牽拉肘--小兒最常見的脫臼

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　　　　　　　　　　　牽拉肘--小兒最常見的脫臼　　　　　　　作者：陳潮宗

　 小兒牽拉肘在脫臼整復治療中也是最簡單的一個手法。常見焦急的家長，帶著幼兒求診，有經驗的醫師瞬間即使患兒的肢體恢復其功能，出現奇蹟式的療效。 牽拉肘正確應稱「小兒橈骨頭半脫位」，是五歲以下幼兒肘部最常見的外傷。
一、主要症狀：
（一）患兒患肢手肘呈現半屈狀旋前垂於體前，不能舉手，拒絕拿、取食物及玩具，並拒絕大人碰觸。
（二） 肘部略有腫脹但外形無明顯變化，肘部由於受牽拉傷後疼痛、怕觸碰，尤其在橈骨頭處壓痛明顯，肘關節活動範圍受限制。

二、臨床解剖及病因病理
（一）橈骨近端的骨（骨后）大約於5~7歲左右才開始出現，到6~7歲時橈骨頭逐漸增大，18~20歲左右開始與橈骨癒合。故幼兒的橈骨頭尚未完全發育，橈骨頭與橈骨頸的橫徑幾乎相等。橈骨頭完全位於肘關節囊內，周圍無任何韌帶和肌腱附著。但被一條起於尺骨後緣的一條環形韌帶所圍繞，即橈骨環狀韌帶，此韌帶由堅韌的強力纖維構成，內面襯以一薄層軟骨。當肘關節過於內收位，該韌帶可因橈側副韌帶的過度牽張而被動運動。此病多見於5歲以下的幼兒，是有一定的道理，引起的原因是幼兒的橈骨頭未發育，環狀韌帶不足以緊密包裹橈骨頭，二者間並有潛在的間隙，加上關節囊鬆弛、在外力的作用下易發生半脫位。
（二）通常幼兒在走路跌倒時，由於幼兒手腕部恰恰被成人握持而肘部突然受到強大的牽拉力所致。
（三）肱橈關節鬆動，關節間隙加大，關節腔負壓增加，而把關節囊的滑膜組織和環狀韌帶吸入關節腔，加上環大頭小，使得橈骨被環狀韌帶卡位而阻礙自行復位，呈現半脫位。
（四）肱橈關節鬆動產生疼痛，小兒反射性屈肘，致使肱二頭肌突然收縮，由於肱二頭肌止於橈骨粗隆，恰好將鬆動的橈骨頭拉向前方，引起橈尺近側關節的錯位。由於橈骨頭發育不全，頭頸相差無已，寬鬆的環狀韌帶會發生不全滑脫，會阻礙關節的自行復位，造成半脫位。
（五） 橈尺近側關節錯位也會引起前臂骨間膜和環狀韌帶的緊張，交鎖住橈骨頭而不得自行復位，須經手法復位。

三、如何正確診斷是牽拉肘
（一） 患肢經大人牽拉手腕後引起。
（二） 患肢前臂不能自行抬舉或屈曲，旋前、旋後則疼痛。
（三） 在手肘橈骨頭處，按之有明顯壓痛。
（四）x線檢查難以顯示出異常，但可鑑別排除骨關節或其他損傷。

四、治療 　
治療頗為簡易
（一）家長坐好抱患兒在懷中，醫者面對患兒坐好。
（二）以患側右側為例，醫者右手掌握住患兒右手掌腕部虎口交叉，姆指在手背部，醫者的左手四指握在患兒肘之外側，拇指握在肘之內側。
（三）醫者雙手握住腕、肘後，先由小範圍輕輕柔軟旋轉拮抗牽拉，慢慢加大旋轉範圍，若聞關節響聲即已入臼。
（四）為確認已入臼，醫者可助患兒做屈肘於前胸，屈腕向前，即所謂「蛇形刁手」之動作。若可做此動作表示關節已復位，有時疑似牽拉肘但整復時聽不到關節復位響聲，是脫臼早已自行復位，但仍疼痛發炎所致，患兒手不願抬起。
（五）外用青草膏、如意金黃散加酒、蜜調黏稠狀，敷塗棉布上貼於患部，日二換。

五、注意事項
（一） 幼兒筋骨嬌嫩，故作對抗牽拉時，稍加用力即可，切忌用力過猛、過大。復位後疼痛立即消失，關節即活動自如，但要避免近期再牽拉，至8~9歲後則很少再有發生脫位者。
（二）外用藥物以膠布敷貼。幼兒肢體細小不可用繃緊纏繞，以免妨礙血液迴流以引起手掌水腫。視需要可考慮使用手臂吊帶。
（三）可配合內服藥，非絕對必要。