岐黃醫林--中醫論壇

中醫內科學>>第四章脾胃腸病證>>第十一節絛蟲病

第十一節絛蟲病
絛蟲病是由豬絛蟲或牛絛蟲寄生在人體小腸所引起的疾病；古代醫籍將絛蟲稱為白蟲或寸白蟲。

絛蟲病在我國分佈較廣。飲食習慣是決定腸絛蟲病多寡及其種類不同的關鍵因素，喜食生肉的地區感染率高。·

中醫對絛蟲的形態、感染途徑很早即有明確的認識，並尋找到效果良好的治療藥物。在感染途徑方面，早在《金匱要略·禽獸魚虫禁忌並治》篇即指出：“食生肉，飽飲乳，變成白蟲。”《諸病源候論·寸白蟲候》說： “以桑枝貫牛肉炙食”噲引起本病。而對於絛蟲形態的描述，《諸病源候論·寸白蟲候》說：“寸白者，九蟲內之一蟲也。長一寸而色白，形小扁”，仇蟲候》說：“白蟲相生，子孫轉大，長至四五尺”。在治療上，早在《千金要方·九蟲》裡，就採用檳榔、石榴根皮等有效的藥物治療絛蟲病。

【病因病機】

絛蟲病的病因，是人吃了未煮熟的、含有囊蟲的豬肉或牛肉，囊蟲進入體內吸附在腸壁上，頸節逐漸分裂，形成體節，約經2—3個月而發育為成蟲。成蟲蟲體脫節，從肛門排出體外，故可在內褲或被服上發現白色的蟲體節片，節片隨大便排出則可見糞便中有蟲體節片。

絛蟲所致的病變，主要是吸食人體水穀精微以及擾亂脾胃運化，從而引起腹脹、腹痛，甚至消瘦、乏力等症。

【臨床表現】

絛蟲病初期，成蟲居於腸中，影響腸道氣機，引起腹部或上腹部隱隱作痛，腹脹不適，甚或噁心、嘔吐。常在內褲、被褥或糞便中發現白色節片，或伴肛門瘙癢。病久則脾胃功能受損，不能運化水穀精微，加之絛蟲吸食營養物質，以致人體化源不足，氣血不充，故在上述症狀的基礎上常伴見面色萎黃或蒼白，形體消瘦，倦怠乏力，食慾不振，舌淡、脈細等氣血虧虛的症狀。

【診斷】

1．糞便中或內褲、被褥上發現白色節片為絛蟲病重要的臨床特徵。

2．初期腸道氣機受阻引起的腹部隱隱作痛、腹脹不適等脾胃功能失調的症狀，及病久伴見的面色萎黃或蒼白、形體消瘦、倦怠乏力、舌淡、脈細等氣血虧虛的症狀。

【辨證論治】

症狀：上腹部或全腹隱隱作痛，腹脹，或有腹瀉，肛門作癢，久則形體消瘦，倦怠乏力，大便內或襯褲上有時發現白色節片，舌質淡，苔薄白，脈濡或細。

治法：驅除絛蟲，調理脾胃。

方藥：中藥有良好的驅絛效果，可選用下列方藥中的一種應用。

①檳榔60-120g，切碎，文火煎2小時，於清晨空腹頓服。服後4小時無大便排出者，可服用芒硝10G。

②南瓜子60-120g，去殼碾粉，直接嚼服或水煎服。2小時後服檳榔煎劑（劑量、用法同上）。

③仙鶴草芽（深秋採集，其形似狼牙，故又稱狼牙草），洗淨，刮去外皮，曬乾，碾粉，成人早晨用溫開水沖服30—60g。因本藥兼有瀉下作用，可不另服瀉藥。一般在服藥後5-6小時排出蟲體。

④雷丸，研粉，每次20G，1日1次，連服3天。

⑤石榴根皮25G，水煎服。胃病患者不宜選用此藥。

驅除絛蟲，務必驅盡，須連頭節同時排出，方能徹底治愈。若頭節頸未被驅出，則仍能繼續生長。若發現絛蟲未驅盡時，可仍用上述驅絛藥物治療。

驅蟲之後，繼服香砂六君子湯健運脾胃。

【預防及調攝】

開展衛生宣傳，糾正吃生肉的習慣是預防本病的關鍵。嚴格肉類檢查，禁止含有囊蟲的肉類出售。此外，應對炊事人員進行宣傳，須將肉類煮熟燒透，菜刀與菜板應生熟分開。

【結語】

絛蟲病是由豬絛蟲或牛絛蟲寄生在人體所引起的疾病。絛蟲所致的病變，主要是吸食人體水穀精微以及擾亂脾胃運化，從而引起腹脹、腹痛，甚至消瘦、乏力等症。並常在內褲、被褥或糞便中發現白色節片。驅除絛蟲、調理脾胃是治療絛蟲病的主要原則。中藥有良好的驅絛效果。驅除絛蟲，務必驅盡，須連頭節同時排出，方能徹底治愈。開展衛生宣傳，嚴格肉類檢查，禁止含有囊蟲的肉類出售以及糾正吃生肉的習慣是預防本病的關鍵。

【文獻摘要】

《證治準繩·雜病·蟲》：“寸白……服藥下之，須結裹潰然出盡乃佳，若斷者相生未已，更宜速治之。”

《景岳全書·諸蟲》說：“寸白蟲，此蟲長寸許，色白，其狀如蛆。母子相生，有獨行者，有個個相接不斷者，故能長至一二丈。”

【現代研究】

檳榔、南瓜子、鶴草芽等中藥，均有良好的驅絛作用。

據現代藥理研究，檳榔能使絛蟲蟲體頭部和未成熟節片完全癱瘓；而南瓜子可使蟲體中後段麻痺，變薄變寬，兩者均有驅絛效果，但作用部位不同，配合使用，相得益彰。如驗方驅絛方，用南瓜子研粉，冷開水調服60-120g，2小時後服檳榔60-120g的水煎劑，再過半小時服玄明粉15g，促使瀉下，以利蟲體排出[雷載權主編．中華臨床中藥學．北京：人民衛生出版社，1998．1044．L或於清晨空腹嚼服南瓜子肉，隔1-2小時服檳榔煎劑，再過1小時服瀉劑，驅絛蟲效果滿意[中西醫結合雜誌1987；7（7）：24]。楊氏等用南瓜子、檳榔治療絛蟲病50例，治愈47例，治愈率達94％，3例因在驅蟲時患者牽斷蟲體，3個月後復發。該組治療的方法是：驅蟲前晚18時空腹先服炒南瓜子150g（研末沖服），半小時後服檳榔煎劑200ml（檳榔90g加水800-900ml，慢煎至200ml備用）。一般服藥3-4小時後即有排便感，囑患者坐溫水盆內排便，待蟲體完整排出。檳榔具有緩瀉作用，故在驅蟲時一般不採用其他導瀉劑，如服藥4小時後仍無排便感，可服用硫酸鎂20-30g[中國中醫急症1996；5（1）：19]。

中醫內科學>>第五章肝膽病證

第五章肝膽病證
【主要證候及特徵】

肝位於右脅，主疏泄，性剛強，喜條達而惡抑鬱；又主藏血，具貯藏和調節血液的功能；開竅於目。肝病常見的證候有肝氣鬱結、肝火上炎、肝陰不足、肝血虧虛、瘀血阻絡等。膽為六腑之一，內寄相火、因其內藏精汁，又稱奇恆之腑，其氣以通降為順，有助胃腐熟水穀之功。膽病常見的證候有膽腑鬱熱、膽腑氣滯、膽內結石等。膽附於肝，與肝相表裡，膽管起源於肝，膽液為肝之餘氣，足厥陰肝經與足少陽膽經相通，所以膽的病變與肝密切相關，膽病可以及肝，·肝病可以及膽，可致肝膽同病，發為肝膽氣鬱、肝膽濕熱等證。肝膽證候以實證多見。肝木疏土，肝隨脾升，膽隨胃降，肝木生於腎水，長於脾土，故肝膽病與脾、胃、腎等臟腑關係密切，臨床證候如肝脾不調、肝腎陰虛、膽胃鬱熱等即屬之。現將肝膽主要證候分述如下。

·肝氣鬱結

1．主要脈症情志抑鬱，胸脅或少腹脹悶竄痛，善太息，得噯氣則舒，或見梅核氣，或見癭瘤，婦女可見乳房脹痛，月經不調，苔薄白，脈弦。

2．證候特徵本證特徵有兩個方面：一是有情志不遂史和情志抑鬱症狀；二是有兩脅及肝經循行部位脹悶竄痛的氣滯證候。

·肝火上炎

1．主要脈症急躁易怒，失眠多夢，脅肋灼痛，面紅目赤，頭暈脹痛，耳鳴如潮，便秘尿黃，或見吐血、衄血，舌紅苔黃，脈弦數。·

2．證候特徵該證以急躁易怒，脅肋灼痛及火性炎上的面紅目赤等肝經實熱證候為特徵。

·肝陰不足

1．主要脈症脅肋隱痛或有灼熱感，勞累則加重，頭暈耳鳴，兩目乾澀，口乾咽燥，五心煩熱，舌紅少津，脈弦細數。

2．證候特徵本證以脅肋隱痛，目幹口乾，五心煩熱等肝陰虛或兼內熱的證候為特徵。

·肝血虧虛

1．主要脈症脅肋隱痛，頭暈目眩，兩目於澀，手足麻木，婦女月經不調甚至閉經，面色不華，眼瞼唇舌色淡，脈弦細。

2．證候特徵以脅肋隱痛，面色不華，眼瞼唇舌色淡等肝血虛證候為特徵。本證與肝陰不足不同，肝陰不足常兼內熱，而本證則常兼氣虛。

·肝膽濕熱

1．主要脈症脅肋脹痛灼熱，脘腹脹滿，厭食油膩，或進食油膩食物病情則加重，口苦泛惡，大便溏垢，小便短赤，或有黃疽，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。

2．證候特徵本證以脅痛，脘腹脹悶，厭油口苦，苔黃膩等肝膽濕熱證為特徵。

·瘀血阻絡

1．主要脈症脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，面色晦暗，或頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。

2．證候特徵瘀血阻絡證以脅肋刺痛，痛處固定而拒按，脅下積塊，舌質紫暗或有瘀斑等肝膽瘀血病變為特徵。

【病機述要】

肝膽病證的基本病機為肝失疏泄，膽失通降。常見的病機類型有：

1．肝鬱氣滯情志不遂，鬱怒恚怒傷肝，導致肝失疏泄，肝鬱氣滯，進而可病及於膽，肝膽疏泄無權，形成肝膽氣滯，而成脅痛、膽脹等肝膽病證。

2．肝火上炎肝鬱氣滯，久鬱化火，火熱燔灼，氣滯火灼於肝膽，而成脅痛等病證。

3．肝陰不足素體陰液不足，·或久病耗傷，或腎水不足，水不涵木，或肝鬱化火，火盛傷陰，以致肝陰不足，肝失所養，而成脅痛、鼓脹等病證。

4．肝血虧虛或久病體弱，或慢性失血，或思慮勞倦，脾傷失運，氣血生化不足，以致肝血虧虛，引起脅痛等病證。

5．肝熱濕熱侵襲，注於肝膽，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生濕蘊熱，濕熱熏蒸，致使肝膽失於疏泄，膽液不循常道，而成脅痛、黃疽、鼓脹等病證。

6．瘀血阻絡肝病遷延，久病人絡，或氣鬱日久，氣滯血瘀，或跌僕閃挫，致使瘀血阻於肝膽，形成脅痛、黃疸、鼓脹等病證。．

【治療要點】

1．肝病多實，多氣滯，多鬱火，多血瘀，所以治療肝病宜疏肝理氣，清肝瀉火，活血化瘀，著重祛邪，祛邪即可保肝。應注意疏肝理氣不可過用香燥，以防傷陰；清肝泄火不可過用苦寒，以防損傷脾胃；活血化瘀宜兼用疏肝理氣，以增活血之力。

2．肝病之虛，一般分為陰虛和血虛。血虛宜補養氣血，陰虛宜滋陰或兼降火。

3．膽病多實，多氣鬱，多膽鬱，多結石，所以治療膽病宜理氣，利膽，排石。膽從肝治，治膽應合用疏肝之法。膽腑宜通，膽隨胃降，其利膽排石可合用和降通腑之法。

4．肝膽同病多濕熱，治宜清熱利濕，疏肝利膽；若為疫毒挾濕熱內侵，肝膽同病，治宜清熱解毒，清熱利濕，應適當配伍疏肝利膽，通腑化瘀之品。

5．肝膽與脾胃腎關係密切，在治療肝膽病的同時，應兼顧相關臟腑。如肝鬱脾虛，治宜疏肝調脾；肝腎陰虛，治宜滋養肝腎；肝胃不和，治宜疏肝和胃降逆等等。

6．防治肝膽病證，應避免強烈的精神刺激，增強戰勝疾病的信心，解除不必要的顧慮，安心靜養；避免過食肥甘，尤其要避免坎酒過度，黃疽、鼓脹患者更應禁酒；食鹽有凝澀之弊，鼓脹病人，應限制食鹽的攝人，給予低鹽飲食，尿量減少時，則給予無鹽飲食。

中醫內科學>>第五章肝膽病證>>第一節黃疸

第一節黃疸
黃疸是由於感受濕熱疫毒等外邪，導致濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現的一種肝膽病證。

黃疸為臨床常見病證之一，男女老少皆可罹患，但以青壯年居多。歷代醫家對本病均很重視，古代醫籍多有記述，現代研究也有長足進步，中醫藥治療本病有較好療效，對其中某些證候具有明顯的優勢。

《內經》已有黃疽之名，並對黃疽的病因、病機、症狀等都有了初步的認識，如《素問·平人氣象論篇》雲：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸。”《素問，六元正紀大論篇》雲：“溽暑濕熱相薄，爭於左之上，民病黃癉而為朋腫。”《靈樞·經脈》雲：“是主脾所生病者，·，…—黃疽，不能臥。”《金匱要略》將黃疸立為專篇論述，並將其分為黃疸、谷疽、酒疸、女勞疸和黑疽等五疸。《傷寒論》還提出了陽明發黃和太陰發黃，說明當時已認識到黃疸可由外感、飲食和正虛引起，病機有濕熱，瘀熱在裡，寒濕在裡，相關的髒腑有脾冑腎等，並較詳細的記載了黃疸的臨床表現，創制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑仍為今天所喜用，表明漢代對黃疽的辨證論治已有了較高的水平。《諸病源候論·黃病諸候》提出了一種卒然發黃，命在頃刻的“急黃”。《台秘要·溫病及黃疽》引《必效》曰：“每夜小便中浸白帛片，取色退為驗。”最早用實驗檢測的比色法來判斷治療後黃疽病情的進退。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疽的“陽證”外，還特設《陰黃證篇》，並首創用溫熱藥治療陰黃。

元代羅天益所著《衛生寶鑑·發黃》總結了前人的經驗，進一步明確濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃，將陽黃和陰黃的辨證論治系統化，執簡馭繁，對臨床實踐指導意義較大，至今仍被採用。《景岳全書·黃疸》中載有疽黃證，認為其發病與“膽液洩”有關，提示了黃疸與膽液的關係。《雜病源流犀燭·諸疽源流》認識到了黃疸的傳染性及其嚴重性：“又有天行疫癘，以致發黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急。”

本病與西醫所述黃疸意義相同，大體相當於西醫學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石症、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統腫瘤，以及出現黃疸的敗血症等，若以黃疸為主要表現者，均可參照本節辨證論治。

【病因病機】

黃疽的病因主要有外感時邪，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結石、積塊瘀阻等，其發病往往是內外因相因為患。

1．外感時邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時邪自口而人，蘊結於中焦，脾胃運化失常，濕熱熏蒸於脾胃，累及肝膽，以致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，外溢肌膚，上註眼目，下流膀胱，使身目小便俱黃，而成黃疸。若疫毒較重者，則可傷及營血，內陷心包，發為急黃。

2．飲食所傷飢飽失常或嗜酒過度，皆能損傷脾胃，以致運化功能失職，濕濁內生，隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化，熏蒸或阻滯於脾胃肝膽，致肝失疏泄，膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚而發黃。如《金匱要略·黃疸病脈證並治》曰：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰谷疸。”

3．脾胃虛弱素體脾胃虛弱，或勞倦過度，脾傷失運，氣血虧虛，久之肝失所養，疏泄失職，而致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，發為黃疸。若素體脾陽不足，病後脾陽受傷，濕由內生而從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液受阻，致膽液不循常道，隨血泛溢，浸淫肌膚，也可發為黃疽。

此外，肝膽結石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢，也可引起黃疽。

黃疸的發病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略·黃疸病脈證並治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發病是由於內外之濕阻滯於脾胃肝膽，導致脾胃運化功能失常，肝失疏泄，或結石、積塊瘀阻膽道，．膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關，中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發為陽黃；中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發為陰黃。至於急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致，也與脾胃陽氣盛衰相關。不過，正如《丹溪心法·疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱。”臨床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉化，陽黃日久，熱洩濕留，或過用寒涼之劑，損傷脾陽，則濕從寒化而轉為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發為陽黃。

【臨床表現】

本病的證候特徵是目黃、身黃、小便黃，其中以目黃為主要特徵。患病初起，目黃、身黃不一定出現，而以惡寒發熱，食慾不振，噁心嘔吐，腹脹腸鳴，肢體困重等類似感冒的症狀為主，三五日後，才逐漸出現目黃，隨之出現尿黃與身黃。亦有先出現脅肋劇痛，然後發黃者。病程或長或短。發黃程度或淺或深，其色或鮮明或晦暗，急黃者，其色甚則如金。急黃患者還可出現壯熱神昏，衄血吐血等症。常有飲食不節，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史。

【診斷】

1．以目黃、身黃、小便黃為主症，其中目黃為必具的症狀。

2．常伴脘腹脹滿，納呆嘔惡，脅痛，肢體困重等症。

3．常有飲食不節，與肝炎病人接觸，或服用損害肝臟的藥物等病史，以及過度疲勞等誘因。

4．血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶，以及B超、CT、膽囊造影等檢查，有助於診斷與鑑別診斷。

【鑑別診斷】

1．萎黃黃疽與萎黃均有身黃，故需鑑別。黃疸的病因為感受時邪，飲食所傷，脾胃虛弱，砂石、積塊瘀阻等；萎黃的病因為大失血，久病脾虛等。黃疸的病機是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調，膽液不循常道，隨血泛溢；萎黃的病機是脾虛不能化生氣血，或失血過多，致氣血虧虛，肌膚失養。黃疽以目黃、身黃、小便黃為特徵；萎黃以身面發黃且幹萎無澤為特徵，雙目和小便不黃，伴有明顯的氣血虧虛證候，如眩暈耳鳴，心悸少寐等。二者的鑑別以目黃的有無為要點。

2．黃胖黃胖多與蟲證有關，諸蟲尤其是鉤蟲居於腸內，久之耗傷氣血，脾虛生濕，致肌膚失養，水濕漸停，而引起面部腫胖色黃，身黃帶白，但眼目不黃。《雜病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對此論述頗詳：“黃胖宿病也，與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃，無腫狀；黃胖多腫，色黃中帶白，眼目如故，或洋洋少神。雖病根都發於脾，然黃疸則由脾經濕熱鬱蒸而成；黃胖則濕熱未甚，多蟲與食積所致，必吐黃水，毛髮皆直，或好食生米茶葉土炭之類。”二者的鑑別也以目黃的有無為要點。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸候。

2．辨陽黃中濕熱的偏重陽黃屬濕熱為患，由於感受濕與熱邪程度的不同，機體反應的差異，故臨床有濕熱孰輕孰重之分。區別濕邪與熱邪的孰輕孰重，目的是同中求異，使治療分清層次，各有重點。辨證要點是：熱重於濕的病機為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重於胃；濕重於熱的病機是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重於脾。相對來說，熱重於濕者以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數為特點；濕重於熱者則以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特徵。

3．辨急黃急黃為濕熱夾時邪疫毒，熱人營血，內陷心包所致。在證候上，急黃與一般陽黃不同，急黃起病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，並現壯熱神昏；吐血衄血等危重證候，預後較差。

治療原則

根據本病濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失調，膽液不循常道，隨血外溢的病機，其治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。故《金匱要略》有“諸病黃家，但利其小便”之訓。並應依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則在清熱利濕基礎上，合用解毒涼血開竅之法；黃疸久病應注意扶助正氣，如滋補脾腎，健脾益氣等。

分證論治

『陽黃』

·濕熱兼表

症狀：黃疽初起，目白睛微黃或不明顯，小便黃，脘腹滿悶，不思飲食，伴有惡寒發熱，頭身重痛，乏力，舌苔黃膩，脈浮弦或弦數。

治法：清熱化濕，佐以解表。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹。

本方意在解除表邪，芳香化濕，清熱解毒。二方中麻黃、薄荷辛散外邪，使邪從外解；連翹、黃芩清熱解毒；藿香、白蔻仁、石菖蒲芳香化濕；赤小豆、梓白皮、滑石、木通滲利小便；杏仁宣肺化濕；茵陳清熱化濕，利膽退黃；生薑、大棗、甘草調和脾胃；川貝、射干可去而不用。

表證輕者，麻黃、薄荷用量宜輕，取其微汗之意；目白睛黃甚者，茵陳用量宜大；熱重者酌加金銀花、梔子、板藍根清熱解毒。並可加鬱金、丹參以疏肝調血。

·熱重於濕

症狀：初起目白睛發黃，迅速至全身發黃，色澤鮮明，右脅疼痛而拒按，壯熱口渴，口乾口苦，噁心嘔吐，脘腹脹滿，大便秘結，小便赤黃、短少，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑或滑數。

治法：清熱利濕，通腑化瘀。

方藥：茵陳蒿湯。．

方中茵陳味苦微寒，人肝、．脾、膀胱經，為清熱利濕、疏肝利膽退黃的要藥；梔子清泄三焦濕熱，利膽退黃；大黃通腑化瘀，泄熱解毒，利膽退黃；茵陳配梔子，使濕熱從小便而去；茵陳配大黃，使瘀熱從大便而解，三藥合用，共奏清熱利濕，通腑化瘀，利膽退黃和解毒之功。本方可酌加升麻、連翹、大青葉、虎杖、田基黃、板藍根等清熱解毒；鬱金、金錢草、丹參以疏肝利膽化瘀；車前子、豬苓、澤瀉等以滲利濕邪，使濕熱分消，從二便而去。

濕重於熱

症狀：身目發黃如橘，無發熱或身熱不揚，右脅疼痛，脘悶腹脹，頭重身困，嗜臥乏力，納呆便溏，厭食油膩，噁心嘔吐，口粘不渴，小便不利，舌苔厚膩微黃，脈濡緩或弦滑。

治法：健脾利濕，清熱利膽。

方藥：茵陳四苓湯。

方用茵陳清熱利濕，利膽退黃，用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，炒白朮健脾燥濕。若右脅疼痛較甚，可加鬱金、川楝子、佛手以疏肝理氣止痛。若脘悶腹脹，納呆厭油，可加陳皮、藿香、佩蘭、厚朴、枳殼等以芳香化濕理氣。

茵陳四苓湯適用於濕邪偏重較明顯者，若濕熱相當者，尚可選用甘露消毒丹。該方用茵陳、滑石、木通清熱利濕，利膽退黃，引濕熱之邪從小便而出；黃芩、連翹清熱燥濕解毒；石菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷芳香化濕，行氣悅脾。原方中貝母、射干的主要作用是清咽散結，可去之。本方諸藥配合，不僅利濕清熱，芳香化濕，利膽退黃，而且調和氣機，清熱透邪，使壅遏之濕熱毒邪消退。若濕困脾胃，便溏尿少，口中甜者，可加厚朴、蒼朮；納呆或無食慾者，再加炒麥芽、雞內金以醒脾消食。

·膽腑鬱熱

症狀：身目發黃鮮明，右脅劇痛且放射至肩背，壯熱或寒熱往來，伴有口苦咽乾，噁心嘔吐，便秘，尿黃，舌紅苔黃而乾，脈弦滑數。

治法：清熱化濕，疏肝利膽。

方藥：大柴胡湯。

方中柴胡、黃芩、半夏、生薑和解少陽，和胃降逆；大黃、枳實通腑瀉熱，利膽退黃；白芍和脾斂陰，柔肝利膽；大棗養胃。脅痛重者，可加鬱金、枳殼、木香；黃疽重者，可加金錢草、厚朴、茵陳、梔子；壯熱者，可加金銀花、蒲公英、虎杖；呃逆噁心者，加炒萊菔子。

·疫毒發黃

症狀：起病急驟，黃疽迅速加深，身目呈深黃色，脅痛，脘腹脹滿，疼痛拒按，壯熱煩渴，嘔吐頻作，尿少便結，煩躁不安，或神昏譫語，或衄血尿血，皮下紫斑，或有腹水，繼之嗜睡昏迷，舌質紅絳，苔黃褐乾燥，脈弦大或洪大。本證又稱急黃。

治法：清熱解毒，涼血開竅。

方藥：千金犀角散。

本方主藥犀角（以水牛角代之）是清熱解毒涼血之要藥，配以黃連、梔子、升麻則清熱解毒之力吏大；茵陳清熱利濕，利膽退黃。可加生地黃、玄參、石斛、·丹皮清熱解毒，養陰涼血；若熱毒熾盛，乘其未陷入昏迷之際，急以通滌胃腸熱毒為要務，不可猶豫，宜加大劑量清熱解毒藥如金銀花、連翹、土茯苓、蒲公英、大青葉、黃柏、生大黃，或用五味消毒飲，重加大黃。如已出現躁擾不寧，或伴出血傾向，需加清營涼血解毒藥，如神犀丹之類，以防內陷心包，出現昏迷。如熱入營血，心神昏亂，肝風內動，法宜清熱涼血，開竅熄風，急用溫病“三寶”：躁擾不寧，肝風內動者用紫雪丹；熱邪內陷心包，譫語或昏憤不語者用至寶丹；熱毒熾盛，濕熱蒙蔽心神，神誌時清時昧者，急用安宮牛黃丸。

本證可用清開靈注射液60-80m1，兌人5％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1次，連續2-3週。

『陰黃』

·寒濕阻遏，

症狀：身目俱黃，黃色晦暗不澤或如煙熏，右脅疼痛，痞滿食少，神疲畏寒。腹脹便溏，口淡不渴，舌淡苔白膩，脈濡緩或沉遲。

治法：溫中化濕，健脾利膽。

方藥：茵陳術附湯。

方中茵陳除濕利膽退黃，附子、乾薑溫中散寒，佐以白朮、甘草健脾和胃。脅痛或脅下積塊者，可加柴胡、丹參、澤蘭、鬱金、赤芍以疏肝利膽，活血化瘀；便溏者加茯苓、澤瀉、車前子。黃疸日久，身倦乏力者加黨參、黃芪。

·脾虛濕鬱

症狀：多見於黃疸久鬱者。症見身目俱黃，黃色較淡而不鮮明，脅肋隱痛，食慾不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈濡細。

治法：健脾益氣，祛濕利膽。

方藥：六君子湯加茵陳、柴胡。·

方中人參、茯苓、白朮、甘草健脾益氣，陳皮、半夏健脾燥濕，茵陳、柴胡利濕疏肝利膽，諸藥合用，共奏健脾益氣、疏肝利膽、祛濕退黃之功。血虛者可加當歸、地黃養血，濕重苔膩者可少加豬苓、澤瀉。

·脾虛血虧

主症：面目及肌膚發黃，黃色較淡，面色不華，瞼白唇淡，心悸氣短，倦怠乏力·，頭暈

目眩，舌淡苔白，脈細弱。

治法：補養氣血，健脾退黃。

方藥：小建中湯。

方中桂枝配生薑、大棗辛甘生陽，白芍配甘草酸甘化陰，飴糖緩中健脾。並酌加茯苓、澤瀉以利濕退黃，黃芪、黨參以補氣，白朮以健脾，當歸、阿膠以養血。

【轉歸預後】

本病的轉歸與黃疸的性質、體質強弱、治療護理等因素有關。陽黃、陰黃、急黃雖性質不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉化。陽黃若患者體質差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現熱毒熾盛症狀可轉為急黃；陽黃也可因損傷脾陽，濕從寒化，轉為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發為陽黃；急黃若熱毒熾盛，內陷心包，或大量出血，可出現肝腎陽氣衰竭之候；陰黃久治不愈，可轉為積聚、鼓脹。

一般來說，陽黃預後良好，唯急黃邪人心營，耗血動血，預後多不良。至於陰黃，若陽氣漸復，黃疸漸退，則預後較好；若陰黃久治不愈，化熱傷陰動血，黃疸加深，轉變為鼓脹重症則預後不良；急黃病死率高，若出現肝腎陽氣衰竭之候，預後極差。

【預防與調攝】

本病病程相對較長，除了藥物治療以外，精神狀態、生活起居、休息營養等，對本病有著重要的輔助治療意義。具體內容包括：

1．精神調攝：由於本病易於遷延、反复甚至惡化，因此，患病後一般思想顧慮較重，多慮善怒，致使病情加重。所以，醫患結合，講清道理，使患者從自身疾病的束縛中解脫出來，而不要為某些症狀的顯沒而惶惶不安，憂慮不寧。

2．飲食有節：患病後食慾減退，噁心嘔吐，腹脹等症明顯，所以調節飲食為主要的輔助療法。既往強調高糖、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，以保證營養供應，但應注意要適度，不可過偏。陽黃患者適合軟食或半流飲食，以起到補脾緩肝的作用；禁食酒、辛熱及油膩之品。陰黃患者也應進食富於營養而易消化的飲食，禁食生冷、油膩、辛辣之晶，不吃油炸、堅硬的食物，避免損傷血絡。黃疸恢復期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。

3．起居有常：病後機體功能紊亂，往往容易疲勞，故在急性期或慢性活動期應適當臥床休息，有利整體功能的恢復；急性期後，根據患者體力情況，適當參加體育鍛煉，如練太極拳、氣功之類，十分必要。

對於急黃患者，由於發病急驟，傳變迅速，病死率高，所以調攝護理更為重要。患者應絕對臥床休息，吃流質飲食，如噁心嘔吐頻發，可暫時禁食，予以補液。禁辛熱、油​​膩、堅硬的食物，以防助熱、生濕、傷絡。密切觀察病情變化，黃疸加深或皮膚出現紫斑為病情惡化之兆；若煩躁不安，神誌恍惚，脈像變為微弱欲絕或散亂無根，為欲脫之徵象，應及時搶救。

【結語】

黃疸是以目黃、身黃、尿黃為主要特徵的一種肝膽病證，其病因主要有外感時邪，濕熱疫毒，飲食所傷，脾胃虛弱及肝膽結石、積塊瘀阻等，其發病往往是內外因相因為患。其中主要責之於濕邪，病位在脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的基本病機是濕濁阻滯，脾胃肝膽功能失常，或結石、積塊瘀阻膽道，致膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關。中陽偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發為陽黃；中陽不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發為陰黃。至於急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致。陽黃和陰黃之間在一定條件下可以相互轉化。辨證要點主要是辨陽黃與陰黃、陽黃濕熱的偏重及急黃。治療大法為祛濕利小便，健脾疏肝利膽。並應依濕從熱化、寒化的不同，分別施以清熱利濕和溫中化濕之法；急黃則應在清熱利濕基礎上，合用解毒涼血開竅之法；黃疸久病應注意扶助正氣，如滋補脾腎、健脾益氣等。各證均可適當配伍化瘀之晶。同時要注意清熱應護陽，不可過用苦寒；溫阻應護陰，不可過用辛燥；黃疸消退之後，有時並不意味著病已痊癒，仍需善後治療，做到除邪務盡。

【文獻摘要】

《素問·平人氣象論篇》：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸。”

《靈樞·論疾診尺》：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食。”

《傷寒論·辨陽明病脈證並治》：“陽明病，發熱，汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。”“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”

《金匱要略·黃疽病脈證並治》：“黃家所得，從濕得之。”

《諸病源候論·黃病諸候》：“脾胃有熱，谷氣鬱蒸，因為熱毒所加，故卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。有得病即身體面目發黃者，有初不知是黃，死後乃身面黃者，其候得病但發熱心戰者，是急黃也。”

《景岳全書，黃疸》：“陽黃證多以脾濕不流，鬱熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退。”

【現代研究】

·黃疸型肝炎的臨床研究

急性黃疽型肝炎多屬陽黃之證，而急性傳染性黃疸型肝炎多屬於肝膽濕熱證。冷氏採用清熱利濕法為主治療急性黃疸型肝炎124例，並設對照組128例，對比觀察其療效。二組均採用臥床休息，靜脈輸液，口服肝泰樂，肌注維丙胺等綜合治療措施。治療組加用清熱利濕湯藥。處方為：茵陳、梔子、大黃、板藍根、枳殼、丹皮、金銀花、甘草。治療結果：膽紅素恢復正常時間，治療組分別為：5天38例，10天79例，15天5例，15天以上2例；對照組恢復正常時間分別為：5天8例，10天44例，15天36例，15天以上《0例。兩組比較有顯著性差異（P<0．01）。轉氨酶恢復正常時間，治療組分別為：20天16例，30天106例，40天以上2例；對照組恢復正常時間分別為：20天4例，30天83例，40天以上41例。兩組比較亦有顯著性差異（P<0．01）。除上述兩項指標外，臨床症狀的改善及消失，尤其是消化道症狀，如食慾不振，噁心，厭油膩，腹脹，噯氣等的緩解時間，治療組明顯優於對照，組，一般提早1— 2週[中醫雜誌1996；37（6）：373）。

陳氏等以赤芍散（赤芍、虎杖、大黃、秦艽、五味子、生麥芽、滑石、生甘草）為主治療淤膽型肝炎30例，1個月為1療程。通過治療前後臨床症狀和肝功能的比較，表明治療組比對照組的臨床症狀消失快，有效率高，同時降酶、退黃明顯優於對照組[中西醫結合肝病雜誌1995；5（3） ：37）。

通過許多單位的臨床研究，其治法在以往清熱利濕的基礎上合併活血化瘀、通腑攻下等法，提高了療效。解放軍302醫院治療195例重度黃疸型肝炎，分為濕熱型和血瘀血熱型，分組應用活血、涼血以赤芍為主的系列處方，其退黃總有效率為86．64％[中西醫結合雜誌1990；（10）：X）。

上海市傳染病院用中藥治療急重黃疸型甲肝，分為熱盛型及瘀熱型，分別給予退黃1號（茵陳、焦山楂、雞內金、生甘草）及2號方，間歇應用大承氣湯治療，有效率達94．82％[中西醫結合雜誌1990；（10）：22）。秦氏以活血退黃湯（紫丹參、白花蛇舌草、赤芍、焦楂、鬱金、敗醬草、虎杖、柴胡、茵陳、碧玉散、大黃）為主，隨症加減治療急性黃疸型肝炎，效果滿意[中西醫結合雜誌1990；（10）：22]。

趙氏對大黃用量與急性黃疸型肝炎的療效關係進行了臨床觀察，方法是將治療對象分成5組，共用1個基礎方：茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃柏、赤芍、枳殼、鬱金、金錢草、敗醬草、炙甘草、大棗。第一組加大黃10g，第二組加大黃20g，第三組加大黃30g，第四組加大黃60g，第五組（兒童少年組）酌情加減藥量，餘隨證加減。結果發現隨大黃用量增加，臨床各項指標恢復正常的時間也隨之縮短，並認為大黃每日30g是常規用量，每日60g為大劑量[中醫雜誌1991；（4）：32）。

賀氏等對93例用過各種中西藥物退黃無效的急慢性重度黃疸型肝炎飲停心下證，改用苓桂術甘湯加減治療，獲得較好療效。辨證依據是：凡有倦怠無力，胃脘脹滿，渴喜飲或不喜飲，大便稀溏，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑，胃脘有振水聲者，為飲停心下證。主方用桂枝、茯苓、丹參、葛根、赤芍。兼脾腎陽虛者加炮附子、肉桂粉（沖服）；兼陽明腑實者加生大黃、玄明粉（沖服）。用藥前總膽紅素均值339．25p．mol／L。改用本法後39例乎均67天總膽紅素恢復正常，47例有殘留黃疸，退黃總有效率92．4％，無效及自動㈩院7例。並提出用苓桂術甘湯治療，對有飲停心下證這一特殊證型的重度黃疸型肝炎，係有效治法[中醫雜誌1994；36（3）：167]。

清開靈注射液具有清熱化痰，祛瘀通絡，醒腦開竅作用，劉氏等發現其對重症肝炎有良好療效，而將其應用於治療急性黃疸型肝炎101例。清開靈組用清開靈注射液20mi，對照組用肌苷0．4g，均加入到10％葡萄糖液中分別靜滴，並都加等量維生素，每閂1次。治療結果，SGPT復常時間，清開靈組為21．5l土8．16天，西藥組為30．21土14．04天；血膽紅素復常時間，清開靈組為22．49土8．95天，西藥組為31．48土14．94天。兩組比較，均具有顯著性差異（P<0．01）[中醫雜誌1993；34（12）：736]。

外科術後黃疸的臨床研究

高氏等以清利濕熱法為主治療外科術後黃疸16例．根據本組病例都具有身黃如橘，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑等症狀，符合中醫“陽黃”的特點，採用清利濕熱，疏肝利膽之法為主治療。藥用：茵陳、酒大黃，白芍、當歸、澤蘭、生薏苡仁、銀花炭、連翹。濕熱並重者，加冬瓜仁；熱重於濕者，加生石膏、竹葉；濕重於熱者，加滑石、澤瀉：正氣不足者，加黨參、麥冬；黃疽消退後去苦寒之品重用生黃芪。每日1—2劑，連服15—2（）劑；；服約後6-10天黃疸開始消退，全部病例黃疽全部消退，血膽紅素低於34panol／L，平均為14大[中醫雜誌1997；38（8）：491]。

·單味藥和中成藥的實驗研究

現代研究芮陳具有利膽保肝的作用，能促進膽汁分泌和排膽，增加膽汁中固體物．膽紅素的含量，煎劑可降低麻醉犬奧狄氏括約肌緊張度。對於四氯化碳所致肝損害的大鼠皮下注射茵陳煎劑，可使其肝細胞腫、氣球樣變、脂肪變及壞死等均有不同程度的減輕，肝細胞糖原與核糖核酸含量有所恢復或接近正常。茵陳還有解熱、利尿、活血、抗菌抗病毒等作用，為治療黃疽最常用的藥物[董崑山等編，現代臨床中藥學．第1版．中國中醫藥出版社，1998：379]。

複方丹參注射液由丹參、降香等藥物提取而成，經研究其具有抗氧化，提高血中超氧化物歧化酶的活性，清除細胞內自由基的作用；可以阻止鈣離子流人細胞內，保護細胞和細胞膜結構，抑制谷丙轉氨酶釋放。在缺氧條件下，複方丹參液還具有保護線粒體，促進肝細胞再生、改善微循環障礙的作用等[中西醫結合肝病雜誌1995；5（1）：41]。

中醫內科學>>第五章肝膽病證>>第二節脅痛


第二節脅痛
脅痛是以脅肋部疼痛為主要表現的一種肝膽病證。脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部位的統稱。如《醫宗金鑑·卷八十九》明確指出：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅。”《醫方考·脅痛門》又謂：“脅者，肝膽之區也。”且肝膽經脈佈於兩脅，故“脅”現代又指兩側下胸肋及肋緣部，肝膽胰所居之處。

脅痛是肝膽疾病中常見之證，臨床有許多病證都是依據脅痛來判斷其為肝膽病或係與肝膽有關的疾病。

本病證早在《內經》就有記載，並明確指出脅痛的發生主要是肝膽的病變。如《素問·熱論篇》曰：“三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。”《素問·刺熱論篇》謂：“肝熱病者，小便先黃，……脅​​滿痛。”《靈樞·五邪》說：“邪在肝，則兩脅中痛。”其後，歷代醫家對脅痛病因的認識，在《內經》的基礎上，逐步有了發展。《景岳全書·脅痛》將脅痛病因分為外感與內傷兩大類，並提出以內傷為多見。《臨證指南醫案·脅痛》對脅痛之屬久病人絡者，善用辛香通絡、甘緩補虛、辛洩祛瘀等法，立方遣藥，頗為實用，對後世醫家影響較大。《類證治裁·脅痛》在葉氏的基礎上將脅痛分為肝鬱、肝瘀、痰​​飲、食積、肝虛諸類，對脅痛的分類與辨證論治作出了一定的貢獻。

脅痛病證，可與西醫多種疾病相聯繫，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石症、慢性胰腺炎、脅肋外傷以及肋間神經痛等。以上疾病若以脅痛為主要症狀時皆可參考本節辨證論治。

【病因病機】

脅痛主要責之於肝膽。因為肝位居於脅下，其經脈循行兩脅，膽附於肝，與肝呈表里關系，其脈亦循於兩脅。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達；主藏血，體陰而用陽。若情志不舒，飲食不節，久病耗傷，勞倦過度，或外感濕熱等病因，累及於肝膽，導致氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，或肝陰不足，絡脈失養，即可引起脅痛。其具體病因病機分述如下：

1．肝氣鬱結若情志不舒，或抑鬱，或暴怒氣逆，均可導致肝脈不暢，肝氣鬱結，氣機阻滯，不通則痛，發為脅痛。如《金匱翼，脅痛統論》說：“肝鬱脅痛者，悲哀惱怒，鬱傷肝氣。”肝氣鬱結脅痛，日久有化火、傷陰、血瘀之變。故《雜病源流犀燭·肝病源流》又說：“氣鬱，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛。”

2．瘀血阻絡氣行則血行，氣滯則血瘀。肝鬱氣滯可以及血，久則引起血行不暢而瘀血停留，或跌僕閃挫，惡血不化，均可致瘀血阻滯脅絡，不通則痛，而成脅痛。故《臨證指南醫案·脅痛》曰：“久病在絡，氣血皆窒。”《類證治裁·脅痛》謂：“血瘀者，跌僕閃挫，惡血停留，按之痛甚。”

3．濕熱蘊結外感濕熱之邪，侵襲肝膽，或嗜食肥甘醇酒辛辣，損傷脾胃，脾失健運，生濕蘊熱，內外之濕熱，均可蘊結於肝膽，導致肝膽疏泄不利，氣機阻滯，不通則痛，而成脅痛。《素問·刺熱論篇》說：''肝熱病者，……脅滿痛。”《證治匯補·脅痛》也曾謂：脅痛“至於濕熱鬱火，勞役房色而病者，間亦有之。”

4．肝陰不足素體腎虛，或久病耗傷，或勞欲過度，均可使精血虧損，導致水不涵木，肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛，而成脅痛。正如《金匱翼·脅痛統論》所說：“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰虛血燥則經脈失養而痛。”

總之，脅痛主要責之於肝膽，且與脾、胃、腎相關。病機轉化較為複雜，既可由實轉虛，又可由虛轉實，而成虛實並見之證；既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結致肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。

【臨床表現】

本病以脅肋部疼痛為主要特徵。其痛或發於一側，或同時發於兩脅。疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復發作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時發。

【診斷】

1．以脅肋部疼痛為主要特徵。

2．疼痛性質可表現為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。

3．反復發作的病史。

4．血常規、肝功能、膽囊造影、B超等實驗室檢查，有助於診斷。

【鑑別診斷】

1．胸痛胸痛與脅痛均可表現為胸部的疼痛，故二者需鑑別。不過脅痛部位在脅肋部，常伴噁心，口苦等肝膽病症狀，實驗室檢查多可查見肝膽疾病；而胸痛部位則在整個胸部，1常伴有胸悶不舒，心悸短氣，咳嗽喘息，痰多等心肺病證候，心電圖、胸部X線透視等檢；查多可查見心肺疾病的證據。

2．胃痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛，膽病的疼痛有時發生在心窩部附近，胃痛與脅痛有時也易混淆，應予鑑別。但胃痛部位在上腹中部胃脘處，兼有噁心噯氣，吞酸；嘈雜等胃失和降的症狀，如有胃痛連脅也是以胃痛為主，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側脅肋部，常伴噁心，口苦等肝膽病症狀，B超等實驗室檢查多可查見肝；膽疾病。

【辨證論治】：

辨證要點

1．辨外感、內傷外感脅痛是由濕熱外邪侵襲肝膽，肝膽失於疏泄條達而致，伴有寒；熱表證，且起病急驟，同時可出現噁心嘔吐，目睛發黃，苔黃膩等肝膽濕熱症狀；內傷脅痛則由肝鬱氣滯，瘀血內阻，或肝陰不足所引起，不伴惡寒、發熱等表證，且起病緩慢，病程較長。

2．辨在氣在血一般說來，氣滯以賬痛為主，且遊走不定，時輕時重，症狀的輕重每與情緒變化有關；血瘀以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜尤甚，或脅下有積塊。

3．辨虛實實證由肝鬱氣滯，瘀血阻絡，外感濕熱之邪所致，起病急，病程短，疼痛劇烈而拒按，脈實有力；虛證由肝陰不足，絡脈失養所引起，常因勞累而誘發，起病緩，病程長，疼痛隱隱，悠悠不休而喜按，脈虛無力。

治療原則

脅痛的治療著眼於肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕；虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝理氣，利膽通絡之品。

分證論治

·肝氣鬱結

症狀：脅肋脹痛，走竄不定，甚則連及胸肩背，且情志不舒​​則痛增，胸悶，善太息，得噯氣則舒，飲食減少，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。

治法：疏肝理氣。

方藥：柴胡疏肝散。

方中柴胡疏肝解鬱，香附、枳殼、陳皮理氣除脹，川芎活血行氣通絡，白芍、甘草緩急止痛，全方共奏疏肝理氣止痛之功。若氣滯及血，脅痛重者，酌加鬱金、川楝子、延胡索、青皮以增強理氣活血止痛之功；若兼見心煩急躁，口乾口苦，尿黃便乾，舌紅苔黃，脈弦數等氣鬱化火之象，酌加梔子、黃芩、膽草等清肝之晶；若伴脅痛，腸鳴，腹瀉者。為肝氣橫逆，脾失健運之證，酌加白朮、茯苓、澤瀉、薏苡仁以健脾止瀉；若伴有噁心嘔吐，是為肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陳皮、藿香、生薑等以和胃降逆止嘔。

·瘀血阻絡

症狀：脅肋刺痛，痛處固定而拒按，疼痛持續不已，入夜尤甚，或脅下有積塊，或面色晦暗，舌質紫暗，脈沉弦。

治法：活血化瘀，理氣通絡。

方藥：血府逐瘀湯。

方用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍活血化瘀而養血，柴胡行氣疏肝，桔梗開肺氣，枳殼行氣寬中，牛膝通利血脈，引血下行。若瘀血嚴重，有明顯外傷史者，應以逐瘀為主，方選復元活血湯。方以大黃、桃仁、紅花、穿山甲活血祛瘀，散結止痛，當歸養血祛瘀，柴胡疏肝理氣，天花粉消腫化痰，甘草緩急止痛，調和諸藥。還可加三七粉另服，以助祛瘀生新之效。

·濕熱蘊結

症狀：脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，或引及肩背，伴有脘悶納呆，噁心嘔吐，厭食油膩，口乾口苦，腹脹尿少，或有黃疸，舌苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，理氣通絡。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中龍膽草、梔子、黃芩清肝泄火，柴胡疏肝理氣，木通、澤瀉、車前子清熱利濕，生地、當歸養血清熱益肝。可酌加鬱金、半夏、青皮、川棟子以疏肝和胃，理氣止痛。若便秘，腹脹滿者為熱重於濕，腸中津液耗傷，可加大黃、芒硝以泄熱通便存陰。若白睛發黃，尿黃，發熱口渴者，可加茵陳、黃柏、金錢草以清熱除濕，利膽退黃。久延不癒者，可加三棱、莪朮、丹參、當歸尾等活血化瘀。對於濕熱蘊結的脅痛，祛邪務必要早，除邪務盡，以防濕熱膠固，釀成熱毒，導致治療的困難。

·肝陰不足

症狀：脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口乾咽燥，兩目乾澀，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細數。

治法：養陰柔肝，佐以理氣通絡。

方藥：一貫煎。

本方為柔肝的著名方劑。組方原則宗葉氏“肝為剛臟，非柔潤不能調和”之意，在滋陰補血以養肝的基礎上少佐疏調氣機，通絡止痛之晶，宜於肝陰不足，·絡脈不榮的脅肋作痛。方中生地、枸杞滋養肝腎，沙參、麥冬、當歸滋陰養血柔肝，川棟子疏肝理氣止痛。若兩目乾澀，視物昏花，可加草決明、女貞子；頭暈目眩甚者，可加鉤藤、天麻、菊花；若心中煩熱，口苦甚者，可加梔子、丹參。肝陰不足所致脅痛，除久病體虛，失血等原因外，尚有因使用香燥理氣之晶太過所致者。一般說來，氣滯作脹作痛，病者苦於疼痛脹急，但求一時之快，醫者不察病起於虛，急於獲效，以致香燥理氣太過而傷肝陰，應引以為戒。

【轉歸預後】

肝鬱脅痛如久延不愈，或治療不當，日久氣滯血瘀，可轉化為瘀血脅痛；濕熱蘊結脅痛日久不愈，熱邪傷陰，可轉化為肝陰不足脅痛；邪傷正氣，久病致虛，各實證脅痛皆可轉化為虛實並見之證；而虛證脅痛若情志失調，或重感濕熱之邪，也可轉化為陰虛氣滯，或陰虛濕熱之虛實並見證。若失治誤治，久延不愈，個別病例也可演變為積聚，甚者轉為鼓脹重證。

無論外感或內傷脅痛，只要調治得法，一般預後良好。若治療不當，轉為積聚、鼓脹者，治療較為困難。

【預防與調攝】

脅痛皆與肝的疏泄功能失常有關。所以，精神愉快，情緒穩定，氣機條達，對預防與治療有著重要的作用。脅痛屬於肝陰不足者，應注意休息，勞逸結合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡而富有營養的食物。脅痛屬於濕熱蘊結者，尤應注意飲食，要忌酒，忌辛辣肥甘之晶，生冷不潔之品也應注意。

【結語】

脅痛為臨床常見病，主要證型有肝氣鬱結、瘀血阻絡、濕熱蘊結、肝陰不足等，病位在肝膽，基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結，肝膽疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養，不榮則痛。以辨外感、內傷，在氣、在血和辨虛、實為辨證要點。脅痛的治療著眼於肝膽，分虛實而治。實證宜理氣、活血通絡、清熱祛濕；虛證宜滋陰養血柔肝。臨床上還應據“痛則不通”，“通則不痛”的理論，以及肝膽疏泄不利的基本病機，在各證中適當配伍疏肝利膽，理氣通絡之品。但應注意，對於香燥理氣之晶，不宜過量服用。

【文獻摘要】

《素問·臟氣法時淪篇》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”

《靈樞·經脈》：“膽足少陽之脈，……是動則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。”

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”

《丹溪心法·脅痛》：“脅痛，肝火盛，木氣實，有死血，有痰流注。”

《景岳全書·脅痛》：“脅痛之病，本屬肝膽二經，以二經之脈皆循脅肋故也。”“脅痛有內傷、外感之辨，凡寒邪在少陽經，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感；如無表證，悉屬內傷。但內傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”

《症因脈治·脅痛》：“內傷脅痛之因，或痰飲、懸飲，凝結兩脅，或死血停滯脅肋，或惱怒鬱結，肝火攻衝，或腎水不足，……皆成脅肋之痛矣。”

【現代研究】

中醫藥抗肝纖維化的研究

1．單味中藥及有效單體的研究

對五味子乙素、升麻甲醇提取物、·蒼朮酮、苦參鹼及黃芪、茯苓、三七、甘草、柴胡、鬱金等的研究，皆顯示出一定的抗肝纖維化的作用。而目前研究最多的當推漢防己甲素、丹參、桃仁、冬蟲夏草等。劉氏等以大劑量丹參為主治療慢性乙肝患者160例，結果表明，丹參有明顯的降低血清轉氨酶、膽紅素及消縮肝腫大作用[中西醫結合雜誌1993；3（3）：23 ）。

徐氏等從病理和免疫組化角度探討桃仁提取物治療肝纖維化的效果。實驗結果顯示，桃仁提取物通過提高肝組織膠原酶的活性和抑制貯脂細胞的活化有效地抑制了膠原等基質成分的合成代謝，促進其分解代謝，從而使桃仁組肝臟內工、Ⅲ、Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白大量減少。提示桃仁提取物抗肝纖維化的作用比較廣泛，對多種類型膠原基質成分的降解均有顯效[中國中藥雜誌1994；19（8）：493]

2．複方研究

大量的活血化瘀方藥的抗肝纖維化臨床和實驗研究反複驗證了活血化瘀法為抗肝纖維化有效和基礎的法則。胡氏等研究大黃廑蟲丸對大鼠肝損傷的作用，結果顯示：大黃廣蟲丸能顯著降低大鼠肝尿羥脯氨酸含量，減少肝細胞變性，減輕肝內膠原纖維增生，具有一定的抗肝損傷和肝纖維化的作用[中西醫結合肝病雜誌1995；5（3）：30）。

傅氏等認為慢性肝炎以至形成肝硬化的主要病機在於氣虛血瘀，故以益氣活血為法組方（黃芪、川芎、赤芍等），與單純活血作平行對照研究。結果表明：活血化瘀藥對肝纖維化大鼠具有改善肝臟微循環障礙和抗肝纖維化的作用，但實驗後期反失去護肝降酶作用，也未能降低大鼠病死率，考慮後者與逐瘀過久致傷正氣有關；而益氣活血劑能使大鼠安然度過實驗晚期，明顯降低病死率，肝功能接近正常，其抗肝纖維化效果優於單純活血組[中國中西醫結合雜誌1992；12（4）：229]。

朱氏等用補腎方藥製成抗纖靈（熟地、巴戟天、仙靈脾等）治療慢性乙月於19例，結果表明抗纖靈可改善免疫調節功能，提高自然殺傷細胞活性，使透明質酸、纖維連結蛋白降低。提示抗纖靈對肝纖維增生有一定抑製作用[中華傳染病雜誌1995；13（3）：181]。

中醫藥治療病毒性肝炎的臨床研究

1．慢性肝炎

李氏重用茜草、稀薟草治療慢性肝炎高丁球蛋白血症，方法是對慢性肝炎ALT正常或治療後降至正常，丁球蛋白仍>22．0％者，以活血化瘀為總治則，以茜草30-60g，稀薟草30-60g為基本方，同時配合辨證用藥：兼血熱者加赤芍、丹參、葛根、丹皮等，兼脾虛者加黃芪、茯苓、升麻，兼肝鬱者加瓜蔞、香附或桔梗、牛膝，脾腎陰虛型選用白芍、牛膝、旱蓮草、女貞子、枸杞子等，痰濕鬱阻型用陳皮、半夏、澤瀉、茯苓、菖蒲、香櫞等，寒凝肝脈型加香附、炮薑，兼心下停飲者加桂枝、茯苓。療程2—4個月。總有效率56．41％，其中，治療前丁球蛋白>30．0％者，治療後2／3病例達到顯效或有效，TIT與Y球蛋白呈同步下降[中醫雜誌1993；34（10） ：603]。

在中西醫對照觀察中伍氏發現慢遷肝中以濕熱型、氣鬱脾虛型多見，佔69．4％，慢活肝中以氣陰兩虛、氣滯血瘀型多見，佔58 。5％；劉氏等發現肝鬱脾虛型符合慢遷肝者佔94．6％，肝腎陰虛型符合慢活肝者佔75．5％，氣滯血瘀型屬慢活肝伴早期肝硬化者佔75．0％。王氏等發現肝鬱濕熱型HBV複製最活躍，肝脾兩虛型HBV複製趨於穩定[湖南中醫學院學報1995；（2）：70]。

劉氏治療慢性病毒性肝炎，將其分為氣分證、血分證、陰虛證、陽虛證四型論治，分別用柴胡解毒湯​​、柴胡活絡湯、柴胡止痛湯、柴胡鱉甲湯、柴胡桂薑湯治療。柴胡解毒湯​​由柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、蚤休、草河車、蒼朮、炙甘草等組成，主治肝炎氣分濕熱，轉氨酶高，黃疸指數高，以苔膩，尿黃，脅痛，體疲，口苦，心煩為辨證要點，轉氨酶持續高加垂盆草、金錢草、蛇舌草（三草解毒湯）；濕熱毒邪凝滯不化，苔白厚膩而乾，肩背酸凝而脹，身沉重，口渴尿黃，加生石膏、滑石、寒水石（三石解毒湯）。柴胡活絡湯由柴胡、黃芩、茵陳、土茯苓、草河車、茜草、紅花、當歸、白芍、炙甘草等組成，主治肝血瘀阻，絡脈不通，濕熱毒邪進入血分，以苔白膩，舌質暗邊有瘀斑，脈弦澀為特點，轉氨酶不降，加三草活絡湯（三草解毒湯加虎杖）。柴胡止痛湯由柴胡、川棟子、延胡索、劉寄奴、薑黃、茜草、海螵蛸、皂刺、甘草等組成，主治邪人血分，氣血失調，以肝區痛重為特點。柴胡鱉甲湯由柴胡、鱉甲、牡蠣、沙參、麥冬、玉竹、生地、土元、茜草等組成，主治陰虛內熱，氣血凝滯，以舌紅絳少苔，脈弦細數，低熱少寐，口燥咽乾，衄血，脅痞為辨證要點。柴胡桂薑湯（柴胡桂枝乾薑湯）主治肝之餘邪未去又發脾陽虛寒證，以口乾，脅痛背痛，腹脹便溏為要點（北京中醫學院學報1996；19（ 5）：46）。

2．乙型肝炎

黃氏用清開靈注射液治療活動期乙型肝炎33例，用清開靈20mi加入5％葡萄糖液中靜滴，每日1次，10天為1療程。治療期間停用其他有關降酶藥。1療程後，除1例無效外，11例SGFF恢復正常水平，1例血清膽紅素恢復正常，SGPT平均下降幅度為88~t；HBeAg轉陰者7例。治療2-3療程後，除2例SGPT反跳至2001X而轉院，2例SGPT下降不足40g外，其餘病例均有效。21例SGPT恢復正常。4例高膽紅素血症血清膽紅素均正常，7例SGPT在40—72空格之間，HBeAg轉陰者11例，2例HBsAg、HBeAg陽性者均轉陰，後經益腎解毒法治療，1個月後復查，無反复[中醫雜誌1993；34（3）：138）。

肖氏等用乙肝康治療乙肝．31例，方由蜈蚣、三七、山藥、鬱金、白蒺藜、大黃、鵝不食草等組成，療程90天，治療總有效率為83．9％。並觀察了此方治療對乙肝血清學指標的影響，結果HBsAg、HBeAg陰轉率分別為41：9％、57．91％，HBeAb轉陰率為48．4％[中醫雜誌1．993：（ 6）：335）。

王氏等用補中益氣湯隨證加減，治療慢性乙型肝炎154例，療程為2個月，並與西藥治療組對比研究，發現補中益氣湯能較快改善慢性乙月千的臨床症狀和體徵，改善肝功能，促進乙肝病毒血清學標誌物指標的好轉（HBsAg、HBeAg轉陰率或滴度下降，抗-HBe或抗-HBs陽轉率），明顯優於西藥治療的對照組。動物實驗結果表明，補中益氣湯對實驗小鼠肝組織DNA、RNA、蛋白質合成均有明顯的促進作用（中國中西醫結合雜誌1993；13（6）：333）信張氏等用參芪四物湯治療慢性乙型肝炎45例，總有效率88．9％，其中基本治愈率35．6％，顯效率33．3％，有效率20．0％。並對T細胞亞群作了觀察，治療前CD3、CD4的百分率與CD4／CDs比值顯著低於正常人（P<0．01），CDs與B細胞的百分率卻顯著高於正常組（P< 0．01），治療後CD3、CD4與CD4／CDs比值顯著回升（P<0，01），CDs與B細胞顯著下降（P分別<0．01、0．05），提示本藥在調節機體免疫功能方面起了重要作用[中醫雜誌1995；36（9）：540）。

3．丙型肝炎

陳氏認為丙型肝炎的特點是毒邪（HCV）直人營血；毒瘀易聚，纏綿難愈；腎虛者易感，中老年多發；易與乙型肝炎合併感染。提出中醫治法可採取活血解毒，疏肝化瘀，補益肝腎等法。丙型肝炎病毒直人血分，應重用人血分的藥物。但因其性質陰凝、毒聚，因此不宜使用過於寒涼·、粘滯、陰柔之藥，而應選用動而不守之藥，以活血通絡為主。其解毒之藥亦應選用那些具有解毒與活血通絡雙重作用者，如紫草、虎杖、丹皮、赤芍、麻黃、大黃、鬱金、白花蛇舌草之類。HCV也是一種嗜肝性病毒，無論從何途徑傳人，最終損害肝臟。

臨床上肝鬱脾虛、肝鬱脾濕等以肝脾不和損害為主的佔多數，再加上HCV毒邪性主聚斂，熱像不顯，氣滯、濕阻、痰凝往往與瘀血阻絡並存，形成毒、瘀、痰、濕交阻的病機，使病程遷延難愈。·因此，應採用疏肝理氣的藥物，如柴胡、青皮、陳皮、香附、厚朴，化痰藥如昆布、海藻、浙貝母、半夏等，與活血化瘀解毒藥合理配伍使用，可以防止藥性陰凝粘滯，加重病情。據臨床所見，丙型肝炎患者腎氣虛、腎陽虛者較腎陰虛者多見，宜選用小劑量的補腎陽藥物如巴戟天、仙靈脾、仙茅、胡蘆巴等藥。在助腎陽時還應適當選用滋補腎陰藥物，一方面有陰中求陽、陽中求陰之意，而且還可以防止陽藥助火之弊[中醫雜誌1994；35（10）：621 ）。

邢氏等認為丙型肝炎的病理變化為濕、熱、瘀、毒。以活血解毒為主治療丙型病毒性肝炎20例，基本方：苦參、丹參、赤芍、炙鱉甲、穿山甲、制大黃、白花蛇舌草、蒲公英、薏苡仁、茯苓、生甘草。並隨證加減。均治療2個療程，3個月為一個療程。治療結果：痊癒3例，顯效3例，有效10例，無效4例；總有效率為80％。治療後抗HCV轉陰2例，轉成弱陽性3例[中醫雜誌1994；35（5）：286]。

中醫內科學>>第五章肝膽病證>>第三節膽脹

第三節膽脹
膽脹是指膽腑氣鬱，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種疾病。

膽脹多發生於40歲至65歲年齡組，女性多於男性，且以偏肥胖體型為多見。當今膽脹的發病率呈上升趨勢，其原因可能與人們飲食結構的變化有關。中醫藥治療本病效果較好，遠期療效尤其是減少復發的療效更為顯著。

膽脹病始見於《內經》。《靈樞·脹論》載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。”不僅提出了病名，而且對症狀描述也很準確。《傷寒論》中雖無膽脹之名，但其所論述的一些症狀，如《辨太陽病脈證並治》中的“嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者”，《辨少陽病脈證並治》中的“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱”等都類似本病，該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其後《症因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲，《柳州醫話》所創的一貫煎也屬臨床治療膽脹習用的效方，葉天士《臨證指南醫案》首載膽脹醫案，為後世臨床辨證治療積累了經驗。近年來，在辨證治療膽脹方面取得了不少經驗，同時也在古方的基礎上創建了一些有效方劑，既往多主張用外科手術治療的病例，現在也可用中醫藥綜合治療，取得成功。

膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現與西醫學所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石症等相似，臨床上見有以右脅脹痛、反復發作為主症的疾病，均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

膽腑內藏精汁。若膽道通降功能正常，在肝膽疏泄作用下，膽液經膽道排人腸中，助脾胃腐熟消化水穀。若因飲食偏嗜，憂思暴怒，外感濕熱，虛損勞倦，膽石等原因導致膽腑氣機鬱滯，或鬱而化火，膽液失於通降即可發生膽脹。

1．膽腑氣鬱憂思暴怒，情志不遂，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機鬱滯，或鬱而化火，膽液通達降洩失常，鬱滯於膽，則發為膽脹。

2．濕熱蘊結飲食偏嗜，過食肥甘厚膩，久則生濕蘊熱，或邪熱外襲，或感受濕邪化熱，或濕熱內侵，蘊結膽腑，氣機鬱滯，膽液通降失常而為之鬱滯，氣鬱膽鬱則引起脹痛，痛脹發於右脅，而為膽脹。

3．膽石阻滯濕熱久蘊，煎熬膽液，聚而為石，阻滯膽道，膽腑氣鬱，膽液通降失常，鬱滯則脹，不通則痛，形成膽脹。

此外，也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者，其機理同膽石阻滯。

膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽液失於通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。日久不愈，反復發作，邪傷正氣，正氣日虛，加之邪戀不去，痰濁濕熱，損傷脾胃，脾胃生化不足，正氣愈虛，最後可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。

【臨床表現】

本病以右脅脹痛為主，也可兼有刺痛、灼熱痛，久病者也可表現為隱痛，常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症，病情重者可伴往來寒熱，嘔吐，右脅劇烈脹痛，痛引肩背等症。本病一般起病緩慢，多反復發作，時作時止，部分病例為急性起病。復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

【診斷】

1．以右脅脹痛為主症。

2．常伴有脘腹脹滿，噁心口苦，噯氣，善太息等膽胃氣逆之症。

3．起病緩慢，多反復發作，時作時止，復發者多有諸如過食油膩，惱怒，勞累等誘因。好發年齡多在40歲以上。

4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查，有助於診斷和鑑別診斷。

【鑑別診斷】

1．脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛，以膽腑氣鬱，膽失通降而致的右脅脹痛為特徵，伴有噁心口苦，噯氣等膽失通降，膽胃氣逆之症，常因過食肥膩迅即引起發作，病位局限於膽腑。其餘的脅肋疼痛，則為一般的脅痛，病變以肝病為主。

2．胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近，症狀互兼，常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部；膽脹位於右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸，膽脹常伴噁心口苦。胃痛常因暴飲暴食，過食生冷、辛辣而誘發，膽脹常為肥膩飲食而誘發。胃痛任何年齡皆可發病，膽脹多在40歲以上發病。纖維胃鏡等檢查發現胃的病變，有助於胃痛的診斷；B超等檢查發現膽囊病變，則有助於膽脹的診斷。

3．真心痛膽脹與真心痛，二者皆可突然發生，疼痛劇烈，而真心痛則預後凶險，故需仔細鑑別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然發生而劇烈，且痛引肩背及手少陰循行部位，可由飲酒飽食誘發，常伴有心悸，短氣，汗出，身寒肢冷，“手足青至節”，脈結代等心髒病症狀，心電圖等心臟檢查異常；膽脹疼痛則在右脅，痛勢多較輕，可由過食肥膩誘發，常伴噁心口苦，噯氣等膽胃氣逆之症，B超等膽系檢查可見異常。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨虛實起病較急，病程較短，或病程雖長而屬急性發作，脹痛持續不解，痛處拒按，口苦發熱，苔厚脈實者，多屬實。起病較緩，病程較長，脅痛隱隱，脹而不甚，時作時止，或綿綿不休，遇勞則發，苔少脈虛者，多屬虛。

2．辨緩急右脅脹痛，痛勢劇烈，甚或絞痛，輾轉反側，呻吟不止，往來寒熱，嘔吐頻繁，苔黃脈數者，則為急證；痛勢較緩，無發熱嘔吐及黃疸者，則病情較緩。

治療原則

膽脹的治療原則為疏肝利膽，和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。

分證論治

·肝膽氣鬱

症狀：右脅脹滿疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸悶脘脹，善太息，噯氣頻作，吞酸噯腐，苔白膩，脈弦大。

治法：疏肝利膽，理氣通降。

方藥：柴胡疏肝散。

本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽，枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛，甘草調和諸藥。應用時以方中四逆散為主，可加蘇梗、青皮、鬱金、木香行氣止痛。若大便於結，加大黃、檳榔；腹部脹滿，加川朴、草蔻；口苦心煩，加黃芩、梔子；噯氣，嘔吐，加代赭石、炒萊菔子；伴膽石加雞內金、金錢草、海金沙。

·氣滯血瘀

症狀：右脅刺痛較劇，痛有定處而拒按，面色晦暗，口乾口苦，舌質紫暗或舌邊有瘀斑，脈弦細澀。

治法：疏肝利膽，理氣活血。

方藥：四逆散合失笑散。

方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽，理氣止痛，炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀。可酌加鬱金、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者，加龍膽草、黃芩；脘腹脹甚者，加枳殼、木香；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。

·膽腑鬱熱

症狀：右脅灼熱疼痛，口苦咽於，面紅目赤，大便秘結，小便短赤，心煩失眠易怒，舌紅，苔黃厚而乾，脈弦數。

治法：清瀉肝膽之火，解鬱通腑。

方藥：清膽湯。

方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火，鬱金、延胡索、川棟子理氣解鬱止痛，大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者，加丹參、炒棗仁；黃疽加茵陳、枳殼；口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；噁心嘔吐者，加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大，可用30-60g。

·肝膽濕熱

症狀：右脅脹滿疼痛，胸悶納呆，噁心嘔吐，口苦心煩，大便粘滯，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，疏肝利膽。

方藥：茵陳蒿湯。

方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕，疏通膽腑，疏肝利膽。可加柴胡、黃芩、半夏、鬱金疏肝利膽而止痛，或與大柴胡湯同用。膽石者，加雞內金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石；小便黃赤者，加滑石、車前子、白通草；苔白膩而濕重者，去大黃、梔子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛勢較劇，或持續性疼痛陣發性加劇，往來寒熱者，加黃連、金銀花、蒲公英，重用大黃。

·陰虛鬱滯

症狀：右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽乾，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午後低熱，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋陰清熱，疏肝利膽。

方藥：一貫煎。

方中生地黃、北沙參、麥冬、當歸身、枸杞子滋陰，川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者，加柏子仁、夜交藤、棗仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加梔子、青皮、珍珠母；脹痛者加佛手、香櫞。

·陽虛鬱滯

症狀：右脅隱隱脹痛，時作時止，脘腹脹痛，嘔吐清涎，畏寒肢涼，神疲乏力，氣短懶言，舌淡苔白，脈弦弱無力。

治法：溫陽益氣，疏肝利膽。；

方藥：理中湯加味。

方中黨參、白朮、茯苓、甘草溫陽益氣。可加干姜、製附子溫陽，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者，加吳茱萸、烏藥；膽石者，加金錢草、雞內金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。

【轉歸預後】

本病的轉歸主要為實證向虛證轉化，而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣鬱，在外邪侵襲，飲食不節等條件下可轉為鬱熱或濕熱，久則由實轉虛，鬱熱不解，灼耗陰津，致肝腎陰虛，可轉化為陰虛鬱滯；過服寒涼，過勞傷氣，又可轉化為氣虛鬱滯，進而轉化為陽虛鬱滯，形成虛實並見的證候。若失治誤治，可致陰液耗損，陰損及陽導致厥脫。本病久延不愈，膽木剋土，還可引起胃痛等病證。

膽脹病患者，如正氣充足，一般預後良好，若遷延不愈，則反復發作，殊難根治。若急性發作之時，出現危證、壞證，則預後較差。

【預防與調攝】

積極治療脅痛、黃疽等肝膽疾病及蟲病，療程要足，除邪務盡，病證治癒後要注重調攝，皆為預防膽脹的重要措施。

調攝包括調養心神，保持恬靜愉快的心理狀態；調節勞逸，做到動靜適宜，以使氣血流通；調劑飲食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如蘿蔔、苦瓜、佛手、蘋果等，有利於利膽祛濕，切忌暴飲暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖。

【結語】

膽脹是指膽腑氣鬱，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現的一種膽病，為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導致膽腑氣鬱，膽失通降。病位在膽腑，與肝胃關係最為密切。臨床上應與胃痛、真心痛等病證相鑑別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當據虛實而施治，實證宜疏肝利膽通腑，根據病情的不同，分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法；虛證宜補中疏通，根據虛損的差異，合用滋陰或益氣溫陽等法，以扶正祛邪。應注意療程要足，除邪務盡。

【文獻摘要】

《素問·熱論篇》：“三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾。”

《症因脈治·腹脹》：“脅肋作痛，口苦太息，膽脹也。膽脹者，柴胡清肝飲。”

【現代研究】

·膽囊炎治療的研究

張氏用中藥治療慢性膽囊炎200例，取得較好療效。方法是按辨證論治原則，根據臨床症狀將其分為兩型進行治療。症見右脅下或右上腹疼痛，脹滿，脘悶，食慾不振，噯氣噁心，胸骨後灼熱感，舌苔淡黃或黃膩，脈弦數者為肝膽實熱型，共103例，內服精安I號方：白朮15g，元胡log，川棟子log，鬱金12g，大青葉20g，金銀花20g，山梔log，金錢草30g，茵陳30g，皂刺15g。症見上腹或兩肋隱痛不適，食慾不振，或食後作脹更甚，胃氣上逆，口乾舌燥，胸骨後或右肋下灼熱感較重，舌質紅或質暗，或有瘀斑，苔黃燥少津，脈細澀者為氣滯血瘀型，共97例，內服精安Ⅱ號方：白芍15g，元胡log，烏藥log，甘松20g，桃仁log ，荔枝核log，雞內金log，炒山楂30g，金錢草30g，黃連15g。將以上兩方的一次量分別加工成精製粉末20g，一日2次，飯前溫開水沖服。所有病例均以連續服藥2個月為一療程。治療結果：顯效者113例，好轉者80例，無效者7例，總有效率96．5％。兩方療效基本一致[中醫雜誌1994；35（10）：605]。

蔡氏等探討了用益氣昇陽法治療膽囊炎的適應證為虛證，其B超表現除具膽囊炎的一般特徵外，還表現為空腹時一般張力較低，橫徑小，形態多呈細長型，縱徑與橫徑之比>或=2．5，佔88．33％。以脂餐試驗觀察膽囊收縮功能時，發現虛證患者之膽囊收縮率較正常人低，更低於膽囊炎中的實證者，認為這一結果可作為虛證的客觀指標之一。益氣昇陽法的常用處方為補中益氣湯、柴芍六君子湯、逍遙散加黃芪、黨參等[北京中醫藥大學學報1994；17（4）：42]。

許氏等運用中藥治療結石性膽囊炎活動期合併慢性胃炎4．5例，按肝膽濕熱、肝胃不和、肝鬱脾虛三種證型辨證論治，以同期西藥治療的30例為對照。中藥以膽胃方（柴胡、白芍、香附、茯苓、枳實、法半夏、姜竹茹、青皮、陳皮、大黃、金錢草、蒲公英）治療，肝胃不和型用原方治療，肝膽濕熱型加茵陳、黃芩、草河車，增大大黃用量；肝鬱脾虛型去大黃，加黨參、白朮：療程為1個月。結果：中藥治療組近期緩解率和顯效率明顯高於對照組。並顯示中藥有一定的排石作用，能消除顯性膽汁返流並能改善慢性胃炎之胃粘膜炎變[中醫雜誌1993；31（7）：413]。

董氏等採用茵陳蒿湯為主的12味中藥（茵陳、梔子、大黃、金錢草、柴胡、虎杖等）經皮給藥治療膽絞痛78例。方法是將上藥水煎過濾成250ml液體再加透皮促進劑，製成親水性乳膏劑，每次取15g，塗在敷料表面（10emXlOcm），貼於腹部右肋緣鎖骨中線處。結果：經用乳膏劑貼敷後2小時內疼痛消失或明顯減輕者44例，有效率為76％。並認為經皮給藥的主要優點是避免了藥物和胃腸道相互影響和乾擾；繞過肝臟、胃腸道的“首過效應”，從而提高藥物生物利用度；降低用藥劑量，減少給藥次數，減輕毒副作用[中華消化雜誌1997；17（3）：141]。

·膽石症的臨床與實驗研究·

膽石病在我國的治療，不同時期有著不同的特點，50年代以前，基本上是屬於外科治療範圍；60年代隨著中西醫結合的開展，非手術療法的應用日益廣泛，排石療法日益成熟； 70年代隨著溶石療法的發現，溶石療法形成高潮；80年代體外衝擊波碎石術治療胭囊結石法傳人，我國迅速開展；90年代形成了排、溶、碎、取四類方法並舉之勢，但各有褒貶，當前的問題是：第一，要掌握好四類方法的適應證，它們可互相配合，但任何方法尚不能完全取代任何一法；第二，每種方法均有其優點與缺點，在分析療效時，應考慮這些問題；第三，各種方法均有改進與提高療效的可能性，評價任何方法要有發展的觀點，不能全盤否定[中國中西醫結合雜誌1992； 12（1）：47]。

許氏等應用活血化瘀為主對膽石症100例進行了前瞻性治療研究，並與中醫辨證治療組和西醫治療組各30例進行隨機對照。結果：活血化瘀治療組治愈10例，顯效48例，有效33例，總有效率為91％，均優於中醫辨證對照組和西醫對照組；活血化瘀對膽總管結石和膽囊結石療效較好，而對肝內膽管結石和多發部位結石療效較差；對不同中醫證型進行分析，其對肝膽濕熱型和肝鬱氣滯型療效較好，而對肝鬱脾虛型則療效較差；與中醫辨證治療組在不同證型方面進行比較，其對肝鬱氣滯型的療效較好，從而表明活血化瘀不僅可以有效地治療膽石症，並在某些方面有一定的優越性。方法是：活血化瘀為主的治療組藥用薑黃、大黃、三七、三棱、莪朮、延胡索、川連、半夏、金錢草、烏梅、炒山梔等，每日1劑。中醫辨證治療組以中醫辨證論治，肝鬱氣滯型以柴胡疏肝散加減治之；肝膽濕熱型以大柴胡湯加減治之；肝鬱脾虛型以逍遙散加減治之。西醫治療組選用氟哌酸、熊去氧膽酸及654-2治療，各組均以1個月為一療程。並提出膽石症表現為固定性右上腹疼痛，病情纏綿難愈，久病人絡，久病必瘀；現代醫學認為由於結石的刺激，膽囊壁充血水腫，廣泛的炎性細胞浸潤與纖維組織增生，膽囊壁增厚等都可認為是血瘀的特點。治療機理是活血化瘀使膽道中的瘀血清除，就能疏通膽道，有利於膽道中濕熱瘀毒的排泄，並增強膽囊的收縮和排膽效能，以達到通腑的目的[中國中西醫結合脾胃雜誌1996；4（3）：141）。

吳氏用溶石靈治療中老年膽系結石164例，平均服藥3．5個月，結果痊癒39例（23．8％），有效50例（30．5％），無效75例（45． 7％），總有效率為54．3％。對膽囊、肝管及膽總管結石均有較好療效。豚鼠成石模型表明，溶石組的成石率為25％，成石模型組成石率達70．6％—86．7％，兩組相比有顯著差異（P<0．01）。溶石靈膠囊的成分有人參皂甙、綠礬、雞內金、山楂、本黃、薑黃、元胡、陳皮、虎杖、月見草花等[中醫雜誌1993；34（6）：352]。

大黃有致瀉、收斂止血、解痙利膽、利尿、健胃助消化等諸多作用，實驗證明，大黃素能解除乙酰膽鹼所致的痙攣，其解痙作用較罌粟鹼強4倍。大黃可促進膽汁的分泌，並能使；其中的膽紅素和膽汁酸含量增加。對膽石症患者進行B超觀察表明，生大黃有鬆弛括約肌，加強膽囊收縮，膽管擴張，驅除膽道異物的作用，且有抗菌作用，副作用小，故為膽道疾患的首選藥物[董崑山等編者，現代臨床中藥學．第1版．中國中醫藥出版社，1998．340頁]。

中醫內科學>>第五章肝膽病證>>第四節鼓脹

第四節鼓脹
鼓脹係指肝病日久，肝脾腎功能失調，氣滯、血瘀、水停於腹中所導致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。本病在古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。

鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫家對本病的防治十分重視，把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一，說明本病為臨床重證，治療上較為困難。

本病最早見於《內經》，對其病名、症狀、治療法則等都有了概括的認識。如《靈樞·水脹》記載其症狀有“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起”，《素問·腹中論篇》記載其症狀是“心腹滿，旦食則不能暮食”，病機是“飲食不節”，“氣聚於腹”，並“治之以雞矢醴”。《金匱要略·水氣病脈證並治》所論述的石水、肝水等與本病相似，如謂：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛。”晉代葛洪在《肘後備急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應證和方法：“若唯腹大，下之不去，便針臍下二寸，人數分，令水出，孔合，須腹減乃止。”隋代的《諸病源候論·水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病，並用“水蠱”名之，說明當時已認識到此病由水中之蟲所致。金元時期《丹溪心法·鼓脹》認為本病病機是脾土受傷，不能運化，清濁相混，隧道壅塞，濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補的不同爭論，深化了鼓脹的研究。及至明清，多數醫家認識到本病病變髒腑重點在脾，確立了鼓脹的病機為氣血水互結的本虛標實的病理觀，治法上更加靈活多樣，積累了寶貴的經驗，至今仍有效地指導著臨床實踐。

根據臨床表現，鼓脹多屬西醫學所指的肝硬化腹水，其中包括肝炎後性、血吸蟲性、膽汁性、營養性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎等疾病，若出現鼓脹證候，亦可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1．情誌所傷肝主疏泄，性喜條達。若因情志抑鬱，肝氣鬱結，氣機不利，則血液運行不暢，以致肝之脈絡為瘀血所阻滯。同時，肝氣鬱結，橫逆乘脾，脾失健運，水濕不化，以致氣滯、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓脹。

2．酒食不節嗜酒過度，飲食不節，脾胃受傷，運化失職，酒濕濁氣蘊結中焦，土壅木鬱，肝氣鬱結，氣滯血阻，氣滯、血瘀、水濕三者相互影響，導致水停腹中，而成鼓脹。

3．感染血吸蟲在血吸蟲病流行區，遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療，血吸蟲內傷肝脾，肝傷則氣滯，脾傷則濕聚為水，蟲阻脈絡則血瘀，諸因素相互作用，終致水停腹中，形成鼓脹。

4．黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病，屬肝脾損傷之疾，脾傷則失健運，肝傷則肝氣鬱滯，久則肝脾腎俱損，而致氣滯血瘀，水停腹中，漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷，氣鬱與痰血凝聚而成，久則損傷愈重，凝聚愈深，終致氣滯、血瘀、水停腹中，發生鼓脹。而且，鼓脹形成後，若經治療腹水雖消退，而積證未除，其後終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹，故有“積”是“脹病之根”之說。

5．脾腎虧虛腎主氣化，脾主運化。脾腎素虛，或勞欲過度，或久病所傷，造成脾腎虧虛，脾虛則運化失職，清氣不升，清濁相混，水濕停聚；腎虛則膀胱氣化無權，水不得洩而內停，若再與其他諸因素相互影響，則即引發或加重鼓脹。

在鼓脹的病變過程中，肝脾腎二臟常相互影響，肝鬱而乘脾，土壅則木鬱，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因為病，氣滯則血瘀，血不利而為水，水阻則氣滯；反之亦然。氣血水結於腹中，水濕不化，久則實者愈實；邪氣不斷殘正氣，使正氣日漸虛弱，久則虛者愈虛，故本虛標實，虛實並見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪，鬱久化熱，則可發生內擾或蒙閉心神，引動肝風，迫血妄行，絡傷血溢之變。總之，鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停於腹中。病機特點為本虛標實。

[真臨床表現]

初起脘腹作脹，腹漸脹大，按之柔軟，食後尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高於胸部，仰臥位時腹部脹滿以兩側為甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光，四肢消瘦，或肢體浮腫。皮色蒼黃，腹部青筋暴露，頸胸部可見赤絲血縷，手部可現肝掌。危重階段尚可見吐血便血，神昏，痙厥等象。常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節、蟲毒感染等病因。

【診斷】

1．具鼓脹的證候特徵：初起脘腹作脹，腹漸脹大，按之柔軟，食後尤甚，叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆，高於胸部，仰臥時則腹部脹滿兩側尤甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆堅滿，臍突皮光。腹部青筋暴露，頸胸部出現赤絲血縷，手部出現肝掌。四肢消瘦，面色青黃。

2．常伴脅腹疼痛，食少，神疲乏力，尿少，出血傾向。

3．起病多緩慢，病程較長，常有黃疸、脅痛、積證的病史，酒食不節、蟲毒感染等病因。

4．腹部B超、X線食道鋇餐造影、Cr檢查、腹水檢查，以及血清蛋白、凝血酶原時間等檢查，有助於診斷。

【鑑別診斷】

1．水腫水腫病是指體內水液瀦留，氾濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現胸水、腹水，因此需與鼓脹鑑別。

水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬：瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液瀦留，氾濫肌膚。其症狀是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現腹部脹大，腹壁無青筋暴露。

鼓脹病因主要是酒食不節，情誌所傷，久病黃疸、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停於腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大，病情較重時才出現下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。

2．腸覃腸覃是一種小腹內生長腫物，而月經又能按時來潮的病證，類似卵巢囊腫。腸覃重症也可表現為腹部脹大膨隆，故需鑑別。腸覃病人仰臥時，前腹叩診呈濁音，腹兩側呈鼓音，腹部前後膨脹度大於兩側膨脹度，臍下腹圍大於臍部或臍上腹圍，臍孔有上移現象，腹壁無青筋暴露，婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前後膨脹度多小於兩側膨脹度，臍下腹圍小於臍上腹圍，臍孔無上移現象，腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨緩急鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急，多為陽證、實證；若鼓脹遷延數月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。

2．辨虛實的主次鼓脹雖屬虛中夾實，虛實並見，但虛實在不同階段各有側重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹滿脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實證為主；鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。

3．辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等症為主者，多以氣滯為主· ；腹脹大，內有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”；以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。

治療原則

本病的病機特點為本虛標實，虛實並見，故其治療宜謹據病機，以攻補兼施為原則，實證為主則著重祛邪治標，根據具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側重扶正補虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養肝腎等法，同時兼以祛邪。

分證論治

·氣滯濕阻

症狀：腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食後腹脹，噯氣後稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細。

治法：疏肝理氣，健脾利水。

方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。

方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解鬱；白朮、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水；桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水乏力；蒼朮、厚朴、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口乾口苦，脈弦數，為氣鬱化火，可酌加丹皮、梔子；若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪朮；若見頭暈失眠，舌質紅，脈弦細數者，可加製首烏、枸杞子、女貞子等。

·寒濕困脾

症狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。

治法：溫中健脾，行氣利水。

方藥：實脾飲。

方中附子、乾薑、白朮溫中健脾；木瓜、檳榔、茯苓行氣利水；厚朴、木香、草果理氣健脾燥濕；甘草、生薑、大棗調和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參；脘腹脹滿者，可加鬱金、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。

用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌勻，水調呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用於寒濕困脾證。

·濕熱蘊結

症狀：腹大堅滿，脘腹繃急，外堅內脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏垢，或有面目肌膚發黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。

中滿分消丸用黃芩、黃連、知母清熱除濕；茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿；厚朴、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕；薑黃活血化瘀；乾薑與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱；少佐人參、白朮、甘草健脾益氣，補虛護脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、乾薑、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦濕熱，大黃洩降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黃、黑醜蕩滌瀉下，使水從二便分消；青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕；方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應視病情與服藥反應調整服用劑量。

·肝脾血瘀

症狀：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口於飲水不欲下嚥，舌質紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。

治法：活血化瘀，行氣利水。

方藥：調營飲。．

方中川芎、赤芍、大黃、莪朮、延胡索、當歸活血化瘀利氣；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿；官桂、細辛溫經通陽；甘草調和諸藥。大便色黑可加參三七、側柏葉；積塊甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互結者，加白芥子、半夏等；水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。

·脾腎陽虛

症狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。

治法：溫補脾腎，化氣行水。

方藥：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸。

偏於脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散；偏於腎陽虛者用濟生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、乾薑溫中散寒；黨參、白朮、甘草補氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿；白朮苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽化氣。濟生腎氣丸中附子、肉桂溫補腎陽，化氣行水；熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精；茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫；丹皮活血化瘀。

食少腹脹，食後尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪朮等。

鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g（去鱗及內臟），赤小豆30g，多用於鼓脹虛證。

·肝腎陰虛

症狀：腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽乾，心煩失眠，齒鼻時或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細數。

治法：滋養肝腎，涼血化瘀。

方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。

六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養肝腎，當歸、川棟子養血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯；偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。

若津傷口乾，加石斛、花粉、蘆根、知母；午後發熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿；齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節炭；肌膚發黃加茵陳、黃柏；若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。

·鼓脹出血

症狀：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

方藥：瀉心湯合十灰散。

瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火；十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨參湯以扶正救脫。還應中西醫結合搶救治療。

·鼓脹神昏

症狀：神誌昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數。

治法：清心開竅。

方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。

上方皆為清心開竅之劑，皆適用於上述高熱，神昏，抽風諸症，然也各有側重，熱勢尤盛，內陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹。可用醒腦靜注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續1-2週。若症見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細者，當治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進一步惡化，症見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時抖動，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元氣將絕的脫證，可依據病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。並應中西醫結合積極搶救。

阿魏、硼砂各30g，共為細末，用白酒適量調勻，敷於臍上，外用布帶束住，數日一換，有軟堅散結之效。

【轉歸預後】

本病病機以本虛標實為特點，病變極為複雜，概要論之，一般初起多以氣滯為主，表現為氣滯濕阻證，隨著患者體質的變化及失治誤治，水濕可從寒化或熱化，濕從寒化，則轉變為寒濕困脾證；濕從熱化，則轉變為濕熱蘊結證，表現為以實為主；水勢壅盛之時，水濕阻氣阻血，氣滯血瘀益甚，呈現肝脾血瘀證。若經治腹水大減或消失，而病遷延不愈，久則寒水傷陽，或過用寒涼，又可由實為主轉變為以虛為主，而成脾腎陽虛之候；熱水傷陰，也可由以實為主轉變為以虛為主，而成肝腎陰虛之候。如復感外邪或過用滋補壅塞之劑，虛脹也可表現出實脹的症狀。

本病初期，雖腹脹大，正氣漸虛，但經合理治療，尚可帶病延年；若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便如鴨溏，四肢消瘦，則預後不良；若見吐血、便血、神昏、痙厥，則為危象，預後不良。

【預防與調攝】

加強對病毒性肝炎的早期防治，避免與血吸蟲、疫水及對肝臟有毒物質的接觸，及時治療黃疸、積證患者。《雜病源流犀燭·腫脹源流》對調攝也有很好的經驗：“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒。”即註意保暖，避免反复感邪；注意勞逸結合，病情較重時應多臥床休息，腹水較多者可取半臥位，避免勞累；注意營養，避免飲酒過度，病後應忌酒及粗硬飲食，腹水期應忌鹽；宜安心靜養，避免鬱怒傷肝。

【結語】

鼓脹為臨床四大疑難重症之一，歷代醫家十分重視。其臨床表現以腹脹大膨隆，皮色蒼黃，脈絡暴露為特徵。鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀，水停於腹中。臨床上註意與水腫和腸覃鑑別。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀、水停的主次。本病的病機特點為本虛標實，虛實並見，故其治療宜謹守病機，以攻補兼施為原則。實證為主則著重祛邪，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側重在扶正補虛，分別施以健脾溫腎，滋養肝腎等法，扶正重點在脾，同時兼以祛邪。還應注意“至虛有盛候，大實有羸狀”的特點，切實做到補虛不忘實，洩實不忘虛，切忌一味攻伐，導致正氣不支，邪戀不去，出現危象。

【文獻摘要】

《素問·腹中論篇》：“黃帝問曰：有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對曰：名為鼓脹。……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已。帝曰：其時有復發者，何也?岐伯曰：此飲食不節，故時有病也。雖然其病且已，時故當病，氣聚於腹也。”

《靈樞·水脹》：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”

《金匱要略·水氣病脈證並治》：“石水，其脈自沉，外證腹滿不喘、”“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。”“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不能溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”

《諸病源候論·水腫病諸候》：“此由水毒氣結聚於內，令腹漸大，動搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀，名水蠱也。”

《格致餘論·鼓脹論》：“今令七情內傷，六淫外侵，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉輸之官失職，胃雖受穀不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。於斯時也清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀鬱而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿。經曰鼓脹是也。”“此病之起，或三五年，或十餘年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳。”“醫不察病起於虛，急於作效，街能希賞。病者苦於脹急，喜行利藥，以求一時之快。不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。……制肝補脾，殊為切當。”

《丹溪心法·鼓脹》：“朝寬暮急，血虛；暮寬朝急，氣虛；終日急，氣血皆虛。”

《景岳全書·腫脹》：“少年縱酒無節，多成水鼓。蓋酒為水穀之液，血亦水穀之液，酒人中焦，必求同類，故直走血分。……故飲酒者身面皆赤，此人血之徵，亦散血之徵，擾亂一番，而血氣能無耗損者，未之有也。第年當少壯，則旋耗旋生，固無所覺，及乎血氣漸衰，則所生不償所耗，而且積傷並至，病斯見矣……。其有積漸日久，而成水鼓者，則尤多也。”

《醫門法律·脹病論》：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。”

《寓意草·面議何茂倩令媛病單腹脹脾虛將絕之候》：“……從來腫病，遍身頭面俱腫，尚易治，若只單單腹脹，則為難治。……而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣之衰微所致，而瀉脾之藥尚敢漫用乎?……後人不察，概從攻瀉者何耶?……其始非不遽消，其後攻之不消矣。其後再攻之如鐵石矣。不知者見之，方謂何物邪氣，若此之盛。自明者觀之，不過為猛藥所​​攻，即以此身之氣，轉與此身為難者，實有如驅良民為寇之比。……明乎此，則有培養一法，補益元氣是也；則有招納一法，升舉陽氣是也；則有解散一法，開鬼門，潔淨府是也。三法雖不言瀉，而瀉在其中矣。”

【現代研究】

·肝硬化腹水的臨床研究

對於肝硬化腹水，在論治方法上進行了多方面的探索，取得了一定的進展。

顧氏在辨證分型的基礎上，重用參術治療肝硬化腹水，取得了較好的療效。他將本病分為肝脾型、肝腎型、肝脾腎型三型進行論治。肝脾型方用炒黨參，生白朮、茯苓、當歸，炒赤、白芍，炙鱉甲，石見穿，大溫中丸（包，30g，上腹脹改用中滿分消丸），地骷髏（ 30g-60g），大腹皮、子，木香，車前子、草，川、懷牛膝，陳葫蘆，蟲筍。肝腎型方用生地，山藥，山茱萸，當歸，炒赤、白芍，炒黨參，蜜炙白朮，澤瀉，茯苓，地骷髏，川、懷牛膝，車前子、草，滋腎通關丸（包）。肝脾腎型方用黨參，土炒白朮，茯苓，乾薑，炒白芍，枸杞子，烏藥，沉香，懷牛膝，車前子，附片（先煎），肉桂，當歸，地骷髏。顧氏認為，本病“補不嫌早”，以黨參為基礎，輕則15-20g，重則30-40g。肝脾型脾虛濕盛，時以人；參葉代黨參，“參葉補而不膩，其效神速”，不避邪戀，可以早早投入。肝腎型陰虧明顯，時以沙參代黨參，重症也間以西洋參代之。重用白朮，輕則20-30g，重則50-60g。白朮不僅具有益氣健脾燥濕之功，更兼利小便，退水腫，化血結的作用。[中醫雜誌1996；37（7）：394）。

李氏認為肝硬化腹水以水停為標，氣滯血瘀為本。腹水為本病最突出最主要的證候，應以治水為先，治水必兼行氣、活血。常用的方法有健脾化濕利水法，方用胃苓湯加昧；溫腎理中利水法，方用真武湯合理中湯加味；下氣分消逐水法，方用自製臌脹消水丹（甘遂、沉香、琥珀各log，枳實15g，麝香0．15g，共研細末，裝入膠囊，每粒0．4g。每次4粒，於清晨空腹時用大棗煎湯送服，間日1次）；行氣活血消水法，氣滯重於血瘀者方用四逆散加味，血瘀重於氣滯者方用血府逐瘀湯加味；甘遂敷臍瀉水法，在內服藥的同時，取甘遂lOOg，研成細末，每次用5-10g，以蜂蜜調勻敷於臍上，覆蓋2-3層紗布後用膠布固定，每日一換。無任何毒副作用。水退後以健脾補腎為主，勿忘調肝理氣。常用的方法有健脾益氣緩肝法，方用香砂六君子湯加味；溫腎健脾暖肝法，方用附子理中湯合香砂六君子湯化裁；滋腎養陰柔肝法，方用一貫煎合二至丸化裁[中醫雜誌1994；35（11）：635）。

閻氏用專方軟肝消水散治療肝硬化腹水98例，多數患者服藥2—3週後臨床症狀即有明顯改善，服藥1-2個療程，臨床痊癒51例（佔52．04％） ，顯效36例（佔36．73％），有效9例（佔9．18％），無效2例（佔2．04％），總有效率為97．96％。軟肝消水散由茯苓皮、澤瀉、醋鱉甲、炮山甲、芒硝、雞內金、當歸、小薊、王不留行、黃芪、杞子、茵陳、白茅根、生車前子、參三七等組成，上藥粉碎成面，水煮沸7-8分鐘過濾服，每服30—40g，日2次，2個月為1個療程[中國中西醫結合肝病雜誌1995；5 （3）：34）。

張氏等用中西醫結合法治療肝硬化腹水42例，方法是辨證分型，以基礎方隨證加減，攻補兼施，扶正祛邪，重症者酌加西藥；西藥組治療24例，結果表明：中西醫結合組顯效率為64．3％，總有效率為92．9％，2週內腹水消退率為55。5％；西藥組分別為37．5％，75．0％， X．2％。兩組比較，差異顯著（均P<0．05）。提示中西醫結合治療肝硬化腹水較單用西藥治療不僅腹水消退快，而且可以減輕西藥的副作用，增強療效，縮短病程。中藥基礎方藥物組成：柴胡、枳殼、赤芍、丹參、豬苓、茯苓、半邊蓮、白朮、黃芪、山甲、鱉甲[中國中西醫結合脾胃雜誌1995；3（1）：24） 。

也有人採用單方治療本病，如傅氏採用民間驗方，以單味鮮白芷全草治療肝硬化腹水11例，每天取鮮白芷全草50—70G（成人量），水煎服，每天1劑，15天為1療程。3個療程後，顯效7例，有效2．例，無效2例[中草藥1995；26（4）：204）。

·癌性腹水

李氏等採用中藥外用軟膏劑——消水Ⅱ號方外敷治療腫瘤晚期合併腹水病例47例，顯效10例，有效28例，總有效率80。8％。療效明顯，且見效較快，無副作用。消水Ⅱ號方治療後，腹水中癌細胞減少或消失，而淋巴細胞增多。動物實驗顯示，消水Ⅱ號方可使荷瘤小鼠的腹水瘤細胞形態上發生較明顯的退變壞死變化（光鏡和電鏡下）；小鼠的腹水瘤細胞RNA和DNA含量較對照組下降，提示消水Ⅱ號方可能抑制瘤細胞的核酸代謝。消水Ⅱ號方由生黃芪、牽牛子、車前子、豬苓、桂枝、大腹皮、莪朮、桃仁、薏苡仁等組成，製成中藥軟膏劑，其功效健脾利水，行氣活血，化瘀散結。治療方法：患者平臥，用溫水洗淨腹壁，將消水Ⅱ號軟膏抹於腹部皮膚一薄層，範圍上至劍突下，下至臍下10em，兩側至腋中線，藥膏上覆以塑料膜，再外蓋紗布，膠布固定，每日一換，連用15天為1療程[中醫雜誌1997；·38（3）：165）。

·肝昏迷的臨床研究

關氏指出，肝硬化並發昏迷，在早期僅神識昏糊，常用黃連溫膽湯加減，有較好療效；對較重者，可用犀角地黃湯合安宮牛黃丸，療效較好。有人用人工牛黃與麝香、羚羊角、丁香、紅花、菖蒲製成牛麝散，治療13例肝性腦病，治療結果​​：6例清醒，5例進步。有人除採用一般治療肝昏迷措施外，對肝昏迷者用生大黃灌腸治療；對合併有食道靜脈出血者，再插入三腔管，用生大黃12g煎液從胃管注入，7例肝硬化患者共出現12次昏迷，綜合治療後11次神誌清醒。多數在24小時內神誌轉清，個別在48小時內清醒[中醫雜誌1985；（5）：6]。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證

第六章腎膀胱病證
【主要證候及特徵】

腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，主藏精，為人體生長、發育、生殖之源，具充腦、榮發、堅骨固齒之用，有生髮、溫煦、滋養五臟六腑之功，只宜固藏，不宜洩露，所以腎病的證候特徵以虛證為主，故有“腎無實證”之說。腎病常見的證候有腎氣不固、腎陽虛衰、腎陰虧虛，以及在虛的基礎上形成的本虛標實證陽虛水氾、陰虛火旺等。腎與膀胱相表裡，又與膀胱相通，膀胱的氣化賴腎氣之蒸騰，所以腎的病變常常影響膀胱，而導致膀胱氣化失司，引起尿量、排尿次數、排尿時間的改變。膀胱的病變有虛有實，以實為主，實證常見膀胱濕熱，以及尿路結石、血瘀、氣滯等證候；虛證常由腎虛引起。

·腎氣不固

1．主要脈症男子遺精早洩，女子帶下清稀，尿頻或遺尿，或尿後餘瀝，面色蒼白，聽力減退，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈細弱。

2．證候特徵本證以腎虛導致的精關不固和膀胱失約之症為其證候特徵。

本證與腎不納氣證的鑑別是：本證為腎的固攝功能減退而表現為遺尿、滑精等排尿、生殖系統的病變；腎不納氣乃腎的納氣功能減退而表現為喘促、呼多吸少等呼吸功能的異常。

·腎陽虛衰

1．主要脈症形寒肢冷，腰膝酸冷，遺精陽痿，多尿或不禁，面色觥白，精神萎靡，疲倦無力，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。·

2．證候特徵本證系在腎氣虛的基礎上，又增加了形寒肢冷等陽虛症狀。

本證與腎氣不固的鑑別是：腎氣不固寒像不顯著，僅具腎氣虛所致的精關不固和膀胱失約見症，而本證尚有形寒肢冷等陽虛症狀。

·腎陰虧虛

1．主要脈症形體瘦弱，腰酸膝軟，足跟疼痛，頭暈目眩，視力減退，健忘，耳鳴耳聾，咽乾舌燥，入夜尤甚，男子遺精，女子經少經閉，舌紅，苔少而乾，脈沉細。

2．證候特徵本證以腎之陰精不足及相關部位失於滋養的證候為特徵。

·陽虛水氾；

1．主要脈症周身浮腫，下肢為甚，按之如泥，脘腹脹滿，腰酸尿少，形寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈沉細或沉弦。

2．證候特徵本證以兼具腎陽虛衰的證候和全身浮腫，下肢為甚之陰水證候為特徵。

本證與腎陽虛衰證之鑑別在於本證具有明顯的全身浮腫，下肢為甚的陽虛水氾證。

·陰虛火旺

1．主要脈症腰酸遺精，陽強易舉，口咽乾痛，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，顴紅唇赤，大便秘結，舌紅少苔，脈細數。

2．證候特徵本證以兼有腎陰虧虛及潮熱盜汗，顴紅唇赤等陰虛內熱證候為特徵。

本證與腎陰虧虛證的區別在於本證陰虛內熱象較為顯著。

·膀胱濕熱

1．主要脈症尿頻、尿急、尿短赤、尿澀痛，小腹脹滿，或兼有發熱腰痛，或有尿血，或尿中有砂石，或尿濁如膏，苔黃膩，脈滑數。

2．證候特徵本證以尿頻、尿急、尿短赤、尿澀痛為基本特徵。部分證候則可以尿血，或尿道中有砂石，或尿濁如膏，並見舌紅，苔黃膩，脈滑數為特徵。

本證與膀胱失約證的區別要點在於有虛實之異；彼則小便淋漓不禁，尿清量多，舌淡苔白，脈細弱，此則小便澀痛，尿赤量少，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

【病機述要】

1．腎氣不固腎主藏精，開竅於二陰。或由年老腎氣衰弱，或由年幼腎氣不充，或因久病、房勞損傷，以致腎氣虧虛，封藏固攝無權，精關不固或膀胱失約，而成遺精、早洩、遺尿等病證。

2．腎陽虛衰素體陽虛，或久病傷及腎陽，或年老腎陽漸衰，或房勞過度，斫伐腎陽，致腎陽虛衰，則溫煦失職，氣化無權或氣化不及州都，而成水腫、癃閉、關格等病證；若腎陽虛衰，命門之火不足，精關不固，尚可導致生殖機能減退，而引起滑精、陽痿等病證。

3．腎陰虧虛或因腎病久延不愈，損傷腎陰；或房室不節，耗傷腎陰，或熱病後期，灼傷腎陰；或過服溫燥劫陰之品，劫傷腎陰，或五臟之陰傷，窮必及腎，導致腎陰虧虛，皆可致生殖機能減退，引起淋證、滑精等病證，並可致諸多腎病的反復發作或加重。

4．陽虛水氾腎主水液。或因外邪侵襲，損傷腎陽，或因久病內傷，腎陽衰憊，或因水濕痰飲傷及腎陽，腎陽虛衰，不能蒸騰氣化水液，致水邪犯濫，外溢肌膚，而成水腫等證。

5．陰虛火旺或因腎病久延不愈，損傷腎陰；或五臟之陰傷，窮必及腎，導致腎陰虧虛；或房室不節，耗傷腎陰，陰虛不能製陽，虛火內動；或熱病後期，灼傷腎陰，陰虛則生內熱，水虧則火浮，熱擾精室，精關不固，可引發遺精等證。

6．膀胱濕熱“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”若外感濕熱之邪，蘊結膀胱，或飲食不節，濕熱內生，下注膀胱，膀胱氣化失司，或熱蓄膀胱，煎熬尿液，結成砂石，阻塞膀胱、尿道，窒礙氣化，則可形成淋證、癃閉、尿濁，進而發展成關格等病證。

【治療要點】

1，腎病多虛，宜“培其不足，不可伐其有餘”。腎陰虧虛，宜滋養腎陰；腎陽虛衰，宜溫補腎陽，但根據陰陽互根的原理，在滋補腎陰的同時，應適當配伍補陽之品，所謂“善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；在溫補腎陽的同時，又應適當配伍補陰藥物，所謂“善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。

2．腎虛之證，大要分為陰虛、陽虛兩類。陽虛之變，為寒證；陰虛之變，為熱證。治療腎陰虛忌用辛燥，忌過於苦寒，宜施甘潤益腎之劑，使虛火降而陰自複，所謂“壯水之主，以製陽光”；治療腎陽虛忌用涼潤和表散，宜施甘溫助陽之晶，使沉寒散而陽能旺，所謂“益火之源，以消陰翳”。若陰陽俱虛，精氣兩傷，則當兩補陰陽。

3．腎為陰陽之根而藏精，“精氣奪則虛”，腎陰腎陽虧虛，其病往往深重，治此純虛之證，宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓，資其生化之源。

4．膀胱與腎互為表裡，膀胱虛寒證候，多由腎陽不足，氣化失司引起，其治當以溫腎化氣為法；腎氣不固，宜固攝腎氣；腎陽虛衰，宜溫補腎陽；陽虛水氾，宜溫陽化氣行水。膀胱濕熱證候，治當清熱利濕。六腑以通為用，膀胱實證常施利尿、排石、活血、行氣等通利之劑。

5．腎與其他臟腑在病理上的關係非常密切，治療腎病應從整體出發，在治療腎臟的同時，兼治有關臟腑。如腎陰虧虛，可導致水不涵木，肝陽上亢，治當育陰潛陽；腎陽虛衰，火不暖土，治當溫補脾腎；水不上濟，心火偏旺，心腎不交，治當清心滋腎；或肺虛及腎，腎不納氣，治當補肺溫腎納氣等，皆屬從整體出發的治療。

6．腎膀胱病證的調攝也很重要。應慎起居，以預防外感；節制房室，注意休息，避免過勞，以免重傷腎氣而加重病情，病情較輕時，也可在醫生指導下適當運動，以激發正氣，增強抗病能力；注意精神情志的調節，息妄想，戒忿怒，保持精神愉快，可使氣血調和，促進疾病的痊癒；飲食上應根據“咸傷腎”、“淡滲濕”的原則，宜淡不宜咸；多食蛋白質有利於某些虛證水腫的消退，但在關格階段又可能要限制蛋白質飲食的攝人等等，其中有宜有不宜，均應遵醫囑而行。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證>>第一節水腫

第一節水腫
水腫是指因感受外邪，飲食失調，或勞倦過度等，使肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液瀦留，氾濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特徵的一類病證。·

本病證發病率較高，中醫藥治療具有良好的療效。

本病在《內經》中稱為“水”，並根據不同症狀分為風水、石水、湧水。《靈樞，水脹》篇對其症狀作了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”至其發病原因，《素問·水熱穴論篇》指出：“故其本在腎，其末在肺。”《素問·至真要大論篇》又指出：“諸濕腫滿，皆屬於脾。”可見在《內經》時代，對水腫病已有了較明確的認識。《金匱要略》稱本病為“水氣”，按病因、病證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。又根據五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。至元代《丹溪心法·水腫》才將水腫分為陰水和陽水兩大類，指出：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。這一分類方法至今對指導臨床辨證仍有重要意義。明代《醫學入門·雜病分類·水腫》提出瘡痍可以引起水腫，並記載了“膿瘡搽藥，癒後發腫”的現象，清代《證治匯補·水腫》歸納總結了前賢關於水腫的治法，認為治水腫之大法，“宜調中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也。”同時又列舉了水腫的分治六法：·治分陰陽、治分汗滲、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補、邪實當攻。分別為完善水腫的病因學說和辨證論治作出了各自的貢獻。

西醫學中的急慢性腎小球腎炎，腎病綜合徵，充血性心力衰竭，內分泌失調，以及營養障礙等疾病出現的水腫，可參考本節進行辨證論治。

【病因病機】

人體水液的運行，有賴於氣的推動，即有賴於脾氣的升化轉輸，肺氣的宣降通調，心氣的推動，腎氣的蒸化開合。這些臟腑功能正常，則三焦發揮決瀆作用，膀胱氣化暢行，小便通利，可維持正常的水液代謝。。反之，若因外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等導致上述臟腑功能失調，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，體內水液瀦留，氾濫肌膚，即可發為水腫。

1．風邪外襲，肺失通調風邪外襲，內舍於肺，肺失宣降通調，上則津液不能宣發外達以營養肌膚，下則不能通調水道而將津液的代謝廢物變化為尿，以致風遏水阻，風水相搏，水液瀦留體內，氾濫肌膚，發為水腫。

2．濕毒浸淫，內歸肺脾肺主皮毛，脾主肌肉。癰瘍瘡毒生於肌膚，未能清解而內歸肺脾，脾傷不能升津，肺傷失於宣降，以致水液瀦留體內，氾濫肌膚，發為水腫。《濟生方·水腫》謂：“又有年少，血熱生瘡，變為腫滿，煩渴，小便少，此為熱腫。”

3．水濕浸潰，脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地，或冒雨涉水，水濕之氣內侵；或平素飲食不節，過食生冷，均可使脾為濕困，而失其運化之職，致水濕停聚不行，瀦留體內，氾濫肌膚，發為水腫。

4．濕熱內盛，三焦壅滯“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”濕熱內侵，久羈不化；或濕鬱化熱，濕熱內盛，使中焦脾胃失其升清降濁之能，三焦為之壅滯，水道不通，以致水液瀦留體內，氾濫肌膚，發為水腫。

5．飲食勞倦，傷及脾胃飲食失調，或勞倦過度，或久病傷脾，脾氣受損，運化失司，水液代謝失常，引起水液瀦留體內，氾濫肌膚，而成水腫。

6．腎氣虛衰，氣化失常“腎者水髒，主津液。”生育不節，房勞過度，或久病傷腎，以致腎氣虛衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，引起水液瀦留體內，氾濫肌膚，而成水腫。

上述各種病因，有單一致病者，亦有兼雜而致病者，從而使病情趨於復雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟，與心有密切關係。基本病機是肺失宣降通調，脾失轉輸，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液瀦留，氾濫肌膚。在發病機理上，肺、脾、腎三臟相互聯繫，相互影響，如肺脾之病水腫，久必及腎，導致腎虛而使水腫加重；腎陽虛衰，火不暖土，則脾陽也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水氾，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調之功能，而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫，病位多在肺脾；因內傷所致的水腫，病位多在脾腎。因此，肺脾腎三臟與水腫的發病，是以腎為本，以肺為標，而以脾為製水之臟，誠如《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標在肺；水唯畏土，故其製在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，：腎虛則水無所主而妄行。”

此外，瘀血阻滯，三焦水道不利，往往使水腫頑固難愈。

【臨床表現】

水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有的水腫先從下肢足脛開始，然後及於全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，或皮膚鬆弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥，唇黑，缺盆子，臍突、背平等症。

【診斷】

1．水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有先從下肢足脛開始，然後及於全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫；重者全身皆腫，腫處按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢復。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥等症。

2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜，感受外邪，以及久病體虛的病史。

3．尿常規、24小時尿蛋白定量、血常規、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等實驗室檢查，有助於診斷和鑑別診斷。

【鑑別診斷】

鼓脹水腫病是指表現為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證，嚴重的水腫病人也可出現胸水和腹水；鼓脹以腹水為主，但也可出現四肢，甚則全身浮腫，因此本病需與鼓脹病鑑別。

鼓脹的病因主要是酒食不節，情誌所傷，久病黃疽、積證，血吸蟲侵襲，勞倦過度，脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停於腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大，病情較重時才出現下肢浮腫，甚至全身浮腫，腹壁多有青筋暴露。

水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪，水濕浸漬，瘡毒浸淫，飲食勞倦，久病體虛等。病機主要是肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，導致體內水液瀦留，氾濫肌膚。其症狀是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫，漸次出現四肢及全身浮腫，病情嚴重時才出現腹部脹大，而腹壁無青筋暴露。

【辨證論治】

辨證要點

辨陽水和陰水陽水：多因感受風邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導致肺失宣降通調，脾失健運而成。起病較急，病程較短，每成於數日之間。其腫多先起於頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結等表、實、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢，多逐漸發生，或由陽水轉化而來，病程較長。其腫多先起於下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚鬆弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等裡、虛、寒證。

辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質區別，但應注意，陽水和陰水之間在一定條件下，亦可互相轉化，需用動態的觀點進行辨識。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉為陰水；反之，若陰水復感外邪，肺失宣降，，脾失健運，腫勢劇增，又可表現為以實證、熱證為主，而先按陽水論治。

治療原則

水腫的治療，《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔淨府”三條基本原則。張仲景宗《內經》之意，在《金匱要略，水氣病脈證並治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”辨證地運用了發汗、利小便的兩大治法，對；後世產生了深遠的影響，一直沿用至今。根據上述所論，水腫的治療原則應分陰陽而治，陽水主要治以發汗、利小便、宜肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。虛實並見者，則攻補兼施。

分證論治

『陽水』

·風水氾濫

症狀：浮腫起於眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，甚者眼瞼浮腫，眼合不能開，來勢迅速，多有惡寒發熱，肢節酸痛，小便短少等症。偏於風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，口渴，舌質紅，脈浮滑數。偏於風寒者，兼惡寒無汗，頭痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚，此型亦可見沉脈。

治法：疏風清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術湯。

方用麻黃宣散肺氣，發汗解表，以去其在表之水氣；生石膏解肌清熱；白朮、甘草、生薑、大棗健脾化濕，有崇土製水之意。可酌加浮萍、茯苓、澤瀉，以助宣肺利小便消腫之功。若屬風熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮白茅根以清熱利咽，解毒散結，涼血止血；若風寒偏盛，去石膏加蘇葉、桂枝、防風，以助麻黃辛溫解表之力；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；若見汗出惡風，為衛氣已虛，則用防己黃芪湯加減，以助衛解表；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬型論治。

鮮浮萍草，數量不拘，煎水洗浴。用於急性腎炎初期，全身浮腫，頭面尤劇者。以汗出為佳，汗出後宜避風寒，切勿受涼。

·濕毒浸淫

症狀：身發瘡痍，甚則潰爛，或咽喉紅腫，或乳蛾腫大疼痛，繼則眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，惡風發熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。

治法：宜肺解​​毒，利尿消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。·

前方中麻黃、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，連翹清熱散結，赤小豆利水消腫；後方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。

若膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛糜爛而分泌物多者，加苦參、土茯苓、黃柏；若風盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。

·水濕浸漬

症狀：全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病較緩，病程較長。

治法：健脾化濕，通陽利水。

方藥：胃苓湯合五皮飲。

前方以白朮、茯苓健脾化濕，蒼朮、厚朴、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水；後方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生薑皮健脾化濕，行氣利水。若上半身腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。

·濕熱壅盛

症狀：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便乾結，舌紅，苔黃膩，脈滑數或沉數。

治法：分利濕熱。

方藥：疏鑿飲子。

方中羌活、秦艽疏風解表，使在表之水從汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生薑協同羌活、秦艽以去肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利於通裡，通裡有助於疏表，如此上下表里分消走洩，使濕熱之邪得以清利，則腫熱自消。若腹滿不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而洩；若症見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡，可酌加涼血止血之品，如大小薊、白茅根等；若腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得平臥，脈弦有力，系胸中有水，可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通，以瀉肺行水，上下分消；若濕熱久羈，化燥傷陰，症見口燥咽乾、大便乾結，可用豬苓湯以滋陰利水。

至於攻逐，原為治療陽水的一種方法，即《內經》“去菀陳壟”之意。但應慎用，只宜於水勢壅盛，症見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或乾結，畏食，脈沉有力，正氣尚旺，他法無效的患者。此時應抓住時機，急則治其標，用攻逐之法以直奪其水勢，使水邪速從大小便而去，可選用十棗湯。俟水退後，再議調補，以善其後。

黑白醜各65g，紅糖125g，老薑500g，大棗60g，研極細末或搗爛泛丸，每日3次，分3天服完。對於腎病水腫消水效果良好，但不鞏固。

『陰水』

·脾陽虛衰

症狀：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，食少，面色不華，神倦肢冷，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

治法：溫陽健脾，化氣利水。

方藥：實脾飲。

方中乾姜、附子、草果仁溫陽散寒化氣，白朮、茯苓、炙甘草、生薑、大棗健脾益氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕，木香、厚朴、大腹皮理氣行水。水濕過盛，腹脹大，小便短少，可加蒼朮、桂枝、豬苓、澤瀉，以增化氣利水之力。若症見身倦氣短，氣虛甚者，可加生黃芪、人參以健脾益氣。

尚有一種浮腫，由於長期飲食失調，攝人不足，或脾胃虛弱，失於健運，精微不化，而見面色萎黃，遍體輕度浮腫，晨起頭面腫甚，動久坐久下肢腫甚，能食而倦怠無力，大便或溏，身腫而小便正常或反多，脈軟弱。此與上述脾陽虛衰，水溢莫制有所不同，乃由脾氣虛弱，清陽不升，轉輸無力所致，治宜益氣昇陽，健脾化濕，可用參苓白朮散加減。加黃芪、桂枝，以助益氣昇陽化濕之力；陽虛者加附子、補骨脂溫腎助陽，以加強氣化。並應適當注意營養，可用黃豆、花生佐餐，作為鋪助治療，多可調治而愈。

·腎陽衰微

症狀：面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白或灰滯，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。

治法：溫腎助陽，化氣行水。

方藥：濟生腎氣丸合真武湯。

腎為水火之臟，根據陰陽互根原理，善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，故用六味地黃丸以滋補腎陰；用附子、肉桂溫補腎陽，兩藥配合，則補水中之火，溫腎中之陽氣；用白朮、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生薑溫散水寒之氣；白芍開陰結，利小便，牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝。

若心悸，唇紺，脈虛或結或代，乃水邪上犯，心陽被遏，瘀血內阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹參、澤蘭，以溫陽化瘀；若先見心悸，氣短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，脈虛數或結或代等心陽虛衰證候，後見水腫諸症，則應以真武湯為主，加人參、桂枝、丹參、澤蘭等，以溫補心腎之陽，化瘀利水。若見喘促，呼多吸少，汗出，脈虛浮而數，是水邪凌肺，腎不納氣，宜重用人參、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蠣、龍骨，以防喘脫之變。

本證纏綿不愈，正氣日衰，复感外邪，症見惡寒發熱，腫勢增劇，小便短少，此時可按風水治療，但應顧及正氣虛衰的一面，不可過用表藥，以麻黃附子細辛湯合五皮飲為主加減，酌加黨參、黃芪、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪並用。

若病至後期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導致腎陰虧虛，症見水腫反復發作，精神疲憊，腰酸遺精，口燥咽乾，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數，治宜滋補腎陰為主，兼利水濕，但滋陰不宜過於涼膩，以防匡助水邪，傷害陽氣，可用左歸丸加澤瀉、茯苓等治療。

若腎陰久虧，水不涵木，肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛，症見面色潮紅，頭暈頭痛，心悸失眠，腰酸遺精，步履飄浮無力，或肢體微顫等，治宜育陰潛陽，用左歸丸加介類重鎮潛陽之品珍珠母、牡蠣、龍骨、鱉甲等治療。

脾陽虛衰證與腎陽虛衰證往往同時出現，而表現為脾腎陽虛，水濕氾濫，因此健脾與溫腎兩法常同時並進，但需區別脾腎虛的輕重主次，施治當有所側重。

水腫日久，瘀血阻滯，其治療常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意，近代臨床上常用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等，實踐證明可加強利尿效果。

【轉歸預後】

凡水腫病程較短，或由營養障礙引起的浮腫，只要及時治療，合理調養，。預後一般較好。若病程較長，反復發作，正虛邪戀，則纏綿難愈。若腫勢較甚，症見唇黑，缺盆平，臍突、足下平，背平，或見心悸，唇紺，氣急喘促不能平臥，甚至尿閉，下血，均屬病情危重。如久病正氣衰竭，濁邪上泛，出現口有穢味，噁心嘔吐；肝風內動，出現頭痛，抽搐等症，預後多不良，每易出現脫證，應密切觀察病情變化，及時處理。

【預防與調攝】

本病水腫較甚，應吃無鹽飲食，待腫勢漸退後，逐步改為低鹽，最後恢復普通飲食。忌食辛辣、菸酒等刺激性食物。若因營養障礙致腫者，不必過於強調忌鹽，而應適量進食富於營養之蛋白質類飲食。此外，尚須注意攝生，不宜過度疲勞，尤應節制房室，以防斫傷真元，起居有時，預防外感，加強護理，避免褥瘡。

【結語】

水腫為常見病，外感內傷均可引起，病理變化主要在肺脾腎三臟，肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，以致體內水液瀦留，氾濫肌膚，而成本病，其中以腎臟為本。臨床辨證以陰陽為綱，表實熱證多為陽水，裡虛寒證多為陰水，但要注意二者之間的轉化。水腫的治療原則是分陰陽而治，陽水主要治以發汗，利小便，宣肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補心，兼利小便，酌情化瘀，以扶正為法。虛實並見者，則攻補兼施。在調攝上，應特別注意水腫時忌鹽，預防外感，避免過勞等。水腫消退後，還要謹守病機以圖本，健脾益氣補腎以資鞏固，以杜絕其複發。

【文獻摘要】

《素問·湯液醪醴論篇》：“平治於權衡，去苑陳整，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔淨府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”

《素問·水熱穴論篇》：“勇而勞甚則腎污出，腎汗出逢於風，內不得人於藏府，外不得越於皮膚，客於玄府，行於皮里，傳為跗腫，本之於腎，名曰風水。”

《金匱要略·水氣病脈證並治》：“風水，其脈自浮，外證骨節疼痛惡風。皮水，其脈亦浮，外證駙腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水，其脈沉遲，外證自喘。石水，其脈自沉，外證腹滿不喘。”

《丹溪心法·水腫》：“水腫因脾虛不能製水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行。”

《景岳全書·腫脹》：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”“溫補即所以化氣，氣化而痊癒者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暫癒者，愈出勉強。此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而果癒者哉！”

《醫門法律·水腫》：“經謂二陽結謂之消，三陰結謂之水。……三陰者，手足太陰脾肺二臟也。胃為水穀之海，水病莫不本之於胃，經乃以之屬脾肺者，何耶?使足太陰脾，足以轉輸水精於上，手太陰肺足以通調水道於下，海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣，結而不行，後乃胃中之水日蓄，浸灌表裡，無所不到也；是則脾肺之權，可不伸耶。然其權尤重於腎。腎者，胃之關也。腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。經又以腎本肺標，相輸俱受為言，然則水病，以脾肺腎為三綱矣。”

【現代研究】

·腎臟性水腫

1．原發性腎小球腎炎

鍾氏認為慢性腎小球腎炎病機為脾腎不足、濕熱內阻、氣滯血瘀，創立益氣補腎活血湯，隨症加減治療浮腫48例，結果完全消退40例，好轉5例，總有效率93．75％。該方對消除蛋白尿，改善造血功能、血壓及免疫功能均有較好的作用[中醫雜誌1993；（10）：610）信此外，近年在分期分型論治腎小球腎炎方面，療效顯著。葉氏以中醫藥治療急性腎小球腎炎420例，按病程分為邪盛期和恢復期兩個階段。邪盛期分風熱與濕熱、風寒與寒濕證，以祛邪為主；恢復期分陽虛、氣虛兩型，治療以清化餘邪而扶正為法。結果臨床痊癒率83．1％，好轉率16．9％。遠期隨訪310例，絕大多數情況良好[上海中醫藥雜誌1993；（7）：12）。

2．腎病綜合徵

魯氏等對黃芪當歸合劑（二味等量製成）治療腎病綜合徵的臨床及動物實驗進行了系列研究，發現該合劑雖然不能直接減少尿蛋白，但能促進肝臟白蛋白和骨骼肌蛋白合成，因此在腎病綜合徵存在大量蛋白尿情況下，改善低白蛋白血症和總體蛋白貯備，從而對腎病綜合徵起治療作用。通過對實驗性木鼠腎病綜合徵模型的實驗觀察，黃芪當歸合劑不僅有降低膽固醇和甘油三酯的作用，還能降低低密度脂蛋白和載脂蛋白Bloo。腎病理和免疫組織化學證實本晶在降脂同時還減少了腎小球硬化指數（P<0．01）和細胞外基質的聚積（P<0．01）。表明該合劑在該病治療中不僅能調節蛋白質代謝，還能有效降低高脂蛋白血症，防治腎小球硬化和保護腎功能[中國中西醫結合雜誌1997；17（8）：478）。

·心源性水腫

近年來，對中醫藥治療充血性心衰及其所致的水腫進行了多方面的探索。如沈氏用大劑量萬附葶方[萬年青、附子（先煎）、葶藶子）治療充血性心衰60例，以強心補腎、瀉肺利水為大法，有效率為88．93％[浙江中醫藥雜誌1990；（5）：195）信張氏用強心湯治療慢性充血性心衰50例，藥用人參（另煎）、附子（先煎）、黃芪、丹參、葶藶子、桂枝、枳殼、澤瀉，總有效率達94％[浙江中醫雜誌1992；（9）：387）。蔣氏認為老年心衰病位在心，關乎，腎，病理因素為瘀血，病機為陽虛氣弱，水停瘀留，單用西藥效差，臨床用益腎活血湯為主配合小劑量西藥治療72例，顯效率69．4％，認為中西醫結合控制老年心衰起效快，副作用少[中醫雜誌1993；（2）：95）。梁氏等對中醫藥治療充血性心力衰竭的思路和方法進行了探討，認為中醫藥治療心衰有較好的療效，尤其對潛在性心衰、難治性心衰以及洋地黃中毒等患者，更顯示出其獨特的優勢。治療心衰，應強調辨證論治，但不要忽視西醫辨病對治療的參考意義。充分利用現代醫學的各種檢測手段，準確查明心衰的基礎病變，不僅可判斷預後和療效，同時可避免盲目性和減少失誤，並可使治療用藥能有一定的規律可循。一般而言，中藥治療心衰的適應症多為工-Ⅱ度心衰患者，Ⅲ度心衰及頑固性心衰主張中西醫結合治療。尤其情況緊急時，應先用西藥救急，以免貽誤病情。心衰病位在心，但不局限於心。心病日久，可累及肺、脾、腎、肝等臟，反之，他髒病變亦可影響至心而演變為心氣、心陽虛衰或心陽不足、心血瘀阻等，例如肺心病心衰乃因肺病日久不愈，波及脾、腎及心，從而出現咳喘、痰飲、心悸、水腫諸證，此時肺脾腎俱虛，心陽受累，心血瘀阻。治療除溫通心陽、活血化瘀之外，尚須重視溫腎健脾利水以及瀉肺平喘。常選用真武湯加桂枝、黃芪、桃仁、紅花、丹參、地龍、葶藶子等治療肺心病心衰，臨床觀察對改善心肺功能，提高機體抗感染能力均有明顯療效。心衰乃多種疾病遷延日久所致，為本虛標實之證。心氣、心陽虛是其病理基礎，血脈瘀滯為中心病理環節，瘀血、痰濁、水飲乃其標實之候。由於瘀血、痰濁 、水飲等邪實每在臟腑虧虛的基礎上產生，可見標實乃本虛所致。故治療上強調扶正固本，絕不可標本倒置，一味攻逐，而傷正氣。心衰整個病程中常合併有瘀血。因此，治療心衰應重視活血化瘀，在扶正的基礎上，結合心衰的基礎病變及其病理機制的不同，針對性地選擇用藥。如病因為風心病者，常選用桃仁、紅花、雞血藤、蘇木以活血化瘀通絡。在深人了解心衰的病因病理及其發病機理的基礎上，從中西醫兩方面的理論進行分析探討，尋求結合點，並指導用藥，將能取得更好更確切的療效。例如部分心衰病人曾接受洋地黃化治療，發生了洋地黃中毒，出現傳導阻滯。此時可在基礎辨證的前提下，加用淫羊藿、仙茅、細辛、麻黃、三七等藥物，常可使傳導阻滯改善[中醫雜誌1998；39（4）：242]。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證>>第二節淋證

第二節淋證
淋證是指因飲食勞倦、濕熱侵襲而致的以腎虛，膀胱濕熱，氣化失司為主要病機，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現的一類病證。

淋證為臨床常見病，中醫藥治療類屬淋證的尿路結石和腎盂腎炎均有較好的療效。

淋之名稱，始見於《內經》，《素問·六元正紀大論篇》稱為“淋悶”，並有“甚則淋”，“其病淋”等的記載。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》稱“淋秘”，該篇並指出淋秘為“熱在下焦”。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》描述了淋證的症狀：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”隋代《諸病源候論·淋病諸候》對本病的病機作了詳細的論述，並將本病的病位及發病機理作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”

巢氏這種以腎虛為本，以膀胱熱為標的病機理論，已為後世所宗。金元時期《丹溪心法·淋》強調淋證主要由熱邪所致：“淋有五，皆屬乎熱”。明代《景岳全書·淋濁》在認同“淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出“久服寒涼”，“淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”，並提出治療時“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”，對淋證病因病機的認識更為全面，治療方法也較為完善。歷代醫家對淋證的分類進行了探索，《中藏經》首先將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，為淋證臨床分類的雛形。《諸病源候論·淋病諸候》把淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種，而以“諸淋”統之。《備急千金要方·淋閉》提出“五淋”之名，《外台秘要·淋並大小便難病》具體指出五淋的內容：“《集驗》論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也。”現代臨床仍沿用五淋之名，但有以氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋為五淋者，亦有以熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋為五淋者。按臨床實際，熱淋、氣淋均屬常見，故本節擬分為熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋六淋進行論治。

西醫學的泌尿系感染、泌尿系結石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等，當臨床表現為淋證時，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1．膀胱濕熱多食辛熱肥甘之品，或嗜酒過度，釀成濕熱，下注膀胱，或下陰不潔，濕熱穢濁毒邪侵入膀胱，釀成濕熱，或肝膽濕熱下注皆可使濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，發為熱淋；若灼傷脈絡，迫血妄行，血隨尿出，則發為血淋；若濕熱久蘊，煎熬尿液，日積月累，結成砂石，則發為石淋；若濕熱蘊結，膀胱氣化不利，不能分清別濁，脂液隨小便而出，則發為膏淋。

2．肝鬱氣滯惱怒傷肝，肝失疏泄，或氣滯不會，鬱於下焦，致肝氣鬱結，膀胱氣化不利，發為氣淋。

3．脾腎虧虛久淋不愈，濕熱耗傷正氣，或勞累過度，房室不節，或年老，久病，體弱，皆可致脾腎虧虛。脾虛而中氣不足，氣虛下陷，則發為氣淋；若腎虛而下元不固，腎失固攝，不能製約脂液，脂液下注，隨尿而出，則發為膏淋；若腎虛而陰虛火旺，火熱灼傷脈絡，血隨尿出，則發為血淋；病久傷正，遇勞即發者，則為勞淋。

“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”淋證的病位在腎與膀胱，且與肝脾有關。其病機主要是腎虛，膀胱濕熱，氣化失司。腎與膀胱相表裡，腎氣的盛衰，直接影響膀胱的氣化與開合。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽，易致腎虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復發作。因此，腎虛與膀胱濕熱在淋證的發生、發展及病機轉化中具有重要的意義。淋證有虛有實，初病多實，久病多虛，初病體弱及久病患者，亦可虛實並見。實證多在膀胱和肝，虛證多在腎和脾。

【臨床表現】

淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特徵。其起病或急或緩，其病程或長或短，長者久淋不已，時作時止，遇勞即發。小便頻急者每日小便可達數十次，而每次尿量較少，或伴有發熱，小便熱赤；或小便排出砂石，排尿時尿流中斷，腰腹絞痛難忍；或尿中帶血或夾有血塊；或小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏，種種不一。病久或反復發作後，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等症。

【診斷】

1．具有淋證的小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹等基本臨床特徵。尚可有各種淋證各自的特徵。

2．病久或反復發作後，常伴有低熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等症。

3．多見於已婚女性，每因勞累過度，情志變化，感受外邪而誘發。

4．結合有關檢查，如尿常規、尿細菌培養、X線腹部攝片、腎盂造影、雙腎及膀胱B超、膀胱鏡等，可明確診斷。

【鑑別診斷】

1．癃閉癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通為臨床特徵。淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特徵。其中小便短澀量少，排尿困難與癃閉相似，但癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠遠低於正常，甚至無尿排出；而淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常。

2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至尿出純血等症狀。其鑑別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍。《丹溪心法·淋》曰：“痛者為血淋，不痛者為尿血。”故一般將痛者稱為血淋，不痛者稱為尿血。

3．尿濁淋證的小便渾濁需與尿濁相鑑別。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時尿出自如，無疼痛滯澀感，與淋證不同。以有無疼痛為鑑別要點。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨明淋證類別由於每種淋證都有不同的病機，其演變規律和治法也不盡相同，在此需要辨明淋證類別。辨識的要點是每種淋證的各自特徵。起病急，症見發熱，小便熱赤，尿時熱痛，小便頻急症狀明顯，每日小便可達數十次，每次尿量少者為熱淋；小便排出砂石，或尿道中積有砂石，致排尿時尿流突然中斷，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞於輸尿管或腎盂中，常致腰腹絞痛難忍者為石淋；小腹脹滿明顯，小便艱澀疼痛，尿後餘瀝不盡者為氣淋；尿中帶血或夾有血塊，並有尿路疼痛者為血淋；淋證而見小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏者為膏淋；久淋，小便淋瀝不已，時作時止，遇勞即發者為勞淋。

2．辨虛實在區別各種不同淋證的基礎上，還需辨識證候的虛實。一般而言，初起或在急性發作階段，因膀胱濕熱、砂石結聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實證；淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足，脾氣虛弱之證，遇勞即發者，多屬虛證。氣淋、血淋、膏淋皆有虛、實及虛實並見之證，石淋日久，傷及正氣，陰血虧耗，亦可表現為正虛邪實並見之證。

3．辨標本緩急各種淋證之間可以相互轉化，也可以同時並存，所以辨證上應區別標本緩急。一般是本著正氣為本，邪氣為標；病因為本，證候為標；舊病為本，新病為標等標本關係進行分析判斷。以勞淋轉為熱淋為例，從邪與正的關係看，勞淋正虛是本，熱淋邪實為標；從病因與證候的關係看，熱淋的濕熱蘊結膀胱為本，而熱淋的證候為標，根據急則治標，緩則治本的原則，當以治熱淋為急務，從而確立清熱通淋利尿的治法，先用相應的方藥，待濕熱漸清，轉以扶正為主。同樣在石淋並發熱淋時，則新病熱淋為標，舊病石淋為本，如尿道無阻塞等緊急病情，應先治熱淋，後治石淋，治愈熱淋後，再治石淋。

治療原則

實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡者，治宜涼血止血；有砂石結聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。所以徐靈胎評《臨證指南醫案·淋濁》時指出：“治淋之法，有通有塞，要當分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補。”

淋證的治法，聲有忌汗、忌補之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證並治》說：“淋家不可發汗”，《丹溪心法·淋》說：“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛。”驗之臨床實際，未必都是如此。淋證往往有惡寒發熱，此並非外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反有劫傷營陰之弊。若淋證確由外感誘發，或淋家新感外邪，症見惡寒發熱，鼻塞流涕，咳嗽，咽痛者，仍可適當配合辛涼解表之劑。因淋證為膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，故應避免辛溫之品。至於淋證忌補之說，是指實熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當運用健脾益氣，補腎固澀等法治之，不屬忌補範圍。

分證論治

·熱淋

症狀：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數。

治法：清熱解毒，利濕通淋。

方藥：八正散。

本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。若大便秘結，腹脹者，可重用生大黃，並加枳實以通腑泄熱；若腹滿便溏，則去大黃；若伴見寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽；若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養陰清熱；若小腹脹滿，加烏藥、川棟子行氣止痛；若熱毒瀰漫三焦，人營人血，又當急則治標，用黃連解毒湯合五味消毒飲，以清熱瀉火解毒；若頭身疼痛，惡寒發熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。

·石淋

症狀：尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數。

治法：清熱利尿，通淋排石。

方藥：石韋散。

方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿，通淋排石。可加金錢草、海金沙、雞內金等以加強排石消堅的作用。若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛；若見尿中帶血，可加小薊、生地、藕節以涼血止血；尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有發熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。石淋日久，虛實並見，當標本兼治，氣血虧虛者，宜二神散合八珍湯；陰液耗傷者，宜六味地黃丸合石韋散；腎陽不足者，宜金匱腎氣丸合石韋散。

·氣淋

症狀：實證表現為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。虛證表現為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有餘瀝，面白不華，舌質淡，脈虛細無力。

治法：實證宜利氣疏導，虛證宜補中益氣。

方藥：實證用沉香散，虛證用補中益氣湯。

沉香散中沉香、橘皮利氣，當歸、白芍柔肝，甘草清熱，石韋、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏肝理氣；日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。補中益氣湯補中益氣，以治中氣不足、氣虛下陷之氣淋。若小便澀痛，服補益藥後，反增小腹脹滿，為兼濕熱，可加車前草、白茅根、滑石以清熱利濕；若兼血虛腎虧者，可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝，以益氣養血，脾腎雙補。

·血淋

症狀：實證表現為小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌苔黃，脈滑數。虛證表現為尿色淡紅，尿痛澀滯不明顯，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數。

治法：實證宜清熱通淋，涼血止血；虛證宜滋陰清熱，補虛止血。

方藥：實證用小薊飲子，虛證用知柏地黃丸。

小薊飲子方中小薊、生地、蒲黃、藕節清熱涼血止血，小薊可重用至30g，生地以生者為宜；木通、淡竹葉通淋利小便，降心火；梔子清三焦之濕熱；滑石利尿通淋；當歸引血歸經；生甘草梢瀉火而能達莖中以止痛。若熱重出血多者，可加黃芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，可另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黃丸滋陰清熱以治血淋虛證，亦可加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等以補虛止血。

·膏淋

症狀：實證表現為小便渾濁如米泔水，置之沉澱如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數。虛證表現為病久不已，反復發作，淋出如脂，小便澀痛反見減輕，但形體日漸消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。

治法：實證宜清熱利濕，分清泄濁；虛證宜補虛固澀。

方藥：實證用程氏革蘚分清飲，虛證用膏淋湯。

程氏革蘚分清飲中萆蘚、菖蒲清利濕濁；黃柏、車前子清熱利濕；白朮、茯苓健脾除濕；蓮子心、丹參清心活血通絡，使清濁分，濕熱去，絡脈通，脂液重歸其道。蓮子心宜改用蓮米，可加土茯苓、薺菜以加強清熱利濕，分清泄濁之力；若小腹脹，尿澀不暢者，加烏藥、青皮；小便夾血者，加小薊、蒲黃、藕節、白茅根。膏淋湯中黨參、山藥補脾，地黃、芡實滋腎，白芍養陰，龍骨、牡蠣固攝脂液。若脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀者，可用補中益氣湯合七味都氣丸益氣升陷，滋腎固澀。

·勞淋

症狀：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質淡，脈細弱。

治法：健脾益腎。

方藥：無比山藥丸。

本方有健脾利濕，益腎固澀之功。其中山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀。若脾虛氣陷，症見小腹墜脹，小便點滴而出者，可與補中益氣湯同用，以益氣升陷；若腎陰虧虛，症見面色潮紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數者，可與知柏地黃丸同用，以滋陰降火；若腎陽虛衰，症見面色少華，畏寒怯冷，四肢欠溫，舌淡，苔薄白，脈沉細者，可合右歸丸以溫補腎陽，或用鹿角粉3G，分2次吞月艮。

【轉歸預後】

各種淋證之間，在轉歸上存在著一定的關係。首先是不同淋證之間和某些淋證本身的虛實之間可相互轉化。如實證的熱淋、血淋、氣淋失治誤治，邪傷正氣，可以轉化為虛證的勞淋，反之虛證的勞淋，重感於邪或七情再傷，也可轉化為實證或虛實並見的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡，正氣已傷，處於實證向虛證的移行階段，則表現為虛實並見的證候。又如氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，都可由實證向虛證或由虛證向實證轉化。而石淋由實轉虛時，由於砂石未去，則表現為正虛邪實之證。其次是某些淋證間的相互轉化或同時兼見，如熱淋可轉為血淋，血淋也可誘發熱淋。又如熱淋若熱傷血絡，可兼血淋；在石淋的基礎上，若石動損傷血絡，也可兼見血淋；石淋再感濕熱之邪，又可兼見熱淋；或膏淋並發熱淋、血淋等。認識淋證的各種轉化關係，對臨床靈活運用辨證淪治，有實際指導意義。淋證久病不愈，可發展成癃閉和關格。

淋證的預後，往往與其類型和病情輕重有關，一般說來，淋證初起多較易治愈，但少數熱淋、血淋有時可發生濕熱瀰漫三焦，熱毒陷入營血，出現高熱、神昏、譫語等重危證候。

淋證日久不愈或反復發作，可以轉為勞淋，導致脾腎兩虛，甚至脾腎衰敗，腎虧肝旺，肝風上擾，而出現頭暈肢倦，噁心嘔吐，不思納食，煩躁不安，甚則昏迷抽搐等證候。至於淋證日久，尿血綿綿不止，患者面色憔悴，形體瘦削，或少腹捫及腫塊，此乃氣滯血瘀，進而可導致症積形成。

【預防與調攝】

增強體質，防止情志內傷，消除各種外邪入侵和濕熱內生的有關因素，如忍尿，過食肥甘，縱慾過勞，外陰不潔等，是預防淋證發病及病情反复的重要方面。注意妊娠及產後衛生，對防止子淋、產後淋的發生有重要意義。積極治療消渴、癆瘵等疾患，避免不必要的導尿及泌尿道器械操作，也可減少本病證的發生。淋證應多喝水，飲食宜清淡，忌肥膩香燥、辛辣之品；禁房事；注意適當休息，有助於早日恢復健康。

【結語】

淋證是以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現的一類病證。病因以飲食勞倦，濕熱侵襲為主，病位在腎與膀胱，主要病機是腎虛、膀胱濕熱，氣化失司。本病證初起多實，久則由實轉虛，亦可呈現虛實並見的證候，腎虛、膀胱濕熱在其發病及病機轉化中具有重要的意義。淋證臨床症狀有兩類：一類是膀胱氣化失司所引起的證候，一類是各種淋證的特殊症狀。前者是診斷淋證的主要憑證，後者是辨識淋證中不同類別的主要依據。根據後者，目前將淋證分為熱淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋和勞淋六種。在辨證時，除要辨別淋證的不同類別外，還要詳審證候的虛實。初起或在急性發作階段，因膀胱濕熱、砂石結聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實證；淋久不愈，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足、脾氣虛弱之證，遇勞即發者，多屬虛證。實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡者，治宜涼血止血；有砂石結聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。由於不同淋證之間和某些淋證本身的虛實之間可以相互轉化，或同時兼見，因此在治療淋證時，要謹守病機，辨證論治。

[附]尿濁

尿濁是以小便混濁，白如泔漿，排尿時並無疼痛為主症的一種病證。

本病的發生，多由飲食肥甘，脾失健運，釀生濕熱，或病後濕熱未清，蘊結下焦，清濁不分而成。若熱盛灼傷脈絡，絡損血溢，則尿濁夾血。病延日久，脾腎兩傷，脾虛中氣下陷，腎虛固攝無權，則精微脂液下流；若脾不統血，或腎陰虧損，虛火灼絡，也可導致尿濁帶血。如再恣食肥甘，或勞欲過度，又可使尿濁加重，或引起復發。

本病初起以濕熱為多，治宜清熱利濕。病久多脾腎虧虛，治宜培補脾腎，固攝下元。虛實並見者，應予兼顧。

·濕熱內蘊

症狀：小便混濁或夾凝塊，上有浮油，或帶血色，或夾有血絲、血塊，或尿道有熱澀感，口渴，苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱化濕。

方藥：程氏萆蘚分清飲加減。

·脾虛氣陷

症狀：尿濁反復發作，日久不愈，小便混濁如白漿，小腹墜脹，尿意不暢，面色不華，神疲乏力，消瘦，勞倦或進食油膩則發作或加重，舌淡，脈虛數。

治法：健脾益氣，升清固澀。

方藥：補中益氣湯。

可加蒼朮以健脾化濕濁；若尿濁夾血者，酌加小薊、藕節、阿膠、旱蓮草；若脾虛及腎而見肢冷便溏者，可加附子、炮薑。

·腎元虧虛

症狀：尿濁遷延日久，小便乳白如凝脂或凍膠，精神萎靡，消瘦無力，腰酸膝軟，頭暈耳鳴。偏於陰虛者，見煩熱，口乾，舌質紅，脈細數；偏於陽虛者，面白不華，形寒肢冷，舌質淡白，脈沉細。

治法：偏腎陰虛者，宜滋陰益腎；偏腎陽虛者，宜溫腎固澀。

方藥：偏腎陰虛者，用知柏地黃丸合二至丸；偏腎陽虛者，用鹿茸補澀丸。

【文獻摘要】

《傷寒論，辨太陽病脈證並治》：“淋家不可發汗，汗出必便血。”

《諸病源候論·淋病諸候》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。……腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。”“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀，小便則莖裡痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱裡急，沙石從小便道出，甚者塞痛令悶絕。”“膏淋者，淋而有肥，狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能製於肥液，故與小便俱出也。”“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。腎氣通於陰，其狀尿留莖內，數起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發也。”“熱淋者，三焦有熱，氣搏於腎，流人於胞而成淋也，其狀小便赤澀。 ”“血淋者，是熱淋之甚者，則尿血，謂之血淋。心主血，血之行身，通遍經絡，循環府藏，勞甚者則散失其常經，溢滲入胞，而成血 也。”“寒淋者，其病狀先寒戰然後尿是也，由腎氣虛弱，下焦受於冷氣，人胞與正氣交爭，寒氣勝則戰寒而成淋，正氣勝戰寒解，故得小便也。”

《丹溪心法·淋》：“痛者為血淋，不痛者為尿血。……血淋一證，須看血色分冷熱，色鮮者，心、小腸實熱；色瘀者，腎、膀胱虛冷。……若熱極成淋，服藥不效者，宜減桂枝五苓散加木通、滑石、燈芯、瞿麥各少許，蜜水調下。”

《醫宗必讀·淋證》：“氣淋有虛實之分。”

《金匱翼·諸淋》：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也。夫散劑利小便，只能治熱淋、血淋而已。其膏、沙、石淋，必須開鬱行氣，破血滋陰方可也。”

《景岳全書·淋濁》：“淋之初，病則無不由乎熱劇，無容辨矣。但有久服寒涼而不癒者，又有淋久不止及痛澀皆去，而膏淋不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也。故必以脈以證，而察其為寒為熱為虛，庶乎治不致誤。……治淋之法，大都與治濁相同。凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門。”

【現代研究】

·中醫藥治療膀胱炎、腎盂腎炎的臨床研究

腎盂腎炎、膀胱炎臨床表現以尿頻、尿急、尿痛或排尿不盡感，腰酸痛或小腹脹痛，小腹或脊肋角壓痛、叩擊痛，或膿尿為特徵。屬中醫淋證範疇。文獻中報導中醫藥治療泌尿系感染療效肯定，副作用小，復發率低。周氏認為淋證主要為熱毒蘊結、下焦膀胱氣化受阻，採用五味消毒飲加味治療急性腎盂腎炎48例，治愈率81％，總有效率95．8％[江西中醫藥1993；（2 ）：31]。姬氏報導用清熱化瘀法治療濕熱淋50例，突出濕熱鬱遏氣機，氣滯血瘀病機特點，強調清化濕熱、化瘀和絡為法，臨床治愈率50％，有效率90 ％[江西中醫藥1994；（5）：33]。李氏治療勞淋326例（慢性腎盂腎炎157例，慢性膀胱炎169例），分為氣陰兩虛兼膀胱濕熱型，及腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、氣滯血瘀分別兼膀胱濕熱型，治療標本兼顧，6週為1個療程，一般服藥1-2個療程，結果慢性腎盂腎炎治愈123例（78．34％），有效率96．82％，慢性膀胱炎治愈146例（86．39％），有效率98．32％。隨訪·254例遠期療效，完全治愈率87％[全國中醫腎病第六次學術研討會論文輯要1990：17]。

·中醫藥治療泌尿系統結石病的臨床研究

尿路結石屬中醫石淋範疇。中醫治療尿路結石包括排石療法和溶石療法。排石療法不僅採用通淋排石、清熱利尿，還兼用行氣活血、化瘀散結，對體虛者還輔以補腎、溫陽、益氣等法。如安氏等採用補腎活血利水法防治腎、輸尿管結石200例，效果滿意。其中男149例，女51例，年齡19—68歲之間，平均36．8歲；病史1天至4年，平均4個月。其中經B超或X線平片檢查腎結石104例，輸尿管結石96例。結石橫徑在0。3-1．Oem之間。單發結石128例，多發結石72例。經B超或IVP檢查有腎積水者86例。方劑由熟地、黃芪、三棱、莪朮、金錢草、滑石等組成。製成沖劑，每袋13g，每次1袋，每日3次口服，本組病例服藥時間最短3天，最長4年，平均6個月。結果；結石排出或經檢查消失者視為排石，腎結石移至輸尿管或輸尿管結石移動1．Oem以上視為移動。腎結石排石59例（56．73％），移動25例（24％），無變化20例（19．23％），總有效率77．88％；輸尿管結石排石82例（85．4 ％），移動8例（8，3％），無變化6例（6．25％），總有效率96．87％。排石率達70．5％，顯示本法方藥有較好的排石作用，長期服用還有較好的抑制原有結石增大，防止新生結石形成的作用（中國醫藥學報1997；（4） ：20）。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證>>第三節癃閉

第三節癃閉
癃閉是由於腎和膀胱氣化失司導致的以排尿困難，全日總尿量明顯減少，小便點滴而出，甚則閉塞不通為臨床特徵的一種病證。其中以小便不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點滴全無，病熱較急者稱為“閉”。癃和閉雖有區別，但都是指排尿困難，只是輕重程度上的不同，因此多合稱為癃閉。

癃閉之名，首見於《內經》，該書對癃閉的病位、病機作了概要的論述，如《素問·宣明五氣篇》謂：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”；《素問·標本病傳論篇》謂：“膀胱病，小便閉”；《靈樞·本輸》雲：“三焦者，……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之。”

需要一提的是東漢殤帝姓劉名癃，由於避諱，而將癃改為“淋”，或改為“閉”。所以《傷寒論》和《金匱要略》都沒有癃閉的名稱，只有淋病和小便不利的記載。這一避諱影響極為深遠，直至宋元，仍是淋、癃不分。如宋·《三因極一病證方論·淋閉敘論》仍說：“淋，古謂之癃，名稱不同也。”元·《丹溪心法》也只有小便不利和淋的記載，而沒有癃閉的名稱。明代以後，始將淋、癃分開，而各成為獨立的疾病。在病因病機證治方面，《諸病源候論·便病諸候》提出：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也。”“小便難者，此是腎與膀胱熱故也。 ”認為二者係因熱的程度不同所致，“熱氣大盛”則令“小便不通”；“熱勢極微”，故“但小便難也”。《備急千金要方·膀胱腑》已有了導尿術的記載。《丹溪心法·小便不通》認為該病有“氣虛、血虛、有痰、風閉、實熱”等類型，並根據辨證論治的精神，運用探吐法治療小便不通。《景岳全書·癃閉》將癃閉的病因歸納為四個方面：有因火邪結聚小腸、膀胱者，此以水泉乾涸而氣門熱閉不通；有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真陽下竭，元海無根，氣虛而閉者；有因肝強氣逆，妨礙膀胱，氣實而閉者。並詳細闡述了氣虛而閉的病理機轉。

癃閉相當於西醫學中各種原因引起的尿瀦留和無尿症。其神經性尿閉、膀胱括約肌痙攣、尿路結石、尿路腫瘤、尿路損傷、尿道狹窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出現的尿瀦留及腎功能不全引起的少尿、無尿症，皆可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1．濕熱蘊結過食辛辣肥膩，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，或下陰不潔，濕熱侵襲，膀胱濕熱阻滯，氣化不利，小便不通，或尿量極少，而為癃閉。

2．肺熱氣壅肺為水之上源。熱邪襲肺，肺熱氣壅，肺氣不能肅降，津液輸布失常，水道通調不利，不能下輸膀胱；又因熱氣過盛，下移膀胱，以致上下焦均為熱氣閉阻，氣化不利，而成癃閉。

3．脾氣不升勞倦傷脾，飲食不節，或久病體弱，致脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，小便因而不通，而成癃閉。故《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”

4．腎元虧虛年老體弱或久病體虛，腎陽不足，命門火衰，氣不化水，是以“無陽則陰無以化”，而致尿不得出；或因下焦熾熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧虛，水府枯竭，而成癃閉。

5．肝鬱氣滯七情所傷，引起肝氣鬱結，疏泄不及，從而影響三焦水液的運行和氣化功能，致使水道通調受阻，形成癃閉。且肝經經脈繞陰器，抵少腹，這也是肝經有病，可導致癃閉的原因。所以《靈樞·經脈》提出：“肝足厥陰之脈，………是主肝所生病者，……遺溺、閉癃。”

6．尿路阻塞瘀血敗精，或腫塊結石，阻塞尿道，小便難以排出，因而形成癃閉。即《景岳全書·癃閉》所說：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”小便的通暢，有賴於膀胱的氣化，因此，本病的病位在膀胱。《素問·經脈別論篇》又曰：“飲人於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。”

水液的吸收、運行、排泄，還有賴於三焦的氣化和肺脾腎的通調、轉輸、蒸化，故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關。上焦之氣不化，當責之於肺，肺失其職，則不能通調水道，下輸膀胱；中焦之氣不化，當責之於脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當責之於腎，腎陽虧虛，氣不化水，腎陰不足，水府枯竭，均可導致癃閉。肝鬱氣滯，使三焦氣化不利，也會發生癃閉。此外，各種原因引起的尿路阻塞，均可引起癃閉。基本病機可歸納為三焦氣化不利，或尿路阻塞，導致腎和膀胱氣化失司。

【臨床表現】

本病以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚至小便閉塞不通，點滴全無為主要臨床表現。起病或突然發生，或逐漸形成。一般在癃的階段表現為小便不利，排尿滴瀝不盡，或排尿無力，或尿流變細，或尿流突然中斷，全日總尿量明顯減少；在閉的階段表現為小便不通，全日總尿量極少，甚至點滴全無，或小便欲解不出，小腹滿脹，狀如覆碗。尿閉可突然發生，亦可由癃逐漸發展而來。病情嚴重時，尚可出現頭暈，胸悶氣促，噁心嘔吐，口氣穢濁，水腫，甚至煩躁，神昏等症。尿道無疼痛感覺。

【診斷】

1．以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，或小便閉塞不通，點滴全無為臨床特徵。

2．多見於老年男性，或產後婦女，手術後患者。常有淋證、水腫病病史。

3．凡小腹脹滿，小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區明顯脹滿者，是為尿瀦留，若全日小便總量明顯減少或不通，無尿意，無小腹脹滿，觸叩小腹部膀胱區亦無明顯充盈徵象，則多屬腎功能衰竭。

4．適當選擇肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡、腎功能檢查，以明確是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病引起的癃閉。

【鑑別診斷】

1．淋證淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為特徵。癃閉以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無為臨床特徵。

其中小便短澀量少，排尿困難與淋證相似，但淋證排尿時疼痛，每日小便總量基本正常；而癃閉排尿時不痛，每日小便總量遠遠低於正常，甚至無尿排出。

2．關格關格是小便不通和嘔吐並見的一種病證。癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主症的一類病證。二者皆有小便不通，故需鑑別。關格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐症狀，只以小便量極少或全無為特徵。二者的關係是癃閉可發展為關格，而關格不一定都是由癃閉發展而來，還可由水腫、淋證發展而成。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨主因尿熱赤短澀，舌紅苔黃，脈數者屬熱；口渴欲飲，咽乾，氣促者，多為熱壅於肺；口渴不欲飲，小腹脹滿者，多為熱積膀胱；時欲小便而不得出，神疲乏力者，多屬虛；年老排尿無力，腰膝酸冷者，為腎虛命門火衰；小便不利兼有小腹墜脹，肛門下墜者，為脾虛中氣不足；尿線變細或排尿中斷，腰腹疼痛，舌質紫暗者，屬尿道阻塞。

2，辨虛實癃閉的辨證以虛實為綱。因濕熱蘊結、濁瘀阻塞、肝鬱氣滯、肺熱氣壅所致者，多屬實證；因脾虛不升、腎陽虧虛、命門火衰，氣化不及州都者，多屬虛證。起病急驟，病程較短者，多實；起病較緩，病程較長者，多虛。體質較好，症見尿流窘迫，赤熱或短澀，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數，屬於實證；體質較差，症見尿流無力，精神疲乏，舌質淡，脈沉細弱者，多屬虛證。

治療原則

癃閉的治療應根據“六腑以通為用”的原則，著眼於通，即通利小便。但通之之法，有直接、間接之分，因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通利水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。同時，還要根據病因病機，病變在肺在脾在腎的不同，進行辨證論治，不可濫用通利小便之晶。此外，尚可根據“上竅開則下竅自通”的理論，用開提肺氣法，開上以通下，即所謂“提壺揭蓋”之法治療。

若小腹脹急，小便點滴不下，內服藥物緩不濟急時，應配合導尿或針灸以急通小便。

分證論治

·膀胱濕熱

症狀：小便點滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質紅，脈數。

治法：清熱利濕，通利小便。

方藥：八正散。

方中木通、車前子、篇蓄、瞿麥通閉利小便，山梔清化三焦之濕熱，滑石、甘草清利下焦之濕熱，大黃通便瀉火，清熱解毒。若舌苔厚膩者，可加蒼朮、黃柏，以加強其清化濕熱的作用；若兼心煩，口舌生瘡糜爛者，可合導赤散，以清心火，利濕熱；若濕熱久戀下焦，又可導致腎陰灼傷而出現口乾咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，可改用滋腎通關丸加生地、車前子、川牛膝等，以滋腎陰，清濕熱而助氣化；若因濕熱蘊結日久，三焦氣化不利，症現小便量極少或無尿，面色晦滯，舌質暗紅有瘀點、瘀斑，胸悶煩躁，小腹脹滿，噁心泛嘔，口中尿臭，甚則神昏等，系尿毒人血，上攻於心腦，治宜降濁和胃，清熱化濕，通閉開竅，佐以活血化瘀，方用黃連溫膽湯加大黃、丹參、生蒲黃、澤蘭、白茅根、木通，以及清開靈注射液等。

·肺熱壅盛

症狀：全日總尿量極少或點滴不通，咽乾，煩渴欲飲，呼吸急促或咳嗽，苔薄黃，脈數。

治法：清肺熱，利水道。

方藥：清肺飲。

本方出自《證治匯補》，適用於熱在上焦肺經氣分而導致的渴而小便閉澀不利。肺為水之上源，方中以黃芩、桑白皮清泄肺熱，源清而流自潔；麥冬滋養肺陰，上源有水水自流；車前子、木通、山梔、茯苓清熱而利小便。可加金銀花、連翹、虎杖、魚腥草等以增清肺解毒之力。若症見心煩，舌尖紅，口舌生瘡等，乃為心火旺盛之徵象，可加黃連、竹葉等以清瀉心火；若大便不通，可加杏仁、大黃以宣肺通便，通腑泄熱；若口渴引飲，神疲氣短，為氣陰兩傷之象，可合大劑生脈散，以益氣養陰；若兼表證而見頭痛，鼻塞，脈浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺。

·肝鬱氣滯

症狀：小便不通，或通而不爽，脅腹脹滿，情志抑鬱，或多煩易怒，舌紅，苔薄黃，脈弦。

治法：疏利氣機，通利小便。，

方藥：沉香散。

方用沉香、橘皮疏達肝氣，當歸、王不留行行氣活血，石韋、冬葵子、滑石通利水道，白芍、甘草柔肝緩急。若肝鬱氣滯症狀重，可合六磨湯加減，以增強其疏肝理氣的作用；若氣鬱化火，而見舌紅，苔薄黃者，可加丹皮、山梔等以清肝瀉火。

·尿道阻塞

症狀：小便點滴而下，或尿細如線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質紫暗或有瘀點，脈細澀。

治法：行瘀散結，通利水道。

方藥：代抵當丸。

方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結，生地涼血滋陰，肉桂助膀胱氣化以通尿閉，用量宜小，以免助熱傷陰。若瘀血現象較重，可加紅花、川牛膝、三棱、莪朮以增強其活血化瘀的作用；若病久血虛，面色不華，治宜養血行瘀，可加黃芪、丹參、赤芍；若一時性小便不通＼脹閉難忍，可加麝香0．09-0．15g置膠囊內吞服，以急通小便，此藥芳香走竄，能通行十二經，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣，孕婦忌服；若由於尿路結石而致尿道阻塞，小便不通，可加用金錢草、雞內金、冬葵子、篇蓄、瞿麥以通淋利尿排石，或參考“淋證”一節治療。

·脾氣不升

症狀：時欲小便而不得出，或量少而不爽利，氣短，語聲低微，小腹墜脹，精神疲乏，食慾不振，舌質淡，脈弱。

治法：益氣健脾，升清降濁，化氣利尿。

方藥：補中益氣湯合春澤湯。

方中人參、黃芪益氣；白朮健脾運濕；桂枝通陽，以助膀胱之氣化；升麻、柴胡升清氣而降濁陰；豬苓、澤瀉、茯苓利尿滲濕，諸藥配合，共奏益氣健脾，升清降濁，化氣利尿之功。

若氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，症見舌質紅，可改用補陰益氣煎；若脾虛及腎，而見腎虛證候者，可加用濟生腎氣丸，以溫補脾腎，化氣利尿。小便澀滯者，可合滋腎通關丸。

·腎陽衰憊

症狀：小便不通或點滴不爽，排出無力，面色觥白，神氣怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡，苔薄白，脈沉細而弱。

治法：溫補腎陽，化氣利尿。

方藥：濟生腎氣丸。

方中肉桂、附子補下焦之陽，以鼓動腎氣；六味地黃丸滋補腎陰；牛膝、車前子補腎利水，故本方可溫補腎陽，化氣行水，使小便得以通利。若兼有脾虛證候者，可合補中益氣湯或春澤湯，以補中益氣，化氣行水；若老人精血俱虧，病及督脈，而見形神萎頓，腰脊酸痛，治宜香茸丸，以補養精血、助陽通竅；若因腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權，濁陰不化，症見小便量少，甚至無尿，頭暈頭痛，噁心嘔吐，煩躁，神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯溫補脾腎，和胃降逆。

對於尿瀦留的癃閉患者，除內服藥物治療外，尚可用外治法治療：

1．取嚏或探吐法打噴嚏或嘔吐，前者能開肺氣，後者能舉中氣而通下焦之氣，是一種簡單有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉籤，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g，鼻吸取嚏。

2．外敷法可用蔥白500g，搗碎，人麝香少許拌勻，分2包，先置臍上1包，熱熨約15分鐘，再換1包，以冰水熨15分鐘，交替使用，以通為度。

3．導尿法若經過服藥、外敷等法治療無效，而小腹脹滿特甚，叩觸小腹部膀胱區呈濁音，當用導尿法以緩其急。

【轉歸預後】

癃閉若得到及時而有效的治療，初起病“閉”，後轉為“癃”，尿量逐漸增加，是病情好轉的現象，通過治療完全可能獲得痊癒。如果失治或誤治，初起病“癃”而後轉為病“閉”，為病勢由輕轉重。若病情發展，臨床出現頭暈頭痛，視力模糊，胸悶喘促，噁心嘔吐，煩躁，神昏等症，是由癃閉轉為關格，若不及時搶救，可以導致死亡。誠如《景岳全書，癃閉》所說：“小水不通是為癃閉，此最危最急症也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數日不通，則奔迫難堪，必致危殆。”一般說來，膀胱有尿者，預後較好。膀胱無水者若病程短，全身狀況較好，預後也尚可；若病程較長，全身狀況較差者，預後不佳，又見尿毒上攻者，預後極差。

【預防與調攝】

鍛煉身體，增強抵抗力，保持心情舒暢，切忌憂思惱怒；消除諸如忍尿，壓迫會陰部，外陰不潔，過食肥甘辛辣，過量飲酒，貪涼，縱慾過勞等外邪入侵和濕熱內生的有關因素；積極治療淋證和水腫、尿路及尿路周邊腫瘤等疾病，對防治癃閉均有重要意義。

【結語】

癃閉是以排尿困難，全日總尿量明顯減少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，點滴全無為臨床特徵的一類病證。診斷癃閉應確定是膀胱無水症，還是尿瀦留。若屬膀胱無水症，則應準確測定每日的尿量。本病需與淋證、關格進行鑑別。癃閉的病位在膀胱，但和腎、脾、肺、三焦均有密切的關係。其主要病機為上焦肺之氣不化，肺失通調水道，下輸膀胱；中焦脾之氣不化，脾虛不能升清降濁；下焦腎之氣不化，腎陽虧虛，氣不化水，或腎陰不足，水府枯竭；肝鬱氣滯，使三焦氣化不利；尿路阻塞，小便不通。癃閉的辨證以辨虛實為主，其治療應據“六腑以通為用”的原則，著眼於通。但通之之法，因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱，散瘀結，利氣機而通利水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。同時，還要根據病因病機，病變在肺在脾在腎的不同，進行辨證論治，不可濫用通利小便之品。內服藥物緩不濟急時，應配合導尿或針灸以急通小便。

【文獻摘要】

《素問·奇病論篇》：“有癃者，一日數十溲，此不足也。”

《素問·六元正紀大論篇》：“陽明司天之政，……民病……癃閉。”

《備急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，腎膀胱候也，貯津液並尿。若臟中熱病者，胞澀，小便不通，……為胞屆僻，津液不通。以蔥葉除尖頭，內陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，即愈。”

《景岳全書·癃閉》：“夫膀胱為藏水之府，而水之人也，由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也，由水以達氣，故有水始有溺，經曰氣化則能出矣。蓋有化而入，而後有化而出，無化而出，必其無化而人，是以其入其出皆由氣化，此即本經氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。今凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否隔，所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水則水府枯竭者有之，水蓄不行則浸漬腐敗者有之，氣既不能化，而欲強為通利，果能行乎?陰中已無陽，而再用苦寒之劑能無甚乎?……當辨其臟器之寒熱。若素無內熱之氣者，是必陽虛無疑也，或病未至甚，須常用左歸、右歸、六味、八味等湯丸或壯水以分清，或益火以化氣，隨宜用之，自可漸杜其源；若病 已至甚，則必用八味丸料或加減金匱腎氣湯大劑煎服，庶可挽回。……若素禀陽臟內熱，不堪溫補，而小便閉絕者，此必真陰敗絕，無陰則陽無以化，水虧證也，治宜補陰抑陽，以化陰煎之類主之；或偏於陽亢而水不制火者，如東垣之用滋腎丸亦可。”

《證治匯補·癃閉》：“有熱結下焦，壅塞胞內，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有脾經濕熱，清氣鬱滯，而濁氣不降者；有痰涎阻結，氣道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調失宜者。……一身之氣關於肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，並參他症治之。若肺燥不能生水，當滋腎滌熱。夫滋腎滌熱，名為正治；清金潤燥，名為隔二之治；燥脾健胃，名為隔三之治。又有水液只滲大腸，小腸因而燥竭者，分利而已。有氣滯不通，水道因而閉塞者，順氣為急。實熱者，非咸寒則陽無以化。虛寒者，非溫補則陰無以生。痰閉者，吐提可法。瘀血者，疏導兼行。脾虛氣陷者，升提中氣。下焦陽虛者，溫補命門。”

【現代研究】

·中醫藥治療前列腺增生症的臨床研究

陶氏從宣通升降著眼，益氣固本化瘀著手，運用通調解癃湯（黃芪、桔梗、升麻、當歸尾、桃仁、王不留行、荷葉、牛膝、車前草、茯苓、甘草梢等），臨床時隨症加減，治療老年前列腺肥大症51例，結果顯效32例（小便通暢如常，症狀消失，前列腺縮小），有效14例（小便雖通暢，但時間較長，症狀有減輕），無效5例，總有效率為90．2％[黑龍江中醫藥1992；（3）：15L崔氏採用補氣益腎祛瘀法治療前列腺增生58例，取得了較好的療效。

內服藥物主要有：黃芪、黨參、肉蓯蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末（衝），每日1劑，並隨症加減，2個月為一療程。結果痊癒39例，好轉17例，無效2例。58例中，54例直腸指檢前列腺側葉有不同程度的增生，中央溝變淺。經用上述方法治療有效率達96．5％，前列腺側葉有15例恢復至正常水平，39例有不同程度的縮小。認為補氣、益腎、祛瘀法治療前列腺增生係從治本著手[中醫雜誌1994；35（4）：224）。潘氏等採用穴位電子脈沖和藥物離子導人法治療前列腺增生症患者30例，隔日1次，持續3個月。結果提示前列腺體積縮小率為46．7％，殘餘尿減少率為66．7％，總有效率83．3％（上海中醫藥·雜誌1993；（11）：27）。

·中醫藥治療尿瀦留的臨床研究

傅氏用益氣利尿湯治療產後小便不通30例，益氣利尿湯由黃芪、黨參、升麻、甘草、桔梗、白朮、車前子、豬苓、澤瀉、烏藥組成，服藥後1-2天排尿通利者14例，服藥3天排尿通利者10例，服藥4天排尿通利者5例，無效1例[湖北中醫雜誌1991；13（3）：11]信郭氏報導用萊菔子log炒熟1次吞服，治療排尿功能障礙療效滿意，使用方便[中醫雜誌1998；39（8）：456]。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證>>第四節關格

第四節關格
關格是指由於脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪犯胃而致的以小便不通與嘔吐並見為臨床特徵的一種危重病證。本病多由水腫、癃閉、淋證等病證發展而來。

關格之名，始見於《內經》，但其論述的關格，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，後張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，該書《平脈法》篇曰：“關則不得小便，格則吐逆。”認為關格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病，屬於危重證候。近年來，在辨證論治的基礎上應用歷代治療關格的通腑降濁法治療尿毒症，取得了一定的療效。

本節所論關格，主要是指小便不通並見嘔吐者，至於大便不通兼有嘔吐，古時亦稱關格，但不屬本節討論的範圍。西醫學中泌尿系統疾病引起的慢性腎功能不全，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

水腫、癃閉、淋證等病證，在反复感邪、飲食勞倦等因素作用下，或失治誤治，使其反復發作，遷延不愈，以致脾腎陰陽衰憊，氣化不行，濕濁毒邪內蘊，氣不化水，腎關不開，則小便不通；濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，遂發為關格。脾腎陰陽衰憊是本，濕濁毒邪內蘊是標，故本病病理表現為本虛標實。在本病病變過程中，濕濁內阻中焦，脾胃升降失司，可致腹瀉或便秘；濕濁毒邪外溢肌膚，可致皮膚瘙癢，或有霜樣析出；濕濁毒邪上熏，可致口中臭穢，或有尿味，舌苔厚膩；濕濁上蒙清竅，可致昏睡或神識不清。隨人體禀賦素質的差異，濕濁毒邪在體內又有寒化和熱化的不同，寒化則表現為寒濁上犯的證候，熱化則表現為濕熱內蘊的證候。隨著病情的發展，正虛不復，可由虛致損。由於陰陽互根，陽損可以及陰。又因五臟相關，腎病可以累及他臟。腎病及肝，肝腎陰虛，虛風內動，可致手足搐搦，甚至抽搐；腎病及心，邪陷心包，可致胸悶心悸，或心前區痛，甚則神誌昏迷；腎病及肺，可致咳喘，胸悶，氣短難續，不能平臥。

綜上所述，關格的病機往往表現為本虛標實，寒熱錯雜，病位以腎為主，腎、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病機為脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃。由於標實與·本虛之間可以互相影響，使病情不斷惡化，因而最終可因正不勝邪，發生內閉外脫，陰竭陽亡的極危之候。

【臨床表現】

小便不通名曰關，嘔吐不止名曰格，關格的臨床表現以小便不通與嘔吐並見為主症。小便不通發生在前，嘔吐出現在後，嘔吐出現後則表現為小便不通與嘔吐並見的證候。但在其；病程中，兼症甚為複雜，可歸納為兩個階段：

1．前期階段在具有水腫、淋證、癃閉等腎病病史及原有疾病症狀；的基礎上，出現面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，四肢不溫，腰脊酸痛，或伴水腫，尿量明顯減少，頭痛不寐，食慾不振，晨起噁心，偶有嘔吐，舌質淡胖，伴有齒印，苔薄白或薄膩，脈沉細或細弱。本階段以脾腎陽虛為主，但也有部分病人見有頭暈眼花，舌質偏紅，脈細數等陰虛徵象。

2．後期階段前期階段症狀不斷加重，也有一部分關格病前期階段症狀並不明顯，在重感外邪、手術等因素作用下，可突然出現關格的後期階段症狀。症見噁心嘔吐頻作，口中穢臭或有尿味，或腹瀉，一日數次至十多次不等，便秘，肌膚乾燥，甚則肌膚甲錯，瘙癢不堪，或皮膚有霜樣析出，呼吸緩慢而深，咳喘氣促，胸悶心悸，或心前區疼痛，水腫較甚，尿量進一步減少，甚則不通，牙宣，鼻衄，肌衄，嘔血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，譫語昏睡，甚則神誌昏迷，舌苔厚膩或黃膩而乾燥，或花剝，脈沉細、細數或結或代。

【診斷】

1．具有小便不通和嘔吐並見的臨床特徵。

2．有水腫、淋證、癃閉等腎病病史。

3．結合腎功能、B超、Cr等檢查，有助於明確診斷。

【鑑別診斷】

1．走哺走哺主要指嘔吐伴有大小便不通利為主症的一類疾病。往往先有大便不通，而後出現嘔吐，嘔吐物可以是胃內的飲食痰涎，也可帶有膽汁和糞便，常伴有腹痛，最後出現小便不通，類似於關格。但走哺屬實熱證，其病位在腸。關格是先有小便不通，而後出現嘔吐，病機是脾腎陰陽衰憊為本，濕濁毒邪內蘊為標，屬本虛標實之病證，其病位主要在腎。故與關格有本質的區別。《醫階辨證·關格》說：“走哺，由於大便不通，濁氣上沖，而飲食不得人；關格，由於陰陽之氣倒置，上不得人，下不得出。”

2．癃閉癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通，點滴全無為主症的一類病證。關格是小便不通和嘔吐並見的一種病證。二者皆有小便不通，故需鑑別。癃閉一般無嘔吐症狀，而關格必有嘔吐。不過癃閉可發展為關格，而關格並非都由癃閉發展而來，亦可由水腫、淋證發展而成。

【辨證論治】

辨證要點

主要應分清本虛標實的主次，本虛主要是脾腎陰陽衰憊，標實主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者，又應分清是脾腎陽虛還是肝腎陰虛；以標實為主者，應區分寒濕與濕熱的不同。

若由水腫發展而來，症見面色蒼白或晦滯，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，尿清，舌質淡胖，伴有齒印者，多偏脾腎陽虛；若由淋證發展而來，症見頭暈眼花，肌膚乾燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌質偏紅而乾燥，或花剝，脈細數者，多偏肝腎陰虛。陽虛易致濕濁毒邪從寒化，因而濕濁毒邪伴有陽虛證者常屬寒濕；陰虛易致濕濁毒邪從熱化，因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

治療原則

關格的治療應遵循《證治準繩，關格》提出的“治主當緩，治客當急”的原則。所謂主，是指關格之本，即脾腎陰陽衰憊。治主當緩，也就是治療關格之脾腎陰陽衰憊，應堅持長期調理，緩緩調補脾腎之陰陽。所謂客，是指關格之標，即濕濁毒邪。治客當急，也就是對於關格的濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當清熱化濁；寒濕濁邪，當溫陽散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降洩而去。

分證論治

·脾腎虧虛，濕熱內蘊

症狀：小便量極少，其色黃赤，腰酸膝軟，倦怠乏力，不思飲食，晨起噁心，偶有嘔吐，頭痛少寐，苔薄黃膩而乾燥，脈細數或濡數。

治法：健脾益腎，清熱化濁。

方藥：無比山藥丸合黃連溫膽湯。

方用山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀，半夏、陳皮化痰降逆和胃，枳實行氣消痰而使痰隨氣下，竹茹清熱化痰，黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用，於此證不利，可去之。

·脾腎陽虛，寒濁上犯

症狀：小便不通，或尿量極少而色清，面色蒼白或晦滯，畏寒怕冷，下肢欠溫，泄瀉或大便稀溏，嘔吐清水，苔白滑，脈沉細。

治法：溫補脾腎，化濕降濁。

方藥：溫脾湯合吳萊萸湯。

方用附子、乾薑溫陽散寒，人參、甘草、大棗補脾益氣，反佐大黃苦寒降濁，吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功，生薑溫胃散寒，和胃止嘔。若嗜睡，神識昏迷，可加菖蒲、遠志、鬱金芳化開竅，甚則可用蘇合香丸以芳香開竅。

·肝腎陰虛，肝風內動

症狀：小便量極少，嘔惡頻作，面部烘熱，牙宜鼻衄，頭暈頭痛，目眩，手足搐搦，或抽筋，舌暗紅有裂紋，苔黃膩或焦黑而乾，脈弦細數。

治法：滋補肝腎，平肝熄風。

方藥：六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。

前方用熟地、山茱萸、山藥滋補，茯苓、澤瀉滲濕降濁，丹皮引血中之濁下行。後方用羚羊角、鉤藤涼肝熄風、清熱解痙，配桑葉、菊花以加強平肝熄風之效，白芍、生地養陰增液以柔肝舒筋，貝母、竹茹清熱化痰，茯神安抻，生甘草調和諸藥。甘草與白芍配伍，又能酸甘化陰，舒筋緩急。

·腎病及心，邪陷心包

症狀：小便量極少，甚至無尿，胸悶，心悸或心前區疼痛，神識昏蒙，循衣摸床，或神昏譫語，噁心嘔吐，面白唇暗，四肢欠溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉緩。

治法：豁痰降濁，辛溫開竅。

方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁，生薑和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰開竅，枳實下氣以利降濁，人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開竅，可用溫開水化開灌服，昏迷者，也可用鼻飼管灌入。

若躁狂痙厥，可改服紫雪丹；·若症見汗多，面色蒼白，手足厥冷，舌質淡，脈細微，為陽虛欲脫，急宜回陽固脫，用參附湯加龍骨、牡蠣；若汗多面色潮紅，口乾，舌紅少苔，脈細數，為陰液耗竭，應重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣斂陰固脫。

治療關格病尚可應用灌腸療法，常用的灌腸方藥有：

1．降濁灌腸方：生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120mi，高位保留灌腸，約2—3小時後，應用300-500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續10日為1個療程。休息5日後，可繼續下一個療程。

2．降氮湯：大黃30g，桂枝30g，煎成200ral，保留灌腸。

【轉歸預後】

關格的前期階段，經過積極治療，預後尚好。而延至後期，濕濁毒邪上犯心肺，出現呼吸緩慢而深，或喘促息微，胸悶心悸，甚則神誌昏迷者，病情危篤，預後較差，最終可導致內閉外脫，陰竭陽亡。臨證應採取中西醫綜合治療措施進行搶救，必要時配合血液透析療法。

【預防與調攝】

積極治療水腫、淋證、癃閉等病，以及預防感冒、溫病的發生是預防關格發生的關鍵。

在調攝方面，應嚴格控制蛋白質的攝入量，盡可能選取能為人體充分吸收利用的優質蛋白質，如牛奶、蛋清；適當給予高熱量、富含維生素並且易消化的飲食，注意口腔和皮膚清潔，有水腫者應忌鹽。

【結語】

小便不通名曰關，嘔吐不止名曰格，關格是以小便不通與嘔吐並見為特徵的病證，多由水腫、淋證、癃閉等病證發展而來。本病由脾腎陰陽衰憊，氣化不利，濕濁毒邪上逆犯胃所致，往往表現為本虛標實，寒熱錯雜的證候。本虛有脾腎陽虛和肝腎陰虛的區別；標實有濕熱和寒濕之異。治療時應當遵循“治主當緩，治客當急”的原則，緩緩調補脾腎之陰陽，而對濕濁毒邪，要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁，濕熱濁邪，當清熱化濁；寒濕濁邪，當溫陽散寒化濁；濕濁毒邪上犯中上二焦者，則宜降濁，使其從大便降洩而去。關格後期，病情危篤，應採用中西醫結合療法救治。

【文獻摘要】

《景岳全書·關格》：“關格一證，在《內經》本言脈體，以明陰陽離絕之危證也。如《六節藏象論》、《終始》篇、《禁服》篇及《脈度》、《經脈》等篇，言之再四，其重可知。自秦越人《三難》曰上魚為溢，為外關內格，八尺為覆，為內關外格，此以尺寸言關格，已失本經之意矣。又仲景曰在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆，故後世自叔和、東垣以來，無不以此相傳，……。關格證所傷根本已甚，雖藥餌必不可廢，如精虛者，當助其精；氣虛者，當助其氣，其有言難盡悉者，宜於古今補陣諸方中擇宜用之，斯固治之之法，然必須遠居別室，養靜澄心假以歲月，斯可全癒。若不避絕人事，加意調理，而但靠藥餌，則恐一曝十寒，得失相半，終無濟於事也。凡患此者不可不知。”

《醫門法律·關格》：“治吐逆之格，由中而漸透於上；治不溲之關，由中而漸透於下；治格而且關，由中而漸透於上下。”

《證治匯補·癃閉·附關格》：“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”

《重訂廣溫熱論·驗方妙用》：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上腦，其症極危，急宜通竅開閉，利溺逐毒，導赤瀉心湯（陶節庵《傷寒六書》方）調入犀珀至寶丹，或導赤散合加味虎杖散（廉臣驗方）調入局方來复丹二三錢，尚可幸全一二。此皆治實證之開透法也。”

【現代研究】

·腎損害的病因研究

郭氏綜述了中草藥性腎損害。文中提出某些中草藥引起的腎損害，已引起國內外臨床工作者的廣泛關注，國外甚至提出中草藥性腎病這一概念。引起腎損害的中草藥及臨床表現：

木通：文獻報導服用木通煎劑引起中毒8例，服藥2-8小時出現頭暈，噁心嘔吐，進而出現浮腫，少尿，無尿，血清肌酐和尿素氮升高等急性腎功能衰竭的表現，其中6例死亡。上述8例所服木通的劑量60-66g5例，120g1例，200g1例，25g連服10劑1例。

雷公藤：蔣氏報導急性雷公藤中毒並腎損害17例，其中1次大量內服引起中毒者15例，多次治療量內服累積中毒者2例。所有患者在服藥後2小時出現腹痛，腹瀉，噁心，嘔吐，第2天開始出現腎損害，均有不同程度的蛋白尿、紅細胞尿、白細胞尿和顆粒管型，15例尿素氮升高等，11例痊癒，6例死亡。

斑蝥：文獻報導內服外用斑蝥中毒各1例，用後數小時即出現尿少，腰痛及血清肌酐、尿素氮升高等急性腎功能衰竭症狀，外用者於第2天死亡，內服者經搶救治愈。

魚膽：陳氏等報導魚膽中毒致急性腎功能衰竭者19例，患者吞服魚膽6-48小時出現尿少、尿閉，其他症狀有嘔吐，腹痛，腹瀉，發熱，溶血性黃疸，肝大及血清肌酐、尿素氮升高，全部治愈。

草烏：和氏報導1例患者服草烏後致急性腎功能衰竭，經搶救1週後恢復正常。

豬膽：徐氏報導1例女患者服20ml豬苦膽致急性腎功能衰竭，表現為水腫，蛋白尿，高血壓和血清肌酐、尿素氮升高，伴心衰和消化道出血，經治療病情好轉。

益母草：1例女患者因閉經用益母草200g煎服，24小時後出現頭痛，腹痛，腰痛，上消化道出血，尿血，終因失血性休克、急性腎功能衰竭，搶救無效死亡[中國中西醫結合雜誌1998；18（1）：54]。

·中醫藥治療慢性腎功能不全的臨床研究

張氏認為慢性腎功能不全的病機關鍵為“虛、瘀、濕、逆”，提出補虛活血為本，祛濕降逆為標的治療法則。據其擬定的虛、瘀、濕、逆證候診斷標準辨證分型，分別採用補腎扶正膠囊（冬蟲夏草、西洋參、百合等）、活血化瘀膠囊（蜈蚣、天仙子等）與腎衰灌腸湯（大黃、附子、赤芍、青黛等）相結合，配合飲食調攝，共治療慢性腎功能不全128例，結果腎衰工期34例，顯效接近全部病例；Ⅱ期60例，顯效52．3％，有效26％；Ⅲ期有效47．1％[天津中醫1990；（1）：12]。喬氏運用腎衰1號（附子、生大黃、炙黃芪、益母草）治療慢性腎功能不全100例，其中腎功能失代償期62例，有效率85。5％；尿毒症38例，有效率71．1％。對實驗性大鼠腎衰（腺嘌呤灌胃造模）治療結果提示，該方對受損腎組織有顯著的改善和修復作用[陝西中醫1992；·（11）：481]。王氏根據尿毒症患者常因噁心嘔吐，口服藥困難，療效不理想的實際情況，採用腎衰外敷藥治療尿毒症患者，將外敷藥（主藥有生附片、川芎、沉香、冰片等）研為120目以上粉末，配以1．9％Azonel液，敷於雙腎俞、關元穴處，治療8例，按全國慢性腎功能不全療效判定標準，顯效4例，有效3例，為治療尿毒症探索出新途徑[中醫雜誌1989；（11）：42]。

·中醫藥治療慢性腎功能不全的實驗研究

張氏在用“腎衰系列方”治療慢性腎功能不全模型實驗研究中發現，補腎活血的腎衰灌腸液具有降低模型尿素氮、提高血紅蛋白含量、改善腎血流、提高免疫功能的作用；且補腎活血湯急性毒理試驗表明，該藥口服安全，毒性很低[天津中醫1990；（1）：12]。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證>>第五節遺精

第五節遺精
遺精是指因脾腎虧虛，精關不固，或火旺濕熱，擾動精室所致的以不因性生活而精液頻繁遺洩為臨床特徵的病證。本病發病因素比較複雜，主要有房室不節，先天不足，用心過度，思慾不遂，飲食不節，濕熱侵襲等。有夢而遺精者，稱為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時精液自出者，稱為滑精。

本病為男科疾病，其發病近年有增多之勢，中醫藥治療有較好的療效。本病的記載，始見於《內經》，《靈樞·本神》篇說：“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。……恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下。”敘述了遺精的病因。遺精一證，在漢，《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》中稱“失精”和“夢失精”，並提出了治療的方藥。《諸病源候論，虛勞病諸候》指出本病的病機有腎氣虛弱和見聞感觸等：“腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸，則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能製於精，故因見聞而精溢出也。”

宋·《普濟本事方·膀胱疝氣小腸精漏》載有治遺精方四首，該書正式提出了遺精和夢遺的名稱。元·《丹溪心法·遺精》認為遺精的病因在腎虛之外，還有濕熱：“精滑專主濕熱，黃柏、知母降火，牡蠣粉、蛤粉燥濕。”至明代，對遺精的認識漸趨完善。如《醫宗必讀·遺精》指出五臟之病皆可引起遺精：“苟一臟不得其正，甚則必害心腎之主精者焉”。《景岳全書·遺精》比較全面的歸納出遺精之證有九種，並分別提出了治法方藥。

西醫學的神經衰弱、前列腺炎等引起的遺精，可參考本節辨證論治。

【病因病機】

l．君相火旺勞心過度，心陰暗耗，心火偏亢，心火不能下交於腎，腎水不能上濟於心，心腎不交，水虧火旺，擾動精室，，發為遺精。《證治要訣·遺精》謂：“有用心過度，心不攝腎，以致失精者。”《折肱漫錄·遺精》說：“夢遺之證，其因不同，……非必盡因色欲過度，以致滑洩。大半起於心腎不交，凡人用心太過則火亢於上，火亢則水不升而心腎不交。士子讀書過勞，每有此病。”又心有妄想，情動於中，所慾不遂，心神不寧，君火偏亢，相火妄動，擾動精室，也可發為遺精。

2．濕熱痰火下注飲食不節，醇酒厚味，損傷脾胃，釀濕生熱，或蘊痰化火，濕熱痰火流注於下；或濕熱之邪侵襲下焦，濕熱痰火擾動精室，發為遺精。《雜病源流犀燭·遺洩源說流》：“有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出，此則不待夢而自遺者。……有因飲酒厚味太過，痰火為殃者。”《明醫雜著·夢遺滑精》雲：“夢遺滑精，……飲酒厚味，痰火濕熱之人多有之。”

3．勞傷心脾素禀心脾虧虛，或勞心太過，或體勞太過，以致心脾虧虛，氣不攝精，發為遺精。《景岳全書·遺精》謂：“有因用心思索過度輒遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷，也。”

4．腎虛不固先天不足，禀賦素虧；或青年早婚，房室過度；或少年無知，頻犯手淫，導致腎精虧虛。若致腎氣虛或腎陽虛，則下元虛憊，精關不固，而致滑精。故《景岳全書·遺隋》說：“有素禀不足，而精易滑者，此先天元氣之單薄也。”若腎陰虧虛，則陰虛而火旺，相火偏盛，擾動精室，精液自出，發為遺精。《醫貫，夢遺並滑精論》說：“腎之陰虛則精不藏，肝之陽強則火不秘，以不秘之火，加臨不藏之精，有不夢，夢即洩矣。”《證治要訣，遺精》謂：“有色欲太過，而滑洩不禁者。”

本病的發病多由於房室不節，先天不足，用心過度，思慾不遂，飲食不節，濕熱侵襲等所致。《素問，六節藏象論篇》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《景岳全書·遺精》指出：“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄洩無非聽命於心。”故遺精的病位主要在腎和心，並與脾、肝密切相關。病機主要是君相火旺，擾動精室；濕熱痰火下注，擾動精室；勞傷心脾，氣不攝精；腎精虧虛，精關不固。

【臨床表現】

不因性生活而精液頻繁遺洩，每週2次以上，或在睡中有夢而遺，或在睡中無夢而遺，或有少量精液隨尿而外流，甚者可在清醒時自行流出，常伴有頭暈，耳鳴，健忘，心悸，失眠，腰酸膝軟，精神萎靡，或尿時不爽，少腹及陰部作脹不適等症狀。多因勞倦過度，用心太過，恣情縱慾，感觸見聞，飲食辛辣等因素誘發。

【診斷】

1．已婚男子不因性生活而精液自出，或在睡眠中發生，或在清醒時發生遺精，每週超過1次以上；或未婚男子頻繁發生精液遺洩，每週超過2次以上，伴有耳鳴，頭昏，健忘，失眠，神倦乏力，腰酸膝軟等症，並持續1個月以上者，即可診斷為遺精。

2．直腸指診、前列腺B超及精液常規等檢查，有助於病因診斷。

【鑑別診斷】

1．溢精成年未婚男子，或婚後夫妻分居者，1個月遺精1-2次，次日並無不適感覺或其他症狀，：為溢精，屬於生理現象，並非病態。《景岳全書·遺精》說：“有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也。”又說：“至若盛滿而溢者，則去者自去，生者自生，勢出自然，固無足為意也。”

2．早洩遺精是沒有性交時而精液自行流出，而早洩是在性交之始，甚者在交接之前，精液提前洩出可致不能進行正常的性生活。

3．精濁精濁是指尿道口時時流出米泔樣或者糊狀濁物，莖中作癢疼痛，痛甚如刀割樣，而遺精是從尿道口流出精液，且無疼痛。

【辨證論治】

辨證要點

1．審察臟腑“有夢為心病，無夢為腎病”，故一般認為，用心過度，或雜念妄想，君相火旺，因夢而引起的遺精多為心病；禀賦不足，房勞太過，無夢而遺的多為腎病。症見失眠多夢，心悸心煩者，多為心病；症見腰酸膝軟，眩暈耳鳴者，多為腎病。但各有例外，臨床還必須結合患者的健康情況，發病的新久，以及脈症的表現等，才能正確辨證。

2．分清虛實初起以實證為多，日久以虛證為多。實證以君相火旺，濕熱痰火下注，擾動精室者為主；虛證則以腎虛不固，勞傷心脾者為主。

治療原則

本病應結合臟腑，分虛實而抬。實證以清泄為主，心病者兼用安神；虛證以補澀為主，屬腎虛不固者，補腎固精；勞傷心脾者，益氣攝精；腎陽虛者，溫補腎陽；腎陰虛者，滋養腎陰，其中重症患者，宜酌配血肉有情之晶以補腎填精。陰虛火旺者，治以滋陰降火。

分證論治

·君相火旺

症狀：少寐多夢，夢中遺精，伴有心中煩熱，頭暈目眩，精神不振，倦怠乏力，心悸不寧，善恐健忘，口乾，小便短赤，舌質紅，脈細數。

治法：清心安神，滋陰清熱。·

方藥：黃連清心飲合三才封髓丹。

心火獨亢而夢遺者，用黃連清心飲。方中黃連清心瀉火；生地滋陰清熱；當歸、棗仁和血安神；茯神、遠志寧神養心；人參、甘草益氣和中；蓮子補益心脾，收攝腎氣。本證可加山梔仁、竹葉以助原方清心之力；可加少量肉桂以引火歸元，有交泰丸之意，使心腎能得交泰，則遺精自止。

相火妄動，水不濟火者，用三才封髓丹。本方出自《衛生寶鑑》，又名三才封髓丸。方中天冬、熟地、人參為三才湯；黃柏、砂仁、甘草名封髓丹。三才封髓丹用天冬、熟地滋腎養陰，人參、甘草寧心益氣，黃柏清熱​​瀉火以堅陰，砂仁行滯悅脾以顧護中焦。若久遺傷腎，陰虛火旺明顯者，可用知柏地黃丸或大補陰丸以滋陰瀉火。

·濕熱下注

症狀：遺精頻作，或有夢或無夢，或尿時有少量精液外流，小便熱赤渾濁，或尿澀不爽，口苦或渴，心煩少寐，口舌生瘡，大便溏臭，或見脘腹痞悶，噁心，苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱利濕。

方藥：程氏萆蘚分清飲。

方中萆蘚、黃柏、茯苓、車前子清熱利濕，蓮子心、丹參、菖蒲清心安神，白朮健脾利濕。

若飲食不節，醇酒厚味損傷脾胃，釀痰化熱，宜清熱化痰，可用蒼白二陳湯加黃柏；若濕熱流注肝之經脈者，宜苦洩厥陰，用龍膽瀉肝湯清熱利濕；精中帶血，又稱血精，可加白茅根、炒蒲黃等清熱涼血止血；若患者尿時不爽，少腹及陰部作脹不適，為病久夾有瘀熱之徵，可加虎杖、敗醬草、赤芍、川牛膝等以化瘀清熱。

·勞傷心脾

症狀：勞累則遺精，心悸不寧，失眠健忘，面色萎黃，四肢困倦，食少便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。

治法：調補心脾，益氣攝精。

方藥：妙香散。

方中人參、黃芪益氣以生精，山藥、茯苓扶脾，遠志，辰砂清心安神，木香理氣，桔梗升清，麝香開竅，使氣充神守，遺精自愈。

若中氣不升，可加升麻、柴胡，或改用補中益氣湯以升提中氣。

·腎虛不固

症狀：夢遺頻作，甚至滑精，腰酸膝軟，咽乾，心煩，眩暈耳鳴，健忘失眠，低熱顴赤，形瘦盜汗，發落齒搖，舌紅少苔，脈細數。遺久滑精者，可兼見形寒肢冷，陽痿早洩，精冷，夜尿多或尿少浮腫，尿色清，或餘瀝不盡，面色觥白或枯槁無華，舌淡嫩有齒痕，苔白滑，脈沉細。

治法：補腎益精，固澀止遺。

方藥：左歸飲合金鎖固精丸、水陸二仙丹。

左歸飲中熟地、山茱萸、枸杞子補腎益精；山藥、茯苓、甘草健脾益氣，補後天以補先天。若腰酸膝軟者，可用左歸丸。

若陰損及陽，腎中陰陽俱虛者，治當陰中求陽，則用右歸丸。方中熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、當歸補養精血，菟絲子、杜仲壯腰攝精，鹿角膠、肉桂、附子溫補腎陽。

金鎖固精丸、水陸二仙丹功在補腎固澀止遺。方用沙苑蒺藜補腎益精，芡實、蓮鬚、金櫻子、龍骨、牡蠣固澀止遺，蓮子肉補脾。與左歸飲或右歸丸同用，有標本兼治之效。

若由心腎不交發展而來，在補益腎精時，還應佐以寧心安神之法，可選用斑龍丸、桑螵蛸散加減。

若由濕熱下注發展而來，仍應泄熱分利，並補益腎精，不宜過早施以固澀，以免留邪為患。

【轉歸預後】

遺精初起，一般以實證多見，日久不愈，可逐漸轉變為虛證。在病理演變過程中，還可出現虛實並見之證。陰虛者可兼火旺，腎虛者可兼有濕熱痰火。精屬陰液，故開始多以傷及腎陰為主，因精與氣互生，陰與陽互根，所1；真病久往往表現為腎氣虛弱，甚則導致腎陽衰憊。因此，遺精日久，可兼見早洩，或導致陽痿。遺精預後較佳，但若調攝不當，或失治，也可致使久延不愈，甚至發展成虛勞。

【預防與調攝】

注意調攝心神，排除雜念，對於心有妄想，所慾不遂者，尤為重要，此既是預防措施又是調攝內容。正如《景岳全書，遺精》所說：“遺精之始，無不病由乎心。……及其既病而求​​治，則尤當以持心為先，然後隨證調理，自無不愈。使不知求本之道，全恃藥餌，而慾望成功者，蓋亦幾希矣！”同時應節制房事，戒除手淫，注意生活起居，避免腦力和體力的過勞，晚餐不宜過飽，養成側臥習慣，被褥不宜過重，襯褲不宜過緊，以減少局部刺激，並應少食辛辣刺激性食物。

【結語】

本病是指以不因性生活而精液頻繁遺洩為臨床特徵的病證。有夢而遺精者，稱為夢遺；無夢而遺精，甚至清醒時精液自出者，稱為滑精。本病的發病因素比較複雜，主要有房室不節，先天不足，用心過度，思慾不遂，飲食不節，濕熱侵襲等。遺精的病位主要在腎和心，並與肝、脾密切相關。病機主要是君相火旺，擾動精室；濕熱痰火下注，擾動精室；勞傷心脾，氣不攝精；腎精虧虛，精關不固。辨證要點以辨臟腑及辨虛實為主。本病應結合臟腑，分虛實而治，實證以清泄為主，心病者兼用安神；虛證以補澀為主，屬腎虛不固者，補腎固精；勞傷心脾者，益氣攝精。平時應注意調攝心神，排除雜念，以持心為先，同時應節制房事，戒除手淫。

[附]早洩

早洩是指在性交之始即行排精，甚至性交前即洩精的病證。早洩始見於《辨證錄·種嗣門》，早洩常與遺精、陽痿等病證並見，因此治療方法每多類同。

房勞過度，頻犯手淫，以竭其精，而致腎精虧耗，腎陰不足，則相火偏亢，擾動精室，發為早洩；禀賦素虧，遺精日久，陰損及陽，導致腎陰腎陽俱虛，精關不固，亦可引起早洩。早洩的辨證有陰虛火旺及陰陽兩虛之不同。其治療以滋陰補腎益精為主，火旺者兼降火，陽虛者兼溫腎陽。

·陰虛火旺

症狀：慾念時起，陽事易舉，或舉而不堅，臨房早洩，夢遺滑精，腰酸膝軟，五心煩熱，頭暈目眩，心悸耳鳴，口燥咽乾，舌紅少苔，脈細數。

治法：滋陰降火。

方藥：知柏地黃丸、大補陰丸、三才封髓丹等。遺精甚者，可參考遺精一節辨證論治。

·陰陽兩虛

症狀：遺精日久，畏寒肢冷，面白無華，氣短乏力，腰酸膝軟，陽痿精薄，小便清長，夜尿多，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。

治法：滋腎陰，溫腎陽。

方藥：金匱腎氣丸。

早洩嚴重時可伴陽痿，陽痿又常伴早洩，治療時當互參。夫妻暫時分居和相互關懷體貼，戒除手淫惡習，解除緊張情緒，適當的體育煅煉，對早洩的治療有重要的作用。

【文獻摘要】

《靈樞·淫邪發夢》：，“厥氣……客於陰器，則夢接內。”

《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清穀，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失清，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”

《明醫雜著·夢遺精滑》：“夢遺、精滑，世人多作腎虛治，而用補腎澀精之藥不效，殊不知此症多屬脾胃，飲酒厚味，痰火濕熱之人多有之。蓋腎藏精，精之所生，由脾胃飲食化生，而輸歸於腎。今脾胃傷於濃厚，濕熱內鬱，中氣濁而不清，則其所化生之精，亦得濁氣。腎主閉藏，陰靜則寧。今所輸之精，既有濁氣，則邪火動於腎中，而水不得寧靜，故遺而滑也。”

《景岳全書·遺精》：“遺精之證有九：凡有所注戀而夢者，此精為神動也，其因在心；有欲事不遂而夢者，此精失其位也，其因在腎；有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度徹遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷也；有因濕熱下流或相火妄動而遺者，此脾腎之火不清也；有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；有素禀不足而精易滑者，此先天元氣之單薄也；有久服冷利等劑，以致元陽失守而滑洩者，此誤藥之所致也；有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也。凡此之類是皆遺精之病。”“治遺精之法，凡心火甚者，當清心降火；相火盛者，當壯水滋陰；氣陷者，當升舉；滑洩者，當固澀；濕熱相乘者，當分利；虛寒冷利者，當溫補下元；元陽不足，精氣兩虛者，當專培根本。”

《醫宗必讀·遺精》：“古今方論，皆以遺精為腎氣虛弱之病，若與他臟不相干涉。不知《內經》言五臟六腑各有精，腎則受而藏之。以不夢而自遺者，心腎之傷居多；夢而後遺者，相火之強為害。若乎五臟各得其職，則精藏而治。苟一臟不得其正，則必害心腎之主精者焉。治之之法，獨因腎病而遺者，治其腎；由他臟而致者，則他臟與腎兩治之。”

【文獻摘要】

慢性前列腺炎的中醫治療

湯氏將慢性前列腺炎分為瘀滯型、濕熱型、腎陰虛及腎陽虛型，並認為腎虛為該病之本，濕熱、瘀血為病之標，治療依辨證分型為主立法，同時注意標本兼顧，各型伴前列腺增生者加山甲、三棱、莪朮、田三七粉等，治療49例，口服並熱水坐浴日1-2次，7日為1個療程。結果顯效34例，有效13例，總有效率為96％[安徽中醫學院學報1995；（1）：21]。

張氏等應用中藥製劑雙黃連粉針劑作前列腺內註射治療慢性前列腺炎30例，並與口服環丙氟哌酸治療的31例作對照，觀察了中藥製劑雙黃連粉針劑作前列腺內註射治療慢性前列腺炎的療效。治療方法：治療組用雙黃連粉針劑作前列腺內註射（雙黃連粉針劑由金銀花、黃芩、連翹組成），每次用2．4g溶於注射用水6ml中待用。注射方法：患者取仰臥位，常規消毒，進針點在會陰中線旁開1-2em距肛周1-2em處，左右側交替選用，先以2％普魯卡因在選定的進針點作局部麻醉，操作者左手戴手套，食指插入直腸觸及前列腺，右手持7號長注射針頭刺人，在直腸內手指導引下，繼續向前向上進針6-7em即達前列腺內，此時可有刺人橡皮樣的實感，回抽無血液後，將藥液全部緩慢注入前列腺內，注藥達到一定量時腺體膨脹，可由直腸內手指感覺到，患者也有前尿道灼熱或衝擊感。注射完畢後，囑患者休息20min。每週注射1次，7次為1個療程。對照組環丙氟哌酸，每次口服250mg，每12h1次，連服10天為1個療程。結果：治療組治愈16例（53．3％），好轉12例（40．0％，無效2例（6．7％），總有效率93．3％。對照組治愈14例（45．2 ％），好轉11例（35．5％），無效6例（19．4％），總有效率80．6％，治療組療效優於對照組（P<0．05）。治療組8例因慢性前列腺炎引起男性不育者，其中4例經1-3個療程治療，其配偶先後受孕分娩，4個嬰兒未見致畸現象。副作用：治療組有4例注射後出現如洗肉水樣的肉眼血尿，分別於注射後第2-7天自行消失；1例注射後出現血精，·暫時終止房事後消失。有資料表明，許多治療尿路感染有效的抗菌藥物，卻對治療慢性前列腺炎無效。原因是這些藥物不能透過前列腺上皮，使得這些藥物在前列腺內達不到有效的治療濃度。而將藥物直接注射到前列腺內，就可克服前列腺上皮的屏障作用，使藥物在前列腺局部達到所必需的治療濃度，提高治 效果[中國中西醫結合雜誌1997；17（4）：240]。

中醫內科學>>第六章腎膀胱病證>>第六節陽痿

第六節陽痿
陽痿是指青壯年男子，由於虛損、驚恐、濕熱等原因，致使宗筋失養而弛縱，引起陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅，或堅而不能持久的一種病證。

《素問·陰陽應像大論篇》和《靈樞·邪氣臟腑病形》稱陽痿為“陰痿”，《靈樞·經筋》稱為“陰器不用”，在《素問·痿論篇》中又稱為“筋痿”：“思想無窮，所願不得，意淫於外，人房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿。”《內經》把陽痿的病因歸之於“氣大衰而不起不用”、“熱則縱挺不收”、“思想無窮，所願不得”和“人房太甚”，認識到氣衰、邪熱、情志和房勞可引起本病。《諸病源候論·虛勞陰痿候》說：“勞傷於腎，腎虛不能榮於陰器，故痿弱也。”認為本病由勞傷及腎虛引起。《濟生方·虛損論治》提出真陽衰憊可致陽事不舉。《明醫雜著·男子陰痿》指出除命門火衰外，鬱火甚也可致陰痿。至明·《景岳全書》立《陽痿》篇，始以陽痿名本病。該書論述其病因病機和治療都較全面。·

西醫學中的男子性功能障礙和某些慢性疾病表現以陽痿為主者，可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1．命門火衰房勞太過，或少年誤犯手淫，或早婚，以致精氣虧虛，命門火衰，發為陽痿，正如《景岳全書·陽痿》所說：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷。”

2．心脾受損胃為水穀之海，氣血之源。若憂愁思慮不解，飲食不調，損傷心脾，病及陽明衝脈，以致氣血兩虛，宗筋失養，而成陽痿。《景岳全書·陽痿》說：“凡思慮焦勞憂鬱太過者，多致陽痿。蓋陰陽總宗筋之會，……若以憂思太過，抑損心脾，則病及陽明衝脈，……氣血虧而陽道斯不振矣。”

3．恐懼傷腎大驚卒恐，驚則氣亂，恐則傷腎，恐則氣下，漸至陽道不振，舉而不堅，導致陽痿。《景岳全書·陽痿》說：“忽有驚恐，則陽道立痿，亦其驗也。”

4．肝鬱不舒肝主筋，陰器為宗筋之匯。若情志不遂，憂思鬱怒，肝失疏泄條達，不能疏通血氣而暢達前陰，則宗筋所聚無能，如《雜病源流犀燭·前陰後陰病源流》說：“又有失誌之人，抑鬱傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起。”

5．濕熱下注過食肥甘，傷脾礙胃，生濕蘊熱，濕熱下注，熱則宗筋弛縱，陽事不興，可導致陽痿，經所謂壯火食氣是也。《明醫雜著·男子陰痿》按語中謂：“陰莖屬肝之經絡。蓋肝者木也，如木得湛露則森立，遇酷熱則萎悴。”

陽痿的病因比較複雜，但以房勞太過，頻犯手淫為多見。病位在腎，並與脾、胃、肝關係密切。病機主要有上述五種，並最終導致宗筋失養而弛縱，發為陽痿。五者中以命門火衰較為多見，而濕熱下注較少，所以《景岳全書·陽痿》說：“火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳。”

[腦床表現]

陽痿的臨床表現以陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅，或堅而不能持久為主。陽痿常與遺精、早洩並見。常伴有神疲乏力，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，陰囊陰莖冷縮，或局部冷濕，精液清稀冰冷，精少或精子活動力低下，或會陰部墜脹疼痛，小便不暢，滴瀝不盡，或小便清白，頻多等症。

【診斷】

1．青壯年男子性交時，由於陰莖不能有效地勃起，無法進行正常的性生活，即可診為本病。

2．多因房事太過，久病體虛，或青少年頻犯手淫所致，常伴有神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，或小便不暢，滴瀝不盡等症。．

3．排除性器官發育不全，或藥物引起的陽痿。

【鑑別診斷】

早洩早洩是指在性交之始，陰莖可以勃起，但隨即過早排精，因排精之後陰莖痿軟而不能進行正常的性交。早洩雖可引起陽痿，但陽痿是指性交時陰莖根本不能勃起，或勃起無力，或持續時間過短而不能進行正常的性生活。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨別有火無火陽痿而兼見面色觥白，畏寒肢冷，陰囊陰莖冷縮，或局部冷濕，精液清稀冰冷，舌淡，苔薄白，脈沉細者，為無火；陽痿而兼見煩躁易怒，口苦咽乾，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或弦數者，為有火。其中以脈象和舌苔為辨證的主要依據。

2．分清臟腑虛實由於恣情縱慾，思慮憂鬱，驚恐所傷者，多為脾腎虧虛，命門火衰，屬臟腑虛證；由於肝鬱化火，濕熱下注，而致宗筋弛縱者，屬臟腑實證。

治療原則

陽痿的治療主要從病因病機人手，屬虛者宜補，屬實者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。命門火衰者，真陽既虛，真陰多損，應溫腎壯陽，滋腎填精，忌純用剛熱燥澀之劑，宜選用血肉有情溫潤之晶；心脾受損者，補益心脾；恐懼傷腎者，益腎寧神；肝鬱不舒者，疏肝解鬱；濕熱下注者，苦寒堅陰，清熱利濕，即《素問·臟氣法時論篇》所謂“腎欲堅，急食苦以堅之”的原則。

分證論治。

·命門火衰

症狀：陽事不舉，精薄清冷，陰囊陰莖冰涼冷縮，或局部冷濕，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，精神萎靡，面色觥白，舌淡，苔薄白，脈沉細，右尺尤甚。

治法：溫腎壯陽，滋腎填精。·

方藥：右歸丸合贊育丹。

方中鹿角膠、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉桂、仙茅、巴戟天、鹿茸溫腎壯陽，熟地、當歸、枸杞子、山茱萸滋補腎陰，山藥、白朮健運脾胃。諸藥陰陽相濟，可達到“陽得陰助而生化無窮”的目的。尚可加黃狗腎、鎖陽、陽起石等以增補腎壯陽之力；加龜膠，與方中鹿角膠同用以補腎填精；加砂仁、陳皮以防諸藥礙脾。

·心脾受損

症狀：陽事不舉，精神不振，夜寐不安，健忘，胃納不佳，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細。

治法：補益心脾。

方藥：歸脾湯。

方用黨參、黃芪、白朮、茯苓、炙甘草健脾益氣，棗仁、遠志、桂圓肉養心安神，當歸補血，諸藥合用，共奏益氣補血，養心健脾安神之功。

·恐懼傷腎

症狀：陽痿不舉，或舉而不堅，膽怯多疑，心悸易驚，夜寐不安，易醒，苔薄白，脈弦細。

治法：益腎寧神。

方藥：大補元煎．

方中熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子益腎，人參、當歸、山藥、炙甘草補益氣血。可加棗仁、遠志養心安神；因恐則氣下，還可加升麻、柴胡以昇陽。

·肝鬱不舒

症狀：陽痿不舉，情緒抑鬱或煩躁易怒，胸脘不適，脅肋脹悶，食少便溏，苔薄，脈弦。有情誌所傷病史。

治法：疏肝解鬱。

方藥：逍遙散。

方中柴胡、白芍，當歸疏肝解鬱，養血和血；白朮、茯苓、甘草健運脾胃，實土御木。

另可加香附、川棟子、枳殼理氣調肝；補骨脂、菟絲子、枸杞子補益肝腎。諸藥相配，共奏疏肝解鬱、理氣和中、益腎助陽之功。

·濕熱下注

症狀：陰莖痿軟，陰囊濕癢臊臭，下肢酸困，小便黃赤，苔黃膩，脈濡數。

治法：清熱利濕。

方藥：龍膽瀉肝湯。

方中龍膽草、黃芩、山梔、柴胡疏肝清熱瀉火，味苦堅腎；木通、車前子、澤瀉清熱利濕；當歸、生地養陰、活血、涼血，與清熱瀉火藥配伍，瀉中有補，使瀉火藥不致苦燥傷陰。會陰部墜脹疼痛，小便不暢，餘瀝不盡，可加虎杖、川牛膝、赤芍等活血化瘀。

若症見夢中陽舉，舉則遺精，寐則盜汗，五心煩熱，腰酸膝軟，舌紅，少苔，脈細數，為肝腎陰傷，虛火妄動，治宜滋陰降火，方用知柏地黃丸合大補陰丸加減。

【轉歸預後】

陽痿大多數屬功能性病變，經過適當的治療調養，一般可以得到治愈，預後良好。

【預防與調攝】

陽痿由房勞過度引起者，應清心寡欲，戒除手淫；因全身衰弱、營養不良或身心過勞引起者，應適當增加營養或註意勞逸結合，節制性慾；由精神因素引起者，應調節好精神情緒；由器質性病變引起者，應積極治療原發病；由藥物影響性功能而致者，應立即停用。要樹立戰勝疾病的信心，適當進行體育鍛煉，夫妻暫時分床和相互關懷體貼，這些都有輔助治療作用。

【結語】

陽痿是指青壯年男子陰莖痿弱不起，臨房舉而不堅，或堅而不能持久的病證。陽痿的病因雖然複雜，但以房勞太過，頻犯手淫為多見。病位在腎，並與脾、胃、肝關係密切。本病主要是命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、肝鬱不舒、濕熱下注等，導致宗筋失養而弛縱所致。辨證要點主要是辨別有火無火及分清臟腑虛實。陽痿的治療主要從病因病機人手，屬虛者宜補，屬實者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。命門火衰者，應溫腎壯陽，滋腎填精，忌純用剛熱燥澀之劑，宜選用血肉有情溫潤之晶；心脾受損者，補益心脾；恐懼傷腎者，益腎寧神；肝鬱不舒者，疏肝解鬱；濕熱下注者，苦寒堅陰，清熱利濕。節制房室，戒除手淫，調節好情志，都是重要的輔助治療措施。

【文獻摘要】

《素問·五常政大論篇》：“太陰司天，……陰痿，氣大衰而不起不用，當其時，反腰雕痛，動轉不便也。”

《靈樞·經筋》：“足厥陰之筋，……其病……陰器不用，傷於內則不起，傷於寒則陰縮入，傷於熱則縱挺不收。”

《重訂濟生方·虛損論治》：“五勞七傷，真陽衰憊，……陽事不舉。”

《明醫雜著·男子陰痿》：“男子陰痿不起，古方多雲命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有鬱火甚而致痿者，經云壯火食氣。 ”

《景岳全書·陽痿》：“凡驚恐不釋者，亦致陽痿。經曰恐傷腎，即此謂也。故凡遇大驚卒恐，能令人遺失小便，即傷腎之驗。又或於陽旺之時，忽有驚恐，則陽道立痿，亦其驗也。”

《臨證指南醫案，陽痿》：“又有陽明虛則宗筋縱，蓋胃為水穀之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢，若谷氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎?治惟有通補陽明而已。”

【現代研究】

·男子性功能障礙的中醫治療

江氏等採用以疏肝益腎為法組成的興陽振痿栓治療功能性陽痿30例，取得了良好的療效。興陽振痿栓由柴胡、枳實、蜈蚣、淫羊藿等組成，依法製成栓劑，治療時每晚用栓劑1粒，睡前納肛，連用10天為1個療程，一般連續觀察3個療程。結果興陽振痿栓組近期治愈12例，顯效10例，有效5例，無效3例，總有效率為90％，與同時服用安慰劑的15例作的雙盲對比觀察表明，治療組與安慰劑組的療效有顯著性差異（P<0．01）。認為功能性陽痿雖與情志因素有密切關係，但又與體質因素有關，肝鬱腎虛是功能性陽痿的最常見病因[中醫雜誌1996；37（2）：98]。

華氏等提出陽痿在臨床上常見命門火衰、腎陰虧虛、精瘀精室、心脾兩虛、肝氣鬱結、濕熱下注等六種證型。命門火衰型臨床表現：主症為陽痿不舉。兼症有：畏寒肢冷，陰囊陰莖冰涼冷縮或局部冷汗多，腰膝冷痛，頭暈耳鳴，小便清白、頻多，精液清稀冰冷，精子活動力低下，舌淡苔薄潤，脈尺無力，右尺尤甚。治法：補腎壯陽，溫補命門。首選方：贊育丹。腎陰虧虛型主症為陽痿不舉，或有自發勃起但臨房即軟。兼症有：性易興奮且易軟疲，五心煩熱，盜汗，腰酸膝軟，足跟疼痛，溲黃便乾，頭昏耳鳴，陰部濕汗，精液量少而粘稠，不易液化，前列腺液量少或難以取出，舌紅少苔欠津液，脈細數。治法：滋陰降火，填精益腎。首選方：知柏地黃丸。精瘀精室型臨床表現：主症為陽痿不舉，或在無適當刺激時陰莖可以勃起，但性交時卻痿而不用。兼症有：兩側腎區、足跟或足掌部、睾丸、陰莖、兩側少腹部針刺樣疼痛，或睾丸墜脹疼痛，每於睡前或休息後加重，適當的活動後緩解，在無適當刺激情況下緩慢地滲出精液（化驗小便時常可發現精子），會陰部墜脹疼痛，小便不暢，餘瀝不盡，頭腦昏悶，思維遲鈍，健忘失眠，注意力不集中，精液稠厚，呈團塊狀，量偏少，不易液化，舌質及龜頭紫暗或有紫斑，脈澀不暢。治法：活血通精，養血益精。首選方：活血通精湯（當歸、雞血藤、淮牛膝、益母草、血竭等）。心脾兩虛型臨床表現：主症為性慾淡漠，陽痿不舉或舉而不堅，堅而不久即痿軟，且與憂思勞倦密切相關。兼症：面色萎黃無華，雙目少神，心悸怔忡，勞則氣短，神疲易倦，納呆食少，夜寐不安，甚或失眠，遺精多夢，健忘，注意力不集中，腹脹或便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。治法：益氣補血，健脾養心。首選方：歸脾湯。肝氣鬱結型臨床表現：主症為陽痿不舉或舉而不堅，，胸脅脹悶。兼症有：精神抑鬱，情緒不寧，善太息，性急易怒，胸脅或少腹脹痛，睾丸會陰部脹痛，納呆，噯氣，舌質紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解鬱。首選方：柴胡疏肝散。濕熱下注型臨床表現：主症為陽痿不舉或舉而不堅。兼症有：陰囊潮濕或瘙癢，口苦咽乾或口舌生瘡，小便短赤或澀痛，大便溏臭，後重不爽，舌質紅，苔 黃膩，脈濡數。治法：清利濕熱。首選方：龍膽瀉肝湯[中醫雜誌1995；36（7）：394]。

李氏認為近年陽痿患者中器質性疾患所致比例有增高之勢，治療時應分辨清楚。功能性陽痿中以腎虛肝鬱型多見，作者用自製興陽沖劑（海狗腎、仙靈脾、巴戟天、山茱萸、柴胡、當歸、白芍、鹿角膠、枸杞子等），治療50例均符合腎虛肝鬱陽痿和西醫精神性陽痿診斷標準的患者，結果治愈21例佔42％，顯效15例佔30％，有效7例佔14％（北京中醫藥大學學報1994；（4）： 32）。

中醫內科學>>第七章氣血津液病證

第七章氣血津液病證
【主要證候及特徵】

氣與血是人體生命活動的動力源泉，又是臟腑功能活動的產物。臟腑的生理現象、病理變化，均以氣血為重要的物質基礎。津液是人體正常水液的總稱，也是維持人體生理活動的重要物質。津液代謝失常多繼發於臟腑病變，而它又會反過來加重臟腑病變，使病情進一步發展。氣血津液的運行失常或生成不足，是氣血津液病證的基本病機，而其主要的證候有如下幾種。

氣虛

1．主要脈症精神萎頓，倦怠，四肢乏力，眩暈，白汗，易於感冒，面白，舌質淡，脈虛無力。

2．證候特徵本證表現為一系列元氣耗損，臟腑機能減退的症狀。隨發病臟腑的不同，症狀側重點有所差異。

氣鬱

1．主要脈症精神抑鬱，情緒不寧，胸部脹悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄膩，脈弦。

2．證候特徵本證的輕重程度，常與情志舒暢與否有較密切的關係。本證與氣滯的區別是：氣鬱由精神因素所致，以肝為主要病及之臟；引起氣滯的原因很多，病及的髒腑也多，肺、肝、脾、胃等臟腑均可能發生氣滯。

氣滯

1．主要脈症病變髒腑或相應部位出現脹滿、疼痛，苔薄膩，脈弦。

2，證候特徵氣滯以脹滿、疼痛為主要症狀，其疼痛多為脹痛而非刺痛。

氣逆

1．主要脈症頭脹頭痛，面紅目赤，煩躁易怒，甚則昏厥，或有咯血、吐血。

2，證候特徵氣逆與氣滯的區別在於：氣滯是局部或全身的氣機不暢甚或阻滯；氣逆是氣機的升降失常而氣逆於上，易發生於肺、胃、肝。在本章的病證中，主要為肝的氣逆。

血虛

1．主要脈症頭暈目眩，神疲乏力，失眠健忘，心悸怔忡，面色蒼白或萎黃，唇舌色淡，脈細。

2．證候特徵本證表現一系列血虛失養、臟腑機能減退的症狀。其與氣虛的主要區別在於，本證面色萎黃不華、唇舌色淡等營血虧虛的表現突出，且常有失血過多的原因存在。

血瘀

1．主要脈症病變部位疼痛，痛有定處，或有腫塊，或致發熱，面色黧黑，肌膚甲錯，舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或弦。

2．證候特徵血瘀以疼痛為最常見的症狀，其痛以痛處固定，多為刺痛，久痛不愈，反復發作為特徵。舌像對瘀血的診斷有比較重要的意義。

津傷化燥

1．主要脈症口乾口渴，唇焦咽燥，鼻乾目澀，咯血或衄血，大便秘結，甚或肌肉消瘦，舌質紅，舌上少津，少苔甚至無苔。

2．證候特徵本證以津液虧少，表現一系列乾燥不潤的症狀為特徵。

【病機述要】

1．氣虛主要由於飲食失調，水穀精微不充，以致氣的來源不足；或因大病久病，年老體弱及疲勞過度等，以致臟腑機能減弱，氣的化生不足。由於正氣不足，不能正常發揮氣的推動、固攝、溫煦、衛外等作用，而表現倦怠乏力，精神萎頓，自汗，易於感冒等症。

2．氣鬱由情志內傷所致，肝氣鬱結，氣機不暢，而表現精神抑鬱、胸脅脹滿疼痛等症，繼則常引起血鬱、火鬱、痰鬱和病及脾胃等。

3．氣滯情志不舒，飲食失調，感受外邪，閃挫跌僕，以及痰濁、瘀血阻滯等多種原因均可導致氣滯。由於氣機阻滯，氣血運行障礙，以致病變部位或臟腑出現脹滿、疼痛。

4．氣逆多由情志內傷，飲食不節，寒溫不適，或痰濁壅阻所致。氣逆於上，以屬實者為多。肝氣上逆而發生頭痛頭脹，面紅，煩躁易怒等症。因肝為剛臟，又為藏血之臟，故肝氣上逆之時，甚則可血隨氣逆，引起咯血吐血，或壅遏清竅而致昏厥。

5．血虛常由失血過多，脾胃虛弱，營養不良，久病不愈，以及血液化生障礙等原因所致。由於營血虧虛，臟腑經絡失於濡養，而表現頭暈眼花，神疲乏力，面色萎黃，唇舌色淡等症。

6．血瘀情志不舒，飲食失調，感受外邪，跌僕損傷，以及久病正虛等多種原因均會導致血瘀。由於血行不暢甚至脈絡瘀阻，不通則痛，而引起疼痛、積塊、壅遏發熱等症。

7．津傷化燥由素體陰虧，內熱亢盛，或熱傷津液所致。由於津液虧少，失於滋潤，而出現口渴，心煩，唇焦咽燥，鼻乾目澀，舌紅少苔少津等症。

【治療要點】

1．針對氣血津液的病變性質進行治療，補益其虧損不足，糾正其運行失常。如氣虛宜補氣益氣，氣鬱宜理氣解鬱，氣滯宜理氣行氣，氣逆宜順氣降逆，血虛宜補血養血，血瘀宜活血化瘀，津傷化燥宜滋陰潤燥。

2．氣血津液的病證，雖有其共同性，但發病的髒腑不同，則症狀表現的側重點也就有所不同，應結合五髒病變的不同特點進行治療。

3．重視補益脾胃。因脾胃為後天之本，氣血生化之源，尤其是對氣血津液虧耗過多或生成不足所形成的病證，應充分重視補益脾胃，以助生化之源。

4．重視氣、血、津三者之間的關係，注意將氣為血帥，氣能行血、行津，氣能攝血、攝津，血為氣母，津能載氣，津血同源等理論，用於指導氣血津液有關病證的臨床治療。

5．注意攻補之適宜。氣血津液疾病大多虛實夾雜，除純屬虛證者外，當分清標本緩急，虛實兼顧，補虛勿忘實，祛邪勿忘虛。

6．做好調攝護理工作對氣血津液病證的好轉及治愈有重要作用。氣機鬱滯是本章病證的基本病機之一，故首先應保持心情舒暢，增強戰勝疾病的信心，避免強烈的精神刺激；其次要注意飲食調養。有的病證需著重補益，如虛勞及血證出血停止之後。但對消渴則控制飲食具有重要的治療意義。再則是注意勞逸結合。除病情重者需臥床外，一般患者可視情況適當工作及活動。

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第一節鬱痛

第一節鬱痛
鬱病是由於情志不舒、氣機鬱滯所致，以心情抑鬱、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等症為主要臨床表現的一類病證。

鬱有積、滯、結等含義。鬱病由精神因素所引起，以氣機鬱滯為基本病變，是內科病證中最為常見的一種。據統計，類屬鬱病的病例，約佔綜合性醫院內科門診人數的10％左右。據有的醫院抽樣統計，內科住院病例中，有肝鬱證表現者約佔21％左右。鬱病的中醫藥療效良好，尤其是結合精神治療，更能收到顯著的療效。所以屬於鬱病範圍的病證，求治於中醫者甚多。

《金匱要略·婦人雜病脈證並治》記載了屬於鬱病的髒躁及梅核氣兩種病證，並觀察到這兩種病證多發於女性，所提出的治療方藥沿用至今。元代《丹溪心法，六鬱》提出了氣、血、火、食、濕、痰六鬱之說，創立了六鬱湯、越鞠丸等相應的治療方劑。明代《醫學正傳》首先採用鬱證這一病證名稱。自明代之後，已逐漸把情誌之鬱作為鬱病的主要內容。如《古今醫統大全·鬱證門》說：“鬱為七情不舒，遂成鬱結，既鬱之久，變病多端。”《景岳全書·鬱證》將情誌之鬱稱為因鬱而病，著重論述了怒鬱、思鬱、憂鬱三種鬱證的證治。《臨證指南醫案·鬱》所載的病例，均屬情誌之鬱，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、乎肝熄風、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡、化痰滌飲、益氣養陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發，並且充分注意到精神治療對鬱病具有重要的意義，認為“鬱證全在病者能移情易性”。綜上可知，鬱有廣義狹義之分。廣義的鬱，包括外邪、情誌等因素所致的鬱在內。狹義的鬱，即單指情志不舒為病因的鬱。明代以後的醫籍中記載的鬱病，多單指情誌之鬱而言。

根據鬱病的臨床表現及其以情志內傷為致病原因的特點，主要見於西醫學的神經衰弱、癔病及焦慮症等。另外，也見於更年期綜合徵及反應性精神病。當這些疾病出現鬱病的臨床表現時，可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1．憤懣鬱怒，肝氣鬱結厭惡憎恨、憤懣惱怒等精神因素，均可使肝失條達，氣機不暢，以致肝氣鬱結而成氣鬱，這是鬱證主要的病機。因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣鬱日久，影響及血，使血液運行不暢而形成血鬱。若氣鬱日久化火，則發生肝火上炎的病變，而形成火鬱。津液運行不暢，停聚於臟腑、經絡，凝聚成痰，則形成痰鬱。鬱火耗傷陰血，則可導致肝陰不足。

2．憂愁思慮，脾失健運由於憂愁思慮，精神緊張，或長期伏案思索，使脾氣鬱結，或肝氣鬱結之後橫逆侮脾，均可導致脾失健運，使脾的消磨水穀及運化水濕的功能受到影響。若脾不能消磨水穀，以致食積不消，則形成食鬱。若不能運化水濕，水濕內停，則形成濕鬱。水濕內聚，凝為痰濁，則形成痰鬱。火熱傷脾，飲食減少，氣血生化乏源，則可導致心脾兩虛。

3．情志過極，心失所養由於所願不遂，精神緊張，家庭不睦，遭遇不幸，憂愁悲哀等精神因素，損傷心脾，使心失所養而發生一系列病變。若損傷心氣，以致心氣不足，則心悸、短氣、自汗；耗傷心陰以致心陰虧虛，心火亢盛，則心煩、低熱、面色潮紅、脈細數；心失所養，心神失守，以致精神惑亂，則悲傷哭泣，哭笑無常。心的病變還可進一步影響到其他臟腑。

情志內傷是鬱病的致病原因。但情志因素是否造成鬱病，除與精神刺激的強度及持續時間的長短有關之外，也與機體本身的狀況有極為密切的關係。正如《雜病源流犀燭·諸鬱源流》說：“諸鬱，臟氣病也，其原本於思慮過深，更兼臟氣弱，故六鬱之病生焉。”說明機體的“臟氣弱”是鬱病發病的內在因素。

綜上所述，鬱病的病因是情志內傷。其病機主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養及臟腑陰陽氣血失調。鬱病初起，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結、食滯等，多屬實證。病久則易由實轉虛，隨其影響的髒腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。

【臨床表現】

絕大多數鬱病患者的發病緩慢，發病前均有一個情志不舒或思慮過度的過程。氣機鬱滯所引起的氣鬱症狀，如精神抑鬱、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為鬱病的各種證型所共有，是鬱病的證候特徵。鬱病所表現的胸脅脹滿疼痛，範圍比較彌散，不易指明確切部位，一般多以胸脅部為主；以滿悶發脹為多見，即或有疼痛一般也較輕，脹滿的感覺持續存在。鬱病表現的各種症狀，其程度每隨情緒的變化而增減。

在氣鬱的基礎上繼發其他鬱滯，則出現相應的症狀，如血鬱兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質有瘀點、瘀斑，或舌紫暗；火鬱兼見性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口乾而苦，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數；食鬱兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕鬱兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰鬱兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。

臟躁發作時出現的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無常，以及梅核氣所表現的咽中如有炙臠，吞之不下，吐之不出等症，是鬱病中具有特徵性的證候。鬱病日久，則常出現心、脾、肝、腎虧損的虛證症狀。

【診斷】

1．以憂鬱不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙臠為主症。多發於青中年女性。

2．病史：患者大多數有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史。並且鬱病病情的反復常與情志因素密切相關。

3．各系統檢查和實驗室檢查正常，除外器質性疾病。

【鑑別診斷】

1．虛火喉痺鬱病中的梅核氣應注意和虛火喉痺相鑑別。梅核氣多見於青中年女性，因情志抑鬱而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞嚥困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關，在心情愉快、工作繁忙時，症狀可減輕或消失，而當心情抑鬱或註意力集中於咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痺則以青中年男性發病較多，多因感冒，長期菸酒及嗜食辛辣食物而引發，咽部除有異物感外，尚覺咽乾、灼熱、咽癢。咽部症狀與情緒無關，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

2．噎膈梅核氣應當與噎膈相鑑別。梅核氣的診斷要點如上所述，噎膈多見於中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨後的部位，吞嚥困難的程度日漸加重，食管檢查常有異常發現。

3．癲病鬱病中的髒躁一證，需與癲病相鑑別。臟躁多發於青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發作，發作時症狀輕重常受暗示影響，在不發作時可如常人。而癲病則多發於青壯年，男女發病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的症狀極少自行緩解。

【辨證論治】

辨證要點

1．辨明受病臟腑與六鬱的關係鬱病的發生主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養，應依據臨床症狀，辨明其受病臟腑側重之差異。鬱病以氣鬱為主要病變，但在治療時應辨清楚六鬱，一般說來，氣鬱、血鬱、火鬱主要關係於肝；食鬱、濕鬱、痰鬱主要關係於脾；而虛證證型則與心的關係最為密切。

2．辨別證候虛實六鬱病變，即氣鬱、血鬱、化火、食積、濕滯、痰結均屬實，而心、脾、肝的氣血或陰精虧虛所導致的證候則屬虛。

治療原則

理氣開鬱、調暢氣機、怡情易性是治療鬱病的基本原則。正如《醫方論·越鞠丸》方解中說：“凡鬱病必先氣病，氣得疏通，鬱之何有?”對於實證，首當理氣開鬱，並應根據是否兼有血瘀、痰結、濕滯、食積等而分別採用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應根據損及的髒腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補之，或養心安神，或補益心脾，或滋養肝腎。對於虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧。

鬱病一般病程較長，用藥​​不宜峻猛。在實證的治療中，應注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；在虛證的治療中，應注意補益心脾而不過燥，滋養肝腎而不過膩。正如《臨證指南醫案·鬱》指出，治療鬱證“不重在攻補，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宜通而不揠苗助長”。

除藥物治療外，精神治療對鬱病有極為重要的作用。解除致病原因，使病人正確認識和對待自己的疾病，增強治癒疾病的信心，可以促進鬱病好轉、痊癒。

分證論治

·肝氣鬱結

症狀：精神抑鬱，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄膩，脈弦。

治法：疏肝解鬱，理氣暢中。

方藥：柴胡疏肝散。

本方由四逆散加川芎、香附、陳皮而成。方中柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解鬱，理氣

暢中；川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。

脅肋脹滿疼痛較甚者，可加鬱金、青皮、佛手疏肝理氣。肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降逆。兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內金消食化滯。肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼朮、茯苓、烏藥、白荳蔻健脾除濕，溫經止痛。兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質有瘀點、瘀斑，可加當歸、丹參、鬱金、紅花活血化瘀。·．

·氣鬱化火

症狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而乾，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。

治法：疏肝解鬱，清肝瀉火。，

方藥：丹梔逍遙散。

該方以逍遙散疏肝調脾，加人丹皮、梔子清肝瀉火。

熱勢較甚，口苦、大便秘結者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑。肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔。肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。熱盛傷陰，而見舌紅少苔、脈細數者，可去原方中當歸、白朮、生薑之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾。

·血行鬱滯

症狀：精神抑鬱，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發冷或發熱感，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀，理氣解鬱。

方藥：血府逐瘀湯。

本方由四逆散合桃紅四物湯加味而成。四逆散疏肝解鬱，桃紅四物湯活血化瘀而兼有養血作用，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調和升降。

·痰氣鬱結

症狀：精神抑鬱，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。

本證亦即《金匱要略·婦人雜病脈證並治》所說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之”之症。《醫宗金鑑·諸氣治法》將本症稱為“梅核氣”。

治法：行氣開鬱，化痰散結。

方藥：半夏厚朴湯。

本方用厚朴、紫蘇理氣寬胸，開鬱暢中；半夏、茯苓、生薑化痰散結，和胃降逆，合用有辛香散結、行氣開鬱、降逆化痰的作用。濕鬱氣滯而兼胸痞悶、噯氣、苔膩者，加香附、佛手片、蒼朮理氣除濕；痰鬱化熱而見煩躁、舌紅、苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；病久人絡而有瘀血徵象，胸脅刺痛，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀者，加鬱金、丹參、降香、薑黃活血化瘀。

·心神惑亂

症狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫，舌質淡，脈弦。

多見於女性，常因精神刺激而誘發。臨床表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種症狀的重複。《金匱要略·婦人雜病脈證並治》將此種證候稱為“臟躁”。

治法：甘潤緩急，養心安神。

方藥：甘麥大棗湯。

方中甘草甘潤緩急；小麥味甘微寒，補益心氣；大棗益脾養血。血虛生風而見手足蠕動或抽搐者，加當歸、生地、珍珠母、鉤藤養血熄風；躁擾、失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養心安神；表現喘促氣逆者，可合五磨飲子開鬱散結，理氣降逆。

心神惑亂可出現多種多樣的臨床表現。在發作時，可根據具體病情選用適當的穴位進行針刺治療，並結合語言暗示、誘導，對控制發作，解除症狀，常能收到良好效果。一般病例可針刺內關、神門、後溪、三陰交等穴位；伴上肢抽動者，配曲池、合谷；伴下肢抽動者，配陽陵泉、崑崙；伴喘促氣急者，配膻中。

·心脾兩虛

症狀：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。

治法：健脾養心，補益氣血。

方藥：歸脾湯。

本方用黨參、茯苓、白朮、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉等益氣健脾生血；酸棗仁、遠志、茯苓養心安神；木香理氣，使整個處方補而不滯。心胸鬱悶，情志不舒者，加鬱金、佛手片理氣開鬱；頭痛加川芎、白芷活血祛風而止痛。

·心陰虧虛

症狀：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽乾燥，舌紅少津，脈細數。

治法：滋陰養血，補心安神。

方藥：天王補心丹。

方中以地黃、天冬、麥冬、玄參滋補心陰，人參、茯苓、五味子、當歸益氣養血，柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參養心安神。心腎不交而見心煩失眠，多夢遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者，可加芡實、蓮鬚、金櫻子補腎固澀。

·肝陰虧虛

症狀：情緒不寧，急躁易怒，眩暈，耳鳴，目幹畏光，視物不明，或頭痛且脹，面紅目赤，舌乾紅，脈弦細或數。

治法：滋養陰精，補益肝腎。

方藥：滋水清肝飲。

本方由六味地黃丸合丹梔逍遙散加減而成，以六味地黃丸補益肝腎之陰，而以丹梔逍遙散疏肝解鬱，清熱瀉火。肝陰不足而肝陽偏亢，肝風上擾，以致頭痛、眩暈、面時潮紅，或筋惕肉響者，加白蒺藜、草決明、鉤藤、石決明平肝潛陽，柔潤熄風；虛火較甚，表現低熱，手足心熱者，可加銀柴胡、白薇、麥冬以清虛熱；月經不調者，可加香附、澤蘭、益母草理氣開鬱，活血調經。

【轉歸預後】

鬱病的各種證候之間，存在著一定的聯繫。屬於實證的肝氣鬱結、血行鬱滯、痰氣鬱結等證候，病久之後，若損傷心脾，氣血不足，則可轉化為心脾兩虛或心陰虧虛；若損及肝腎，陰精虧虛，則轉化為肝腎陰虛的證候。實證中的氣鬱化火一證，由於火熱傷陰而多轉化為陰虛火旺。鬱證中的虛證，可以·由實證病久轉化而來，也可以由於憂思鬱怒，情志過極等精神因素耗傷臟腑的氣血陰精，而在發病初期即出現比較明顯的虛證。病程較長的患者，亦有虛實互見的情況。一方面正氣不足，或表現為氣血不足，或表現為陰精虧虛，同時又伴有氣滯、血瘀、痰結、火鬱等病變，而成為虛實夾雜之證。

鬱病的預後一般良好。針對具體情況，解除情志致病的原因，對本病的預後有重要的作用。而在受到刺激後，病情常有反复或波動，易使病情延長。病程較短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈；病程較長，而情志致病的原因未能解除者，往往需要較長時間的治療，才能收到比較滿意的效果。

【預防與調攝】

正確對待各種事物，避免憂思鬱慮，防止情志內傷，是防治鬱病的重要措施。醫務人員深入了解病史，詳細進行檢查，用誠懇、關懷、同情、耐心的態度對待病人，取得患者的充分信任，在鬱病的治療及護理中具有重要作用。對鬱病患者，應作好精神治療的工作，使病人能正確認識和對待疾病，增強治癒疾病的信心，並解除情志致病的原因，以促進鬱病的完全治愈。

【結語】

鬱病的病因是情志內傷，其病理變化與心、肝、脾有密切關係。初病多實，以六鬱見證為主，其中以氣鬱為病變的基礎，病久則由實轉虛，引起心、脾、肝氣血陰精的虧損，而成為虛證類型。臨床上虛實互見的類型亦較為多見。鬱病的主要臨床表現為心情抑鬱，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或咽中如有異物梗塞，或時作悲傷哭泣。鬱病可分為實證和虛證兩類。

實證類型以氣機鬱滯為基本病變，治療以疏肝理氣解鬱為主，氣鬱化火者，理氣解鬱配合清肝瀉火；氣鬱夾痰，痰氣交阻者，理氣解鬱配合化痰散結；氣病及血，氣鬱血瘀者，理氣解鬱配合活血化瘀；兼有濕滯者，配合健脾燥濕或芳香化濕；夾食積者，配合消食和胃。虛證宜補，針對病情分別採用養心安神、補益心脾、滋養肝腎等法。虛實互見者，則當虛實兼顧。鬱病的各種證候之間有一定的內在聯繫，認識證候間的關係，對指導臨床具有實際意義。鬱病的預後一般良好。結合精神治療及解除致病原因，對促進痊癒具有重要作用。

【文獻摘要】

《素問·六元正紀大論》：“木鬱達之，火鬱發之，士鬱奪之，金鬱洩之，水鬱折之。”

《靈樞·口問》：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”

《金匱要略·婦人雜病脈證並治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之”；“婦人咽中如有炙臠，半夏厚朴湯主之”。

《丹溪心法·六鬱》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身諸病，多生於鬱。”

《景岳全書·鬱證》：“凡五氣之鬱，則諸病皆有，此因病而鬱也。至若情誌之鬱，則總由乎心，此因鬱而病也”；“初病而氣結為氣滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者非情不解”。

《證治匯補·鬱證》：“鬱病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至於降火、化痰、消積，猶當分多少治之。 ”

《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之症目》：·“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”；“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”；“俗言肝氣病，無故愛生氣，是血府血瘀”。

《類證治裁，鬱症》：“七情內起之鬱，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼潤宜通。”

【現代研究】

肝鬱證的臨床及實驗研究

肝氣鬱結是最常見的中醫臟腑證候之一，也是肝病發病學的一個重要環節。近十餘年來，一些單位對肝鬱證進行了實驗及臨床研究，對進一步探明肝鬱證的實質及提高辨證論治的水平具有重要意義。

第一軍醫大學抽取680例內科住院病歷進行分析研究，其中符合肝鬱證者計146例，佔21．47％。肝鬱證分佈於許多系統的疾病中，但以內分泌、消化、神經、心血管系統疾病為多。在肝鬱證組中，有復合證徵者127例，其中以肝鬱脾虛、肝鬱化熱、肝鬱血瘀為多見，分別佔46．45％、25．2％、24．41％ ，而肝鬱傷陰、肝鬱濕阻、肝鬱痰阻較少見，分別佔13．39％、7．09％、7．87％。肝鬱證具有女性較多（佔55，48％）及中年人較多（佔60．98％）的特點[中醫雜誌1989；（10）：39]

中國中醫研究院對100例高血壓病、冠心病、胃潰瘍病而辨證為肝鬱證的患者進行5-羥色胺含量、甲皺微循環、血小板聚集率及其超微結構、細胞免疫功能等實驗指標的觀察研究，發現情誌異常是肝鬱證的主要病因，且肝鬱多伴有血瘀證。用疏肝理氣的柴胡、白芍、香附、枳殼等進行治療後，血壓下降的總有效率為85，72％，症狀明顯改善，紫黯舌有45．71％消退；冠心病心絞痛中西醫組的有效率為88．67％，心電圖有效率為40％，其他各項指標均有不同程度的好轉和恢復。該院通過對“怒傷肝”動物模型的多項指標檢測，認為“氣滯”是情誌異常引起機體調控功能失常而致內環境穩態失衡的病理生理過程。病理變化主要表現為交感中樞的調節失常，繼而神經體液異常（兒茶酚胺升高），由此引起血液系統高粘凝傾向和血小板功能及形態異常。另一方面，外周各交感特異性通路調節功能紊亂，引起心血管功能的改變，尤其是外周阻力血管運動功能的紊亂，引起循環障礙[中醫雜誌1991；（10）：46]。

湖南醫學院對辨證為肝鬱脾虛的300多例患者進行了多方面的檢測，發現肝鬱脾虛的主要變化有：植物神經功能失調，環核苷酸cAMP／cGMP比值下降，血粘度升高、紅細胞電泳時間延長，小腸吸收功能降低。四項重要變化的同步出現率達65％，說明肝鬱脾虛證主要是神經體液失調，氣血運行及消化機能障礙的綜合表現。患者經疏肝健脾藥治療後，顯示有效，多項測指標也有不同程度的改善[中西醫結合雜誌1985；（12）：732L謝氏等採用中西結合的方法治療抑鬱性神經症。治療組：給予抗抑鬱劑丙咪嗪75。125mg／d的同時配合中藥每日1劑，肝氣鬱結型：柴胡疏肝散加減；心脾兩虛型：用歸脾湯加減治療。對照組：僅予抗抑鬱劑丙咪嗪75-125ms／日。結果表明，兩組總有效率均為100％，總有效率無明顯差別（P>0．05），但中西結合治療組的痊癒率和顯效率明顯高於單用西藥組（P均<0 ．05），且副作用明顯較單用西藥治療者減輕、減少[中醫藥導報1999；（5）：17]信李氏用黃連菖蒲溫膽湯（黃連、菖蒲、竹茹、枳實、陳皮、甘草、半夏、柴胡、厚朴、茯苓、生薑）加味治療鬱症32例，全部治愈[陝西中醫1997；（4）：174]。

神經官能症的治療研究

神經官能症是一種常見病，估計約佔綜合性醫院內科門診的10％左右。其起病常與精神因素有關，臨床表現與中醫的鬱證有許多類似之處，應用中醫藥治療常有較好效果[實用內科學1986；2133]。

中國中西醫結合研究會精神病專業委員會將神經官能症辨證分為六型：肝鬱化火型、肝鬱脾虛型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、其他型[中西醫結合雜誌1989；（10）：615]。上海龍華醫院認為神經官能症多由心虛肝鬱所致，治療以甘麥大棗湯為基礎方，兼肝腎陰虛加二至丸，心脾虧虛加參苓白朮散，氣滯血瘀加活血化瘀藥，痰蒙清陽加溫膽湯。所治75例，總有效率為93．3％[上海中醫藥雜誌1989；（7）：15L解放軍208醫院以自擬方治療神經官能症（主要為神經衰弱）40例，另有52例除用中藥外還配合電興奮療法，兩組有效率分別為87．5％及90．4％[中西醫結合雜誌1986；（12）：713L河南中醫學院第一附屬醫院邵氏用辨證論治的方法，治療神經衰弱、焦慮症等屬於鬱證範疇者236例，中醫辨證分5型，（1）肝氣鬱結型：治以疏肝理氣解鬱；（2）陰虛火旺型：治以滋陰清熱、鎮心安神；（3）心脾兩虛型；治以健脾養心，益氣補血；（4）憂鬱傷神型：治以養心安神；（5）氣虛血瘀型：治以益氣養心、化瘀安神。西藥對照組以鹽酸吡哆辛片、谷氨酸片、利眠寧片、多慮乎片、顱痛定片配合治療。結果表明：中醫辨證論治鬱證具有療效高，可重複性強，治愈或緩解後不易反复，無毒副作用等優點[中國醫藥學報1995；10（3）：31]。

吳氏用桃紅四物湯加味治臟躁40例，均有較好效果[；<匕京中醫學院學報1984；（4）：33）信宋氏統計了1960-1986年國內公開發行的16種期刊30篇文章，用甘麥大棗湯治臟躁病189例，全部加味使用；無效的68例中，50例使用原方，18例加味使用。認為甘麥大棗湯對臟躁病有效，但必須配伍其他方藥才能收到更好的效果[中國醫藥學報1987；（4）：48]。

徐氏認為用半夏厚朴湯治梅核氣效果不著時，應進一步調整方藥，可加入合歡花、鬱金、香附、佛手解鬱理氣；症兼咽乾、咽痛、口乾、舌紅，治當清化理氣，用山梔、丹皮、海蛤殼、浙貝母、木蝴蝶、桔梗等；梅核氣症狀較重，咽中不適且不利者，宜加宜通之晶，如通草、威靈仙、石菖蒲、王不留行等[中醫雜誌1990；（1）：37L華氏以旋覆花、代赭石、全瓜蔞、薤白、半夏、黃連、枳實、厚朴、薑黃、路路通、降香等為基本方，治療梅核氣30例[天津中醫193；（1）：37]；劉氏用旋覆代赭湯加味治療癔症球45例，均有較好效果[上海中醫藥雜誌1984；（4）：18]。