台大疏失 5人誤移植愛滋器官
發表於 : 2011-08-28 , 15:48
台大疏失 5人誤移植愛滋器官
自由 更新日期:"2011/08/28 04:21"
〔自由時報記者魏怡嘉、王錦義、孟慶慈、洪素卿／綜合報導〕台大醫院器官移植出現重大過失！日前新竹一名ＨＩＶ（愛滋病毒）感染者亡故後，不知情的家屬決定捐贈死者器官，台大醫院移植團隊卻弄錯了愛滋病毒血液檢查報告，將「reactive（陽性）」傳成「non-reactive（陰性）」，廿四日晚間摘取死者器官給五名病患進行移植，導致五名病患都有感染愛滋病毒之虞。
愛滋患者器捐 台灣首例
台大進行的是替四名病患移植了ＨＩＶ感染者的兩枚腎、肝及肺；心臟則由成大醫院摘走，由於成大相信台大的檢驗報告，逕行為院內一名病患進行心臟移植，共造成五名病患受害。
這是台灣首例人為疏失造成移植病患感染愛滋病毒事件，台大醫院發言人譚慶鼎昨日承認這次事件是台大的過失，台大已向受贈者及家屬表示歉意，並對目前在台大的四名受贈者進行預防性投藥，最快要一到兩個月才能確定受贈者是否感染ＨＩＶ，之後還會對病患追蹤三到六個月，負起之後所有責任。
譚慶鼎表示，錯誤關鍵在於移植團隊獲悉有器官捐贈個案時，依規定先進行病患血液檢查，檢驗師發現ＨＩＶ病毒呈陽性反應，但與移植小組協調師之間以電話傳遞訊息時卻出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是前往進行器官摘除。
未按標準流程 台大認錯
依照標準作業流程，檢驗師與協調師通完電話之後，應要再上電腦進行確認，但兩人都未執行確核，憾事因此發生。
器官捐贈者的母親昨晚獲悉此事後相當自責、內疚。她說︰「我不曉得兒子有感染愛滋，知道就不會通知台大要器捐了，唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在是對不起！」
台大感染科主治醫師洪健清表示，他向受贈器官病患及家屬說明此事時，他們非常震驚，「可以想像，如果是自己碰到這樣的事情，會有什麼樣的感受」。
相信台大 成大直呼災難
成大醫院則以「災難」來形容整起事件，他們不解負責勸募的台大醫院為何沒有注意到器官捐贈者的ＨＩＶ檢驗報告呈陽性？究竟是哪個環節出問題？台大應該對外釐清。
ＨＩＶ愛滋病毒的傳染是藉由體液、血液傳播，器官移植要進行龐大的血液、體液交換，受移植者很難不受到感染。成大醫院昨天下午已主動將可能感染愛滋病毒的「不幸」，告知器官受贈者的家屬，家屬一開始很難接受，情緒波動很大，但態度都還算理性。成大醫院現在先為患者做術後照顧，另外也要加入抗ＨＩＶ病毒藥物治療。
至於成大醫院指派前往新竹摘取器官的六人小組成員，因直接接觸到ＨＩＶ感染者的器官、血液和體液，感染風險較高，將進行預防性投藥一個月，並做相關篩檢，其他從事移植手術的醫護團隊成員也在監測中，相關的檢驗結果尚未出爐。
相對之下，台大對可能接觸到ＨＩＶ感染者體液的醫護團隊十多名成員，僅詢問成員有沒有人被針扎到？身上有無傷口？有沒有被感染者的血飛濺到黏膜？譚慶鼎認為成員狀況應沒有問題。
人在美國匹茲堡的衛生署長邱文達昨日也對此事表示「痛心」，他除了要求持續關心病人狀況，趕快給予預防性投藥，也指示要盡速檢討器官移植作業流程。
衛生署醫事處處長石崇良表示，已要求台大醫院就錯誤的發生始末確實檢討，並於三天內向衛生署提交完整報告。
自由 更新日期:"2011/08/28 04:21"
〔自由時報記者魏怡嘉、王錦義、孟慶慈、洪素卿／綜合報導〕台大醫院器官移植出現重大過失！日前新竹一名ＨＩＶ（愛滋病毒）感染者亡故後，不知情的家屬決定捐贈死者器官，台大醫院移植團隊卻弄錯了愛滋病毒血液檢查報告，將「reactive（陽性）」傳成「non-reactive（陰性）」，廿四日晚間摘取死者器官給五名病患進行移植，導致五名病患都有感染愛滋病毒之虞。
愛滋患者器捐 台灣首例
台大進行的是替四名病患移植了ＨＩＶ感染者的兩枚腎、肝及肺；心臟則由成大醫院摘走，由於成大相信台大的檢驗報告，逕行為院內一名病患進行心臟移植，共造成五名病患受害。
這是台灣首例人為疏失造成移植病患感染愛滋病毒事件，台大醫院發言人譚慶鼎昨日承認這次事件是台大的過失，台大已向受贈者及家屬表示歉意，並對目前在台大的四名受贈者進行預防性投藥，最快要一到兩個月才能確定受贈者是否感染ＨＩＶ，之後還會對病患追蹤三到六個月，負起之後所有責任。
譚慶鼎表示，錯誤關鍵在於移植團隊獲悉有器官捐贈個案時，依規定先進行病患血液檢查，檢驗師發現ＨＩＶ病毒呈陽性反應，但與移植小組協調師之間以電話傳遞訊息時卻出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是前往進行器官摘除。
未按標準流程 台大認錯
依照標準作業流程，檢驗師與協調師通完電話之後，應要再上電腦進行確認，但兩人都未執行確核，憾事因此發生。
器官捐贈者的母親昨晚獲悉此事後相當自責、內疚。她說︰「我不曉得兒子有感染愛滋，知道就不會通知台大要器捐了，唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在是對不起！」
台大感染科主治醫師洪健清表示，他向受贈器官病患及家屬說明此事時，他們非常震驚，「可以想像，如果是自己碰到這樣的事情，會有什麼樣的感受」。
相信台大 成大直呼災難
成大醫院則以「災難」來形容整起事件，他們不解負責勸募的台大醫院為何沒有注意到器官捐贈者的ＨＩＶ檢驗報告呈陽性？究竟是哪個環節出問題？台大應該對外釐清。
ＨＩＶ愛滋病毒的傳染是藉由體液、血液傳播，器官移植要進行龐大的血液、體液交換，受移植者很難不受到感染。成大醫院昨天下午已主動將可能感染愛滋病毒的「不幸」，告知器官受贈者的家屬，家屬一開始很難接受，情緒波動很大，但態度都還算理性。成大醫院現在先為患者做術後照顧，另外也要加入抗ＨＩＶ病毒藥物治療。
至於成大醫院指派前往新竹摘取器官的六人小組成員，因直接接觸到ＨＩＶ感染者的器官、血液和體液，感染風險較高，將進行預防性投藥一個月，並做相關篩檢，其他從事移植手術的醫護團隊成員也在監測中，相關的檢驗結果尚未出爐。
相對之下，台大對可能接觸到ＨＩＶ感染者體液的醫護團隊十多名成員，僅詢問成員有沒有人被針扎到？身上有無傷口？有沒有被感染者的血飛濺到黏膜？譚慶鼎認為成員狀況應沒有問題。
人在美國匹茲堡的衛生署長邱文達昨日也對此事表示「痛心」，他除了要求持續關心病人狀況，趕快給予預防性投藥，也指示要盡速檢討器官移植作業流程。
衛生署醫事處處長石崇良表示，已要求台大醫院就錯誤的發生始末確實檢討，並於三天內向衛生署提交完整報告。