中醫師承實錄
發表於 : 2007-10-01 , 8:52
中醫師承實錄
中醫之臨證思辨
——以運用「麻黃附子細辛湯」的幾種思維方法為例
《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂，「少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」。《湯頭歌訣》曰，「麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰發熱曷能康」
?因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病，故用麻黃發表散
寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。
本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。
目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不願單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。
適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語雲，「工欲善其事，必先利其器」。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。
1．方證對應法
方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特徵性症侯與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。
如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者週身惡寒，背部尤甚，睏倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。但3年來每年均發病3～4次，每次症狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經輸液(藥用抗生素、維生素、肌甘等)、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為「肺氣腫」、「重感冒」。
這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。
刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，睏倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。今患者發病伊始，便週身惡寒，睏倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。
故筆者不受本醫歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子
細辛湯溫經解表。
但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。
處方：
炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。
服1劑，並無汗出，但週身惡寒，睏倦欲眠等症漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發。
可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。
2．病機推求法
《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。
而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方藥。
如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。
實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機並不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經常遇到)，就比較麻煩了。
如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年(有右膝外傷史10餘年)，經X光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。
該市一醫院曾動員其手術治療，但患者已44歲，估計手術效果欠佳，便予以封閉治療。因經常復發，特函診求服中藥。
筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痺的桂枝芍葯知母湯加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫診斷，希望補充云云。
范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。
筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑。
范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服後效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適」。又說「經多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效」。所謂「特效」，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對於遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。
3．體質辨證法
人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。
《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。
他在《醫學衷中參西錄》中寫道， 「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。
而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。
如1991年冬治一男患，47歲。其人反覆感冒1個月餘，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷，
頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢?
細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲名鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當夜竟然安睡!
筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。據說此老中醫經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便常用溫補藥物，豈非如出一轍?筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰!
[本文由作者余國俊老中醫正式授權中醫名家網進行網絡發佈,余國鈞之全部文章，即將由中國中醫藥出版社以《中醫臨證思辨錄》、《我的中醫之路》為名出版發行]
各位朋友：
我是中國中醫藥出版社策劃編輯，目前正在陸續推出《中醫新課堂》叢書，不過，這套叢書絕對不僅僅是一套書而已，而是要求中醫名家對每個案例做「精細入微、苦口婆心」地講解，就如同古代中醫師承教育，師傅「手把手」地傳教自己的入室弟子一樣。——遺憾的是，目前中醫圖書之中，這樣的圖書非常罕見。
下面，我們給出了一個「樣章」，是名老中醫余國俊的一個案例，其他的每個案例，都會遵照這種「知無不言，言無不盡」的寫法。
為了讓這套叢書的每個案例，大家都能「讀得懂、學得會、用得靈」，我們特地把每個案例的原始診斷予以公佈，請網友中的「執業中醫師」予以獨立辯證、用藥，然後，我們再公佈余國俊老中醫的詳細診治思路。也歡迎大家提出各種疑問，各位網上中醫同仁進行切磋研討，互動交流，何樂不為？！
下面，我們先給出余國俊老中醫的一個完整的案例，然後，我們再給出其他案例的「診治現場」，請大家獨立診斷一下，幾天後，我們會公佈余國俊老中醫親手診治的全部過程。——同時，也歡迎網友對我們發出案例中的個別錯誤、錯別字進行「糾錯」，中醫的振興，要靠大家的力量！
治療曠世疑難重症——
雙下肢癱瘓14天
診斷現場
張X X，男，36歲，農民，1986年10月24日診。
病史摘要:患者素來體健，偶感外邪，發熱，頭痛，體倦，咳嗽。曾間斷服用中、西藥物，諸症已經緩解，未嘗介意。誰知於14天前使用壓水機抽水時，漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺(神志清楚)，伴小便不通。
急送當地縣醫院。西醫抽取腦脊液檢查，發現蛋白含量及白細胞增高，遂診斷為「急性脊髓炎」。立即使用腎上腺皮質激素、維生素和多種營養神經的藥物，以及對症治療；
同時配合服中藥，曾用過大秦艽湯、三痺湯各3劑，補陽還五湯4劑，療效不佳。
刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓，肌張力缺乏，腱反射消失，不能自動排尿，大便艱澀。
因患者轉院困難，家屬僅帶來病歷，要求我室開一方試服。
辨證論治
根據以上病史，中醫診斷為「風痱」。
予《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方：麻黃9g，桂枝9g，當歸9g，潞黨參
9g，生石膏9g，乾薑9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁12g。
上方僅服2劑，雙下肢即恢復知覺，且能下床行走，大小便亦較通暢。
改予八珍湯合補陽還五湯化裁，連服10劑後，康復如常人。
[學生甲]這個案例有點新奇，如不是親身經歷，很難相信。現在病人已康復，我心中的疑團更多。首先是診斷問題，病人未親自來診，老師僅憑病歷及西醫診斷的「急性脊髓炎」，就診斷為中醫的「風痱」，我實在不明白此中奧妙何在。
[老師] 本例診斷為「風痱」，不是沒有依據。什麼叫風痱?歷代中醫文獻都有記載。如《靈樞•熱病篇》說，「痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不堪」。《醫宗必讀》說，「痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱。或偏廢或全廢，皆曰痱也」。《聖濟總錄》說，「病痱而廢，肉非其肉者，以身體無痛，四肢不收而無所用也」。
這些記載說明，古代醫家對風痱的認識是一致的：風痱之為病，以突然癱瘓為特徵(偏癱或截癱)，身無痛，多無意識障礙(或僅有輕微意識障礙)。
本例患者在勞動時漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺，但神志清楚，完全符合風痱的發病及症侯特徵。
這樣的突然截癱，與「腦血管意外」、癔病、風濕、類風濕等疾病引起的癱瘓，是迥然不同的。
[學生甲] 風痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥，依據是什麼呢?
[老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方。書中記載本方「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側」。
使用本方的依據是方證對應，即張仲景所創立的「有是證用是方」的原則，只要證侯相符就可大膽使用，不受後世創立的諸種辨證方法的限制。
思辨解惑
[學生乙]我一一分析過本方中9味藥物的性味功效，實在看不出本方的作用機制。這樣的處方，怎麼可能迅速治癒截癱?說得坦率些，這樣的高效，是否屬於偶然或幸中?
[老師]這個問題提得很尖銳。我現在把使用本方治療風痱的歷史背景做一簡介，讓大家來評議一下是否屬於偶然或幸中。
30年代，江爾遜導師初學醫時，有唐X，男，年5旬，體豐，嗜酒。一日，閒坐茶館，忽然四肢痿軟，不能自收持，呈弛緩性癱瘓而仆地，但神清語暢。諸醫不知何病。
江老的業師陳鼎三先生診之曰：「此病名為風痱，治宜《古今錄驗》續命湯」。服
原方1劑，次日頓愈。那時候，市售食鹽為粗製雪花鹽，含氯化鋇較重，不少人長期食用後，往往突然四肢癱瘓，世人不解其故。陳老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。
1950年，有喬X，正當盛年，一日，忽然雙下肢動彈不得，不痛不癢，臥床不起，急請江老診治。江老投以此方，服2劑即能下床行走。
1965年8月，江老使用本方配合針刺，搶救成功1例風痱證。患者，男，18歲，患「急性脊髓炎」、「上行性麻痺」。除了上下肢麻木，不完全癱瘓之外，當時最急迫的是呼吸、吞嚥十分困難。西醫在抗感染、輸液及維生素治療的同時，不斷注射洛貝林、樟腦水並吸氧進行搶救，前後救治6天，患者仍出現陣發性呼吸困難，呈吞嚥式呼吸，有氣息將停之象，時而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應，全身深淺反射均缺失。西醫遂斷其難以救治，多次叮嚀家屬：命在旦夕。家屬亦電告家鄉準備後事。但為遂家屬要求，以盡人事，才勉邀江老會診。
江老亦投以本方，配合針刺。僅服藥1劑，危急之象頓除；守服5劑，諸症消失。繼以調補氣血收功。
我們治療本例風痱，便是師承陳鼎三——江爾遜經驗，取得了預期的高效，不存在偶然和幸中的因素。
[學生丙]如此說來，本方治療的「風痱」，並不限於「急性脊髓炎」一種疾病?
[老師]是的。本方治療的風痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外，還有「多發性神經炎」。有一位西醫學習江老經驗，使用本方治療了10餘例多發性神經炎，療效亦佳。
[學生甲]本方的藥物組成奇特，其作用機制很不好理解。不知當年陳鼎三老先生是怎樣理解的?
[老師]江老當年目睹本方功效，亦大異之，便向陳老請教方解。陳曰：「脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃。此方石膏、乾薑並用，為調理脾胃陰陽而設」。
江老又問，「醫家都說此方以麻、桂發散外來的風寒，石膏清風化之熱，乾薑反佐防寒涼之太過。今老師獨出心裁處，我仍不明白」。陳老笑曰，「此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也」。江老遂不便繼續追問了。
[學生甲] 江老以後悟出了「不可思議之妙」處了嗎?
[老師]悟出了。江老解釋風痱的基本病機，本於《素問•太陰陽明論》「脾病而四肢不用，何也?歧伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得養也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉」。
[學生乙] 但是常識告訴我們，脾胃久虛，四肢才會不得稟水谷之氣而痿廢，病必起於緩；今風痱起病如此急驟，四肢迅速癱瘓，卻也責之脾胃，不是有點牽強附會嗎?
[老師]看來還得全部推出江老金針度人之處。江老認為，經言「脾病而四肢不用」，不言「脾虛而四肢不用」，「病」字與「虛」字，一字之差，含糊不得。可惜今之醫家大多在「虛」字上大做文章，是囿於李東垣脾胃內傷學說。
江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水谷之
氣；二是脾胃並非虛弱，卻是突然升降失調，風痱就是如此。
[學生丙]既然如此，就應調理脾胃，復其升降之權。但方中並無升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節的。這又當怎樣解釋?
[老師] 你所說的「方中並無升脾降胃藥物」，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧?
[學生丙]是的。
[老師]那是另一條思路。現在繼續談江老的見解。江老認為，治療風痱，應當依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當以陽藥助之使升；胃喜柔潤，當以陰藥助之使降。
乾薑辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；石膏辛寒柔潤，質重而具沉降之性。
本方以此2味為核心，調理脾胃陰陽，使脾長胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣，此治痱之本也。
由此看來，若能透析脾胃的生理病理特性，以及乾薑、石膏寒熱並用的機制，則本方
的神妙，便不是不可思議的了。
至於方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散，活血力大於補血力)。因風痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水谷之氣。氣不足，血難運，故補氣活血，勢在必行。方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風痱之因於風寒者，麻黃湯可驅之出表；其不因於風寒者，亦可宣暢肺氣。「肺主一身之氣」，肺氣通暢，不僅使經脈運行滑利(肺朝百脈)，而且有助於脾胃的升降。況「還魂湯」(麻、杏、草)治療猝死，古有明訓。若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。
上面是余國俊老中醫的完整解答案例，下面，我們給出余國俊老師診治的一個病人，請各位獨立診斷，將詳細結果發佈在跟帖之中。幾天後，我們公佈余國俊老師的診斷詳情。
咳喘/咳喘1個月
診斷現場
常X，男，56天，1986年2月6日初診。
患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。
曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。
西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。
不得已，轉來中醫門診。
診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。
如履薄冰的真實心態
咳喘1個月
診斷現場
常X，男，56天，1986年2月6日初診。
患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。
曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。
西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。
不得已，轉來中醫門診。
診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。
辨證論治
[學生甲]本例喘息性肺炎，症狀不少，危象畢呈，病機很複雜，稍不謹慎，慮其「動手便錯」。老師是怎樣掌握其病機的呢?
[老師]使用歸納法，就一目瞭然：
第一，患兒早產，先天不足；咳喘遷延1個月，疊用西藥乏效，症見精神萎靡，面
色蒼白，口唇發紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯系心陽虛憊。
第二，肌膚瘦癟，拒進乳食，大便挾乳食殘渣，顯系胃虛不納，脾虛失運。
第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯系痰氣沖逆犯肺。
前二條是正虛，第三條是邪盛。
[學生乙]基本病機既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅邪。但據此造方用藥，如
何好下手?
[老師]從總體上掌握基本病機及治則，可以避免造方用藥時出現原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的。而在具體施治時，還得依據具體病機，確立具體治則，才能絲絲入扣。
本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆；
具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃，祛痰降逆。
因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。
綜合：考慮為體弱患感，正邪相爭已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風寒羈肺，肺失宣降；
加之心陽衰弱，脾運不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。
《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，故擬化氣調陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚樸杏子湯加味：
桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大棗10g，生薑2片，厚樸10g，杏仁6g，蘇子10g，白芥子5g，炒萊菔子6g，葶藶子6g，黃芪15g，白朮6g，茯苓6g。
服1劑，當晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。服完2劑，納開，大便正常；顏面、口唇轉淡紅。惟仍咳嗽，
上方去萊菔子，加旋復花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3劑，諸症痊癒，精神爽慧，面色紅潤，納增，眠佳，二便正常。
後有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2劑，以後咳喘未復發。(本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書——筆者)
附記：本例患兒愈後曾經華西醫科大學附屬醫院檢查，已否定「先天性心臟病」的診斷，現已5歲，身體健康。
辨證方法
常規 病位 脾/胃 肺 心 肝 腎
正虛 陰虛 血虛 津虛 陽虛 氣虛
邪實 熱 寒 濕 燥 風
傷寒 太陽 陽明 太陰 太陰 少陰 厥陰
金匱
溫病
其它
辨證過程
思維方式
症狀 病名 證 治法 方劑
咳喘 心臟病咳喘 心陽虛憊脾胃困頓痰氣上逆犯肺 溫壯心陽運脾和胃祛痰降逆 桂枝加厚樸杏子湯苓桂術甘湯三子養親湯葶藶大棗瀉肺湯
思辨解惑
[學生甲]本例早產兒出生20天即患肺炎，住院14天，好轉出院數日，咳喘復發，疊經西醫藥救治，病情不減，遷延1個月，且多次出現病危。老師接診時，心中有絕對把握嗎?
[老師]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才鬆了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。
[學生丙]既然以溫壯心陽為救治的重心，為什麼要選用桂枝加厚樸杏子湯加味呢?本方只能調和營衛，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。
[老師]這就要歸功於江爾遜導師的熏陶和啟迪了。大家知道，江老近年來潛心於《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發表了不少獨特的見解。江老確信：古賢關於桂枝湯一方「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」的理論概括，絕不是一句空話。
他認為，桂枝湯一方，系由桂枝甘草湯和芍葯甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，後者酸甘化陰，合之便能調和外證及內證的陰陽，是實現整體性調節的最佳方藥。
《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，乃言平素陰陽(包括營衛、氣血)不足而失調之人，若感外邪而誘發宿喘，宜用桂枝湯調和陰陽，加厚樸、杏仁祛痰降氣。
仲景言「佳」，是經得起臨床驗證的。
但憑心而論，我當時遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機(正虛邪盛)， 尚未切合其具體病機。於是我當場請教江老，江老思索片刻，添上白朮、茯苓、黃芪，便成了本方合苓桂術甘湯加黃芪；這一合，便合出溫壯心陽的功效了。
江老複診患兒後，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯；這一合，不僅合出了運脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強了。
由此可見，本方名曰桂枝加厚樸杏子湯加味，實則是一首復方，內寓桂枝加厚樸杏子湯、苓桂術甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方，共同發揮溫壯心陽、運脾和胃、祛痰降氣的功效。
[學生乙]這個復方用得好，收到了高效，值得借鑒。但是否如俗語說的「只此一家，別無分店」了呢?據病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發。老師為什麼不借鑒前醫的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應症!
[老師]《傷寒論》中說，「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」。以方測證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為鬱熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺洩熱。全方辛涼宣洩，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設。
本例喘咳初期服之有效時，必具有此等證侯。但停藥復發，且日漸加重；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉化為虛喘。若見前方有效而步其後塵，再用麻杏石甘湯，必犯「虛虛」之戒。
目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是「對號入座」，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識證時懶於細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。
感謝各位朋友的參與，再發一個余國俊老師的醫案。規則照舊，希望大家獨立診斷，獨立思考。——各位，不知道您是否知道：為什麼我選擇發佈上一個醫案：幼兒咳喘嗎？因為：
[學生問]老師接診時，心中有絕對把握嗎?[老師答]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才松了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。
——什麼是真正的大醫，敢於承認自己真實診治狀態的才是大醫。——一個行醫一兩年的普通大夫，都可以把自己治得非常精彩的案例彙集成書，甚至有幾個起死回生的案例，但是，概率到底是多少？你的經驗是否可以重複，是否別人一用就靈？余國俊老師苦口婆心、毫無保留的傳授自己和恩師一用就靈的醫術，這是一種什麼樣的境界呢？所以，我很希望大家實踐余老師的經驗與方劑，就具體臨床問題展開探討，不空談，多實幹，臨床之上多切磋。
必用此方，駕輕就熟，屢用不衰
——小兒盜汗2年
診斷現場
張X，女，5歲，1985年9月15日初診。
患兒盜汗2年。夜間低熱，入睡則全身汗出，醒來即止。捫之汗冷而粘。有時汗出過多，內衣褲皆浸濕。
望診：神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠。口乾喜飲，納差，大便乾燥，舌淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩。
經X光透視，肺部正常。西醫認為營養不良，鋅元素缺乏，但久治無效。
又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮攝藥物20餘劑亦乏效。
家長已失去治療信心。聞道「江爾遜高徒班」開設疑難病專科門診，特來一試。
辨證論治
[學生甲]醫書上說盜汗多屬於陰虛，這是有道理的。因為夜間屬陰，夜眠汗出，當然是陰虛。但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬於陰虛嗎?
[老師]首先要明確盜汗的概念。不論是在夜晚，還是在白天，只要入睡汗出，醒來汗止，就是盜汗。如《丹溪心法》所說，「盜汗者，謂睡而汗出也。不睡則不能汗出。方其熟睡也，
湊湊然出焉，覺則止而不復出，非若自汗而自出也」。這是盜汗的概念。
而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結為：各種致病因素「傷損陰血，衰憊形氣。陰氣既虛，不能配陽，於是陽氣內蒸，外為盜汗」。不論夜晚還是白天，寐(入睡)則屬陰，陰虛
則陽旺，「陽加於陰謂之汗」 (《素問•陰陽別論》) 。
證之臨床，外感病盜汗多屬邪戀少陽，而內傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見。
[學生甲]盜汗一症，古今醫書確實大多責之陰虛內熱，陽失潛藏，而以滋陰降火、潛陽鎮攝為正治方法。但本例患兒屢用當歸六黃湯、知柏地黃湯等滋陰降火，又配合潛陽鎮攝藥物，為什麼乏效呢?
[老師]當歸六黃湯、知柏地黃湯等，寒涼降火有餘，而滋脾斂肝不足。用於成人尚可，用於以「脾弱肝旺」為病理特徵的小兒，則不甚契合。
若投藥二三劑不見起色，猶誤認為藥力未到而繼續用之，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞。
觀本例患兒，雖然夜熱盜汗，但其他一系列症狀，並無明顯的內熱或火旺之征；其舌質淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩，也非明顯的內熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣。
據患兒症狀、舌脈，直斷為脾陰虧損，肝旺陽浮之證。
擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法。
予張錫純資生湯加味：生山藥30g，玄參15g， 白朮10g，生雞內金6g，大力子6g(炒搗)，白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，丹皮10g，地骨皮10g。6劑。
二診(9月27日)：服藥2劑，夜熱盜汗明顯減輕，服完6劑遂止。納轉佳，口不幹，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。
處方：生山藥900g，生雞內金30g，共軋為極細末，每晨用30g，煮粥，調以白蔗糖令適口，連服1個月。
半年後隨訪，夜熱盜汗一直未復發，面容、黑睛轉正常。
中醫之臨證思辨
——以運用「麻黃附子細辛湯」的幾種思維方法為例
《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂，「少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」。《湯頭歌訣》曰，「麻黃附子細辛湯，發表溫經兩法彰；苦非表裡相兼治，少陰發熱曷能康」
?因太陽、少陰兩感證的基本病機為心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病，故用麻黃發表散
寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。
本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應範圍，而可廣泛運用於內、外、婦、兒、五官科等多種病證。
目前臨床上存在的主要問題是：有的醫者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應證，亦不願單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。
適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經方難用。俗語雲，「工欲善其事，必先利其器」。茲結合若干病例，談談運用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。
1．方證對應法
方證對應，又稱方證相應、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應原則，只要臨床特徵性症侯與仲景書中的描述相符合，就可將經方信手拈來，而不必受後世創立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在重複仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經方的一條捷徑。
如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者週身惡寒，背部尤甚，睏倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發現肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經抗炎治療後陰影消失。但3年來每年均發病3～4次，每次症狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0.5～1個月，疊經輸液(藥用抗生素、維生素、肌甘等)、輸血方能漸漸緩解。西醫每次診斷均為「肺氣腫」、「重感冒」。
這次本應住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有餘悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。
刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，睏倦思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」。今患者發病伊始，便週身惡寒，睏倦思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。
故筆者不受本醫歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應法，投麻黃附子
細辛湯溫經解表。
但慮其年老體虛，且發病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。
處方：
炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。
服1劑，並無汗出，但週身惡寒，睏倦欲眠等症漸漸消失，精神轉佳。隨訪1年未復發。
可見方證對應法，實為準確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。
2．病機推求法
《內經》要求醫者「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之」。
而「謹守病機」的前提是準確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察症，完整地佔有四診資料的基礎上，通過由此及彼、由表及裡的歸納概括，分析綜合，最後作出病機診斷，以利於遣選高效方藥。
如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的基本病機是心腎陽虛，復感寒邪，表裡同病。這是就外感時病而言。若系內傷雜病，其基本病機則為陽虛寒凝。
實踐證明，臨證時只要細心體察，準確地推求出這樣的病機並不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經常遇到)，就比較麻煩了。
如《中國鄉村醫生》1993年第7期刊出拙文《左小腿劇痛25天》之後，於9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛生所范醫生來信稱：其妻右膝關節疼痛多年(有右膝外傷史10餘年)，經X光攝片，診斷為「右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質增生」。
該市一醫院曾動員其手術治療，但患者已44歲，估計手術效果欠佳，便予以封閉治療。因經常復發，特函診求服中藥。
筆者讀信數遍，茫然無從下手，連擬數方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痺的桂枝芍葯知母湯加活血通絡藥物；並告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫診斷，希望補充云云。
范氏於10月13日來信說：服藥6劑乏效。患者雙下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。
筆者據此推求其病機可能屬於陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細辛湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑。
范氏於12月30日來信說，「您寄給我的處方，我愛人服後效果很好!共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來一樣。經劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適」。又說「經多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有特效」。所謂「特效」，故為偏激的美譽，但亦足以說明推求病機法對於遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，猶如盲子夜行。
3．體質辨證法
人之體質，稟於先天，成於後天。而人稟五行，各有偏重。早在《內經》．上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特徵與治療宜忌等內容。
《傷寒論》上提到的「酒客」、「淋家」、「瘡家」、「衄家」、「亡血家」等，亦屬於體質辨證的範疇。歷代醫家大多重視體質辨證，如近代名醫張錫純關於體質辨證的論說更為確切具體，且經得起臨床驗證。
他在《醫學衷中參西錄》中寫道， 「外感之著人，恆視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒益甚也」。
而麻黃附子細辛湯證的體質病理便是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一「素體陽虛」之念於胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。
如1991年冬治一男患，47歲。其人反覆感冒1個月餘，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發冷，
頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無明顯陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢?
細詢之，方知其人經常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬於陽虛體質無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經年不衰，於是「火神菩薩」聲名鵲起，便往一試之。既至，老醫令其伸舌，隨口吟曰「麻黃附子細辛湯」。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當夜竟然安睡!
筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。據說此老中醫經年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至於其觀舌之「訣竅」則是：凡舌質不現明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便常用溫補藥物，豈非如出一轍?筆者附記及此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂「絕招」，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應範圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰!
[本文由作者余國俊老中醫正式授權中醫名家網進行網絡發佈,余國鈞之全部文章，即將由中國中醫藥出版社以《中醫臨證思辨錄》、《我的中醫之路》為名出版發行]
各位朋友：
我是中國中醫藥出版社策劃編輯，目前正在陸續推出《中醫新課堂》叢書，不過，這套叢書絕對不僅僅是一套書而已，而是要求中醫名家對每個案例做「精細入微、苦口婆心」地講解，就如同古代中醫師承教育，師傅「手把手」地傳教自己的入室弟子一樣。——遺憾的是，目前中醫圖書之中，這樣的圖書非常罕見。
下面，我們給出了一個「樣章」，是名老中醫余國俊的一個案例，其他的每個案例，都會遵照這種「知無不言，言無不盡」的寫法。
為了讓這套叢書的每個案例，大家都能「讀得懂、學得會、用得靈」，我們特地把每個案例的原始診斷予以公佈，請網友中的「執業中醫師」予以獨立辯證、用藥，然後，我們再公佈余國俊老中醫的詳細診治思路。也歡迎大家提出各種疑問，各位網上中醫同仁進行切磋研討，互動交流，何樂不為？！
下面，我們先給出余國俊老中醫的一個完整的案例，然後，我們再給出其他案例的「診治現場」，請大家獨立診斷一下，幾天後，我們會公佈余國俊老中醫親手診治的全部過程。——同時，也歡迎網友對我們發出案例中的個別錯誤、錯別字進行「糾錯」，中醫的振興，要靠大家的力量！
治療曠世疑難重症——
雙下肢癱瘓14天
診斷現場
張X X，男，36歲，農民，1986年10月24日診。
病史摘要:患者素來體健，偶感外邪，發熱，頭痛，體倦，咳嗽。曾間斷服用中、西藥物，諸症已經緩解，未嘗介意。誰知於14天前使用壓水機抽水時，漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺(神志清楚)，伴小便不通。
急送當地縣醫院。西醫抽取腦脊液檢查，發現蛋白含量及白細胞增高，遂診斷為「急性脊髓炎」。立即使用腎上腺皮質激素、維生素和多種營養神經的藥物，以及對症治療；
同時配合服中藥，曾用過大秦艽湯、三痺湯各3劑，補陽還五湯4劑，療效不佳。
刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓，肌張力缺乏，腱反射消失，不能自動排尿，大便艱澀。
因患者轉院困難，家屬僅帶來病歷，要求我室開一方試服。
辨證論治
根據以上病史，中醫診斷為「風痱」。
予《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方：麻黃9g，桂枝9g，當歸9g，潞黨參
9g，生石膏9g，乾薑9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁12g。
上方僅服2劑，雙下肢即恢復知覺，且能下床行走，大小便亦較通暢。
改予八珍湯合補陽還五湯化裁，連服10劑後，康復如常人。
[學生甲]這個案例有點新奇，如不是親身經歷，很難相信。現在病人已康復，我心中的疑團更多。首先是診斷問題，病人未親自來診，老師僅憑病歷及西醫診斷的「急性脊髓炎」，就診斷為中醫的「風痱」，我實在不明白此中奧妙何在。
[老師] 本例診斷為「風痱」，不是沒有依據。什麼叫風痱?歷代中醫文獻都有記載。如《靈樞•熱病篇》說，「痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不堪」。《醫宗必讀》說，「痱，廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收，故名痱。或偏廢或全廢，皆曰痱也」。《聖濟總錄》說，「病痱而廢，肉非其肉者，以身體無痛，四肢不收而無所用也」。
這些記載說明，古代醫家對風痱的認識是一致的：風痱之為病，以突然癱瘓為特徵(偏癱或截癱)，身無痛，多無意識障礙(或僅有輕微意識障礙)。
本例患者在勞動時漸感雙下肢酸軟、麻木，約4小時後雙下肢完全失去知覺，但神志清楚，完全符合風痱的發病及症侯特徵。
這樣的突然截癱，與「腦血管意外」、癔病、風濕、類風濕等疾病引起的癱瘓，是迥然不同的。
[學生甲] 風痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥，依據是什麼呢?
[老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方。書中記載本方「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側」。
使用本方的依據是方證對應，即張仲景所創立的「有是證用是方」的原則，只要證侯相符就可大膽使用，不受後世創立的諸種辨證方法的限制。
思辨解惑
[學生乙]我一一分析過本方中9味藥物的性味功效，實在看不出本方的作用機制。這樣的處方，怎麼可能迅速治癒截癱?說得坦率些，這樣的高效，是否屬於偶然或幸中?
[老師]這個問題提得很尖銳。我現在把使用本方治療風痱的歷史背景做一簡介，讓大家來評議一下是否屬於偶然或幸中。
30年代，江爾遜導師初學醫時，有唐X，男，年5旬，體豐，嗜酒。一日，閒坐茶館，忽然四肢痿軟，不能自收持，呈弛緩性癱瘓而仆地，但神清語暢。諸醫不知何病。
江老的業師陳鼎三先生診之曰：「此病名為風痱，治宜《古今錄驗》續命湯」。服
原方1劑，次日頓愈。那時候，市售食鹽為粗製雪花鹽，含氯化鋇較重，不少人長期食用後，往往突然四肢癱瘓，世人不解其故。陳老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。
1950年，有喬X，正當盛年，一日，忽然雙下肢動彈不得，不痛不癢，臥床不起，急請江老診治。江老投以此方，服2劑即能下床行走。
1965年8月，江老使用本方配合針刺，搶救成功1例風痱證。患者，男，18歲，患「急性脊髓炎」、「上行性麻痺」。除了上下肢麻木，不完全癱瘓之外，當時最急迫的是呼吸、吞嚥十分困難。西醫在抗感染、輸液及維生素治療的同時，不斷注射洛貝林、樟腦水並吸氧進行搶救，前後救治6天，患者仍出現陣發性呼吸困難，呈吞嚥式呼吸，有氣息將停之象，時而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應，全身深淺反射均缺失。西醫遂斷其難以救治，多次叮嚀家屬：命在旦夕。家屬亦電告家鄉準備後事。但為遂家屬要求，以盡人事，才勉邀江老會診。
江老亦投以本方，配合針刺。僅服藥1劑，危急之象頓除；守服5劑，諸症消失。繼以調補氣血收功。
我們治療本例風痱，便是師承陳鼎三——江爾遜經驗，取得了預期的高效，不存在偶然和幸中的因素。
[學生丙]如此說來，本方治療的「風痱」，並不限於「急性脊髓炎」一種疾病?
[老師]是的。本方治療的風痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外，還有「多發性神經炎」。有一位西醫學習江老經驗，使用本方治療了10餘例多發性神經炎，療效亦佳。
[學生甲]本方的藥物組成奇特，其作用機制很不好理解。不知當年陳鼎三老先生是怎樣理解的?
[老師]江老當年目睹本方功效，亦大異之，便向陳老請教方解。陳曰：「脾主四肢，四肢癱瘓，病在脾胃。此方石膏、乾薑並用，為調理脾胃陰陽而設」。
江老又問，「醫家都說此方以麻、桂發散外來的風寒，石膏清風化之熱，乾薑反佐防寒涼之太過。今老師獨出心裁處，我仍不明白」。陳老笑曰，「此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也」。江老遂不便繼續追問了。
[學生甲] 江老以後悟出了「不可思議之妙」處了嗎?
[老師]悟出了。江老解釋風痱的基本病機，本於《素問•太陰陽明論》「脾病而四肢不用，何也?歧伯曰：四肢皆稟氣於胃，而不得至經，必因於脾，乃得養也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉」。
[學生乙] 但是常識告訴我們，脾胃久虛，四肢才會不得稟水谷之氣而痿廢，病必起於緩；今風痱起病如此急驟，四肢迅速癱瘓，卻也責之脾胃，不是有點牽強附會嗎?
[老師]看來還得全部推出江老金針度人之處。江老認為，經言「脾病而四肢不用」，不言「脾虛而四肢不用」，「病」字與「虛」字，一字之差，含糊不得。可惜今之醫家大多在「虛」字上大做文章，是囿於李東垣脾胃內傷學說。
江老指出，脾病而四肢不用至少有兩種情形：一是脾胃久虛，四肢漸漸不得稟水谷之
氣；二是脾胃並非虛弱，卻是突然升降失調，風痱就是如此。
[學生丙]既然如此，就應調理脾胃，復其升降之權。但方中並無升脾降胃藥物，換言之，治法與方藥是脫節的。這又當怎樣解釋?
[老師] 你所說的「方中並無升脾降胃藥物」，大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧?
[學生丙]是的。
[老師]那是另一條思路。現在繼續談江老的見解。江老認為，治療風痱，應當依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥，當以陽藥助之使升；胃喜柔潤，當以陰藥助之使降。
乾薑辛溫剛燥，守而能散，大具溫升宣通之力；石膏辛寒柔潤，質重而具沉降之性。
本方以此2味為核心，調理脾胃陰陽，使脾長胃降，還其氣化之常，四肢可稟水谷之氣矣，此治痱之本也。
由此看來，若能透析脾胃的生理病理特性，以及乾薑、石膏寒熱並用的機制，則本方
的神妙，便不是不可思議的了。
至於方中的參、草、芎、歸，乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散，活血力大於補血力)。因風痱雖非臟腑久虛所致，但既已廢，便不能稟水谷之氣。氣不足，血難運，故補氣活血，勢在必行。方中麻、桂、杏、草，確是麻黃湯。風痱之因於風寒者，麻黃湯可驅之出表；其不因於風寒者，亦可宣暢肺氣。「肺主一身之氣」，肺氣通暢，不僅使經脈運行滑利(肺朝百脈)，而且有助於脾胃的升降。況「還魂湯」(麻、杏、草)治療猝死，古有明訓。若拘泥單味藥的功效，則很難解釋本方的精義。
上面是余國俊老中醫的完整解答案例，下面，我們給出余國俊老師診治的一個病人，請各位獨立診斷，將詳細結果發佈在跟帖之中。幾天後，我們公佈余國俊老師的診斷詳情。
咳喘/咳喘1個月
診斷現場
常X，男，56天，1986年2月6日初診。
患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。
曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。
西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。
不得已，轉來中醫門診。
診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。
如履薄冰的真實心態
咳喘1個月
診斷現場
常X，男，56天，1986年2月6日初診。
患兒系8個月早產兒，出生20天即患肺炎；住院14天，好轉出院數日，咳喘復發。
曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發，且日漸加重，不發燒。疊經打針、服藥、輸液、輸氧，病情不減，且多次出現病危。
西醫診斷：喘息性肺炎，先天性心臟病(房缺)。
不得已，轉來中醫門診。
診見：患兒精神萎靡，面色蒼白，肌膚瘦癟；咳喘氣緊，喉中痰聲漉漉，口唇發紺；啼哭之際，冷汗淋漓；夜寐不安，時而煩躁驚厥，四肢冰冷；拒進乳食，大便挾乳食殘渣；舌質淡、苔白，指紋淡紅。
辨證論治
[學生甲]本例喘息性肺炎，症狀不少，危象畢呈，病機很複雜，稍不謹慎，慮其「動手便錯」。老師是怎樣掌握其病機的呢?
[老師]使用歸納法，就一目瞭然：
第一，患兒早產，先天不足；咳喘遷延1個月，疊用西藥乏效，症見精神萎靡，面
色蒼白，口唇發紺，冷汗淋漓，煩躁驚厥，四肢冰冷，顯系心陽虛憊。
第二，肌膚瘦癟，拒進乳食，大便挾乳食殘渣，顯系胃虛不納，脾虛失運。
第三，咳喘氣緊，痰聲漉漉，顯系痰氣沖逆犯肺。
前二條是正虛，第三條是邪盛。
[學生乙]基本病機既然是正虛邪盛，基本治則自然是扶正驅邪。但據此造方用藥，如
何好下手?
[老師]從總體上掌握基本病機及治則，可以避免造方用藥時出現原則性的失誤，這是值得臨證時高度重視的。而在具體施治時，還得依據具體病機，確立具體治則，才能絲絲入扣。
本例的具體病機是心陽虛憊，脾胃困頓，痰氣上逆；
具體治法應是溫壯心陽，運脾和胃，祛痰降逆。
因心陽虛憊顯得急重，故把溫壯心陽作為救治的重心。
綜合：考慮為體弱患感，正邪相爭已久，正不勝邪，致陰陽俱傷，風寒羈肺，肺失宣降；
加之心陽衰弱，脾運不昌，正氣日衰，故爾纏綿而漸趨危殆。
《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，故擬化氣調陰陽兼降氣止喘之桂枝加厚樸杏子湯加味：
桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大棗10g，生薑2片，厚樸10g，杏仁6g，蘇子10g，白芥子5g，炒萊菔子6g，葶藶子6g，黃芪15g，白朮6g，茯苓6g。
服1劑，當晚汗出溱溱，喘咳、氣緊、冷汗大減，安臥。服完2劑，納開，大便正常；顏面、口唇轉淡紅。惟仍咳嗽，
上方去萊菔子，加旋復花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3劑，諸症痊癒，精神爽慧，面色紅潤，納增，眠佳，二便正常。
後有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、連翹、桑葉2劑，以後咳喘未復發。(本案已載入《桂枝湯類方證應用研究》一書——筆者)
附記：本例患兒愈後曾經華西醫科大學附屬醫院檢查，已否定「先天性心臟病」的診斷，現已5歲，身體健康。
辨證方法
常規 病位 脾/胃 肺 心 肝 腎
正虛 陰虛 血虛 津虛 陽虛 氣虛
邪實 熱 寒 濕 燥 風
傷寒 太陽 陽明 太陰 太陰 少陰 厥陰
金匱
溫病
其它
辨證過程
思維方式
症狀 病名 證 治法 方劑
咳喘 心臟病咳喘 心陽虛憊脾胃困頓痰氣上逆犯肺 溫壯心陽運脾和胃祛痰降逆 桂枝加厚樸杏子湯苓桂術甘湯三子養親湯葶藶大棗瀉肺湯
思辨解惑
[學生甲]本例早產兒出生20天即患肺炎，住院14天，好轉出院數日，咳喘復發，疊經西醫藥救治，病情不減，遷延1個月，且多次出現病危。老師接診時，心中有絕對把握嗎?
[老師]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才鬆了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。
[學生丙]既然以溫壯心陽為救治的重心，為什麼要選用桂枝加厚樸杏子湯加味呢?本方只能調和營衛，祛痰降氣，從未聽說過有溫壯心陽的功效。
[老師]這就要歸功於江爾遜導師的熏陶和啟迪了。大家知道，江老近年來潛心於《傷寒論》基礎方證——桂枝湯方證的理論和臨床研究，發表了不少獨特的見解。江老確信：古賢關於桂枝湯一方「外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽」的理論概括，絕不是一句空話。
他認為，桂枝湯一方，系由桂枝甘草湯和芍葯甘草湯兩方合成，前者辛甘化陽，後者酸甘化陰，合之便能調和外證及內證的陰陽，是實現整體性調節的最佳方藥。
《傷寒論》中說，「喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳」，乃言平素陰陽(包括營衛、氣血)不足而失調之人，若感外邪而誘發宿喘，宜用桂枝湯調和陰陽，加厚樸、杏仁祛痰降氣。
仲景言「佳」，是經得起臨床驗證的。
但憑心而論，我當時遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病機(正虛邪盛)， 尚未切合其具體病機。於是我當場請教江老，江老思索片刻，添上白朮、茯苓、黃芪，便成了本方合苓桂術甘湯加黃芪；這一合，便合出溫壯心陽的功效了。
江老複診患兒後，又添上蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子，即再合三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯；這一合，不僅合出了運脾和胃的功效，祛痰降氣的功效也大大增強了。
由此可見，本方名曰桂枝加厚樸杏子湯加味，實則是一首復方，內寓桂枝加厚樸杏子湯、苓桂術甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯4方，共同發揮溫壯心陽、運脾和胃、祛痰降氣的功效。
[學生乙]這個復方用得好，收到了高效，值得借鑒。但是否如俗語說的「只此一家，別無分店」了呢?據病歷記載，本例曾服麻杏石甘湯數劑病減，但停藥復發。老師為什麼不借鑒前醫的思路呢，何況患兒咳喘氣緊，出冷汗，正是麻杏石甘湯的適應症!
[老師]《傷寒論》中說，「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」。以方測證，其喘逆為邪氣閉肺，故用麻黃配杏仁宣肺開閉，其汗出為鬱熱壅肺，故用麻黃配石膏宣肺洩熱。全方辛涼宣洩，肅肺平喘，乃為實熱喘咳而設。
本例喘咳初期服之有效時，必具有此等證侯。但停藥復發，且日漸加重；雖仍見咳喘氣緊，但已不僅僅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴見一派心陽虛憊的證侯，說明已由實喘轉化為虛喘。若見前方有效而步其後塵，再用麻杏石甘湯，必犯「虛虛」之戒。
目前臨床上似乎存在著一種傾向，就是「對號入座」，如一見肺炎咳喘，便首先考慮使用麻杏石甘湯，這種省疾識證時懶於細察精詳，選方用藥時喜用套方套藥的傾向，是違背辨證論治原則的。
感謝各位朋友的參與，再發一個余國俊老師的醫案。規則照舊，希望大家獨立診斷，獨立思考。——各位，不知道您是否知道：為什麼我選擇發佈上一個醫案：幼兒咳喘嗎？因為：
[學生問]老師接診時，心中有絕對把握嗎?[老師答]說實話，的確沒有把握，更不要說「絕對」了。雖然開了2劑藥，但心中都不踏實，故特向患兒父母約定：服完1劑即來複診。次日我們在診室裡等候至10時，十分焦急，忽見患兒父母面露喜色而來，急詢之，知藥已中病，我們才松了一口氣，乃囑其續服第二劑。此後均是坦途，不足道矣。
——什麼是真正的大醫，敢於承認自己真實診治狀態的才是大醫。——一個行醫一兩年的普通大夫，都可以把自己治得非常精彩的案例彙集成書，甚至有幾個起死回生的案例，但是，概率到底是多少？你的經驗是否可以重複，是否別人一用就靈？余國俊老師苦口婆心、毫無保留的傳授自己和恩師一用就靈的醫術，這是一種什麼樣的境界呢？所以，我很希望大家實踐余老師的經驗與方劑，就具體臨床問題展開探討，不空談，多實幹，臨床之上多切磋。
必用此方，駕輕就熟，屢用不衰
——小兒盜汗2年
診斷現場
張X，女，5歲，1985年9月15日初診。
患兒盜汗2年。夜間低熱，入睡則全身汗出，醒來即止。捫之汗冷而粘。有時汗出過多，內衣褲皆浸濕。
望診：神倦欲眠，形瘦色蒼，黑睛帶綠。口乾喜飲，納差，大便乾燥，舌淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩。
經X光透視，肺部正常。西醫認為營養不良，鋅元素缺乏，但久治無效。
又曾間斷服用過當歸六黃湯、知柏地黃湯等合潛陽鎮攝藥物20餘劑亦乏效。
家長已失去治療信心。聞道「江爾遜高徒班」開設疑難病專科門診，特來一試。
辨證論治
[學生甲]醫書上說盜汗多屬於陰虛，這是有道理的。因為夜間屬陰，夜眠汗出，當然是陰虛。但有的患者白天午睡也汗出不止，也屬於陰虛嗎?
[老師]首先要明確盜汗的概念。不論是在夜晚，還是在白天，只要入睡汗出，醒來汗止，就是盜汗。如《丹溪心法》所說，「盜汗者，謂睡而汗出也。不睡則不能汗出。方其熟睡也，
湊湊然出焉，覺則止而不復出，非若自汗而自出也」。這是盜汗的概念。
而《證治準繩》將盜汗的病因病機歸結為：各種致病因素「傷損陰血，衰憊形氣。陰氣既虛，不能配陽，於是陽氣內蒸，外為盜汗」。不論夜晚還是白天，寐(入睡)則屬陰，陰虛
則陽旺，「陽加於陰謂之汗」 (《素問•陰陽別論》) 。
證之臨床，外感病盜汗多屬邪戀少陽，而內傷雜病盜汗則多屬陰虛，屬氣虛或陽虛或濕熱者比較少見。
[學生甲]盜汗一症，古今醫書確實大多責之陰虛內熱，陽失潛藏，而以滋陰降火、潛陽鎮攝為正治方法。但本例患兒屢用當歸六黃湯、知柏地黃湯等滋陰降火，又配合潛陽鎮攝藥物，為什麼乏效呢?
[老師]當歸六黃湯、知柏地黃湯等，寒涼降火有餘，而滋脾斂肝不足。用於成人尚可，用於以「脾弱肝旺」為病理特徵的小兒，則不甚契合。
若投藥二三劑不見起色，猶誤認為藥力未到而繼續用之，用至五六劑，恐難免損脾敗胃之虞。
觀本例患兒，雖然夜熱盜汗，但其他一系列症狀，並無明顯的內熱或火旺之征；其舌質淡紅，苔薄白欠潤，脈弦緩，也非明顯的內熱或火旺之象，且其服藥乏效明矣。
據患兒症狀、舌脈，直斷為脾陰虧損，肝旺陽浮之證。
擬用滋脾斂肝，潛攝浮陽方法。
予張錫純資生湯加味：生山藥30g，玄參15g， 白朮10g，生雞內金6g，大力子6g(炒搗)，白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，丹皮10g，地骨皮10g。6劑。
二診(9月27日)：服藥2劑，夜熱盜汗明顯減輕，服完6劑遂止。納轉佳，口不幹，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈緩。
處方：生山藥900g，生雞內金30g，共軋為極細末，每晨用30g，煮粥，調以白蔗糖令適口，連服1個月。
半年後隨訪，夜熱盜汗一直未復發，面容、黑睛轉正常。
全文完