懷孕時的胎盤與羊水問題
國泰綜合醫院婦產科主治醫師 葉紹錡
胎盤常見的問題
在胚胎發育過程中，胎盤是一個非常有趣的器官，它同時是胎兒的肺臟、肝臟，也是腎臟；它供應胎兒所必需的養分，又將胎兒代謝廢物交換到母體，再由母體排出體外，另外，也具有重要的內分泌及隔絕母子免疫排斥等等功能。但有時胎盤會發生問題，接著以常見的胎盤問題來討論。
1 前置胎盤
胎盤部分或全部覆蓋住子宮頸內口時，即是前置胎盤。在進入產程、子宮頸要開始擴張時，胎盤會從擴張的子宮頸分離，導致嚴重出血，進而必須要進行緊急剖腹產。通常最典型的症狀是無痛性陰道流血。產檢時所照的超音波包含了胎盤位置的檢查，如果發現有這樣的問題時，會建議孕婦無論任何時候都要提醒檢查者自己有前置胎盤，以免因做了骨盆腔檢查而造成大出血。有前置胎盤的媽媽，請盡量不要性交、不要旅行，要多休息，以避免子宮異常收縮而導致出血。根據統計，這類患者在200個妊娠中可見到1例。
2 胎盤早期剝離
在正常情況下，胎盤在胎兒娩出後才自子宮壁分離，而胎盤早期剝離即是胎盤在胎兒還未娩出時，就自子宮壁剝離。根據統計，這類患者的發現率約1～2%。有些患者以出血表現，也有人屬於隱藏性胎盤早期剝離。它的出血一開始並無任何症狀，等到孕婦肚子大痛時，胎盤剝離的面積及積血量就足以構成胎兒甚至於孕婦極大的危險。還有一些病患是以不明原因的早期子宮收縮、早期破水及早產來表現。
臨床上若有陰道大量出血、子宮觸痛及子宮強烈收縮，就一定會懷疑有胎盤早期剝離現象；一旦懷疑有胎盤早期剝離現象，必須要行緊急剖腹產。超音波檢查對胎盤早期剝離的診斷有幫助，但它只能診斷出25%胎盤早期剝離的病患。發生胎盤早期剝離的原因還不清楚。但是，有些情況使其發生的可能性增加，包括︰高血壓、抽煙、吸毒的孕婦、子宮大小的突然變化，如破水後羊水流出或外傷及臍帶過短等等。
3 子宮胎盤循環不良
發生子宮胎盤循環不良時，會造成胎兒缺氧、營養不良、發育遲緩及胎兒窘迫，甚至死胎、死產、新生兒窒息等問題。造成子宮胎盤循環不良的主要原因，是子宮胎盤供血不足、絨毛間隙血流量減少、或當胎盤與母體間的介面出現阻礙。常見有高血壓、母親心臟病致心肺功能問題、吸煙或長時間吸二手煙等情形，均可造成胎盤供血不足，損害胎盤功能。
另一方面，若干母親有重度慢性呼吸系統疾病、重度貧血，也會因為母體血含氧量減少，使供應胎盤的氧氣及養份減少，造成問題。再來是胎盤老化或鈣化的問題，過期妊娠是導致胎盤老化最常見的因素。此時胎盤功能減退，它的物質交換能力無法滿足胎兒的需要，接著就會導致胎兒子宮內窘迫，進而危及胎兒。
4 胎盤滯留
胎盤滯留是在胎兒出生後，胎盤或胎盤組織沒有隨後娩出的狀況。發生率約為2%。在正常情況下，在胎兒出生後30分鐘內，胎盤會自動自子宮壁分離。當胎盤無法自動剝離時，嚴重時會導致大量出血。胎盤滯留的原因包括植入性胎盤，胎盤附著於以前剖腹產的瘢痕、其他的子宮瘢痕上面或子宮被刮過的部位(如人工流產子宮，子宮發生過感染等都有可能發生)。
胎盤滯留最嚴重的問題是會發生產後大出血。所以胎盤如果沒有自動娩出，必須透過其他途徑取出，比如：用手或用器械幫助胎盤娩出，但是如果胎盤侵入子宮壁，就需要進行子宮切除術，將子宮切除。
羊水常見的問題
羊水是胎兒於母體內的保護護塾，它可保護胎兒免受外來的衝擊，維持溫度的衡定，讓胎兒有足夠的空間活動；同時，我們也可以測量它的磷脂質比，了解胎兒的肺部成熟度。然而羊水過多或過少都有各自不同原因及不良影響。
1 羊水過多
正常羊水量在36週時達最高峰，約1公升左右，如果羊水超過2公升以上，就可稱為羊水過多。目前是利用超音波來量出4個象限後再以直徑總合的方式來測量(羊水指數，AFI)，如果這個指數超過24～25cm，則稱為羊水過多。常見導致羊水過多有以下幾種情況：
(一)消化系統阻塞胎兒：胎兒會吞食羊水，經消化吸收後，再以尿尿排出來調節羊水量。一旦消化系統有阻塞，如食道閉鎖兒、無肛兒等，胎兒就無法順利吞食消化及排出羊水，羊水量當然就會愈積愈多。
(二)無腦或無脊柱的胎兒：暴露於外的腦膜滲出的水份變多，羊水量也會跟著增多。有一派人認為，雖然這種胎兒吞嚥能力正常，但因為他沒有抗利尿的能力，所以小便多，羊水也就多。
(三)同卵雙胞胎：這類雙胞胎可能其中有一個會產生不明原因的血液循環優勢，使血液多流向他自己，於是心臟也會比較大，小便量也會比較多，所以羊水也較多，例如雙胞胎輸血症候群(Twin Twin Transfusion Syndrome )。
(四)有妊娠糖尿病的孕婦：懷孕到了末期常會合併羊水過多，真正的機制並不清楚，但是目前相信是因為胎兒血糖受到母體影響也呈高血糖狀況，以至於發生所謂的滲透性多尿(osmotic diuresis)之故。
羊水太多會造成孕婦有呼吸困難、下肢、會陰水腫，子宮收縮不良、產後大出血等可能；胎兒則較容易早產，併有先天性畸形及染色體異常；另外，臍帶脫垂、胎盤早期剝離的機會也都較高。只有少數嚴重的病患需要治療，大部分羊水過多的孕婦只要觀察追蹤即可。
2 羊水過少
羊水指數少於5公分，即為羊水過少。常見於下列幾種胎兒：
(一)泌尿系統缺損：如輸尿管阻塞、腎臟發育出問題、或尿道阻塞等。
(二)早期破水。
(三)子宮胎盤循環不良：任何造成子宮胎盤循環不良的原因，都會使羊水過少。
(四)同卵雙胞胎：與上述羊水過多原因相反。
(五)其他如先天性畸形或胎盤早期剝離等，也會造成羊水過少。
如果是因為母體出了狀況而導致的羊水過少，則要追蹤治療母親。如是胎兒出問題，則只能依羊水不足的程度，來決定治療方針，不過通常預後狀況都不好。
