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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證

第四章脾胃腸病證
【主要證候及特徵】

脾胃同居中焦,互為表裡,既密不可分,又功能各異。胃主受納和腐熱水穀,脾主運化而輸布營養精微;脾主升清,胃主降濁,一納一化,一升一降,共同完成水穀的消化、吸收、輸布及生化氣血之功能。大小腸為腑,以通降為順。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職,大腸則有傳導之能,二者又皆隸屬於脾的運化升清和胃的降濁。實則陽明,虛則太陰。胃病多實,常有寒客熱積,飲食停滯之患;脾病多虛,易現氣虛、陽虛之疾。胃為陽土,喜潤惡燥,因此胃病多熱,多燥(津傷);脾為陰土,喜燥惡濕,故脾病多寒,多濕。小腸之疾多表現為脾胃病變,大腸之病則為傳導功能失常。若因飲食所傷,情志不遂,寒溫不適,渚蟲感染,藥物損傷,痰飲、瘀血內停,勞逸失度,素禀脾胃虛弱和肝、膽、腎諸病乾及,可致脾胃納運失司,升降失調,大腸傳導功能失常而罹患脾胃虛弱,脾陽虛衰,胃陰不足,寒邪客胃,脾胃濕熱,胃腸積熱,食滯胃腸,濕邪困脾,肝氣犯胃,瘀血內停等諸多脾胃腸證候。

·脾胃虛弱

1.主要脈症:食少便溏,體倦乏力,少氣懶言,脘腹脹滿,食後尤甚,面色無華,舌質淡,苔薄白,脈緩弱。

2.證候特徵:本證以脾胃對水穀吸收、運化、輸布的功能障礙並兼一般氣虛證候為特徵。中氣下陷與本證有別,中氣下陷是在脾胃氣虛基礎上兼有下墜感或胃下垂、脫肛等臟器組織下垂證候。

·脾陽虛衰

1.主要脈症:脘腹隱痛或不適,喜溫喜按,腹脹腸鳴,食少,泛吐清水,大便溏薄,面色毗白,肢冷畏寒,神倦乏力,舌質淡,苔薄白,脈細弱。

2.證候特徵;具有一般脾氣虛的表現及脘腹隱痛,喜溫喜按,肢冷畏寒等陽虛生內寒的證候特徵。

·胃陰不足

1.主要脈症:胃脘不舒或隱痛,飢不欲食,口乾唇燥,乾嘔呃逆,大便乾燥,舌紅少苔,脈細數,

2.證候特徵:具有舌紅少苔,脈細數等一般陰虛的臨床表現及飢不欲食,乾嘔便乾等胃納減少,胃失和降的證候特徵。

·寒邪客胃

1.主要脈症:胃脘冷痛,重則拘急作痛,遇寒加劇,得溫痛減,口淡不渴,呃逆嘔吐,舌淡,苔白滑,脈弦或遲。

2.證候特徵:具備寒邪襲胃的病史和胃脘冷痛拘急,喜熱惡冷等證候特徵。

·脾胃濕熱

1.主要脈症:胸脘痞悶,脘腹脹痛,終日不解,脘中嘈雜灼熱,口粘口苦,渴不欲飲,納呆,食甜則泛酸,大便粘滯不爽,尿黃短少,舌苔白厚膩或黃厚膩,脈濡數或滑數。

2.證候特徵:兼具胸脘痞悶,脘中灼熱,口粘口苦;,渴不欲飲,舌苔黃膩等脾濕胃熱的證候特徵。

·胃腸積熱

1.主要脈症:脘腹灼痛,吞酸嘈雜,渴喜冷飲,消谷善飢,或食人即吐,口乾口臭,大便秘結,舌質紅,苔黃燥,脈滑數。

2.證候特徵:具有脘腹灼痛,渴飲,便乾等胃腸積熱傷津,胃失和降的證候特徵。

·食滯胃腸

1,主要脈症:脘腹脹滿疼痛,拒按,得食更甚,·吐瀉後則舒,噯腐吞酸,厭食,噁心嘔吐,吐出物臭穢,泄瀉或大便不爽,瀉出物臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑實。

2.證候特徵:具有暴飲暴食病史和脘腹脹滿疼痛,得食更甚,噯腐吞酸,厭食等食積的證候特徵。

·濕邪困脾

1.主要脈症:脘悶納呆,口中粘膩,肢體困重,口淡不渴,大便稀溏,小便不利,苔白膩,脈濡緩。

2.證候特徵:具有脘悶納呆,肢體困重,苔白膩等濕邪困脾的證候特徵。

·肝氣犯胃

1.主要脈症:胃脘脹滿,攻撐作痛,脘痛連脅,胸悶噯氣,喜長嘆息,噁心嘔吐,吞酸嘈雜,憂思惱怒則痛甚,苔薄白,脈弦。

2.證候特徵:具有情誌所傷病史及胸脅脹痛,急躁易怒,噯氣嘆息等肝胃氣滯的證候特徵。

·瘀血內停

1.主要脈症:脘腹刺痛,痛處不移,按之痛甚,食後加劇,人夜尤甚,或胃腸有包塊,舌質紫暗,脈澀。

2.證候特徵:具有刺痛有定處,舌質紫暗等瘀血的證候特徵。

【病機述要】

1.脾胃虛弱素體脾虛,或久病傷脾,或勞倦過度,或飲食所傷,均可損傷脾胃,導致脾胃虛弱,中氣不足,納運失司,升降失調,而成胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆等病證。

2.脾陽虛衰,素體陽虛,或脾病日久傷陽,或過服寒涼傷中,或腎陽不足,失於溫煦,均可致脾陽虛,中焦虛寒,脾失健運,而成腹痛、嘔吐等病證。

3.胃陰不足素體陰虛,或年老津虧,或熱病日久,損傷津液,或久瀉久痢,或吐下太過,傷及陰津,或過食辛辣,或過服辛香燥熱之藥品,損傷胃陰,以致胃陰不足,胃失濡潤,受納與和降失司,而成胃痛、嘔吐、噎嗝等病證。

4.寒邪傷胃外感寒邪,或脘腹受涼,寒邪內客於胃,或過服寒涼藥物,或恣食生冷,導致寒邪傷中,胃腑受寒,胃氣失和,而成胃痛、呃逆等病證。

5.脾胃濕熱素體陽盛,感受濕邪,濕從熱化,或嗜食肥甘厚味,或感受濕熱之邪,以致脾失健運,胃腸濕熱,脾胃納運失司,升降失調,形成胃痛、腹痛、泄瀉等病證。

6.腸胃積熱素體熱盛,或寒鬱化熱,或過食辛熱,或感受熱邪,陽明熱盛,以致腸胃積熱,胃失和降,大腸傳導功能失常,而成胃痛、腹痛、便秘等病證。

7.食滯胃腸暴飲暴食,或嗜食粘膩,食而不消,食滯胃腸,損傷脾胃,胃失受納與和降之職,大小腸失傳化與分清別濁之功,致成嘔吐、泄瀉等病證。

8.濕邪困脾冒雨涉水,或久臥濕地,或恣食生冷肥甘,以致濕邪內停,困脾礙胃,脾失健運升清,胃失和降,脾胃升降失調,而成痞滿、泄瀉等病證。

9.肝氣犯胃憂思惱怒,情志不遂,致肝失疏泄,氣機鬱滯,肝氣犯胃,胃失和降,而成胃痛、嘔吐、泄瀉等病證。

10.瘀血內停肝胃氣滯,氣滯血瘀,或久病人絡,或離經之血留滯,以致血絡受阻,瘀血內停,而成胃痛、腹痛、噎嗝等病證。

【治療要點】

1.太陰濕土,得陽始運;陽明燥土,得陰自安。所以在治療脾病時,應酌用健脾祛濕之劑,脾濕盛者,少用甘潤滋膩之晶;在治療胃病時,宜酌用甘涼潤降之劑,燥熱傷陰者,慎用辛香燥熱之藥,以防傷陰。

2.脾以升為健,胃以降為和。故在治療脾病時,常用健脾、升提之晶;在治療胃病時,習用和中、降逆之藥。

3.脾病多虛、多寒;胃病多實、多熱。故療脾之虛常用健脾、益氣、溫中之晶;療胃之實多用消導、和胃、瀉熱之藥。

4.胃以通為補,六腑以通為用,以降為順。故治療胃、大腸病證時,常施通降之法。

5.有胃氣則生,無胃氣則死。治療脾胃病時,尤應時時顧護胃氣,盡量避免大苦大寒傷脾,大辛大熱傷胃。

6.五臟之邪,皆通脾胃。脾胃腸病證也可由他髒病變所致,如肝克脾土,腎陽不溫脾土等,所以在治療本類病證時,應兼治相關臟腑,全面考慮,整體治療。

7.防治脾胃腸病證時,應注意生活調攝,特別應注意飲食。宜進易消化的食物,必要時進食流質飲食,慎食油膩、魚腥、辛辣,忌食生冷、粗硬、醇酒類食物。營養要平衡,避免偏食。進食要有規律,也可遵醫囑少食多餐。要注意飲食衛生,忌食腐餿不潔之食物,可配合食療加以調養。居處要寒溫適宜,避免冷濕,防止外邪侵襲。注意勞逸結合,平時加強體育鍛煉,病情較重時,應適當休息,必要時須臥床休息。保持心情舒暢,避免精神刺激。服藥時要冷熱適宜,對於嘔吐病人,應該少量頻服。
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第四章脾胃腸病證
【主要證候及特徵】

脾胃同居中焦,互為表裡,既密不可分,又功能各異。胃主受納和腐熱水穀,脾主運化而輸布營養精微;脾主升清,胃主降濁,一納一化,一升一降,共同完成水穀的消化、吸收、輸布及生化氣血之功能。大小腸為腑,以通降為順。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職,大腸則有傳導之能,二者又皆隸屬於脾的運化升清和胃的降濁。實則陽明,虛則太陰。胃病多實,常有寒客熱積,飲食停滯之患;脾病多虛,易現氣虛、陽虛之疾。胃為陽土,喜潤惡燥,因此胃病多熱,多燥(津傷);脾為陰土,喜燥惡濕,故脾病多寒,多濕。小腸之疾多表現為脾胃病變,大腸之病則為傳導功能失常。若因飲食所傷,情志不遂,寒溫不適,渚蟲感染,藥物損傷,痰飲、瘀血內停,勞逸失度,素禀脾胃虛弱和肝、膽、腎諸病乾及,可致脾胃納運失司,升降失調,大腸傳導功能失常而罹患脾胃虛弱,脾陽虛衰,胃陰不足,寒邪客胃,脾胃濕熱,胃腸積熱,食滯胃腸,濕邪困脾,肝氣犯胃,瘀血內停等諸多脾胃腸證候。

·脾胃虛弱

1.主要脈症:食少便溏,體倦乏力,少氣懶言,脘腹脹滿,食後尤甚,面色無華,舌質淡,苔薄白,脈緩弱。

2.證候特徵:本證以脾胃對水穀吸收、運化、輸布的功能障礙並兼一般氣虛證候為特徵。中氣下陷與本證有別,中氣下陷是在脾胃氣虛基礎上兼有下墜感或胃下垂、脫肛等臟器組織下垂證候。

·脾陽虛衰

1.主要脈症:脘腹隱痛或不適,喜溫喜按,腹脹腸鳴,食少,泛吐清水,大便溏薄,面色毗白,肢冷畏寒,神倦乏力,舌質淡,苔薄白,脈細弱。

2.證候特徵;具有一般脾氣虛的表現及脘腹隱痛,喜溫喜按,肢冷畏寒等陽虛生內寒的證候特徵。

·胃陰不足

1.主要脈症:胃脘不舒或隱痛,飢不欲食,口乾唇燥,乾嘔呃逆,大便乾燥,舌紅少苔,脈細數,

2.證候特徵:具有舌紅少苔,脈細數等一般陰虛的臨床表現及飢不欲食,乾嘔便乾等胃納減少,胃失和降的證候特徵。

·寒邪客胃

1.主要脈症:胃脘冷痛,重則拘急作痛,遇寒加劇,得溫痛減,口淡不渴,呃逆嘔吐,舌淡,苔白滑,脈弦或遲。

2.證候特徵:具備寒邪襲胃的病史和胃脘冷痛拘急,喜熱惡冷等證候特徵。

·脾胃濕熱

1.主要脈症:胸脘痞悶,脘腹脹痛,終日不解,脘中嘈雜灼熱,口粘口苦,渴不欲飲,納呆,食甜則泛酸,大便粘滯不爽,尿黃短少,舌苔白厚膩或黃厚膩,脈濡數或滑數。

2.證候特徵:兼具胸脘痞悶,脘中灼熱,口粘口苦;,渴不欲飲,舌苔黃膩等脾濕胃熱的證候特徵。

·胃腸積熱

1.主要脈症:脘腹灼痛,吞酸嘈雜,渴喜冷飲,消谷善飢,或食人即吐,口乾口臭,大便秘結,舌質紅,苔黃燥,脈滑數。

2.證候特徵:具有脘腹灼痛,渴飲,便乾等胃腸積熱傷津,胃失和降的證候特徵。

·食滯胃腸

1,主要脈症:脘腹脹滿疼痛,拒按,得食更甚,·吐瀉後則舒,噯腐吞酸,厭食,噁心嘔吐,吐出物臭穢,泄瀉或大便不爽,瀉出物臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑實。

2.證候特徵:具有暴飲暴食病史和脘腹脹滿疼痛,得食更甚,噯腐吞酸,厭食等食積的證候特徵。

·濕邪困脾

1.主要脈症:脘悶納呆,口中粘膩,肢體困重,口淡不渴,大便稀溏,小便不利,苔白膩,脈濡緩。

2.證候特徵:具有脘悶納呆,肢體困重,苔白膩等濕邪困脾的證候特徵。

·肝氣犯胃

1.主要脈症:胃脘脹滿,攻撐作痛,脘痛連脅,胸悶噯氣,喜長嘆息,噁心嘔吐,吞酸嘈雜,憂思惱怒則痛甚,苔薄白,脈弦。

2.證候特徵:具有情誌所傷病史及胸脅脹痛,急躁易怒,噯氣嘆息等肝胃氣滯的證候特徵。

·瘀血內停

1.主要脈症:脘腹刺痛,痛處不移,按之痛甚,食後加劇,人夜尤甚,或胃腸有包塊,舌質紫暗,脈澀。

2.證候特徵:具有刺痛有定處,舌質紫暗等瘀血的證候特徵。

【病機述要】

1.脾胃虛弱素體脾虛,或久病傷脾,或勞倦過度,或飲食所傷,均可損傷脾胃,導致脾胃虛弱,中氣不足,納運失司,升降失調,而成胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆等病證。

2.脾陽虛衰,素體陽虛,或脾病日久傷陽,或過服寒涼傷中,或腎陽不足,失於溫煦,均可致脾陽虛,中焦虛寒,脾失健運,而成腹痛、嘔吐等病證。

3.胃陰不足素體陰虛,或年老津虧,或熱病日久,損傷津液,或久瀉久痢,或吐下太過,傷及陰津,或過食辛辣,或過服辛香燥熱之藥品,損傷胃陰,以致胃陰不足,胃失濡潤,受納與和降失司,而成胃痛、嘔吐、噎嗝等病證。

4.寒邪傷胃外感寒邪,或脘腹受涼,寒邪內客於胃,或過服寒涼藥物,或恣食生冷,導致寒邪傷中,胃腑受寒,胃氣失和,而成胃痛、呃逆等病證。

5.脾胃濕熱素體陽盛,感受濕邪,濕從熱化,或嗜食肥甘厚味,或感受濕熱之邪,以致脾失健運,胃腸濕熱,脾胃納運失司,升降失調,形成胃痛、腹痛、泄瀉等病證。

6.腸胃積熱素體熱盛,或寒鬱化熱,或過食辛熱,或感受熱邪,陽明熱盛,以致腸胃積熱,胃失和降,大腸傳導功能失常,而成胃痛、腹痛、便秘等病證。

7.食滯胃腸暴飲暴食,或嗜食粘膩,食而不消,食滯胃腸,損傷脾胃,胃失受納與和降之職,大小腸失傳化與分清別濁之功,致成嘔吐、泄瀉等病證。

8.濕邪困脾冒雨涉水,或久臥濕地,或恣食生冷肥甘,以致濕邪內停,困脾礙胃,脾失健運升清,胃失和降,脾胃升降失調,而成痞滿、泄瀉等病證。

9.肝氣犯胃憂思惱怒,情志不遂,致肝失疏泄,氣機鬱滯,肝氣犯胃,胃失和降,而成胃痛、嘔吐、泄瀉等病證。

10.瘀血內停肝胃氣滯,氣滯血瘀,或久病人絡,或離經之血留滯,以致血絡受阻,瘀血內停,而成胃痛、腹痛、噎嗝等病證。

【治療要點】

1.太陰濕土,得陽始運;陽明燥土,得陰自安。所以在治療脾病時,應酌用健脾祛濕之劑,脾濕盛者,少用甘潤滋膩之晶;在治療胃病時,宜酌用甘涼潤降之劑,燥熱傷陰者,慎用辛香燥熱之藥,以防傷陰。

2.脾以升為健,胃以降為和。故在治療脾病時,常用健脾、升提之晶;在治療胃病時,習用和中、降逆之藥。

3.脾病多虛、多寒;胃病多實、多熱。故療脾之虛常用健脾、益氣、溫中之晶;療胃之實多用消導、和胃、瀉熱之藥。

4.胃以通為補,六腑以通為用,以降為順。故治療胃、大腸病證時,常施通降之法。

5.有胃氣則生,無胃氣則死。治療脾胃病時,尤應時時顧護胃氣,盡量避免大苦大寒傷脾,大辛大熱傷胃。

6.五臟之邪,皆通脾胃。脾胃腸病證也可由他髒病變所致,如肝克脾土,腎陽不溫脾土等,所以在治療本類病證時,應兼治相關臟腑,全面考慮,整體治療。

7.防治脾胃腸病證時,應注意生活調攝,特別應注意飲食。宜進易消化的食物,必要時進食流質飲食,慎食油膩、魚腥、辛辣,忌食生冷、粗硬、醇酒類食物。營養要平衡,避免偏食。進食要有規律,也可遵醫囑少食多餐。要注意飲食衛生,忌食腐餿不潔之食物,可配合食療加以調養。居處要寒溫適宜,避免冷濕,防止外邪侵襲。注意勞逸結合,平時加強體育鍛煉,病情較重時,應適當休息,必要時須臥床休息。保持心情舒暢,避免精神刺激。服藥時要冷熱適宜,對於嘔吐病人,應該少量頻服。
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第四章脾胃腸病證>>第一節胃痛第一節胃痛

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第一節胃痛第一節胃痛

第一節胃痛
胃痛是由於胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛導致的以上腹胃脘部發生疼痛為主症的一種脾胃腸病證。胃痛,又稱胃脘痛。
本病在脾胃腸病證中最為多見,人群中發病率較高,中藥治療效果頗佳。
古典醫籍中對本病的論述始見於《內經》。如《素問,六元正紀大論篇》謂:“木鬱之發,……民病胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不痛,食飲不下。”《素問•至真要大論篇》也說:“厥陰司天,風淫所勝,民病胃脘當心而痛。”說明胃痛與木氣偏勝,肝胃失和有關。《素問,舉痛論篇》還闡發了寒邪入侵,引起氣血壅滯不通而作胃痛的機理。《傷寒論:辨厥陰病脈證並治》曰:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止。”其中的“心中疼”,即是胃痛,此為後世辨治寒熱錯雜胃痛提供了有益的借鑒。後世醫家因《內經》胃脘當心而痛一語,往往將心痛與胃痛混為一談,如《千金要方•卷十三•心腹痛》中有九種心痛,九種心痛是蟲心痛、注心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛。這裡所說的心痛,實際上多指胃痛而言。《濟生方•腹痛門》對胃痛的病因作了較全面的論述:九種心痛“名雖不同,而其所致皆因外感,內沮七情,或飲啖生冷果實之類,使邪氣搏於正氣,邪正交擊,氣道閉塞,鬱於中焦,遂成心痛。”《和劑局方》《太平聖惠方》《聖濟總錄》等書,採集了大量醫方,其治胃痛,多用辛燥理氣之晶,如白荳蔻、砂仁、廣薷香、木香、檀香、了香、高良薑、乾薑等等。金元時期,《蘭室秘藏,卷二》立“胃脘痛”一門,論其病機,則多系飲食勞倦而致脾胃之虛,又為寒邪所傷導致。論其治法,大旨不外益氣、溫中、理氣、和胃等。《丹溪心法•心脾痛》謂:“大凡心膈之痛,須分新久,若明知身受寒氣,口吃冷物而得病者,於初得之時,當與溫散或溫利之藥;若病之稍久則成鬱,久鬱則蒸熱,熱久必生火,……。”胃痛亦有屬熱之說,至丹溪而暢明。胃痛與心痛的混淆引起了明代醫家的注意,如明代《證治準繩•心痛胃脘痛》中寫道:“或問丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟,其病形不同,因胃脘痛處在心下,故有當心而痛之名,豈胃脘痛即心痛哉?”《醫學正傳,胃脘痛》更進一步指出前人以胃痛為心痛之非: “古方九種心痛,……詳其所由,皆在胃脘而實不在心也。”從而對兩病進行了較為明確的區分。
其後《景岳全書,心腹痛》對胃痛的病因病機、辨證論治進行了較為系統的總結。清代《臨證指南醫案•胃脘痛》的“久痛人絡”之說,《醫林改錯》《血證論》對瘀血滯於中焦,脹滿刺痛者,採用血府逐瘀湯治療,都作出了自己的貢獻。
本病證以胃脘部疼痛為主症,西醫學中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃粘膜脫垂症、胃神經官能症等疾病,當其以上腹部胃脘疼痛為主要臨床表現時,均可參照本節辨證論治。
【病因病機】
胃痛的病因主要為外感寒邪,飲食所傷,情志不遂,脾胃虛弱等。
1.寒邪客胃寒屬陰邪,其性凝滯收引。胃脘上部以口與外界相通,氣候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受涼,寒邪直中,內客於胃,或服藥苦寒太過,或寒食傷中,致使寒凝氣滯,胃氣失和,胃氣阻滯,不通則痛。正如《素問,舉痛論篇》所說:“寒氣客於腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引,故痛。”
2.飲食傷胃胃主受納腐熟水穀,其氣以和降為順,故胃痛的發生與飲食不節關係最為密切。若飲食不節,暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯,致使胃氣失和,胃中氣機阻滯,不通則痛;或五味過極,辛辣無度,或恣食肥甘厚味,或飲酒如漿,則傷脾礙胃,蘊濕生熱,阻滯氣機,以致胃氣阻滯,不通則痛,皆可導致胃痛。故《素問,痺論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷。”《醫學正傳,胃脘痛》曰:“初致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎爝,复餐寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深,……故胃脘疼痛。”
3.肝氣犯胃脾胃的受納運化,中焦氣機的升降,有賴於肝之疏泄,《素問,寶命全形論篇》所說的“土得木而達”即是這個意思。所以病理上就會出現木旺剋土,或土虛木乘之變。憂思惱怒,情志不遂,肝失疏泄,肝鬱氣滯,橫逆犯胃,以致胃氣失和,胃氣阻滯,即可發為胃痛。所以《雜病源流犀燭,胃病源流》謂:“胃痛,邪幹胃脘病也。……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也。”肝鬱日久,又可化火生熱,邪熱犯胃,導致肝胃鬱熱而痛。
若肝失疏泄,氣機不暢,血行瘀滯,又可形成血瘀,兼見瘀血胃痛。膽與肝相表裡,皆屬木。膽之通降,有助於脾之運化及胃之和降。《靈樞,四時氣》曰:“邪在膽,逆在胃。”若膽病失於疏泄,膽腑通降失常,膽氣不降,逆行犯胃,致胃氣失和,肝膽胃氣機阻滯,也可發生胃痛。
4.脾胃虛弱脾與胃相表裡,同居中焦,共奏受納運化水穀之功。脾氣主升,胃氣主降,胃之受納腐熟,賴脾之運化升清,所以胃病常累及於脾,脾病常累及於胃。若素體不足,或勞倦過度,或飲食所傷,或過服寒涼藥物,或久病脾胃受損,均可引起脾胃虛弱,中焦虛寒,致使胃失溫養,發生胃痛。若是熱病傷陰,或胃熱火鬱,灼傷胃陰,或久服香燥理氣之晶,耗傷胃陰,胃失濡養,也可引起胃痛。腎為先天之本,陰陽之根,脾胃之陽,全賴腎陽之溫煦;脾胃之陰,全賴腎陰之滋養。若腎陽不足,火不暖土,可致脾陽虛,而成脾腎陽虛,胃失溫養之胃痛;若腎陰虧虛,腎水不能上濟胃陰,可致胃陰虛,而成胃腎陰虛。胃失濡養之胃痛。
此外,若氣滯日久,血行瘀滯,或久痛人絡,胃絡受阻,或胃出血後,離經之血未除,以致瘀血內停,胃絡阻滯不通,均可引起瘀血胃痛。《臨證指南醫案•胃脘痛》早已有關於這種病機的論述:“胃痛久而屢發,必有凝痰聚瘀。”若脾陽不足,失於健運,濕邪內生,聚濕成痰成飲,蓄留胃脘,又可致痰飲胃痛。
本病病因,初則多由外邪、飲食、情志不遂所致,病因多單一,病機也單純,常見寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃鬱熱、脾胃濕熱等證候,表現為實證;久則常見由實轉虛,如寒邪日久損傷脾陽,熱邪日久耗傷胃陰,多見脾胃虛寒、胃陰不足等證候,則屬虛證。因實致虛,或因虛致實,皆可形成虛實並見證,如胃熱兼有陰虛,脾胃陽虛兼見內寒,以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃,與肝脾關係密切,也與膽腎有關。基本病機為胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛。
【臨床表現】
胃痛的部位在上腹部胃脘處,俗稱心窩部。其疼痛的性質表現為脹痛、隱痛、刺痛、灼痛、悶痛、絞痛等,常因病因病機的不同而異,其中尤以脹痛、隱痛、刺痛常見。可有壓痛,按之其痛或增或減,但無反跳痛。其痛有呈持續性者,也有時作時止者。其痛常因寒暖失宜,飲食失節,情志不舒,勞累等誘因而發作或加重。本病證常伴有食慾不振,噁心嘔吐,吞酸嘈雜等症狀。
【診斷】
1.上腹胃脘部疼痛及壓痛。
2.常伴有食慾不振,胃脘痞悶脹滿,噁心嘔吐,吞酸嘈雜等胃氣失和的症狀。
3.發病常由飲食不節,情志不遂,勞累,受寒等誘因引起。
4.上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學等檢查,查見胃、十二指腸粘膜炎症、潰瘍等病變,有助於診斷。
【鑑別診斷】
1.痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,痞滿時有隱痛,應加以鑑別。胃痛以疼痛為主,痞滿以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,痞滿者則無壓痛。
2.心痛胃處腹中之上部,心居胸中之下部,正如《醫學正傳•胃脘痛》謂:“胃之上口,名曰賁門,賁門與心相連。”《證治準繩•心痛胃脘痛》所說:“然胃脘逼近於心,移其邪上攻於心,為心痛者亦多。”心與胃的位置很近,胃痛可影響及心,表現為連胸疼痛,心痛亦常涉及心下,出現胃痛的表現,故應高度警惕,防止胃痛與心痛,尤其是防止胃痛與真心痛之間發生混淆。胃痛多發生於青壯年,疼痛部位在上腹胃脘部,其位置相對較低,疼痛性質多為脹痛、隱痛,痛勢一般不劇,其痛與飲食關係密切,常伴有吞酸,噯氣,噁心嘔吐等胃腸病症狀,纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常;心痛多發生於老年,其痛在胸膺部或左前胸,其位置相對較高,疼痛性質多為刺痛、絞痛,有時劇痛,且痛引肩背及手少陰循行部位,痛勢較急,飲食方面一般只與飲酒飽食關係密切,常伴有心悸,短氣,汗出,脈結代等心髒病症狀,心電圖等心臟檢查異常。
3.脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛,膽病的疼痛有時發生在心窩部附近,胃痛與脅痛有時也易混淆,應予鑑別。但胃痛部位在中上腹胃脘部,兼有噁心噯氣,吞酸嘈雜等胃失和降的症狀,纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脅痛部位在上腹兩側脅肋部,常伴噁心,口苦等肝膽病症狀,B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。
4.腹痛胃處腹中,與腸相連,從大範圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛,胃痛常伴腹痛的症狀,腹痛亦常伴胃痛的症狀,故有心腹痛的提法,因此胃痛需與腹痛相鑑別。胃痛在上腹胃脘部,位置相對較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上的部位,位置相對較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之症;而腹痛常伴有腹脹,矢氣,大便性狀改變等腹疾症狀。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助於鑑別診斷。
【辨證論治】
辨證要點
1.辨寒熱寒證胃痛多見胃脘冷痛,因飲冷受寒而發作或加重,得熱則痛減,遇寒則痛增,伴有面色茵白,口和不渴,舌淡,苔白等症;熱證胃痛多見胃脘灼熱疼痛,進食辛辣燥熱食物易於誘發或加重,喜冷惡熱,胃脘得涼則舒,伴有口乾口渴,大便乾結,舌紅,苔黃少津,脈數等症。
2.辨虛實虛證胃痛多見於久病體虛者,其胃痛隱隱,痛勢徐緩而無定處,或摸之莫得其所,時作時止,痛而不脹或脹而時減,飢餓或過勞時易誘發疼痛或致疼痛加重,揉按或得食則疼痛減輕,伴有食少乏力,脈虛等症;實證胃痛多見於新病體壯者,其胃痛兼脹,表現脹痛、刺痛,痛勢急劇而拒按,痛有定處,食後痛甚,伴有大便秘結,脈實等症。
3.辨氣血初痛在氣,久痛在血。胃痛且脹,以脹為主,痛無定處,時痛時止,常由情志不舒引起,伴胸脘痞滿,喜嘆息,得噯氣或矢氣則痛減者,多屬氣分;胃痛久延不愈,其痛如刺如錐,持續不解,痛有定處,痛而拒按,伴食後痛增,舌質紫暗,舌下脈絡紫暗迂曲者,多屬血分。
治療原則
胃痛的治療,以理氣和胃止痛為基本原則。旨在疏通氣機,恢復胃腑和順通降之性,通則不痛,從而達到止痛的目的。胃痛屬實者,治以祛邪為主,根據寒凝、食停、氣滯、鬱熱、血瘀、濕熱之不同,分別用溫胃散寒、消食導滯、疏肝理氣、泄熱和胃、活血化瘀、清熱化濕諸法;屬虛者,治以扶正為主,根據虛寒、陰虛之異,分別用溫中益氣、養陰益胃之法。虛實並見者,則扶正祛邪之法兼而用之。
分證論治
•寒邪客胃
症狀:胃痛暴作,甚則拘急作痛,得熱痛減,遇寒痛增,口淡不渴,或喜熱飲,苔薄白,脈弦緊。
治法:溫胃散寒,理氣止痛。
方藥:良附丸。
良附丸是治療寒邪客胃,寒凝氣滯的基礎方。方中高良薑溫胃散寒,香附行氣止痛。若寒重,或胃脘突然拘急掣痛拒按,甚則隆起如拳狀者,可加吳茱萸、乾薑、丁香、桂枝;氣滯重者,可加木香、陳皮;若鬱久化熱,寒熱錯雜者,可用半夏瀉心湯,辛開苦降,寒熱並調;若見寒熱身痛等表寒證者,可加紫蘇、生薑,或加香蘇散疏風散寒,行氣止痛;若兼見胸脘痞悶不食,噯氣嘔吐等寒夾食滯症狀者,可加枳殼、神曲、雞內金、半夏以消食導滯,溫胃降逆;若胃寒較輕者,可局部溫熨,或服生薑紅糖湯即可散寒止痛。
•飲食停滯
症狀:暴飲暴食後,胃脘疼痛,脹滿不消,疼痛拒按,得食更甚,噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,其味腐臭,吐後痛減,不思飲食或厭食,大便不爽,得矢氣及便後稍舒,舌苔厚膩,脈滑有力。
治法:消食導滯,和胃止痛。
方藥:保和丸。
本方用山楂、神曲、萊菔子消食導滯,健胃下氣;半夏、陳皮、茯苓健脾和胃,化濕理氣;連翹散結清熱,共奏消食導滯和胃之功。本方為治療飲食停滯的通用方,均可加入穀芽、麥芽、隔山消、雞內金等味。若脘腹脹甚者,可加枳實、厚朴、檳榔行氣消滯;若食積化熱者,可加黃芩、黃連清熱瀉火;若大便秘結,可合用小承氣湯;若胃痛急劇而拒按,大便秘結,苔黃燥者,為食積化熱成燥,可合用大承氣湯通腑泄熱,盪積導滯。
•肝氣犯胃
症狀:胃脘脹滿,攻撐作痛,脘痛連脅,胸悶噯氣,喜長嘆息,大便不暢,得噯氣、矢氣則舒,遇煩惱鬱怒則痛作或痛甚,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝理氣,和胃止痛。
方藥:柴胡疏肝散。
柴胡疏肝散為疏肝理氣之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解鬱,陳皮、枳殼、甘草理氣和中,諸藥合用共奏疏肝理氣,和胃止痛之效。若脹重可加青皮、鬱金、木香助理氣解鬱之功;若痛甚者,可加川棟子、延胡索理氣止痛;噯氣頻作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降氣散降氣解鬱。
•肝胃鬱熱.
症狀:胃脘灼痛,痛勢急迫,喜冷惡熱,得涼則舒,心煩易怒,泛酸嘈雜,口乾口苦,舌紅少苔,脈弦數。
治法:疏肝理氣,泄熱和中。
方藥:丹梔逍遙散合左金丸。
方中柴胡、當歸、白芍、薄荷解鬱柔肝止痛,丹皮、梔子清肝泄熱,白朮、茯苓、甘草、生薑和中健胃。左金丸中黃連清泄胃火,吳茱萸辛散肝鬱,以補原方之未備。若為火邪已傷胃陰,可加麥冬、石斛。肝體陰而用陽,陰常不足,陽常有餘,鬱久化熱,易傷肝陰,此時選藥應遠剛用柔,慎用過分香燥之晶,宜選用白芍、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的解鬱止痛藥,也可與金鈴子、鬱金等偏涼性的理氣藥,或與白芍、甘草等柔肝之晶配合應用。若火熱內盛,灼傷胃絡,而見吐血,並出現脘腹灼痛痞滿,心煩便秘,面赤舌紅,脈弦數有力等症者,可用《金匱要略》瀉心湯,苦寒洩熱,直折其火。
•瘀血停滯
症狀:胃脘疼痛,痛如針刺刀割,痛有定處,按之痛甚,食後加劇,入夜尤甚,或見吐血、黑便,舌質紫暗或有瘀斑,脈澀。
治法:活血化瘀,理氣止痛。
方藥:失笑散合丹參飲。
方中五靈脂、蒲黃、丹參活血化瘀止痛,檀香、砂仁行氣和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪朮,並可加理氣之品,如枳殼,木香、鬱金;若血瘀胃痛,伴吐血、黑便時,當辨寒熱虛實,參考血證有關內容辨證論治。
•脾胃濕熱
症狀:胃脘灼熱疼痛,嘈雜泛酸,口乾口苦,渴不欲飲,口甜粘濁,食甜食則冒酸水,納呆噁心,身重肢倦,小便色黃,大便不暢,舌苔黃膩,脈象滑數。
治法:清熱化濕,理氣和中。
方藥:清中湯。
方中黃連、梔子清熱化濕,半夏、茯苓、白荳蔻健脾祛濕,陳皮、甘草理氣和胃。熱盛便秘者,加銀花、蒲公英、大黃、枳實;氣滯腹脹者,加厚朴、大腹皮。若寒熱互結,幹噫食臭,心下痞硬,可用半夏瀉心湯加減。
•胃陰虧虛、
症狀:胃脘隱隱灼痛,似飢而不欲食,口燥咽乾,口渴思飲,消瘦乏力,大便乾結,舌紅少津或光剝無苔,脈細數。
治法:養陰益胃,和中止痛。
方藥:益胃湯合芍藥甘草湯。
方中沙參、麥冬、生地、玉竹養陰益胃,芍藥、甘草和中緩急止痛。若胃陰虧損較甚者,可酌加干石斛;若兼飲食停滯,可加神曲、山楂等消食和胃;若痛甚者可加香櫞、佛手;若脘腹灼痛,嘈雜反酸,可加左金丸;若胃熱偏盛,可加生石膏、知母、蘆根清胃泄熱,或用清胃散;若日久肝腎陰虛,可加山茱萸、玄參滋補肝腎;若日久胃陰虛難復,可加烏梅、山楂肉、木瓜等酸甘化陰。
•脾胃虛寒
症狀:胃痛隱隱,綿綿不休,冷痛不適,喜溫膏按,空腹痛甚,得食則緩,勞累或食冷或受涼後疼痛發作或加重,泛吐清水,食少,神疲乏力,手足不溫,大便溏薄,舌淡苔白,脈虛弱。
治法:溫中健脾,和胃止痛。
方藥:黃耆建中湯。
方中黃耆補中益氣,小建中湯溫脾散寒,和中緩急止痛。泛吐清水較重者,可加干姜、吳茱萸、半夏、茯苓等溫胃化飲;如寒盛者可用附子理中湯,或大建中湯溫中散寒;若脾虛濕盛者,可合二陳湯;若兼見腰膝酸軟,頭暈目眩,形寒肢冷等腎陽虛證者,可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅,或合用腎氣丸、右歸丸之類助腎陽以溫脾和胃。
【轉歸預後】
病之初多屬實證,表現為寒凝、食積、氣滯之候;病情發展,寒邪鬱久化熱,或食積日久,蘊生濕熱,或氣鬱日久化火,氣滯而致血瘀,可出現寒熱互結等複雜證候;且日久耗傷正氣,則可由實轉虛,而轉為陽虛、陰虛,或轉為虛勞之證。某些病例尚可因氣滯血瘀,瘀久生痰,痰瘀互結,內生積塊;或因血熱妄行,久瘀傷絡,或脾不統血,引起吐血、便血等,皆屬胃痛的常見轉歸。胃痛預後一般較好,實證治療較易,邪氣去則胃氣安;虛實並見者則治療難度較大,且經常反復發作。若影響進食,化源不足,則正氣日衰,形體消瘦。若伴有吐血、便血,量大難止,兼見大汗淋漓,四肢不溫,脈微欲絕者,為氣隨血脫的危急之候,如不及時救治,亦可危及生命。
【預防與調攝】
對胃脘痛患者,要重視生活調攝,尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐,營養豐富,清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或飢飽無常;應保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張;注意勞逸結合,避免勞累,病情較重時,需適當休息,這樣可減輕胃痛和減少胃痛發作,進而達到預防胃痛的目的。
【結語】
胃痛以上腹胃脘部疼痛為主要臨床特徵。需與痞滿、心痛、脅痛等相鑑別。本病常由外感寒邪,飲食傷胃,情志不遂,脾胃虛弱,以及氣滯、瘀血、痰飲等病因所致,可一種病因單獨致病,也可多種病因共同致病。病變部位主要在胃,與肝脾關係密切,與膽腎也有關。基本病機為胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛。本病之初病機較單純,多為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃鬱熱、脾胃濕熱等,屬實證;久則常由實轉虛,而見脾胃虛寒、胃陰不足等,屬虛證。也有起病即見脾胃虛寒者,也屬虛證。病久因實致虛,或因虛致實,以及多種因素相互影響,可以形成寒熱虛實並見的複雜證候。辨證方面以辨寒、熱、虛、實,以及在氣、在血為要點,治法上常以理氣和胃止痛為基本原則。應遵葉天士“遠剛用柔”和“忌剛用柔”之說,理氣不可損傷胃陰。本病預後一般較好,轉歸主要有胃脘積塊和便血、吐血等。對胃痛患者,要特別強調飲食和精神方面的調攝,它是治療及預防不可或缺的措施。
【文獻摘要】
《靈樞,邪氣臟腑病形》:“胃病者,腹脹,胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,取之三里也。”
《三因極一病證方論•九痛敘論》:“夫心痛者,……以其痛在中脘,故總而言之曰心痛,其實非心痛也,……若十二經絡外感六淫,則其氣閉塞,鬱於中焦,氣與邪爭,發為疼痛,屬外所因;若五臟內動,汨以七情,則其氣痞結,聚於中脘,氣與血搏,發為疼痛,屬內所因;飲食勞逸,觸忤非類,使臟氣不平,痞隔於中,食飲遁疰,變亂腸胃,發為疼痛,屬不內外因。”
《景岳全書•心腹痛》:“胃脘痛證,多有因食,因寒,因氣不順者,然因食因寒,亦無不皆關於氣。蓋食停則氣滯,寒留則氣凝。所以治痛之要,但察其果屬實邪,皆當以理氣為主。”
《臨證指南醫案•胃脘痛》:“初病在經,久痛人絡,以經主氣,絡主血,則可知其治血之當然也,凡氣既久阻,血也因病,循行之脈絡自痺,而辛香理氣,辛柔和血之法,實為對待必然之理。”
《顧氏醫鏡•胃脘痛》:“須知拒按者為實,可按者為虛;痛而脹閉者多實,不脹不閉者多虛;喜寒者多實,愛熱者多虛;飽則甚者多實,飢則甚者多虛;脈實氣粗者多實,脈少氣虛者多虛;新病年壯者多實,久病年老者多虛;補而不效者多實,攻而愈劇者多虛。必以望、聞、問、切四者詳辨,則虛實自明。”
【現代研究】
•胃痛的臨床研究
張氏等綜合運用國內通行的胃痛診斷標準,對7315例慢性胃痛患者進行了系統的證候分類觀察。結果表明,胃痛的臨床證候非常複雜,典型證僅佔28.8%;各證候中,以氣滯證、虛弱證(含虛寒證)、火鬱證、濕熱證出現頻率較高,且氣滯證出現率最大;單證和復合證的分佈仍集中在上述4個證型。表明胃痛的證候表現以實證為主[中醫雜誌1994;35(10):617)。
焦氏常用“三合湯”、“四合湯”加減治療胃脘痛,效果良好。三合湯:高良薑6-8g,製香附6—log,百合30g,烏藥9-12g,丹參30g,檀香6g(後下),砂仁3G。主治長期難癒的胃脘痛,或曾服用其他治胃痛藥無效者,舌苔白或薄白,脈弦或沉細弦,或細滑略弦,胃脘喜暖,痛處喜按,,但又不能重按,大便或乾或溏,寒熱虛實夾雜並見者。四合湯:即在上述三合湯中,再加失笑散(蒲黃6-log,五靈脂9-12g)。其主治在三合湯的基礎上,又兼有胃脘刺痛,痛處固定,唇舌色暗或有瘀斑,或夜間痛重,脈象沉而帶澀,證屬中焦瘀血阻滯者[中醫雜誌1989;(6):16)。
蘇氏經驗,細辛止胃痛效果好,用細辛3-5g加入黃耆建中湯或香砂六君子湯中,治療中焦虛寒證可明顯增強其療效[中醫雜誌1993;(6): 326]。
•消化性潰瘍的臨床研究
近年來對消化性潰瘍的研究表明,中醫治療本病不僅有較好的近期療效(潰瘍癒合率可達50%-80%不等,總有效率在90%以上),而且在改善胃脘及全身症狀、無副作用、復發率低等方面仍具有相當的優越性[中醫雜誌1992;(4):48)。
陳氏運用益氣溫中散寒法,選用黃耆、白芍、肉桂、炙甘草、山藥、烏藥、高良薑、元胡、砂仁、丹參等隨證加減,3個月為1療程,治療頑固性十二指腸潰瘍病48例。治療後症狀改善方面,顯效24例,好轉20例,無效4例,總有效率為91.6%。治療後胃鏡複查潰瘍癒合情況,顯效23例,好轉20例,無效5例,總有效率為89,5%[中醫雜誌1995;36(6):344)。
周氏等對胃和十二指腸潰瘍病按氣滯期、血瘀期、中虛期三期進行論治,氣滯期選用加味香蘇飲合柴胡疏肝散加減,血瘀期選用加味金鈴子散,中虛期脾胃虛寒者用加味黃耆建中湯,脾胃虛熱者用加味益胃湯治療,療效滿意[中醫雜誌1994~35(6):331]。
有些學者針對消化性潰瘍特殊的病理形態進行了深人的研究,田氏在長期臨床中體會到,潰瘍病應屬“瘡瘍”之類,從纖維胃鏡下所見潰瘍及其表面附有黃白厚苔或膿性分泌物來看,實與瘡瘍潰破相吻合,表面黃白厚苔說明有濕熱毒邪,潰瘍局部糜爛、滲出、周邊暗紅、充血,說明有瘀血。胃和十二指腸潰瘍病,病位在胃脾,與肝關係密切,胃潰瘍似與胃和肝的關係密切,以實證、熱證居多;十二指腸球部潰瘍與脾關係密切,或脾胃同病或肝脾同病,以虛證、寒證居多,容易兼見虛實、寒熱錯雜之象。潰瘍病活動期稱之為“內瘍”,必與“邪毒”相關,胃潰瘍活動期似與邪毒蘊積,胃氣壅滯或肝胃氣滯為主要病理,而十二指腸球部潰瘍的活動期似以脾虛、血瘀、邪毒蘊結為主要病理,此與潰瘍的癒合期和瘢痕期存在明顯差異。臨床上篩選出的烏賊骨、生蒲黃、三七粉、白及粉、血竭、大黃以及錫類散、珍珠粉等中成藥,臨床實驗研究表明其作用機制並不是通過降低胃酸和調節血清胃泌素來取得療效的,可能是由於該類藥增強了粘膜屏障,加速組織代謝,從而促進組織修復,促使潰瘍癒合。益氣活血解毒法治療消化性潰瘍的研究和報導日益增多,關於其中解毒藥的使用,田氏認為若見舌苔黃膩或胃鏡見胃中粘液較多且粘稠或潰瘍表面敷以黃白苔較著者,應選用黃連、黃芩、大黃一類具有燥濕作用的清熱解毒藥為主,其餘則以連翹、蒲公英、虎杖一類清熱解毒藥,益氣藥黃耆、甘草生用為好,因其能補虛,尚有托瘡解毒生肌之功(北京中醫學院學報1991;(6):1)。
田氏治療十二指腸球部潰瘍常採用益氣活血解毒法,重用黃耆益氣托毒生肌以治其本,並與赤芍配伍,另加大黃粉、烏賊骨粉、白及粉、血竭、錫類散、珍珠粉等斂瘡藥物;常用失笑散合田三七祛瘀止痛急治其標;慣用蒲公英清熱解毒治其因;運用活血化瘀藥治療久治不癒的吐酸[北京中醫1993; (2):24)。
•幽門螺旋桿菌(1lp)與胃痛辨證論治的相關性研究
對幽門螺旋桿菌(HP)與胃痛辨證論治的相關性研究,近年開展較多。在診斷方面,如劉氏等檢測了1025例以胃痛為主症的患者,發現HP檢出率與舌象的關係是黃膩苔>黃厚苔>薄黃苔>白膩苔>白厚苔>苔少者;舌紅>舌紫暗>舌淡紅>舌淡[中國中西醫結合脾胃雜誌1994;2(2):4)。
在與證型的關係方面,黃氏對112例脾虛證及實證胃痛患者胃竇部粘膜病理檢查,發現脾虛證中的脾虛氣滯證lip感染率最低(43.18%),感染程度最輕,與脾氣虛證(70%)及實證(71.43%)之間存在顯著差異(P<0.025)。經病理檢查證實,脾虛證胃痛以慢性萎縮性胃炎為多(59,52%),實證以慢性淺表性胃炎為多(66.29%)[南京中醫學院學報1989;(3):32) 。
張氏等將180例慢性萎縮性胃炎分為三個證型:肝氣犯胃、氣滯血瘀(工型),共30例,llp檢出率為56.7%;脾胃濕熱兼血瘀乙Ⅱ型),共5l例,HP檢出率為78,4%;脾虛濕熱,寒凝血瘀(Ⅲ型),共99例,HP檢出率為63.6%。工型與Ⅱ型差異顯著(P<0.01)[中國中西醫結合雜誌1992;9(2):521)。
危氏等研究表明,邪盛者llp的陽性率高(佔83.19%),正虛者偏低(佔45.76%),排列次序是脾胃濕熱>肝胃不和>脾胃虛寒>脾胃陰虛[中國中西醫結合雜誌1990;10(5):314)。
在治療方面,王氏等對200種不同性味、不同作用的單味中藥做HP抑菌試驗,發現38種中藥對HP有抑製作用,其中以黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良薑、烏梅、山楂等抑菌作用最明顯[中國中西醫結合雜誌1994;9(14):534)。
張氏等對53味常用中藥作了對llp的抑菌試驗,結果顯示,三七、厚朴、黨參對HP敏感,烏梅、元胡中度敏感,黃連、大黃、桂枝高度敏感[中醫雜誌1992; (2):110)。
戴氏採用白頭翁、黃柏、青黛、玄胡索、田三七、黨參、白及、香附、甘草組成的天幽靈散劑治療HP陽性消化性潰瘍《0例,對照組20例用麗珠得樂沖劑治療,4週為1療程,1療程後復查,治療組HP感染的清除率為70%,總有效率為85%,與對照組無顯著差異。但在胃鏡檢查及症狀改善方面,治療組均優於對照組,有顯著差異[中國中西醫結合雜誌1993;9(13):551]。
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第二節痞滿
痞滿是由表邪內陷,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,脾胃虛弱等導致脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒,按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形為主要臨床特徵的一種脾胃病證。本證按部位可劃分為胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可稱為胃痞。本節主要討論胃痞。
胃痞是脾胃腸病證中較為常見的病證,中醫藥治療本病具有較好的療效。
胃痞在《內經》稱為痞、滿、痞滿、痞塞等,如《素問•異法方宜論篇》的“臟寒生滿病”,《素問•五常政大論篇》的“備化之紀,……其病痞”,以及“卑監之紀,……其病留滿痞塞”等都是這方面的論述。《傷寒論》對本病證的理法方藥論述頗詳,如謂“但滿而不痛者,此為痞”,“心下痞,按之濡”,提出了痞的基本概念,;並指出該病病機是正虛邪陷,升降失調,並擬定了寒熱並用,辛開苦降的治療大法,其所創諸瀉心湯乃治痞滿之祖方,一直為後世醫家所賞用。《諸病源候論•痞噎病諸候》提出“八痞”、“諸痞”之名,包含了胃痞在內,論其病因有風邪外人,憂恚氣積,墜墮內損,概基病機有營衛不和,陰陽隔絕,血氣壅塞,不得宣通。並對痞作了初步的解釋:“痞者,塞也。言腑臟痞塞不宣通也。”東垣所倡脾胃內傷之說,及其理法方藥多為後世醫家所借鑒,尤其是《蘭室秘藏•卷二》之辛開苦降,消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸更是後世治痞的名方。《丹溪心法•痞》將痞滿與脹滿作了區分:“脹滿內脹而外亦有形,痞則內覺痞悶,而外無脹急之形。”在治療上丹溪特別反對一見痞滿便濫用利藥攻下,認為中氣重傷,痞滿更甚。《景岳全書•痞滿》對本病的辨證頗為明晰:“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也。所以痞滿:—證,大有疑辨,則在虛實二字,凡有邪有滯而痞者,實痞也;無物無滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實滿也;無脹無痛而滿者,虛滿也。實痞、實滿者可散可消;虛痞、虛滿者,非大加溫補不可。”《類證治裁•痞滿》將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞,把雜病之痞又分作胃口寒滯停痰,飲食寒涼傷胃,脾胃陽微,中氣久虛,精微不化,脾虛失運,胃虛氣滯等若干證型,分寒熱虛實之不同而辨證論治,對臨床很有指導意義。
西醫學中的慢性胃炎、胃神經官能症、胃下垂、消化不良等疾病,當出現以胃脘部痞塞,滿悶不舒為主要表現時,可參考本節辨證論治。
【病因病機】
脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降濁,共司水穀的納運和吸收,清升濁降,納運如常,則胃氣調暢。若因表邪內陷入裡,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,或脾胃虛弱等各種原因導致脾胃損傷,升降失司,胃氣壅塞,即可發生痞滿。
1.表邪入里外邪侵襲肌表,治療不得其法,濫施攻裡瀉下,脾胃受損,外邪乘虛內陷入裡,結於胃脘,阻塞中焦氣機,升降失司,胃氣壅塞,遂成痞滿。如《傷寒論》所云:“脈浮而緊,而復下之,緊反人裡,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。”
2.食滯中阻或暴飲暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食,損傷脾胃,以致食穀不化,阻滯胃脘,升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《類證治裁•痞滿》雲:“飲食寒涼,傷胃致痞者,溫中化滯。”
3.痰濕阻滯脾胃失健,水濕不化,釀生痰濁,痰氣交阻於胃脘,則升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《蘭室秘藏•中滿腹脹》曰:“脾濕有餘,腹滿食不化。”
4.情志失調多思則氣結,暴怒則氣逆,悲憂則氣鬱,驚恐則氣亂等等,造成氣機逆亂,升降失職,形成痞滿。其中尤以肝鬱氣滯,橫犯脾胃,致胃氣阻滯而成之痞滿為多見。即如《景岳全書•痞滿》所謂:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞。”
5.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,中氣不足,或飢飽不勻,飲食不節,或久病損及脾胃,納運失職,升降失調,胃氣壅塞,而生痞滿。此正如《蘭室秘藏•中滿腹脹》所論述的因虛生痞滿:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病。”
胃痞的病機有虛實之分,實即實邪內阻,包括外邪人裡,飲食停滯,痰濕阻滯,肝鬱氣滯等;虛即中虛不運,責之脾胃虛弱。實邪之所以內阻,多與中虛不運,升降無力有關;反之,中焦轉運無力,最易招致實邪的侵擾,兩者常常互為因果。如脾胃虛弱,健運失司,既可停濕生飲,又可食滯內停;而實邪內阻,又會進一步損傷脾胃,終至虛實並見。另外,各種病邪之間,各種病機之間,亦可互相影響,互相轉化,形成虛實互見,寒熱錯雜的病理變化,為痞證的病機特點。總之,胃痞的病位在胃,與肝脾有密切關係。基本病機為脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。
【臨床表現】
本病證以自覺胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現,其痞按之柔軟,壓之不痛,視之五脹大之形。常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣稍舒,大便不調,消瘦等症。發病和加重常與諸如暴飲暴食,恣食生冷粗硬,嗜飲濃茶烈酒,過食辛辣等飲食因素,以及情志、起居、冷暖失調等誘因有關。多為慢性起病,時輕時重,反復發作,纏綿難愈。
【診斷】
1.以胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現,其痞按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形。
2.常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等症。
3.發病和加重常與飲食、情志、起居、冷暖失調等誘因有關。
4.多為慢性起病,時輕時重,反復發作,纏綿難愈。
5.纖維胃鏡檢查、上消化道K線檢查、胃液分析等的異常,有助於本病的診斷。
【鑑別診斷】
1.胃痛胃痛與胃痞的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,胃痞時有隱痛,應加以鑑別。胃痛以疼痛為主,胃痞以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,胃痞者則無壓痛。
2.鼓脹鼓脹與胃痞同為腹部病證,且均有脹滿之苦,鼓脹早期易與胃痞混淆。鼓脹腹部脹大膨隆,脹大之形外現;胃痞則自覺滿悶痞塞,外無脹大之形。鼓脹按之腹皮急;胃痞胃脘部按之柔軟。鼓脹有脅痛、黃疽、積聚等疾病病史;胃痞可有胃痛、嘈雜、吞酸等胃病病史。B型超聲波和纖維胃鏡等檢查,有助於二病證的鑑別。
3.胸痺心痛胸痺心痛可有脘腹滿悶不舒,胃痞常伴有胸膈滿悶,但二者有病在心胸和病在胃脘之不同,應予區別。胸痺心痛屬胸陽痹阻,心脈瘀阻,心脈失養為患,以胸痛,胸悶,短氣為主症,伴有心悸、脈結代等症狀;胃痞系脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞所致,以胃脘痞塞滿悶不舒為主症,多伴飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等症狀。心電圖和纖維胃鏡等檢查有助於鑑別診斷。
【辨證論治】
辨證要點
辨寒熱虛實痞滿綿綿,得熱則舒,遇寒則甚,口淡不渴,苔白,脈沉者,多為寒;痞滿勢急,胃脘灼熱,得涼則舒,口苦便秘,口渴喜冷飲,苔黃,脈數者,多為熱;痞滿時減復如故,喜揉喜按,不能食或食少不化,大便溏薄,久病體虛者,多屬虛;痞滿持續不減,按之滿甚或硬,能食便秘,新病邪滯者,多屬實。痞滿寒熱虛實的辨證,還應與胃痛互參。
治療原則
胃痞的基本病機是脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。因此,其治療原則是調理脾胃,理氣消痞。實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣,虛者則重在補益脾胃。對於虛實並見之候,治療宜攻補兼施,補消並用。治療中應注意理氣不可過用香燥,以免耗津傷液,對於虛證,尤當慎重。
分證論治
『實痞』
•邪熱內陷
症狀:胃脘痞滿,灼熱急迫,按之滿甚,心中煩熱,咽乾口燥,渴喜飲冷,身熱汗出,大便於結,小便短赤,舌紅苔黃,脈滑數。
治法:瀉熱消痞,理氣開結。
方藥:大黃黃連瀉心湯。
方中大黃瀉熱消痞開結,黃連清瀉胃火,使邪熱得除,痞氣自消。可酌加銀花、蒲公英以助瀉熱,加枳實、厚朴、木香等以助行氣消痞之力。若便秘心煩者,可加全瓜蔞、梔子以寬中開結,清心除煩;口渴欲飲者,可加花粉、連翹以清熱生津。
•飲食停滯
症狀:胃脘痞滿,按之尤甚,噯腐吞酸,噁心嘔吐,厭食,大便不調,苔厚膩,脈弦滑。
治法:消食導滯,行氣消痞。
方藥:保和丸。
方中山楂、神曲、萊菔子消食導滯,半夏、陳皮行氣開結,茯苓健脾利濕,連翹清熱散結,全方共奏消食導滯,•行氣消痞之效。若食積較重,脘腹脹滿者,可加枳實、厚朴以行氣消積;若食積化熱,大便秘結者,可加大黃、檳榔以清熱導滯通便;若脾虛食積,大便溏薄者,可加白朮、黃耆以健脾益氣。;;
•痰濕內阻
症狀:脘腹痞滿,悶塞不舒,胸膈滿悶,頭重如裹,身重肢倦,噁心嘔吐,不思飲食,口淡不渴,小便不利,舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。
治法:燥濕化痰,理氣寬中。
方藥:二陳湯合平胃散。
方中蒼朮、半夏燥濕化痰,厚朴、陳皮寬中理氣,茯苓、甘草健脾和胃,共奏燥濕化痰,理氣寬中之功。可加前胡、桔梗、枳實以助其化痰理氣。若氣逆不降,噫氣不除者,可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈滿悶較甚者,可加薤白、菖蒲、枳實、瓜蔞以理氣寬中;咯痰黃稠,心煩口乾者,可加黃芩、梔子以清熱化痰。
•肝鬱氣滯
症狀:胃脘痞滿悶塞,脘腹不舒,胸膈脹滿,心煩易怒,喜太息,噁心噯氣,大便不爽,常因情志因素而加重,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝解鬱,理氣消痞。
方藥:越鞠丸。
方中香附、川芎疏肝理氣,活血解鬱;蒼朮、神曲燥濕健脾,消食除痞;梔子瀉火解鬱。本方為通治氣、血、痰、火、濕、食諸鬱痞滿之劑。若氣鬱較甚,脹滿明顯者,可加柴胡、鬱金、枳殼,或合四逆散以助疏肝理氣;若氣鬱化火,口苦咽乾者,可加龍膽草、川棟子,或合左金丸,以清肝瀉火;若氣虛明顯,神疲乏力者,可加黨參、•黃耆等以健脾益氣。
『虛痞』
•脾胃虛弱
症狀:胃脘痞悶,脹滿時減,喜溫喜按,食少不飢,身倦乏力,少氣懶言,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈沉弱或虛大無力。
治法:健脾益氣,升清降濁。
方藥:補中益氣湯。
方中人參、黃耆、白朮、甘草等補中益氣,升麻、柴胡升舉陽氣,當歸、陳皮理氣化滯,使脾氣得複,清陽得升,胃濁得降,氣機得順,虛痞自除。若痞滿較甚,可加木香、砂仁、枳實以理氣消痞,或可選用香砂六君子湯以消補兼施。若脾陽虛弱,畏寒怕冷者,可加肉桂、附子、吳茱萸以溫陽散寒;濕濁內盛,苔厚納呆者,可加茯苓、苡仁以淡滲利濕;若水飲停胃,泛吐清水痰涎,可加吳茱萸、生薑、半夏以溫胃化飲。若屬表邪內陷,與食、水、痰相合,或因胃熱而過食寒涼,或因寒鬱化熱而致虛實並見,寒熱錯雜,而出現心下痞滿,按之柔軟,喜溫喜按,嘔惡欲吐,口渴心煩,腸鳴下利,舌質淡紅,苔白或黃,脈沉弦者,可用半夏瀉心湯加減,辛開苦降,寒熱並用,補瀉兼施;若中虛較甚,則重用炙甘草以補中氣,有甘草瀉心湯之意;若水熱互結,心下痞滿,幹噫食臭,腸鳴下利者,則加生薑以化飲,則有生薑瀉心湯之意。
【轉歸預後】
胃痞一般預後良好,只要保持心情舒暢,飲食有節,並堅持治療,多能治愈。但胃痞多為慢性過程,常反復發作,經久不愈,所以貴在堅持治療。若久病失治,或治療不當,常使病程遷延,並可漸漸發展為胃痛、胃癌等疾患。
【預防與調攝】
對胃痞患者,要重視生活調攝,尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐,營養豐富,清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或飢飽無常;應保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張;注意勞逸結合,避免勞累,病情較重時,需適當休息。
【結語】
痞滿是由表邪內陷,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,脾胃虛弱等導致脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞,滿悶不舒,按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形為主要臨床特徵的一種脾胃病證。診斷中應強調排除胃癌,並與胃痛、胸痺相鑑別。病位在胃脘,與肝脾關係密切。病機有虛實之異,且多虛實並見。基本病機為脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。辨證以辨寒熱虛實為要點,並應與胃痛的辨證要點互參。治療原則是調理脾胃,理氣消痞,並按虛實而治,勿犯虛虛實實之戒。
【文獻摘要】
《素問•至真要大論篇》:“太陽之复,厥氣上行,……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞滿。”
《傷寒論•辨太陽病脈證並治下》:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”“傷寒發汗,若吐:若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之。”“病發於陰而反下之,因作痞。”
《諸病源候論•否噎病諸候》:“夫八否者,榮衛不和,陰陽隔絕,而風邪外人,與衛氣相搏,血氣壅塞不通而成否也。否者,塞也。言府藏滯塞不宣通也。由憂恚氣積,或墜墮內損所致。其病腹內氣結脹滿,時時壯熱是也。其名有八,故云八否。”
《丹溪心法•痞》:“痞與否同,不通泰也。”
《醫學正傳•痞滿》:“故胸中之氣,因虛而下陷於心之分野,故心下痞。宜升胃氣,以血藥兼之。若全用利氣之藥導之,則痞尤甚。痞甚而復下之,氣愈下降,必變為中滿鼓脹,皆非其治也。”
《證治匯補•痞滿》:“大抵心下痞悶,必是脾胃受虧,濁氣挾痰,不能運化為患。初宜舒鬱化痰降火,二陳、越鞠、芩連之類;•久之固中氣,參、術、苓、草之類,佐以他藥。有痰治痰,有火治火,鬱則兼化。若妄用克伐,禍不旋踵。又痞同濕治,惟宜上下分消其氣,如果有內實之症,庶可疏導。”
《類證治裁•痞滿》:“傷寒之痞,從外之內,故宜苦洩;雜病之痞,從內之外,故宜辛散。……痞雖虛邪,然表氣人裡,熱鬱於心胸之分,必用苦寒為瀉,辛甘為散,諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿,亦有寒熱虛實之不同。”
【現代研究】
•胃痞的臨床研究
宋氏治療胃痞,通常採用以下五法進行論治:
1.胃痞壅塞,平調升降症見胃脘滯塞,胸脘滿悶,逆氣上沖,噁心嘔吐,噯氣噫臭,為實痞,投以旋覆代赭湯;症見胃脘痞滿,納呆,氣短,自汗,腹中鳴響,大便溏,為虛痞,治用補中益氣湯升發脾陽,胃氣自轉;痞滿食後加劇,空腹則胃飢思食,大便時溏時秘,為虛實夾雜之痞,治用調中益氣湯補脾健胃,升降並調。
2.久痞不愈,燮理陰陽溫中補陽以健脾運,養陰和絡以潤胃,常從陰中求咱。症見胃脘痞滿日久,燒灼,嘈雜,不知飢,身體瘦,舌紅少苔之陰虛,用黃精伍黨參、淮山藥益脾潤胃,山楂伍芍藥、甘草酸甘化陰,佐黃耆、陳皮、砂仁啟發脾陽,助運化;症見痞滿悠悠,晨寬暮急,喜溫喜按,面色萎黃,大便清溏,舌淡苔白,屬陽虛者用金匱腎氣丸溫運助陽。
3.痞滿兼痛,調和氣血胃痞一般是先痞不痛,發展才痛,因初起絡脈尚通,後則瘀滯不通。氣滯為主者,用砂仁、半夏、香附、枳殼、高良薑;血瘀為主,用五靈脂、乳香、沒藥、延胡索、草果等。
4.痞滿納呆,健脾悅胃病久常繼發厭食納呆,不知者常以消導為法,久治而不愈。此非盡是實證,多有因虛而發,虛者有在脾在胃之分。在脾者為脾虛不能“磨食”,無力為胃代行消化,每當進食脾運負荷加重,痞滿餐後加重,此種胃腸鋇餐造影時發現胃腸動力改變,張力低下,蠕動緩慢,排空遲緩。其特點為痞滿而能食。治用香砂六君子湯加紫蘇、厚朴,以理氣消痞。在胃者多因胃津匱乏,致濡潤順降功能失常,空腹時尚能自全,而進餐後糜化濡和之力不勝,致中焦痞滿。此類病人胃液分析,胃酸分泌水平及消化水平均較低。由於消化酶質量的變化而致食物消化過程延緩。臨床特點是不知飢餓,食之無味。治之以沙參麥冬湯加炙枇杷葉、石斛、黃精,濡養胃腑,配枳實調氣機,兼泛酸口苦,咽乾,加大劑生山楂(30g以上),以酸制酸,兼可潤胃斂陰。食停之痞,多見於胃痞之初。治用二陳湯加大黃、焦三仙、木香,行氣除滯,消導和胃。大黃配木香可調整胃腸活動節律,促進胃腸排空。
5.寒熱痞滿,調理腸胃在病變的發展過程中,由於脾胃功能失調很易導致亦寒亦熱的病理變化,如濕傷脾陽,熱傷胃陰,形成寒熱錯雜之痞滿。其常在胃炎的基礎上,伴胃腸植物神經功能紊亂,鋇餐常示有腸道激惹現象。臨床表現胃經有熱,脾寒下移於腸的上熱下寒證。如胸脘痞塞滿悶與腸鳴漉漉並見;口苦,煩躁,苔黃膩與腹中冷痛,下利清稀互見;脘膈灼熱,欲冷飲與腹中畏寒,遇冷即瀉互見,屬胃熱腸寒。治宜辛開苦降,選半夏瀉心湯,兼嘔吐加吳茱萸;腹中雷鳴,嘔吐加生薑;濕熱未清,加白蔻仁、薏苡仁、厚朴•Cj匕京中醫學院學報1994;17( 4):17)。
•慢性胃炎的研究
1.慢性胃炎的臨床研究
近年來中醫藥防治慢性胃炎取得了較大進展,甚至在防止癌變方面也顯示出中藥的許多優勢。在論治方法上有的以辨證論治為主,如許氏等按中醫辨證論治治療慢性萎縮性胃炎88例,脾胃虛寒型用黃耆建中湯合良附丸加減,肝胃不和型用柴胡疏肝散合黃鶴丹加減,胃陰不足型用沙參麥冬湯加減,脾胃濕熱型用三仁湯合藿樸夏苓湯加減。結果臨床顯效47例,有效39例,無效2例,總有效率為gy.7%;胃鏡顯效12例,有效30例,無效34例,惡化12例,總有效率為47.7%;病理顯效X例,有效32例,無效24例,惡化10例,總有效率為61.4%[中西醫結合雜誌1986;6(6):342)。
也有的學者以基礎方為主加減治療,如馬氏根據3000餘例慢性萎縮性胃炎(C.AG)的統計,上腹部疼痛,脹滿,噯氣,遇寒加重,得熱則舒者佔90%左右,齒齦及上下唇繫帶周圍粘膜紫色或暗紫色或暗紅色者共佔90%左右,因此認為此病多數為虛寒夾瘀。以補氣溫中,活血化瘀為基本治則,以黃耆、桂枝、細辛、吳茱萸、丹參、川芎、當歸、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪朮、蒲黃、烏藥、丹皮、水蛭、甘草等為基礎方治療,獲得較好療效[中醫雜誌1992;(2):46]。
張氏認為慢性淺表性胃炎偏重於脾胃不和,而呈氣虛血瘀證候,氣愈滯則熱愈鬱,氣愈虛則血愈瘀,互為因果,逐步演變為虛實錯雜的病理變化及臨床證候。CAG辨為氣虛血瘀者佔70%左右,另30%有兼症,如肝鬱、濕阻、裡熱、陰虛等,用萎胃安沖劑(太子參、柴胡、炒黃芩、丹參、製香附、徐長卿等)加味治療,症狀有效率為89.4%,病理有效率為78.8%,腺體萎縮逆轉率為27%。並觀察到治療前CAG血清硒、鐵含量降低,治療後提高,接近於正常[中醫雜誌1992;(2):110]
殷氏認為CAG肝胃氣滯佔65%,結合胃的宜降宜和的生理特點,運用溫中和胃,化濕消食理氣的胃炎沖劑(檀香、肉桂、細辛、山楂、雞內金、薏苡仁、木香、烏梅等)治療收到較好療效[中醫雜誌1992;(3):59]。
2.利用慢性胃炎胃粘膜相進行辨證論治方面的研究
充分利用現代普遍開展的胃鏡檢查所獲得的慢性胃炎胃粘膜相.,進行微觀辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結合,以及相應的辨證論治方面的研究,不僅可以使辨證更為準確,而且為中醫中藥治療萎縮性胃炎的療效提供了科學的客觀依據。不少中醫學者積極探索中醫辨證分型與胃粘膜病理變化的相應關係。如危氏指出中醫各種證型的臨床表現和病理改變有一定規律性,肝胃不和型胃鏡多見胃體紅白相間,週竇粘膜皺襞粗亂,常伴有幽門舒縮不良和膽汁返流;氣滯熱鬱型多見本病之急性發作期的急性炎證,如充血、水腫等病變較為明顯,胃鏡多見胃粘膜充血糜爛較重,胃竇分泌物多;脾胃虛寒型多見於本病慢性期或有明顯的萎縮性改變者,胃鏡多見胃竇蒼白,血管透見,胃體粘膜出血和潰瘍等;陰虛胃熱型多見於萎縮性胃炎之急性期,胃酸分泌功能低下,伴有低酸或無酸,胃鏡多見胃粘膜乾燥而粗糙,常伴腸腺化生和不典型增生[陝西中醫1987;8(7):296]。
詹氏等在對2000例脾胃病患者進行中醫臨床辨證分型的基礎上,結合胃鏡下對胃粘膜的直接觀察及病理活檢組織學檢查,在微觀水平上探索了中醫脾胃疾病各種辨證分型的基礎。在中醫理論指導下,初步建立了胃粘膜相微觀辨證分型的標準,並就中醫臨床辨證與病程、西醫疾病診斷及病理組織學改變的關係作了探討。該組臨床辨證分為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃氣滯、胃絡血瘀證等四型。胃粘膜相微觀辨證分為四型,胃寒型粘膜:粘膜色澤淡紅或蒼白,充血區域呈斑片樣,粘膜下血管紋灰藍,粘膜反光減弱,粘膜液稀薄,潰瘍表面有薄白苔覆蓋,佔27.4%;胃熱型粘膜:粘膜呈櫻桃色或絳色,充血區域瀰漫,血管紋紫紅色,呈網狀樣顯露,粘膜表面乾燥,脆性增加,粘膜粗糙或呈疣狀增生,潰瘍表面覆蓋有黃白苔,周圍腫脹明顯,佔29.8%;胃絡瘀滯型粘膜:粘膜暗紅色,充血區域局限或呈斑點樣,血管紋暗紅,呈樹枝樣顯露,粘膜薄,可見瘀點或瘀斑,粘膜灰白或褐色,粘膜呈顆粒樣或結節樣增生,潰瘍基底部不清潔,表面有黃白苔或有污垢物覆蓋,佔24.2%;胃烙灼傷型粘膜:粘膜暗紅色,瀰漫性充血,血管紋紫暗,粘膜脆性增加或僵硬,粘膜有點狀或片狀糜爛,有紫紅色或鮮紅色出血點,粘膜呈結節樣增生,粘液黃稠或污 ,潰瘍表面污垢,覆蓋有黑褐厚苔,周圍腫脹,佔18.6%。在胃粘膜相微觀辨證分型與中醫臨床辨證分型的關係中,脾胃虛弱組病例中,胃寒型粘膜佔55.1%,該證並佔胃寒型粘膜組的73.3%;胃絡血瘀證組則多見胃絡損傷型粘膜,佔51.8%,並佔胃絡灼傷型粘膜組的64.5%;胃陰不足證組以胃熱型粘膜為多見,佔34 .8%;而肝胃氣滯證組則以胃熱型和胃絡瘀滯型粘膜為多見,分別.佔37.9%和37.7%。本組病例中以胃寒型和胃熱型粘膜為多,佔本組的57.2%,而上述兩型的病理診斷以粘膜慢性炎症為多,佔整個慢性炎症組的76.5%[中醫雜誌1989;(4):37]。
陳氏等將300例萎縮性胃炎的粘膜相分為七類。以“胃粘膜紅白相間,以白為主,絲狀血管網可見”為基本病變,其對應的臨床證候屬脾胃虛弱證。若病機轉化為以熱為主,出現濕熱證候或虛中夾實時,則多見胃粘膜充血、腫脹明顯,或局部糜爛,胃粘液粘稠等活動性炎症病變。若以寒化為主,轉為虛寒或痰濕者,胃鏡除見基本病變外,還見胃粘液量多而稀薄。若為陰液虧損,則多見胃粘膜分泌量少,呈龜裂樣改變。若為肝胃不和,則多見膽汁返流,胃蠕動快,胃氣上逆等。若屬瘀血內阻,胃熱傷絡者,則可見胃粘膜充血、腫脹,有出血點等[中醫雜誌1990;(1):27)。
•實驗研究
柯氏對238例慢性萎縮性胃炎的虛實證進行了多方面的臨床實驗研究,結果顯示,虛證表現為:胃酸分泌功能、造血功能、細胞免疫功能和合成代謝能力減弱,其中脾腎虛紅細胞、血紅蛋白、尿17-羥類固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯、T淋巴細胞亞群(CD3)、HP感染率、不典型增生程度和花生素(PNA)著色程度均較脾虛證低,而U10水平及血沉又較之增高、加快。實證表現為:血清胃泌素水平高,體液免疫功能亢進,血液呈高粘、濃、凝、聚狀態,分解代謝增強,•其中氣滯血瘀型較氣滯型胃粘膜的萎縮程度重,血沉快;胃酸分泌功能表現熱鬱<濕熱<濕阻,LPO水平以熱鬱型最高。虛實證之間關係是以虛證為本,實證為標;本虛導致標實,標實加重本虛;虛愈甚,實愈重[中國中西醫結合雜誌1993;13(10):600] 。
汪氏等通過溫胃舒(黨參、白朮、山楂、黃耆、肉蓯蓉等)對慢性胃炎大鼠消化酶和胃酸影響的觀察,結果顯示溫胃舒可顯著增加慢性胃炎大鼠消化酶活性和胃酸分泌並能不同程度改善慢性胃炎大鼠胃粘膜糜爛,炎細胞浸潤,上皮不典型增生等病理變化[中國中西醫結合雜誌1995;3(3):170]。
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第四章脾胃腸病證>>第三節腹痛

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第三節腹痛

第三節腹痛
腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發生疼痛為主要表現的一種脾胃腸病證。多種原因導致臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,皆可引起腹痛。文獻中的“臍腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“環臍而痛”、“繞臍痛”等,均屬本病範疇。
腹痛為臨床常見的病證,各地皆有,四季皆可發生。
《內經》已提出寒邪、熱邪客於腸胃可引起腹痛,如《素問•舉痛論》曰:.“寒氣客於腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡引急,故痛。……熱氣留於小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅幹不得出,故痛而閉不通矣。”並提出腹痛的發生與脾胃大小腸等臟腑有關。《金匱要略•腹滿寒疝宿食病脈證治》對腹痛的病因病機和症狀論述頗詳,並提出了虛證和實證的辨證要點,如謂:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”
“腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。”前條還明確指出了攻下後“黃苔”消退與否是驗證腸胃積滯是否清除的標誌。同時還創立了許多行之有效的治法方劑,如治療“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐”的附子粳米湯,治療“心胸中大寒痛,嘔不能食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近”的大建中湯等。•《諸病源候論•腹痛病諸候》首次將腹痛作為單獨證候進行論述,並有急慢腹痛之論。《醫學發明•瀉可去閉葶藶大黃之屬》篇,明確提出了“痛則不通”的病理學說,並在治療上確立了“痛隨利減,當通其經絡,則疼痛去矣”的治療大法,對後世產生很大影響。
內科腹痛作為臨床上的常見症狀,可見於西醫學的許多疾病當中,如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸易激綜合徵、消化不良性腹痛等,當這些疾病以腹痛為主要表現,並能排除外科、婦科疾病時,均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
腹內有肝、膽、脾、腎、大腸、小腸、膀胱等諸多髒腑,並是足三陰、足少陽、手陽明、足陽明、衝、任、帶等諸多經脈循行之處,因此,腹痛的病因病機也比較複雜。凡外邪人侵,飲食所傷,情志失調,跌僕損傷,以及氣血不足,陽氣虛弱等原因,引起腹部臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,均可發生腹痛。
1.外邪入侵六淫外邪,侵入腹中,可引起腹痛。傷於風寒,則寒凝氣滯,導致臟腑經脈氣機阻滯,不通則痛。因寒性收引,故寒邪外襲,最易引起腹痛。如《素問•舉痛論篇》曰:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。寒氣客於小腸,小腸不得成聚,故後洩腹痛矣。”若傷於暑熱,外感濕熱,或寒邪不解,鬱久化熱,熱結於腸,腑氣不通,氣機阻滯,也可發為腹痛。
2.飲食所傷飲食不節,暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯;恣食肥甘厚膩辛辣,釀生濕熱,蘊蓄腸胃;誤食餿腐,飲食不潔,或過食生冷,致寒濕內停等,均可損傷脾胃,腑氣通降不利,氣機阻滯,而發生腹痛。如《素問•痺論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷。”
3.情志失調抑鬱惱怒,肝失條達,氣機不暢;或憂思傷脾,或肝鬱克脾,肝脾不和,氣機不利,均可引起臟腑經絡氣血鬱滯,引起腹痛。如《證治匯補•腹痛》謂:“暴觸怒氣,則兩脅先痛而後人腹。”若氣滯日久,還可致血行不暢,形成氣滯血瘀腹痛。
4.瘀血內阻跌僕損傷,絡脈瘀阻,或腹部手術,血絡受損,或氣滯日久,血行不暢,或腹部臟腑經絡疾病遷延不愈,久病人絡,皆可導致瘀血內阻,而成腹痛。《血證論•瘀血》雲:“瘀血在中焦,則腹痛脅痛;瘀血在下焦,則季脅、少腹脹滿刺痛,大便色黑。”
5.陽氣虛弱素體脾陽不足,或過服寒涼,損傷脾陽,內寒自生,漸至脾陽虛衰,氣血不足,或腎陽素虛,或久病傷及腎陽,而致腎陽虛衰,均可致臟腑經絡失養,陰寒內生,寒阻氣滯而生腹痛。正如《諸病源候論•久腹痛》所說:“久腹痛者,臟腑虛而有寒,客於腹內,連滯不歇,發作有時。發則腸鳴而腹絞痛,謂之寒中。 ”
綜上所述,腹痛的病因病機,不外寒、熱、虛;實、氣滯、血瘀等六個方面,但其間常常相互聯繫,相互影響,相因為病,或相兼為病,病變複雜。如寒邪客久,鬱而化熱,可致熱邪內結腹痛;氣滯日久,可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部,臟腑病位或在脾,或在腸,或在氣在血,或在經脈,需視具體病情而定,所在不一。形成本病的基本病機是臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,不通則痛。
【臨床表現】
腹痛部位在胃脘以下,恥骨毛際以上,疼痛範圍可以較廣,也可局限在大腹、脅腹、少腹,或小腹。疼痛性質可表現為隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛等,腹部外無脹大之形,腹壁按之柔軟,可有壓痛,但無反跳痛,其痛可呈持續性,亦可時緩時急,時作時止,或反復發作。疼痛的發作和加重,常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關。起病或緩或急,病程有長有短,常伴有腹脹,噯氣,矢氣,以及飲食、大便異常等脾胃症狀。
【診斷】
1.以胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現,腹壁按之柔軟,可有壓痛,但無肌緊張及反跳痛。
2.常伴有腹脹,矢氣,以及飲食、大便的異常等脾胃症狀。
3.起病多緩慢,腹痛的發作和加重,常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關。
4.腹部X線、B超、結腸鏡、大便常規等有關實驗室檢查有腹部相關臟腑的異常。能排除外科、婦科腹痛,以及其他內科病證中出現的腹痛症狀。
【鑑別診斷】
1.胃痛胃處腹中,與腸相連,腹痛與胃痛從大範圍看均為腹部的疼痛,腹痛常伴胃痛的症狀,胃痛亦時伴腹痛的表現,故有心腹痛的提法,因此二者需要鑑別。胃痛在上腹胃脘部,位置相對較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上灼部位,位置相對較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之症;而腹痛常伴有腹脹,矢氣,大便性狀改變等腹疾症狀。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助於鑑別診斷。
2.與內科其他疾病中的腹痛相鑑別許多內科疾病中出現的腹痛,為該病的一個症狀,其臨床表現均以該病的特徵為主。如痢疾雖有腹痛,但以裡急後重,下痢赤白膿血為特徵;積聚雖有腹痛,但以腹中有包塊為特徵,而腹痛則以腹痛為特徵,鑑別不難。但若這些內科疾病以腹痛為首發症狀時,仍應注意鑑別,必要時應作有關檢查。
3.與外科腹痛相鑑別外科腹痛多在腹痛過程中出現發熱,即先腹痛後發熱,其熱勢逐漸加重,疼痛劇烈,痛處固定,壓痛明顯,伴有腹肌緊張和反跳痛,血像常明顯升高,經內科正確治療,病情不能緩解,甚至逐漸加重者,多為外科腹痛。而內科腹痛常先發熱後腹痛,疼痛不劇,壓痛不明顯,痛無定處,腹部柔軟,血像多無明顯升高,經內科正確治療,病情可逐漸得到控制。
另外,若為女性患者,還應與婦科腹痛相鑑別。婦科腹痛多在小腹,與經、帶、胎、產有關,伴有諸如痛經、流產、異位妊娠、輸卵管破裂等經、帶、胎、產的異常。若疑為婦科腹痛,應及時進行婦科檢查,以明確鑑別診斷。
【辨證論治】
辨證要點
1.辨寒熱虛實腹痛拘急冷痛,疼痛暴作,痛無間斷,腹部脹滿,腸鳴切痛,遇冷痛劇,得熱則痛減者,為寒痛;腹痛灼熱,時輕時重,腹脹便秘,得涼痛減者,為熱痛;痛勢綿綿,喜揉喜按,時緩時急,痛而無形,飢則痛增,得食痛減者,為虛痛;痛勢急劇,痛時拒按,痛而有形,疼痛持續不減,得食則甚者,為實痛。
2.辨在氣在,血腹痛脹滿,時輕時重,痛處不定,攻撐作痛,得暖氣矢氣則脹痛減輕者,為氣滯痛;腹部刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒按,入夜尤甚者,為血瘀痛。
3.辨急緩突然發病,腹痛較劇,伴隨症狀明顯,因外邪入侵,飲食所傷而致者,屬急性腹痛;發病緩慢,病程遷延,腹痛綿綿,痛勢不甚,多由內傷情志,臟腑虛弱,氣血不足所致者,屬慢性腹痛。
4.辨部位診斷腹痛,辨其發生在哪一位置往往不難,辨證時主要應明確與臟腑的關係。大腹疼痛,多為脾胃、大小腸受病;脅腹、少腹疼痛,多為厥陰肝經及大腸受病;小腹疼痛,多為腎、膀胱病變;繞臍疼痛,多屬蟲病。
治療原則
腹痛的治療以“通”為大法,進行辨證論治:實則瀉之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之。腹痛以“通”為治療大法,系據腹痛痛則不通,通則不痛的病理生理而製定的。腸腑以通為順,以降為和,腸腑病變而用通利,因勢利導,使邪有出路,腑氣得通,腹痛自止。但通常所說的治療腹痛的通法,屬廣義的“通”,並非單指攻下通利,而是在辨明寒熱虛實而辨證用藥的基礎上適當輔以理氣、活血、通陽等疏導之法,標本兼治。如《景岳全書•心腹痛》曰:“凡治心腹痛證,古云痛隨利減,又曰通則不痛,此以閉結堅實者為言。若腹無堅滿,痛無結聚,則此說不可用也。其有因虛而作痛者,則此說更如冰炭。”《醫學真傳•腹痛》謂:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同,凋氣以和血,調血以和氣通也;下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”
分證論治
•寒邪內阻
症狀:腹痛急起,劇烈拘急,得溫痛減,遇寒尤甚,惡寒身蜷,手足不溫,口淡不渴,小便清長,大便自可,苔薄白,脈沉緊。
.治法:溫裡散寒,理氣止痛。.
方藥:良附丸合正氣天香散。
方中高良薑、乾薑、紫蘇溫中散寒,烏藥、香附、陳皮理氣止痛。若腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,為寒氣上逆者,用附於粳米湯溫中降逆;若腹中冷痛,周身疼痛,內外皆寒者,用烏頭桂枝湯溫裡散寒;若少腹拘急冷痛,寒滯肝脈者,用暖肝煎暖肝散寒;若腹痛拘急,大便不通,寒實積聚者,用大黃附子湯以瀉寒積;若臍中痛不可忍,喜溫喜按者,為腎陽不足,寒邪內侵,用通脈四逆湯溫通腎陽。
•濕熱積滯
症狀:腹部脹痛,痞滿拒按,得熱痛增,遇冷則減,胸悶不舒,煩渴喜冷飲,大便秘結,或溏滯不爽,身熱自汗,小便短赤,苔黃燥或黃膩,脈滑數。
治法:通腑泄熱,行氣導滯。
方藥:大承氣湯。
方中大黃苦寒泄熱,攻下燥屎;芒硝咸寒潤燥,軟堅散結;厚朴、枳實破氣導滯,消痞除滿,四味相合,有峻下熱結之功。本方適宜熱結腸中,或熱偏盛者。若燥結不甚,大便溏滯不爽,苔黃膩,濕象較顯者,可去芒硝,加梔子、黃芩、黃柏苦寒清熱燥濕;若少陽陽明合病,兩脅脹痛,大便秘結者,可用大柴胡湯;若兼食積者,可加萊菔子、山楂以消食導滯;病程遷延者,可加桃仁、赤芍以活血化瘀。
•飲食停滯
症狀:脘腹脹痛,疼痛拒按,噯腐吞酸,厭食,痛而欲瀉,瀉後痛減,糞便奇臭,或大便秘結,舌苔厚膩,脈滑。多有傷食史。
治法:消食導滯。
方藥:枳實導滯丸。
方中大黃、枳實、神曲消食導滯,黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕,白朮、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。若食滯較輕,脘腹脹悶者,可用保和丸消食化滯。若食積較重,也可用枳實導滯丸合保和丸化裁。
•氣機鬱滯
症狀:脘腹疼痛,脹滿不舒,痛引兩脅,時聚時散,攻竄不定,得噯氣矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,:苔薄白,脈弦。
治法:疏肝解鬱,理氣止痛。
方藥:柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣,芍藥、甘草緩急止痛,川芎行氣活血。若氣滯較重,脅肋脹痛者,加川棟子、鬱金以助疏肝理氣止痛之功;若痛引少腹睾丸者,加橘核、川棟子以理氣散結止痛;若腹痛腸鳴,氣滯腹瀉者,可用痛瀉要方以疏肝調脾,理氣止痛;若少腹絞痛,陰囊寒疝者,可用天台烏藥散以暖肝溫經,理氣止痛;腸胃氣滯,腹脹腸鳴較著,矢氣即減者,可甩四逆散合五磨飲子疏肝理氣降氣,調中止痛。
•瘀血阻滯
症狀:腹痛如錐如刺,痛勢較劇,腹內或有結塊,痛處固定而拒按,經久不愈,舌質紫暗或有瘀斑,脈細澀。
治法:活血化瘀,理氣止痛。
方藥:少腹逐瘀湯。•
方中當歸、川芎、赤芍等養血活血,蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛,小茴、肉桂、乾薑溫經止痛。若瘀熱互結者,可去肉桂、乾薑,加丹參、赤芍、丹皮等化瘀清熱;若腹痛氣滯明顯者,加香附、柴胡以行氣解鬱;若腹部術後作痛,可加澤蘭、紅花、三棱、莪朮,並合用四逆散以增破氣化瘀之力;若跌僕損傷作痛,可加丹參、王不留行,或吞服三七粉、雲南白藥以活血化瘀;若少腹脹滿刺痛,大便色黑,屬下焦蓄血者,可用桃核承氣湯活血化瘀,通腑泄熱。
•中虛臟寒
症狀:腹痛綿綿,時作時止,痛時喜按,喜熱惡冷,得溫則舒,飢餓勞累後加重,得食或休息後減輕,神疲乏力,氣短懶言,形寒肢冷,胃納不佳,大便溏薄,面色不華,舌質淡,苔薄白,脈沉細。
治法:溫中補虛,緩急止痛。
方藥:小建中湯。.
方中桂枝、飴糖、生薑、大棗溫中補虛,芍藥、甘草緩急止痛。尚可加黃耆、茯苓、人參、白朮等助益氣健脾之力,加吳茱萸、千姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功;若產後或失血後,證見血虛者,可加當歸養血止痛;食少,飯後腹脹者,可加谷麥芽、雞內金健胃消食;大便溏薄者,可加芡實、山藥健脾止瀉;若寒偏重,•症見形寒肢冷,腸鳴便稀,手足不溫者,則用附子理中湯溫中散寒止痛;腰酸膝軟,夜尿增多者,加補骨脂、肉桂溫補腎陽;若腹中大寒痛,嘔吐肢冷者可用大建中湯溫中散寒。
【轉歸預後】
腹痛的轉歸及預後決定於其所屬疾病的性質和患者的體質。一般來說體質好,病程短,正氣尚足者預後良好;體質較差,病程較長,正氣不足者預後較差;身體日漸消瘦,正氣日衰者難治。若腹痛急暴,伴大汗淋漓,四肢厥冷,脈微欲絕者為虛脫之象,如不及時搶救則危殆立至。
【預防與調攝】
腹痛預防與調攝的大要是節飲食,適寒溫,調情志。寒痛者要注意保溫,虛痛者宜進食易消化食物,熱痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣,食積者註意節制飲食,氣滯者要保持心情舒暢。
【結語】
腹痛可由多種病因引起,且相互兼雜,互為因果,共同致病,以寒熱虛實、在氣在血為辨證綱領,以髒腑氣機不利、經脈氣血阻滯、臟腑經絡失養、不通則痛為基本病機。腹痛病位在腹,診斷時應注意與胃痛,尤其是外科腹痛、婦科腹痛等相鑑別。腹痛有大腹、脅腹、少腹、小腹之分,病變涉及脾、大小腸、肝膽、腎、膀胱等多髒腑,並涉及多經脈,在辨證時應綜合考慮。腹痛的治療以“通”為大法,進行辨證論治。實則瀉之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之,不得認為“通”即是單純攻下。
【文獻摘要】
《靈樞•邪氣臟腑病形》:“大腸病者,腸中切痛而鳴濯溜,冬日重感於寒即洩,當臍而痛,……小腸病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,時窘其後。”
《金匱要略•血痺虛勞病脈證並治》:“虛勞裡急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。”
《金匱要略•腹滿寒疝宿食病脈證治》:“寒疝繞臍痛,若發則白汗出,手足厥冷,其脈沉緊者,大烏頭煎主之。”“寒疝腹中痛,及脅痛裡急者,當歸生薑羊肉湯主之。”
《傷寒論•辨太陰病脈證並治》:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。”“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”
《壽世保元•腹痛》:“治之皆當辨其寒熱虛實,隨其所得之證施治。若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實者瀉之,洩則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則迫之,積則消之,加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也。”
《景岳全書•心腹痛》:“痛有虛實,凡三焦痛證,惟食滯、寒滯、氣滯者最多,其有因蟲,因火,因痰,因血者,皆能作痛。大都暴痛者,多有前三證;漸痛者,多由後四證。……可按者為虛,拒按者為實;久痛者多虛,暴痛者多實;得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實;痛徐而緩,莫得共處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實。”
【現代研究】
•急性胰腺炎的研究
通過多年的研究,不少學者採用疏肝利膽、清熱通腑法治療急性胰腺炎,取得了較好的療效。焦氏等經17年研究,單用大黃治療急性胰腺炎314例,取得了良好的療效。適應症為急性水腫型胰腺炎,急性胰腺炎的某些並發症,出血壞死型胰腺炎早期一般情況較好,血壓穩定,腹腔滲液不多者。治療方法是人院後不用胃腸減壓,不嚴格禁食,盡快給病人月艮單味大黃湯lOOml,每1-2小時服1次,每日5—8次,直至腹痛等症狀顯著減輕後逐漸減量。一天內所用大黃的最大量為1700ml,合500g,如有嘔吐則吐多少補多少,嚴重者則加用大黃湯灌腸,或用針灸等止吐。病情重或伴有並發症時則加用抗生素,體徵消失後採用精黃片,每次3片,每日1-2次,保持每天有1-2次大便,作鞏固治療直至出院。結果單味大黃治療急性水腫型胰腺炎289例全部有效,其中顯效率達87.54%。中西醫結合重用大黃治療急性出血壞死型胰腺炎25例,有效19例。在有效的水腫型病例中,平均2天內尿澱粉酶恢復正常,3.5天內腹痛消失,4.5天內發熱消退,白細胞增高者平均4天內恢復正常,43例黃疽平均5.6天內黃疸消退,92例膽石症膽囊炎並發急性胰腺炎患者,隨著急性胰腺炎的治愈膽囊炎也獲治愈。單味大黃與復方西藥隨機對比.,其結果在腹痛消失時間、尿澱粉酶恢復正常時間方面均較西藥組明顯縮短(P均< 0.05)[中醫雜誌1994;35(3):172)。裴氏用大柴胡湯加減,基本方用柴胡、黃芩、半夏、枳殼、白芍、蘇梗、生大黃、玄明粉等,並配合針刺足三裡、陽陵泉、內關,強刺激留針30分鐘,治療急性胰腺炎216例,其中6例出血型加用西藥,結果水腫型210例全部治愈,出血型6例中痊癒3例,死亡3例[浙江中醫雜誌1988;23(6 ):252兒茅氏以柴胡、枳實、黃芩、赤白芍、丹參、香附、鬱金、生大黃、蒲公英組成的胰膽合劑,治療急性水腫型胰腺炎•120例,結果痊癒110例,好轉10例,體溫平均3—5天降至正常,腹痛及壓痛5-7天消失,症狀體徵1週內基本消失,血澱粉酶3天降至正常。血像、肝功能1週後基本恢復正常(j匕京中醫1987;(6):33)
•腸易激綜合徵的臨床研究
周氏治療腸易激綜合徵的經驗是脾陰虛損,補脾益陰忌用溫燥;虛實夾雜,理中清腸寒熱並用;肝脾不和,抑肝扶脾兼調情志。認為脾陰虛的表現為:大便溏瀉,進食生冷油膩加重,不思飲食,食後腹脹,口乾唇燥,形體消瘦,五心煩熱,舌紅而乾或有裂紋,苔少或光剝,脈細。治宜補脾陰,健脾運,禁用香燥溫藥。常用藥有太子參、山藥、白扁豆、石斛、炒白芍、炙雞內金、生麥芽等[新中醫1997;29(8):6)。
俞氏等對自擬健脾疏肝湯治療腸易激綜合徵進行了臨床和實驗研究。健脾疏肝湯藥物組成為:黃耆、薏苡仁各20g,白朮、黨參、茯苓各20g,當歸、生地、赤芍各12g,鬱金15g,川棟子、木香各log。腹痛甚加延胡索20g,白芍30g;粘液便加兒茶、煨訶子各15g;便秘加火麻仁、草決明各20g。每日1劑,20日為1個療程。對照組給予安定和普魯本辛,其中便秘者給予果導片,腹瀉者給予鞣酸蛋白。結果治療組46例經1個療程治療,顯效16例,好轉18例,無效12例,繼續治療2個療程後好轉9例,總有效率達93.5%。對照組30例,經2個療程治療後顯效8例,好轉14例,無效8例。兩組療效相比,有顯著性差異(P<0.05)。實驗表明,健脾疏肝湯對胃腸功能有良好的職向調節作用,即能降低小鼠小腸碳末推進百分率,;抑制肌注新斯的明的小鼠胃腸推進運動的加快,也能抑制離體小腸的自發活動,對乙酰膽鹼、氯化鋇所致的腸管收縮有明顯的拮抗作用,且可改善微循環和血液流變學指標,從而使失常的腸管運動機能趨向正常[中國中西醫結合脾胃雜誌1997;•5(1):10]。
李氏等用中藥灌腸治療腸易激綜合徵52例,並與用西藥保留灌腸的對照組49例作了對比觀察。治療組中若以腹脹、便秘為主要症狀,用工號方:乾漆炭2g,馬錢子2g,鬱金4G,;炒枳殼12g,酒大黃3g,白及粉12g,青黛6g,元明粉2G。上方共研細末,每次5g,加在lOOml生理鹽水中備用。若以腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替為主要症狀,用Ⅱ號方:金銀花24g,馬尾連18g,黃柏18g,秦皮15g,炒肉荳蔻15g,陳皮9g,防風6—9g,白芍18-30g ,當歸9-12g,甘草9-12g,小薊12g,每劑煎成lOOml備用。對照組以硫糖鋁糊劑、硫糖鋁合錫類散、羥乙唑糊劑行保留灌腸。兩組均於每日睡前排便後行保留灌腸,14-20次為l療程,停3天后續第2療程治療。治療結果:治療組52例,經1個療程治療,顯效27例,好轉22例,無效3例;其中好轉的22例,於繼續治療第2個療程後顯效12例,餘10例仍為好轉。治療組顯效率75,0%,對照組36.7%。兩組療效比較,經統計學處理有顯著性差異(P<0.01)。方中所用乾漆、馬錢子劑量較小,在治療期間未發現有明顯副作用[中醫雜誌1993;34(1):39]。
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第四章脾胃腸病證>>第四節嘔吐

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第四節嘔吐

第四節嘔吐
嘔吐是由於胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內之物從胃中上湧,自口而出為臨床特徵的一種病證。對嘔吐的釋名,前人有兩說:一說認為有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之乾嘔;另一說認為嘔以聲響名,吐以吐物言,有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐。嘔與吐常同時發生,很難截然分開,因此無細分的必要,故近世多並稱為嘔吐。
嘔吐是內科常見病證,中醫治療有較好的療效。
《內經》對嘔吐的病因論述頗詳。如《素問•舉痛論篇》曰:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。”《素問•六元正紀大論篇》曰:“火鬱之發, ……瘍痱嘔逆。”《素問•至真要大論篇》曰:“燥淫所勝,……民病喜嘔,嘔有苦”;“厥陰司天,風淫所勝,… …食則嘔”;“久病而吐者,胃氣虛不納谷也。”若脾陽不振,不能腐熟水穀,以致寒濁內生,氣逆而嘔;或熱病傷陰,或久嘔不愈,以致胃陰不足,胃失濡養,不得潤降,而成嘔吐。如《證治匯補•嘔吐》所謂:“陰虛成嘔,不獨胃家為病,所謂無陰則嘔也。”、
另外,飲食所傷,脾胃運化失常,水穀不能化生精微,反成痰飲,停積胃中,當飲邪隨胃氣上逆之時,也常發生嘔吐。正如《症因脈治,嘔吐》所說:“痰飲嘔吐之因,脾氣不足,不能運化水穀,停痰留飲,積於中脘,得熱則上炎而嘔吐,遇寒則凝塞而嘔吐矣。”
嘔吐的病因是多方面的,且常相互影響,兼雜致病,如外邪可以傷脾,氣滯可致食停,脾虛可以成飲等。嘔吐的病機無外乎虛實兩大類,實者由外邪、飲食、痰飲、氣鬱等邪氣犯胃,致胃失和降,胃氣上逆而發;虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足,使胃失溫養、濡潤,胃失和降,胃氣上逆所致。一般來說,初病多實,日久損傷脾胃,中氣不足,可由實轉虛;脾胃素虛,復為飲食所傷,或成痰生飲,則因虛致實,出現虛實並見的複雜病機。但無論邪氣犯胃,或脾胃虛弱,發生嘔吐的基本病機都在於胃失和降,胃氣上逆。《濟生方,嘔吐》雲:“若脾胃無所傷,則無嘔吐之患。”《溫病條辨•中焦篇》也謂:“胃陽不傷不吐。”嘔吐的病位在胃,與肝脾有密切的關係。
【臨床表現】
嘔吐的臨床表現不盡一致,常有噁心之先兆,其作或有聲而無物吐出,或吐物而無聲,或吐物伴有聲音;或食後即吐,或良久復出;或嘔而無力,或嘔吐如噴;或嘔吐新人之食,或嘔吐不消化之宿食,或嘔吐涎沫,或嘔吐黃綠苦水;嘔吐之物有多有少。嘔吐常有誘因,如飲食不節,情志不遂,寒暖失宜,以及聞及不良氣味等因素,皆可誘發嘔吐,或使嘔吐加重。本病常伴有噁心厭食,胸脘痞悶不舒,吞酸嘈雜等症。嘔吐多偶然發生,也有反復發作者。
【診斷】
1.具有飲食、痰涎、水液等胃內之物從胃中上湧,自口而出的臨床特徵。也有乾嘔無物者。
2.常伴有脘腹不適,噁心納呆,泛酸嘈雜等胃失和降之症。
3.起病或緩或急,常先有噁心欲吐之感,多由飲食、情志、寒溫不適,聞及不良氣味等因素而誘發,也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。
4.上消化道X線檢查,纖維胃鏡檢查,嘔吐物的實驗室檢查等,有助於臟腑病變的診斷。
【鑑別診斷】
1.反胃反胃與嘔吐同系胃部病變,同系胃失和降,胃氣上逆,同有嘔吐,故反胃亦可歸屬嘔吐範疇,但反胃又有其特殊的臨床表現和病機,因此嘔吐應與反胃相區別。反胃病機為胃之下口障礙,幽門不放,多系脾胃虛寒所致,症狀特點是食停胃中,經久復出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,食後或吐前胃脘脹滿,吐後轉舒,嘔吐與進食時間相距較長,吐出量一般較多;嘔吐的病機為胃失和降,胃氣上逆,症狀特點是嘔吐與進食無明確的時間關係,吐出物多為當日之食,嘔吐量有大有小,食後或吐前胃脘並非一定脹滿。
2.噎膈噎膈雖有嘔吐症狀,但其病位在食管、賁門,病機為食管、賁門狹窄,賁門不納,症狀特點是飲食嚥下過程中梗塞不順,初起並無嘔吐,後期格拒時出現嘔吐,系飲食不下或食人即吐,嘔吐與進食時間關係密切,因食停食管,並未人胃,故吐出量較小,多伴胸膈疼痛,噎膈病情較重,病程較長,治療困難,預後不良;嘔吐病位在胃,病機為胃失和降,胃氣上逆,症狀特點是進食順利,食已人胃,嘔吐與進食無明確的時間關係,嘔吐量有大有小,可伴胃脘疼痛。
【辨證論治】
辨證要點
1.辨虛實《景岳全書•嘔吐》曾謂:“嘔吐一證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則愈;虛者無邪,則全由胃氣之虛也。所謂邪者,或暴傷寒涼,或暴傷飲食,或因胃火上沖,或因肝氣內逆,或以痰飲水氣聚於胸中,或以表邪傳裡,聚於少陽、陽明之間,皆有嘔證,此皆嘔之實邪也。所謂虛者,或其本無內傷,又無外感,而常為嘔吐者,此即無邪,必胃虛也。或遇微寒,或遇微勞,或遇飲食少有不調,或肝氣微逆,即為嘔吐者,總胃虛也。凡嘔家虛實,皆以胃氣為言。”實證嘔吐多由外邪、飲食、情誌所傷,起病較急,常突然發生,病程較短,嘔吐量多,嘔吐如噴,吐物多酸腐臭穢,或伴表證,脈實有力。虛證嘔吐,常因脾胃虛寒、胃陰不足所致,起病緩慢,或見於病後,病程較長,吐物不多,嘔吐無力,吐物酸臭不甚,常伴有精神萎靡,倦怠乏力等虛弱證候,脈弱無力。
2.辨嘔吐物吐出物常能直接反映病因,病變的髒腑,以及寒熱虛實,所以臨證時應仔細詢問,親自觀察嘔吐物。若嘔吐物酸腐難聞,多為食積化熱;吐黃水苦水,多為膽熱犯胃;吐酸水綠水,多為肝氣犯胃;吐痰濁涎沫,多為痰飲停胃;泛吐清水,多為胃中虛寒,或有蟲積;只嘔吐少量粘沫,多屬胃陰不足。
3.辨應止應吐臨證見嘔吐病人,並非都要止嘔,應區別不同情況,給予正確處理。一般來說,嘔吐一證,多為病理反應,可用降逆止嘔之劑,在祛除病因的同時,和胃止嘔,而收邪去嘔止之效。但若屬人體自身祛除有害物質的一種保護性反應,如胃中有食積、痰飲、癰膿而致嘔吐者,此時不應止嘔,待有害物質排除,再辨證治療;若屬誤食毒物所致的嘔吐,應按中毒治療,這類嘔吐應予解毒,並使邪有出路,邪去毒解則嘔吐自止,止嘔則留邪,於機體有害。若屬服藥不當產生的毒性反應,則應減量或停藥,除非嘔吐劇烈,否則亦不必止嘔。
4.辨可下與禁下嘔吐之病,一般不宜用下法,嘔吐可排除癰膿等有害物質,遇此種嘔吐,或可湧吐,而不宜下;兼表邪者,下之則邪陷入裡,不宜下;脾胃虛者,下之則傷脾胃,不宜下;若胃中無有形實邪,也不宜下,否則徒傷胃氣,故仲景有“病人欲吐者,不可下之”之戒。若確屬胃腸實熱,大便秘結,腑氣不通,而致濁氣上逆,氣逆作嘔者,可用下法,通其便,折其逆,使濁氣下降,嘔吐自止。如《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治》曰:“噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。”“食已即吐者,大黃甘草湯主之。 ”可見嘔吐原則上禁下,但在辨證上有靈活性,應辨證論治。
治療原則
根據嘔吐胃失和降,胃氣上逆的基本病機,其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治,實者重在祛邪,分別施以解表、消食、化痰、理氣之法,輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效;虛者重在扶正,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,輔以降逆止嘔之藥,以求正复胃和嘔止之功;虛實並見者,則予攻補兼施。
分證論治
『實證』
•外邪犯胃,
症狀:嘔吐食物,吐出有力,突然發生,起病較急,常伴有惡寒發熱,胸脘滿悶,不思飲食,舌苔白,脈濡緩。
治法:疏邪解表,和胃降逆。
方藥:藿香正氣散。
方中藿香、紫蘇、白芷芳香化濁,疏邪解表;厚朴、大腹皮理氣除滿;白朮、茯苓、甘草健脾化濕;陳皮、半夏和胃降逆,共奏疏邪解表,和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重,寒熱無汗,可加荊芥、防風以疏風散寒;若見胸悶腹脹噯腐。為兼食滯,可加雞內金、神曲、萊菔子以消積化滯;若身痛,腰痛,頭身困重,苔厚膩者,為兼外濕,可加羌活、獨活、蒼朮以除濕健脾;若暑邪犯胃,身熱汗出,可用新加香薷飲以解暑化濕;若穢濁犯胃,嘔吐甚劇,可吞服玉樞丹以辟穢止嘔;若風熱犯胃、頭痛身熱可用銀翹散去桔梗之升提,加陳皮、竹茹疏風清熱,和胃降逆。
•飲食停滯
症狀:嘔吐物酸腐,脘腹脹滿拒按,噯氣厭食,得食更甚,吐後反快,大便或溏或結,氣味臭穢,苔厚膩,脈滑實。
治法:消食化滯,和胃降逆。
方藥:保和丸。
方中神曲、山楂、萊菔子消食化滯,陳皮、半夏、茯苓和胃降逆,連翹清散積熱。尚可加穀芽、麥芽、雞內金等消食健胃;若積滯化熱,腹脹便秘,可用小承氣湯以通腑泄熱,使濁氣下行,嘔吐自止;若食已即吐,口臭乾渴,胃中積熱上沖,可用竹茹湯清胃降逆;若誤食不潔、酸腐食物,而見腹中疼痛,脹滿欲吐而不得者,可因勢利導,用壓舌板探吐祛邪。
•痰飲內停
症狀:嘔吐物多為清水痰涎,胸脘滿悶,不思飲食,頭眩心悸,或嘔而腸鳴,苔白膩,脈滑。
治法:溫化痰飲,和胃降逆。
方藥:小半夏湯合苓桂朮甘湯。
方中生薑、半夏和胃降逆,茯苓、桂枝、白朮、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯腹痛,可加厚朴、枳殼行氣除滿;若脾氣受困,脘悶不食,可加砂仁、白荳蔻、蒼朮開胃醒脾;若痰濁蒙蔽清陽,頭暈目眩,可用半夏白朮天麻湯以健脾燥濕,化痰熄風;若痰鬱化熱,煩悶口苦,可用黃連溫膽湯以清熱化痰,和胃止嘔:若胃脘脹滿,胃中有振水聲,可暫加甘遂細末0.5g,裝入膠囊,早晨空腹溫開水沖服,每日1次,連2—3日。
•肝氣犯胃
症狀:嘔吐吞酸,噯氣頻作,胸脅脹滿,煩悶不舒,每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚,舌邊紅,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝理氣,和胃止嘔。
方藥:四逆散合半夏厚朴湯。
方中柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣,厚朴、紫蘇行氣開鬱,半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力;若氣鬱化火,心煩咽乾,口苦吞酸者,可合左金丸以清熱止嘔;若兼腑氣不通,大便秘結者,可用大柴胡湯清熱通腑;若氣滯血瘀,脅肋刺痛,可加丹參、鬱金、當歸、延胡索等活血化瘀止痛。
『虛證』
•脾胃虛弱
症狀:飲食稍有不慎,或稍有勞倦,即易嘔吐,時作時止,胃納不佳,脘腹痞悶,口淡不渴,面白少華,倦怠乏力,舌質淡,苔薄白,脈濡弱。
治法:益氣健脾,和胃降逆。
方藥:香砂六君子湯。
方中人參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣,砂仁、木香理氣和中,陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆;若脾陽不振,畏寒肢冷,可加干姜、附子,或用附子理中丸溫中健脾;若胃虛氣逆,心下痞硬,幹噫絲,可用旋覆代赭湯降逆止嘔;若中氣大虧,少氣乏力,可用補中益氣湯補中益氣;若病久及腎,腎陽不足,腰膝酸軟,肢冷汗出,可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。
•胃陰不足
症狀:嘔吐反復發作,但嘔吐量不多,或僅吐唾涎沫,時作乾嘔,口燥咽乾,胃中嘈雜,似飢而不欲食,舌紅少津,脈細數。
治法:滋養胃陰,和胃降逆。
方藥:麥門冬湯。
方中人參、麥冬、粳米、甘草滋養胃陰,半夏降逆止嘔,大棗補脾和胃生津。若陰虛甚,五心煩熱者,可加石斛、花粉、知母養陰清熱;若嘔吐較甚,可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔;若陰虛便秘,可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。
【轉歸預後】
一般來說,實證嘔吐,病程短,病情輕,易治愈;虛證及虛實並見者,則病程長,病情重,反復發作,時作時止,較為難治。若失治誤治,由輕轉重,久病久吐,脾胃衰敗,化源不足,易生變證。所以,嘔吐應及時診治,防止後天之本受損。
【預防與調攝】
避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲,避免精神刺激,避免進食腥穢之物,不可暴飲暴食,忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐劇烈者,應臥床休息。
【結語】
嘔吐的病因有外邪、飲食、情志、臟腑虛弱。嘔吐的病位在胃。病機分虛實兩類,實者為邪氣犯胃,虛者為脾胃虛弱,也多虛實並見者,基本病機為胃失和降,胃氣上逆。在臨床上應注意與反胃、噎膈相鑑別。辨證要點以辨虛實和嘔吐物為主。其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治,實者重在祛邪,分別施以解表、消食、化痰、理氣之晶;虛者重在扶正,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,均輔以和胃降逆之晶。
[附] 吐酸
吐酸是指胃中酸水上泛的症狀,又叫泛酸,若隨即嚥下稱為吞酸,若隨即吐出稱為吐酸。可單獨出現,但常與胃痛、痞滿兼見。《素問•至真要大論篇》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。”認為本病證多屬熱。《證治匯補,吞酸》日:“大凡積滯中焦,久鬱成熱,則本從火化,因而作酸者,酸之熱也;若寒客犯胃,頃刻成酸,本無鬱熱,因寒所化者,酸之寒也。”說明吐酸不僅有熱,而且也有寒,並與胃有關。《壽世保元•吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也。”又說明吐酸與肝木有關。本證有寒熱之分,以熱證居多,屬熱者,多由肝鬱化熱,胃失和降所致;因寒者,多因肝氣犯胃,脾胃虛弱而成。但總以肝氣犯胃為基本病機。
•熱證
症狀:吞酸時作,噯腐氣穢,胃脘悶脹,兩脅脹滿,心煩易怒,口乾口苦,咽乾口渴,舌紅苔黃,脈弦數。
治法:清肝泄火,和胃降逆。
方藥:左金丸加味。
可加黃芩、梔子以清肝泄熱,加烏賊骨、瓦楞子以製胃酸。
•寒證
症狀:吐酸時作,噯氣酸腐,胸脘脹悶,喜唾涎沫,飲食喜熱,四肢不溫,大便溏洩,舌淡苔白,脈沉遲。
治法:溫中散寒,降逆制酸。
方藥:香砂六君子湯加吳茱萸。
可加蒼朮、藿香化濕醒脾。
[附] 嘈雜
嘈雜是指胃中空虛,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,莫可名狀,時作時止的病症。可單獨出現,又常與胃痛、吐酸兼見。本證始見於《丹溪心法,嘈雜》,其曰:“嘈雜,是痰因火動,治痰為先。”又說:“食鬱有熱。”《景岳全書•嘈雜》謂: “嘈雜一證,或作或止,其為病也,則腹中空空,若無一物,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊儂,莫可名狀,或得食而暫止,或食已而復嘈,或兼噁心,而漸見胃脘作痛。”其病因常有胃熱、胃虛、血虛之不同。
•胃熱
症狀:嘈雜而兼噁心吐酸,口渴喜冷,口臭心煩,脘悶痰多,多食易飢,或似飢非飢,舌紅苔黃乾,脈滑數。
治法:清胃瀉火,和胃化痰。
方藥:溫膽湯。
熱盛者可加黃連、梔子清熱和胃。
•胃虛
症狀:嘈雜時作時止,口淡無味,食後腹脹,體倦乏力,不思飲食,舌淡脈虛。
治法:健脾和胃。
方藥:四君子湯加山藥、草荳蔻。•.
若氣滯較甚者,可用香砂六君子湯;若胃陰不足,飢不欲食,大便乾結者,可用益胃湯益胃養陰,
•血虛
症狀:嘈雜而兼面白唇淡,心悸頭暈,失眠多夢,舌質淡,脈細弱。
治潔:益氣養血,補益心脾。
方藥:歸脾湯。
【文獻摘要】
《素問•脈解篇》:“太陽所謂病脹者,……食則嘔者,物盛滿而上溢,故嘔也。”
《靈樞,四時氣》:“邪在膽,逆在胃,膽液洩,則成苦,胃氣逆,則嘔苦,故日嘔膽。”
《傷寒論•辨太陽病脈證並治中》:“太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。”
《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治》:“嘔而胸滿者,茱萸湯主之。”“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”“諸嘔吐,穀不得下者,小半夏湯主之。”“食已即吐者,大黃甘草湯主之。”
《諸病源候論•嘔噦候》:“嘔吐者,皆由脾胃虛弱,受於風邪所為也。”
《三因極一病證方論•嘔吐敘論》:“嘔吐雖本於胃,然所因亦多端,故有飲食寒熱氣血之不同,皆使人嘔吐。”
《醫學正傳•嘔吐》:“外有傷寒,陽明實熱太甚而吐逆者;有內傷飲食,填塞太陰,以致胃氣不得宣通而吐者;有胃熱而吐者;有胃寒而吐者;有久病氣虛,胃氣衰甚,聞谷氣則嘔噦者;有脾濕太甚,不能運化精微,致清痰留飲鬱滯上中二焦,時時噁心吐清水者,宜各以類推而治之,不可執一見也。”.
《症因脈治•嘔吐論》:“秦子曰:嘔以聲響名,吐以吐物言。有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐,皆陽明胃家所主。 ”
【現代研究】
近年來對於嘔吐進行了一些研究,取得了一定的成效。王氏治療神經性嘔吐40例,其中屬肝胃不和型26例,胃陰不足型8例,肝膽火盛型6例。病程3個月以內23例,3個月至半年15例,半年以上2例。服用下述基本方:伏龍肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陳、枳殼、木香、生麥芽、山藥、雞山金。每劑以伏龍肝60g布包先煎20分鐘代水,後下諸藥煎煮300mi藥液,視嘔吐輕重分2-3次溫服,每次間隔20分鐘,每日2劑,早晚各1劑。連續服用10日為1個療程,並隨證略有加減。結果:臨床治愈31例(77.5%),好轉7例(17.5%),無效2例(5%)[天津中醫1991;(6):17]。
王氏用大黃甘草湯治療急重嘔吐86例,其中反射性嘔吐49例,中樞性嘔吐31例,原因不明6例;中醫辨證分型:邪犯胃脘9例,食濁停積14例,痰飲內阻7例,肝胃不和12例,脾胃虛弱16例,陰津虧虛20例,未分型8例。方藥是:大黃6-30g,甘草6—20g,佩蘭6-15g。腑實明顯者加芒硝3-20g;邪犯胃脘者加藿香、紫蘇、半夏、陳皮;脾虛者加黨參、白朮、山藥;陰津虧虛者加西洋參、麥冬、五味子等。煎法:冷水泡三味藥10-20分鐘,上火煮沸5-10分鐘,濾汁備用。溫服少量多次。結果服藥後24小時內嘔吐止,能進少量飲食,計;6例;48小時嘔吐緩解或基本停止,能進少量飲食,病情穩定好轉,計23例;無效7例。其中1劑止吐36例,2劑止吐24例,3劑止吐15例,4劑止吐4例[遼寧中醫雜誌1991;(5):28]。
張氏等用石菖蒲治療神經性嘔吐21例,結果顯效15例,有效5例,無效1例。顯示石萬蒲治療神經性嘔吐有效。方法是將該藥搗碎,以紗布包之,加水500ml左右,文火煮沸15分鐘後取汁。該藥用量以15-20g為宜(1日量)。取汁後宜少量頻飲分次進藥,每日10-30次不等,這樣可防止病人拒藥而吐[中醫雜誌1996;37(12):711]。
邵氏用麥門冬湯加味治療胃陰不足型頑固性嘔吐42例,均選擇大病、久病後期出現的胃陰不足型頑固性嘔吐患者,服用麥門冬湯加味:麥門冬、半夏、人參、炙甘草、粳米、大棗、竹茹、石斛、炙枇杷葉等,煎汁少量頻服。服藥量最少者3劑,最多者9劑,其中治愈20例(47.6%),顯效15例(35.7%),有效4例(9.5%),無效3例(7.1 %),總有效率92.8%[河南中醫1990;10(1):21]。
高氏等用自擬補脾止吐湯治療腫瘤化療後嘔吐41例,並設胃復安組33例作為對照,結果治療組總有效率為85.4%,對照組總有效率為51, 5%,顯示補脾止吐湯效果明顯優於胃復安(P<0.005),表明中醫補脾益胃、降逆止嘔法能夠十分有效地控制化療藥物引起的嘔吐反應。補脾止吐湯由黨參、黃耆、白朮、炙甘草、.大棗、半夏、代赭石組成,並隨證加減[中國中西醫結合脾胃雜誌1995;3(1):19]。
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第四章脾胃腸病證>>第二節痞滿

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第二節痞滿

第二節痞滿
痞滿是由表邪內陷,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,脾胃虛弱等導致脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞滿悶不舒,按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形為主要臨床特徵的一種脾胃病證。本證按部位可劃分為胸痞、心下痞等,心下即胃脘部,故心下痞又可稱為胃痞。本節主要討論胃痞。
胃痞是脾胃腸病證中較為常見的病證,中醫藥治療本病具有較好的療效。
胃痞在《內經》稱為痞、滿、痞滿、痞塞等,如《素問•異法方宜論篇》的“臟寒生滿病”,《素問•五常政大論篇》的“備化之紀,……其病痞”,以及“卑監之紀,……其病留滿痞塞”等都是這方面的論述。《傷寒論》對本病證的理法方藥論述頗詳,如謂“但滿而不痛者,此為痞”,“心下痞,按之濡”,提出了痞的基本概念,;並指出該病病機是正虛邪陷,升降失調,並擬定了寒熱並用,辛開苦降的治療大法,其所創諸瀉心湯乃治痞滿之祖方,一直為後世醫家所賞用。《諸病源候論•痞噎病諸候》提出“八痞”、“諸痞”之名,包含了胃痞在內,論其病因有風邪外人,憂恚氣積,墜墮內損,概基病機有營衛不和,陰陽隔絕,血氣壅塞,不得宣通。並對痞作了初步的解釋:“痞者,塞也。言腑臟痞塞不宣通也。”東垣所倡脾胃內傷之說,及其理法方藥多為後世醫家所借鑒,尤其是《蘭室秘藏•卷二》之辛開苦降,消補兼施的消痞丸、枳實消痞丸更是後世治痞的名方。《丹溪心法•痞》將痞滿與脹滿作了區分:“脹滿內脹而外亦有形,痞則內覺痞悶,而外無脹急之形。”在治療上丹溪特別反對一見痞滿便濫用利藥攻下,認為中氣重傷,痞滿更甚。《景岳全書•痞滿》對本病的辨證頗為明晰:“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也。所以痞滿:—證,大有疑辨,則在虛實二字,凡有邪有滯而痞者,實痞也;無物無滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實滿也;無脹無痛而滿者,虛滿也。實痞、實滿者可散可消;虛痞、虛滿者,非大加溫補不可。”《類證治裁•痞滿》將痞滿分為傷寒之痞和雜病之痞,把雜病之痞又分作胃口寒滯停痰,飲食寒涼傷胃,脾胃陽微,中氣久虛,精微不化,脾虛失運,胃虛氣滯等若干證型,分寒熱虛實之不同而辨證論治,對臨床很有指導意義。
西醫學中的慢性胃炎、胃神經官能症、胃下垂、消化不良等疾病,當出現以胃脘部痞塞,滿悶不舒為主要表現時,可參考本節辨證論治。
【病因病機】
脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降濁,共司水穀的納運和吸收,清升濁降,納運如常,則胃氣調暢。若因表邪內陷入裡,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,或脾胃虛弱等各種原因導致脾胃損傷,升降失司,胃氣壅塞,即可發生痞滿。
1.表邪入里外邪侵襲肌表,治療不得其法,濫施攻裡瀉下,脾胃受損,外邪乘虛內陷入裡,結於胃脘,阻塞中焦氣機,升降失司,胃氣壅塞,遂成痞滿。如《傷寒論》所云:“脈浮而緊,而復下之,緊反人裡,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。”
2.食滯中阻或暴飲暴食,或恣食生冷粗硬,或偏嗜肥甘厚味,或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食,損傷脾胃,以致食穀不化,阻滯胃脘,升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《類證治裁•痞滿》雲:“飲食寒涼,傷胃致痞者,溫中化滯。”
3.痰濕阻滯脾胃失健,水濕不化,釀生痰濁,痰氣交阻於胃脘,則升降失司,胃氣壅塞,而成痞滿。如《蘭室秘藏•中滿腹脹》曰:“脾濕有餘,腹滿食不化。”
4.情志失調多思則氣結,暴怒則氣逆,悲憂則氣鬱,驚恐則氣亂等等,造成氣機逆亂,升降失職,形成痞滿。其中尤以肝鬱氣滯,橫犯脾胃,致胃氣阻滯而成之痞滿為多見。即如《景岳全書•痞滿》所謂:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞。”
5.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,中氣不足,或飢飽不勻,飲食不節,或久病損及脾胃,納運失職,升降失調,胃氣壅塞,而生痞滿。此正如《蘭室秘藏•中滿腹脹》所論述的因虛生痞滿:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病。”
胃痞的病機有虛實之分,實即實邪內阻,包括外邪人裡,飲食停滯,痰濕阻滯,肝鬱氣滯等;虛即中虛不運,責之脾胃虛弱。實邪之所以內阻,多與中虛不運,升降無力有關;反之,中焦轉運無力,最易招致實邪的侵擾,兩者常常互為因果。如脾胃虛弱,健運失司,既可停濕生飲,又可食滯內停;而實邪內阻,又會進一步損傷脾胃,終至虛實並見。另外,各種病邪之間,各種病機之間,亦可互相影響,互相轉化,形成虛實互見,寒熱錯雜的病理變化,為痞證的病機特點。總之,胃痞的病位在胃,與肝脾有密切關係。基本病機為脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。
【臨床表現】
本病證以自覺胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現,其痞按之柔軟,壓之不痛,視之五脹大之形。常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣稍舒,大便不調,消瘦等症。發病和加重常與諸如暴飲暴食,恣食生冷粗硬,嗜飲濃茶烈酒,過食辛辣等飲食因素,以及情志、起居、冷暖失調等誘因有關。多為慢性起病,時輕時重,反復發作,纏綿難愈。
【診斷】
1.以胃脘痞塞,滿悶不舒為主要臨床表現,其痞按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形。
2.常伴有胸膈滿悶,飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等症。
3.發病和加重常與飲食、情志、起居、冷暖失調等誘因有關。
4.多為慢性起病,時輕時重,反復發作,纏綿難愈。
5.纖維胃鏡檢查、上消化道K線檢查、胃液分析等的異常,有助於本病的診斷。
【鑑別診斷】
1.胃痛胃痛與胃痞的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,胃痞時有隱痛,應加以鑑別。胃痛以疼痛為主,胃痞以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,胃痞者則無壓痛。
2.鼓脹鼓脹與胃痞同為腹部病證,且均有脹滿之苦,鼓脹早期易與胃痞混淆。鼓脹腹部脹大膨隆,脹大之形外現;胃痞則自覺滿悶痞塞,外無脹大之形。鼓脹按之腹皮急;胃痞胃脘部按之柔軟。鼓脹有脅痛、黃疽、積聚等疾病病史;胃痞可有胃痛、嘈雜、吞酸等胃病病史。B型超聲波和纖維胃鏡等檢查,有助於二病證的鑑別。
3.胸痺心痛胸痺心痛可有脘腹滿悶不舒,胃痞常伴有胸膈滿悶,但二者有病在心胸和病在胃脘之不同,應予區別。胸痺心痛屬胸陽痹阻,心脈瘀阻,心脈失養為患,以胸痛,胸悶,短氣為主症,伴有心悸、脈結代等症狀;胃痞系脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞所致,以胃脘痞塞滿悶不舒為主症,多伴飲食減少,得食則脹,噯氣則舒等症狀。心電圖和纖維胃鏡等檢查有助於鑑別診斷。
【辨證論治】
辨證要點
辨寒熱虛實痞滿綿綿,得熱則舒,遇寒則甚,口淡不渴,苔白,脈沉者,多為寒;痞滿勢急,胃脘灼熱,得涼則舒,口苦便秘,口渴喜冷飲,苔黃,脈數者,多為熱;痞滿時減復如故,喜揉喜按,不能食或食少不化,大便溏薄,久病體虛者,多屬虛;痞滿持續不減,按之滿甚或硬,能食便秘,新病邪滯者,多屬實。痞滿寒熱虛實的辨證,還應與胃痛互參。
治療原則
胃痞的基本病機是脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。因此,其治療原則是調理脾胃,理氣消痞。實者分別施以瀉熱、消食、化痰、理氣,虛者則重在補益脾胃。對於虛實並見之候,治療宜攻補兼施,補消並用。治療中應注意理氣不可過用香燥,以免耗津傷液,對於虛證,尤當慎重。
分證論治
『實痞』
•邪熱內陷
症狀:胃脘痞滿,灼熱急迫,按之滿甚,心中煩熱,咽乾口燥,渴喜飲冷,身熱汗出,大便於結,小便短赤,舌紅苔黃,脈滑數。
治法:瀉熱消痞,理氣開結。
方藥:大黃黃連瀉心湯。
方中大黃瀉熱消痞開結,黃連清瀉胃火,使邪熱得除,痞氣自消。可酌加銀花、蒲公英以助瀉熱,加枳實、厚朴、木香等以助行氣消痞之力。若便秘心煩者,可加全瓜蔞、梔子以寬中開結,清心除煩;口渴欲飲者,可加花粉、連翹以清熱生津。
•飲食停滯
症狀:胃脘痞滿,按之尤甚,噯腐吞酸,噁心嘔吐,厭食,大便不調,苔厚膩,脈弦滑。
治法:消食導滯,行氣消痞。
方藥:保和丸。
方中山楂、神曲、萊菔子消食導滯,半夏、陳皮行氣開結,茯苓健脾利濕,連翹清熱散結,全方共奏消食導滯,•行氣消痞之效。若食積較重,脘腹脹滿者,可加枳實、厚朴以行氣消積;若食積化熱,大便秘結者,可加大黃、檳榔以清熱導滯通便;若脾虛食積,大便溏薄者,可加白朮、黃耆以健脾益氣。;;
•痰濕內阻
症狀:脘腹痞滿,悶塞不舒,胸膈滿悶,頭重如裹,身重肢倦,噁心嘔吐,不思飲食,口淡不渴,小便不利,舌體胖大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈沉滑。
治法:燥濕化痰,理氣寬中。
方藥:二陳湯合平胃散。
方中蒼朮、半夏燥濕化痰,厚朴、陳皮寬中理氣,茯苓、甘草健脾和胃,共奏燥濕化痰,理氣寬中之功。可加前胡、桔梗、枳實以助其化痰理氣。若氣逆不降,噫氣不除者,可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈滿悶較甚者,可加薤白、菖蒲、枳實、瓜蔞以理氣寬中;咯痰黃稠,心煩口乾者,可加黃芩、梔子以清熱化痰。
•肝鬱氣滯
症狀:胃脘痞滿悶塞,脘腹不舒,胸膈脹滿,心煩易怒,喜太息,噁心噯氣,大便不爽,常因情志因素而加重,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝解鬱,理氣消痞。
方藥:越鞠丸。
方中香附、川芎疏肝理氣,活血解鬱;蒼朮、神曲燥濕健脾,消食除痞;梔子瀉火解鬱。本方為通治氣、血、痰、火、濕、食諸鬱痞滿之劑。若氣鬱較甚,脹滿明顯者,可加柴胡、鬱金、枳殼,或合四逆散以助疏肝理氣;若氣鬱化火,口苦咽乾者,可加龍膽草、川棟子,或合左金丸,以清肝瀉火;若氣虛明顯,神疲乏力者,可加黨參、•黃耆等以健脾益氣。
『虛痞』
•脾胃虛弱
症狀:胃脘痞悶,脹滿時減,喜溫喜按,食少不飢,身倦乏力,少氣懶言,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈沉弱或虛大無力。
治法:健脾益氣,升清降濁。
方藥:補中益氣湯。
方中人參、黃耆、白朮、甘草等補中益氣,升麻、柴胡升舉陽氣,當歸、陳皮理氣化滯,使脾氣得複,清陽得升,胃濁得降,氣機得順,虛痞自除。若痞滿較甚,可加木香、砂仁、枳實以理氣消痞,或可選用香砂六君子湯以消補兼施。若脾陽虛弱,畏寒怕冷者,可加肉桂、附子、吳茱萸以溫陽散寒;濕濁內盛,苔厚納呆者,可加茯苓、苡仁以淡滲利濕;若水飲停胃,泛吐清水痰涎,可加吳茱萸、生薑、半夏以溫胃化飲。若屬表邪內陷,與食、水、痰相合,或因胃熱而過食寒涼,或因寒鬱化熱而致虛實並見,寒熱錯雜,而出現心下痞滿,按之柔軟,喜溫喜按,嘔惡欲吐,口渴心煩,腸鳴下利,舌質淡紅,苔白或黃,脈沉弦者,可用半夏瀉心湯加減,辛開苦降,寒熱並用,補瀉兼施;若中虛較甚,則重用炙甘草以補中氣,有甘草瀉心湯之意;若水熱互結,心下痞滿,幹噫食臭,腸鳴下利者,則加生薑以化飲,則有生薑瀉心湯之意。
【轉歸預後】
胃痞一般預後良好,只要保持心情舒暢,飲食有節,並堅持治療,多能治愈。但胃痞多為慢性過程,常反復發作,經久不愈,所以貴在堅持治療。若久病失治,或治療不當,常使病程遷延,並可漸漸發展為胃痛、胃癌等疾患。
【預防與調攝】
對胃痞患者,要重視生活調攝,尤其是飲食與精神方面的調攝。飲食以少食多餐,營養豐富,清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或飢飽無常;應保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張;注意勞逸結合,避免勞累,病情較重時,需適當休息。
【結語】
痞滿是由表邪內陷,飲食不節,痰濕阻滯,情志失調,脾胃虛弱等導致脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞而成的以胸脘痞塞,滿悶不舒,按之柔軟,壓之不痛,視之無脹大之形為主要臨床特徵的一種脾胃病證。診斷中應強調排除胃癌,並與胃痛、胸痺相鑑別。病位在胃脘,與肝脾關係密切。病機有虛實之異,且多虛實並見。基本病機為脾胃功能失調,升降失司,胃氣壅塞。辨證以辨寒熱虛實為要點,並應與胃痛的辨證要點互參。治療原則是調理脾胃,理氣消痞,並按虛實而治,勿犯虛虛實實之戒。
【文獻摘要】
《素問•至真要大論篇》:“太陽之复,厥氣上行,……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞滿。”
《傷寒論•辨太陽病脈證並治下》:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”“傷寒發汗,若吐:若下,解後,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之。”“病發於陰而反下之,因作痞。”
《諸病源候論•否噎病諸候》:“夫八否者,榮衛不和,陰陽隔絕,而風邪外人,與衛氣相搏,血氣壅塞不通而成否也。否者,塞也。言府藏滯塞不宣通也。由憂恚氣積,或墜墮內損所致。其病腹內氣結脹滿,時時壯熱是也。其名有八,故云八否。”
《丹溪心法•痞》:“痞與否同,不通泰也。”
《醫學正傳•痞滿》:“故胸中之氣,因虛而下陷於心之分野,故心下痞。宜升胃氣,以血藥兼之。若全用利氣之藥導之,則痞尤甚。痞甚而復下之,氣愈下降,必變為中滿鼓脹,皆非其治也。”
《證治匯補•痞滿》:“大抵心下痞悶,必是脾胃受虧,濁氣挾痰,不能運化為患。初宜舒鬱化痰降火,二陳、越鞠、芩連之類;•久之固中氣,參、術、苓、草之類,佐以他藥。有痰治痰,有火治火,鬱則兼化。若妄用克伐,禍不旋踵。又痞同濕治,惟宜上下分消其氣,如果有內實之症,庶可疏導。”
《類證治裁•痞滿》:“傷寒之痞,從外之內,故宜苦洩;雜病之痞,從內之外,故宜辛散。……痞雖虛邪,然表氣人裡,熱鬱於心胸之分,必用苦寒為瀉,辛甘為散,諸瀉心湯所以寒熱互用也。雜病痞滿,亦有寒熱虛實之不同。”
【現代研究】
•胃痞的臨床研究
宋氏治療胃痞,通常採用以下五法進行論治:
1.胃痞壅塞,平調升降症見胃脘滯塞,胸脘滿悶,逆氣上沖,噁心嘔吐,噯氣噫臭,為實痞,投以旋覆代赭湯;症見胃脘痞滿,納呆,氣短,自汗,腹中鳴響,大便溏,為虛痞,治用補中益氣湯升發脾陽,胃氣自轉;痞滿食後加劇,空腹則胃飢思食,大便時溏時秘,為虛實夾雜之痞,治用調中益氣湯補脾健胃,升降並調。
2.久痞不愈,燮理陰陽溫中補陽以健脾運,養陰和絡以潤胃,常從陰中求咱。症見胃脘痞滿日久,燒灼,嘈雜,不知飢,身體瘦,舌紅少苔之陰虛,用黃精伍黨參、淮山藥益脾潤胃,山楂伍芍藥、甘草酸甘化陰,佐黃耆、陳皮、砂仁啟發脾陽,助運化;症見痞滿悠悠,晨寬暮急,喜溫喜按,面色萎黃,大便清溏,舌淡苔白,屬陽虛者用金匱腎氣丸溫運助陽。
3.痞滿兼痛,調和氣血胃痞一般是先痞不痛,發展才痛,因初起絡脈尚通,後則瘀滯不通。氣滯為主者,用砂仁、半夏、香附、枳殼、高良薑;血瘀為主,用五靈脂、乳香、沒藥、延胡索、草果等。
4.痞滿納呆,健脾悅胃病久常繼發厭食納呆,不知者常以消導為法,久治而不愈。此非盡是實證,多有因虛而發,虛者有在脾在胃之分。在脾者為脾虛不能“磨食”,無力為胃代行消化,每當進食脾運負荷加重,痞滿餐後加重,此種胃腸鋇餐造影時發現胃腸動力改變,張力低下,蠕動緩慢,排空遲緩。其特點為痞滿而能食。治用香砂六君子湯加紫蘇、厚朴,以理氣消痞。在胃者多因胃津匱乏,致濡潤順降功能失常,空腹時尚能自全,而進餐後糜化濡和之力不勝,致中焦痞滿。此類病人胃液分析,胃酸分泌水平及消化水平均較低。由於消化酶質量的變化而致食物消化過程延緩。臨床特點是不知飢餓,食之無味。治之以沙參麥冬湯加炙枇杷葉、石斛、黃精,濡養胃腑,配枳實調氣機,兼泛酸口苦,咽乾,加大劑生山楂(30g以上),以酸制酸,兼可潤胃斂陰。食停之痞,多見於胃痞之初。治用二陳湯加大黃、焦三仙、木香,行氣除滯,消導和胃。大黃配木香可調整胃腸活動節律,促進胃腸排空。
5.寒熱痞滿,調理腸胃在病變的發展過程中,由於脾胃功能失調很易導致亦寒亦熱的病理變化,如濕傷脾陽,熱傷胃陰,形成寒熱錯雜之痞滿。其常在胃炎的基礎上,伴胃腸植物神經功能紊亂,鋇餐常示有腸道激惹現象。臨床表現胃經有熱,脾寒下移於腸的上熱下寒證。如胸脘痞塞滿悶與腸鳴漉漉並見;口苦,煩躁,苔黃膩與腹中冷痛,下利清稀互見;脘膈灼熱,欲冷飲與腹中畏寒,遇冷即瀉互見,屬胃熱腸寒。治宜辛開苦降,選半夏瀉心湯,兼嘔吐加吳茱萸;腹中雷鳴,嘔吐加生薑;濕熱未清,加白蔻仁、薏苡仁、厚朴•Cj匕京中醫學院學報1994;17( 4):17)。
•慢性胃炎的研究
1.慢性胃炎的臨床研究
近年來中醫藥防治慢性胃炎取得了較大進展,甚至在防止癌變方面也顯示出中藥的許多優勢。在論治方法上有的以辨證論治為主,如許氏等按中醫辨證論治治療慢性萎縮性胃炎88例,脾胃虛寒型用黃耆建中湯合良附丸加減,肝胃不和型用柴胡疏肝散合黃鶴丹加減,胃陰不足型用沙參麥冬湯加減,脾胃濕熱型用三仁湯合藿樸夏苓湯加減。結果臨床顯效47例,有效39例,無效2例,總有效率為gy.7%;胃鏡顯效12例,有效30例,無效34例,惡化12例,總有效率為47.7%;病理顯效X例,有效32例,無效24例,惡化10例,總有效率為61.4%[中西醫結合雜誌1986;6(6):342)。
也有的學者以基礎方為主加減治療,如馬氏根據3000餘例慢性萎縮性胃炎(C.AG)的統計,上腹部疼痛,脹滿,噯氣,遇寒加重,得熱則舒者佔90%左右,齒齦及上下唇繫帶周圍粘膜紫色或暗紫色或暗紅色者共佔90%左右,因此認為此病多數為虛寒夾瘀。以補氣溫中,活血化瘀為基本治則,以黃耆、桂枝、細辛、吳茱萸、丹參、川芎、當歸、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪朮、蒲黃、烏藥、丹皮、水蛭、甘草等為基礎方治療,獲得較好療效[中醫雜誌1992;(2):46]。
張氏認為慢性淺表性胃炎偏重於脾胃不和,而呈氣虛血瘀證候,氣愈滯則熱愈鬱,氣愈虛則血愈瘀,互為因果,逐步演變為虛實錯雜的病理變化及臨床證候。CAG辨為氣虛血瘀者佔70%左右,另30%有兼症,如肝鬱、濕阻、裡熱、陰虛等,用萎胃安沖劑(太子參、柴胡、炒黃芩、丹參、製香附、徐長卿等)加味治療,症狀有效率為89.4%,病理有效率為78.8%,腺體萎縮逆轉率為27%。並觀察到治療前CAG血清硒、鐵含量降低,治療後提高,接近於正常[中醫雜誌1992;(2):110]
殷氏認為CAG肝胃氣滯佔65%,結合胃的宜降宜和的生理特點,運用溫中和胃,化濕消食理氣的胃炎沖劑(檀香、肉桂、細辛、山楂、雞內金、薏苡仁、木香、烏梅等)治療收到較好療效[中醫雜誌1992;(3):59]。
2.利用慢性胃炎胃粘膜相進行辨證論治方面的研究
充分利用現代普遍開展的胃鏡檢查所獲得的慢性胃炎胃粘膜相.,進行微觀辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結合,以及相應的辨證論治方面的研究,不僅可以使辨證更為準確,而且為中醫中藥治療萎縮性胃炎的療效提供了科學的客觀依據。不少中醫學者積極探索中醫辨證分型與胃粘膜病理變化的相應關係。如危氏指出中醫各種證型的臨床表現和病理改變有一定規律性,肝胃不和型胃鏡多見胃體紅白相間,週竇粘膜皺襞粗亂,常伴有幽門舒縮不良和膽汁返流;氣滯熱鬱型多見本病之急性發作期的急性炎證,如充血、水腫等病變較為明顯,胃鏡多見胃粘膜充血糜爛較重,胃竇分泌物多;脾胃虛寒型多見於本病慢性期或有明顯的萎縮性改變者,胃鏡多見胃竇蒼白,血管透見,胃體粘膜出血和潰瘍等;陰虛胃熱型多見於萎縮性胃炎之急性期,胃酸分泌功能低下,伴有低酸或無酸,胃鏡多見胃粘膜乾燥而粗糙,常伴腸腺化生和不典型增生[陝西中醫1987;8(7):296]。
詹氏等在對2000例脾胃病患者進行中醫臨床辨證分型的基礎上,結合胃鏡下對胃粘膜的直接觀察及病理活檢組織學檢查,在微觀水平上探索了中醫脾胃疾病各種辨證分型的基礎。在中醫理論指導下,初步建立了胃粘膜相微觀辨證分型的標準,並就中醫臨床辨證與病程、西醫疾病診斷及病理組織學改變的關係作了探討。該組臨床辨證分為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃氣滯、胃絡血瘀證等四型。胃粘膜相微觀辨證分為四型,胃寒型粘膜:粘膜色澤淡紅或蒼白,充血區域呈斑片樣,粘膜下血管紋灰藍,粘膜反光減弱,粘膜液稀薄,潰瘍表面有薄白苔覆蓋,佔27.4%;胃熱型粘膜:粘膜呈櫻桃色或絳色,充血區域瀰漫,血管紋紫紅色,呈網狀樣顯露,粘膜表面乾燥,脆性增加,粘膜粗糙或呈疣狀增生,潰瘍表面覆蓋有黃白苔,周圍腫脹明顯,佔29.8%;胃絡瘀滯型粘膜:粘膜暗紅色,充血區域局限或呈斑點樣,血管紋暗紅,呈樹枝樣顯露,粘膜薄,可見瘀點或瘀斑,粘膜灰白或褐色,粘膜呈顆粒樣或結節樣增生,潰瘍基底部不清潔,表面有黃白苔或有污垢物覆蓋,佔24.2%;胃烙灼傷型粘膜:粘膜暗紅色,瀰漫性充血,血管紋紫暗,粘膜脆性增加或僵硬,粘膜有點狀或片狀糜爛,有紫紅色或鮮紅色出血點,粘膜呈結節樣增生,粘液黃稠或污 ,潰瘍表面污垢,覆蓋有黑褐厚苔,周圍腫脹,佔18.6%。在胃粘膜相微觀辨證分型與中醫臨床辨證分型的關係中,脾胃虛弱組病例中,胃寒型粘膜佔55.1%,該證並佔胃寒型粘膜組的73.3%;胃絡血瘀證組則多見胃絡損傷型粘膜,佔51.8%,並佔胃絡灼傷型粘膜組的64.5%;胃陰不足證組以胃熱型粘膜為多見,佔34 .8%;而肝胃氣滯證組則以胃熱型和胃絡瘀滯型粘膜為多見,分別.佔37.9%和37.7%。本組病例中以胃寒型和胃熱型粘膜為多,佔本組的57.2%,而上述兩型的病理診斷以粘膜慢性炎症為多,佔整個慢性炎症組的76.5%[中醫雜誌1989;(4):37]。
陳氏等將300例萎縮性胃炎的粘膜相分為七類。以“胃粘膜紅白相間,以白為主,絲狀血管網可見”為基本病變,其對應的臨床證候屬脾胃虛弱證。若病機轉化為以熱為主,出現濕熱證候或虛中夾實時,則多見胃粘膜充血、腫脹明顯,或局部糜爛,胃粘液粘稠等活動性炎症病變。若以寒化為主,轉為虛寒或痰濕者,胃鏡除見基本病變外,還見胃粘液量多而稀薄。若為陰液虧損,則多見胃粘膜分泌量少,呈龜裂樣改變。若為肝胃不和,則多見膽汁返流,胃蠕動快,胃氣上逆等。若屬瘀血內阻,胃熱傷絡者,則可見胃粘膜充血、腫脹,有出血點等[中醫雜誌1990;(1):27)。
•實驗研究
柯氏對238例慢性萎縮性胃炎的虛實證進行了多方面的臨床實驗研究,結果顯示,虛證表現為:胃酸分泌功能、造血功能、細胞免疫功能和合成代謝能力減弱,其中脾腎虛紅細胞、血紅蛋白、尿17-羥類固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清甘油三酯、T淋巴細胞亞群(CD3)、HP感染率、不典型增生程度和花生素(PNA)著色程度均較脾虛證低,而U10水平及血沉又較之增高、加快。實證表現為:血清胃泌素水平高,體液免疫功能亢進,血液呈高粘、濃、凝、聚狀態,分解代謝增強,•其中氣滯血瘀型較氣滯型胃粘膜的萎縮程度重,血沉快;胃酸分泌功能表現熱鬱<濕熱<濕阻,LPO水平以熱鬱型最高。虛實證之間關係是以虛證為本,實證為標;本虛導致標實,標實加重本虛;虛愈甚,實愈重[中國中西醫結合雜誌1993;13(10):600] 。
汪氏等通過溫胃舒(黨參、白朮、山楂、黃耆、肉蓯蓉等)對慢性胃炎大鼠消化酶和胃酸影響的觀察,結果顯示溫胃舒可顯著增加慢性胃炎大鼠消化酶活性和胃酸分泌並能不同程度改善慢性胃炎大鼠胃粘膜糜爛,炎細胞浸潤,上皮不典型增生等病理變化[中國中西醫結合雜誌1995;3(3):170]。
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第四章脾胃腸病證>>第三節腹痛

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第三節腹痛

第三節腹痛
腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發生疼痛為主要表現的一種脾胃腸病證。多種原因導致臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,皆可引起腹痛。文獻中的“臍腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“環臍而痛”、“繞臍痛”等,均屬本病範疇。

腹痛為臨床常見的病證,各地皆有,四季皆可發生。

《內經》已提出寒邪、熱邪客於腸胃可引起腹痛,如《素問·舉痛論》曰:.“寒氣客於腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡引急,故痛。……熱氣留於小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅幹不得出,故痛而閉不通矣。”並提出腹痛的發生與脾胃大小腸等臟腑有關。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》對腹痛的病因病機和症狀論述頗詳,並提出了虛證和實證的辨證要點,如謂:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”

“腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。”前條還明確指出了攻下後“黃苔”消退與否是驗證腸胃積滯是否清除的標誌。同時還創立了許多行之有效的治法方劑,如治療“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐”的附子粳米湯,治療“心胸中大寒痛,嘔不能食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近”的大建中湯等。·《諸病源候論·腹痛病諸候》首次將腹痛作為單獨證候進行論述,並有急慢腹痛之論。《醫學發明·瀉可去閉葶藶大黃之屬》篇,明確提出了“痛則不通”的病理學說,並在治療上確立了“痛隨利減,當通其經絡,則疼痛去矣”的治療大法,對後世產生很大影響。

內科腹痛作為臨床上的常見症狀,可見於西醫學的許多疾病當中,如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸易激綜合徵、消化不良性腹痛等,當這些疾病以腹痛為主要表現,並能排除外科、婦科疾病時,均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

腹內有肝、膽、脾、腎、大腸、小腸、膀胱等諸多髒腑,並是足三陰、足少陽、手陽明、足陽明、衝、任、帶等諸多經脈循行之處,因此,腹痛的病因病機也比較複雜。凡外邪人侵,飲食所傷,情志失調,跌僕損傷,以及氣血不足,陽氣虛弱等原因,引起腹部臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,均可發生腹痛。

1.外邪入侵六淫外邪,侵入腹中,可引起腹痛。傷於風寒,則寒凝氣滯,導致臟腑經脈氣機阻滯,不通則痛。因寒性收引,故寒邪外襲,最易引起腹痛。如《素問·舉痛論篇》曰:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。寒氣客於小腸,小腸不得成聚,故後洩腹痛矣。”若傷於暑熱,外感濕熱,或寒邪不解,鬱久化熱,熱結於腸,腑氣不通,氣機阻滯,也可發為腹痛。

2.飲食所傷飲食不節,暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯;恣食肥甘厚膩辛辣,釀生濕熱,蘊蓄腸胃;誤食餿腐,飲食不潔,或過食生冷,致寒濕內停等,均可損傷脾胃,腑氣通降不利,氣機阻滯,而發生腹痛。如《素問·痺論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷。”

3.情志失調抑鬱惱怒,肝失條達,氣機不暢;或憂思傷脾,或肝鬱克脾,肝脾不和,氣機不利,均可引起臟腑經絡氣血鬱滯,引起腹痛。如《證治匯補·腹痛》謂:“暴觸怒氣,則兩脅先痛而後人腹。”若氣滯日久,還可致血行不暢,形成氣滯血瘀腹痛。

4.瘀血內阻跌僕損傷,絡脈瘀阻,或腹部手術,血絡受損,或氣滯日久,血行不暢,或腹部臟腑經絡疾病遷延不愈,久病人絡,皆可導致瘀血內阻,而成腹痛。《血證論·瘀血》雲:“瘀血在中焦,則腹痛脅痛;瘀血在下焦,則季脅、少腹脹滿刺痛,大便色黑。”

5.陽氣虛弱素體脾陽不足,或過服寒涼,損傷脾陽,內寒自生,漸至脾陽虛衰,氣血不足,或腎陽素虛,或久病傷及腎陽,而致腎陽虛衰,均可致臟腑經絡失養,陰寒內生,寒阻氣滯而生腹痛。正如《諸病源候論·久腹痛》所說:“久腹痛者,臟腑虛而有寒,客於腹內,連滯不歇,發作有時。發則腸鳴而腹絞痛,謂之寒中。 ”

綜上所述,腹痛的病因病機,不外寒、熱、虛;實、氣滯、血瘀等六個方面,但其間常常相互聯繫,相互影響,相因為病,或相兼為病,病變複雜。如寒邪客久,鬱而化熱,可致熱邪內結腹痛;氣滯日久,可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部,臟腑病位或在脾,或在腸,或在氣在血,或在經脈,需視具體病情而定,所在不一。形成本病的基本病機是臟腑氣機不利,經脈氣血阻滯,臟腑經絡失養,不通則痛。

【臨床表現】

腹痛部位在胃脘以下,恥骨毛際以上,疼痛範圍可以較廣,也可局限在大腹、脅腹、少腹,或小腹。疼痛性質可表現為隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛等,腹部外無脹大之形,腹壁按之柔軟,可有壓痛,但無反跳痛,其痛可呈持續性,亦可時緩時急,時作時止,或反復發作。疼痛的發作和加重,常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關。起病或緩或急,病程有長有短,常伴有腹脹,噯氣,矢氣,以及飲食、大便異常等脾胃症狀。

【診斷】

1.以胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現,腹壁按之柔軟,可有壓痛,但無肌緊張及反跳痛。

2.常伴有腹脹,矢氣,以及飲食、大便的異常等脾胃症狀。

3.起病多緩慢,腹痛的發作和加重,常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關。

4.腹部X線、B超、結腸鏡、大便常規等有關實驗室檢查有腹部相關臟腑的異常。能排除外科、婦科腹痛,以及其他內科病證中出現的腹痛症狀。

【鑑別診斷】

1.胃痛胃處腹中,與腸相連,腹痛與胃痛從大範圍看均為腹部的疼痛,腹痛常伴胃痛的症狀,胃痛亦時伴腹痛的表現,故有心腹痛的提法,因此二者需要鑑別。胃痛在上腹胃脘部,位置相對較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上灼部位,位置相對較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之症;而腹痛常伴有腹脹,矢氣,大便性狀改變等腹疾症狀。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助於鑑別診斷。

2.與內科其他疾病中的腹痛相鑑別許多內科疾病中出現的腹痛,為該病的一個症狀,其臨床表現均以該病的特徵為主。如痢疾雖有腹痛,但以里急後重,下痢赤白膿血為特徵;積聚雖有腹痛,但以腹中有包塊為特徵,而腹痛則以腹痛為特徵,鑑別不難。但若這些內科疾病以腹痛為首發症狀時,仍應注意鑑別,必要時應作有關檢查。

3.與外科腹痛相鑑別外科腹痛多在腹痛過程中出現發熱,即先腹痛後發熱,其熱勢逐漸加重,疼痛劇烈,痛處固定,壓痛明顯,伴有腹肌緊張和反跳痛,血像常明顯升高,經內科正確治療,病情不能緩解,甚至逐漸加重者,多為外科腹痛。而內科腹痛常先發熱後腹痛,疼痛不劇,壓痛不明顯,痛無定處,腹部柔軟,血像多無明顯升高,經內科正確治療,病情可逐漸得到控制。

另外,若為女性患者,還應與婦科腹痛相鑑別。婦科腹痛多在小腹,與經、帶、胎、產有關,伴有諸如痛經、流產、異位妊娠、輸卵管破裂等經、帶、胎、產的異常。若疑為婦科腹痛,應及時進行婦科檢查,以明確鑑別診斷。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨寒熱虛實腹痛拘急冷痛,疼痛暴作,痛無間斷,腹部脹滿,腸鳴切痛,遇冷痛劇,得熱則痛減者,為寒痛;腹痛灼熱,時輕時重,腹脹便秘,得涼痛減者,為熱痛;痛勢綿綿,喜揉喜按,時緩時急,痛而無形,飢則痛增,得食痛減者,為虛痛;痛勢急劇,痛時拒按,痛而有形,疼痛持續不減,得食則甚者,為實痛。

2.辨在氣在,血腹痛脹滿,時輕時重,痛處不定,攻撐作痛,得暖氣矢氣則脹痛減輕者,為氣滯痛;腹部刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒按,入夜尤甚者,為血瘀痛。

3.辨急緩突然發病,腹痛較劇,伴隨症狀明顯,因外邪入侵,飲食所傷而致者,屬急性腹痛;發病緩慢,病程遷延,腹痛綿綿,痛勢不甚,多由內傷情志,臟腑虛弱,氣血不足所致者,屬慢性腹痛。

4.辨部位診斷腹痛,辨其發生在哪一位置往往不難,辨證時主要應明確與臟腑的關係。大腹疼痛,多為脾胃、大小腸受病;脅腹、少腹疼痛,多為厥陰肝經及大腸受病;小腹疼痛,多為腎、膀胱病變;繞臍疼痛,多屬蟲病。

治療原則

腹痛的治療以“通”為大法,進行辨證論治:實則瀉之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之。腹痛以“通”為治療大法,系據腹痛痛則不通,通則不痛的病理生理而製定的。腸腑以通為順,以降為和,腸腑病變而用通利,因勢利導,使邪有出路,腑氣得通,腹痛自止。但通常所說的治療腹痛的通法,屬廣義的“通”,並非單指攻下通利,而是在辨明寒熱虛實而辨證用藥的基礎上適當輔以理氣、活血、通陽等疏導之法,標本兼治。如《景岳全書·心腹痛》曰:“凡治心腹痛證,古云痛隨利減,又曰通則不痛,此以閉結堅實者為言。若腹無堅滿,痛無結聚,則此說不可用也。其有因虛而作痛者,則此說更如冰炭。”《醫學真傳·腹痛》謂:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同,凋氣以和血,調血以和氣通也;下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”

分證論治

·寒邪內阻

症狀:腹痛急起,劇烈拘急,得溫痛減,遇寒尤甚,惡寒身蜷,手足不溫,口淡不渴,小便清長,大便自可,苔薄白,脈沉緊。

.治法:溫裡散寒,理氣止痛。.

方藥:良附丸合正氣天香散。

方中高良薑、乾薑、紫蘇溫中散寒,烏藥、香附、陳皮理氣止痛。若腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,為寒氣上逆者,用附於粳米湯溫中降逆;若腹中冷痛,周身疼痛,內外皆寒者,用烏頭桂枝湯溫裡散寒;若少腹拘急冷痛,寒滯肝脈者,用暖肝煎暖肝散寒;若腹痛拘急,大便不通,寒實積聚者,用大黃附子湯以瀉寒積;若臍中痛不可忍,喜溫喜按者,為腎陽不足,寒邪內侵,用通脈四逆湯溫通腎陽。

·濕熱積滯

症狀:腹部脹痛,痞滿拒按,得熱痛增,遇冷則減,胸悶不舒,煩渴喜冷飲,大便秘結,或溏滯不爽,身熱自汗,小便短赤,苔黃燥或黃膩,脈滑數。

治法:通腑泄熱,行氣導滯。

方藥:大承氣湯。

方中大黃苦寒泄熱,攻下燥屎;芒硝咸寒潤燥,軟堅散結;厚朴、枳實破氣導滯,消痞除滿,四味相合,有峻下熱結之功。本方適宜熱結腸中,或熱偏盛者。若燥結不甚,大便溏滯不爽,苔黃膩,濕象較顯者,可去芒硝,加梔子、黃芩、黃柏苦寒清熱燥濕;若少陽陽明合病,兩脅脹痛,大便秘結者,可用大柴胡湯;若兼食積者,可加萊菔子、山楂以消食導滯;病程遷延者,可加桃仁、赤芍以活血化瘀。

·飲食停滯

症狀:脘腹脹痛,疼痛拒按,噯腐吞酸,厭食,痛而欲瀉,瀉後痛減,糞便奇臭,或大便秘結,舌苔厚膩,脈滑。多有傷食史。

治法:消食導滯。

方藥:枳實導滯丸。

方中大黃、枳實、神曲消食導滯,黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕,白朮、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。若食滯較輕,脘腹脹悶者,可用保和丸消食化滯。若食積較重,也可用枳實導滯丸合保和丸化裁。

·氣機鬱滯

症狀:脘腹疼痛,脹滿不舒,痛引兩脅,時聚時散,攻竄不定,得噯氣矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,:苔薄白,脈弦。

治法:疏肝解鬱,理氣止痛。

方藥:柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣,芍藥、甘草緩急止痛,川芎行氣活血。若氣滯較重,脅肋脹痛者,加川棟子、鬱金以助疏肝理氣止痛之功;若痛引少腹睾丸者,加橘核、川棟子以理氣散結止痛;若腹痛腸鳴,氣滯腹瀉者,可用痛瀉要方以疏肝調脾,理氣止痛;若少腹絞痛,陰囊寒疝者,可用天台烏藥散以暖肝溫經,理氣止痛;腸胃氣滯,腹脹腸鳴較著,矢氣即減者,可甩四逆散合五磨飲子疏肝理氣降氣,調中止痛。

·瘀血阻滯

症狀:腹痛如錐如刺,痛勢較劇,腹內或有結塊,痛處固定而拒按,經久不愈,舌質紫暗或有瘀斑,脈細澀。

治法:活血化瘀,理氣止痛。

方藥:少腹逐瘀湯。·

方中當歸、川芎、赤芍等養血活血,蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛,小茴、肉桂、乾薑溫經止痛。若瘀熱互結者,可去肉桂、乾薑,加丹參、赤芍、丹皮等化瘀清熱;若腹痛氣滯明顯者,加香附、柴胡以行氣解鬱;若腹部術後作痛,可加澤蘭、紅花、三棱、莪朮,並合用四逆散以增破氣化瘀之力;若跌僕損傷作痛,可加丹參、王不留行,或吞服三七粉、雲南白藥以活血化瘀;若少腹脹滿刺痛,大便色黑,屬下焦蓄血者,可用桃核承氣湯活血化瘀,通腑泄熱。

·中虛臟寒

症狀:腹痛綿綿,時作時止,痛時喜按,喜熱惡冷,得溫則舒,飢餓勞累後加重,得食或休息後減輕,神疲乏力,氣短懶言,形寒肢冷,胃納不佳,大便溏薄,面色不華,舌質淡,苔薄白,脈沉細。

治法:溫中補虛,緩急止痛。

方藥:小建中湯。.

方中桂枝、飴糖、生薑、大棗溫中補虛,芍藥、甘草緩急止痛。尚可加黃芪、茯苓、人參、白朮等助益氣健脾之力,加吳茱萸、千姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功;若產後或失血後,證見血虛者,可加當歸養血止痛;食少,飯後腹脹者,可加谷麥芽、雞內金健胃消食;大便溏薄者,可加芡實、山藥健脾止瀉;若寒偏重,·症見形寒肢冷,腸鳴便稀,手足不溫者,則用附子理中湯溫中散寒止痛;腰酸膝軟,夜尿增多者,加補骨脂、肉桂溫補腎陽;若腹中大寒痛,嘔吐肢冷者可用大建中湯溫中散寒。

【轉歸預後】

腹痛的轉歸及預後決定於其所屬疾病的性質和患者的體質。一般來說體質好,病程短,正氣尚足者預後良好;體質較差,病程較長,正氣不足者預後較差;身體日漸消瘦,正氣日衰者難治。若腹痛急暴,伴大汗淋漓,四肢厥冷,脈微欲絕者為虛脫之象,如不及時搶救則危殆立至。

【預防與調攝】

腹痛預防與調攝的大要是節飲食,適寒溫,調情志。寒痛者要注意保溫,虛痛者宜進食易消化食物,熱痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣,食積者註意節制飲食,氣滯者要保持心情舒暢。

【結語】

腹痛可由多種病因引起,且相互兼雜,互為因果,共同致病,以寒熱虛實、在氣在血為辨證綱領,以髒腑氣機不利、經脈氣血阻滯、臟腑經絡失養、不通則痛為基本病機。腹痛病位在腹,診斷時應注意與胃痛,尤其是外科腹痛、婦科腹痛等相鑑別。腹痛有大腹、脅腹、少腹、小腹之分,病變涉及脾、大小腸、肝膽、腎、膀胱等多髒腑,並涉及多經脈,在辨證時應綜合考慮。腹痛的治療以“通”為大法,進行辨證論治。實則瀉之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之,不得認為“通”即是單純攻下。

【文獻摘要】

《靈樞·邪氣臟腑病形》:“大腸病者,腸中切痛而鳴濯溜,冬日重感於寒即洩,當臍而痛,……小腸病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,時窘其後。”

《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》:“虛勞裡急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。”

《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》:“寒疝繞臍痛,若發則白汗出,手足厥冷,其脈沉緊者,大烏頭煎主之。”“寒疝腹中痛,及脅痛裡急者,當歸生薑羊肉湯主之。”

《傷寒論·辨太陰病脈證並治》:“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。”“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”

《壽世保元·腹痛》:“治之皆當辨其寒熱虛實,隨其所得之證施治。若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實者瀉之,洩則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則迫之,積則消之,加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也。”

《景岳全書·心腹痛》:“痛有虛實,凡三焦痛證,惟食滯、寒滯、氣滯者最多,其有因蟲,因火,因痰,因血者,皆能作痛。大都暴痛者,多有前三證;漸痛者,多由後四證。……可按者為虛,拒按者為實;久痛者多虛,暴痛者多實;得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實;痛徐而緩,莫得共處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實。”

【現代研究】

·急性胰腺炎的研究

通過多年的研究,不少學者採用疏肝利膽、清熱通腑法治療急性胰腺炎,取得了較好的療效。焦氏等經17年研究,單用大黃治療急性胰腺炎314例,取得了良好的療效。適應症為急性水腫型胰腺炎,急性胰腺炎的某些並發症,出血壞死型胰腺炎早期一般情況較好,血壓穩定,腹腔滲液不多者。治療方法是人院後不用胃腸減壓,不嚴格禁食,盡快給病人月艮單味大黃湯lOOml,每1-2小時服1次,每日5—8次,直至腹痛等症狀顯著減輕後逐漸減量。一天內所用大黃的最大量為1700ml,合500g,如有嘔吐則吐多少補多少,嚴重者則加用大黃湯灌腸,或用針灸等止吐。病情重或伴有並發症時則加用抗生素,體徵消失後採用精黃片,每次3片,每日1-2次,保持每天有1-2次大便,作鞏固治療直至出院。結果單味大黃治療急性水腫型胰腺炎289例全部有效,其中顯效率達87.54%。中西醫結合重用大黃治療急性出血壞死型胰腺炎25例,有效19例。在有效的水腫型病例中,平均2天內尿澱粉酶恢復正常,3.5天內腹痛消失,4.5天內發熱消退,白細胞增高者平均4天內恢復正常,43例黃疽平均5.6天內黃疸消退,92例膽石症膽囊炎並發急性胰腺炎患者,隨著急性胰腺炎的治愈膽囊炎也獲治愈。單味大黃與復方西藥隨機對比.,其結果在腹痛消失時間、尿澱粉酶恢復正常時間方面均較西藥組明顯縮短(P均< 0.05)[中醫雜誌1994;35(3):172)。裴氏用大柴胡湯加減,基本方用柴胡、黃芩、半夏、枳殼、白芍、蘇梗、生大黃、玄明粉等,並配合針刺足三里、陽陵泉、內關,強刺激留針30分鐘,治療急性胰腺炎216例,其中6例出血型加用西藥,結果水腫型210例全部治愈,出血型6例中痊癒3例,死亡3例[浙江中醫雜誌1988;23(6 ):252兒茅氏以柴胡、枳實、黃芩、赤白芍、丹參、香附、鬱金、生大黃、蒲公英組成的胰膽合劑,治療急性水腫型胰腺炎·120例,結果痊癒110例,好轉10例,體溫平均3—5天降至正常,腹痛及壓痛5-7天消失,症狀體徵1週內基本消失,血澱粉酶3天降至正常。血像、肝功能1週後基本恢復正常(j匕京中醫1987;(6):33)

·腸易激綜合徵的臨床研究

周氏治療腸易激綜合徵的經驗是脾陰虛損,補脾益陰忌用溫燥;虛實夾雜,理中清腸寒熱並用;肝脾不和,抑肝扶脾兼調情志。認為脾陰虛的表現為:大便溏瀉,進食生冷油膩加重,不思飲食,食後腹脹,口乾唇燥,形體消瘦,五心煩熱,舌紅而乾或有裂紋,苔少或光剝,脈細。治宜補脾陰,健脾運,禁用香燥溫藥。常用藥有太子參、山藥、白扁豆、石斛、炒白芍、炙雞內金、生麥芽等[新中醫1997;29(8):6)。

俞氏等對自擬健脾疏肝湯治療腸易激綜合徵進行了臨床和實驗研究。健脾疏肝湯藥物組成為:黃芪、薏苡仁各20g,白朮、黨參、茯苓各20g,當歸、生地、赤芍各12g,鬱金15g,川棟子、木香各log。腹痛甚加延胡索20g,白芍30g;粘液便加兒茶、煨訶子各15g;便秘加火麻仁、草決明各20g。每日1劑,20日為1個療程。對照組給予安定和普魯本辛,其中便秘者給予果導片,腹瀉者給予鞣酸蛋白。結果治療組46例經1個療程治療,顯效16例,好轉18例,無效12例,繼續治療2個療程後好轉9例,總有效率達93.5%。對照組30例,經2個療程治療後顯效8例,好轉14例,無效8例。兩組療效相比,有顯著性差異(P<0.05)。實驗表明,健脾疏肝湯對胃腸功能有良好的職向調節作用,即能降低小鼠小腸碳末推進百分率,;抑制肌注新斯的明的小鼠胃腸推進運動的加快,也能抑制離體小腸的自發活動,對乙酰膽鹼、氯化鋇所致的腸管收縮有明顯的拮抗作用,且可改善微循環和血液流變學指標,從而使失常的腸管運動機能趨向正常[中國中西醫結合脾胃雜誌1997;·5(1):10]。

李氏等用中藥灌腸治療腸易激綜合徵52例,並與用西藥保留灌腸的對照組49例作了對比觀察。治療組中若以腹脹、便秘為主要症狀,用工號方:乾漆炭2g,馬錢子2g,鬱金4G,;炒枳殼12g,酒大黃3g,白及粉12g,青黛6g,元明粉2G。上方共研細末,每次5g,加在lOOml生理鹽水中備用。若以腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替為主要症狀,用Ⅱ號方:金銀花24g,馬尾連18g,黃柏18g,秦皮15g,炒肉荳蔻15g,陳皮9g,防風6—9g,白芍18-30g ,當歸9-12g,甘草9-12g,小薊12g,每劑煎成lOOml備用。對照組以硫糖鋁糊劑、硫糖鋁合錫類散、羥乙唑糊劑行保留灌腸。兩組均於每日睡前排便後行保留灌腸,14-20次為l療程,停3天后續第2療程治療。治療結果:治療組52例,經1個療程治療,顯效27例,好轉22例,無效3例;其中好轉的22例,於繼續治療第2個療程後顯效12例,餘10例仍為好轉。治療組顯效率75,0%,對照組36.7%。兩組療效比較,經統計學處理有顯著性差異(P<0.01)。方中所用乾漆、馬錢子劑量較小,在治療期間未發現有明顯副作用[中醫雜誌1993;34(1):39]。
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第四章脾胃腸病證>>第四節嘔吐

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第四節嘔吐

第四節嘔吐
嘔吐是由於胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內之物從胃中上湧,自口而出為臨床特徵的一種病證。對嘔吐的釋名,前人有兩說:一說認為有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之乾嘔;另一說認為嘔以聲響名,吐以吐物言,有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐。嘔與吐常同時發生,很難截然分開,因此無細分的必要,故近世多並稱為嘔吐。
嘔吐是內科常見病證,中醫治療有較好的療效。
《內經》對嘔吐的病因論述頗詳。如《素問•舉痛論篇》曰:“寒氣客於腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。”《素問•六元正紀大論篇》曰:“火鬱之發, ……瘍痱嘔逆。”《素問•至真要大論篇》曰:“燥淫所勝,……民病喜嘔,嘔有苦”;“厥陰司天,風淫所勝,… …食則嘔”;“久病而吐者,胃氣虛不納谷也。”若脾陽不振,不能腐熟水穀,以致寒濁內生,氣逆而嘔;或熱病傷陰,或久嘔不愈,以致胃陰不足,胃失濡養,不得潤降,而成嘔吐。如《證治匯補•嘔吐》所謂:“陰虛成嘔,不獨胃家為病,所謂無陰則嘔也。”、
另外,飲食所傷,脾胃運化失常,水穀不能化生精微,反成痰飲,停積胃中,當飲邪隨胃氣上逆之時,也常發生嘔吐。正如《症因脈治,嘔吐》所說:“痰飲嘔吐之因,脾氣不足,不能運化水穀,停痰留飲,積於中脘,得熱則上炎而嘔吐,遇寒則凝塞而嘔吐矣。”
嘔吐的病因是多方面的,且常相互影響,兼雜致病,如外邪可以傷脾,氣滯可致食停,脾虛可以成飲等。嘔吐的病機無外乎虛實兩大類,實者由外邪、飲食、痰飲、氣鬱等邪氣犯胃,致胃失和降,胃氣上逆而發;虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足,使胃失溫養、濡潤,胃失和降,胃氣上逆所致。一般來說,初病多實,日久損傷脾胃,中氣不足,可由實轉虛;脾胃素虛,復為飲食所傷,或成痰生飲,則因虛致實,出現虛實並見的複雜病機。但無論邪氣犯胃,或脾胃虛弱,發生嘔吐的基本病機都在於胃失和降,胃氣上逆。《濟生方,嘔吐》雲:“若脾胃無所傷,則無嘔吐之患。”《溫病條辨•中焦篇》也謂:“胃陽不傷不吐。”嘔吐的病位在胃,與肝脾有密切的關係。
【臨床表現】
嘔吐的臨床表現不盡一致,常有噁心之先兆,其作或有聲而無物吐出,或吐物而無聲,或吐物伴有聲音;或食後即吐,或良久復出;或嘔而無力,或嘔吐如噴;或嘔吐新人之食,或嘔吐不消化之宿食,或嘔吐涎沫,或嘔吐黃綠苦水;嘔吐之物有多有少。嘔吐常有誘因,如飲食不節,情志不遂,寒暖失宜,以及聞及不良氣味等因素,皆可誘發嘔吐,或使嘔吐加重。本病常伴有噁心厭食,胸脘痞悶不舒,吞酸嘈雜等症。嘔吐多偶然發生,也有反復發作者。
【診斷】
1.具有飲食、痰涎、水液等胃內之物從胃中上湧,自口而出的臨床特徵。也有乾嘔無物者。
2.常伴有脘腹不適,噁心納呆,泛酸嘈雜等胃失和降之症。
3.起病或緩或急,常先有噁心欲吐之感,多由飲食、情志、寒溫不適,聞及不良氣味等因素而誘發,也有由服用化學藥物、誤食毒物所致者。
4.上消化道X線檢查,纖維胃鏡檢查,嘔吐物的實驗室檢查等,有助於臟腑病變的診斷。
【鑑別診斷】
1.反胃反胃與嘔吐同系胃部病變,同系胃失和降,胃氣上逆,同有嘔吐,故反胃亦可歸屬嘔吐範疇,但反胃又有其特殊的臨床表現和病機,因此嘔吐應與反胃相區別。反胃病機為胃之下口障礙,幽門不放,多系脾胃虛寒所致,症狀特點是食停胃中,經久復出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,食後或吐前胃脘脹滿,吐後轉舒,嘔吐與進食時間相距較長,吐出量一般較多;嘔吐的病機為胃失和降,胃氣上逆,症狀特點是嘔吐與進食無明確的時間關係,吐出物多為當日之食,嘔吐量有大有小,食後或吐前胃脘並非一定脹滿。
2.噎膈噎膈雖有嘔吐症狀,但其病位在食管、賁門,病機為食管、賁門狹窄,賁門不納,症狀特點是飲食嚥下過程中梗塞不順,初起並無嘔吐,後期格拒時出現嘔吐,系飲食不下或食人即吐,嘔吐與進食時間關係密切,因食停食管,並未人胃,故吐出量較小,多伴胸膈疼痛,噎膈病情較重,病程較長,治療困難,預後不良;嘔吐病位在胃,病機為胃失和降,胃氣上逆,症狀特點是進食順利,食已人胃,嘔吐與進食無明確的時間關係,嘔吐量有大有小,可伴胃脘疼痛。
【辨證論治】
辨證要點
1.辨虛實《景岳全書•嘔吐》曾謂:“嘔吐一證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則愈;虛者無邪,則全由胃氣之虛也。所謂邪者,或暴傷寒涼,或暴傷飲食,或因胃火上沖,或因肝氣內逆,或以痰飲水氣聚於胸中,或以表邪傳裡,聚於少陽、陽明之間,皆有嘔證,此皆嘔之實邪也。所謂虛者,或其本無內傷,又無外感,而常為嘔吐者,此即無邪,必胃虛也。或遇微寒,或遇微勞,或遇飲食少有不調,或肝氣微逆,即為嘔吐者,總胃虛也。凡嘔家虛實,皆以胃氣為言。”實證嘔吐多由外邪、飲食、情誌所傷,起病較急,常突然發生,病程較短,嘔吐量多,嘔吐如噴,吐物多酸腐臭穢,或伴表證,脈實有力。虛證嘔吐,常因脾胃虛寒、胃陰不足所致,起病緩慢,或見於病後,病程較長,吐物不多,嘔吐無力,吐物酸臭不甚,常伴有精神萎靡,倦怠乏力等虛弱證候,脈弱無力。
2.辨嘔吐物吐出物常能直接反映病因,病變的髒腑,以及寒熱虛實,所以臨證時應仔細詢問,親自觀察嘔吐物。若嘔吐物酸腐難聞,多為食積化熱;吐黃水苦水,多為膽熱犯胃;吐酸水綠水,多為肝氣犯胃;吐痰濁涎沫,多為痰飲停胃;泛吐清水,多為胃中虛寒,或有蟲積;只嘔吐少量粘沫,多屬胃陰不足。
3.辨應止應吐臨證見嘔吐病人,並非都要止嘔,應區別不同情況,給予正確處理。一般來說,嘔吐一證,多為病理反應,可用降逆止嘔之劑,在祛除病因的同時,和胃止嘔,而收邪去嘔止之效。但若屬人體自身祛除有害物質的一種保護性反應,如胃中有食積、痰飲、癰膿而致嘔吐者,此時不應止嘔,待有害物質排除,再辨證治療;若屬誤食毒物所致的嘔吐,應按中毒治療,這類嘔吐應予解毒,並使邪有出路,邪去毒解則嘔吐自止,止嘔則留邪,於機體有害。若屬服藥不當產生的毒性反應,則應減量或停藥,除非嘔吐劇烈,否則亦不必止嘔。
4.辨可下與禁下嘔吐之病,一般不宜用下法,嘔吐可排除癰膿等有害物質,遇此種嘔吐,或可湧吐,而不宜下;兼表邪者,下之則邪陷入裡,不宜下;脾胃虛者,下之則傷脾胃,不宜下;若胃中無有形實邪,也不宜下,否則徒傷胃氣,故仲景有“病人欲吐者,不可下之”之戒。若確屬胃腸實熱,大便秘結,腑氣不通,而致濁氣上逆,氣逆作嘔者,可用下法,通其便,折其逆,使濁氣下降,嘔吐自止。如《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治》曰:“噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。”“食已即吐者,大黃甘草湯主之。 ”可見嘔吐原則上禁下,但在辨證上有靈活性,應辨證論治。
治療原則
根據嘔吐胃失和降,胃氣上逆的基本病機,其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治,實者重在祛邪,分別施以解表、消食、化痰、理氣之法,輔以和胃降逆之品以求邪去胃安嘔止之效;虛者重在扶正,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,輔以降逆止嘔之藥,以求正复胃和嘔止之功;虛實並見者,則予攻補兼施。
分證論治
『實證』
•外邪犯胃,
症狀:嘔吐食物,吐出有力,突然發生,起病較急,常伴有惡寒發熱,胸脘滿悶,不思飲食,舌苔白,脈濡緩。
治法:疏邪解表,和胃降逆。
方藥:藿香正氣散。
方中藿香、紫蘇、白芷芳香化濁,疏邪解表;厚朴、大腹皮理氣除滿;白朮、茯苓、甘草健脾化濕;陳皮、半夏和胃降逆,共奏疏邪解表,和胃降逆止嘔之功。若風邪偏重,寒熱無汗,可加荊芥、防風以疏風散寒;若見胸悶腹脹噯腐。為兼食滯,可加雞內金、神曲、萊菔子以消積化滯;若身痛,腰痛,頭身困重,苔厚膩者,為兼外濕,可加羌活、獨活、蒼朮以除濕健脾;若暑邪犯胃,身熱汗出,可用新加香薷飲以解暑化濕;若穢濁犯胃,嘔吐甚劇,可吞服玉樞丹以辟穢止嘔;若風熱犯胃、頭痛身熱可用銀翹散去桔梗之升提,加陳皮、竹茹疏風清熱,和胃降逆。
•飲食停滯
症狀:嘔吐物酸腐,脘腹脹滿拒按,噯氣厭食,得食更甚,吐後反快,大便或溏或結,氣味臭穢,苔厚膩,脈滑實。
治法:消食化滯,和胃降逆。
方藥:保和丸。
方中神曲、山楂、萊菔子消食化滯,陳皮、半夏、茯苓和胃降逆,連翹清散積熱。尚可加穀芽、麥芽、雞內金等消食健胃;若積滯化熱,腹脹便秘,可用小承氣湯以通腑泄熱,使濁氣下行,嘔吐自止;若食已即吐,口臭乾渴,胃中積熱上沖,可用竹茹湯清胃降逆;若誤食不潔、酸腐食物,而見腹中疼痛,脹滿欲吐而不得者,可因勢利導,用壓舌板探吐祛邪。
•痰飲內停
症狀:嘔吐物多為清水痰涎,胸脘滿悶,不思飲食,頭眩心悸,或嘔而腸鳴,苔白膩,脈滑。
治法:溫化痰飲,和胃降逆。
方藥:小半夏湯合苓桂術甘湯。
方中生薑、半夏和胃降逆,茯苓、桂枝、白朮、甘草溫脾化飲。尚可加吳茱萸、陳皮溫脾燥濕以化飲。若氣滯腹痛,可加厚朴、枳殼行氣除滿;若脾氣受困,脘悶不食,可加砂仁、白荳蔻、蒼朮開胃醒脾;若痰濁蒙蔽清陽,頭暈目眩,可用半夏白朮天麻湯以健脾燥濕,化痰熄風;若痰鬱化熱,煩悶口苦,可用黃連溫膽湯以清熱化痰,和胃止嘔:若胃脘脹滿,胃中有振水聲,可暫加甘遂細末0.5g,裝入膠囊,早晨空腹溫開水沖服,每日1次,連2—3日。
•肝氣犯胃
症狀:嘔吐吞酸,噯氣頻作,胸脅脹滿,煩悶不舒,每因情志不遂而嘔吐吞酸更甚,舌邊紅,苔薄白,脈弦。
治法:疏肝理氣,和胃止嘔。
方藥:四逆散合半夏厚朴湯。
方中柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣,厚朴、紫蘇行氣開鬱,半夏、茯苓、生薑、甘草和胃降逆止嘔。尚可加橘皮、旋覆花、竹茹、炙枇杷葉等以增強和胃降逆之力;若氣鬱化火,心煩咽乾,口苦吞酸者,可合左金丸以清熱止嘔;若兼腑氣不通,大便秘結者,可用大柴胡湯清熱通腑;若氣滯血瘀,脅肋刺痛,可加丹參、鬱金、當歸、延胡索等活血化瘀止痛。
『虛證』
•脾胃虛弱
症狀:飲食稍有不慎,或稍有勞倦,即易嘔吐,時作時止,胃納不佳,脘腹痞悶,口淡不渴,面白少華,倦怠乏力,舌質淡,苔薄白,脈濡弱。
治法:益氣健脾,和胃降逆。
方藥:香砂六君子湯。
方中人參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣,砂仁、木香理氣和中,陳皮、半夏和胃降逆。尚可加丁香、吳茱萸以和胃降逆;若脾陽不振,畏寒肢冷,可加干姜、附子,或用附子理中丸溫中健脾;若胃虛氣逆,心下痞硬,幹噫絲,可用旋覆代赭湯降逆止嘔;若中氣大虧,少氣乏力,可用補中益氣湯補中益氣;若病久及腎,腎陽不足,腰膝酸軟,肢冷汗出,可用附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。
•胃陰不足
症狀:嘔吐反復發作,但嘔吐量不多,或僅吐唾涎沫,時作乾嘔,口燥咽乾,胃中嘈雜,似飢而不欲食,舌紅少津,脈細數。
治法:滋養胃陰,和胃降逆。
方藥:麥門冬湯。
方中人參、麥冬、粳米、甘草滋養胃陰,半夏降逆止嘔,大棗補脾和胃生津。若陰虛甚,五心煩熱者,可加石斛、花粉、知母養陰清熱;若嘔吐較甚,可加橘皮、竹茹、枇杷葉以降逆止嘔;若陰虛便秘,可加火麻仁、瓜蔞仁、白蜜潤腸通便。
【轉歸預後】
一般來說,實證嘔吐,病程短,病情輕,易治愈;虛證及虛實並見者,則病程長,病情重,反復發作,時作時止,較為難治。若失治誤治,由輕轉重,久病久吐,脾胃衰敗,化源不足,易生變證。所以,嘔吐應及時診治,防止後天之本受損。
【預防與調攝】
避免風寒暑濕之邪或穢濁之氣的侵襲,避免精神刺激,避免進食腥穢之物,不可暴飲暴食,忌食生冷辛辣香燥之晶。嘔吐劇烈者,應臥床休息。
【結語】
嘔吐的病因有外邪、飲食、情志、臟腑虛弱。嘔吐的病位在胃。病機分虛實兩類,實者為邪氣犯胃,虛者為脾胃虛弱,也多虛實並見者,基本病機為胃失和降,胃氣上逆。在臨床上應注意與反胃、噎膈相鑑別。辨證要點以辨虛實和嘔吐物為主。其治療原則為和胃降逆止嘔。但應分虛實辨證論治,實者重在祛邪,分別施以解表、消食、化痰、理氣之晶;虛者重在扶正,分別施以益氣、溫陽、養陰之法,均輔以和胃降逆之晶。
[附] 吐酸
吐酸是指胃中酸水上泛的症狀,又叫泛酸,若隨即嚥下稱為吞酸,若隨即吐出稱為吐酸。可單獨出現,但常與胃痛、痞滿兼見。《素問•至真要大論篇》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。”認為本病證多屬熱。《證治匯補,吞酸》日:“大凡積滯中焦,久鬱成熱,則本從火化,因而作酸者,酸之熱也;若寒客犯胃,頃刻成酸,本無鬱熱,因寒所化者,酸之寒也。”說明吐酸不僅有熱,而且也有寒,並與胃有關。《壽世保元•吞酸》曰:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也。”又說明吐酸與肝木有關。本證有寒熱之分,以熱證居多,屬熱者,多由肝鬱化熱,胃失和降所致;因寒者,多因肝氣犯胃,脾胃虛弱而成。但總以肝氣犯胃為基本病機。
•熱證
症狀:吞酸時作,噯腐氣穢,胃脘悶脹,兩脅脹滿,心煩易怒,口乾口苦,咽乾口渴,舌紅苔黃,脈弦數。
治法:清肝泄火,和胃降逆。
方藥:左金丸加味。
可加黃芩、梔子以清肝泄熱,加烏賊骨、瓦楞子以製胃酸。
•寒證
症狀:吐酸時作,噯氣酸腐,胸脘脹悶,喜唾涎沫,飲食喜熱,四肢不溫,大便溏洩,舌淡苔白,脈沉遲。
治法:溫中散寒,降逆制酸。
方藥:香砂六君子湯加吳茱萸。
可加蒼朮、藿香化濕醒脾。
[附] 嘈雜
嘈雜是指胃中空虛,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,莫可名狀,時作時止的病症。可單獨出現,又常與胃痛、吐酸兼見。本證始見於《丹溪心法,嘈雜》,其曰:“嘈雜,是痰因火動,治痰為先。”又說:“食鬱有熱。”《景岳全書•嘈雜》謂: “嘈雜一證,或作或止,其為病也,則腹中空空,若無一物,似飢非飢,似辣非辣,似痛非痛,而胸膈懊儂,莫可名狀,或得食而暫止,或食已而復嘈,或兼噁心,而漸見胃脘作痛。”其病因常有胃熱、胃虛、血虛之不同。
•胃熱
症狀:嘈雜而兼噁心吐酸,口渴喜冷,口臭心煩,脘悶痰多,多食易飢,或似飢非飢,舌紅苔黃乾,脈滑數。
治法:清胃瀉火,和胃化痰。
方藥:溫膽湯。
熱盛者可加黃連、梔子清熱和胃。
•胃虛
症狀:嘈雜時作時止,口淡無味,食後腹脹,體倦乏力,不思飲食,舌淡脈虛。
治法:健脾和胃。
方藥:四君子湯加山藥、草荳蔻。•.
若氣滯較甚者,可用香砂六君子湯;若胃陰不足,飢不欲食,大便乾結者,可用益胃湯益胃養陰,
•血虛
症狀:嘈雜而兼面白唇淡,心悸頭暈,失眠多夢,舌質淡,脈細弱。
治潔:益氣養血,補益心脾。
方藥:歸脾湯。
【文獻摘要】
《素問•脈解篇》:“太陽所謂病脹者,……食則嘔者,物盛滿而上溢,故嘔也。”
《靈樞,四時氣》:“邪在膽,逆在胃,膽液洩,則成苦,胃氣逆,則嘔苦,故日嘔膽。”
《傷寒論•辨太陽病脈證並治中》:“太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。”
《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治》:“嘔而胸滿者,茱萸湯主之。”“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”“諸嘔吐,穀不得下者,小半夏湯主之。”“食已即吐者,大黃甘草湯主之。”
《諸病源候論•嘔噦候》:“嘔吐者,皆由脾胃虛弱,受於風邪所為也。”
《三因極一病證方論•嘔吐敘論》:“嘔吐雖本於胃,然所因亦多端,故有飲食寒熱氣血之不同,皆使人嘔吐。”
《醫學正傳•嘔吐》:“外有傷寒,陽明實熱太甚而吐逆者;有內傷飲食,填塞太陰,以致胃氣不得宣通而吐者;有胃熱而吐者;有胃寒而吐者;有久病氣虛,胃氣衰甚,聞谷氣則嘔噦者;有脾濕太甚,不能運化精微,致清痰留飲鬱滯上中二焦,時時噁心吐清水者,宜各以類推而治之,不可執一見也。”.
《症因脈治•嘔吐論》:“秦子曰:嘔以聲響名,吐以吐物言。有聲無物曰嘔,有物無聲曰吐,有聲有物曰嘔吐,皆陽明胃家所主。 ”
【現代研究】
近年來對於嘔吐進行了一些研究,取得了一定的成效。王氏治療神經性嘔吐40例,其中屬肝胃不和型26例,胃陰不足型8例,肝膽火盛型6例。病程3個月以內23例,3個月至半年15例,半年以上2例。服用下述基本方:伏龍肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陳、枳殼、木香、生麥芽、山藥、雞山金。每劑以伏龍肝60g布包先煎20分鐘代水,後下諸藥煎煮300mi藥液,視嘔吐輕重分2-3次溫服,每次間隔20分鐘,每日2劑,早晚各1劑。連續服用10日為1個療程,並隨證略有加減。結果:臨床治愈31例(77.5%),好轉7例(17.5%),無效2例(5%)[天津中醫1991;(6):17]。
王氏用大黃甘草湯治療急重嘔吐86例,其中反射性嘔吐49例,中樞性嘔吐31例,原因不明6例;中醫辨證分型:邪犯胃脘9例,食濁停積14例,痰飲內阻7例,肝胃不和12例,脾胃虛弱16例,陰津虧虛20例,未分型8例。方藥是:大黃6-30g,甘草6—20g,佩蘭6-15g。腑實明顯者加芒硝3-20g;邪犯胃脘者加藿香、紫蘇、半夏、陳皮;脾虛者加黨參、白朮、山藥;陰津虧虛者加西洋參、麥冬、五味子等。煎法:冷水泡三味藥10-20分鐘,上火煮沸5-10分鐘,濾汁備用。溫服少量多次。結果服藥後24小時內嘔吐止,能進少量飲食,計;6例;48小時嘔吐緩解或基本停止,能進少量飲食,病情穩定好轉,計23例;無效7例。其中1劑止吐36例,2劑止吐24例,3劑止吐15例,4劑止吐4例[遼寧中醫雜誌1991;(5):28]。
張氏等用石菖蒲治療神經性嘔吐21例,結果顯效15例,有效5例,無效1例。顯示石萬蒲治療神經性嘔吐有效。方法是將該藥搗碎,以紗布包之,加水500ml左右,文火煮沸15分鐘後取汁。該藥用量以15-20g為宜(1日量)。取汁後宜少量頻飲分次進藥,每日10-30次不等,這樣可防止病人拒藥而吐[中醫雜誌1996;37(12):711]。
邵氏用麥門冬湯加味治療胃陰不足型頑固性嘔吐42例,均選擇大病、久病後期出現的胃陰不足型頑固性嘔吐患者,服用麥門冬湯加味:麥門冬、半夏、人參、炙甘草、粳米、大棗、竹茹、石斛、炙枇杷葉等,煎汁少量頻服。服藥量最少者3劑,最多者9劑,其中治愈20例(47.6%),顯效15例(35.7%),有效4例(9.5%),無效3例(7.1 %),總有效率92.8%[河南中醫1990;10(1):21]。
高氏等用自擬補脾止吐湯治療腫瘤化療後嘔吐41例,並設胃復安組33例作為對照,結果治療組總有效率為85.4%,對照組總有效率為51, 5%,顯示補脾止吐湯效果明顯優於胃復安(P<0.005),表明中醫補脾益胃、降逆止嘔法能夠十分有效地控制化療藥物引起的嘔吐反應。補脾止吐湯由黨參、黃耆、白朮、炙甘草、.大棗、半夏、代赭石組成,並隨證加減[中國中西醫結合脾胃雜誌1995;3(1):19]。
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第四章脾胃腸病證>>第五節呃逆

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第五節呃逆

第五節呃逆
呃逆是指胃氣上逆動膈,以氣逆上沖,喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要臨床表現的病證。呃逆古稱“噦”,又稱“噦逆”。

《內經》首先提出本病病位在胃,並與肺有關;病機為氣逆,與寒氣有關。如《素問·宣明五氣篇》謂:“胃為氣逆為噦。”《靈樞·口問》曰:“谷人於胃,胃氣上註於肺。今有故寒氣與新谷氣,俱還人於胃,新故相亂,真邪相攻,氣並相逆,復出於胃,故為噦。”並提出了預後及簡易療法,如《素問·寶命全形論篇》謂:“病深者,其聲噦。”《靈樞·雜病》謂:“噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已;無息,而疾迎引之,立已;大驚之,亦可已。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒,屬虛熱,屬實三證論治,為後世按寒熱虛實辨證論治奠定了基礎。

西醫學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而胃腸神經官能症、胃炎、胃擴張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒症,以及胃、食道手術後等其他疾病所引起的膈肌痙攣,均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

呃逆的病因有飲食不當,情志不遂,脾胃虛弱等。

1.飲食不當進食太快太飽,過食生冷,過服寒涼藥物,致寒氣蘊蓄於胃,胃失和降,胃氣上逆,並可循手太陰之脈上動於膈,使膈間氣機不利,氣逆上沖於喉,發生呃逆。如《丹溪心法·欬逆》曰:“欬逆為病,古謂之噦,近謂之呃,乃胃寒所生,寒氣自逆而呃上。”若過食辛熱煎炒,醇酒厚味,或過用溫補之劑,致燥熱內生,腑氣不行,胃失和降,胃氣上逆動膈,也可發為呃逆。如《景岳全書·呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上沖為呃。”

2.情志不遂惱怒傷肝,氣機不利,橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆動膈;或肝鬱克脾,或憂思傷脾,脾失健運,滋生痰濁,或素有痰飲內停,復因惱怒氣逆,胃氣上逆挾痰動膈,皆可發為呃逆。正如《古今醫統大全,欬逆》所說:“凡有忍氣鬱結積怒之人,並不得行其志者,多有欬逆之證。”

3.正氣虧虛或素體不足,年高體弱,或大病久病,正氣未復,或吐下太過,虛損誤攻等,均可損傷中氣,使脾胃虛弱;胃失和降;或胃陰不足,不得潤降,致胃氣上逆動膈,而發生呃逆。若病深及腎,腎失攝納,沖氣上乘,挾胃氣上逆動膈,也可導致呃逆。如《證治匯補·呃逆》提出:“傷寒及滯下後,老人、虛人、婦人產後,多有呃症​​者,皆病深之候也。”

呃逆的病位在膈,病變關鍵臟腑為胃,並與肺、肝、腎有關。胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之間,肺胃均有經脈與膈相連;肺氣、胃氣同主降,·若肺胃之氣逆,皆可使膈間氣機不暢,逆氣上出於喉間,而生呃逆;肺開竅於鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺與呃逆發生有關。產生呃逆的主要病機為胃氣上逆動膈。

【臨床表現】

呃逆的主要表現是喉間呃呃連聲,聲音短促,頻頻發出,病人不能自製。臨床所見以偶發者居多,為時短暫,多在不知不覺中自愈;有的則屢屢發生,持續時間較長。呃聲有高有低,間隔有疏有密,聲出有緩有急。發病因素與飲食不當、情志不遂、受涼等有關。本病常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣等症。

【診斷】

1.臨床表現以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主症。

2.常伴胸膈痞悶,胃脘嘈雜灼熱,噯氣,情緒不安等症。

3.多有飲食不當、情志不遂、受涼等誘發因素,起病較急。

4.呃逆控制後,作胃腸鋇劑X線透視及內窺鏡等檢查,有助於診斷。

【鑑別診斷】

1.乾嘔乾嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機,同有有聲無物的臨床表現,二者應予鑑別。

呃逆的特點是氣從隔間上逆,氣沖喉間,其聲短促而頻;乾嘔的特點為胃氣上逆,衝咽而出,其聲長而濁,多伴噁心,屬於嘔吐病,不難鑑別。

2.噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆,有聲無物之證,然呃逆的特點為聲短而頻,令人不能自製;噯氣的特點則是聲長而沉緩,多可自控。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨病情輕重呃逆有輕重之分,輕者多不需治療,重者才需治療,故需辨識。若屬一時性氣逆而作,無反復發作史,無明顯兼證者,屬輕者;若呃逆反復發作,持續時間較長,兼證明顯,或出現在其他急慢性疾病過程中,則屬較重者,·需要治療。若年老正虛,重病後期及急危患者,呃逆時斷時續,呃聲低微,氣不得續,飲食難進,脈細沉弱,則屬元氣衰敗、胃氣將絕之危重證。

2.辨寒熱虛實呃聲沉緩有力,胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,面青肢冷,舌苔白滑,多為寒證;呃聲響亮。聲高短促,胃脘灼熱,口臭煩渴,面色紅赤,便秘溲赤,舌苔黃厚,多為熱證;呃聲時斷時續,呃聲低長,氣出無力,脈虛弱者,多為虛證;呃逆初起,呃聲響亮,聲頻有力,連續發作,脈實者,多屬實證。

治療原則

呃逆一證,總由胃氣上逆動膈而成,故治療原則為理氣和胃、降逆止呃,並在分清寒熱虛實的基礎上,分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對於重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

分證論治

『實證』

胃中寒冷

症狀:呃聲沉緩有力,胸膈及胃脘不舒,得熱則減,遇寒則甚,進食減少,口淡不渴,舌苔白,脈遲緩。

治法:溫中散寒,降逆止呃。

方藥:丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃,高良薑、甘草溫中散寒。若寒氣較重,胸脘脹痛者,加吳萊萸、肉桂、烏藥散寒降逆;若寒凝食滯,脘悶噯腐者,加萊菔子、檳榔、半夏行氣導滯;若寒凝氣滯,脘腹痞滿者,加枳殼、厚朴、陳皮;若氣逆較甚,呃逆頻作者,加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆;若外寒致呃者,可加紫蘇、生薑。

·胃火上逆

症狀:呃聲洪亮有力,衝逆而出,口臭煩渴,多喜飲冷,脘腹滿悶,大便秘結,小便短赤,苔黃燥,脈滑數。

治法:清熱和胃,降逆止呃。

方藥:竹葉石膏湯。

方中竹葉、生石膏清瀉胃火,人參(易沙參)、麥冬養胃生津,半夏和胃降逆,粳米,甘草調養胃氣。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通,痞滿便秘者,可用小承氣湯通腑泄熱,亦可再加丁香、柿蒂,使腑氣通,胃氣降,呃逆自止。若胸膈煩熱,大便秘結,可用涼膈散。

·氣機鬱滯

症狀:呃逆連聲,常因情志不暢而誘發或加重,胸脅滿悶,脘腹脹滿,納減噯氣,腸鳴矢氣,苔薄白,脈弦。

治法:順氣解鬱,降逆止呃。

方藥:五磨飲子。

方中木香、烏藥解鬱順氣,枳殼、沉香、檳榔寬中行氣。可加丁香、代赭石降逆止呃,川棟子、鬱金疏肝解鬱。若心煩口苦,氣鬱化熱者,加梔子、黃連洩肝和胃;若氣逆痰阻,昏眩噁心者,可用旋覆代赭湯降逆化痰;若痰涎壅盛,胸脅滿悶,便秘,苔濁膩者,可用礞石滾痰丸瀉火逐痰;若瘀血內結,胸脅刺痛:久呃不止者,可用血府逐瘀湯活血化瘀。

『虛證』

·脾胃陽虛

症狀:呃聲低長無力,氣不得續,泛吐清水,脘腹不舒,喜溫喜按,面色毗白,手足不溫,食少乏力,大便溏薄,舌質淡,苔薄白,脈細弱。

治法:溫補脾胃,和中降逆。

方藥:理中湯。

方中人參、白朮、甘草甘溫益氣,乾薑溫中散寒。可加吳茱萸、丁香溫胃平呃,內寒重者,可加附子、肉桂。若噯腐吞酸,夾有食滯者,可加神曲、麥芽;若脘腹脹滿,脾虛氣滯者,可加香附、木香;若呃聲難續,氣短乏力,中氣大虧者,可用補中益氣湯;若病久及腎,腎失攝納,腰膝酸軟,呃聲難續者,可分腎陰虛、腎陽虛而用金匱腎氣丸、七味都氣丸。

·胃陰不足

症狀:呃聲短促而不得續,口乾咽燥,煩躁不安,不思飲食,或食後飽脹,大便乾結,舌質紅,苔少而乾,脈細數。

治法:益胃養陰,和胃止呃。

方藥:益胃湯。

方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津,滋養胃陰。可加炙枇杷葉、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力,氣陰兩虛者,可加人參、白朮、山藥;若咽喉不利,胃火上炎者,可用麥門冬湯;若日久及腎,腰膝酸軟,五心煩熱,肝腎陰虛,相火挾沖氣上逆者,可用大補陰丸加減。

【轉歸預後】

呃逆一證,病情輕重差別極大,一時性呃逆,大多輕淺,只需簡單處理;可不藥而愈。持續性或反復發作者,服藥後也多治愈。若慢性危重病證後期出現呃逆者,多為病情惡化,胃氣將絕,元氣欲脫的危候。

【預防與調攝】

應保持精神舒暢,避免過喜、暴怒等精神刺激;注意避免外邪侵襲;飲食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免飢飽失常。發作時應進食易消化飲食,半流飲食。

【結語】

呃逆以喉間呃呃連聲,聲短而頻,令人不能自止為主要表現。病因主要是飲食不當,情志不遂,脾胃虛弱等,呃逆的病位在膈,病變關鍵臟腑為胃,與肺、肝、腎有關。主要病機為胃氣上逆動膈。治療原則為理氣和胃,降逆止呃,並在分清寒熱虛實的基礎上,分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對於重危病證中出現的呃逆,急當救護胃氣。

【文獻摘要】

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》:“乾嘔、噦,若手足厥者,橘皮湯主之。”“噦逆者,橘皮竹茹湯主之。”“噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。”

《景岳全書·呃逆》:“噦者呃逆也,非欬逆也,欬逆者咳嗽之甚者也,非呃逆也;乾嘔者無物之吐即嘔也,非噦也;噫者飽食之息即噯氣也,非欬逆也。後人但以此為鑑,則異說之疑可盡釋矣。”“然致呃之由,總由氣逆,氣逆於下,則直衝於上,無氣則無呃,無陽亦無呃,此病呃之源所以必由氣也。”“然病在氣分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,則一日寒呃,二日熱呃,三日虛脫之呃。寒呃可溫可散,寒去則氣自舒也;熱呃可降可清,火靜而氣自平也;惟虛脫之呃,則誠危殆之證,其或免者亦萬幸矣。”

《證治匯補·呃逆》:“火呃,呃聲大響,乍發乍止,燥渴便難,脈數有力;寒呃,朝寬暮急,連續不已,手足清冷,脈遲無力;痰呃,呼吸不利,呃有痰聲,脈滑有力;虛呃,氣木接續,呃氣轉大,脈虛無力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脈芤沉澀。,, “治當降氣化痰和胃為主,隨其所感而用藥。氣逆者,疏導之;食停者,消化之;痰滯者,湧吐之;熱鬱者,清下之;血瘀者,破導之;若吐若下後,服涼藥過多者,當溫補;陰火上沖者,當平補;虛而挾熱者,當涼補。”

【現代研究】

溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例,其中男196例,女104例;病程3個月以內76例,3個月-1年208例,1年以上16例,大多數患者均長期應用過中西藥物及針灸治療。現採用二石龍牡湯治療,組成:代赭石、磁石、生龍骨、生牡蠣、陳皮、木香、人參、水煎服,每日1劑,服藥6劑為1療程,視病情可停藥1-3日再服第2療程。結果臨床治愈196例(佔65.3%),顯效72例,好轉28例,無效4例,總有效率98,7%。並對臨床治愈和顯效者進行了1年的隨訪,結果268例中,復發者為37例,佔13.8%。復發病例的自覺症狀,大部分較治療前輕,繼續給予二石龍牡湯治療,大多仍然有效。300例患者發病原因多與飲食不節,生活不規律,精神刺激,受風寒等因素有關;病種主要包括西醫學的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經官能症等。但本方對於腦血管病的高顱壓症、尿毒症以及惡性腫瘤晚期療效較差[陝西中醫1992;13(1):11)。

甘氏報告喉癌術後頑固性呃逆治驗。4例患者均為喉癌術1-3日後,並發頑固性呃逆。選用旋覆代赭湯合理中湯加減,藥物為:炒黨參、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、乾薑、川牛膝、川朴、陳皮等。水煎過濾取汁,微溫約150ml衝入沉香粉,用20ml注射器抽取藥液¨經鼻飼管緩緩搖晃推人。2-3日後呃逆完全消失,維持治療5日,停藥後未見復發[浙江中醫雜誌1993;(6):249]。

任氏治療中風繼發呃逆有獨到的經驗。認為中風繼發呃逆是肝陽亢盛,極而生火,橫逆犯中,胃氣上逆所致。均用鎮肝降逆法治療,方用鎮肝降逆方,常用藥物為:代赭石15-30g(先煎),天麻l0g,茯苓l0g,橘皮l0g,竹茹l0g,柿蒂l0g,川鬱金l0g,炒枳實l0g,上沉香片2g(研細末和服)。每日1劑,口服或鼻飼。若出血性中風繼發呃逆,並有手足拘攣者,可加羚羊角粉5g(沖服),雙鉤藤log(後下),石決明15—30g(先煎);若屬缺血性中風繼發呃逆,可加丹參log[中醫雜誌1993;34(4):205]。

仝氏經驗,皂莢對頑固性呃逆有立杆見影之效,再發再用仍有效。方法是取大皂莢1個研末,手指拈鼻吸之,並指壓左耳枕頂部穴。幾分鐘後,噴嚏大作,呃逆頓止。本法適用於食道及胃部病變所致者及神經性呃逆。中樞性疾病,以及有出血傾向者不宜應用。本法為治標的權宜之計,對有器質性病變者仍應尋找病因。皂莢對鼻粘膜刺激極強,手指拈鼻吸即可取嚏,不必“吸人鼻中”[中醫雜誌1995;36(7):389)。

張氏將丁香與鬱金同用,加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陳皮為方,治療呃逆32例,均有顯效[中醫雜誌1989;(4):213]。
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第四章脾胃腸病證>>第六節噎膈

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第六節噎膈

第六節噎膈
噎膈是由於食管乾澀,食管、賁門狹窄所致的以嚥下食物梗塞不順,甚則食物不能下嚥到胃,食人即吐為主要臨床表現的一類病證。噎即梗塞,指吞嚥食物時梗塞不順;膈即格拒,指食管阻塞,食物不能下嚥到胃,食人即吐。噎屬噎膈之輕證,可以單獨為病,亦可為膈的前驅表現,故臨床統稱為噎膈。
本病發病年齡段較高,多發於中老年男性,目前尚屬難治之證。因此,中老年人如出現原因不明的進食障礙時,應及早就診,進行相關檢查,以明確診斷,早期治療。
《內經》認為本病證與津液及情誌有關,如《素問•陰陽別論篇》曰:“三陽結謂之膈。”《素問•通評虛實論篇》曰:“膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也。”並指出本病病位在胃,如《靈樞•四時氣》曰:“食飲不下,膈塞不通,邪在胃脘。”《太平聖惠方•第五十卷》認為:“寒溫失宜,食飲乖度,或恚怒氣逆,思慮傷心致使陰陽不和,胸膈否塞,故名膈氣也。”
《景岳全書•噎膈》曰:“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積鬱,或酒色過度,損傷而成。”並指出:“少年少見此證,而惟中衰耗傷者多有之。”對其病因進行了確切的描述。關於其病機歷代醫家多有論述,如《醫學心悟•噎膈》指出:“凡噎膈症,不出胃脘幹稿四字。”《臨證指南醫案•噎膈反胃》提出: “脘管窄隘。”
西醫學中的食管癌、賁門癌,以及食管炎、賁門痙攣、食管憩室、瀰漫性食管痙攣等疾病,出現吞嚥困難等噎膈表現時,可參考本節辨證論治。
【病因病機】
噎膈的病因主要為七情內傷,飲食所傷,年老腎虛,脾胃肝腎功能失調等。
1.七情失調導致噎膈的七情因素中,以憂思惱怒多見。憂思傷脾則氣結,脾傷則水濕失運,滋生痰濁,痰氣相搏;惱怒傷肝則氣鬱,氣結氣鬱則津行不暢,瘀血內停,已結之氣,與後生之痰、瘀交阻於食管、賁門,使食管不暢,久則使食管、賁門狹窄,而成噎膈。如《醫宗必讀•反胃噎塞》說:“大抵氣血虧損,復因悲思憂恚,則脾胃受傷,血液漸耗,鬱氣生痰,痰則塞而不通,氣則上而不下,妨礙道路:飲食難進,噎塞所由成也。”《臨證指南醫案•噎膈反胃》謂:“噎膈之症,必有瘀血、頑痰、逆氣,阻隔胃氣。”
2。飲食所傷嗜酒無度,過食肥甘,恣食辛辣,助濕生熱,釀成痰濁,阻於食管、賁門,或津傷血燥,失於濡潤,使食管於澀,均可引起進食噎塞,而成噎膈。如《醫碥•反胃噎膈》說:“酒客多噎膈,飲熱酒者尤多,以熱傷津液,咽管乾澀,食不得入也。”又如《臨證指南醫案•噎膈反胃》謂:“酒濕厚味,釀痰阻氣,遂令胃失下行為順之旨,脘窄不能納物。”此外,飲食過熱,食物粗糙發霉,既可損傷食管脈絡,又可損傷胃氣,氣滯血瘀阻於食管、賁門,也可成噎膈。
3.年老腎虛年老腎虛,精血漸枯,食管失養,乾澀枯槁,發為此病。如《醫貫•噎膈》曰:“惟男子年高者有之,少無噎膈。”又如《金匱翼,膈噎反胃統論》曰:“噎膈之病,大都年逾五十者,是津液枯槁者居多。”若陰損及陽,命門火衰,脾胃失於溫煦,脾胃陽虛,運化無力,痰瘀互結,阻於食管,也可形成噎膈。
噎膈的病因以內傷飲食、情志,年老腎虛,臟腑失調為主,且三者之間常相互影響,互為因果,共同致病,形成本虛標實的病理變化。初起以邪實為主,隨著病情發展,氣結、痰阻、血瘀愈顯,食管、賁門狹窄更甚,邪實有加;又因胃津虧耗,進而損及腎陰,以致精血虛衰,虛者愈虛,兩種因素相合,而成噎膈重證。部分病人病情繼續發展,由陰損以致陽衰,則腎之精氣並耗,脾之化源告竭,終成不救。噎膈的病位在食管,屬胃氣所主,與肝脾腎也有密切關係。基本病機是脾胃肝腎功能失調,導致津枯血燥,氣鬱、痰阻、血瘀互結,而致食管乾澀,食管、賁門狹窄。
【臨床表現】
本病開始多為噎,久則漸發展成膈而噎膈並見。進食困難的表現一般是初起為嚥下飲食時胸膈部梗塞不順,有一種食物下行緩慢並停留在食管某一部位不動之感,食畢則消失,這種感覺常在情志不舒時發生。此階段食物尚可下嚥,只是進食固體食物時發生困難,隨著梗塞症狀的日漸加重,進食流質類飲食亦發生困難,以致不能進食,或食後隨即吐出。吐出物為食物、涎沫,量不大,甚者吐出物為赤豆汁樣,說明有出血。本病常伴有疼痛,其出現有早有晚,開始為進食時胸膈疼痛,粗糙食物更明顯,嚴重者可持續疼痛。隨著飲食漸廢,病邪日深,正氣凋殘,病人表現為消瘦,乏力,面容憔悴,精神萎靡,終致大肉盡脫,形消骨立而危殆難醫。噎膈病中也有的始終以吞嚥食物梗塞不順為主要表現,並無膈的病象。
【診斷】
1.嚥下飲食梗塞不順,食物在食管內有停滯感,甚則不能下嚥到胃,或食人即吐。
2.常伴有胃脘不適,胸膈疼痛,甚則形體消瘦,肌膚甲錯,精神衰憊等症。
3.起病緩慢,常表現為由噎至膈的病變過程,常由飲食、情誌等因素誘發,多發於中老年男性,特別是在高發區。
4,食管、胃的X線檢查、內窺鏡及病理組織學檢查、食管脫落細胞檢查以及Cr檢查等有助於早期診斷。
【鑑別診斷】
1.反胃兩者均有食人復出的症狀,因此需要鑑別。反胃為胃之下口障礙,幽門不放,食停胃中,多系陽虛有寒,症狀特點是飲食能順利下口因人胃,食停胃中,經久復出,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,食後或吐前胃脘脹滿,吐後轉舒,吐出物量較多,常伴胃脘疼痛;噎膈為食管、賁門狹窄,賁門不納,症狀特點是飲食咽下過程中梗塞不順,初起並無嘔吐,後期格拒時出現嘔吐,系飲食不下或食人即吐,嘔吐與進食時間關係密切,食停食管,並未入胃,吐出量較小,多伴胸膈疼痛。
2.梅核氣梅核氣屬鬱病中的一種證型,主要表現為自覺咽中如有物梗塞,咯之不出,咽之不下,噎膈有時也伴有咽中梗塞不舒的症狀,故二者應進行鑑別。梅核氣雖有咽中梗塞感,但此感覺多出現在情志不舒或註意力集中於咽部時,進食順利而無梗塞感,多發於年輕女性;噎膈的梗塞部位在食管,梗塞出現在進食過程中,多呈進行性加重,甚則飲食不下或食人即吐,多發於老年男性。
【辨證論治】
辨證要點
辨標本虛實因憂思惱怒,飲食所傷,寒溫失宜,引起氣滯、痰結、血瘀阻於食管,食管狹窄所致者為實;因熱飲傷津,房勞傷腎,年老腎虛,引起津枯血燥,氣虛陽微,食管乾澀所致者為虛。症見胸膈脹痛、刺痛,痛處不移,胸膈滿悶,泛吐痰涎者多實;症見形體消瘦,皮膚乾枯,舌紅少津,或面色蒼白,形寒氣短,面浮足腫者多虛。新病多實,或實多虛少;久病多虛,或虛實並重。邪實為標,正虛為本。
治療原則
依據噎膈的病機,其治療原則為理氣開鬱,化痰消瘀,滋陰養血潤燥,分清標本虛實而治。初起以標實為主,重在治標,以理氣開鬱,化痰消瘀為法,可少佐滋陰養血潤燥之品;後期以正虛為主,或虛實並重,但治療重在扶正,以滋陰養血潤燥,或益氣溫陽為法,也可少佐理氣開鬱,化痰消瘀之晶。但治標當顧護津液,不可過用辛散香燥之藥;治本應保護胃氣,不宜過用甘酸滋膩之晶。存得一分津液,留得一分胃氣,在噎膈的辨證論治過程中有著特殊重要的意義。
分證論治
•痰氣交阻
症狀:進食梗阻,脘膈痞滿,甚則疼痛,情志舒暢則減輕,精神抑鬱則加重,噯氣呃逆,嘔吐痰涎,口乾咽燥,大便艱澀,舌質紅,苔薄膩,脈弦滑。
治法:開鬱化痰,潤燥降氣。
方藥:啟膈散。
方中丹參、鬱金、砂仁理氣化痰解鬱,沙參、貝母、茯苓潤燥化痰,杵頭糠和胃降逆。可加瓜蔞、半夏、天南星以助化痰之力,加麥冬、玄參、天花粉以增潤燥之效。若鬱久化熱,心煩口苦者,可加梔子、黃連、山豆根以清熱;若津傷便秘,可加增液湯和白蜜,以助生津潤燥之力;若胃失和降,泛吐痰涎者,加半夏、陳皮、旋覆花以和胃降逆。
•津虧熱結
症狀:進食時梗澀而痛,水飲可下,食物難進,食後復出,胸背灼痛,形體消瘦,肌膚枯燥,五心煩熱,口燥咽乾,渴欲飲冷,大便乾結,舌紅而乾,或有裂紋,脈弦細數。治法:養陰生津,瀉熱散結。
方藥:沙參麥冬湯。
方中沙參、麥冬、玉竹滋養津液,桑葉、天花粉養陰泄熱,扁豆、甘草安中和胃。可加玄參、生地、石斛以助養陰之力,加梔子、黃連、黃芩以清肺胃之熱。若腸燥失潤,大便乾結,可加火麻仁、瓜蔞仁、何首烏潤腸通便;若腹中脹滿,大便不通,胃腸熱盛,可用大黃甘草湯瀉熱存陰,但應中病即止,以免重傷津液;若食管乾澀,口燥咽乾,可飲五汁安中飲以生津養胃。
•瘀血內結
症狀:進食梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚則滴水難進,食人即吐,面色暗黑,肌膚枯燥,形體消瘦,大便堅如羊屎,或吐下物如赤豆汁,或便血,舌質紫暗,或舌紅少津,脈細澀。
治法:破結行瘀,滋陰養血。
方藥:通幽湯。
方中桃仁、紅花活血化瘀,破結行血用以為君藥;當歸、生地、熟地滋陰養血潤燥;檳榔下行而破氣滯,升麻升清而降濁陰,一升一降,其氣乃通,噎膈得開。可加乳香、沒藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪朮破結行瘀,加海藻、昆布、瓜蔞、貝母、玄參化痰軟堅,加沙參、麥冬、白芍滋陰養血。若氣滯血瘀,胸膈脹痛者,可用血府逐瘀湯;若服藥即吐,難於下嚥,可先服玉樞丹,可用煙斗盛該藥,點燃吸人,以開膈降逆,其後再服湯劑。
•氣虛陽微
症狀:進食梗阻不斷加重,飲食不下,面色蒼白,精神衰憊,形寒氣短,面浮足腫,泛吐清涎,腹脹便溏,舌淡苔白,脈細弱。
治法:溫補脾腎,益氣回陽。
方藥:溫脾用補氣運脾湯,溫腎用右歸丸。
前方以人參、黃耆、白朮、茯苓、甘草補脾益氣,砂仁、陳皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止嘔,加附子、乾薑溫補脾陽;若氣陰兩虛加石斛、麥冬、沙參以滋陰生津。後方用附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、菟絲子補腎助陽,熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、當歸補腎滋陰。若中氣下陷,少氣懶言,可用補中益氣湯;若脾虛血虧,心悸氣短,可用十全大補湯加減。
噎膈至脾腎俱敗階段,一般宜先進溫脾益氣之劑,以救後天生化之源,待能稍進飲食與藥物,再以暖脾溫腎之方,湯丸並進,或兩方交替服用。在此階段,如因陽竭於上而水穀不入,陰竭於下而二便不通,稱為關格,系開合之機已廢,為陰陽離決的一種表現,當積極救治。
【轉歸預後】
若只出現噎的表現,病情多較輕而偏實,預後良好。若實轉虛,由噎至膈,則病情較重,預後不良,甚則脾腎衰敗,轉為關格,危及生命。如《臨證指南醫案•噎膈反胃》曰:“其已成者百無一治,其未成者,用消瘀去痰降氣之藥,或可望其通利。”
【預防與調攝】
養成良好的飲食習慣,保持愉快的心情,為預防之要。如進食不宜過快,不吃過燙、辛辣、變質、發霉食物,忌飲烈性酒;多吃新鮮蔬菜、水果;宜進食營養豐富的食物,後期可進食牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等流質飲食。樹立戰勝疾病的信心。
【結語】
噎膈是以進食梗塞不順,甚則食物不能下嚥到胃,食人即吐為主要表現的一類病證。噎膈屬難治之病證,一經發現,應盡快結合西醫學檢查手段,查明原因爭取早期診斷,早期治療。噎膈的病因主要為七情內傷,飲食所傷,年老腎虛,脾胃肝腎功能失調等。噎膈的病位在食管,屬胃氣所主,與肝脾腎也有密切關係。基本病機是脾胃肝腎功能失調,導致津枯血燥,氣鬱、痰阻、血瘀互結,而致食管乾澀,食管、賁門狹窄。辨證要點為辨標本虛實。
治療原則為理氣開鬱,化痰消瘀,滋陰養血潤燥,分清標本虛實而治。初起以標實為主,重在治標,以理氣開鬱,化痰消瘀為法,可少佐滋陰養血潤燥之晶;後期以正虛為主,或虛實並重,治療重在扶正,以滋陰養血潤燥,益氣溫陽為法,也可少佐理氣開鬱,化痰消瘀之晶。保護胃氣,顧護津液,在噎膈的辨證淪治過程中有著特殊重要的意義。
[附]反胃
反胃係指飲食人胃之後,幽門不放,宿食停胃,胃氣上逆引起的以食後胃脘脹滿,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,吐後轉舒為臨床特徵的一種病證。張仲景《金匱要略•嘔吐噦下利病脈證治》中說:“趺陽脈浮而澀,浮則為虛,澀則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,名曰胃反。”《太平聖惠方,第四十七卷》則稱之為“反胃”,後世也多以反胃名之。本病多因飲食不當,飢飽不勻,恣食生冷,損傷脾陽;或素體脾胃虛弱;或憂愁思慮,損傷肝脾;或房室勞倦,損傷脾腎,均可導致脾胃虛寒,失其腐熟、運化水穀之職,飲食不化,停滯胃中,終至胃氣上逆,盡吐而出,形成反胃。正如《景岳全書•反胃》云:“或以酷飲無度,傷於酒濕;或以縱食生冷,敗其真陽;或因七情憂鬱,竭其中氣。總之,無非內傷之甚,致損胃氣而然。”若反复嘔吐,致津氣並虛,日久不愈,則脾虛及腎,導致腎陽亦虛,命門火衰,猶如釜底抽薪,不能溫脾以腐熟消化水穀,則病情更為嚴重。故《證治匯補•反胃》說:“其為真火衰微,不能腐熟水穀。”西醫學中的幽門痙攣、梗阻,可參考反胃辨證論治。
症狀:食後或吐前胃脘脹滿,朝食暮吐,暮食朝吐,宿穀不化,吐後轉舒,神疲乏力,面色少華,手足不溫,大便溏少,舌淡,苔白滑,脈細緩無力。多有胃脘久病病史。
治法:溫中健脾,降氣和胃。
方藥:丁香透膈散。
方中人參、白朮、炙甘草健脾益氣,丁香、半夏、木香、香附降氣和胃,砂仁、白荳蔻、神曲、麥芽醒脾化食。若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止嘔;若脾胃虛寒,四肢不溫者,加附子、乾薑溫運脾陽,或用附子理中湯加吳茱萸、丁香溫中降逆;若面色觥白,四肢不溫,腰膝酸軟,腎陽不足者,可用右歸丸之類;若嘔吐清水痰涎,胃中停飲較多者,可加小半夏湯、苓桂術甘湯等;大便秘結者,可加少許大黃。
【文獻摘要】
《景岳全書,噎膈》:“凡治噎膈之法,當以脾腎為主。蓋脾主運化,而脾之大絡佈於胸膈;腎主津液,而腎之氣化主乎二陰。故上焦之噎膈,其責在脾;下焦之閉結,其責在腎。治脾者宜從溫養,治腎者宜從滋潤,捨此二法,他無捷徑矣。”
《醫貫•噎膈》:“噎膈、翻胃、關格三者,名各不同,病源迥異,治宜區別,不可不辨也。噎膈者,飢欲得食,但噎塞迎逆於咽喉之間,在胃口之上,未曾人胃,即帶痰涎而出,若一人胃下,無不消化,不復出矣,惟男子年高者有之,少無噎膈。翻胃者,飲食倍常,盡入於胃矣,朝食暮吐,暮食朝吐,或一兩時而吐,或積至一日一夜,腹中脹悶不可忍而復吐,原物酸臭不化,此已人胃而反出,故曰翻胃,男女老少皆有之。關格者,粒米不欲食,渴喜茶飲飲之,少頃即出,复求飲复吐,飲之以藥,熱藥人口即出,冷藥過時而出,大小便秘,名曰關格。關者下不得出也,格者上不得人也,惟女子多此症。”
《金匱翼•膈噎》:“噎膈之病,有虛有實。實者,或痰或血,附著胃脘,與氣相搏,翳膜外裹,或複吐出,膈氣暫寬,旋復如初。虛者,津枯不澤,氣少不充,胃脘乾癟,食澀不下,虛者榮養,實者疏淪,不可不辨也。”
《類證治裁•噎膈反胃》:“噎者嚥下梗塞,水飲可行,食物難人,由痰氣阻於上也。膈者胃脘窄隘,食下拒痛,由血液之槁於中也。”
《臨證指南醫案•噎膈反胃》:“氣滯痰聚日擁,清陽莫展,脘管窄隘,不能食物,噎膈斯至矣。”
【現代研究】
•食管炎的臨床研究
近年對食管炎論治的研究逐漸增多,有辨證論治者,有專方專藥者,有中西醫結合者,都取得了一定的進展。,如陳氏將胃食管返流病分為脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、肝胃不和證、胃陰不足證進行辨證論治。胃食管返流病是由於胃、十二指腸內容物返流至食管引起燒心,噁心嘔吐,胸骨後脹痛等返流症狀或組織損壞,約2乃病例可發生返流性食管炎。本病的基本治療原則是健脾益氣,疏肝理氣,和胃降逆。可依不同證型選方用藥。脾胃虛寒證方用四君子湯配吳茱萸湯;脾胃濕熱證方用甘露消毒丹或薏苡仁湯;肝胃不和證方用柴平湯(柴胡、黃芩、半夏、黨參、蒼朮、厚朴、陳皮各10g,生薑2片,大棗2粒,甘草6g)或柴胡疏肝散;胃陰不足證方用甘露飲(天冬、麥冬各10g,生熟地、枇杷葉各15g,黃芩、枳殼各10g,石斛、茵陳各15g,甘草10g)或益胃湯加減治之[中國中西醫結合脾胃雜誌1997;5(2):112)
黃氏等認為返流性食管炎主要病機為氣、濕、痰、熱中阻,胃失沖和。自擬消炎護膜方治療返流性食管炎30例,並設對照組27例進行研究。消炎護膜方由黃連、滑石、生甘草、枳殼\陳皮組成,按1:6:l:2:2的比例共研細末,每服3g,大棗10枚煎湯送下,每日3次,4週為1療程。對照組:硫糖鋁1.0g,飯前嚼服,每日3次,4週為1療程。觀察結果:經過1療程治療後,治療組治愈8例(26.7%),好轉19例(63.3%),無效3例(10.0%)。對照組治愈3例(11.1%),好轉15例(55.6%),無效9例(33.3%)。經統計學處理,P<0.01[上海中醫藥雜誌1990;(1):34L
郝氏等採用《醫宗金鑑》仙方活命飲加減治療返流性食管炎104例,藥用金銀花、皂角刺各30g,當歸12g,陳皮、赤芍、天花粉各;og,貝母、炙穿山甲、乳香、沒藥、甘草各6G,並適當加味。結果治療1-3週後,78例痊癒(疼痛、灼熱感消失,1年以上不復發),佔75%;12例有效(疼痛、灼熱感減輕,或癒後1年內復發),佔11. 5%;14例無效,佔13.5%。總有效率達86.5%。復發者5例,仍按本法治療,4例獲愈,1例有效[浙江中醫雜誌1990;(4):155)。,.
王氏等對57例返流性食管炎患者分別採用中西醫結合方法(治療組)和西藥治療(對照組),從臨床療效、控制復發率及對下食管括約肌(LES)功能影響等方面進行了觀察。中西醫結合治療組,西藥口服甲氰脒胍,每日3次,每次0.2g,夜間臨睡前加服滅吐靈0.4g,每日3次,每次10rug,餐後服;中藥用補中益氣湯合四逆散加減:柴胡10g,升麻10g,黨參15g,枳實10g,白芍12g,白朮12g,黃耆15g,陳皮10g,甘草6g,當歸10g,茯苓12g ,每日1劑,15天為一療程。西藥治療對照組:只服甲氰脒胍和滅吐靈,用法、用量及用藥時間同治療組。結果治療組有效率為100%,對照組有效率為92%,但無統計學差異。而在控制復發率,改善U踢功能和提高其靜止壓等方面的療效,治療組優於對照組(P<0.01)。並認為中藥可使功能低下的LES功能得以恢復,從根本上防止返流的發生,體現了治病求本的精神。中西醫結合可以標本同治,彌補了部分西藥的不足,展示了中西醫結合治療返流性食管炎的廣闊前景[中國中西醫結合脾胃雜誌1996;4(2):80)。
沈氏等運用桔梗湯加味治療放射性食管炎128例,結果治療1—2個療程後,治愈87例,好轉30例,無效11例,總有效率為91.4%。桔梗湯基本方:桔梗10g,生甘草20g。臨證具體運用時,如痛劇者,加玄參15g,蚤休10G,山豆根10g,金銀花10G,射干10g;嚥下困難較重者,加瓜蔞皮18g,浙貝母10g,天門冬15g,竹茹10g,板藍根15g。每日1劑,10天為1療程[天津中醫1996;(6):18)。
萬氏等單用白及粉3-6g沖服,或重用白及20-30g,配伍山豆根6—9g,金銀花15—30g,花粉15-30g等清熱解毒、養陰潤燥之晶,治療放射性食道炎,療效滿意[中醫雜誌1997;38(4):197]。
何氏選用白及15g,白芍12g,甘草12g,靈仙12g為基礎方,隨證加味,治療食道炎。方法是每日1劑,水煎2次,將兩次藥液混合,共取汁300ml,分早晚兩次,取汁頻服,3劑為1個療程。一般1-3個療程可使臨床症狀消失而痊癒[中醫雜誌1997;38(4):198)。
•食管癌、賁門癌的臨床研究
王氏等應用南星半夏湯(生南星、生半夏各30g,瓜蔞20g,黃藥子、旋覆花各log,代赭石、石打穿、急性子各30g,地龍、蜈蚣各3g)按辨證分型進行加味,治療食管癌、賁門癌梗阻36例,在緩解梗阻方面取得了較好療效。辨證分為三型:肝氣鬱結、痰氣凝滯型加枳殼、川棟子、青皮、陳皮、橘葉、橘核、綠萼梅、川朴、八月扎、菝葜、留行子、貝母、桔梗、山豆根、竹茹、藤梨根;痰瘀凝結、正虛邪實型加莪朮、威靈仙、制馬錢子、白屈菜、幹蟾皮;炙鱉甲、炙山甲、鶴蝨、當歸、雞血藤、丹參、生黃耆、西洋參;脾腎陽虛、痰濕壅盛型加黨參、白朮、豬苓、茯苓、生熟苡仁、白扁豆、桂枝、乾薑、仙靈脾、菟絲子、補骨脂、陳皮、姜半夏、橘絡、雞內金、谷麥芽等。一般每日1劑,分2-3次煎服。結果有效31例,總有效率為貼.11%[遼寧中醫雜誌1991;(1):27]。
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第四章脾胃腸病證>>第七節泄瀉

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第七節泄瀉

第七節泄瀉
泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄,甚至瀉出如水樣為臨床特徵的一種脾胃腸病證。洩與瀉在病情上有一定區別,糞出少而勢緩,若漏洩之狀者為洩;糞大出而勢直無阻,若傾瀉之狀者為瀉,然近代多洩、瀉並稱,統稱為泄瀉。

泄瀉是一種常見的脾胃腸病證,一年四季均可發生,但以夏秋兩季較為多見。中醫藥治療本病有較好的療效。

《內經》稱本病證為“鶩溏”、“飧洩”、“濡洩”、“洞洩”、“注下”、“後洩”等等,且對本病的病機有較全面的論述,如《素問·生氣通天論篇》曰:“因於露風,乃生寒熱,是以春傷於風,邪氣留連,乃為洞洩。”《素問·陰陽應像大論篇》曰:“清氣在下,則生飧洩。”“濕勝則濡瀉。”《素問·舉痛論篇》曰:“寒氣客於小腸,小腸不得成聚,故後洩腹痛矣。 ”《素問·至真要大論篇》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。”說明風、寒、熱、濕均可引起泄瀉。《素問·太陰陽明論篇》指出:“飲食不節,起居不時者,陰受之,……陰受之則人五臟,……下為飧洩。”《素問·舉痛論篇》指出:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧洩。”說明飲食、起居、情志失宜,亦可發生泄瀉。另外《素問·脈要精微論篇》曰:“胃脈實則脹,虛則洩。”《素問·臟氣法時論篇》曰:“脾病者,……虛則腹滿腸鳴,飧洩食不化。”《素問·宣明五氣篇》謂:“五氣所病,……大腸小腸為洩。”說明泄瀉的病變髒腑與脾胃大小腸有關。《內經》關於泄瀉的理論體系,為後世奠定了基礎。張仲景將泄瀉和痢疾統稱為下利。《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》中將本病分為虛寒、實熱積滯和濕阻氣滯三型,並且提出了具體的證治。如“下利清穀,裡寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。”“氣利,訶梨勒散主之。”指出了虛寒下利的症狀,以及治療當遵溫陽和固澀二法。又說:“下利三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯。”“下利譫語,有燥屎也,小承氣湯主之。”提出對實熱積滯所致的下利,採取攻下通便法,即所謂“通因通用”法。篇中還對濕邪內盛,阻滯氣機,不得宣暢,水氣並下而致“下利氣者”,提出“當利其小便”,以分利腸中濕邪,即所謂“急開支河”之法。張仲景為後世泄瀉的辨證論治奠定了基礎。《三因極一病證方論·泄瀉敘論》從三因學說角度全面地分析了泄瀉的病因病機,認為不僅外邪可導致泄瀉,情志失調亦可引起泄瀉。

《景岳全書·泄瀉》說:“凡泄瀉之病,多由水穀不分,故以利水為上策。”並分別列出了利水方劑。《醫宗必讀·泄瀉》在總結前人治洩經驗的基礎上,提出了著名的治洩九法,即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀,其論述系統而全面,是泄瀉治療學上的一大發展,其實用價值亦為臨床所證實。.

本病可見於西醫學中的多種疾病,如急慢性腸炎、腸結核、腸易激綜合徵、吸收不良綜合徵等,當這些疾病出現泄瀉的表現時,均可參考本節辨證論治。應注意的是本病與西醫腹瀉的含義不完全相同。

【病因病機】

致瀉的病因是多方面的,主要有感受外邪,飲食所傷,情志失調,脾胃虛弱,命門火衰等等。這些病因導致脾虛濕盛,脾失健運,大小腸傳化失常,升降失調,清濁不分,而成泄瀉。

1.感受外邪引起泄瀉的外邪以暑、濕、寒、熱較為常見,其中又以感受濕邪致洩者最多。脾喜燥而惡濕,外來濕邪,最易困阻脾土,以致升降失調,清濁不分,水穀雜下而發生泄瀉,故有“濕多成五洩”之說。寒邪和暑熱之邪,雖然除了侵襲皮毛肺衛之外,亦能直接損傷脾胃腸,使其功能障礙,但若引起泄瀉,必夾濕邪才能為患,即所謂“無濕不成洩” ,故《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說:“濕盛則飧洩,乃獨由於濕耳。不知風寒熱虛,雖皆能為病,苟脾強無濕,四者均不得而乾之,何自成洩?是洩雖有風寒熱虛之不同,要未有不源於濕者也。”

2.飲食所傷或飲食過量,停滯腸胃;或恣食肥甘,濕熱內生;或過食生冷,寒邪傷中;或誤食腐餿不潔,食傷脾胃腸,化生食滯、寒濕、濕熱之邪,致運化失職,升降失調,清濁不分,而發生泄瀉。正如《景岳全書,泄瀉》所說:“若飲食失節,起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉痢作矣。”

3.情志失調煩惱鬱怒,肝氣不舒,橫逆克脾,脾失健運,升降失調;或憂鬱思慮,脾氣不運,土虛木乘,升降失職;或素體脾虛,逢怒進食,更傷脾土,引起脾失健運,升降失調,清濁不分,而成泄瀉。故《景岳全書·泄瀉》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此肝脾二臟之病也。蓋以肝木剋土,脾氣受傷而然。”

4.脾胃虛弱長期飲食不節,飢飽失調,或勞倦內傷,或久病體虛,或素體脾胃腸虛弱,使胃腸功能減退,不能受納水穀,也不能運化精微,反聚水成濕,積穀為滯,致脾胃升降失司,清濁不分,混雜而下,遂成泄瀉。如《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉之本,無不由於脾胃。”

5.命門火衰,命門之火,助脾胃之運化以腐熟水穀。若年老體弱,腎氣不足;或久病之後,腎陽受損;或房室無度,命門火衰,致脾失溫煦,運化失職,水穀不化,升降失調,清濁不分,而成泄瀉。且腎為胃之關,主司二便,若腎氣不足,關門不利,則可發生大便滑洩、洞洩。如《景岳全書·泄瀉》曰:“腎為胃關,開竅於二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛,故於子丑五更之後,當陽氣未復,陰氣盛極之時,即令人洞洩不止也。”

泄瀉的病因有外感、內傷之分,外感之中濕邪最為重要,脾惡濕,·外來濕邪,最易困阻脾土,致脾失健運,升降失調,水穀不化,清濁不分,混雜而下,形成泄瀉,其他諸多外邪只有與濕邪相兼,方能致瀉。內傷當中脾虛最為關鍵,泄瀉的病位在脾胃腸,大小腸的分清別濁和傳導變化功能可以用脾胃的運化和升清降濁功能來概括,脾胃為泄瀉之本,脾主運化水濕,脾胃當中又以脾為主,脾病脾虛,健運失職,清氣不升,清濁不分,自可成瀉,其他諸如寒、熱、濕、食等內、外之邪,以及肝腎等臟腑所致的泄瀉,都只有在傷脾的基礎上,導致脾失健運時才能引起泄瀉。同時,在發病和病變過程中外邪與內傷,外濕與內濕之間常相互影響,外濕最易傷脾,脾虛又易生濕,互為因果。本病的基本病機是脾虛濕盛致使脾失健運,大小腸傳化失常,升降失調,清濁不分。脾虛濕盛是導致本病發生的關鍵因素。

【臨床表現】

泄瀉以大便清稀為臨床特徵,或大便次數增多,糞質清稀;或便次不多,但糞質清稀,甚至如水狀;或大便清薄,完穀不化,便中無膿血。泄瀉之量或多或少,泄瀉之勢或緩或急。常兼有脘腹不適,腹脹腹痛腸鳴,食少納呆,小便不利等症狀。起病或緩或急,常有反復發作史。常由外感寒熱濕邪,內傷飲食情志,勞倦,臟腑功能失調等誘發或加重。

【診斷】

1.具有大便次數增多,糞質稀薄,甚至瀉出如水樣的臨床特徵。其中以糞質清稀為必備條件。

2.常兼有脘腹不適,腹脹腹痛腸鳴,食少納呆,小便不利等症狀。

3.起病或緩或急,常有反復發作史。常因外感寒熱濕邪,內傷飲食情志,勞倦,臟腑,功能失調等誘發或加重。

4.大便常規、大便細菌培養、結腸X線及內窺鏡等檢查有助於診斷和鑑別診斷。

5.需除外其他病證中出現的泄瀉症狀。

【鑑別診斷】

1.痢疾兩者均係大便次數增多,糞質稀薄的病證。痢疾以腹痛,裡急後重,便下赤白膿血為主症,而泄瀉以大便次數增多,糞質稀薄,甚至瀉出如水樣為主症,其大便中無膿血,也無裡急後重,腹痛也或有或無。

2.霍亂霍亂是一種卒然起病,劇烈上吐下瀉,吐瀉並作的病證。泄瀉與霍亂相比,同有大便清稀如水的症狀,故需鑑別。霍亂的發病特點是來勢急驟,變化迅速,病情凶險,起病時常先突然腹痛,繼則吐瀉交作,所吐之物均為未消化之食物,氣味酸腐熱臭,所瀉之物多為黃色糞水,或如米泔,常伴惡寒發熱,部分病人在吐瀉之後,津液耗傷,迅速消瘦,或發生轉筋,腹中絞痛,若吐瀉劇烈,則見面色蒼白,目眶凹陷,汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉只以大便次數增多,糞質稀薄,甚至瀉出如水樣為主症,一般起病不急驟,瀉水量不大,無米泔水樣便,津傷較輕,無危證。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨寒熱虛實糞質清稀如水,或稀薄清冷,完穀不化,腹中冷痛,腸鳴,畏寒喜溫,常因飲食生冷而誘發者,多屬寒證;糞便黃褐,臭味較重,瀉下急迫,肛門灼熱,常因進食辛辣燥熱食物而誘發者,多屬熱證;病程較長,腹痛不甚且喜按,小便利,口不渴,稍進油膩或飲食稍多即瀉者,多屬虛證;起病急,病程短,脘腹脹滿,腹痛拒按,瀉後痛減,瀉下物臭穢者,多屬實證。.

2.辨瀉下物大便清稀,或如水樣,瀉物腥穢者,多屬寒濕之證;大便稀溏,其色黃褐,瀉物臭穢者,多系濕熱之證;大便溏垢,完穀不化,臭如敗卵,多為傷食之證。

3.辨輕重緩急泄瀉而飲食如常為輕證;泄瀉而不能食,消瘦,或暴瀉無度,或久洩滑脫不禁為重證;急性起病,病程短為急性泄瀉;病程長,病勢緩為慢性泄瀉。

4.辨脾、肝、腎稍有飲食不慎或勞倦過度泄瀉即作或複發,食後脘悶不舒,面色萎黃,倦怠乏力,多屬病在脾;泄瀉反復不愈,每因情志因素使泄瀉發作或加重,腹痛腸鳴即瀉,瀉後痛減,矢氣頻作,胸脅脹悶者,多屬病在肝;五更泄瀉,完穀不化,小腹冷痛,腰酸肢冷者,多屬病在腎。

治療原則

根據泄瀉脾虛濕盛,脾失健運的病機特點,治療應以運脾祛濕為原則。急性泄瀉以濕盛為主,重用祛濕,輔以健脾,再依寒濕、濕熱的不同,分別採用溫化寒濕與清化濕熱之法。兼夾表邪、暑邪、食滯者,又應分別佐以疏表、清暑、消導之劑。慢性泄瀉以脾虛為主,當予運脾補虛,輔以祛濕,並根據不同證候,分別施以益氣健脾升提,溫腎健脾,抑肝扶脾之法,久瀉不止者,尚宜固澀。同時還應注意急性泄瀉不可驟用補澀,以免閉留邪氣;慢性泄瀉不可分利太過,以防耗其津氣;清熱不可過用苦寒·,以免損傷脾陽;補虛不可純用甘溫,以免助濕。若病情處於寒熱虛實兼夾或互相轉化時,當隨證而施治。

分證論治

『急性泄瀉』

·寒濕泄瀉

症狀:泄瀉清稀,甚則如水樣,腹痛腸鳴,脘悶食少,苔白膩,脈濡緩。若兼外感風寒,則惡寒發熱頭痛,肢體酸痛,苔薄白,脈浮。

治法:芳香化濕,解表散寒。

方藥:藿香正氣散。

方中藿香解表散寒,芳香化濕,白朮、茯苓、陳皮、半夏健脾除濕,厚朴、大腹皮理氣除滿,紫蘇、白芷解表散寒,桔梗宣肺以化濕。若表邪偏重,寒熱身痛,可加荊芥、防風,或用荊防敗毒散;若濕邪偏重,或寒濕在裡,腹脹腸鳴,小便不利,苔白厚膩,可用胃苓湯健脾燥濕,化氣利濕;若寒重於濕,腹脹冷痛者,可用理中丸加味。

·濕熱泄瀉

症狀:泄瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,或身熱口渴,小便短黃,苔黃膩,脈滑數或濡數。

治法:清腸利濕。

方藥:葛根黃芩黃連湯。

該方是治療濕熱泄瀉的常用方劑。方中葛根解肌清熱,煨用能升清止瀉,黃芩、黃連苦寒清熱燥濕,甘草甘緩和中。若熱偏重,可加金銀花、馬齒莧以增清熱解毒之力;若濕偏重,症見胸脘滿悶,口不渴,苔微黃厚膩者,可加薏苡仁、厚朴、茯苓、澤瀉、車前仁以增清熱利濕之力;夾食者可加神曲、山楂、麥芽;如有發熱頭痛,脈浮等風熱表證,可加金銀花、連翹、薄荷;如在夏暑期間,症見發熱頭重,煩渴自汗,小便短赤,脈濡數等,為暑濕侵襲,表裡同病,可用新加香薷飲合六一散以解暑清熱,利濕止瀉。

·傷食泄瀉

症狀:瀉下稀便,臭如敗卵,伴有不消化食物,脘腹脹滿,腹痛腸鳴,瀉後痛減,噯腐酸臭,不思飲食,苔垢濁或厚膩,脈滑。

治法:消食導滯。

方藥:保和丸。

方中神曲、山楂、萊菔子消食和胃,半夏、陳皮和胃降逆,茯苓健脾祛濕,連翹清熱散結。若食滯較重,脘腹脹滿,瀉而不暢者,可因勢利導,據通因通用的原則,可加大黃、枳實、檳榔,或用枳實導滯丸,推盪積滯,使邪有出路,達到祛邪安正的目的。

『慢性泄瀉』

·脾虛泄瀉

症狀:因稍進油膩食物或飲食稍多,大便次數即明顯增多而發生泄瀉,伴有不消化食物,大便時瀉時溏,遷延反复,飲食減少,食後脘悶不舒,面色萎黃,神疲倦怠,舌淡苔白,脈細弱。

治法:健脾益氣,和胃滲濕。

方藥:參苓白朮散。

方中人參、白朮、茯苓、甘草健脾益氣,砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁理氣健脾化濕。若脾陽虛衰,陰寒內盛,症見腹中冷痛,喜溫喜按,手足不溫,大便腥穢者,可用附子理中湯以溫中散寒;若久瀉不愈,中氣下陷,症見短氣肛墜,時時欲便,解時快利,甚則脫肛者,可用補中益氣湯,減當歸,並重用黃芪、黨參以益氣升清,健脾止瀉。

·腎虛泄瀉

症狀:黎明之前臍腹作痛,腸鳴即瀉,瀉下完谷,瀉後即安,小腹冷痛,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈細弱。

治法:溫補脾腎,固澀止瀉。

方藥:四神丸。

方中補骨脂溫陽補腎,吳茱萸溫中散寒,肉荳蔻、五味子收澀止瀉。可加附子、炮薑,或合金匱腎氣丸溫補脾腎。若年老體弱,久瀉不止,中氣下陷,加黃芪、黨參、白朮益氣昇陽健脾,亦可合桃花湯固澀止瀉。

·肝鬱泄瀉

症狀:每逢抑鬱惱怒,或情緒緊張之時,即發生腹痛泄瀉,腹中雷鳴,攻竄作痛,腹痛即瀉,瀉後痛減,矢氣頻作,胸脅脹悶,噯氣食少,舌淡,脈弦。

治法:抑肝扶脾,調中止瀉。

方藥:痛瀉要方。

方中白芍養血柔肝,白朮健脾補虛,陳皮理氣醒脾,防風升清止瀉。若肝鬱氣滯,胸脅脘腹脹痛,可加柴胡、枳殼、香附;若脾虛明顯,神疲食少者,加黃芪、黨參、扁豆;若久瀉不止,可加酸收之晶,如烏梅、五倍子、石榴皮等。

【轉歸預後】

急性泄瀉經過恰當治療,絕大多數病人能夠治愈;只有少數病人失治誤治,或反復發作者,導致病程遷延,日久不愈,由實轉虛,變為慢性泄瀉;亦有極少數病人因暴瀉無度,耗氣傷津,會造成亡陰亡陽之變。慢性泄瀉一般經正確治療,亦能獲愈;部分病例反復發作,可由脾虛而致中氣下陷;脾虛可以及腎,或脾腎相互影響,以致脾腎同病,則病情趨向加重;若久瀉者,突見泄瀉無度,水漿不入,呼吸微弱,形體消瘦,身寒肢冷,脈微細欲絕,是脾氣下陷,腎失固攝,陰陽離絕之危候,預後多不良。

【預防與調攝】

平時要養成良好的衛生習慣,不飲生水,忌食腐餿變質飲食,少食生冷瓜果;居處冷暖適宜;並可結合食療健脾益胃。一些急性泄瀉病人可暫禁食,以利於病情的恢復;對重度泄瀉者,應注意防止津液虧損,及時補充體液。一般情況下可給予流質或半流質飲食。

【結語】

泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄,甚至瀉出如水樣為臨床特徵的一種脾胃腸病證。臨床上應注意與痢疾、霍亂相鑑別。病因有感受外邪,飲食所傷,情志失調,脾胃虛弱,命門火衰等等。這些病因導致脾虛濕盛,脾失健運,大小腸傳化失常,升降失調,清濁不分,而成泄瀉。病位在脾胃腸。辨證要點以辨寒熱虛實、瀉下物和緩急為主。治療應以運脾祛濕為原則。急性泄瀉重用祛濕,輔以健脾,再依寒濕、濕熱的不同,分別採用溫化寒濕與清化濕熱之法。慢性泄瀉以脾虛為主,當予運脾補虛,輔以祛濕,並根據不同證候,分別施以益氣健脾升提,溫腎健脾,抑肝扶脾之法,久瀉不止者,尚宜固澀。同時還應注意急性泄瀉不可驟用補澀,以免閉留邪氣;慢性泄瀉不可分利太過,以防耗其津氣;清熱不可過用苦寒,以免損傷脾陽;補虛不可純用甘溫,以免助濕。

【文獻摘要】

《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》:“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之,復不止者,當利其小便。”

《古今醫鑑·泄瀉》:“夫泄瀉者,注下之症也。蓋大腸為傳導之官,脾胃為水穀之海,或為飲食生冷之所傷,或為暑濕風寒之所感,脾胃停滯,以致闌門清濁不分,發注於下,而為泄瀉也。”

《景岳全書·泄瀉》:“泄瀉之病,多見小水不利,水穀分則瀉自止,故曰:治瀉不利小水,非其治也。”

《醫學入門·泄瀉》:“凡瀉皆兼濕,初宜分理中焦,滲利下焦,久則升提,必滑脫不禁,然後用藥澀之。其間有風勝兼以解表,寒勝兼以溫中,滑脫澀住,虛弱補益,食積消導,濕則淡滲,陷則升舉,隨證變用,又不拘於次序,與痢大同。且補虛不可純用甘溫,太甘則生濕,清熱亦不可太苦,苦則傷脾。每兼淡劑利竅為妙。”

【現代研究】

·泄瀉的臨床研究

北京市脾胃學組報告北京地區603例泄瀉患者的調查結果:①男性泄瀉患者多於女性,中老年患者最多,佔1/3。②泄瀉患者的臨床症狀除大便次數增多,糞質稀薄或瀉下如水外,最常見的症狀依次是:腹部疼痛,食慾不振,夭便臭穢,噯腐酸臭,體倦乏力,口舌乾燥,口苦口粘,舌質紅或暗紅,舌苔黃膩或白膩,脈象弦滑或滑數。③泄瀉的發病原因,與飲食不節關係最大,佔87.23%。④中醫辨證分型,夏秋季以濕熱證最多見,佔49.42%。

其他較多見的證型依次為食滯證、脾虛證、脾腎陽虛證。⑤西醫診斷以急性腸炎最多,佔62.19%,其他病症依次是:慢性腸炎、消化不良、急性胃腸炎、腸功能紊亂等[北京中醫1991;(3):12)。

成氏等用自擬中藥複方製劑腸寧膠囊治療脾腎陽虛型泄瀉104例,並與對照組104例進行了對比研究。腸寧膠囊由黨參、白朮、砂仁、枳殼、白芍、吳茱萸、黃連、甘草、炮薑、山茱萸、肉荳蔻等中藥組成,每粒O.42g。對照組將復方黃連素片lOOmg,研碎加澱粉,裝入與腸寧膠囊一樣的腸溶膠囊中,外觀包裝及服用膠囊粒數與腸寧膠囊一樣,均口服,每日3次,每次8粒,50天為一療程。結果治療組治愈32例,好轉64例,無效8例,1年內復發18例,總有效率92.3%;對照組治愈44例,好轉41例,無效19例,1年內復發27例,總有效率81.7%。實驗結果表明:腸寧膠囊能對抗寒藥大黃的致瀉作用,減少泄瀉的稀糞點數;能降低小腸推進率,減慢小腸對炭乳的排空速度,並具有顯著的鎮痛作用,還能增強小鼠的體質,具有顯著的耐寒能力[中國中西醫結合脾胃雜誌1996;4(1):34)。

黃氏從肝論治腸道激惹綜合徵,採用隨機交叉對照試驗,用調肝方(柴胡、白芍、枳殼、木香、防風、救必應、白朮等)製成丸劑,治療腹瀉型腸道激惹綜合徵30例,並與外形、大小、色澤等一致的安慰劑對照。結果:30例患者在服調肝方期間,大便次數和性狀明顯改善,有效者28例,有效率為93.3%,而服安慰劑期間,只有9例有效,有效率為30%,兩者對照P<0.01[中醫雜誌1990;(3):31]。

霍氏用苦參四君湯(苦參20g,黨參、炒白朮各12g,茯苓log,甘草5g)加減,治療黴菌性腸炎32例,並設口服制黴菌素片16例為對照組,15天為1療程。治療結果:治療組治愈15例,顯效9例,好轉7例,無效1例,總有效率為96.9%,對照組總有效率為68.8%,取得了較好的療效[中醫雜誌1994;(10):569]。

劉氏等採用敷臍療法治療126例腹瀉,療效肯定。方法是先將黃芪、防已、吳茱萸、赤石脂、禹餘糧各等份製成軟膏,將王不留行子研末備用。治療前先將王不留行子末和麝香末各少許摻人約0.5g軟膏中攪勻,然後將攪勻後的軟膏填塞人臍穴中,以膠布貼緊封閉臍穴,以防藥物流出。每3天換藥1次,9天為1療程。治療期間停用其它藥物和療法。治療結果:治愈122例,其中1天止瀉者120例,顯效3例,有效1例。腸鳴音頻度計數(聽診)由治療前16.5次土4.6次/min,1療程後下降至6.5次土3.6次/min[中醫藥學報1997;(1):27 ]。

·泄瀉的實驗研究

劉氏將脾虛證分為泄瀉組和非泄瀉組,發現泄瀉組全身機能低下症狀的出現率顯著高於非泄瀉組,泄瀉組的木糖吸收顯著低於非泄瀉組,提示脾虛泄瀉者營養物質吸收障礙程度較重,其全身機能低下程度也較無泄瀉者為重。王氏發現脾虛泄瀉病人紅細胞C3b受體花環率較正常人顯著降低(P<0.01),各分型與正常人比均有顯著差異(P<0.05),各型間的關係是脾氣虛<脾虛挾濕<脾虛濕熱,脾氣虛與脾虛挾濕、脾虛濕熱兩型比較均有顯著性差異(P<0.05),脾虛挾濕與脾虛濕熱之間則無顯著性差異( P>0.05)[中國實驗臨床免疫學雜誌1991;3(4):40]。

黎氏等用放免法測定35例脾虛泄瀉病人,發現脾虛泄瀉組糞便SIGA較正常高,有極顯著差異(P<0.01),且其含量有如下順序:脾虛組<脾虛濕熱組<脾虛挾濕組,說明脾虛泄瀉存在胃腸道局部免疫狀態的改變[中國實驗臨床免疫學雜誌1991;3(1):37]信翟氏報導脾虛泄瀉患兒腸道局部免疫球蛋白(SIgn)明顯降低(P<0.01),並認為腸道SIgA分泌減少,造成腸道局部免疫功能低下是脾虛泄瀉久治不癒的重要原因(中國醫藥學報1994;9(5):46)。

陳氏發現脾虛泄瀉患者表現為鋅(Zn)、鐵(Pe)含量下降,銅(Cu)含量升高,認為鋅參與體內多種酶及核酸、蛋白質合成,缺鋅可致能量代謝障礙並影響胃腸粘膜修復而產生食慾下降,故缺鋅是脾虛證的後果並是致納差乏力的原因之一。缺鋅使血漿蛋白下降,產生貧血,故鋅的代謝與脾胃為氣血生化之源相關[遼寧中醫雜誌1993;(7):3]。

任氏對脾虛腹瀉患者腸道菌群進行了研究,對脾虛腹瀉和非脾虛腹瀉患者糞便中的8種常見厭氧菌和需氧菌進行了定量分析,發現正常成人糞便菌群以厭氧菌為主,脾虛腹瀉患者較非脾虛腹瀉患者存在著嚴重的菌群失調,認為中醫脾在維持正常腸道菌群生態平衡方面有著重要的作用[中醫雜誌1992;(6):33]。
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第四章脾胃腸病證>>第八節便秘

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第八節便秘

第八節便秘
便秘是指由於大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難,排便時間或排便間隔時間延長為臨床特徵的一種大腸病證。

便秘既是一種獨立的病證,也是一個在多種急慢性疾病過程中經常出現的症狀,本節僅討論前者。中醫藥對本病證有著豐富的治療經驗和良好的療效。

《內經》中已經認識到便秘與脾胃受寒,腸中有熱和腎病有關,如《素問·厥論篇》曰:“太陰之厥,則腹滿臏脹,後不利。”《素問·舉痛論篇》曰:“熱氣留於小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅幹不得出,故痛而閉不通矣。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“腎脈微急,為不得前後。”仲景對便秘已有了較全面的認識,提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制,設立了承氣湯的苦寒瀉下,麻子仁丸的養陰潤下,厚朴三物湯的理氣通下,以及蜜煎導諸法,為後世醫家認識和治療本病確立了基本原則,有的方藥至今仍為臨床治療便秘所常用。李東垣強調飲食勞逸與便秘的關係,並指出治療便秘不可妄用瀉藥,如《蘭室秘藏·大便結燥門》謂:“若飢飽失節,勞役過度,損傷胃氣,及食辛熱厚味之物,而助火邪,伏於血中,耗散真陰,津液虧少,故大便燥結。”“大抵治病,不可一概用巴豆、牽牛之類下之,損其津液,燥結愈甚,復下复結,極則以至引導於下而不通,遂成不救。”程鐘齡的《醫學心悟·大便不通》將便秘分為“實秘、虛秘、熱秘、冷秘”四種類型,並分別列出各類的症狀、治法及方藥,對臨床有一定的參考價值。

西醫學中的功能性便秘,即屬本病範疇,腸易激綜合徵,腸炎恢復期、直腸及肛門疾病所致之便秘,藥物性便秘,內分泌及代謝性疾病所致的便秘,以及肌力減退所致的便秘等,可參照本節辨證論治。

【病因病機】

便秘的病因是多方面的,其中主要的有外感寒熱之邪,內傷飲食情志,病後體虛,陰陽氣血不足等。本病病位在大腸,並與脾胃肺肝腎密切相關。脾虛傳送無力,糟粕內停,致大腸傳導功能失常,而成便秘;胃與腸相連,胃熱熾盛,下傳大腸,燔灼津液,大腸熱盛,燥屎內結,可成便秘;肺與大腸相表裡,肺之燥熱下移大腸,則大腸傳導功能失常,而成便秘;肝主疏泄氣機,若肝氣鬱滯,則氣滯不行,腑氣不能暢通;腎主五液而司二便,若腎陰不足,則腸道失潤,若腎陽不足則大腸失於溫煦而傳送無力,大便不通,均可導致便秘。其病因病機歸納起來,大致可分如下幾個方面:

1.腸胃積熱素體陽盛,或熱病之後,餘熱留戀,或肺熱肺燥,下移大腸,或過食醇酒厚味,或過食辛辣,或過服熱藥,均可致腸胃積熱,耗傷津液,腸道乾澀失潤,糞質乾燥,難於排出,形成所謂“熱秘”。如《景岳全書·秘結》曰:“陽結證,必因邪火有餘,以致津液乾燥。”

2.氣機鬱滯憂愁思慮,脾傷氣結;或抑鬱惱怒,肝鬱氣滯;或久坐少動,氣機不利,均可導致腑氣鬱滯,通降失常,傳導失職,糟粕內停,不得下行,或欲便不出,或出而不暢,或大便乾結而成氣秘。如《金匱翼·便秘》曰:“氣秘者,氣內滯而物不行也。”

3.陰寒積滯恣食生冷,凝滯胃腸;或外感寒邪,直中腸胃;或過服寒涼,陰寒內結,均可導致陰寒內盛,凝滯胃腸,傳導失常,糟粕不行,而成冷秘。如《金匱翼·便秘》日:“冷秘者,寒冷之氣,橫於腸胃,凝陰固結,陽氣不行,津液不通。”

4.氣虛陽衰飲食勞倦,脾胃受損;或素體虛弱,陽氣不足;或年老體弱,氣虛陽衰;或久病產後,正氣未復;或過食生冷,損傷陽氣;或苦寒攻伐,傷陽耗氣,均可導致氣虛陽衰,氣虛則大腸傳導無力,陽虛則腸道失於溫煦,陰寒內結,便下無力,使排便時間延長,形成便秘。如《景岳全書,秘結》曰:“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行則不能傳送,而陰凝於下,此陽虛而陰結也。”

5.陰虧血少素體陰虛;津虧血少;或病後產後,陰血虛少;或失血奪汗,傷津亡血;或年高體弱,陰血虧虛;或過食辛香燥熱,損耗陰血,均可導致陰虧血少,血虛則大腸不榮,陰虧則大腸乾澀,腸道失潤,大便乾結,便下困難,而成便秘。如《醫宗必讀·大便不通》說:“更有老年津液乾枯,婦人產後亡血,及發汗利小便,病後血氣未復,皆能秘結。”

上述各種病因病機之間常常相兼為病,或互相轉化,如腸胃積熱與氣機鬱滯可以並見,陰寒積滯與陽氣虛衰可以相兼;氣機鬱滯日久化熱,可導致熱結;熱結日久,耗傷陰津,又可轉化成陰虛等等。然而,便秘總以虛實為綱,冷秘、熱秘、氣秘屬實,陰陽氣血不足所致的虛秘則屬虛。虛實之間可以轉化,可由虛轉實,可因虛致實,而虛實並見。歸納起來,形成便秘的基本病機是邪滯大腸,腑氣閉塞不通或腸失溫潤,推動無力,導致大腸傳導功能失常。

【臨床表現】

本病主要臨床特徵為大便排出困難,排便時間或/及排便間隔時間延長,糞質多於硬。其表現或糞質乾硬,排出困難,排便時間、排便間隔時間延長,大便次數減少,常三五日、七八日,甚至更長時間解一次大便,每次解大便常需半小時或更長時間,常伴腹脹腹痛,頭暈頭脹,噯氣食少,心煩失眠等症;或糞質乾燥堅硬,排出困難,排便時間延長,常由於排便努掙導致肛裂、出血,日久還可引起痔瘡,而排便間隔時間可能正常;或糞質並不干硬,也有便意,但排便無力,排出不暢,常需努掙,排便時間延長,多伴有汗出、氣短乏力、心悸頭暈等症狀。由於燥屎內結,可在左下腹捫及質地較硬的條索狀包塊,排便後消失。本病起病緩慢,多屬慢性病變過程,多發於中老年和女性。

【診斷】

1.大便排出困難,排便時間或/及排便間隔時間延長,糞質多乾硬。起病緩慢,多屬慢性病變過程。

2.常伴有腹脹腹痛,頭暈頭脹,噯氣食少,心煩失眠,肛裂、出血、痔瘡,以及汗出,氣短乏力,心悸頭暈等症狀。

3.發病常與外感寒熱,內傷飲食情志,臟腑失調,坐臥少動,年老體弱等因素有關。

4.纖維結腸鏡等有關檢查,常有助於便秘的診斷和鑑別診斷。

【鑑別診斷】

積聚積聚、便秘均可在腹部出現包塊。但便秘者,常出現在左下腹,而積聚的包塊在腹部各處均可出現;便秘多可捫及條索狀物,積聚則形狀不定;便秘之包塊排便後消失,積聚之包塊則與排便無關。

【辨證論治】

辨證要點

辨寒熱虛實糞質乾結,排出艱難,舌淡苔白滑,多屬寒;糞質乾燥堅硬,便下困難,肛門灼熱,舌苔黃燥或垢膩,則屬熱;年高體弱,久病新產,糞質不干,欲便不出,便下無力,心悸氣短,腰膝酸軟,四肢不溫,舌淡苔白,或大便於結,潮熱盜汗,舌紅無苔,脈細數,多屬虛;年輕氣盛,腹脹腹痛,噯氣頻作,面赤口臭,舌苔厚,多屬實。

治療原則

根據便秘實證邪滯大腸,腑氣閉塞不通;虛證腸失溫潤,推動無力,導致大腸傳導功能失常的基本病機,其治療當分虛實而治,原則是實證以祛邪為主,據熱、冷、氣秘之不同,分別施以瀉熱、溫散、理氣之法,輔以導滯之品,標本兼治,邪去便通;虛證以養正為先,依陰陽氣血虧虛的不同,主用滋陰養血、益氣溫陽之法,酌用甘溫潤腸之藥,標本兼治,正盛便通。六腑以通為用,大便乾結,解便困難,可用下法,但應在辨證論治基礎上以潤下為基礎,個別證型雖可暫用攻下之藥,也以緩下為宜,以大便軟為度,不得一見便秘,便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬。

分證論治

『實秘』

·腸胃積熱-

症狀:大便於結,腹脹腹痛,面紅身熱,口乾口臭,心煩不安,小便短赤,舌紅苔黃燥,脈滑數。

治法:瀉熱導滯,潤腸通便。

方藥:麻子仁丸。

方中大黃、枳實、厚朴通腑泄熱,火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便,芍藥養陰和營。此方瀉而不峻,潤而不膩,有通腑氣而行津液之效。若津液已傷,可加生地、玄參、麥冬以養陰生津;若兼鬱怒傷肝,易怒目赤者,加服更衣丸以清肝通便;若燥熱不甚,或藥後通而不爽者,可用青麟丸以通腑緩下,以免再秘。

本型可用番瀉葉3-9g開水泡服,代茶隨意飲用。

·氣機鬱滯

症狀:大便於結,或不甚乾結,欲便不得出,或便而不暢,腸鳴矢氣,腹中脹痛,胸脅滿悶,噯氣頻作,飲食減少,舌苔薄膩,脈弦。

治法:順氣導滯。

方藥:六磨湯。

方中木香調氣,烏藥順氣,沉香降氣,大黃、檳榔、枳實破氣行滯。可加厚朴、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣鬱日久,鬱而化火,可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火;若氣逆嘔吐者,可加半夏、旋覆花、代赭石;若七情鬱結,憂鬱寡言者,加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解鬱;若跌僕損傷,腹部術後,便秘不通,屬氣滯血瘀者,可加桃仁、紅花、赤芍之類活血化瘀。

·陰寒積滯

症狀:大便艱澀,腹痛拘急,脹滿拒按,脅下偏痛,手足不溫,呃逆嘔吐,舌苔白膩,脈弦緊。

治法:溫裡散寒,通便導滯。

方藥:大黃附子湯。;

方中附子溫畢散寒,大黃盪除積滯,細辛散寒止痛。可加枳實、厚朴、木香助瀉下之力,加干姜、小茴香以增散寒之功。

『虛秘』

·氣虛

症狀:糞質並不干硬,也有便意,但臨廁排便困難,需努掙方出,掙得汗出短氣,便後乏力,體質虛弱,面白神疲,肢倦懶言,舌淡苔白,脈弱。

治法:補氣潤腸,健脾昇陽。

方藥:黃芪湯。

方中黃芪大補脾肺之氣,為方中主藥,火麻仁、白蜜潤腸通便,陳皮理氣。若氣虛較甚,可加人參、白朮,“中氣足則便尿如常”,氣虛甚者,可選用紅參;若氣虛下陷脫肛者,則用補中益氣湯;若肺氣不足者,可加用生脈散;若日久腎氣不足,可用大補元煎。

·血虛

症狀:大便乾結,排出困難,面色無華,心悸氣短,健忘,口唇色淡,脈細。

治法:養血潤腸。

方藥:潤腸丸。

方中當歸、生地滋陰養血,火麻仁、桃仁潤腸通便,枳殼引氣下行。可加玄參、何首烏、枸杞子養血潤腸。若兼氣虛,可加白朮、黨參、黃芪益氣生血,若血虛已復,大便仍乾燥者,可用五仁丸潤滑腸道。

·陰虛

症狀:大便乾結,如羊屎狀,形體消瘦,頭暈耳鳴,心煩失眠,潮熱盜汗,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈細數。

治法:滋陰潤腸通便。

方藥:增液湯。

方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸,生津通便。可加芍藥、玉竹、石斛以助養陰之力,加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。若胃陰不足,口乾口渴者,可用益胃湯;若腎陰不足,腰酸膝軟者,可用六味地黃丸。

·陽虛

症狀:大便或乾或不干,皆排出困難,小便清長,面色觥白,四肢不溫,腹中冷痛,得熱痛減,腰膝冷痛,舌淡苔白,脈沉遲。

治法:溫陽潤腸。

方藥:濟川煎。

方中肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽,潤腸通便;當歸養血潤腸;升麻、澤瀉升清降濁;枳殼寬腸下氣。可加肉桂以增溫陽之力。

若老人虛冷便秘,可用半硫丸;若脾陽不足,中焦虛寒,可用理中湯加當歸、芍藥;若腎陽不足,尚可選用金匱腎氣丸或右歸丸。

便秘尚有外導法,如《傷寒論》中的蜜煎導法,對於大便乾結堅硬者,皆可配合使用。

【轉歸預後】

由於腑氣不通,濁氣不降,便秘常可引起腹脹,腹痛,頭暈頭脹,食慾減退,睡眠不安等症,便秘日久,可引起肛裂、痔瘡。便秘一病,若積極治療,並結合飲食、情志、運動等調護,多能在短期內治愈,年老體弱及產後病後等體虛便秘;,多為氣血不足,陰寒凝聚,治療宜緩緩圖之,難求速效。

【預防與調攝】

應注意飲食調節,便乾量​​少者,適當多食富含纖維素的粗糧、蔬菜、水果、避免辛辣燥火之食。增加體力活動,加強腹肌鍛煉,避免久坐少動。應保持心情舒暢,戒憂思惱怒。養成定時排便的習慣。

【結語】

便秘是臨床上的常見病證,以大便排出困難,排便時間或/及排便間隔時間延長,大多糞質乾硬為臨床特徵。診斷時應與積聚相鑑別。便秘的病因主要有外感寒熱之邪,內傷飲食情志,病後體虛,陰陽氣血不足等。本病病位在大腸,並與脾胃肺肝腎密切相關。形成便秘的基本病機是邪滯大腸,腑氣閉塞不通或腸失溫潤,推動無力,導致大腸傳導功能失常。辨證以寒熱虛實為要點。其治療當分虛實而治,原則是實證以祛邪為主,據熱、冷、氣秘之不同,分別施以瀉熱、溫散、理氣之法,輔以導滯之晶;虛證以養正為先,依陰陽氣血虧虛的不同,主用滋陰養血,益氣溫陽之法,酌用甘溫潤腸之藥。大便乾結,解便困難,可用下法,但注意應在辨證論治基礎上輔以下法,並以潤下為基礎,個別證型雖可暫用攻下之藥,也以緩下為宜,以大便軟為度,不得—見便秘,便用大黃,芒硝、巴豆、牽牛之屬,以防愈下愈結。

【文獻摘要】

《傷寒論·辨脈法》:“問曰:脈有陽結陰結者,何以別之?答曰:其脈浮而數,能食不大便者,此為實,名曰陽結也,期十七日當劇;其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結也,期十四日當劇。”

《金匱要略·五臟風冷積聚病脈證並治》:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之。”

《蘭室秘藏·大便結燥門》:“治病必究其源,不可一概以牽牛、巴豆之類下之。損其津液,燥結愈甚,復下复結,極則以至導引於下而不通,遂成不救。”

《重訂嚴氏濟生方·秘結論治》:“夫五秘者,風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。更發汗利小便,及婦人新產亡血,陡耗津液,往往皆令人秘結。”

《景岳全書·秘結》:“秘結證,凡屬老人、虛人、陰臟人及產後、病後、多汗後,或小水過多,或亡血失血大吐大下之後,多有病為燥結者,蓋此非氣血之虧,即津液之耗。凡此之類,皆須詳察虛實,不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥,及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快,而重虛其虛,以致根本日竭,則明日之結,必將更甚,愈無可用之藥矣。”

《萬病回春·大便閉》:“身熱煩渴,大便不通者,是熱閉也;久病人虛,大便不通者,是虛閉也;因汗出多大便不通者,精液枯竭而閉也;風證大便不通者,是風閉也;老人大便不通者,是血氣枯燥而閉也;虛弱並產婦及失血、大便不通者,血虛而閉也;多食辛熱之物,大便不通者, ,實熱也。”

《謝映廬醫案·便閉門》:“治大便不通,僅用大黃、巴霜之藥,奚難之有?但攻法頗多,古人有通氣之法,有逐血之法,有疏風潤燥之法,有流行肺氣之法,氣虛多汗,則有補中益氣之法;陰氣凝結,則有開冰解凍之法,且有導法、熨法。無往而非通也,豈僅大黃、巴霜哉。”

【現代研究】

·便秘的臨床研究

近年來在過去辨證論治的基礎上,對專方專藥治療便秘的研究比較多,並取得了一定的成績。如高氏等用通便達康口服液(黃芪、當歸、何首烏、大麻仁、肉蓯蓉等)治療中老年人便秘300例,並與麻仁滋脾丸治療組對照。10天為1療程,一般治療1-3療程。治療後統計,治療組治愈271例(90.3%),有效21例(7%),無效8例(2.7%),與對照組相比有明顯差異(P<0.05)。藥理實驗證實通便達康口服液能顯著促使胃腸蠕動加快,使腸內滓液增多,糞便變軟,易排出[中國中西醫結合雜誌1995;3(1):29)。

丁氏等用當歸芍藥湯治療習慣性便秘56例。基本方用《傅青主男科》的當歸芍藥湯:當歸、白芍各45-60g,滑石12g,枳殼6g,檳榔、萊菔子各5g,木香、甘草各3g,氣虛甚者,加生白朮30 -45g,黃芪25g;血虛甚者,加何首烏20g。大便通暢後,改為3-6日1劑,3-4週為一療程。結果治愈49例(佔87.5%),有效7例(佔12.5%)[四川中醫1995;(2):26)。

李氏等用芪蓉潤腸口服液治療氣陰兩虛,脾腎不足,腸失濡潤的習慣性便秘300例,並設對照組100例,進行了臨床對比觀察。芪蓉潤腸口服液由黃芪、肉蓯蓉、當歸、生地、白朮、郁李仁等藥提製成口服液。每日3次,每次20ml,兩週為一療程。對照組口服益氣潤腸膏。治療結果:治療組有效率93.9%,顯效率82.6%。對照組有效率89.0%,顯效率49,0%。兩組比較,治療組療效明顯優於對照組(P<0.01)。經Ridit分析,治療組內不同年齡,不同病程,不同病情之間的療效比較無顯著性差異(P<0.05)[中醫雜誌1997;38(7):424)。

蔣氏經驗,用生牛蒡子15-30g,治療實熱內結及陰虛便秘,通便作用頗佳。瀉下作用乎和,便質多稀軟,久服不因過涼而傷胃[中醫雜誌1997;38(10):583)。

余氏經驗,萊菔子降氣除脹之功,類似枳、樸,而其通便之力則勝之,故可用於實秘。又因其降氣通便而不傷陰,亦可用於腸燥津乏之便秘。臨床時見有小兒便秘者,大便堅如羊矢,便時啼哭,又難於服湯藥。治此者,可將萊菔子炒熟,軋為細末。1-3歲,每服3g;4-7歲,每服5g。開水調成糊狀,兌人少許白糖,每餐飯前頓服,3—4日即見效。萊菔子必須炒熟用之,若生用,小劑量可致嘔逆,大劑量(30g以上)則嘔吐[中醫雜誌1998;39(8):455]。

宋氏經驗,用大劑量車前子治療頑固性便秘,獲得滿意療效。方法:車前子50-100g清水洗淨,加水500mi,文火熬煮30分鐘,一次口服[中醫雜誌1998;39(11):648L邵氏經驗,決明子降脂通便效佳。治療方法:決明子每劑20g,每日1劑,水煎服2次,1個月為一療程,一般服兩個療程[中醫雜誌1998;39(12):710]。

崔氏經驗,用單味決明子煎劑及決明子蜜治療便秘,尤其是老年人習慣性便秘效果甚佳。治療方法是:決明子煎劑:取決明子20-40g,水煎,清晨及睡前分2次空腹服;決明子蜜:取決明子500g,蜂蜜1000g,冰糖50g。將決明子用冷水浸沒,再加水400ml,用小火慢煎1個小時,濾出頭汁400ml;再加水700ml,濾出二汁300ral;將頭汁、二汁加蜂蜜、冰糖,小火共煎半小時,離火,冷卻,裝瓶,蓋緊。每晚臨睡前開水沖服2匙,或早、晚各1匙。以上二方具有潤腸通便、清肝明目等功能,並有降血壓、降低膽固醇作用,對老年習慣性便秘、血壓偏高者,十分相宜[中醫雜誌1998;39(12):713] 。

·便秘的實驗研究

彭氏對麻仁丸的藥理作用進行了一系列的研究,並設果導片為對照組。小鼠致瀉實驗結果表明:給藥.4h後治療組糞便粒數、重量與對照組及給藥前比較具有非常顯著的意義(P<0.01);小鼠小腸、大腸推進實驗,炭木移動的長度、推進率,與對照組、給藥前比較均具有非常顯著的意義(P<0.01);豚鼠離體迴腸平滑肌活動實驗結果表明,不論是在生理狀況下或是低溫狀況下,二者均能增加豚鼠離體迴腸的頻率、最大振幅和平均振幅,對平滑肌的收縮力有增強作用;對家兔在體腸實驗結果表明,能增加兔在體腸最大振幅和平均振幅,與對照組、治療前比較亦同樣具有顯著性意義[湖南中醫學院學報1992;12(3):44]。
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第四章脾胃腸病證>>第九節蛔蟲病

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第九節蛔蟲病

第九節蛔蟲病
蛔蟲病是蛔蟲寄生在人體小腸所致的疾病,它是一種發病率較高的常見病、多發病,尤以農村為多見。.

我國古代對本病早有認識,將蛔蟲稱為蛟牆、魷、長蟲。如《靈樞·厥病》篇說:“腸中有蟲瘕及膠牆,……心腸痛,儂作痛,腫聚,往來上下行,痛有休止,腹熱喜渴涎出者,是蛟牆也。”

【病因病機】

蛔蟲病是由於誤食沾有蛔蟲卵的生冷蔬菜、瓜果或其他不潔之物而引起的。蛔蟲寄生在小腸內,擾亂脾胃氣機,吸食水穀精微。由於蛔蟲具有喜溫,惡寒怕熱,性動好竄,善於鑽孔的特性,故當人體脾胃功能失調,或有全身發熱性疾患時,蛔蟲即易在腹中亂竄而引起多種病症。若蛔蟲鑽人膽道、闌門,或蛔蟲數量較多,在腸中纏結成團,則出現多種病變及症狀。

【臨床表現】

蛔蟲病的臨床表現差異較大,其症狀的輕重不僅取決於蛔蟲數目的多少,而且與蛔蟲所在部位和狀態有密切關係。輕者可無任何症狀,或有食慾不佳和腹痛,疼痛一般不重,多位於臍周或稍上方。痛無定時,反復發作,持續時間不定。痛時喜按揉腹部,腹部無壓痛,腹壁不緊張。

如蛔蟲上竄人胃,使胃失和降,引起噁心、嘔吐、吐蛔,甚或蟲從口鼻而出;鑽人膽道,使肝氣閉鬱、膽氣不行,脘腹劇痛而形成蛔厥;鑽人闌門,使氣滯血瘀,肉腐血敗,則形成腸癰;蛔蟲數量多時,纏結成團,阻塞腸中,使傳化不行,腑氣不通而形成蛔蟲性腸梗阻。

【診斷】

1.有吐蛔或排蛔史。

2.反复臍周隱痛或陣痛,甚或異嗜,消瘦。

3.大便檢查發現蛔蟲卵。

【辨證論治】

臍周腹痛,作止無定,甚則異嗜,消瘦是蛔蟲病的臨床特徵,而吐蛔或便蛔則無疑屬於蛔蟲病。治療主要根據病情的輕重緩急,採用驅蟲、安蛔、調理脾胃等法。

症狀:臍周腹痛,時作時止,胃脘嘈雜,甚或吐蟲、便蟲、腹中蟲瘕。較嚴重者表現不思飲食,面黃肌瘦,鼻子乙作癢,睡中齡齒流涎。

治法:安蛔、驅蛔,健運脾胃。

方藥:腹中疼痛較劇及有噁心嘔吐者,宜先用烏梅丸安蛔定痛。方中以烏梅、川椒、細辛酸辛安蛔;黃連、黃柏苦可下蛔,寒可清熱;乾薑、附子、桂枝溫臟祛寒;人參、當歸補氣養血。

在蛔蟲病腹不痛或腹痛不劇時,宜驅除蛔蟲,以消除病因。可用化蟲丸加減,本方以鶴蝨、苦棟根皮、檳榔、蕪荑、使君子等驅除蛔蟲。

若患蛔蟲病已久,面黃肌瘦;或驅蟲之後,脾胃運化尚未恢復,則用香砂六君子湯健運脾胃。

【預防與調攝】.

蛔蟲病的預防主要是做好宣傳教育工作,從小養成清潔衛生的良好習慣。不飲生水,不吃腐爛不潔的瓜果。提倡熟食,不吃未煮熟的蔬菜,以減少蛔蟲的感染。

【結語】

蛔蟲病是由蛔蟲寄生在人體所引起的一種常見病。由於蛔蟲具有喜溫,惡寒怕熱,性動好竄,善於鑽孑L的特性,故當人體脾胃功能失調,或有全身發熱性疾患時,蛔蟲即易在腹中亂竄而引起多種病症。蛔蟲病的臨床表現差異較大,輕者可無任何症狀,或有食慾不佳和腹痛,疼痛一般不重,多位於臍周或稍上方。痛時喜按揉腹部,腹部無壓痛,腹壁不緊張。臍周腹痛,作止無定,甚則異嗜,消瘦是蛔蟲病的臨床特徵,而吐蛔或便蛔則無疑屬於蛔蟲病。治療主要根據病情的輕重緩急,採用驅蟲、安蛔、調理脾胃等法。養成清潔衛生的良好習慣是預防蛔蟲病的主要措施。

[附] 蛔厥

蛔厥類似於西醫學所稱的膽道蛔蟲症。早在公元三世紀初,張仲景即對蛔厥作了比較詳細的記述,並以烏梅丸作為治療的主要方劑。如《傷寒論·厥陰篇》說:“蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜而復時煩者,此為臟寒,蛔上入其膈,故煩,須臾复止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人常白吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之。”

症狀:主要表現突然發作的劍突下及/或右脅腹部陣發性劇烈絞痛,痛引背心及右肩,痛劇時彎腰曲膝,輾轉不安,呻吟不止,冷汗淋漓,噁心嘔吐,並常有蛔蟲吐出。腹部切診時,腹皮柔軟,脘腹及右脅部有壓痛。腹痛間歇期則如常人,安然無恙。

治法:安蛔定痛,驅除蛔蟲。

方藥:烏梅丸及膽道驅蛔湯加減。

蛔厥初期,疼痛較劇而無明顯熱證表現者,宜用烏梅丸安蛔定痛。痛甚者,可加鬱金、延胡、白芍、甘草活血理氣,緩急止痛,或合併針刺治療止痛。大便秘結者,加大黃、檳榔瀉熱通腑。嘔吐甚者,加半夏、陳皮和胃降逆。出現發熱、腹部壓痛明顯、脈數、苔黃等熱證表現者,去姜、桂、附之辛熱,重用連、柏,並加金銀花、連翹、茵陳、梔子清熱解毒,疏利肝膽。

腹痛緩解或腹痛較輕者,則應同時驅除蛔蟲,可用膽道驅蛔湯。方中以延胡、木香、厚朴理氣定痛;使君子、檳榔、苦棟皮驅除蛔蟲;大黃、檳榔瀉下通腑。

【文獻摘要】

《諸病源候論·魷蟲候》:“就蟲者,是九蟲內之一蟲也。長一尺,亦有長五六寸。或因府藏虛弱而動;或因食甘肥而動。其發動則腹中痛。”

《聖濟總錄·蛔蟲》:“蓋較之他蟲害人為多。觀其發作冷氣,臍腹撮痛,變為嘔逆,以至心中痛甚如錐刺”。

《太平聖惠方·卷五十七》:“諸蟲依腸胃之間,若臟腑氣實則不為害,若虛則能侵蝕,隨其蟲之變動,而成諸疾也。”。

《景岳全書·諸蟲》:“凡諸蟲之中,惟蛔蟲最多”。“凡蟲痛證必時作時止,來去無定,或嘔吐青黃綠水,或吐出蟲,或痛而坐臥不安,或大痛不可忍,面色或青或黃或白,而唇則紅,然痛定則能飲食者,便是蟲積之證,速宜治之。”

【現代研究】

膽道蛔蟲病是蛔蟲病引起的最為常見的並發症。以青壯年農民為多,女性多於男性。膽道蛔蟲病中醫稱之為“蛔厥”,中醫藥對其有良好療效。

朱氏分別用驅蛔散1號及驅蛔散2號治療膽道蛔蟲病之屬於熱證及寒證患者,並同時服用驅蛔靈驅蛔,共治療膽道蛔蟲病198例,結果治愈,196例,好轉2例,平均住院天數11天。驅蛔散1號的組成為:藿香、烏梅、黃連、川棟子、金錢草、·茵陳、大黃;驅蛔散2號的組成為:黃連、烏梅、川椒、柴胡、製附片、桃仁、當歸、丹皮[中國中醫藥科技1999;6(1):60L連氏以加減安蛔湯(苦棟根皮、檳榔、茵陳、大黃、乾薑、烏藥、青木香、延胡、食醋)治療膽道蛔蟲病30例,總有效率達96.7%[陝西中醫1999;20(11):516L曾氏以加減烏梅湯治療膽道蛔蟲病收到良好療效,方用烏梅、細辛、川椒、黃連、黃柏、當歸、黨參、黃芩、銀花、連翹、桂枝、使君子、檳榔等藥,隨症加減,並同時服用驅蛔靈驅蛔[貴陽中醫學院學報1999;2l(2):43]b李氏報導重用白芍枳殼(方用白芍、枳殼、烏梅、細辛、黃連、桂枝、黨參、香附、鬱金、花椒、甘草)治療膽道蛔蟲病,收到良好效果[甘肅中醫1999;12(5):35L陳氏等以利膽驅蛔湯(烏梅30g,白 芍20g,枳殼18g,花椒、檳榔、延胡索各15g,大黃、鬱金各12g,木香log,)加食醋50ml內服治療膽道死蛔蟲病32例,兼黃疽者,加茵陳、梔子;合併膽道感染出現惡寒發熱者,加柴胡、黃芩、金銀花;噁心嘔吐者加半夏、竹茹;中焦虛寒、嘔吐清涎白沫者,加吳茱萸;腹痛較劇者,白芍量加倍。全部病例治療前經B超證實膽管內有死蛔,治療結果​​:顯效31例(臨床症狀消失,B超複查2次以上,膽管內無異常發現者);無效1例[浙江中西醫結合雜誌1997 ;7(3):165]。
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第四章脾胃腸病證>>第十節鉤蟲病

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中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第十節鉤蟲病

第十節鉤蟲病
鉤蟲病是由於鉤蟲寄生在人體小腸所引起的疾病,因其主要症狀為好食易飢,倦怠乏力,膚色萎黃,面足浮腫,故中醫文獻把鉤蟲病稱為黃腫病、疳黃、黃胖、饕餮黃等。四川及浙江民間又稱為懶黃病、粑黃病、桑葉黃等。

鉤蟲病的流行相當廣泛,在我國南方各省較為多見。

【病因病機】

中醫學將鉤蟲稱為伏蟲。《諸病源候論·九蟲候》說:“伏蟲,長四分”,“伏蟲,群蟲之主也。”

由於人體皮膚接觸含有鉤蚴的泥土,鉤蚴從皮膚鑽人,最後移行至小腸發育為成蟲而導致鉤蟲病。其主要的病理為擾亂脾胃氣機,吸食及耗費人體血液,因而出現胃腸失調及氣血虧虛的病變。

[真臨床表現]

鉤蟲病的症狀主要由鉤蚴及成蟲所致,但成蟲所致的症狀更為長久和嚴重。鉤蚴侵入處的皮膚感到奇癢和燒灼,繼而出現小出血點、丘疹或小皰疹,俗稱“糞觸塊”、“糞毒”、“糞疙瘩”。隨鉤蚴在人體內的移行,受感染後的3-5日,常出現喉癢、咳嗽,重者甚至劇烈乾咳或哮喘發作。成蟲寄生在小腸,擾亂脾胃氣機,吸食及耗費人體血液,因而出現上腹部不適、隱痛,食慾亢進但勞動力反而減退,異嗜生米、茶葉,甚至泥土、碎紙等胃腸失調的症狀。嚴重者出現心悸短氣,四肢乏力,頭暈耳鳴,面足浮腫,面色萎黃,唇舌色淡,脈數而弱等氣血虧虛的症狀。

【診斷】

1.胃腸失調及氣血虧虛的臨床症狀。

2.在鉤蟲病的流行地區,有鉤蚴的感染症狀。

3.大便檢查發現鉤蟲卵。

【鑑別診斷】

鉤蟲病病情較重,出現“黃腫”表現者,需與黃疽及水腫相鑑別。

1.黃疸黃疸發病較急,而久病後出現黃疸者,一般均有肝膽病史。黃疽臨床表現為全身黃色鮮明如橘色或晦暗如煙熏,目睛黃染,小便黃赤。鉤蟲病的發黃則為膚色萎黃或黃而浮腫,目睛不黃,小便清長。

2.水腫水腫的病因不一,浮腫部位不同,一般按之凹陷甚或凹陷不起,皮薄光亮,色澤鮮明,小便短澀,飲食正常或納減,證有虛實之分。鉤蟲病的浮腫表現為下肢足踝浮腫,或面部目胞浮腫,甚則全身浮腫,但膚色發黃或萎黃不榮,好食易飢,或嗜食異物,無小便短澀,純屬虛證。

【辨證論治】

·糞毒犯膚

症狀:手足接觸泥土之後,很快出現局部奇癢、灼熱、皰疹,搔破後脂水浸淫、紅腫,·苔白薄,脈平或濡。

治法:殺蟲止癢。

方藥:桃葉洩毒湯。

本方以桃葉、辣蓼草、連根蔥、荊芥、蘇葉、苦參各30g,水煎3-4沸,趁溫熏洗局部。如水冷,則加熱後再洗,一日數次。

鉤蚴在侵入皮膚的24小時內,尚有90%以上停留在局部,可用熱敷法和能殺滅鉤蚴的藥物進行局部治療。如用熱敷局部,以不燙傷皮膚為度;或用土荊芥油塗抹患處。

·蟲邪犯肺

症狀:皮膚受邪數日後,出現胸悶咳嗽,喉癢難忍,甚則頻咳不止,喉間痰鳴,苔白,脈平或濡數。

治法:宣肺化痰止咳。

方藥:止嗽散。.

方中以桔梗、紫菀、陳皮宣肺化痰,白前肅肺降逆,百部止咳並有殺蟲作用,荊芥、甘草疏表和中。喉間痰鳴,喘促痰多者,可合用射干麻黃湯降逆平喘。

·脾虛濕滯

症狀:面色萎黃,或面色黃而虛浮,善食易飢,食後腹脹,或異嗜生米、茶葉、木炭之類,神疲肢軟,舌淡苔薄,脈濡。

治法:健脾燥濕,和中補血。

方藥:黃病絳礬丸加減。方中以平胃散健脾燥濕,理氣和中;絳礬燥濕補血;紅棗益脾養血。

·氣血兩虛,

症狀:顏面、肌膚萎黃或蒼白,面足甚至全身浮腫,脘悶不舒,倦怠乏力,精神不振,眩暈耳鳴,心悸氣短,舌質淡胖,脈弱。

治法:補益氣血。·

方藥:八珍湯加減。脘悶納差者,加木香、砂仁理氣調胃。

鉤蟲病均需進行驅鉤治療,目前用於驅鉤蟲的中藥效果尚欠理想,可採用適當的驅鉤蟲西藥治療。

【預防與調攝】

預防鉤蟲病的主要措施是:積極治療鉤蟲病人,減少傳染來源;搞好糞便管理,殺滅糞中蟲卵;做好勞動防護,減少鉤蚴感染機會。

本病除藥物治療外,還應給予富於營養、易於消化的食物,以促進氣血的生長及脾胃功能的恢復。病情嚴重的患者應適當休息。

【結語】

鉤蟲病是由於鉤蟲寄生在人體小腸所引起的疾病。鉤蟲致病的主要病機為擾亂脾胃氣機,吸食及耗費人體血液,因而出現胃腸失調及氣血虧虛的病變及相應的臨床症狀。鉤蟲病出現“黃腫”表現者,需與黃疽及水腫相鑑別。驅除鉤蟲、補益氣血及調理脾胃是治療鉤蟲病的主要原則。積極治療鉤蟲病人,搞好糞便管理,做好勞動防護,是預防鉤蟲病的主要措施。

【文獻摘要】

《醫林繩墨·鼓脹》:“黃腫者,皮肉色黃,四肢怠惰,頭眩體倦,懶於作為,小便短而少,大便溏而頻,食慾善進,不能生力,宜當健脾為主。”

《醫碥·黃疸》:“黃腫與黃疽,分別處在腫而色帶白,眼目如故,不如黃疸之眼目皆黃而不帶白,且無腫狀,似不必以暴漸分。又黃腫多有蟲與食積,有蟲必吐黃水,毛髮皆直,或好食生米、茶葉之類。用使君子、檳榔、川棟、雷丸之類。食積則用消食藥,劑中不可無針砂,消積平肝,其功最速。治療亦與黃疸有別也。”

《雜病源流犀燭·諸疽源流》:“力役勞苦受傷,亦成黃胖病,俗名脫力黃,好食易飢,怠惰無力。”“黃胖,宿病也,與黃疽暴病不同。蓋黃疽眼目皆黃,無腫狀。黃胖多腫,色黃中帶白,眼目如故,或洋洋少神。雖病根都發於脾,·然黃疸則由脾經濕熱蒸鬱而成;黃胖則濕熱未甚,多蟲與食積所致,必吐黃水,毛髮皆直,或好食生米、茶葉、土炭之類。”
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