山．EP、大川烏頭、紅海蛤各lOOg，搗為末，每周用15-20g，另將蔥白搗汁和上藥成餅，直徑5em，外敷左右腳心，再令其坐於密室，兩腳置於熱水盆中，使其出汗，見下肢發麻停用。每週2次。
4．治手足攣縮外洗方：槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，煎水3桶，浸泡手足至腕踝以上，每次15-20分鐘，每日1次。
【轉歸預後】
中風病的病死率與病殘率均高，其轉歸預後與體質的強弱、正氣的盛衰、邪氣的淺深、病情的輕重及治療的正確及時與否、調養是否得當等關係密切。
中經絡無神誌障礙，而以半身不遂為主，病情輕者，3-5日即可穩定並進入恢復期，半月左右可望痊癒；病情重者，如調治得當，約於2週後進入恢復期，預後較好。在做好一般護理的基礎上，，要根據各證候的病機特點重視辨證施護。但有少數中經絡重症，可在3-7天內惡化，不僅偏癱加重，甚至出現神誌不清而成中臟腑之證。中臟腑者神誌一直昏迷，一般預後不佳。中臟腑之閉證，經搶救治療而神誌轉清，預後較好。如由閉證轉為脫證，是病情惡化之象，尤其在出現呃逆、抽搐、戴陽、嘔血、便血、四肢厥逆等變證時，預後更為惡劣。中風後遺症多屬本虛標實，往往恢復較慢且難於完全恢復。若偏癱肢體由鬆弛轉為拘攣，伴舌強語謇，或時時抽搐，甚或神誌失常，多屬正氣虛乏，邪氣日盛，病勢轉重。若時有頭痛、眩暈、肢體麻木，則有復中的危險，應注意預防。
【預防與調攝】
中風病的預防，在於慎起居、節飲食、遠房幃、調情志。慎起居，是生活要有規律，注意勞逸適度，重視進行適宜的體育鍛煉。節飲食是指避免過食肥甘厚味、菸酒及辛辣刺激食品。遠房幃是指節制性生活。調情志是指經常保持心情舒暢，穩定情緒，避免七情傷害。
重視先兆症的觀察，並積極進行治療是預防中風病發生的關鍵。加強護理是提高臨床治愈率、減少合併症、降低死亡率和病殘率的重要環節。急性期病人宜臥床休息，尤其是中臟腑患者要密切觀察病情，重點注意神誌、瞳神、氣息、脈像等情況，以了解閉、脫的轉化。保持呼吸道通暢和腸道的通暢。防止肺部、口腔、皮膚、會陰等部位感染。語言不利者，宜加強語言訓練，循序漸進。病情穩定後，可配合推拿及功能訓練，並指導病人自我鍛煉，促進患肢功能的恢復。
【結語】
中風病屬危急重病，臨床極為常見。其病因以積損正衰為主，病位在腦，常涉及心、肝、腎、脾，其病機多由氣血逆亂，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經絡與中臟腑兩大類。論其病性，多為本虛標實，在本為肝腎陰虛，氣血衰少；在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。治療方面，結合病類（中經絡、中臟腑的不同）、病期（急性期、恢復期、後遺症期的不同）及證候特點，而採用活血化瘀、化痰通絡、平肝熄風、清化痰熱、通腑化痰、益氣活血、育陰熄風、醒神開竅、回陽固脫等法。中風病的治療，宜採用綜合療法，注意康復訓練。本病在未發之前，如有中風先兆，必須積極防治。
【文獻摘要】
《靈樞·刺節真邪》：“虛邪偏客於身半，其人深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”
《金匱要略·中風歷節病脈證並治》：“邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不勝；邪人於腑，即不識人；邪人於臟，舌即難言，口吐涎。”
《醫經溯涸集，中風辨》：“三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕，……以予觀之，昔人、三子之論，皆不可偏廢。但三子以相類中風之病，視為中風而立論，故使後人狐疑而不能決。殊不知因於風者，真中風也！因於火、因於氣、因於濕者，類中風而非中風也！”
《景岳全書·非風》：“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。 ”
《證治匯補，中風》：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風先兆，須預防之，宜慎起居，節飲食，遠房幃，調情志。”
《醫學衷中參西錄·治內外中風方》：“內中風之證，曾見於《內經》。而《內經》初不名為內中風，亦不名為腦充血，而實名之為煎厥、大厥、薄厥。……蓋肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴發，挾氣血而上衝腦部，以致昏厥。”
【現代研究】
·病因病機的探討
關於中風病的病因病機，歷代醫家論述頗多，經歷了從外因論到內因論的發展過程。近代學者多認為，中風病皆由內因所致，並在此基礎上提出了自己的觀點。任氏認為中風病是由於邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經絡，引起腦髓神機與臟腑經絡功能失調，陰陽氣血偏盛偏衰所致[吉林中醫藥1983；（4）：12）。王氏提出，“氣血逆亂犯腦”是中風病的基本病機，“痰瘀互阻，氣機出入升降失常，是中風病急症的主要發病機理，認為“風”指病勢而言，說明起病急驟，而痰熱瘀血為生風之源[遼寧中醫雜誌1984；（9）：1）。全國中風病科研協作組通過對大量臨床資料的分析，認對中風病是在氣血陰陽虧虛的基礎上，風、火、痰、瘀等多種因素共同作用於人體，導致臟腑功能失調，氣血逆亂於腦而產生的。
·辨證論治的研究．
1．辨證規範化、定量化研究1986年中國中醫藥學會內科學會制訂了《中風病中醫診斷、療效評定標準》，提出了病名、病類及證類診斷標準，對中風病的規範化研究起到了推動作用，為科研觀察病例創造了條件，也為臨床治療、療效評定、科研及學術交流、中藥新藥開發、臨床藥理研究指導原則的製訂等奠定了一定的基礎，表明我國中風病中醫診斷已達到新的水平。
近幾年，有學者開始把計量學的內容滲透到中風病的量化診斷研究中，如王氏等引用國際量表學設計的原則，遵循中醫學理論，並吸收了部分專家的經驗，將中風病分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特徵性的症、舌、脈作為辨證項目，經過臨床驗證及統計學處理，制訂了《中風病辨證診斷標準》，並於1993年在全國急症腦病協作組第二次會議上討論通過，從而使中風病辨證診斷向客觀化、定量化方向又邁進了一步（北京中醫藥大學學報1994；（3）：64）。
2．主要治法臨床報導很多，歸納其主要治法：（1）出血性中風：張氏綜述近5年的文獻總結本病的主要治法包括辨證論治，及以平肝熄風、活血化瘀、開竅醒神、通腑瀉熱、益氣化瘀、補腎活血為主的治法[甘肅中醫學院學報1999；（3）：51兒陳氏、楊氏分別兩次報導“逐瘀化痰口服液” （紅參；、水蛭、生南星、生附子、生大黃等組成），總體看來該口服液對腦出血急性期治療效果較好，且無藥物“反跳”作用，不影響血漿滲透壓，認為該製劑可能是一個能透過血腦屏障的鈣拮抗劑[中國中醫急症1993；（6）：243）[中國中醫急症1995；（2）：58]；一定程度上改善腦出血患者的體液免疫和細胞免疫[中國中西醫結合雜誌1996；（2）：87）（中國醫藥學報1996；（1）：44）。（2）缺血性中風：以活血化瘀法為主要治法。南氏綜述了近15年來國內運用活血化瘀方藥防治缺血性中風的有關報導，表明中藥對短暫性腦缺血發作的治療、缺血性中風的治療、預防缺血性中風的研究等方面都取得了較大進展和良好效果[天津中醫學院學報1999；（2）：46）。通腑化痰法治療中風病來自於臨床療效總結，針對中風病急性期，由風、火、痰、瘀導致的腑實、竅閉證。王氏等運用化痰通腑飲（瓜蔞、膽南星、大黃、芒硝）治療缺血性中風病痰熱腑實證158例，總有效率85．4％。便乾便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應用通腑法的三大指徵[中國醫藥學報1986；（2）：X]。
關於活血化瘀法治療中風病近10多年來，中西醫界對活血化瘀法治療中風病進行了深人的臨床及實驗研究，並取得了可喜的成果，治療缺血性中風病的療效已基本得到肯定，其臨床報導也較多。活血化瘀法是否適用於腦出血急性期的治療，學者們的看法不盡相同，但從近幾年的臨床觀察看，確實取得了一定的療效，符合中醫離經之血即為瘀血及治血必先以祛瘀為要的理論。如樊氏綜述了活血化瘀法治療腦出血急性期的臨床與實驗研究，表明活血化瘀法在治療腦出血急性期的治療主要包括活血化瘀法結合傳統的辨證論治方案、活血化瘀類成方及口服液製劑方案及活血化瘀靜脈製劑方案三大類，並從CT掃描對腦出血治療的動態觀察、藥理從對抗腦血腫、對抗腦水腫、對抗腦組織變性壞死及其他作用等方面研究了本類藥物治療該病的機理[中國中醫急症1997；（3）：129）。對於各家報告的療效，則仍然存在選例和臨床療效評定標準不統一，難以進行比較和分析的諸多問題。
·預防與康復的研究
近10年來，中風病的預防得到了重視。張氏等根據先兆症狀及血液流變學指標診斷230例中風先兆病人，將其分為肝陽上亢、痰濁瘀滯、腎虛不足三型，分別辨證治療予口服湯劑，同時設61例西藥對照組，予阿斯匹林治療，並服降脂降壓等藥，均以2個月為1療程，半年內達“安全”的病例分別為98．7％、60．7％，中藥防治組效果明顯優於西藥組（P<0．01）Cj匕京中醫學院學報1990；（4）：25）。全國中風病科研協作組於1988年5月初步製訂了《中風病預防方案》。1993年11月國家中醫藥管理局急症腦病協作組又討論通過了《中風先兆證診斷與療效評定標準》，明確了中風先兆證的診斷標準、療效評定標準及防治措施等。
說明中風病的預防將是今後中風病臨床、科研的重點之一。由於中風病致殘率高，康復治療具有重要意義，臨床上要有大康復的概念。目前，雖有一些有效的康復方法，但尚無大宗病例的觀察報告，未選出最佳康復治療方案。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第五節失眠
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第五節失眠
第五節失眠
失眠是由於情志、飲食內傷，病後及年邁，禀賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐。
失眠是臨床常見病證之一，雖不屬於危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，並能加重或誘發心悸、胸痺、眩暈、頭痛、中風病等病證。頑固性的失眠，給病人帶來長期的痛苦，甚至形成對安眠藥物的依賴，而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴及醫源性疾患，因而頗受歡迎。
失眠在《內經》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，並認為失眠原因主要有兩種，一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹滿等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能人寐，如《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者，何也?……臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也。”《素問·逆調論》還記載有“胃不和則臥不安”是指“陽明逆不得從其道”“逆氣不得臥，而息有音者”，後世醫家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內擾，以致寐寢不安者均屬於此。《難經》最早提出“不寐”這一病名，《難經·四十六難》認為老人不寐的病機為“血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠，至今臨床仍有應用價值。《古今醫統大全·不得臥》較詳細地分析了失眠的病因病機，並對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。張景岳《景岳全書·不寐》較全面地歸納和總結了不寐的病因病機及其辨證施治方法，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，廣由營氣之不足耳”，還認為“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。”《景岳全書·不寐·論治》中指出：“無邪而不寐者，……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣复則諸症自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。《醫宗必讀，不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和”五個方面。《醫效秘傳·不得眠》將病後失眠病機分析為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗後則陽氣虛，故不眠。心主血，大下後則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠。新瘥後，陰氣未復，故不眠。若汗出鼻乾而不得眠者，又為邪人表也。”
失眠是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由於其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論範圍；．西醫學中神經官能症、更年期綜合徵等以失眠為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。
【病因病機】
1．情誌所傷或由情志不遂，肝氣鬱結，肝鬱化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐。或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐。或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，即《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”
2．飲食不節脾胃受損，宿食停滯，壅遏於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安，如《張氏醫通·不得臥》雲：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”或由過食肥甘厚味，釀生痰熱，擾動心神而不眠。或由飲食不節，脾胃受傷，脾失健運，氣血生化不足，心血不足，心失所養而失眠。
3．病後、年邁久病血虛，產後失血，年邁血少等，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。正如《景岳全書，不寐》所說：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”
4．禀賦不足，心虛膽怯素體陰盛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉於心，水火不濟，心火獨亢；或肝腎陰虛，肝陽偏亢，火盛神動，心腎失交而神誌不寧。如《景岳全書，不寐》所說：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》所說：“有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。”
綜上所述，失眠的病因雖多，但以情志、飲食或氣血虧虛等內傷病因居多，由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調，其基本病機以心血虛、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關係密切。失眠虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，引起心神失養所致。失眠實證則多由心火熾盛，肝鬱化火，痰熱內擾，引起心神不安所致。但失眠久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀湯治療。
【臨床表現】
失眠以睡眠時間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特徵。其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難，夜寐易醒，醒後難以再睡，嚴重者甚至徹夜不寐。睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐，寐則不酣，或夜寐夢多。由於睡眠時間及深度質量的不夠，致使醒後不能消除波勞，表現為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不寧等。由於個體差異，對睡眠時間和質量的要求亦不相同，故臨床判斷失眠不僅要根據睡眠的時間和質量，更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。
【診斷】
1．輕者入睡困難或睡而易醒，醒後不寐，連續3週以上，重者徹夜難眠。
2．常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。
3．經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨臟腑失眠的主要病位在心，由於心神失養或不安，神不守舍而失眠，但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠，多為肝火內擾；遇事易驚，多夢易醒，多為心膽氣虛；面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運，心神失養；噯腐吞酸，脘腹脹滿而失眠，多為胃腑宿食，心神被擾；胸悶，頭重目眩，多為痰熱內擾心神；心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺，心腎不交，心神不安等。
2．辨虛實失眠虛證，多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽乾，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝鬱化火所致。
治療原則
在補虛瀉實，調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實證宜瀉其有餘，如疏肝解鬱，降火滌痰，消導和中。虛證宜補其不足，如益氣養血，健脾、補肝、益腎。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床，分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法，並註意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。
分證論治
·心火偏亢
症狀：心煩不寐，躁擾不寧，怔忡，口乾舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈細數。
治法：清心瀉火，寧心安神。
方藥：硃砂安神丸。
方中硃砂性寒可勝熱，重鎮安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當歸滋陰養血，養陰以配陽。可加黃芩、山梔、連翹，加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯，硃砂用少量沖服。
若胸中懊儂，胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中鬱火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。
·肝鬱化火
症狀：急躁昂怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口乾而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。
治法：清肝瀉火，鎮心安神。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；木通、車前子利小便而清熱；柴胡疏肝解鬱；當歸、生地養血滋陰柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹，善太息者，加香附、鬱金以疏肝解鬱。
·痰熱內擾
症狀：不寐，胸悶心煩，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：清化痰熱，和中安神。
方藥：黃連溫膽湯。
方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳實理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。
若心悸動甚，驚惕不安，加珍珠母、硃砂以鎮驚安神定志。
若實熱頑痰內擾，經久不寐，或徹夜不寐，大便秘結者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。
·胃氣失和
症狀：不寐，脘腹脹滿，胸悶噯氣，噯腐吞酸，或見噁心嘔吐，大便不爽，舌苔膩，脈滑。
治法：和胃化滯，寧心安神。
方藥：保和丸。
方中山楂、神曲助消化，消食滯；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消食導滯；連翹散食滯所致的鬱熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。
·陰虛火旺
症狀：心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，遺精，口乾津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細而數。
治法：滋陰降火，清心安神。
方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯。；
六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸，夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。
·心脾兩虛
症狀：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，伴有四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。
治法：補益心脾，養心安神。
方藥：歸脾湯。
方用人參、白朮、黃芪、甘草益氣健脾；當歸補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補而不滯。若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養；心血；失眠較重，加五味子、柏子仁有助養心寧神，或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。若脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚朴以健脾理氣化痰。
若產後虛煩不寐，形體消瘦，面色觥白，易疲勞，舌淡，脈細弱，或老人夜寐早醒而無虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養血安神，亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。
·心膽氣虛
症狀：心煩不寐，多夢易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。；
治法：益氣鎮驚，安神定志。
方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。；
前方重於鎮驚安神，後方偏於養血清熱除煩，合用則益心膽之氣；清心膽之虛熱而定驚；安神寧心。方中人參益心膽之氣；茯苓、茯神、遠志化痰寧心；龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧；神；酸棗仁養肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調血安神。若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、硃砂。；
【轉歸預後】
失眠一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情複雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當，易使病情更加複雜。屬心脾兩虛證者，如飲食不當；或過用滋膩之晶，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯內停，往往導致虛實錯雜。
本病的預後一般較好。
【預防與調攝】
養成良好的生活習慣，如按時睡覺，不經常熬夜，睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等，保持心情愉快及加強體質鍛煉等對失眠的防治有重要作用。
本病因屬心神病變，故尤應注意精神調攝，做到喜惡有節，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；養成良好的生活習慣，並改善睡眠環境；勞逸結合等，對於提高治療失眠的效果，改善體質及提高工作、學習效率，均有促進作用。
【結語】
失眠多為情誌所傷，久病體虛，飲食不節，勞逸失度等引起陰陽失調，陽不人陰而發；病。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分，且虛多實少。其實證者，多因心火偏亢，肝鬱化火，痰熱內擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導滯，佐以安神寧心，常用硃砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩虛，心膽氣虛引起心神失養所致，治當滋陰降火，補益心脾，益氣鎮驚，佐以養心安神，常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、·歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。
[附] 健忘
健忘是指記憶力減退，遇事善忘的一種病證。亦稱“喜忘”、“善忘”。歷代醫家認為本證多與心脾虧虛，腎精不足有關，亦有因氣血逆亂，痰濁上擾所致。《醫方集解·補養之劑》指出：“人之精與志，，皆藏於腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通於心，故迷惑善忘也。”《三因極一病證方論·健忘證治》曰：“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也。……今脾受病，則意捨不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也。，，可見本病多由心脾不足，腎精虛衰所致。心主血，脾生血，腎主精髓，思慮過度，勞傷心脾，則陰血暗損；房事不節，則精虧髓減，腦失所養，皆令人健忘。高年神衰，亦多血虛、精少而健忘。氣血逆亂，痰濁上擾亦可引起健忘，如《素問·調經論》說：“血並於下，氣並於上，亂而喜忘。”；《丹溪心法·健忘》則認為“健忘精神短少者多，亦有痰者”。
健忘以虛證居多，如思慮過度，陰血損耗，勞傷心脾，化生無源，心腦失養；或久病損傷精血，腦髓不充；或年邁氣血虧虛，腎精虧虛，心腦失養均可導致健忘。實證則見於情志不遂，痰濁上蒙所致。其病位在心腦，但與脾腎關係密切。
本篇所討論的健忘是指後天失養，腦力漸致衰弱者。先天不足，生性愚鈍的健忘不屬於此範圍。
健忘的主要證治如下：
·心脾不足
症狀：健忘失眠，精神疲倦，食少心悸，舌淡，脈細。
治法：補益心脾。
方藥：歸脾湯。
本方具有補益心脾、養心安神的作用。
·腎精虧耗
症狀：健忘，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早洩，五心煩熱，舌紅，脈細數。
治法：補腎益精。
方藥：六味地黃丸加味。
六味地黃丸滋補腎陰，加酸棗仁、五味子、遠志、石菖蒲養心安神開竅。若兼腎陽虛者加鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車，以陰陽同補，填精補腦。
·痰濁上擾
症狀：健忘，頭暈，胸悶，嘔惡，苔黃膩，脈滑。
治法：降逆化痰開竅。
方藥：溫膽湯加味。
溫膽湯健脾化痰，理氣降逆，加石菖蒲、鬱金開竅解鬱。
·肝鬱氣滯
症狀：健忘心悸，胸悶脅脹，易怒，喜太息，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝解鬱，通絡開竅。
方藥；柴胡疏肝散加味。
柴胡疏肝散疏肝養肝，理氣活血解鬱，加鬱金、石菖蒲解鬱開竅。
【文獻摘要】
《素問·逆調論》：“陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰'胃不和則臥不安'，此之謂也。”
《古今醫統大全·不得臥》：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰鬱而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火鬱，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發躁，便不成寐，此宜快脾發鬱，清痰抑火之法也”。
《景岳全書·不寐》：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……。思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。《景岳全書·不寐》引徐東皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰鬱而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠。……有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病後，此為不足，宜用養血安神之類。凡病後及婦人產後不得眠者，此皆氣虛而心脾二臟不足，雖有痰火，亦不宜過於攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。”
《類證治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”
《靈樞·大惑論》：“黃帝曰：人之善忘者，何氣使然?岐伯曰：上氣不足，下氣有餘，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留下，久之不以時上，故善忘也。”
《重訂嚴氏濟生方·驚悸怔忡健忘門》：“夫健忘者，常常喜忘也。蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意捨不精，神宮不職，使人健忘。治之之法，當理心脾，使神意清寧，思則得之矣。”
《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴雲：健忘者，為事有始無終，言談不知首尾，此以為病名，非比生成之愚頑不知人事者。… …此證皆由憂思過度，損其心胞，以致神捨不清，遇事多忘，乃思慮過度，病在心脾。治之以歸脾湯，須兼理心脾，神寧意定，其證自除也。”
【現代研究】
·辨證論治
尤氏辨證治療神經衰弱107例，心脾虧損型用黨參30g、茯神20g、黃芪20G，淮山藥20g、遠志10g、白朮10S。棗仁10G、龍眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、澤瀉15g、知母15g、淮山藥15G，丹皮10G，棗仁10g、參鬚10g、黃柏8g 、麥冬12g、遠志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳實10g、川厚朴10S、棗仁10g、太子參10g、陳皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五積散。治愈82例，有效17例，總有效率92．52％[湖南中醫雜誌19N；（5）：38）。
·專方專藥
（1）從瘀血論治：趙氏用血府逐瘀湯治療血瘀性失眠40例，基本方：當歸15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳殼6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西紅花2g（另煎），日1劑，水煎服。症狀改善後，氣虛加西洋參或太子參，陰虛加阿膠、龜板、知母、鹿角膠，脾虛加白朮、茯苓、山藥，適當選用重鎮安神藥如磁石、硃砂、琥珀、生龍牡等。治愈20例，顯效16例，無效4例[湖南中醫雜誌1994；（5）：38）。周氏以活血化瘀為主的基本方（芍藥、川芎、當歸、生地、丹參、紅花）加減治療老年失眠22例，對照組18例予谷維素、維生素B6及Bl。治療期間兩組均不給予抗焦慮藥和催眠藥，結果治療組總有效率為95．45％，對照組總有效率為55．55％，P<0．01[湖南中醫藥導報1998；（ 8）：25]。
（2）從心論治：李氏用複方酸棗仁安神膠囊治療失眠症134例，治療組71例，用本品1-2粒，對照I組31例，用硃砂安神丸log；對照Ⅱ組32例，用安眠酮1-2片。均於睡前半小時服。結果：3組分別顯效（睡眠顯著改善，連續3夜睡眠時間延長大於2小時，症狀消失或減輕）33例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83％ 、45．2％、78．2％，治療組療效優於對照工組（P<0．01），與對照Ⅱ組比較無顯著性差異（P>0．05），服2粒療效優於1粒（P<0．05），病程較長者療效差，無明顯毒副作用[成都中醫學院學報1995；（1）：28]。
（3）從心脾論治：華氏用健腦丸治療神經衰弱證候群153例，藥用紅參鬚9G，蜜製黃芪12g、淡水龜甲（打碎先煎）12g、麥冬12g、益智仁12g、石菖蒲（後下）15g、北五味子log、甘松15g、遠志6G，當歸8g，日1劑，水煎，1個月1療程，用2個療程。治愈23例，顯效78例，有效44例，無效8例。總有效率94．77％[新中醫1994；（1）：28]。
（4）從肝膽論治：葛氏從肝膽論治頑固性失眠，久鬱傷神者，疏肝解鬱，調氣暢血；肝火擾神者，滋陰潤燥，清熱平肝；膽氣失和者，補氣益膽，化痰寧心；肝血不足者，滋陰養血，柔肝安神[上海中醫藥雜誌1997；（7）：13]。
（5）從肝腎論治：顧氏治療頑固性失眠：①內服湯：法半夏log，夏枯草log，生地、白芍、女貞子、墨早蓮草、丹參、合歡皮各15g，生牡蠣、夜交藤各30g，肝鬱加甘菊花、白蒺藜，心腎不交加黃連、肉桂，睡前l小時服頭煎，夜間醒後服2煎，夜間不醒者，次日早晨服2煎。②按摩，睡前溫水洗腳，按湧泉（雙）15分鐘。結果治愈24例，好轉12例（夜眠時間>6小時）[廣西中醫藥1990；（6）：6]。
（6）從肝脾論治：朱氏報導以氨杞精口服液（多種氨基酸、枸杞、黃精組成）對18例神經衰弱伴有典型失眠症狀者的實驗研究表明，該藥有提前睡眠的作用，優於對照組（安慰劑），P<0．001（中醫藥信息1997；（6）：37）。呻卜治法吳氏總結失眠的外治法主要包括穴位敷貼法、安眠藥枕法、手心敷藥法、指壓法、洗足法、藥帽法等[中醫雜誌1998；（7）：442] 。
第五節失眠
失眠是由於情志、飲食內傷，病後及年邁，禀賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐，重則徹夜不寐。
失眠是臨床常見病證之一，雖不屬於危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，並能加重或誘發心悸、胸痺、眩暈、頭痛、中風病等病證。頑固性的失眠，給病人帶來長期的痛苦，甚至形成對安眠藥物的依賴，而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴及醫源性疾患，因而頗受歡迎。
失眠在《內經》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，並認為失眠原因主要有兩種，一是其他病證影響，如咳嗽、嘔吐、腹滿等，使人不得安臥；二是氣血陰陽失和，使人不能人寐，如《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者，何也?……臟有所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也。”《素問·逆調論》還記載有“胃不和則臥不安”是指“陽明逆不得從其道”“逆氣不得臥，而息有音者”，後世醫家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內擾，以致寐寢不安者均屬於此。《難經》最早提出“不寐”這一病名，《難經·四十六難》認為老人不寐的病機為“血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠，至今臨床仍有應用價值。《古今醫統大全·不得臥》較詳細地分析了失眠的病因病機，並對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。張景岳《景岳全書·不寐》較全面地歸納和總結了不寐的病因病機及其辨證施治方法，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，廣由營氣之不足耳”，還認為“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。”《景岳全書·不寐·論治》中指出：“無邪而不寐者，……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣复則諸症自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”；“有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。《醫宗必讀，不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一日胃不和”五個方面。《醫效秘傳·不得眠》將病後失眠病機分析為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗後則陽氣虛，故不眠。心主血，大下後則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠。新瘥後，陰氣未復，故不眠。若汗出鼻乾而不得眠者，又為邪人表也。”
失眠是以不能獲得正常睡眠，以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由於其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論範圍；．西醫學中神經官能症、更年期綜合徵等以失眠為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。
【病因病機】
1．情誌所傷或由情志不遂，肝氣鬱結，肝鬱化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐。或由五志過極，心火內熾，心神擾動而不寐。或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，即《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”
2．飲食不節脾胃受損，宿食停滯，壅遏於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安，如《張氏醫通·不得臥》雲：“脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”或由過食肥甘厚味，釀生痰熱，擾動心神而不眠。或由飲食不節，脾胃受傷，脾失健運，氣血生化不足，心血不足，心失所養而失眠。
3．病後、年邁久病血虛，產後失血，年邁血少等，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。正如《景岳全書，不寐》所說：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”
4．禀賦不足，心虛膽怯素體陰盛，兼因房勞過度，腎陰耗傷，不能上奉於心，水火不濟，心火獨亢；或肝腎陰虛，肝陽偏亢，火盛神動，心腎失交而神誌不寧。如《景岳全書，不寐》所說：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”亦有因心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣，如《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》所說：“有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。”
綜上所述，失眠的病因雖多，但以情志、飲食或氣血虧虛等內傷病因居多，由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調，其基本病機以心血虛、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關係密切。失眠虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，引起心神失養所致。失眠實證則多由心火熾盛，肝鬱化火，痰熱內擾，引起心神不安所致。但失眠久病可表現為虛實兼夾，或為瘀血所致，故清代王清任用血府逐瘀湯治療。
【臨床表現】
失眠以睡眠時間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特徵。其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難，夜寐易醒，醒後難以再睡，嚴重者甚至徹夜不寐。睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐，寐則不酣，或夜寐夢多。由於睡眠時間及深度質量的不夠，致使醒後不能消除波勞，表現為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不寧等。由於個體差異，對睡眠時間和質量的要求亦不相同，故臨床判斷失眠不僅要根據睡眠的時間和質量，更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。
【診斷】
1．輕者入睡困難或睡而易醒，醒後不寐，連續3週以上，重者徹夜難眠。
2．常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。
3．經各系統及實驗室檢查，未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨臟腑失眠的主要病位在心，由於心神失養或不安，神不守舍而失眠，但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠，多為肝火內擾；遇事易驚，多夢易醒，多為心膽氣虛；面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運，心神失養；噯腐吞酸，脘腹脹滿而失眠，多為胃腑宿食，心神被擾；胸悶，頭重目眩，多為痰熱內擾心神；心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺，心腎不交，心神不安等。
2．辨虛實失眠虛證，多屬陰血不足，心失所養，臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失運化，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽乾，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝鬱化火所致。
治療原則
在補虛瀉實，調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實證宜瀉其有餘，如疏肝解鬱，降火滌痰，消導和中。虛證宜補其不足，如益氣養血，健脾、補肝、益腎。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床，分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法，並註意配合精神治療，以消除緊張焦慮，保持精神舒暢。
分證論治
·心火偏亢
症狀：心煩不寐，躁擾不寧，怔忡，口乾舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈細數。
治法：清心瀉火，寧心安神。
方藥：硃砂安神丸。
方中硃砂性寒可勝熱，重鎮安神；黃連清心瀉火除煩；生地、當歸滋陰養血，養陰以配陽。可加黃芩、山梔、連翹，加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯，硃砂用少量沖服。
若胸中懊儂，胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宜通胸中鬱火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。
·肝鬱化火
症狀：急躁昂怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口乾而苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。
治法：清肝瀉火，鎮心安神。
方藥：龍膽瀉肝湯。
方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；木通、車前子利小便而清熱；柴胡疏肝解鬱；當歸、生地養血滋陰柔肝；甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹，善太息者，加香附、鬱金以疏肝解鬱。
·痰熱內擾
症狀：不寐，胸悶心煩，泛惡，噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：清化痰熱，和中安神。
方藥：黃連溫膽湯。
方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳實理氣和胃降逆；黃連清心瀉火。
若心悸動甚，驚惕不安，加珍珠母、硃砂以鎮驚安神定志。
若實熱頑痰內擾，經久不寐，或徹夜不寐，大便秘結者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。
·胃氣失和
症狀：不寐，脘腹脹滿，胸悶噯氣，噯腐吞酸，或見噁心嘔吐，大便不爽，舌苔膩，脈滑。
治法：和胃化滯，寧心安神。
方藥：保和丸。
方中山楂、神曲助消化，消食滯；半夏、陳皮、茯苓降逆和胃；萊菔子消食導滯；連翹散食滯所致的鬱熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。
·陰虛火旺
症狀：心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，遺精，口乾津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細而數。
治法：滋陰降火，清心安神。
方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯。；
六味地黃丸滋補腎陰；黃連、黃芩直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸，夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用即為交泰丸以交通心腎，則心神可安。
·心脾兩虛
症狀：多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈目眩，伴有四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。
治法：補益心脾，養心安神。
方藥：歸脾湯。
方用人參、白朮、黃芪、甘草益氣健脾；當歸補血；遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；木香行氣健脾，使全方補而不滯。若心血不足，加熟地、芍藥、阿膠以養；心血；失眠較重，加五味子、柏子仁有助養心寧神，或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。若脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚朴以健脾理氣化痰。
若產後虛煩不寐，形體消瘦，面色觥白，易疲勞，舌淡，脈細弱，或老人夜寐早醒而無虛煩之證，多屬氣血不足，治宜養血安神，亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。
·心膽氣虛
症狀：心煩不寐，多夢易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細。；
治法：益氣鎮驚，安神定志。
方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。；
前方重於鎮驚安神，後方偏於養血清熱除煩，合用則益心膽之氣；清心膽之虛熱而定驚；安神寧心。方中人參益心膽之氣；茯苓、茯神、遠志化痰寧心；龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧；神；酸棗仁養肝、安神、寧心；知母瀉熱除煩；川芎調血安神。若心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、硃砂。；
【轉歸預後】
失眠一病除部分病程短，病情單純者治療收效較快外，大多屬病程較長，病情複雜，治療難以速效，而且病因不除或治療失當，易使病情更加複雜。屬心脾兩虛證者，如飲食不當；或過用滋膩之晶，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，又食滯內停，往往導致虛實錯雜。
本病的預後一般較好。
【預防與調攝】
養成良好的生活習慣，如按時睡覺，不經常熬夜，睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等，保持心情愉快及加強體質鍛煉等對失眠的防治有重要作用。
本病因屬心神病變，故尤應注意精神調攝，做到喜惡有節，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；養成良好的生活習慣，並改善睡眠環境；勞逸結合等，對於提高治療失眠的效果，改善體質及提高工作、學習效率，均有促進作用。
【結語】
失眠多為情誌所傷，久病體虛，飲食不節，勞逸失度等引起陰陽失調，陽不人陰而發；病。病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分，且虛多實少。其實證者，多因心火偏亢，肝鬱化火，痰熱內擾，胃氣失和，引起心神不安所致，治當清心瀉火，清肝瀉火，清化痰熱，和中導滯，佐以安神寧心，常用硃砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者，多由陰虛火旺，心脾兩虛，心膽氣虛引起心神失養所致，治當滋陰降火，補益心脾，益氣鎮驚，佐以養心安神，常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、·歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。
[附] 健忘
健忘是指記憶力減退，遇事善忘的一種病證。亦稱“喜忘”、“善忘”。歷代醫家認為本證多與心脾虧虛，腎精不足有關，亦有因氣血逆亂，痰濁上擾所致。《醫方集解·補養之劑》指出：“人之精與志，，皆藏於腎，腎精不足則腎氣衰，不能上通於心，故迷惑善忘也。”《三因極一病證方論·健忘證治》曰：“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也。……今脾受病，則意捨不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也。，，可見本病多由心脾不足，腎精虛衰所致。心主血，脾生血，腎主精髓，思慮過度，勞傷心脾，則陰血暗損；房事不節，則精虧髓減，腦失所養，皆令人健忘。高年神衰，亦多血虛、精少而健忘。氣血逆亂，痰濁上擾亦可引起健忘，如《素問·調經論》說：“血並於下，氣並於上，亂而喜忘。”；《丹溪心法·健忘》則認為“健忘精神短少者多，亦有痰者”。
健忘以虛證居多，如思慮過度，陰血損耗，勞傷心脾，化生無源，心腦失養；或久病損傷精血，腦髓不充；或年邁氣血虧虛，腎精虧虛，心腦失養均可導致健忘。實證則見於情志不遂，痰濁上蒙所致。其病位在心腦，但與脾腎關係密切。
本篇所討論的健忘是指後天失養，腦力漸致衰弱者。先天不足，生性愚鈍的健忘不屬於此範圍。
健忘的主要證治如下：
·心脾不足
症狀：健忘失眠，精神疲倦，食少心悸，舌淡，脈細。
治法：補益心脾。
方藥：歸脾湯。
本方具有補益心脾、養心安神的作用。
·腎精虧耗
症狀：健忘，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，遺精早洩，五心煩熱，舌紅，脈細數。
治法：補腎益精。
方藥：六味地黃丸加味。
六味地黃丸滋補腎陰，加酸棗仁、五味子、遠志、石菖蒲養心安神開竅。若兼腎陽虛者加鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車，以陰陽同補，填精補腦。
·痰濁上擾
症狀：健忘，頭暈，胸悶，嘔惡，苔黃膩，脈滑。
治法：降逆化痰開竅。
方藥：溫膽湯加味。
溫膽湯健脾化痰，理氣降逆，加石菖蒲、鬱金開竅解鬱。
·肝鬱氣滯
症狀：健忘心悸，胸悶脅脹，易怒，喜太息，苔薄白，脈弦。
治法：疏肝解鬱，通絡開竅。
方藥；柴胡疏肝散加味。
柴胡疏肝散疏肝養肝，理氣活血解鬱，加鬱金、石菖蒲解鬱開竅。
【文獻摘要】
《素問·逆調論》：“陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰'胃不和則臥不安'，此之謂也。”
《古今醫統大全·不得臥》：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰鬱而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火鬱，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發躁，便不成寐，此宜快脾發鬱，清痰抑火之法也”。
《景岳全書·不寐》：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……。思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。《景岳全書·不寐》引徐東皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰鬱而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠。……有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病後，此為不足，宜用養血安神之類。凡病後及婦人產後不得眠者，此皆氣虛而心脾二臟不足，雖有痰火，亦不宜過於攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。”
《類證治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也。”
《靈樞·大惑論》：“黃帝曰：人之善忘者，何氣使然?岐伯曰：上氣不足，下氣有餘，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留下，久之不以時上，故善忘也。”
《重訂嚴氏濟生方·驚悸怔忡健忘門》：“夫健忘者，常常喜忘也。蓋脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意捨不精，神宮不職，使人健忘。治之之法，當理心脾，使神意清寧，思則得之矣。”
《丹溪心法·健忘》：“健忘，精神短少者多，亦有痰者。戴雲：健忘者，為事有始無終，言談不知首尾，此以為病名，非比生成之愚頑不知人事者。… …此證皆由憂思過度，損其心胞，以致神捨不清，遇事多忘，乃思慮過度，病在心脾。治之以歸脾湯，須兼理心脾，神寧意定，其證自除也。”
【現代研究】
·辨證論治
尤氏辨證治療神經衰弱107例，心脾虧損型用黨參30g、茯神20g、黃芪20G，淮山藥20g、遠志10g、白朮10S。棗仁10G、龍眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、澤瀉15g、知母15g、淮山藥15G，丹皮10G，棗仁10g、參鬚10g、黃柏8g 、麥冬12g、遠志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳實10g、川厚朴10S、棗仁10g、太子參10g、陳皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五積散。治愈82例，有效17例，總有效率92．52％[湖南中醫雜誌19N；（5）：38）。
·專方專藥
（1）從瘀血論治：趙氏用血府逐瘀湯治療血瘀性失眠40例，基本方：當歸15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳殼6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西紅花2g（另煎），日1劑，水煎服。症狀改善後，氣虛加西洋參或太子參，陰虛加阿膠、龜板、知母、鹿角膠，脾虛加白朮、茯苓、山藥，適當選用重鎮安神藥如磁石、硃砂、琥珀、生龍牡等。治愈20例，顯效16例，無效4例[湖南中醫雜誌1994；（5）：38）。周氏以活血化瘀為主的基本方（芍藥、川芎、當歸、生地、丹參、紅花）加減治療老年失眠22例，對照組18例予谷維素、維生素B6及Bl。治療期間兩組均不給予抗焦慮藥和催眠藥，結果治療組總有效率為95．45％，對照組總有效率為55．55％，P<0．01[湖南中醫藥導報1998；（ 8）：25]。
（2）從心論治：李氏用複方酸棗仁安神膠囊治療失眠症134例，治療組71例，用本品1-2粒，對照I組31例，用硃砂安神丸log；對照Ⅱ組32例，用安眠酮1-2片。均於睡前半小時服。結果：3組分別顯效（睡眠顯著改善，連續3夜睡眠時間延長大於2小時，症狀消失或減輕）33例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83％ 、45．2％、78．2％，治療組療效優於對照工組（P<0．01），與對照Ⅱ組比較無顯著性差異（P>0．05），服2粒療效優於1粒（P<0．05），病程較長者療效差，無明顯毒副作用[成都中醫學院學報1995；（1）：28]。
（3）從心脾論治：華氏用健腦丸治療神經衰弱證候群153例，藥用紅參鬚9G，蜜製黃芪12g、淡水龜甲（打碎先煎）12g、麥冬12g、益智仁12g、石菖蒲（後下）15g、北五味子log、甘松15g、遠志6G，當歸8g，日1劑，水煎，1個月1療程，用2個療程。治愈23例，顯效78例，有效44例，無效8例。總有效率94．77％[新中醫1994；（1）：28]。
（4）從肝膽論治：葛氏從肝膽論治頑固性失眠，久鬱傷神者，疏肝解鬱，調氣暢血；肝火擾神者，滋陰潤燥，清熱平肝；膽氣失和者，補氣益膽，化痰寧心；肝血不足者，滋陰養血，柔肝安神[上海中醫藥雜誌1997；（7）：13]。
（5）從肝腎論治：顧氏治療頑固性失眠：①內服湯：法半夏log，夏枯草log，生地、白芍、女貞子、墨早蓮草、丹參、合歡皮各15g，生牡蠣、夜交藤各30g，肝鬱加甘菊花、白蒺藜，心腎不交加黃連、肉桂，睡前l小時服頭煎，夜間醒後服2煎，夜間不醒者，次日早晨服2煎。②按摩，睡前溫水洗腳，按湧泉（雙）15分鐘。結果治愈24例，好轉12例（夜眠時間>6小時）[廣西中醫藥1990；（6）：6]。
（6）從肝脾論治：朱氏報導以氨杞精口服液（多種氨基酸、枸杞、黃精組成）對18例神經衰弱伴有典型失眠症狀者的實驗研究表明，該藥有提前睡眠的作用，優於對照組（安慰劑），P<0．001（中醫藥信息1997；（6）：37）。呻卜治法吳氏總結失眠的外治法主要包括穴位敷貼法、安眠藥枕法、手心敷藥法、指壓法、洗足法、藥帽法等[中醫雜誌1998；（7）：442] 。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第六節癡呆
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第六節癡呆
第六節癡呆
癡呆，多由七情內傷，久病年老等病因，導致髓減腦消，神機失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現的一種神誌疾病。其輕者可見寡言少語，反應遲鈍，善忘等症；重則表現為神情淡漠，終日不語，哭笑無常，分辨不清晝夜，外出不知歸途，不欲食，不知飢，二便失禁等，生活不能自理。
呆者，癡也，不慧也，不明事理之謂也。本病在心腦病證中較為常見，可發於各個年齡階段，但以老年階段最常見。據國外資料，在65歲以上老人中，明顯癡呆者約佔2％-5％，80歲以上者增加到15％—20％，如以輕中度癡呆合併估計，則要超過上述數字2- 3倍之多。近年來我國人民平均壽命明顯延長，老年人在人口構成中所佔比例逐漸增高，今後本病的發生率必將增高。本病屬疑難病證，中醫藥治療具有一定療效，尤其是近幾年來，對本病開展了前瞻性多途徑臨床研究，療效有較大提高。
古醫籍中有關癡呆的專論較少，與本病有關的症狀、病因病機、治療預後等認識散在於歷代醫籍的其他篇章中。如《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”從年老臟腑功能減退推論本病，與現代老年癡呆相似。明代以前，對癡呆的認識不很明確，至明代《景岳全書·雜證謨》首次立“癲狂癡呆”專論，澄清了過去含混不清的認識。指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現具有“千奇百怪”、“變易不常”的特點，並指出本病病位在心以及肝膽二經，對預後則認為本病“有可癒者，有不可癒者，都在乎胃氣元氣之強弱”，至今仍對臨床有指導意義。清代陳士鐸《辨證錄》亦立有“呆病門”，對呆病症狀描述甚詳，且分析其成因在於肝氣之鬱，而最終轉為胃氣之衰的病理轉化過程，其主要病機在於肝鬱乘脾。胃衰痰生，積於胸中，瀰漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏並提出本病以開鬱逐痰、健胃通氣為主的治法。立有洗心湯、轉呆丹、還神至聖湯等，對臨床治療有一定參考價值。
本節所討論的內容以成年人癡呆為主，小兒先天性癡呆不在討論之列。西醫學的癡呆綜合徵，包括Alzheimer癡呆、血管性癡呆、正常壓腦積水、腦腫瘤、麻痺性癡呆、中毒性腦病等。但不包括老年抑鬱症、老年精神病。當上述疾病出現類似本節的證候者，可參考本節進行辨證論治。
【病因病機】
病因以內因為主，由於七情內傷，久病不復，年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痺，漸使腦髓空虛，腦髓失養。其基本病機為髓減腦消，神機失用。其病位在腦，與心肝脾腎功能失調密切相關。其證候特徵以氣血、腎精虧虛為本，以痰濁、瘀血之實邪為標，臨床多見虛實夾雜之證。
1．腦髓空虛腦為元神之府，神機之源，一身之主。由於年老腎衰，久病不復等，導致腦髓空虛，則神機失用，而使智能、思維活動減退，甚至失常。
2．氣血不足心為君主之官而主神明。多因年邁久病，耗傷氣血，或脾胃虛衰，氣血生化乏源，導致心之氣血虛衰，神明失養而心神渙散，呆滯善忘。
3．腎精虧損腎主骨生髓而通於腦，腦為髓海。年老、久病，致腎精虧損，腦髓失充，神機失控，陰陽失司而呆滯愚鈍，動作笨拙。
4．痰瘀痹阻七情所傷，肝鬱氣滯，氣機不暢則血澀不行，氣滯血瘀，蒙蔽清竅，或肝鬱氣滯，橫逆犯脾，脾胃功能失調，不能轉輸運化水濕，釀生痰濕，痰蒙清竅；痰鬱久化火，擾動心神，均可使神明失用。或瘀血內阻，腦脈不通，腦氣不得與臟氣相接，或日久生熱化火，神明被擾，則性情煩亂，忽哭忽笑，變化無常。
總之，本病的發生，不外乎虛、痰、瘀，並且三者互為影響。虛指氣血虧虛，腦脈失養；陰精虧空，髓減腦消。痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；痰火互結，上擾心神。瘀指瘀血阻痺，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅。
【臨床表現】
本病的臨床表現紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改變為其共有特徵。
1．善忘往往是最早出現的症狀，並漸進加重，初期可見患者對近事遺忘；平時經過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構而被認為“說謊”。進而發展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份等。
2．呆傻愚笨表現為對周圍事物漠不關心；思維遲鈍：注意力集中困難，漸至計算力明顯下降；動作笨拙，時常發生錯穿衣服、系錯鈕扣等現象，重者不能自理。
3．性情改變情緒變化無常，不能自控，不修邊幅，自私多疑。或表現抑鬱，閉門獨處，寡言少語；或表現亢奮，忽哭忽笑，言辭顛倒。重者表現為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。
【診斷】
1．智能缺損，其嚴重程度足以妨礙工作學習和日常生活。輕度：工作學習和社交能力下降，尚保持獨立生活能力；中度：除進食、穿衣及大小便可自理外，其餘生活靠他人幫助；重度：個人生活完全不能自理。
2．記憶近事能力減弱，對新近發生的事件常有遺忘。
3．抽象概括能力明顯減退；或判斷力明顯減退；或失語、失用、失認，計算、構圖困難等。
4．性格改變，孤僻，表情淡漠，語言嚕嗦重複，自私狹隘，頑固固執，或無理由的欣快，易於激動或暴怒，道德倫理缺乏，不知羞恥等。
5．起病隱襲，發展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數病例起病較急。
6．精神檢查、顱腦Cr、刪檢查等有助於診斷。，
【鑑別診斷】
1．鬱病癡呆的神誌異常需與鬱病中的髒躁一證相鑑別。臟躁多發於青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發作，不發作時可如常人，且無智能、人格方面的變化。而癡呆可見於任何年齡，尤多見於中老年人，男女發病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常症狀不能自行緩解，並伴有明顯的智力、記憶力、計算力及人格情感的變化。
2．癲病癲病以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特徵，俗稱“文痴”，以成年人多見。而癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現的神誌疾病，多發於老年人。另一方面，癡呆的部分症狀可自製，治療後有不同程度的恢復。重症癡呆患者與癲病在精神症狀上有許多相似之處，臨床難以區分。精神檢查、Cr、Mm檢查等有助於鑑別。
3．健忘健忘是指記憶力差，遇事善忘的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，反應遲鈍，動作笨拙為主要表現，其不知前事或問事不知等表現，與健忘之“善忘前事”有根本區別。癡呆根本不知前事，而健忘則曉其事而易忘，且健忘不伴有神誌障礙。健忘可以是癡呆的早期臨床表現，這時可不予鑑別。由於外傷、藥物所致健忘，一般經治療後可以恢復。精神檢查、CT、Mm檢查有助於兩者的鑑別。
【辨證論治】
辨證要點
辨明虛實與主病之臟腑。本虛者，辨明是氣血虧虛，還是陰精衰少；標實者，辨明是痰濁或痰火為病，還是瘀血為患。本虛標實，虛實夾雜者，應分清主次。並註意結合臟腑辨證，詳辨主要受病之臟腑。
治療原則
虛者補之，實者瀉之，因而補虛益損，解鬱散結是其治療大法。同時在用藥上應重視血肉有情之晶的應用，以填精補髓。此外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉有助於康復與延緩病情。對脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補先天、後天，使腦髓得充，化源得滋。凡痰濁、瘀血阻滯者，當化痰活血，配以開竅通絡，使氣血流通，竅開神醒。
分證論治
·髓海不足
症狀：智能減退，記憶力和計算力明顯減退，頭暈耳鳴，懈情思臥，齒枯發焦，腰酸骨軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。
治法：補腎益髓，填精養神。
方藥：七福飲。
方中重用熟地以滋陰補腎，以補先天之本；人參、白朮、炙甘草益氣健脾，用以強壯後天之本；當歸養血補肝；遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，可選加鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之晶，以填精補髓。還可以本方制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用河車大造丸大補精血。
·脾腎兩虛
症狀：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，口涎外溢，腰膝酸軟，或四肢不溫，腹痛喜按，泄瀉，舌質淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱。
治法：補腎健脾，益氣生精。
方藥：還少丹。
方中熟地、枸杞子、山萸肉滋陰補腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香溫補腎陽；杜仲、懷牛膝、楮實子補益肝腎；人參、茯苓、山藥、大棗益氣健脾而補後天；遠志、五味子、石菖蒲養心安神開竅。如見氣短乏力較著，甚至肌肉萎縮，可配伍紫河車、阿膠、川斷、杜仲、雞血藤、何首烏、黃芪等以益氣養血。
若脾腎兩虛，偏於陽虛者，出現四肢不溫，形寒肢冷，五更泄瀉等症，方用金匱腎氣丸溫補腎陽，再加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補髓。若伴有腰膝酸軟，顴紅盜汗，耳鳴如蟬，舌瘦質紅，少苔，脈弦細數者，是為肝腎陰虛，可用知柏地黃丸滋養肝腎。
·痰濁蒙竅
症狀：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食，脘腹、脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質淡，苔白膩，脈滑。
治法：健脾化濁，豁痰開竅。
方藥：洗心湯。
方中人參、甘草益氣；半夏、陳皮健脾化痰；附子協助參、草以助陽氣，俾正氣健旺則痰濁可除；茯神、酸棗仁寧心安神；石菖蒲芳香開竅；神曲和胃。脾氣虧虛明顯者，可加黨參、茯苓、黃芪、白朮、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之晶，以截生痰之源。若頭重如裹、哭笑無常、喃喃自語、口多涎沫者，痰濁壅塞較著，重用陳皮、半夏，配伍膽南星、萊菔子、佩蘭、白荳蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若痰鬱久化火，蒙蔽清竅，擾動心神，症見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢等，宜用滌痰湯滌痰開竅，並加黃芩、黃連、竹瀝以增強清化熱痰之力。
·瘀血內阻
症狀：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口乾不欲飲，雙目暗晦，舌質暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。
治法：活血化瘀，開竅醒腦。
方藥：通竅活血湯。
方中麝香芳香開竅，並活血散結通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；大棗、蔥白、生薑散達升騰，使行血之晶能上達巔頂，外徹肌膚。常加石菖蒲、鬱金開竅醒腦。如久病氣血不足，加黨參、黃芪、熟地、當歸以補益氣血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虛明顯者，可加當歸?雞血藤、三七以養血活血。瘀血日久，鬱而化熱，症見頭痛、嘔惡，舌紅苔黃等，加丹參、丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃之晶。
【轉歸預後】
本病的虛實之間可以轉化，屬實證的痰濁、瘀血日久，若耗傷氣血，損及心脾肝腎，或脾氣不足，生化無源；或心失所養，神明失用；或肝腎不足，陰精匱乏，腦髓失養，轉化為虛實夾雜之證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留
滯為瘀，也可見虛中夾實之證。故臨床以虛實夾雜多見。
癡呆的病程多較長，患者積極接受治療，部分精神症狀可有改善，但不易根治。治不及時及治不得法的重症患者，則預後較差。
【預防與調攝】
精神調攝，智能訓練，調節飲食起居既是預防措施，又是治療的重要環節。
對由其他疾病所致的癡呆，應積極查明病因，及時治療。良好的環境和有規律的生活習慣及飲食調養等一般處理，頗為重要，適當的醫護措施可促進其一般健康水平和延緩其精神衰退進程。醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素。對輕症病人應進行耐心細緻的智能訓練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重症病人則應注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡、感染等。要防止病人自傷或傷人。
【結語】
癡呆屬老年常見病。其病因以情誌所傷，年邁體虛，久病不復為主，病位在腦，與心肝脾腎相關，基本病機為髓減腦消，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。癡呆的辨證要分清虛實，辨明臟腑。治療原則虛則補之，以補益氣血和補益陰精為主，由於腎與髓密切相關，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面；實則瀉之，以豁痰化瘀為主，又因痰瘀之邪阻滯，腦之神機不用，故應適當配伍開竅通絡之法。至於虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪，後扶正；或標本同治，虛實兼顧。主要分為四個證型：髓海不足，治以補腎益精，填精養神，方用七福飲；脾腎兩虛，治以補腎健脾，益氣生精，方用還少丹；痰濁蒙竅，治以健脾化濁，方用洗心湯；瘀血內阻，治以活血化瘀，開竅醒腦，方用通竅活血湯。此外，在治療的同時，還應重視精神調攝與智能訓練。
【文獻摘要】
《素問·五常政大論》：“根於中者，命曰神機，神去則機息。”
《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”
《景岳全書·癲狂癡呆》：“癡呆證，凡平素無痰，而或以鬱結，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經，氣有不清而然。”
《辨證錄，呆病門》：“大約其始也，起於肝氣之鬱；其終也，由於胃氣之衰。肝鬱則木剋土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神明不清，而成呆病矣。”
《石室秘錄，呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如飢而悠悠如失也，……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”
【現代研究】
·臨床診斷的研究
1990年5月中華全國中醫學會老年醫學會與內科學會在北京製定的《老年癡呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》（以下簡稱《標準》）認為：診斷本病主要從記憶、判定、計算、識別、語言、思維能力減退，個性、人格改變，年齡在60歲以上亦可在50-59歲之間，起病發展緩慢，病程長等10個方面加以判定[中醫雜誌1991；（ 1）：56）。張氏則根據病史持續1年以上，具有成年後進行性加重的智能障礙、記憶力減退、定向力障礙，日常生活不能自理，經神經系統詳細檢查，並按1286年龔氏等製定的成人智能量表評定總分及等級，用長谷川式簡易智能測驗法測得智能分數來診斷本病．C實用中西醫結合雜誌1991；（3）：158]。
·病因病機的探討
老年期癡呆，主要包括血管性癡呆（VD）和阿茨海默型癡呆（AD），病位在腦，病因以內因為主，其共同的病理因素為虛、痰、瘀，以虛為本，以實為標。王氏等認為老年性癡呆的發病原因為年高腎精衰枯，七情內傷，心肝脾腎功能失調，氣血不足，痰濁內傷，氣滯血瘀而致[中國醫藥學報1994；（2 ）：19]。主要病因病機包括：①心腎不足、痰瘀鬱火：如姚氏認為心之氣血不足：腎之精氣虧損、腦髓失充為本病主要病因病機[新中醫1991；（1） ：55]。②肝脾腎虛、痰瘀阻竅：如許氏認為本病以肝腎陰虛、髓海失充，脾腎陽虛、腦髓失養為本；痰濁蒙蔽、機竅不利，瘀血內停、脈絡阻滯為標，虛實多夾雜為患[中醫雜誌1992；（7）：19L③氣滯或氣虛致瘀：如黃氏認為VD主要病因為氣虛和血瘀致腦絡不通、腦失所養[上海中醫藥雜誌1994；（3）：18兒④氣虛精虧、風火痰瘀：如劉氏認為年老正衰、起居失常、勞逸不當等致臟腑虛損，氣血衰傷，進而使腎精不足、氣血虧虛、痰濁瘀血阻絡蒙竅[中醫藥信息1992；（2）：3]信原敬二郎從社會、心理角度認為本病乃是老人漸被家屬和社會疏遠等情志原因而導致的[國外醫學·中醫中藥分冊1985；（3）：15]。
·證候分類與論治
《標準》據癡呆主證外的兼證的不同分為虛實兩大類。虛證分為髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛；實證分為心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀。
以補為主的治法，①補腎填精益髓法，姚氏以二仙湯加味治療老年期癡呆初期患者[新，中醫1991；（1）：55）；②滋養肝腎法，鄧氏以自擬補腎益腦湯治療肝腎陰虧癡呆證20例，總有效率95％[中國醫藥學報1991；（3）：13]；③調心補腎法，郭氏對呆病虛證之陰陽失調、心腎不交型，分別以補腎陰為主，稍佐陽藥；補心氣血為主加滋腎陰的方藥治療[中醫藥研究1991；（1）：16）；④健脾養心、益氣補血法，王氏治療心脾癡呆症，以歸脾湯合養心湯加減[中醫雜誌1994；（9）：526）；⑤補脾益腎，王氏認為脾腎不足型癡呆，治療以還少丹、歸脾湯加減；陽虛明顯者，以金匱腎氣丸加減[中國醫藥學報1994；（2）：19]。以通為主的治法，有側重於或祛瘀或祛痰或清火降濁的不同。偏重於祛瘀的如張氏用醒腦康沖劑（含丹參、川芎、當歸等）治療成人癡呆50例，取得較好的臨床療效（：i匕京中醫1990；（4）：29]；偏重於通絡滌痰的如鄧氏治療中風癡呆之痰瘀痹阻證，以《辨證錄》之洗心丹加丹參、赤芍[中國醫藥學報1991；（3）：13）；清火降濁的如隆氏等用清開靈注射液合洗心湯治療癡呆10例有效[中國醫藥學報1991；（6）：30）。通補兼施的治法，如廖氏以補腎活血化痰的腦力康（熟地、黃精、丹參、遠誌等10味中藥）治療AD、V13共31例，結果10例AD總有效率40％， 21例VD總有效率85．7％[成都中醫藥大學學報1996；（1）：20）。
·實驗研究
近年來，以AD、VD動物模型觀察中醫藥干預對模型動物行為學、·組織學以及神經遞質、代謝機能等方面改變的影響，探索癡呆發病及治療機理，為近年來實驗研究重點。如吳氏用複方益智液，觀察其對中樞膽鹼能係統損害所致的癡呆模型，在水迷宮分辨學習訓練和被動迴避條件反射中學習及記憶成績的作用。結果發現治療組學習、記憶成績比喜德鎮對照組及空白組明顯改善，差異顯著[中風與神經疾病雜誌1993；（10）：11]。蔡氏通過臨床和實驗研究觀察到，服用健憶口服液後，學習記憶功能明顯改善。老年人血漿和老年鼠腦內去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT、cAMP及紅細胞內SOD活性均增高，與服藥前及對照組比較差異顯著[中國中西醫結合雜誌1994；（1）：203 ]。唐氏報導益腦沖劑可提高大腦中動脈凝閉大鼠組織SOD活力，降低MDA含量[中藥藥理與臨床1996；（2）：29]。
第六節癡呆
癡呆，多由七情內傷，久病年老等病因，導致髓減腦消，神機失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現的一種神誌疾病。其輕者可見寡言少語，反應遲鈍，善忘等症；重則表現為神情淡漠，終日不語，哭笑無常，分辨不清晝夜，外出不知歸途，不欲食，不知飢，二便失禁等，生活不能自理。
呆者，癡也，不慧也，不明事理之謂也。本病在心腦病證中較為常見，可發於各個年齡階段，但以老年階段最常見。據國外資料，在65歲以上老人中，明顯癡呆者約佔2％-5％，80歲以上者增加到15％—20％，如以輕中度癡呆合併估計，則要超過上述數字2- 3倍之多。近年來我國人民平均壽命明顯延長，老年人在人口構成中所佔比例逐漸增高，今後本病的發生率必將增高。本病屬疑難病證，中醫藥治療具有一定療效，尤其是近幾年來，對本病開展了前瞻性多途徑臨床研究，療效有較大提高。
古醫籍中有關癡呆的專論較少，與本病有關的症狀、病因病機、治療預後等認識散在於歷代醫籍的其他篇章中。如《靈樞·天年》：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”從年老臟腑功能減退推論本病，與現代老年癡呆相似。明代以前，對癡呆的認識不很明確，至明代《景岳全書·雜證謨》首次立“癲狂癡呆”專論，澄清了過去含混不清的認識。指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現具有“千奇百怪”、“變易不常”的特點，並指出本病病位在心以及肝膽二經，對預後則認為本病“有可癒者，有不可癒者，都在乎胃氣元氣之強弱”，至今仍對臨床有指導意義。清代陳士鐸《辨證錄》亦立有“呆病門”，對呆病症狀描述甚詳，且分析其成因在於肝氣之鬱，而最終轉為胃氣之衰的病理轉化過程，其主要病機在於肝鬱乘脾。胃衰痰生，積於胸中，瀰漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏並提出本病以開鬱逐痰、健胃通氣為主的治法。立有洗心湯、轉呆丹、還神至聖湯等，對臨床治療有一定參考價值。
本節所討論的內容以成年人癡呆為主，小兒先天性癡呆不在討論之列。西醫學的癡呆綜合徵，包括Alzheimer癡呆、血管性癡呆、正常壓腦積水、腦腫瘤、麻痺性癡呆、中毒性腦病等。但不包括老年抑鬱症、老年精神病。當上述疾病出現類似本節的證候者，可參考本節進行辨證論治。
【病因病機】
病因以內因為主，由於七情內傷，久病不復，年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痺，漸使腦髓空虛，腦髓失養。其基本病機為髓減腦消，神機失用。其病位在腦，與心肝脾腎功能失調密切相關。其證候特徵以氣血、腎精虧虛為本，以痰濁、瘀血之實邪為標，臨床多見虛實夾雜之證。
1．腦髓空虛腦為元神之府，神機之源，一身之主。由於年老腎衰，久病不復等，導致腦髓空虛，則神機失用，而使智能、思維活動減退，甚至失常。
2．氣血不足心為君主之官而主神明。多因年邁久病，耗傷氣血，或脾胃虛衰，氣血生化乏源，導致心之氣血虛衰，神明失養而心神渙散，呆滯善忘。
3．腎精虧損腎主骨生髓而通於腦，腦為髓海。年老、久病，致腎精虧損，腦髓失充，神機失控，陰陽失司而呆滯愚鈍，動作笨拙。
4．痰瘀痹阻七情所傷，肝鬱氣滯，氣機不暢則血澀不行，氣滯血瘀，蒙蔽清竅，或肝鬱氣滯，橫逆犯脾，脾胃功能失調，不能轉輸運化水濕，釀生痰濕，痰蒙清竅；痰鬱久化火，擾動心神，均可使神明失用。或瘀血內阻，腦脈不通，腦氣不得與臟氣相接，或日久生熱化火，神明被擾，則性情煩亂，忽哭忽笑，變化無常。
總之，本病的發生，不外乎虛、痰、瘀，並且三者互為影響。虛指氣血虧虛，腦脈失養；陰精虧空，髓減腦消。痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；痰火互結，上擾心神。瘀指瘀血阻痺，腦脈不通；瘀血阻滯，蒙蔽清竅。
【臨床表現】
本病的臨床表現紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改變為其共有特徵。
1．善忘往往是最早出現的症狀，並漸進加重，初期可見患者對近事遺忘；平時經過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構而被認為“說謊”。進而發展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份等。
2．呆傻愚笨表現為對周圍事物漠不關心；思維遲鈍：注意力集中困難，漸至計算力明顯下降；動作笨拙，時常發生錯穿衣服、系錯鈕扣等現象，重者不能自理。
3．性情改變情緒變化無常，不能自控，不修邊幅，自私多疑。或表現抑鬱，閉門獨處，寡言少語；或表現亢奮，忽哭忽笑，言辭顛倒。重者表現為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。
【診斷】
1．智能缺損，其嚴重程度足以妨礙工作學習和日常生活。輕度：工作學習和社交能力下降，尚保持獨立生活能力；中度：除進食、穿衣及大小便可自理外，其餘生活靠他人幫助；重度：個人生活完全不能自理。
2．記憶近事能力減弱，對新近發生的事件常有遺忘。
3．抽象概括能力明顯減退；或判斷力明顯減退；或失語、失用、失認，計算、構圖困難等。
4．性格改變，孤僻，表情淡漠，語言嚕嗦重複，自私狹隘，頑固固執，或無理由的欣快，易於激動或暴怒，道德倫理缺乏，不知羞恥等。
5．起病隱襲，發展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數病例起病較急。
6．精神檢查、顱腦Cr、刪檢查等有助於診斷。，
【鑑別診斷】
1．鬱病癡呆的神誌異常需與鬱病中的髒躁一證相鑑別。臟躁多發於青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發作，不發作時可如常人，且無智能、人格方面的變化。而癡呆可見於任何年齡，尤多見於中老年人，男女發病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常症狀不能自行緩解，並伴有明顯的智力、記憶力、計算力及人格情感的變化。
2．癲病癲病以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特徵，俗稱“文痴”，以成年人多見。而癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現的神誌疾病，多發於老年人。另一方面，癡呆的部分症狀可自製，治療後有不同程度的恢復。重症癡呆患者與癲病在精神症狀上有許多相似之處，臨床難以區分。精神檢查、Cr、Mm檢查等有助於鑑別。
3．健忘健忘是指記憶力差，遇事善忘的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，反應遲鈍，動作笨拙為主要表現，其不知前事或問事不知等表現，與健忘之“善忘前事”有根本區別。癡呆根本不知前事，而健忘則曉其事而易忘，且健忘不伴有神誌障礙。健忘可以是癡呆的早期臨床表現，這時可不予鑑別。由於外傷、藥物所致健忘，一般經治療後可以恢復。精神檢查、CT、Mm檢查有助於兩者的鑑別。
【辨證論治】
辨證要點
辨明虛實與主病之臟腑。本虛者，辨明是氣血虧虛，還是陰精衰少；標實者，辨明是痰濁或痰火為病，還是瘀血為患。本虛標實，虛實夾雜者，應分清主次。並註意結合臟腑辨證，詳辨主要受病之臟腑。
治療原則
虛者補之，實者瀉之，因而補虛益損，解鬱散結是其治療大法。同時在用藥上應重視血肉有情之晶的應用，以填精補髓。此外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉有助於康復與延緩病情。對脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補先天、後天，使腦髓得充，化源得滋。凡痰濁、瘀血阻滯者，當化痰活血，配以開竅通絡，使氣血流通，竅開神醒。
分證論治
·髓海不足
症狀：智能減退，記憶力和計算力明顯減退，頭暈耳鳴，懈情思臥，齒枯發焦，腰酸骨軟，步行艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。
治法：補腎益髓，填精養神。
方藥：七福飲。
方中重用熟地以滋陰補腎，以補先天之本；人參、白朮、炙甘草益氣健脾，用以強壯後天之本；當歸養血補肝；遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，可選加鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車等血肉有情之晶，以填精補髓。還可以本方制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用河車大造丸大補精血。
·脾腎兩虛
症狀：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴氣短懶言，肌肉萎縮，食少納呆，口涎外溢，腰膝酸軟，或四肢不溫，腹痛喜按，泄瀉，舌質淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱。
治法：補腎健脾，益氣生精。
方藥：還少丹。
方中熟地、枸杞子、山萸肉滋陰補腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香溫補腎陽；杜仲、懷牛膝、楮實子補益肝腎；人參、茯苓、山藥、大棗益氣健脾而補後天；遠志、五味子、石菖蒲養心安神開竅。如見氣短乏力較著，甚至肌肉萎縮，可配伍紫河車、阿膠、川斷、杜仲、雞血藤、何首烏、黃芪等以益氣養血。
若脾腎兩虛，偏於陽虛者，出現四肢不溫，形寒肢冷，五更泄瀉等症，方用金匱腎氣丸溫補腎陽，再加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品，填精補髓。若伴有腰膝酸軟，顴紅盜汗，耳鳴如蟬，舌瘦質紅，少苔，脈弦細數者，是為肝腎陰虛，可用知柏地黃丸滋養肝腎。
·痰濁蒙竅
症狀：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食，脘腹、脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌質淡，苔白膩，脈滑。
治法：健脾化濁，豁痰開竅。
方藥：洗心湯。
方中人參、甘草益氣；半夏、陳皮健脾化痰；附子協助參、草以助陽氣，俾正氣健旺則痰濁可除；茯神、酸棗仁寧心安神；石菖蒲芳香開竅；神曲和胃。脾氣虧虛明顯者，可加黨參、茯苓、黃芪、白朮、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之晶，以截生痰之源。若頭重如裹、哭笑無常、喃喃自語、口多涎沫者，痰濁壅塞較著，重用陳皮、半夏，配伍膽南星、萊菔子、佩蘭、白荳蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若痰鬱久化火，蒙蔽清竅，擾動心神，症見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢等，宜用滌痰湯滌痰開竅，並加黃芩、黃連、竹瀝以增強清化熱痰之力。
·瘀血內阻
症狀：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口乾不欲飲，雙目暗晦，舌質暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。
治法：活血化瘀，開竅醒腦。
方藥：通竅活血湯。
方中麝香芳香開竅，並活血散結通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；大棗、蔥白、生薑散達升騰，使行血之晶能上達巔頂，外徹肌膚。常加石菖蒲、鬱金開竅醒腦。如久病氣血不足，加黨參、黃芪、熟地、當歸以補益氣血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虛明顯者，可加當歸?雞血藤、三七以養血活血。瘀血日久，鬱而化熱，症見頭痛、嘔惡，舌紅苔黃等，加丹參、丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃之晶。
【轉歸預後】
本病的虛實之間可以轉化，屬實證的痰濁、瘀血日久，若耗傷氣血，損及心脾肝腎，或脾氣不足，生化無源；或心失所養，神明失用；或肝腎不足，陰精匱乏，腦髓失養，轉化為虛實夾雜之證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留
滯為瘀，也可見虛中夾實之證。故臨床以虛實夾雜多見。
癡呆的病程多較長，患者積極接受治療，部分精神症狀可有改善，但不易根治。治不及時及治不得法的重症患者，則預後較差。
【預防與調攝】
精神調攝，智能訓練，調節飲食起居既是預防措施，又是治療的重要環節。
對由其他疾病所致的癡呆，應積極查明病因，及時治療。良好的環境和有規律的生活習慣及飲食調養等一般處理，頗為重要，適當的醫護措施可促進其一般健康水平和延緩其精神衰退進程。醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素。對輕症病人應進行耐心細緻的智能訓練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重症病人則應注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡、感染等。要防止病人自傷或傷人。
【結語】
癡呆屬老年常見病。其病因以情誌所傷，年邁體虛，久病不復為主，病位在腦，與心肝脾腎相關，基本病機為髓減腦消，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。癡呆的辨證要分清虛實，辨明臟腑。治療原則虛則補之，以補益氣血和補益陰精為主，由於腎與髓密切相關，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面；實則瀉之，以豁痰化瘀為主，又因痰瘀之邪阻滯，腦之神機不用，故應適當配伍開竅通絡之法。至於虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪，後扶正；或標本同治，虛實兼顧。主要分為四個證型：髓海不足，治以補腎益精，填精養神，方用七福飲；脾腎兩虛，治以補腎健脾，益氣生精，方用還少丹；痰濁蒙竅，治以健脾化濁，方用洗心湯；瘀血內阻，治以活血化瘀，開竅醒腦，方用通竅活血湯。此外，在治療的同時，還應重視精神調攝與智能訓練。
【文獻摘要】
《素問·五常政大論》：“根於中者，命曰神機，神去則機息。”
《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”
《景岳全書·癲狂癡呆》：“癡呆證，凡平素無痰，而或以鬱結，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證則千奇萬怪，無所不至，脈必或弦或數，或大或小，變易不常，此其逆氣在心或肝膽二經，氣有不清而然。”
《辨證錄，呆病門》：“大約其始也，起於肝氣之鬱；其終也，由於胃氣之衰。肝鬱則木剋土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，於是痰積於胸中，盤踞於心外，使神明不清，而成呆病矣。”
《石室秘錄，呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如飢而悠悠如失也，……實亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也。”
【現代研究】
·臨床診斷的研究
1990年5月中華全國中醫學會老年醫學會與內科學會在北京製定的《老年癡呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》（以下簡稱《標準》）認為：診斷本病主要從記憶、判定、計算、識別、語言、思維能力減退，個性、人格改變，年齡在60歲以上亦可在50-59歲之間，起病發展緩慢，病程長等10個方面加以判定[中醫雜誌1991；（ 1）：56）。張氏則根據病史持續1年以上，具有成年後進行性加重的智能障礙、記憶力減退、定向力障礙，日常生活不能自理，經神經系統詳細檢查，並按1286年龔氏等製定的成人智能量表評定總分及等級，用長谷川式簡易智能測驗法測得智能分數來診斷本病．C實用中西醫結合雜誌1991；（3）：158]。
·病因病機的探討
老年期癡呆，主要包括血管性癡呆（VD）和阿茨海默型癡呆（AD），病位在腦，病因以內因為主，其共同的病理因素為虛、痰、瘀，以虛為本，以實為標。王氏等認為老年性癡呆的發病原因為年高腎精衰枯，七情內傷，心肝脾腎功能失調，氣血不足，痰濁內傷，氣滯血瘀而致[中國醫藥學報1994；（2 ）：19]。主要病因病機包括：①心腎不足、痰瘀鬱火：如姚氏認為心之氣血不足：腎之精氣虧損、腦髓失充為本病主要病因病機[新中醫1991；（1） ：55]。②肝脾腎虛、痰瘀阻竅：如許氏認為本病以肝腎陰虛、髓海失充，脾腎陽虛、腦髓失養為本；痰濁蒙蔽、機竅不利，瘀血內停、脈絡阻滯為標，虛實多夾雜為患[中醫雜誌1992；（7）：19L③氣滯或氣虛致瘀：如黃氏認為VD主要病因為氣虛和血瘀致腦絡不通、腦失所養[上海中醫藥雜誌1994；（3）：18兒④氣虛精虧、風火痰瘀：如劉氏認為年老正衰、起居失常、勞逸不當等致臟腑虛損，氣血衰傷，進而使腎精不足、氣血虧虛、痰濁瘀血阻絡蒙竅[中醫藥信息1992；（2）：3]信原敬二郎從社會、心理角度認為本病乃是老人漸被家屬和社會疏遠等情志原因而導致的[國外醫學·中醫中藥分冊1985；（3）：15]。
·證候分類與論治
《標準》據癡呆主證外的兼證的不同分為虛實兩大類。虛證分為髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛；實證分為心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀。
以補為主的治法，①補腎填精益髓法，姚氏以二仙湯加味治療老年期癡呆初期患者[新，中醫1991；（1）：55）；②滋養肝腎法，鄧氏以自擬補腎益腦湯治療肝腎陰虧癡呆證20例，總有效率95％[中國醫藥學報1991；（3）：13]；③調心補腎法，郭氏對呆病虛證之陰陽失調、心腎不交型，分別以補腎陰為主，稍佐陽藥；補心氣血為主加滋腎陰的方藥治療[中醫藥研究1991；（1）：16）；④健脾養心、益氣補血法，王氏治療心脾癡呆症，以歸脾湯合養心湯加減[中醫雜誌1994；（9）：526）；⑤補脾益腎，王氏認為脾腎不足型癡呆，治療以還少丹、歸脾湯加減；陽虛明顯者，以金匱腎氣丸加減[中國醫藥學報1994；（2）：19]。以通為主的治法，有側重於或祛瘀或祛痰或清火降濁的不同。偏重於祛瘀的如張氏用醒腦康沖劑（含丹參、川芎、當歸等）治療成人癡呆50例，取得較好的臨床療效（：i匕京中醫1990；（4）：29]；偏重於通絡滌痰的如鄧氏治療中風癡呆之痰瘀痹阻證，以《辨證錄》之洗心丹加丹參、赤芍[中國醫藥學報1991；（3）：13）；清火降濁的如隆氏等用清開靈注射液合洗心湯治療癡呆10例有效[中國醫藥學報1991；（6）：30）。通補兼施的治法，如廖氏以補腎活血化痰的腦力康（熟地、黃精、丹參、遠誌等10味中藥）治療AD、V13共31例，結果10例AD總有效率40％， 21例VD總有效率85．7％[成都中醫藥大學學報1996；（1）：20）。
·實驗研究
近年來，以AD、VD動物模型觀察中醫藥干預對模型動物行為學、·組織學以及神經遞質、代謝機能等方面改變的影響，探索癡呆發病及治療機理，為近年來實驗研究重點。如吳氏用複方益智液，觀察其對中樞膽鹼能係統損害所致的癡呆模型，在水迷宮分辨學習訓練和被動迴避條件反射中學習及記憶成績的作用。結果發現治療組學習、記憶成績比喜德鎮對照組及空白組明顯改善，差異顯著[中風與神經疾病雜誌1993；（10）：11]。蔡氏通過臨床和實驗研究觀察到，服用健憶口服液後，學習記憶功能明顯改善。老年人血漿和老年鼠腦內去甲腎上腺素、多巴胺、5-HT、cAMP及紅細胞內SOD活性均增高，與服藥前及對照組比較差異顯著[中國中西醫結合雜誌1994；（1）：203 ]。唐氏報導益腦沖劑可提高大腦中動脈凝閉大鼠組織SOD活力，降低MDA含量[中藥藥理與臨床1996；（2）：29]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第七節癇病
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第七節癇病
第七節癇病
癇病是由先天或後天因素，使臟腑受傷，神機受損，元神失控所導致的，以突然意識喪失，發則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時甦醒，醒後一如常人為主要臨床表現的一種發作性疾病。又稱為“癇證”、“癲癇”、“羊癇風”等。自新生兒至老年均可發病。
“癇”字為“癇”字簡體。從“病”從“間”，間者，即指其病發作有時，間隔而作。癇病早在《內經》即有論述，稱之為“胎病”，屬“巔疾”範疇。《素問·奇病論》“人生而有病巔疾者，……病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，……故令子發為巔疾也。”強調了本病與先天因素有關。治療則以針刺為主。《諸病源候論·卷四十五·癇候》對本病的臨床表現有確切描述，如“其發之狀或口眼相引而目睛上搖，或手足掣縱，或背脊強直，或頸項反折”，書中對本病反復發作的特點、護理、分類、先兆症等均有論述。《三因極一病證方論·癲癇敘論》指出：“癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，……或在母胎中受驚，或少小感風寒暑濕，或飲食不節，逆於臟氣。”對其病因認識更加深入。《丹溪心法·癇》指出“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”而成，對後世影響深遠。明代對癲狂癇加以區別，是癇證認識上的一個大的飛躍。如《證治準繩·癲狂癇總論》：“要之癲癇狂，大相徑庭，非名殊而實一之謂也。”《古今醫鑑·五癇》對其發作性、典型臨床表現的記述確切，如“發則卒然倒僕，口眼相引，手足搐搦，背脊強直，口吐涎沫，聲類畜叫，食頃乃蘇。”《醫述·癲狂癇》引《臨證指南》 ：“天地一陰陽也，陰陽和則天清地凝，一有偏性，遂有非常之變。
人身亦一陰陽也，陰陽和則神清志寧，一有偏勝，則有不測之疴。……古人集癲、狂、癇，辨以為陽並於陰，陰並於陽。……醫者惟調其陰陽，不使有所偏勝，則鬱逆自消，而神氣得反其常矣。”又引李東垣：“皆陽跡、陰跡、督、衝四脈之邪上行而為病。”王清任進一步認識到癇病與元氣虛、腦髓瘀血有關，並創龍馬自來丹、黃芪赤風湯治氣虛血瘀之癇，為癇病的治療開闢了新的途徑。
對於癇病的分類，古有五癇之別，又有風癇、驚癇、食癇之分，對其理論和實踐意義，亦應採取學習與研究態度。
西醫學的癲癇包括原發性癲癇和繼發性癲癇，出現大發作、小發作、局限性發作、精神運動性發作等不同類型，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
本病的病因可分為先天因素和後天因素。先天因素有兩個方面，一是胎氣受損，當在母腹時，母親或受驚而精卻，或過分勞累而體虛導緻小兒禀賦不足。二是父母禀賦虛弱或父母本患癲癇導緻小精氣不足。後天因素主要有三方面：一是七情失調；二是由於外感六淫，往往病邪雖去而癇證獨留，長久不愈；三是跌僕損傷，瘀血內留成癇。
其主要病機分述如下。
1．胎兒在母腹期間，母親受驚嚇，驚則氣亂，胎氣便隨之而逆亂，緻小兒臟氣不能平衡協調，脾腎虛而生痰，肝氣旺而生風。若母親懷孕受恐，恐則精卻而腎虧，母體腎虧則小兒出生後易患癇證。若父母患癇證則因其臟氣不平，影響小兒先天禀賦而易患癇證。
2．飲食失調，脾氣素虛則痰濁內聚，適逢七情失調，尤以驟然大驚、大恐、大怒為甚。驚則氣亂，肝失條達而橫逆，或痰隨氣升，上沖於元神之府或蒙蔽心竅均可使神明喪失。恐則氣下，精血不能隨氣上承，心神及元神之府失養而導致神明不用，神機失靈，水不涵木則導致肝風內動。大怒傷肝，怒則氣上，肝氣不舒，五志過極化火，若兼脾虛生痰，則痰火互結，火擾心，痰閉竅，痰火隨氣上沖於腦而抽搐神昏。
3．外感六淫之邪干擾臟腑之氣的平衡，輕者邪退而臟氣漸平，重者素來臟腑之氣偏頗者，則邪雖退而氣機不能和順。肝失條達，脾失健運，痰濁遂生，肝鬱則化火、生風，風火痰相結侵犯心腦而成本病。
4．跌僕，產傷傷及腦部，最易形成瘀血，氣血不暢則神明遂失；血瘀不行，筋脈失養，則致血虛生風而抽搐。
綜上所述，先天遺傳與後天所傷為兩大致病因素，多由痰、火、瘀為內風觸動，致氣血逆亂，蒙蔽清竅而發病。以心腦神機受損為本，臟腑功能失調為標，其臟氣不平，陰陽偏勝，心腦所主之神明失用，神機失靈，元神失控是病機的關鍵所在。其病位在心腦，與肝脾腎關係密切。
【臨床表現】
神機受累引起元神失控，意識喪失，以突然仆倒，昏不知人，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，項背強直，甚則二便失禁，或發則怪叫，移時甦醒，除疲乏無力外，一如常人。
【診斷】
1．起病多驟急，發作前常有眩暈、胸悶、嘆息等先兆症狀。
2．突然仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時甦醒，除疲乏無力外，一如常人。
3．多有先天因素或家族史。尤其病發於幼年者與此關係密切。
4．每因驚恐、勞累、情志過極、飲食不節或不潔、或頭部外傷、或勞欲過度等誘發。5．腦電圖檢查有陽性表現，必要時做顱腦Cr、Mm檢查有助於診斷。
【鑑別診斷】
1．中風病癰病應與中風病相鑑別，兩者均有突然仆倒、昏不知人的主症，但本病為反復發作性疾病，發作持續的時間較短，突然仆倒不省人事，同時伴口吐涎沫，兩目上視，口中作怪叫等症，不發作時可一如常人；而中風病多發於中老年人，發病急驟，突然仆倒不省人事，多有半身不遂、口舌歪斜等後遺症。
2．厥證厥證發病急驟，除見突然仆倒、昏不知人的主症外，還有面色蒼白、四肢厥冷，而無口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐和口中怪叫之見症，一般神昏時間較短，臨床上不難區別。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病情輕重判斷本病之輕重決定於兩個方面：一是病發持續時間之長短，一般持續時間長則病重，短則病輕；二是發作間隔時間之久暫，即間隔時間久則病輕，短暫則病重。
2．辨證候虛實癰病之風痰閉阻、痰火擾神屬實，而心脾兩虛、肝腎陰虛屬虛。發作
期多實或實中挾虛，休止期多虛或虛中挾實。陽癇發作多實，陰癇發作多虛。
治療原則
病發即急，以開竅醒神豁痰治其標；平時病緩則去邪補虛以治其本，是謂本病之大法。臨證時前者多以豁痰熄風、開竅定癇法，後者宜健脾化痰，補益肝腎、養心安神法治之。而調養精神、注意飲食、勞逸適度實屬重要。
分證論治
『發作期』
·陽癇
症狀：病發前多有眩暈，頭痛而脹，胸悶乏力，喜伸欠等先兆症狀，或無明顯症狀，旋即仆倒，不省人事，面色潮紅，紫紅，繼之轉為青紫或蒼白，口唇青紫，牙關緊閉，兩目上視，項背強直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或發怪叫，甚則二便自遺。發作後除感到疲乏、頭痛外，一如常人，舌質紅，苔白膩或黃膩，脈弦數或弦滑。
治法：急以開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風。
方藥：黃連解毒湯送服定癇丸。
急以針刺人中、十宜、合谷等穴以醒神開竅。灌服黃連解毒湯，方以黃芩、黃連、黃柏、梔子清上中下三焦之火，並以此湯送服定癇丸，有豁痰開竅，熄風止痙之功。
本型可配合清開靈注射液靜脈滴注，清熱化痰開竅。
·陰癇
症狀：發癇則面色晦暗青灰而黃，手足清冷，雙眼半開半合，昏憒，偃臥，拘急，或抽搐時作，口吐涎沫，一般口不啼叫，或聲音微小。醒後周身疲乏，或如常人，舌質淡，苔白膩，脈多沉細或沉遲。
治法：急以開竅醒神，繼以溫化痰涎。
方藥；五生飲。
急以針刺人中、十宣穴開竅醒神。灌服五生飲，方以生南星、生半夏、生白附子辛溫祛痰，半夏又能降逆散結，川烏大辛大熱，散寒除積滯，黑豆補腎利濕。可合二陳湯健脾除痰，以截生痰之源。
本型可配合參附註射液靜脈滴注。
『休止期』
·痰火擾神
症狀：急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽乾，便秘溲黃。病發後，症情加重，甚則徹夜難眠，目赤，舌紅，苔黃膩，脈多沉弦滑而數。
治法：清肝瀉火，化痰開竅。
方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯。
二方合用，清火豁痰之力甚強。方中龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清利濕熱，導火下行；當歸、生地涼血養血；半夏、膽南星、陳皮豁痰開竅；竹茹降氣而有助於化痰；石菖蒲、茯神醒神定志。
·風痰閉阻
症狀：發病前多有眩暈，胸悶，乏力，痰多，心情不悅，舌質淡，苔白膩，脈多弦滑有力。
治法：滌痰熄風鎮痛。
方藥：定癇丸。
方中竹瀝善能清熱滑痰，鎮驚利竅，配薑汁用其溫以助化痰利竅；膽南星清火化痰，鎮驚定癇；半夏、陳皮、貝母、茯苓、麥冬祛痰降逆，兼防傷陰；丹參、石菖蒲開瘀利竅；全蠍、殭蠶熄風止痙；天麻化痰熄風；硃砂、琥珀、遠志、燈芯草、茯神鎮驚寧神；甘草調和諸藥。
·氣虛血瘀
症狀：頭部刺痛，精神恍惚，心中煩急，頭暈氣短，唇舌紫暗或舌有瘀點、瘀斑，脈弦而澀。
治法：補氣化瘀，定風止癇。
方藥：黃芪赤風湯送服龍馬自來丹。
黃芪赤風湯方中以黃芪補氣；赤芍活血化瘀；防風配黃芪補而不滯，配赤芍搜肝洩風活血，三者合用補氣化瘀定癇。龍馬自來丹方中馬錢子通經絡止疼痛，散結消腫；地龍通絡熄風。兩方合用補氣化瘀，定風止癇。但要注意馬錢子有劇毒，其炮製必須如法，並嚴格控製劑量。
·心脾兩虛
症狀：反復發作不愈，神疲乏力，面色蒼白，體瘦，納呆，大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈沉弱。
治法：補益心脾為主，輔以理氣化痰。
方藥：歸脾湯合溫膽湯。
方以歸脾湯補養心脾；溫膽湯理氣化痰，清膽和胃。歸脾湯方中以人參、黃芪、白朮、甘草、生薑、大棗甘溫補脾益氣；當歸甘辛溫養肝而生心血；茯神、酸棗仁、龍眼肉養心安神；遠志定志寧神；木香行氣令補而不滯戶溫膽湯中二陳湯燥濕化痰，再加枳實行氣、竹茹清熱。兩方合用既治療心脾兩虛之本，又兼治氣虛生痰，痰濁為患之標。
·肝腎陰虛
症狀：癇病頻作，神思恍惚，面色晦暗，頭暈目眩，兩目乾澀，耳輪焦枯不澤，健忘失眠，腰膝酸軟，大便乾燥，舌紅苔薄黃，脈沉細而數。
治法：滋養肝腎。
方藥：大補元煎。
方以熟地黃、枸杞子、山茱萸、杜仲補益肝腎；人參、炙甘草、山藥、當歸補益氣血。可加鹿角膠、龜板膠養阻益髓，牡蠣、鱉甲滋陰潛陽。
上述各證的處方中，加入適量全蠍、蜈蚣等蟲類藥物，以熄風解毒、活絡解痙，可提高療效。一般研粉，每服1-1．5g，每日2次為宜，小兒量酌減。再者本病的發生與氣血瘀滯有關，尤其久病和外傷者，應適當加活血化瘀之晶，如川芎、丹參、鬱金等。，
【轉歸預後】
痛病的轉歸與預後取決於患者的體質強弱、正氣盛衰與感邪輕重。本病證有反復發作的特點，病程一般較長，少則一二年，多數患者終生難愈。體質強、正氣尚足的患者，如治療恰當，癇發後再予以調理，可控制發作，但難以根治；體質較弱，正氣不足，痰濁沉痼，或痰瘀互結者，往往遷延日久，纏綿難愈，預後較差。若反复頻繁發作，少數年幼患者智力發育受到影響，出現智力減退，甚至成為癡呆。或因發作期痰涎壅盛、痰阻氣道，易造成痰阻窒息等危證，必須及時進行搶救。
癇病初發或病程在半年以內者，尤應重視休止期的治療和精神、飲食的調理。如能防止癇病的頻繁發作，一般預後較好；如調治不當或經常遇到情志不遂、飲食不節等誘因的觸動，可致頻繁發作，病情由輕轉重。
【預防與調攝】
做好優生優育是減少本病發生的重要環節；控制誘因是防止發作的重要措施，生活調攝當避免勞欲過度，尤其保持心情舒暢，飲食適宜，不但是預防的需要，而且也是治療和防止複發不可缺少的環節。另外，本病患者不宜從事高空、駕駛及水上等工作，生活中也應注意安全，以防意外。昏不知人時間長者，更要特別注意排痰和口腔衛生。
【結語】
癇病多因先天或後天因素，如七情失調，飲食所傷，腦部外傷，或先天遺傳，先天禀賦不足等，致使臟腑受傷，痰、火、瘀為內風所觸動，致氣血逆亂，蒙蔽清竅而成。病位在心腦，與肝脾腎有關。治療時當以急則開竅醒神豁痰以治其標，控制其發作，緩則祛邪補虛以治其本，多以調氣豁痰，平肝熄風，通絡解痙，清瀉肝火，補益心脾肝腎等法治之。突然發作以針刺等外治法開竅醒神以促進甦醒，再投以煎劑，平日當調臟腑陰陽。發作期主要分陽癇與陰癇二型，陽癇急以開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風，方用黃連解毒湯送服定癇丸；陰癇急以開竅醒神，繼以溫化痰涎，方用五生飲。休止期主要分為痰火擾神，治以清肝瀉火，化痰開竅，方用龍膽瀉肝湯合滌痰湯；風痰閉阻治以滌痰熄風鎮癇，方用定癇丸；氣虛血瘀治以補氣化瘀，定風止癇，方用黃芪赤風湯送服龍馬自來丹；心脾兩虛治以補益心脾為主，輔以理氣化痰，方用歸脾湯合溫膽湯；肝腎陰虛治以滋養肝腎，方用大補元煎。配合精神及飲食調養也是促進康復的重要措施。
【文獻摘要】
《素問，奇病論》：“人生而有病巔疾者，病名為何?安所得之?岐伯曰：病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣並居，故令子發為巔疾也。”
《丹溪心法·癇》“癇症有五，馬、牛、雞、豬、羊。……以其病狀偶類之耳，無非痰涎壅塞，迷悶孔竅，發則頭旋顛倒，手足搐搦，口眼相引，胸背強直，叫吼吐沫，食頃乃蘇，宜星香散加全蠍三個。”
《壽世保元·癇症》：“蓋癇疾之原，得之驚，或在母腹之時，或在有生之後，必因驚恐而致疾。蓋恐則氣下，驚則氣亂，恐氣歸腎，驚氣歸心。並於心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰。蓄極而通，其發也暴，故令風痰上湧而癇作矣。”
《證治準繩·癲狂癇總論》：“癇病發則昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚至瘛疚抽掣，目上視，或口眼喁斜，或口作六畜之聲。”
《臨證指南醫案，癲癇》：“癇病或由驚恐，或由飲食不節，或由母腹中受驚，以致臟氣不平，經久失調，一觸積痰，厥氣內風，猝然暴逆，莫能禁止，待其氣反然後已。”
【現代研究】
·病因病機研究
楊氏觀察216例原發癲癇患者，經數理統計，情志因素無論在起病或治療過程中都起主要作用，與對照組、飲食組、遺傳組、外傷組有顯著性差異（P<0 ．05）門匕京醫學1984；（5）：302）。陳氏、邱氏則強調病因為痰，故陳氏於方中加入川烏等辛熱破結之品，劫其頑痰；而邱氏則從升降論治，以《傷寒溫疫條辨》中“升降散”加減，升降氣機，祛化痰濁[中醫雜誌1984；（7）：39）[江蘇中醫1987；（3）：10L吳氏則認為血瘀為發病另一主要因素，故以通竅活血湯加減治療[陝西中醫學院學報1984；（3）：36）-叫臨床研究辨證論治：劉氏根據虛實不同的病機將本病分為4型。其中脾虛型治以健脾益氣；脾腎陽虛型治以溫補脾腎；濕熱型治以清熱化濕；血瘀型治以活血化瘀。共治879例，其中控制發作達8個月以上者457例，控制發作5個月以上或偶有發作先兆者158例，無效78例，總有效率91％[河北中醫1992；（4）： 7）。蘄氏辨證治療本病60例，其中風痰內擾型用程氏定癇丸加減，神不守舍型用養心湯加減，膽火生風型用消風散加減，痰火上擾型用龍膽瀉肝湯加減，瘀血內阻型用血府逐瘀湯加減。諸方均水煎服，每日1劑，3個月為1個療程，各型總有效率為85％[中醫藥研究1994；（2）：33）。
專方專藥：①熄風化痰法：萬氏自擬“定癇散”（由天麻、鉤藤、羚羊角、殭蠶、天竺黃、膽星、明礬、鬱金、琥珀、硃砂組成）治療100例，其中隨訪5年以上未復發而治癒者82例，好轉18例[山東中醫雜誌1990；（2）：17）。②祛痰開竅法：孫氏用麝香、牛黃、羚羊角粉、玳瑁、琥珀、石菖蒲、天竺黃、膽南星、遠志、蜈蚣、全蠍、白礬研末裝囊製成“止癇散”專方結合辨證治療98例，其中症狀消失，腦電圖恢復正常、隨訪3年以上無復發者53例，症狀顯著減輕《0例，無效5例[河北中醫1992；（1）：1）信③祛瘀豁痰法：王氏用桃花蕊、丹參之類活血化瘀，合黃花敗醬、纈草、水牛角濃縮粉、珍珠粉、羚羊角粉、地龍、紫河車、冰片等製成“鎮癇靈”片劑，內服配合貼臍法，治療239例。其中不發作或頻率減少75％以上者157例，減少發作50％-75％者7l例，效差4例，無效7例。同時作者發現該方對癲癇大發作療效最好，並對其他類型癲癇也具一定作用[中醫雜誌1992；（4）：32）。④降火熄風法：楊氏以瀉火定驚熄風法治療小兒癲癇24例，用珍珠、羚羊角、牛黃、黃連、山梔、膽草、冰片、硃砂、白芍、天竺黃、膽南星、川芎、丹參、白蜜等製成“抗癇珍羚丸'，結果痊癒20例，顯效4例（黑龍江中醫藥1989；（2）：38）。⑤扶正定癇法：馬氏用六君子湯加減製成“抗癇散”，同時根據辨證分型加減，共計治療421例，其中顯效225例，有效126例，效差42例，無效28例，總有效率93．39％。同時發現該方具有較廣的抗癇作用，尤其對植物神經性發作療效更佳[北京中醫1988；（1）：32]。
其他藥物療法：除內服藥外，還有用中藥外敷、外貼、穴位注射等方法。王氏“鎮癇靈臍貼膏”用桃花蕊、黃芫花、膽南星、白殭蠶、丹參、馬錢子、天仙子、青陽參等製成藥膏，貼臍，1次／3日，治療6個月，並同時內服“鎮癇靈”，取得明顯效果[中醫雜誌1992；（4）：32]。
第七節癇病
癇病是由先天或後天因素，使臟腑受傷，神機受損，元神失控所導致的，以突然意識喪失，發則仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時甦醒，醒後一如常人為主要臨床表現的一種發作性疾病。又稱為“癇證”、“癲癇”、“羊癇風”等。自新生兒至老年均可發病。
“癇”字為“癇”字簡體。從“病”從“間”，間者，即指其病發作有時，間隔而作。癇病早在《內經》即有論述，稱之為“胎病”，屬“巔疾”範疇。《素問·奇病論》“人生而有病巔疾者，……病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，……故令子發為巔疾也。”強調了本病與先天因素有關。治療則以針刺為主。《諸病源候論·卷四十五·癇候》對本病的臨床表現有確切描述，如“其發之狀或口眼相引而目睛上搖，或手足掣縱，或背脊強直，或頸項反折”，書中對本病反復發作的特點、護理、分類、先兆症等均有論述。《三因極一病證方論·癲癇敘論》指出：“癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，……或在母胎中受驚，或少小感風寒暑濕，或飲食不節，逆於臟氣。”對其病因認識更加深入。《丹溪心法·癇》指出“無非痰涎壅塞，迷悶孔竅”而成，對後世影響深遠。明代對癲狂癇加以區別，是癇證認識上的一個大的飛躍。如《證治準繩·癲狂癇總論》：“要之癲癇狂，大相徑庭，非名殊而實一之謂也。”《古今醫鑑·五癇》對其發作性、典型臨床表現的記述確切，如“發則卒然倒僕，口眼相引，手足搐搦，背脊強直，口吐涎沫，聲類畜叫，食頃乃蘇。”《醫述·癲狂癇》引《臨證指南》 ：“天地一陰陽也，陰陽和則天清地凝，一有偏性，遂有非常之變。
人身亦一陰陽也，陰陽和則神清志寧，一有偏勝，則有不測之疴。……古人集癲、狂、癇，辨以為陽並於陰，陰並於陽。……醫者惟調其陰陽，不使有所偏勝，則鬱逆自消，而神氣得反其常矣。”又引李東垣：“皆陽跡、陰跡、督、衝四脈之邪上行而為病。”王清任進一步認識到癇病與元氣虛、腦髓瘀血有關，並創龍馬自來丹、黃芪赤風湯治氣虛血瘀之癇，為癇病的治療開闢了新的途徑。
對於癇病的分類，古有五癇之別，又有風癇、驚癇、食癇之分，對其理論和實踐意義，亦應採取學習與研究態度。
西醫學的癲癇包括原發性癲癇和繼發性癲癇，出現大發作、小發作、局限性發作、精神運動性發作等不同類型，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
本病的病因可分為先天因素和後天因素。先天因素有兩個方面，一是胎氣受損，當在母腹時，母親或受驚而精卻，或過分勞累而體虛導緻小兒禀賦不足。二是父母禀賦虛弱或父母本患癲癇導緻小精氣不足。後天因素主要有三方面：一是七情失調；二是由於外感六淫，往往病邪雖去而癇證獨留，長久不愈；三是跌僕損傷，瘀血內留成癇。
其主要病機分述如下。
1．胎兒在母腹期間，母親受驚嚇，驚則氣亂，胎氣便隨之而逆亂，緻小兒臟氣不能平衡協調，脾腎虛而生痰，肝氣旺而生風。若母親懷孕受恐，恐則精卻而腎虧，母體腎虧則小兒出生後易患癇證。若父母患癇證則因其臟氣不平，影響小兒先天禀賦而易患癇證。
2．飲食失調，脾氣素虛則痰濁內聚，適逢七情失調，尤以驟然大驚、大恐、大怒為甚。驚則氣亂，肝失條達而橫逆，或痰隨氣升，上沖於元神之府或蒙蔽心竅均可使神明喪失。恐則氣下，精血不能隨氣上承，心神及元神之府失養而導致神明不用，神機失靈，水不涵木則導致肝風內動。大怒傷肝，怒則氣上，肝氣不舒，五志過極化火，若兼脾虛生痰，則痰火互結，火擾心，痰閉竅，痰火隨氣上沖於腦而抽搐神昏。
3．外感六淫之邪干擾臟腑之氣的平衡，輕者邪退而臟氣漸平，重者素來臟腑之氣偏頗者，則邪雖退而氣機不能和順。肝失條達，脾失健運，痰濁遂生，肝鬱則化火、生風，風火痰相結侵犯心腦而成本病。
4．跌僕，產傷傷及腦部，最易形成瘀血，氣血不暢則神明遂失；血瘀不行，筋脈失養，則致血虛生風而抽搐。
綜上所述，先天遺傳與後天所傷為兩大致病因素，多由痰、火、瘀為內風觸動，致氣血逆亂，蒙蔽清竅而發病。以心腦神機受損為本，臟腑功能失調為標，其臟氣不平，陰陽偏勝，心腦所主之神明失用，神機失靈，元神失控是病機的關鍵所在。其病位在心腦，與肝脾腎關係密切。
【臨床表現】
神機受累引起元神失控，意識喪失，以突然仆倒，昏不知人，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，項背強直，甚則二便失禁，或發則怪叫，移時甦醒，除疲乏無力外，一如常人。
【診斷】
1．起病多驟急，發作前常有眩暈、胸悶、嘆息等先兆症狀。
2．突然仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時甦醒，除疲乏無力外，一如常人。
3．多有先天因素或家族史。尤其病發於幼年者與此關係密切。
4．每因驚恐、勞累、情志過極、飲食不節或不潔、或頭部外傷、或勞欲過度等誘發。5．腦電圖檢查有陽性表現，必要時做顱腦Cr、Mm檢查有助於診斷。
【鑑別診斷】
1．中風病癰病應與中風病相鑑別，兩者均有突然仆倒、昏不知人的主症，但本病為反復發作性疾病，發作持續的時間較短，突然仆倒不省人事，同時伴口吐涎沫，兩目上視，口中作怪叫等症，不發作時可一如常人；而中風病多發於中老年人，發病急驟，突然仆倒不省人事，多有半身不遂、口舌歪斜等後遺症。
2．厥證厥證發病急驟，除見突然仆倒、昏不知人的主症外，還有面色蒼白、四肢厥冷，而無口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐和口中怪叫之見症，一般神昏時間較短，臨床上不難區別。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病情輕重判斷本病之輕重決定於兩個方面：一是病發持續時間之長短，一般持續時間長則病重，短則病輕；二是發作間隔時間之久暫，即間隔時間久則病輕，短暫則病重。
2．辨證候虛實癰病之風痰閉阻、痰火擾神屬實，而心脾兩虛、肝腎陰虛屬虛。發作
期多實或實中挾虛，休止期多虛或虛中挾實。陽癇發作多實，陰癇發作多虛。
治療原則
病發即急，以開竅醒神豁痰治其標；平時病緩則去邪補虛以治其本，是謂本病之大法。臨證時前者多以豁痰熄風、開竅定癇法，後者宜健脾化痰，補益肝腎、養心安神法治之。而調養精神、注意飲食、勞逸適度實屬重要。
分證論治
『發作期』
·陽癇
症狀：病發前多有眩暈，頭痛而脹，胸悶乏力，喜伸欠等先兆症狀，或無明顯症狀，旋即仆倒，不省人事，面色潮紅，紫紅，繼之轉為青紫或蒼白，口唇青紫，牙關緊閉，兩目上視，項背強直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或發怪叫，甚則二便自遺。發作後除感到疲乏、頭痛外，一如常人，舌質紅，苔白膩或黃膩，脈弦數或弦滑。
治法：急以開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風。
方藥：黃連解毒湯送服定癇丸。
急以針刺人中、十宜、合谷等穴以醒神開竅。灌服黃連解毒湯，方以黃芩、黃連、黃柏、梔子清上中下三焦之火，並以此湯送服定癇丸，有豁痰開竅，熄風止痙之功。
本型可配合清開靈注射液靜脈滴注，清熱化痰開竅。
·陰癇
症狀：發癇則面色晦暗青灰而黃，手足清冷，雙眼半開半合，昏憒，偃臥，拘急，或抽搐時作，口吐涎沫，一般口不啼叫，或聲音微小。醒後周身疲乏，或如常人，舌質淡，苔白膩，脈多沉細或沉遲。
治法：急以開竅醒神，繼以溫化痰涎。
方藥；五生飲。
急以針刺人中、十宣穴開竅醒神。灌服五生飲，方以生南星、生半夏、生白附子辛溫祛痰，半夏又能降逆散結，川烏大辛大熱，散寒除積滯，黑豆補腎利濕。可合二陳湯健脾除痰，以截生痰之源。
本型可配合參附註射液靜脈滴注。
『休止期』
·痰火擾神
症狀：急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽乾，便秘溲黃。病發後，症情加重，甚則徹夜難眠，目赤，舌紅，苔黃膩，脈多沉弦滑而數。
治法：清肝瀉火，化痰開竅。
方藥：龍膽瀉肝湯合滌痰湯。
二方合用，清火豁痰之力甚強。方中龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清利濕熱，導火下行；當歸、生地涼血養血；半夏、膽南星、陳皮豁痰開竅；竹茹降氣而有助於化痰；石菖蒲、茯神醒神定志。
·風痰閉阻
症狀：發病前多有眩暈，胸悶，乏力，痰多，心情不悅，舌質淡，苔白膩，脈多弦滑有力。
治法：滌痰熄風鎮痛。
方藥：定癇丸。
方中竹瀝善能清熱滑痰，鎮驚利竅，配薑汁用其溫以助化痰利竅；膽南星清火化痰，鎮驚定癇；半夏、陳皮、貝母、茯苓、麥冬祛痰降逆，兼防傷陰；丹參、石菖蒲開瘀利竅；全蠍、殭蠶熄風止痙；天麻化痰熄風；硃砂、琥珀、遠志、燈芯草、茯神鎮驚寧神；甘草調和諸藥。
·氣虛血瘀
症狀：頭部刺痛，精神恍惚，心中煩急，頭暈氣短，唇舌紫暗或舌有瘀點、瘀斑，脈弦而澀。
治法：補氣化瘀，定風止癇。
方藥：黃芪赤風湯送服龍馬自來丹。
黃芪赤風湯方中以黃芪補氣；赤芍活血化瘀；防風配黃芪補而不滯，配赤芍搜肝洩風活血，三者合用補氣化瘀定癇。龍馬自來丹方中馬錢子通經絡止疼痛，散結消腫；地龍通絡熄風。兩方合用補氣化瘀，定風止癇。但要注意馬錢子有劇毒，其炮製必須如法，並嚴格控製劑量。
·心脾兩虛
症狀：反復發作不愈，神疲乏力，面色蒼白，體瘦，納呆，大便溏薄，舌質淡，苔白膩，脈沉弱。
治法：補益心脾為主，輔以理氣化痰。
方藥：歸脾湯合溫膽湯。
方以歸脾湯補養心脾；溫膽湯理氣化痰，清膽和胃。歸脾湯方中以人參、黃芪、白朮、甘草、生薑、大棗甘溫補脾益氣；當歸甘辛溫養肝而生心血；茯神、酸棗仁、龍眼肉養心安神；遠志定志寧神；木香行氣令補而不滯戶溫膽湯中二陳湯燥濕化痰，再加枳實行氣、竹茹清熱。兩方合用既治療心脾兩虛之本，又兼治氣虛生痰，痰濁為患之標。
·肝腎陰虛
症狀：癇病頻作，神思恍惚，面色晦暗，頭暈目眩，兩目乾澀，耳輪焦枯不澤，健忘失眠，腰膝酸軟，大便乾燥，舌紅苔薄黃，脈沉細而數。
治法：滋養肝腎。
方藥：大補元煎。
方以熟地黃、枸杞子、山茱萸、杜仲補益肝腎；人參、炙甘草、山藥、當歸補益氣血。可加鹿角膠、龜板膠養阻益髓，牡蠣、鱉甲滋陰潛陽。
上述各證的處方中，加入適量全蠍、蜈蚣等蟲類藥物，以熄風解毒、活絡解痙，可提高療效。一般研粉，每服1-1．5g，每日2次為宜，小兒量酌減。再者本病的發生與氣血瘀滯有關，尤其久病和外傷者，應適當加活血化瘀之晶，如川芎、丹參、鬱金等。，
【轉歸預後】
痛病的轉歸與預後取決於患者的體質強弱、正氣盛衰與感邪輕重。本病證有反復發作的特點，病程一般較長，少則一二年，多數患者終生難愈。體質強、正氣尚足的患者，如治療恰當，癇發後再予以調理，可控制發作，但難以根治；體質較弱，正氣不足，痰濁沉痼，或痰瘀互結者，往往遷延日久，纏綿難愈，預後較差。若反复頻繁發作，少數年幼患者智力發育受到影響，出現智力減退，甚至成為癡呆。或因發作期痰涎壅盛、痰阻氣道，易造成痰阻窒息等危證，必須及時進行搶救。
癇病初發或病程在半年以內者，尤應重視休止期的治療和精神、飲食的調理。如能防止癇病的頻繁發作，一般預後較好；如調治不當或經常遇到情志不遂、飲食不節等誘因的觸動，可致頻繁發作，病情由輕轉重。
【預防與調攝】
做好優生優育是減少本病發生的重要環節；控制誘因是防止發作的重要措施，生活調攝當避免勞欲過度，尤其保持心情舒暢，飲食適宜，不但是預防的需要，而且也是治療和防止複發不可缺少的環節。另外，本病患者不宜從事高空、駕駛及水上等工作，生活中也應注意安全，以防意外。昏不知人時間長者，更要特別注意排痰和口腔衛生。
【結語】
癇病多因先天或後天因素，如七情失調，飲食所傷，腦部外傷，或先天遺傳，先天禀賦不足等，致使臟腑受傷，痰、火、瘀為內風所觸動，致氣血逆亂，蒙蔽清竅而成。病位在心腦，與肝脾腎有關。治療時當以急則開竅醒神豁痰以治其標，控制其發作，緩則祛邪補虛以治其本，多以調氣豁痰，平肝熄風，通絡解痙，清瀉肝火，補益心脾肝腎等法治之。突然發作以針刺等外治法開竅醒神以促進甦醒，再投以煎劑，平日當調臟腑陰陽。發作期主要分陽癇與陰癇二型，陽癇急以開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風，方用黃連解毒湯送服定癇丸；陰癇急以開竅醒神，繼以溫化痰涎，方用五生飲。休止期主要分為痰火擾神，治以清肝瀉火，化痰開竅，方用龍膽瀉肝湯合滌痰湯；風痰閉阻治以滌痰熄風鎮癇，方用定癇丸；氣虛血瘀治以補氣化瘀，定風止癇，方用黃芪赤風湯送服龍馬自來丹；心脾兩虛治以補益心脾為主，輔以理氣化痰，方用歸脾湯合溫膽湯；肝腎陰虛治以滋養肝腎，方用大補元煎。配合精神及飲食調養也是促進康復的重要措施。
【文獻摘要】
《素問，奇病論》：“人生而有病巔疾者，病名為何?安所得之?岐伯曰：病名為胎病，此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下，精氣並居，故令子發為巔疾也。”
《丹溪心法·癇》“癇症有五，馬、牛、雞、豬、羊。……以其病狀偶類之耳，無非痰涎壅塞，迷悶孔竅，發則頭旋顛倒，手足搐搦，口眼相引，胸背強直，叫吼吐沫，食頃乃蘇，宜星香散加全蠍三個。”
《壽世保元·癇症》：“蓋癇疾之原，得之驚，或在母腹之時，或在有生之後，必因驚恐而致疾。蓋恐則氣下，驚則氣亂，恐氣歸腎，驚氣歸心。並於心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰。蓄極而通，其發也暴，故令風痰上湧而癇作矣。”
《證治準繩·癲狂癇總論》：“癇病發則昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚至瘛疚抽掣，目上視，或口眼喁斜，或口作六畜之聲。”
《臨證指南醫案，癲癇》：“癇病或由驚恐，或由飲食不節，或由母腹中受驚，以致臟氣不平，經久失調，一觸積痰，厥氣內風，猝然暴逆，莫能禁止，待其氣反然後已。”
【現代研究】
·病因病機研究
楊氏觀察216例原發癲癇患者，經數理統計，情志因素無論在起病或治療過程中都起主要作用，與對照組、飲食組、遺傳組、外傷組有顯著性差異（P<0 ．05）門匕京醫學1984；（5）：302）。陳氏、邱氏則強調病因為痰，故陳氏於方中加入川烏等辛熱破結之品，劫其頑痰；而邱氏則從升降論治，以《傷寒溫疫條辨》中“升降散”加減，升降氣機，祛化痰濁[中醫雜誌1984；（7）：39）[江蘇中醫1987；（3）：10L吳氏則認為血瘀為發病另一主要因素，故以通竅活血湯加減治療[陝西中醫學院學報1984；（3）：36）-叫臨床研究辨證論治：劉氏根據虛實不同的病機將本病分為4型。其中脾虛型治以健脾益氣；脾腎陽虛型治以溫補脾腎；濕熱型治以清熱化濕；血瘀型治以活血化瘀。共治879例，其中控制發作達8個月以上者457例，控制發作5個月以上或偶有發作先兆者158例，無效78例，總有效率91％[河北中醫1992；（4）： 7）。蘄氏辨證治療本病60例，其中風痰內擾型用程氏定癇丸加減，神不守舍型用養心湯加減，膽火生風型用消風散加減，痰火上擾型用龍膽瀉肝湯加減，瘀血內阻型用血府逐瘀湯加減。諸方均水煎服，每日1劑，3個月為1個療程，各型總有效率為85％[中醫藥研究1994；（2）：33）。
專方專藥：①熄風化痰法：萬氏自擬“定癇散”（由天麻、鉤藤、羚羊角、殭蠶、天竺黃、膽星、明礬、鬱金、琥珀、硃砂組成）治療100例，其中隨訪5年以上未復發而治癒者82例，好轉18例[山東中醫雜誌1990；（2）：17）。②祛痰開竅法：孫氏用麝香、牛黃、羚羊角粉、玳瑁、琥珀、石菖蒲、天竺黃、膽南星、遠志、蜈蚣、全蠍、白礬研末裝囊製成“止癇散”專方結合辨證治療98例，其中症狀消失，腦電圖恢復正常、隨訪3年以上無復發者53例，症狀顯著減輕《0例，無效5例[河北中醫1992；（1）：1）信③祛瘀豁痰法：王氏用桃花蕊、丹參之類活血化瘀，合黃花敗醬、纈草、水牛角濃縮粉、珍珠粉、羚羊角粉、地龍、紫河車、冰片等製成“鎮癇靈”片劑，內服配合貼臍法，治療239例。其中不發作或頻率減少75％以上者157例，減少發作50％-75％者7l例，效差4例，無效7例。同時作者發現該方對癲癇大發作療效最好，並對其他類型癲癇也具一定作用[中醫雜誌1992；（4）：32）。④降火熄風法：楊氏以瀉火定驚熄風法治療小兒癲癇24例，用珍珠、羚羊角、牛黃、黃連、山梔、膽草、冰片、硃砂、白芍、天竺黃、膽南星、川芎、丹參、白蜜等製成“抗癇珍羚丸'，結果痊癒20例，顯效4例（黑龍江中醫藥1989；（2）：38）。⑤扶正定癇法：馬氏用六君子湯加減製成“抗癇散”，同時根據辨證分型加減，共計治療421例，其中顯效225例，有效126例，效差42例，無效28例，總有效率93．39％。同時發現該方具有較廣的抗癇作用，尤其對植物神經性發作療效更佳[北京中醫1988；（1）：32]。
其他藥物療法：除內服藥外，還有用中藥外敷、外貼、穴位注射等方法。王氏“鎮癇靈臍貼膏”用桃花蕊、黃芫花、膽南星、白殭蠶、丹參、馬錢子、天仙子、青陽參等製成藥膏，貼臍，1次／3日，治療6個月，並同時內服“鎮癇靈”，取得明顯效果[中醫雜誌1992；（4）：32]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第八節癲病
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第八節癲病
第八節癲病
癲病是由於情誌所傷，或先天遺傳，導致痰氣鬱結，蒙蔽心竅，或陰陽失調，精神失常，臨床表現以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，喃喃自語，出言無序，靜而多喜少動為特徵的一種常見多發的精神病。
青壯年多見，近年來少年發病者有增加趨勢。
早在《內經》即對本病的臨床表現、病因病機及治療均有較系統的描述。如《靈樞·癲狂》有“得之憂飢”、“大怒”、“有所大喜”等記載，明確了情志因素致病。對其症狀的描述說：“癇疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”。為了觀察病情變化，首創“治癲疾者常與之居”的護理方法，至今也有實際意義。《素問·脈解》又說：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂顛疾也”，指出了火邪擾心和陰陽失調而發生癲病、狂病。《難經·二十難》提出了“重陰者癲”、“重陽者狂”，使癲病與狂病相鑑別，但直至金元時期，癲、狂、癇同時並稱，混而不清。到了明代，王肯堂始將其詳細分辨，《證治準繩·癲狂癇總論》說：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”；“狂者病之發時猖狂剛暴，如傷寒陽明大實發狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走”；“癇病發則昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛瘋抽掣，目上視，或口眼喁斜，或口作六畜之聲”。為後世辨證治療提示了正確方向。《醫林改錯·癲狂夢醒湯》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”，從而開創了以活血化瘀法治療癲病及狂病的先河。
西醫學精神分裂症及情感障礙中的抑鬱症，其臨床表現與本病類似者，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．情誌所傷心藏神，主神誌，肝藏魂，主疏泄。若惱怒鬱憤，則心氣不平，肝失疏泄，氣機失調，擾動心神而成；或肝鬱不解，木氣太過，克伐脾土，水瀆失職，痰濕內生，或肝鬱化火，則痰火逆亂，心神被擾而成；若暴怒不止，則氣機痹阻。血行滯澀，日久為瘀，或瘀痰互結，瘀阻升降之機，終由陰陽失司而成。
2．痰氣鬱結思慮太過，所願不遂，心脾受傷，思則氣結，心氣受抑，脾氣不發，則痰氣鬱結，上擾清竅，以致蒙蔽心神，神誌逆亂而成。·或思慮太過，心血內耗，脾失化源，心脾兩虛，血不榮心，或藥物所傷，中州受損，中陽虛衰，神明失養而成。
3．先天遺傳即胎兒在母腹中有所大驚，胎氣被擾，升降失司，陰陽失平，致使先天不足，腦神虛損，生後一有所觸，則氣機逆亂，神機錯亂引發本病。
總之；本病多由七情內傷，致使氣滯、痰結、血瘀或先天遺傳致虛與腦神異常所致，以髒氣不平，陰陽失調，神機逆亂為病機關鍵。其病位在心腦，與肝脾腎關係密切。因心為五臟六腑之大主，主神明，統領魂魄意志，憂動於心則肺應，思動於心則脾應，怒動於心則肝應，恐動於心則腎應；腦為元神之府，神機之源。
【臨床表現】
癲病以精神失常為其各證候的共有特徵。以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動，喃喃自喜，不知穢潔，不知羞恥為特徵。發病一般較慢，部分患者可有晨重晚輕的節律變化。常伴有失眠、納差、便秘等症狀。
【診斷】、
1．患者平素性格內向，大多數近期有情志內傷史；
2．以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，出言無序，或喃喃自語，靜而少動，多喜為其主要臨床表現；
3．家族中有罹患本病或類似疾病的病史；
4．病情的輕重與反復常與情誌有關。
5．多發於青壯年女性。近年臨床資料表明，少年病例有增多之勢。
6．必須排除因器質性疾病以及藥物原因導致的精神失常。
【鑑別診斷】
1．鬱病，鬱病的心神惑亂型表現為精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭為特徵，與癲病表現相似，但鬱病心神惑亂型常因精神刺激而誘發，表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種症狀的重複，不發作時一如常人。
2．癡呆癲病與癡呆症狀表現亦有相似之處，但癡呆以智能低下為突出表現，以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要證候特徵，其部分症狀可自製，其基本病機是髓減腦消，神機失用，或痰濁瘀血，阻痺腦脈。
【辨證論治】
辨證要點
1．辯明新久虛實本病早期或初病多以精神興奮、煩躁為主要表現，多為實證；病久則多見精神抑鬱、悲愁為主要表現，多屬虛證。
2．確定病性精神抑鬱，哭笑無常，多喜太息，胸脅脹悶，此屬氣滯；神情呆滯，沉默癡呆，胸悶痞滿，此屬痰阻；情感淡漠，昏昏憤憤，氣短無力，此屬氣虛；沉默少動，善悲欲哭，肢體困乏，此屬脾虛；神思恍惚，多疑善忘，心悸易驚，此屬血虛。
治療原則
本病以理氣解鬱，暢達神機為其治療原則。此外，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反復與發生意外不可忽視的措施。
分證論治
·肝鬱氣滯
症狀：精神抑鬱，情緒不寧，沉默不語，善怒易哭，時時太息，胸脅脹悶，舌質淡，舌苔薄白，脈弦。，
治法：疏肝解鬱，行氣導滯。
方藥：柴胡疏肝散加味。
方中以柴胡、枳殼、香附疏肝理氣解鬱；川芎開肝經血鬱；白芍、甘草柔肝緩急。加石菖蒲、遠志、鬱金宜開心竅。本證多見於癲癇初期，重點在於疏肝理氣解鬱。若肝失疏泄，氣滯而致血瘀，出現脅下脹痛明顯，舌有瘀點、瘀斑，可加川棟子、薑黃、丹參行氣活血止痛；若兼有肝木太旺，克伐脾土，出現納差食少，腹脹等症狀時，當加用黨參、白朮、山藥、茯苓等以健脾益氣；若肝氣犯胃，出現噯氣頻作，胸脘滿悶者，加旋覆花、代赭石、蘇梗以平肝和胃降逆。
·痰氣鬱結
症狀：精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，出言無序，或喃喃自語，喜怒無常，穢潔不分，不思飲食。舌紅苔膩而白，脈弦滑。
治法：理氣解鬱，化痰醒神。
方藥：加味導痰湯。
方用二陳湯理氣調中，燥濕祛痰；加枳殼、南星、生薑即導痰湯祛風滌痰；黃芩、黃連、竹瀝清心熱，瀉心火；瓜蔞、桔梗順氣化痰；人參、大棗和中健脾：以防攻伐太過；烏梅收斂生津，以防疏泄太過。可加入鬱金、石菖蒲、蒼朮以加強理氣解鬱醒神。
若痰濁壅盛，胸膈瞀悶，口多痰涎，脈滑大有力，形體壯實者，可暫用三聖散取吐，劫奪痰涎。因藥性猛悍，自當慎用。若吐後形神俱乏，宜以飲食調養。
若神思迷惘，表情呆鈍，言語錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，為痰迷心竅，治宜理氣豁痰，宜竅散結。先以蘇合香丸，芳香開竅，繼以四七湯加膽南星、鬱金、石菖蒲之類，以行氣化痰。
若不寐易驚，煩躁不安，：舌紅苔黃，脈滑數者，此痰鬱化熱，痰熱交蒸，干擾心神所致，宜清化痰熱，可用溫膽湯加黃連合白金丸，取黃連清心火，白金丸手少陰藥，白礬酸鹹能軟頑痰，鬱金苦辛，能去惡血，痰血去則心竅開而病已。
若神昏意亂，動手毀物，為火盛欲狂之徵，當從狂論治。
·心脾兩虛
症狀：神思恍惚，魂夢顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，肢體困乏，飲食銳減，舌淡苔膩，脈沉細無力。
治法：健脾養心，調暢氣機。
方藥：養心湯送服越鞠丸。
養心湯健脾養心安神，即以人參、黃芪、甘草補脾；川芎、當歸養心血；茯苓、遠志、柏子仁、酸棗仁、五味子寧心神；更有肉桂引諸藥人心經，以奏養心安神之功。越鞠丸以香附、川芎、蒼朮、梔子、神曲，解諸鬱結，調節氣機，使氣暢血通，鬱解神复，取其“氣血流通即是補”之義。
·氣陰兩虛
症狀：久治不愈，神誌恍惚，多言善驚，心煩易怒，躁擾不寐，面紅形瘦，口乾舌燥，舌紅少芒或無苔，脈沉細而數。
治法：益氣養陰。。
方藥：四君子湯送服大補陰丸。
以四君子補中健脾益氣；久病及腎，耗傷腎陰，陰虛火旺，故用大補陰丸以鹽黃柏、鹽知母、酒蒸熟地、龜板、豬脊髓和蜜為丸，鹽湯送下，滋陰以降火，所謂壯水之主以製陽光。加豬脊髓，取其能通腎命，陽生陰長，腎命相通，共奏滋陰降火，使之陰陽得其平，神機自複而向愈。
除上述治療外，單味藥如桑寄生、洋金花、馬錢子、黃芫花、大戟、水牛角、地龍治療精神病進行臨床觀察，亦取得一定療效，也有用針灸的療法均有一定效果。但對單味劇毒藥如洋金花、馬錢子等應慎用為宜。
此外，移情易性等精神療法也不失為治療癲病的有效方法。如防止環境的惡性刺激，這對保持患者智力、活躍情緒、增加社會接觸和消除被隔離感有益。
【轉歸預後】
本病多由早期的肝鬱氣滯、痰氣鬱結的實證，失治誤治，或精神調攝不當，而轉為心脾兩虛或氣陰兩虛的虛證。
本病早期診斷正確，藥物治療及精神調攝得當，可望痊癒，但若屢遇七情內傷，則易反复。若失治、治之不當，不但轉成慢性，且可加重轉為狂病，預後亦差。
【預防與調攝】
本病屬神誌失常的疾病，故尤其是對有家族史又性格內向之人，要加強思想修養，正確對待各種事物，保持心情開朗，是預防本病的重要措施。
本病除藥物治療外，調攝護理也很重要。如情志、起居、食飲、勞逸等的調攝；護理工作也要加強，防止意外。病人不宜從事高空作業及駕駛、操縱機械等危險性大的工作。乎素亦要防止惡言、譏諷擾亂情志，要給予關心照顧。
【結語】
癲病是一種精神失常疾病。病位在心腦，主要是心腦主神機的功能失常，與肝脾腎有關，而情誌所傷，痰氣鬱結與先天遺傳，為主要致病之因，致使臟氣不平，陰陽失調，神機逆亂是其病機所在。臨床上以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，喃喃自語，語無倫次，靜而多喜少動為其特徵。治以理氣解鬱，暢達神機為其大法。同時，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反复或意外發生的措施，這是治療上又一個基本原則。主要分為肝鬱氣滯、痰氣鬱結、心脾兩虛和氣陰兩虛四個證型，分別以疏肝解鬱，行氣導滯；理氣解鬱，化痰醒神；健脾養心，調暢氣機及益氣養陰為主要治法。除藥物治療外，必須注重生活調攝、精神安慰及必要的安全護理。
【文獻摘要】
《素問·脈要精微論》：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”
《丹溪心法·癲狂》：“癲屬陰，狂屬陽，癲多喜而狂多怒，脈虛者可治，實則死。大率多因痰結於心胸間，治當鎮心神，開痰結。”。
《醫學正傳·癲狂癇證》：“大抵狂為痰火實盛，癲為心血不足，多為求高遠不得志者有之。”
《醫家四要·病機約論·癲狂者審陰陽之邪並》：“癲疾始發，志意不樂，甚則精神癡呆，言語無倫，而睡於平時，乃邪並於陰也。……蓋癲之為病，多因謀為不遂而得。”
【現代研究】
·證類研究
張氏對30例精神分裂症進行中醫分型研究，結果表明以頑痰型9例、陽虛型7例、陰虛型7例、熱痰型7例為主。進一步研究表明，四型的強啡肽，-8（D1-s）和尿中3-甲氧基-4-羥基苯乙醇硫酸腺苷（真n亞C-S04）低於健康人，四型相比的結果是熱痰型和陰虛型的腦脊液的環磷酸腺苷（cAMP）高於陽虛型和頑痰型，且陰虛的D：-8高於陽虛型和頑痰型，所以推測陽虛和頑痰這兩型中醫的病理變化，可能與cAMP、Dl-8和MHPC-SO4的降低有關，而陰虛和熱痰型可能與cAMP、D1-8的增高和MHPC-SO4的降低有關[中西醫結合雜誌1987；（9）：526）。中華人民共和國中醫藥行業標準中本病主要分為四型：痰氣鬱結型、氣虛痰結型、心脾兩虛型、陰虛火旺型[中華人民共和國中醫藥行業標準，國家中醫藥管理局， 1994年發布．P21）。周氏對精神病233例辨證結果，痰濕內阻型107例（46％），痰火內擾型59例（25％），陽虛虧損型47例（20％），氣滯血瘀型7例，陰虛火旺型6例，未歸類者7例[中國中西醫結合雜誌1994；（2）：127）。
·臨床治療
張氏等以歡神湯（合歡皮、茯神、鬱金、菖蒲、醋柴胡、當歸、青皮、陳皮、白朮、天竺黃、南星）治療癲症33例，結果治愈12例，好轉15例，無效6例。總有效率為81．8％。體會：心肝脾三臟虛損為病之本，痰鬱竅閉為其標。歡神湯諸藥合用有歡神寧心，化痰開竅，解鬱健脾之功，治療本病隨證變通每能收效[陝西中醫1985；（12）：537）。王氏認為癲病多因憂思過度，鬱悶不舒，憂愁思慮傷心，故心血不足，又兼思則氣結，氣結則凝固，堵塞氣機，蒙蔽神明，故精神失常，俗所謂痰迷心竅。癲與狂，病理症狀雖不同，其痰火鬱蔽則一，故治療大法以祛痰為主。癲病於祛痰中兼養心安神，自定加味溫膽湯（清半夏、廣皮、茯神、遠志、竹茹、枳實、九節菖蒲、礬鬱金、天竺黃、磁石、生龍齒、生牡蠣、膽南星、硃砂）治之（j匕京中醫1984；（1）：5）。高氏在理論上提出：①痰瘀凝滯腦氣；②肺氣鬱結；③鬱久化熱；④下以去實，洩以去閉。癲證緣於痰、氣、瘀、熱互結者，其大腸氣閉，燥屎內結或瘀血經閉，其輕者，或可理氣清解，活血化瘀；其重者，痰經熱煉而膠結益甚，熱為痰固而難以消解。故須下之洩之，迅猛盪逐痰熱、瘀血、燥屎、結氣，從速降下滯塞於腦絡之陳菀濁邪以開閉塞。使升降復常，氣血調暢，神智自複清明[雲南中醫雜誌1987；（3）：12）。陳氏以醒神合劑（菟絲子、肉桂、淫羊藿、仙茅、制首烏、雞血藤、楮實子等組成）聯合抗精神病藥物治療精神分裂症陰性症狀60例與單純使用抗精神病藥物對照組60例，連服6個月統計療效。結果，治療組療效優於對照組，兩組費氏精神分裂症陰性症狀量表總分評定以及情感平淡、意志缺乏、注意障礙等分量表評定之差異，P<0．05或P<0． 01[成都中醫藥大學學報19g7；（3）：19]。
第八節癲病
癲病是由於情誌所傷，或先天遺傳，導致痰氣鬱結，蒙蔽心竅，或陰陽失調，精神失常，臨床表現以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，喃喃自語，出言無序，靜而多喜少動為特徵的一種常見多發的精神病。
青壯年多見，近年來少年發病者有增加趨勢。
早在《內經》即對本病的臨床表現、病因病機及治療均有較系統的描述。如《靈樞·癲狂》有“得之憂飢”、“大怒”、“有所大喜”等記載，明確了情志因素致病。對其症狀的描述說：“癇疾始生，先不樂，頭重痛，視舉，目赤，甚作極，已而煩心”。為了觀察病情變化，首創“治癲疾者常與之居”的護理方法，至今也有實際意義。《素問·脈解》又說：“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂顛疾也”，指出了火邪擾心和陰陽失調而發生癲病、狂病。《難經·二十難》提出了“重陰者癲”、“重陽者狂”，使癲病與狂病相鑑別，但直至金元時期，癲、狂、癇同時並稱，混而不清。到了明代，王肯堂始將其詳細分辨，《證治準繩·癲狂癇總論》說：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈”；“狂者病之發時猖狂剛暴，如傷寒陽明大實發狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走”；“癇病發則昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛瘋抽掣，目上視，或口眼喁斜，或口作六畜之聲”。為後世辨證治療提示了正確方向。《醫林改錯·癲狂夢醒湯》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”，從而開創了以活血化瘀法治療癲病及狂病的先河。
西醫學精神分裂症及情感障礙中的抑鬱症，其臨床表現與本病類似者，可參考本節辨證論治。
【病因病機】
1．情誌所傷心藏神，主神誌，肝藏魂，主疏泄。若惱怒鬱憤，則心氣不平，肝失疏泄，氣機失調，擾動心神而成；或肝鬱不解，木氣太過，克伐脾土，水瀆失職，痰濕內生，或肝鬱化火，則痰火逆亂，心神被擾而成；若暴怒不止，則氣機痹阻。血行滯澀，日久為瘀，或瘀痰互結，瘀阻升降之機，終由陰陽失司而成。
2．痰氣鬱結思慮太過，所願不遂，心脾受傷，思則氣結，心氣受抑，脾氣不發，則痰氣鬱結，上擾清竅，以致蒙蔽心神，神誌逆亂而成。·或思慮太過，心血內耗，脾失化源，心脾兩虛，血不榮心，或藥物所傷，中州受損，中陽虛衰，神明失養而成。
3．先天遺傳即胎兒在母腹中有所大驚，胎氣被擾，升降失司，陰陽失平，致使先天不足，腦神虛損，生後一有所觸，則氣機逆亂，神機錯亂引發本病。
總之；本病多由七情內傷，致使氣滯、痰結、血瘀或先天遺傳致虛與腦神異常所致，以髒氣不平，陰陽失調，神機逆亂為病機關鍵。其病位在心腦，與肝脾腎關係密切。因心為五臟六腑之大主，主神明，統領魂魄意志，憂動於心則肺應，思動於心則脾應，怒動於心則肝應，恐動於心則腎應；腦為元神之府，神機之源。
【臨床表現】
癲病以精神失常為其各證候的共有特徵。以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而少動，喃喃自喜，不知穢潔，不知羞恥為特徵。發病一般較慢，部分患者可有晨重晚輕的節律變化。常伴有失眠、納差、便秘等症狀。
【診斷】、
1．患者平素性格內向，大多數近期有情志內傷史；
2．以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，出言無序，或喃喃自語，靜而少動，多喜為其主要臨床表現；
3．家族中有罹患本病或類似疾病的病史；
4．病情的輕重與反復常與情誌有關。
5．多發於青壯年女性。近年臨床資料表明，少年病例有增多之勢。
6．必須排除因器質性疾病以及藥物原因導致的精神失常。
【鑑別診斷】
1．鬱病，鬱病的心神惑亂型表現為精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭為特徵，與癲病表現相似，但鬱病心神惑亂型常因精神刺激而誘發，表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種症狀的重複，不發作時一如常人。
2．癡呆癲病與癡呆症狀表現亦有相似之處，但癡呆以智能低下為突出表現，以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要證候特徵，其部分症狀可自製，其基本病機是髓減腦消，神機失用，或痰濁瘀血，阻痺腦脈。
【辨證論治】
辨證要點
1．辯明新久虛實本病早期或初病多以精神興奮、煩躁為主要表現，多為實證；病久則多見精神抑鬱、悲愁為主要表現，多屬虛證。
2．確定病性精神抑鬱，哭笑無常，多喜太息，胸脅脹悶，此屬氣滯；神情呆滯，沉默癡呆，胸悶痞滿，此屬痰阻；情感淡漠，昏昏憤憤，氣短無力，此屬氣虛；沉默少動，善悲欲哭，肢體困乏，此屬脾虛；神思恍惚，多疑善忘，心悸易驚，此屬血虛。
治療原則
本病以理氣解鬱，暢達神機為其治療原則。此外，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反復與發生意外不可忽視的措施。
分證論治
·肝鬱氣滯
症狀：精神抑鬱，情緒不寧，沉默不語，善怒易哭，時時太息，胸脅脹悶，舌質淡，舌苔薄白，脈弦。，
治法：疏肝解鬱，行氣導滯。
方藥：柴胡疏肝散加味。
方中以柴胡、枳殼、香附疏肝理氣解鬱；川芎開肝經血鬱；白芍、甘草柔肝緩急。加石菖蒲、遠志、鬱金宜開心竅。本證多見於癲癇初期，重點在於疏肝理氣解鬱。若肝失疏泄，氣滯而致血瘀，出現脅下脹痛明顯，舌有瘀點、瘀斑，可加川棟子、薑黃、丹參行氣活血止痛；若兼有肝木太旺，克伐脾土，出現納差食少，腹脹等症狀時，當加用黨參、白朮、山藥、茯苓等以健脾益氣；若肝氣犯胃，出現噯氣頻作，胸脘滿悶者，加旋覆花、代赭石、蘇梗以平肝和胃降逆。
·痰氣鬱結
症狀：精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，出言無序，或喃喃自語，喜怒無常，穢潔不分，不思飲食。舌紅苔膩而白，脈弦滑。
治法：理氣解鬱，化痰醒神。
方藥：加味導痰湯。
方用二陳湯理氣調中，燥濕祛痰；加枳殼、南星、生薑即導痰湯祛風滌痰；黃芩、黃連、竹瀝清心熱，瀉心火；瓜蔞、桔梗順氣化痰；人參、大棗和中健脾：以防攻伐太過；烏梅收斂生津，以防疏泄太過。可加入鬱金、石菖蒲、蒼朮以加強理氣解鬱醒神。
若痰濁壅盛，胸膈瞀悶，口多痰涎，脈滑大有力，形體壯實者，可暫用三聖散取吐，劫奪痰涎。因藥性猛悍，自當慎用。若吐後形神俱乏，宜以飲食調養。
若神思迷惘，表情呆鈍，言語錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，為痰迷心竅，治宜理氣豁痰，宜竅散結。先以蘇合香丸，芳香開竅，繼以四七湯加膽南星、鬱金、石菖蒲之類，以行氣化痰。
若不寐易驚，煩躁不安，：舌紅苔黃，脈滑數者，此痰鬱化熱，痰熱交蒸，干擾心神所致，宜清化痰熱，可用溫膽湯加黃連合白金丸，取黃連清心火，白金丸手少陰藥，白礬酸鹹能軟頑痰，鬱金苦辛，能去惡血，痰血去則心竅開而病已。
若神昏意亂，動手毀物，為火盛欲狂之徵，當從狂論治。
·心脾兩虛
症狀：神思恍惚，魂夢顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，肢體困乏，飲食銳減，舌淡苔膩，脈沉細無力。
治法：健脾養心，調暢氣機。
方藥：養心湯送服越鞠丸。
養心湯健脾養心安神，即以人參、黃芪、甘草補脾；川芎、當歸養心血；茯苓、遠志、柏子仁、酸棗仁、五味子寧心神；更有肉桂引諸藥人心經，以奏養心安神之功。越鞠丸以香附、川芎、蒼朮、梔子、神曲，解諸鬱結，調節氣機，使氣暢血通，鬱解神复，取其“氣血流通即是補”之義。
·氣陰兩虛
症狀：久治不愈，神誌恍惚，多言善驚，心煩易怒，躁擾不寐，面紅形瘦，口乾舌燥，舌紅少芒或無苔，脈沉細而數。
治法：益氣養陰。。
方藥：四君子湯送服大補陰丸。
以四君子補中健脾益氣；久病及腎，耗傷腎陰，陰虛火旺，故用大補陰丸以鹽黃柏、鹽知母、酒蒸熟地、龜板、豬脊髓和蜜為丸，鹽湯送下，滋陰以降火，所謂壯水之主以製陽光。加豬脊髓，取其能通腎命，陽生陰長，腎命相通，共奏滋陰降火，使之陰陽得其平，神機自複而向愈。
除上述治療外，單味藥如桑寄生、洋金花、馬錢子、黃芫花、大戟、水牛角、地龍治療精神病進行臨床觀察，亦取得一定療效，也有用針灸的療法均有一定效果。但對單味劇毒藥如洋金花、馬錢子等應慎用為宜。
此外，移情易性等精神療法也不失為治療癲病的有效方法。如防止環境的惡性刺激，這對保持患者智力、活躍情緒、增加社會接觸和消除被隔離感有益。
【轉歸預後】
本病多由早期的肝鬱氣滯、痰氣鬱結的實證，失治誤治，或精神調攝不當，而轉為心脾兩虛或氣陰兩虛的虛證。
本病早期診斷正確，藥物治療及精神調攝得當，可望痊癒，但若屢遇七情內傷，則易反复。若失治、治之不當，不但轉成慢性，且可加重轉為狂病，預後亦差。
【預防與調攝】
本病屬神誌失常的疾病，故尤其是對有家族史又性格內向之人，要加強思想修養，正確對待各種事物，保持心情開朗，是預防本病的重要措施。
本病除藥物治療外，調攝護理也很重要。如情志、起居、食飲、勞逸等的調攝；護理工作也要加強，防止意外。病人不宜從事高空作業及駕駛、操縱機械等危險性大的工作。乎素亦要防止惡言、譏諷擾亂情志，要給予關心照顧。
【結語】
癲病是一種精神失常疾病。病位在心腦，主要是心腦主神機的功能失常，與肝脾腎有關，而情誌所傷，痰氣鬱結與先天遺傳，為主要致病之因，致使臟氣不平，陰陽失調，神機逆亂是其病機所在。臨床上以精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，喃喃自語，語無倫次，靜而多喜少動為其特徵。治以理氣解鬱，暢達神機為其大法。同時，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反复或意外發生的措施，這是治療上又一個基本原則。主要分為肝鬱氣滯、痰氣鬱結、心脾兩虛和氣陰兩虛四個證型，分別以疏肝解鬱，行氣導滯；理氣解鬱，化痰醒神；健脾養心，調暢氣機及益氣養陰為主要治法。除藥物治療外，必須注重生活調攝、精神安慰及必要的安全護理。
【文獻摘要】
《素問·脈要精微論》：“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”
《丹溪心法·癲狂》：“癲屬陰，狂屬陽，癲多喜而狂多怒，脈虛者可治，實則死。大率多因痰結於心胸間，治當鎮心神，開痰結。”。
《醫學正傳·癲狂癇證》：“大抵狂為痰火實盛，癲為心血不足，多為求高遠不得志者有之。”
《醫家四要·病機約論·癲狂者審陰陽之邪並》：“癲疾始發，志意不樂，甚則精神癡呆，言語無倫，而睡於平時，乃邪並於陰也。……蓋癲之為病，多因謀為不遂而得。”
【現代研究】
·證類研究
張氏對30例精神分裂症進行中醫分型研究，結果表明以頑痰型9例、陽虛型7例、陰虛型7例、熱痰型7例為主。進一步研究表明，四型的強啡肽，-8（D1-s）和尿中3-甲氧基-4-羥基苯乙醇硫酸腺苷（真n亞C-S04）低於健康人，四型相比的結果是熱痰型和陰虛型的腦脊液的環磷酸腺苷（cAMP）高於陽虛型和頑痰型，且陰虛的D：-8高於陽虛型和頑痰型，所以推測陽虛和頑痰這兩型中醫的病理變化，可能與cAMP、Dl-8和MHPC-SO4的降低有關，而陰虛和熱痰型可能與cAMP、D1-8的增高和MHPC-SO4的降低有關[中西醫結合雜誌1987；（9）：526）。中華人民共和國中醫藥行業標準中本病主要分為四型：痰氣鬱結型、氣虛痰結型、心脾兩虛型、陰虛火旺型[中華人民共和國中醫藥行業標準，國家中醫藥管理局， 1994年發布．P21）。周氏對精神病233例辨證結果，痰濕內阻型107例（46％），痰火內擾型59例（25％），陽虛虧損型47例（20％），氣滯血瘀型7例，陰虛火旺型6例，未歸類者7例[中國中西醫結合雜誌1994；（2）：127）。
·臨床治療
張氏等以歡神湯（合歡皮、茯神、鬱金、菖蒲、醋柴胡、當歸、青皮、陳皮、白朮、天竺黃、南星）治療癲症33例，結果治愈12例，好轉15例，無效6例。總有效率為81．8％。體會：心肝脾三臟虛損為病之本，痰鬱竅閉為其標。歡神湯諸藥合用有歡神寧心，化痰開竅，解鬱健脾之功，治療本病隨證變通每能收效[陝西中醫1985；（12）：537）。王氏認為癲病多因憂思過度，鬱悶不舒，憂愁思慮傷心，故心血不足，又兼思則氣結，氣結則凝固，堵塞氣機，蒙蔽神明，故精神失常，俗所謂痰迷心竅。癲與狂，病理症狀雖不同，其痰火鬱蔽則一，故治療大法以祛痰為主。癲病於祛痰中兼養心安神，自定加味溫膽湯（清半夏、廣皮、茯神、遠志、竹茹、枳實、九節菖蒲、礬鬱金、天竺黃、磁石、生龍齒、生牡蠣、膽南星、硃砂）治之（j匕京中醫1984；（1）：5）。高氏在理論上提出：①痰瘀凝滯腦氣；②肺氣鬱結；③鬱久化熱；④下以去實，洩以去閉。癲證緣於痰、氣、瘀、熱互結者，其大腸氣閉，燥屎內結或瘀血經閉，其輕者，或可理氣清解，活血化瘀；其重者，痰經熱煉而膠結益甚，熱為痰固而難以消解。故須下之洩之，迅猛盪逐痰熱、瘀血、燥屎、結氣，從速降下滯塞於腦絡之陳菀濁邪以開閉塞。使升降復常，氣血調暢，神智自複清明[雲南中醫雜誌1987；（3）：12）。陳氏以醒神合劑（菟絲子、肉桂、淫羊藿、仙茅、制首烏、雞血藤、楮實子等組成）聯合抗精神病藥物治療精神分裂症陰性症狀60例與單純使用抗精神病藥物對照組60例，連服6個月統計療效。結果，治療組療效優於對照組，兩組費氏精神分裂症陰性症狀量表總分評定以及情感平淡、意志缺乏、注意障礙等分量表評定之差異，P<0．05或P<0． 01[成都中醫藥大學學報19g7；（3）：19]。
-
懸壺子
- 系統管理員
- 主題中的帖子: 81
- 文章: 33369
- 註冊時間: 2001-10-05 , 10:10
- 個人狀態: 道骨學習佛心..^^..
- 貼心留言: 氣候不穩
- 性別: 公仔
- 來自: 黃金故鄉
- 聯繫:
第三章心腦病證>>第九節狂病
中醫內科學>>第三章心腦病證>>第九節狂病
第九節狂病
狂病多因五志過極，或先天遺傳所致，以痰火瘀血，閉塞心竅，神機錯亂為基本病機，臨床以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特徵的一種常見多發的精神病。
以青壯年罹患者為多。
《內經》對本病已有較深人的論述。如《素問，至真要大論》說：“諸躁狂越，皆屬於火。”《素問，病能論》又說：“有病狂怒者，此病安生?岐伯曰：生於陽也。帝曰：陽何以使人狂?岐伯曰：陽氣者，因暴折而難決，故善怒也。……治之奈何?岐伯曰：奪其食即已。……使之服以生鐵落為飲。”《素問·陽明脈解》指出：“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數日，踰垣上屋。”對本病病因病機、臨床病象、治法、方劑均作了詳細描述。《靈樞·癲狂》設專篇論癲狂病的表現與鑑別診斷，尤在針灸治療上為詳，首創“於背腧以手按之立快”點穴法治狂病。嗣後《難經》不但總結了“重陽者狂”，並對癲病與狂病的不同表現加以鑑別。至金元，多是癲、狂、癇並提，混而不清，明代王肯堂始將其詳辨，恢復了《內經》論癲狂癇之區別。明代張景岳《景岳全書·雜證謨》謂狂病多因於火，治以清火為主，方用抽薪飲、黃連解毒湯、三補丸等。清代王清任首創“氣血凝滯說”，且創制癲狂夢醒湯用以治療癲病、狂病。近代張錫純在《醫學衷中參西錄·醫方》治癲狂方中說：“人之神明，原在心腦兩處……心與腦，原徹上徹下，共為神明之府，一處神明傷，則兩處神俱傷。腦中之神明傷，可累及腦氣筋，且腦氣筋傷可使神明顛倒狂亂。心有所傷，亦可使神明顛倒狂亂也。”頗有新意。
西醫學的精神分裂症與情感障礙中的躁狂症等，出現與本病類似的臨床表現時，可參考本節辨證論洽。
【病因病機】
1．情志內傷情志過激，尤其是勃然大怒，引動肝膽木火上升，衝心犯腦，神明失其主宰。或突遭驚恐，觸動心火，上擾清靈，神明無由自主，神誌逆亂，躁擾不寧而發為本病。或肝火內盛，灼血為瘀，瘀血痹阻神明之主（心）、元神之府（腦），則神機失用，而發為本病。
2．飲食不節過食肥甘、膏粱厚味之晶，釀成痰燭，復因心火暴張，痰隨火升，蒙蔽心竅，神明無主；或貪杯好飲，裡濕素盛，鬱而化熱，充斥胃腸，腑熱上沖，擾動元神而發病。
3．先天遺傳母腹中受驚而致虛，則神機紊亂；或禀賦不足和家族遺傳，出生後突受刺激則陰陽失調，神昏逆亂而引發本病。
總之，七情內傷、飲食不節和先天遺傳是本病主要致病因素，而痰火瘀血閉塞心腦，陰陽失調，形神失控是其病機所在。其病位在心腦，與肝膽脾有密切關係。其病性初起多以實證為主，如痰火擾心；繼則火熱灼血為瘀，煉液為痰而多見痰結血瘀、瘀血阻竅；日久而多本虛標實，如火盛傷陰耗氣，心腎不交等。
【臨床表現】
狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特徵。常以喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，踰垣上屋，登高而歌，棄衣而走，甚至持刀殺人等兇狂之象為主。
【診斷】
1．患者多有明顯的七情內傷史;
2．本病以精神錯亂，哭笑無常，動而多怒，喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，踰垣上屋，登高而歌，棄衣而走，甚至持刀殺人為其臨床證候特徵；
3．多有家族史；
4．不同年齡、不同性別均可發病，但以青壯年女性為多。
【鑑別診斷】
狂病應與下列疾病加以鑑別：
1．癲病該病以靜而多喜為主，表現為精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，或喃喃自語為特徵，以資鑑別。
2．蓄血發狂蓄血發狂為瘀熱交阻所致，多見於傷寒熱病，具有少腹硬滿、小便自利、大便黑亮如漆等特徵，不同於狂病之因人事怫意，突然喜怒無常、狂亂奔走為主症。
【辨證論治】
辨證要點
辨別新久虛實狂證初起多以狂暴無知、情緒高漲為主要表現，臨床多屬心肝火熾、痰火或腑實內擾證，病性以實為主；治不得法或遷延日久，邪熱傷陰，瘀血阻絡，可致心神昏亂日重，而見水火失濟，陰虛火旺證，或瘀血阻竅兼氣陰兩虛等證，病性以虛或虛中夾實為主。
治療原則
狂病以降（洩）火、豁痰、活血、開竅以治標，調整陰陽，恢復神機以治本，為其基本原則，同時，加強護理，防止意外也是不可忽視的原則。
分證論治
·痰火擾神
症狀：素有性急易怒，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，煩躁，遇較大精神刺激，突然狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，踰垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，小便黃，大便乾，舌質紅絳，苔多黃燥而垢，脈弦大或滑數。
治法：清泄肝火，滌痰醒神。
方藥：程氏生鐵落飲。
方以生鐵落平肝重鎮，降逆泄火；鉤藤除心熱平肝風而泄火；膽南星、貝母、橘紅、茯苓滌痰化濁；石菖蒲、遠志、茯神、硃砂宜竅寧心复神；天冬、麥冬、玄參、連翹養陰清熱解毒；丹參活血化瘀。若大便秘結者，加大黃、枳實泄熱通腑。·
若痰火壅盛而舌苔黃膩垢者，用礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸（水牛角3倍量易犀角）清心開竅。若神較清，可用溫膽湯合硃砂安神丸主之，清熱化痰，養陰清熱，鎮心安神。
·痰結血瘀
症狀：狂病經久不愈，面色暗滯而穢，躁擾不安，多言，惱怒不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質紫暗有瘀斑，少苔或薄黃苔乾，脈眩或細澀。
治法：豁痰化瘀開竅。
方藥：癲狂夢醒湯。
方以桃仁、赤芍活血化瘀；柴胡、香附、青皮疏肝理氣，氣行則血行；陳皮、半夏燥濕化瘀；蘇子、桑白皮、大腹皮降氣化痰寬中；木通降心火，清肺熱，通利九竅血脈關節；甘草調和諸藥。諸藥相合共奏豁痰化瘀利竅之功。若痰涎、瘀血較盛者，可加服白金丸，以白礬消痰涎，鬱金行氣解鬱，涼血破瘀；若頭痛明顯者，加川芎、延胡索活血化瘀，通絡止痛。
·瘀血阻竅
症狀：狂病日久，少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，面色晦暗，舌青紫，或有瘀斑，苔薄滑，脈小弦或細澀。
治法：活血化瘀，通絡開竅。
方藥：通竅活血湯加味。
方中以川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；麝香（0．3g，研末，另包吞服）其性走竄，開竅辟穢，通絡散瘀；大棗、鮮薑、老蔥散達升騰，使行血之品能上達於巔頂，外徹於皮膚。可加琥珀粉、大黃活血化瘀通絡；石菖蒲、鬱金開通機竅；柴胡、鬱金、香附疏肝解鬱。若尚有痰涎夾雜者，則須化瘀與滌痰並進，方中可加入膽南星、天竺黃、川貝母等；善驚，不眠多夢者，加酸棗仁、夜交藤養心安神。
·火盛傷陰
症狀：狂病日久，其勢較戢，呼之能自止，但有疲憊之象，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅而穢，大便乾結，舌紅少苔或無苔，脈細數。
治法：滋陰降火，安神定志。
方藥：二陰煎。
方中以生地、麥冬、玄參養陰清熱；黃連、木通、竹葉清心瀉火安神；茯神、酸棗仁、甘草養心安神定志。亦可合《千金》定志丸以資調理，方中黨參、甘草益氣健脾；茯神、遠志、石菖蒲養心安神開竅。
·心腎失調，
症狀：狂病久延，時作時止，勢已較輕，妄言妄為，呼之已能自製，寢不安寐，煩惋焦躁，口乾便難，舌尖紅無苔有剝裂，脈細數。，
治法：育陰潛陽，交通心腎。
方藥：黃連阿膠湯合琥珀養心丹。
方中黃連、牛黃、黃芩清心瀉火；生地、阿膠、當歸、白芍、雞子黃滋陰養血，兩組藥共呈清心火，滋腎水，以交通心腎；人參、茯神、酸棗仁、柏子仁、遠志益氣養心安神；生龍齒、琥珀、硃砂鎮心安神；石菖蒲開竅豁痰，理氣活血。
【轉歸預後】
狂病宜及早診斷，合理用藥，加強護理，可以治愈。但易反复，尤其治之不當，或久治不愈，可由興奮轉靜，多喜少動而成癲病，病癲后遇強烈、持久的精神刺激觸動還可轉狂，至此多預後不良。
【預防與調攝】
狂病預防、調攝的關鍵在調情志，加強婦幼保健工作，以及積極治療情志為患之疾。護理著重在於配合治療，防止意外，早日康復。
【結語】
狂病多由七情所傷或先天因素，致使痰火暴亢，閉塞心竅，神機失司而成，病在心腦，主要是心腦主神機的功能失調，與肝膽脾關係密切。臨床上以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特徵。降（洩）火、豁痰、活血、開竅以治其標，調整陰陽，恢復神機以治其本是為大法。同時移情易性，加強婦幼保健工作和護理工作，防止意外，實屬重要，也是除藥物治療以外不可缺少的一環。主要分為痰火擾神、痰結血瘀、瘀血阻竅、火盛傷陰、心腎失調五個證型，分別以清泄肝火，滌痰醒神；豁痰化瘀開竅；活血化瘀，通絡開竅；滋陰降火，安神定誌及育陰潛陽，交通心腎為主要治法。
【文獻摘要】
《素問·宣明五氣》：“五邪所亂，邪人於陽則狂。”
《靈樞，本神》：“喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人。”
《慣樞，癲狂》：，“狂始生，先自悲也，喜忘若怒善恐者，得之憂飢……狂始發，少臥不飢，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休……狂言、驚、善笑、為歌樂，妄行不休者，得之大恐……狂，目妄見，耳妄聞。善呼者，少氣之所生也……狂者多食，善見鬼神，善笑而不發於外者，得之有所大喜。”，
《赤水玄珠全集·癲狂癇門》：“狂為痰火盛實，癲為心血不足。”
《醫方考·癲狂》：“初病者，宜瀉其實；久病者，宜安其神。”
《壽世保元·癲狂》：“大抵狂為痰火實盛……為求望高遠，不得志者有之。”
《張氏醫通·神誌門》：“狂之為病，皆由阻物過極，故猖狂剛暴，若有邪附，妄為不避水火，罵詈不避親疏，或言未嘗見之事，非力所能，病反能也”；“上焦實者，從高抑之，生鐵落飲；陽明實則脈浮，大承氣湯去厚朴加當歸、鐵落飲，以大利為度；在上者，因而越之，來蘇膏或戴人三聖散湧吐，其病立安，後用洗心散、涼膈散調之。”
【現代研究】
·證類研究
中華人民共和國中醫藥行業標準中本病主要分為三型：痰火擾神型、火盛傷陰型、氣滯血瘀型[中華人民共和國中醫藥行業標準，國家中醫藥管理局，1994年發布，P21）。參見本教材癲病研究進展的證類研究中張氏、周氏、劉氏的研究。
·理論研究
陶氏認為：在奇恆之腑中，腦、髓、骨、女子胞皆為腎所屬，古今醫家多主張腎無有餘證。主張腎無有餘證者，對奇恆之腑的“髓海有餘，則輕勁多力，自過其度”的解釋，是因髓海充足，能有超常的精力和高壽。其實有餘與不足，如同太過與不及一樣，皆違常道，即為病理。狂病患者比正常時的氣力倍增，甚而有踰垣上屋，登高而歌，日夜不休等一系列實性亢進的現象，為“邪氣勝則實”的一種。如果唯以“髓海有餘”為生理，而以“髓海不足”為病理，則與其指導思想相悖[甘肅中醫學院學報1990；（1）：35）。
·臨床研究
馬氏以瀉火逐痰、鎮心安神法，自擬下痰散：巴豆霜、膽南星、明雄、辰砂各0．5e，珍珠0．1G，共為細末，1次服。瀉3-5次，瀉完喝稀粥1碗。從第2日起早服二黃--3t丸1丸，晚服磁朱丸2丸（丸重各9g），共56例，臨床治愈29例，好轉18例，無效9例，總有效率84％[陝西中醫1989；（5）：196）。王氏自擬丹赭黃蒲湯（丹參、代赭石、酒大黃、菖蒲、鬱金、地龍組成）治療狂症30例，痰濕火盛者加生石膏，並沖服硃砂；痰濕蘊盛者加遠志沖服麝香；痰血阻絡者加琥珀沖服地龍末；濁痰蘊塞者加白芥子沖服苦丁香。服用中藥期間禁用一切抗精神病藥。結果：近期臨床治愈18例，顯效7例，有效2例，無效3例，。總有效率佔90％[陝西中醫1985；（12）：535）。解氏以逍遙散、龍膽瀉肝湯等辨證論治配合西藥治療情感性精神障礙50例，並設單純西藥組（應用鋰鹽、丙咪嗪）對照治療50例，結果中西醫結合組療效優於西藥組（P<0．01）[中國中西醫結合雜誌1994；（2）：127）信張氏對123例精神分裂症患者辨證為陽證（痰火內擾型27例和陰虛火旺型32例）和陰證（痰濕內阻型32例和陽虛虧損型32例），並隨機分為中醫辨證治療結合西藥組66例，西藥對照組：57例。陽證辨證治療組予當歸承氣湯加味，陰證辨證治療組予逍遙散加味。結果：臨床觀察、量表分析及3年後隨訪結果，均說明辨證治療組優於西藥組。病人的p-內啡肽（p-EP）在痰濕內阻和陽虛虧損兩型的含量，經治療後均由低而升高，神經降素（NT）在痰火內擾型中的含量，經治療後則由高而趨於正常，而陰虛火旺、痰濕內阻和陽虛虧損三型中的含量，經治療後均顯著上升，說明辨證分型治療有一定生化變化基礎[中醫雜誌1997；（3）：173]。
謝氏以經方為主治癲狂，他倡治癲狂大法咸以行痰為先，首當開竅化痰，繼以安神、清熱（降火）、養陰諸法遞用。①化痰開竅法，清心滾痰丸、竹瀝達痰丸等；②養心安神、和肝悅脾法，甘麥大棗湯、百合地黃湯等；③清心安神、滋陰清熱法，百合知母湯、黃連阿膠湯等；④鎮驚安神、清熱降火法，生鐵落飲、柴胡加龍骨牡蠣湯等；⑤理血安神、滋陰通腑法，酸棗仁湯、增液承氣湯等；⑥養心安神、解鬱除煩法，百合雞子黃湯、梔子豉湯等[北京中醫1986；（4）：6]。王氏治療癲狂經驗中，強調癲與狂，病理症狀雖有不同，而其為痰火鬱蔽則一，其始則異，其終則同。故治療大法以祛痰為主。狂病於祛痰中兼平肝瀉火，常以豁痰定狂湯（自定方）治狂，處方：生龍齒30g，生牡蠣30g，生石決明30g，生珍珠母30g，龍膽草10g，天竺黃108；，菖蒲10g，礬鬱金10g，旋覆花10g，代赭石10g，金礞石10g，沉香3g，黃芩10g，大黃6g，水煎300ml，分2次服。另配：甘遂1，5g，硃砂1．5g，二味同研細，每早空腹1次隨湯藥送下[北京中醫1984~（1）：5]。蘇氏提出中醫心理治療三法：①告之導之法；②情志相勝法；③驚者平之法[四川中醫1986；（9）：9]。
第九節狂病
狂病多因五志過極，或先天遺傳所致，以痰火瘀血，閉塞心竅，神機錯亂為基本病機，臨床以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特徵的一種常見多發的精神病。
以青壯年罹患者為多。
《內經》對本病已有較深人的論述。如《素問，至真要大論》說：“諸躁狂越，皆屬於火。”《素問，病能論》又說：“有病狂怒者，此病安生?岐伯曰：生於陽也。帝曰：陽何以使人狂?岐伯曰：陽氣者，因暴折而難決，故善怒也。……治之奈何?岐伯曰：奪其食即已。……使之服以生鐵落為飲。”《素問·陽明脈解》指出：“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數日，踰垣上屋。”對本病病因病機、臨床病象、治法、方劑均作了詳細描述。《靈樞·癲狂》設專篇論癲狂病的表現與鑑別診斷，尤在針灸治療上為詳，首創“於背腧以手按之立快”點穴法治狂病。嗣後《難經》不但總結了“重陽者狂”，並對癲病與狂病的不同表現加以鑑別。至金元，多是癲、狂、癇並提，混而不清，明代王肯堂始將其詳辨，恢復了《內經》論癲狂癇之區別。明代張景岳《景岳全書·雜證謨》謂狂病多因於火，治以清火為主，方用抽薪飲、黃連解毒湯、三補丸等。清代王清任首創“氣血凝滯說”，且創制癲狂夢醒湯用以治療癲病、狂病。近代張錫純在《醫學衷中參西錄·醫方》治癲狂方中說：“人之神明，原在心腦兩處……心與腦，原徹上徹下，共為神明之府，一處神明傷，則兩處神俱傷。腦中之神明傷，可累及腦氣筋，且腦氣筋傷可使神明顛倒狂亂。心有所傷，亦可使神明顛倒狂亂也。”頗有新意。
西醫學的精神分裂症與情感障礙中的躁狂症等，出現與本病類似的臨床表現時，可參考本節辨證論洽。
【病因病機】
1．情志內傷情志過激，尤其是勃然大怒，引動肝膽木火上升，衝心犯腦，神明失其主宰。或突遭驚恐，觸動心火，上擾清靈，神明無由自主，神誌逆亂，躁擾不寧而發為本病。或肝火內盛，灼血為瘀，瘀血痹阻神明之主（心）、元神之府（腦），則神機失用，而發為本病。
2．飲食不節過食肥甘、膏粱厚味之晶，釀成痰燭，復因心火暴張，痰隨火升，蒙蔽心竅，神明無主；或貪杯好飲，裡濕素盛，鬱而化熱，充斥胃腸，腑熱上沖，擾動元神而發病。
3．先天遺傳母腹中受驚而致虛，則神機紊亂；或禀賦不足和家族遺傳，出生後突受刺激則陰陽失調，神昏逆亂而引發本病。
總之，七情內傷、飲食不節和先天遺傳是本病主要致病因素，而痰火瘀血閉塞心腦，陰陽失調，形神失控是其病機所在。其病位在心腦，與肝膽脾有密切關係。其病性初起多以實證為主，如痰火擾心；繼則火熱灼血為瘀，煉液為痰而多見痰結血瘀、瘀血阻竅；日久而多本虛標實，如火盛傷陰耗氣，心腎不交等。
【臨床表現】
狂病以動而多怒、興奮性精神失常為證候特徵。常以喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，踰垣上屋，登高而歌，棄衣而走，甚至持刀殺人等兇狂之象為主。
【診斷】
1．患者多有明顯的七情內傷史;
2．本病以精神錯亂，哭笑無常，動而多怒，喧擾不寧，躁妄罵詈，不避親疏，踰垣上屋，登高而歌，棄衣而走，甚至持刀殺人為其臨床證候特徵；
3．多有家族史；
4．不同年齡、不同性別均可發病，但以青壯年女性為多。
【鑑別診斷】
狂病應與下列疾病加以鑑別：
1．癲病該病以靜而多喜為主，表現為精神抑鬱，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，或喃喃自語為特徵，以資鑑別。
2．蓄血發狂蓄血發狂為瘀熱交阻所致，多見於傷寒熱病，具有少腹硬滿、小便自利、大便黑亮如漆等特徵，不同於狂病之因人事怫意，突然喜怒無常、狂亂奔走為主症。
【辨證論治】
辨證要點
辨別新久虛實狂證初起多以狂暴無知、情緒高漲為主要表現，臨床多屬心肝火熾、痰火或腑實內擾證，病性以實為主；治不得法或遷延日久，邪熱傷陰，瘀血阻絡，可致心神昏亂日重，而見水火失濟，陰虛火旺證，或瘀血阻竅兼氣陰兩虛等證，病性以虛或虛中夾實為主。
治療原則
狂病以降（洩）火、豁痰、活血、開竅以治標，調整陰陽，恢復神機以治本，為其基本原則，同時，加強護理，防止意外也是不可忽視的原則。
分證論治
·痰火擾神
症狀：素有性急易怒，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，煩躁，遇較大精神刺激，突然狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，踰垣上屋，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，小便黃，大便乾，舌質紅絳，苔多黃燥而垢，脈弦大或滑數。
治法：清泄肝火，滌痰醒神。
方藥：程氏生鐵落飲。
方以生鐵落平肝重鎮，降逆泄火；鉤藤除心熱平肝風而泄火；膽南星、貝母、橘紅、茯苓滌痰化濁；石菖蒲、遠志、茯神、硃砂宜竅寧心复神；天冬、麥冬、玄參、連翹養陰清熱解毒；丹參活血化瘀。若大便秘結者，加大黃、枳實泄熱通腑。·
若痰火壅盛而舌苔黃膩垢者，用礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸（水牛角3倍量易犀角）清心開竅。若神較清，可用溫膽湯合硃砂安神丸主之，清熱化痰，養陰清熱，鎮心安神。
·痰結血瘀
症狀：狂病經久不愈，面色暗滯而穢，躁擾不安，多言，惱怒不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質紫暗有瘀斑，少苔或薄黃苔乾，脈眩或細澀。
治法：豁痰化瘀開竅。
方藥：癲狂夢醒湯。
方以桃仁、赤芍活血化瘀；柴胡、香附、青皮疏肝理氣，氣行則血行；陳皮、半夏燥濕化瘀；蘇子、桑白皮、大腹皮降氣化痰寬中；木通降心火，清肺熱，通利九竅血脈關節；甘草調和諸藥。諸藥相合共奏豁痰化瘀利竅之功。若痰涎、瘀血較盛者，可加服白金丸，以白礬消痰涎，鬱金行氣解鬱，涼血破瘀；若頭痛明顯者，加川芎、延胡索活血化瘀，通絡止痛。
·瘀血阻竅
症狀：狂病日久，少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，面色晦暗，舌青紫，或有瘀斑，苔薄滑，脈小弦或細澀。
治法：活血化瘀，通絡開竅。
方藥：通竅活血湯加味。
方中以川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；麝香（0．3g，研末，另包吞服）其性走竄，開竅辟穢，通絡散瘀；大棗、鮮薑、老蔥散達升騰，使行血之品能上達於巔頂，外徹於皮膚。可加琥珀粉、大黃活血化瘀通絡；石菖蒲、鬱金開通機竅；柴胡、鬱金、香附疏肝解鬱。若尚有痰涎夾雜者，則須化瘀與滌痰並進，方中可加入膽南星、天竺黃、川貝母等；善驚，不眠多夢者，加酸棗仁、夜交藤養心安神。
·火盛傷陰
症狀：狂病日久，其勢較戢，呼之能自止，但有疲憊之象，多言善驚，時而煩躁，形瘦面紅而穢，大便乾結，舌紅少苔或無苔，脈細數。
治法：滋陰降火，安神定志。
方藥：二陰煎。
方中以生地、麥冬、玄參養陰清熱；黃連、木通、竹葉清心瀉火安神；茯神、酸棗仁、甘草養心安神定志。亦可合《千金》定志丸以資調理，方中黨參、甘草益氣健脾；茯神、遠志、石菖蒲養心安神開竅。
·心腎失調，
症狀：狂病久延，時作時止，勢已較輕，妄言妄為，呼之已能自製，寢不安寐，煩惋焦躁，口乾便難，舌尖紅無苔有剝裂，脈細數。，
治法：育陰潛陽，交通心腎。
方藥：黃連阿膠湯合琥珀養心丹。
方中黃連、牛黃、黃芩清心瀉火；生地、阿膠、當歸、白芍、雞子黃滋陰養血，兩組藥共呈清心火，滋腎水，以交通心腎；人參、茯神、酸棗仁、柏子仁、遠志益氣養心安神；生龍齒、琥珀、硃砂鎮心安神；石菖蒲開竅豁痰，理氣活血。
【轉歸預後】
狂病宜及早診斷，合理用藥，加強護理，可以治愈。但易反复，尤其治之不當，或久治不愈，可由興奮轉靜，多喜少動而成癲病，病癲后遇強烈、持久的精神刺激觸動還可轉狂，至此多預後不良。
【預防與調攝】
狂病預防、調攝的關鍵在調情志，加強婦幼保健工作，以及積極治療情志為患之疾。護理著重在於配合治療，防止意外，早日康復。
【結語】
狂病多由七情所傷或先天因素，致使痰火暴亢，閉塞心竅，神機失司而成，病在心腦，主要是心腦主神機的功能失調，與肝膽脾關係密切。臨床上以精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，動而多怒，甚至持刀殺人為特徵。降（洩）火、豁痰、活血、開竅以治其標，調整陰陽，恢復神機以治其本是為大法。同時移情易性，加強婦幼保健工作和護理工作，防止意外，實屬重要，也是除藥物治療以外不可缺少的一環。主要分為痰火擾神、痰結血瘀、瘀血阻竅、火盛傷陰、心腎失調五個證型，分別以清泄肝火，滌痰醒神；豁痰化瘀開竅；活血化瘀，通絡開竅；滋陰降火，安神定誌及育陰潛陽，交通心腎為主要治法。
【文獻摘要】
《素問·宣明五氣》：“五邪所亂，邪人於陽則狂。”
《靈樞，本神》：“喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人。”
《慣樞，癲狂》：，“狂始生，先自悲也，喜忘若怒善恐者，得之憂飢……狂始發，少臥不飢，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休……狂言、驚、善笑、為歌樂，妄行不休者，得之大恐……狂，目妄見，耳妄聞。善呼者，少氣之所生也……狂者多食，善見鬼神，善笑而不發於外者，得之有所大喜。”，
《赤水玄珠全集·癲狂癇門》：“狂為痰火盛實，癲為心血不足。”
《醫方考·癲狂》：“初病者，宜瀉其實；久病者，宜安其神。”
《壽世保元·癲狂》：“大抵狂為痰火實盛……為求望高遠，不得志者有之。”
《張氏醫通·神誌門》：“狂之為病，皆由阻物過極，故猖狂剛暴，若有邪附，妄為不避水火，罵詈不避親疏，或言未嘗見之事，非力所能，病反能也”；“上焦實者，從高抑之，生鐵落飲；陽明實則脈浮，大承氣湯去厚朴加當歸、鐵落飲，以大利為度；在上者，因而越之，來蘇膏或戴人三聖散湧吐，其病立安，後用洗心散、涼膈散調之。”
【現代研究】
·證類研究
中華人民共和國中醫藥行業標準中本病主要分為三型：痰火擾神型、火盛傷陰型、氣滯血瘀型[中華人民共和國中醫藥行業標準，國家中醫藥管理局，1994年發布，P21）。參見本教材癲病研究進展的證類研究中張氏、周氏、劉氏的研究。
·理論研究
陶氏認為：在奇恆之腑中，腦、髓、骨、女子胞皆為腎所屬，古今醫家多主張腎無有餘證。主張腎無有餘證者，對奇恆之腑的“髓海有餘，則輕勁多力，自過其度”的解釋，是因髓海充足，能有超常的精力和高壽。其實有餘與不足，如同太過與不及一樣，皆違常道，即為病理。狂病患者比正常時的氣力倍增，甚而有踰垣上屋，登高而歌，日夜不休等一系列實性亢進的現象，為“邪氣勝則實”的一種。如果唯以“髓海有餘”為生理，而以“髓海不足”為病理，則與其指導思想相悖[甘肅中醫學院學報1990；（1）：35）。
·臨床研究
馬氏以瀉火逐痰、鎮心安神法，自擬下痰散：巴豆霜、膽南星、明雄、辰砂各0．5e，珍珠0．1G，共為細末，1次服。瀉3-5次，瀉完喝稀粥1碗。從第2日起早服二黃--3t丸1丸，晚服磁朱丸2丸（丸重各9g），共56例，臨床治愈29例，好轉18例，無效9例，總有效率84％[陝西中醫1989；（5）：196）。王氏自擬丹赭黃蒲湯（丹參、代赭石、酒大黃、菖蒲、鬱金、地龍組成）治療狂症30例，痰濕火盛者加生石膏，並沖服硃砂；痰濕蘊盛者加遠志沖服麝香；痰血阻絡者加琥珀沖服地龍末；濁痰蘊塞者加白芥子沖服苦丁香。服用中藥期間禁用一切抗精神病藥。結果：近期臨床治愈18例，顯效7例，有效2例，無效3例，。總有效率佔90％[陝西中醫1985；（12）：535）。解氏以逍遙散、龍膽瀉肝湯等辨證論治配合西藥治療情感性精神障礙50例，並設單純西藥組（應用鋰鹽、丙咪嗪）對照治療50例，結果中西醫結合組療效優於西藥組（P<0．01）[中國中西醫結合雜誌1994；（2）：127）信張氏對123例精神分裂症患者辨證為陽證（痰火內擾型27例和陰虛火旺型32例）和陰證（痰濕內阻型32例和陽虛虧損型32例），並隨機分為中醫辨證治療結合西藥組66例，西藥對照組：57例。陽證辨證治療組予當歸承氣湯加味，陰證辨證治療組予逍遙散加味。結果：臨床觀察、量表分析及3年後隨訪結果，均說明辨證治療組優於西藥組。病人的p-內啡肽（p-EP）在痰濕內阻和陽虛虧損兩型的含量，經治療後均由低而升高，神經降素（NT）在痰火內擾型中的含量，經治療後則由高而趨於正常，而陰虛火旺、痰濕內阻和陽虛虧損三型中的含量，經治療後均顯著上升，說明辨證分型治療有一定生化變化基礎[中醫雜誌1997；（3）：173]。
謝氏以經方為主治癲狂，他倡治癲狂大法咸以行痰為先，首當開竅化痰，繼以安神、清熱（降火）、養陰諸法遞用。①化痰開竅法，清心滾痰丸、竹瀝達痰丸等；②養心安神、和肝悅脾法，甘麥大棗湯、百合地黃湯等；③清心安神、滋陰清熱法，百合知母湯、黃連阿膠湯等；④鎮驚安神、清熱降火法，生鐵落飲、柴胡加龍骨牡蠣湯等；⑤理血安神、滋陰通腑法，酸棗仁湯、增液承氣湯等；⑥養心安神、解鬱除煩法，百合雞子黃湯、梔子豉湯等[北京中醫1986；（4）：6]。王氏治療癲狂經驗中，強調癲與狂，病理症狀雖有不同，而其為痰火鬱蔽則一，其始則異，其終則同。故治療大法以祛痰為主。狂病於祛痰中兼平肝瀉火，常以豁痰定狂湯（自定方）治狂，處方：生龍齒30g，生牡蠣30g，生石決明30g，生珍珠母30g，龍膽草10g，天竺黃108；，菖蒲10g，礬鬱金10g，旋覆花10g，代赭石10g，金礞石10g，沉香3g，黃芩10g，大黃6g，水煎300ml，分2次服。另配：甘遂1，5g，硃砂1．5g，二味同研細，每早空腹1次隨湯藥送下[北京中醫1984~（1）：5]。蘇氏提出中醫心理治療三法：①告之導之法；②情志相勝法；③驚者平之法[四川中醫1986；（9）：9]。