B型肝炎：病理與診斷
發表於 : 2008-05-15 , 17:25
B型肝炎：病理與診斷
作者﹕王元甫 內科專科醫師
根據統計，全世界Ｂ型肝炎帶原者約有4億人，而80％集中在亞洲與西太平洋地區（此地區Ｂ型肝炎帶原的盛行率超過10％）。台灣是全世界Ｂ型肝炎帶原率最高的國家，大約每五個成年人就有一人（盛行率15％-20％）是Ｂ型肝炎帶原者，台灣目前大約有300萬人是Ｂ型肝炎帶原者。
Ｂ型肝炎病毒最可怕之處是會引起致命的猛爆性肝炎、肝硬化與肝細胞癌。根據台灣衛生署2006年十大死因的統計，約有1000人死於猛爆性肝炎，約有5000人死於慢性肝病與肝硬化（十大死因的第七位），約有7000人死於肝癌（男性癌症死因的第一位，女性癌症死因的第二位），這些肝病80％與Ｂ型肝炎病毒有關。
傳染途徑
Ｂ型肝炎病毒的傳染主要是經由血液或體液。會傳染的體液包括：精液、陰道分泌物、唾液，汗液、眼淚、母乳、病態滲出物等，但不包括糞便。傳染的途徑可分成兩大類：（1）母子傳染、（2）水平傳染。Ｂ型肝炎流行地區，是以母子傳染為主；而低流行地區，是以水平傳染為主。在台灣，Ｂ型肝炎帶原者大多是在嬰幼兒時期受到感染，約有一半是經由母子傳染，另一半是由水平傳染（與周遭的人與環境密切接觸）。
（1）母子傳染（垂直傳染）
母子傳染又稱為垂直傳染，是指Ｂ型肝炎帶原者的母親，在生產過程中將Ｂ型肝炎病毒傳染給新生兒。母親如為Ｂ型肝炎表面抗原陽性，則新生兒90％會成為Ｂ型肝炎帶原者。
（2）水平傳染
水平傳染是指與帶有Ｂ型肝炎病毒的血液或體液接觸而感染。水平傳染的途徑包括：輸血、毒品注射共用針頭或器具、性行為、血液透析、醫護人員針扎意外、在醫院接觸感染的血液或其製品、使用未消毒的器械刺青或穿孔、共用刮鬍刀、共用牙刷等。與Ｂ型肝炎帶原者共同生活，也會增加感染的機會。有部分感染Ｂ型肝炎病毒的人，其確切的傳染途徑不明。
自然病史
感染到Ｂ型肝炎病毒之後，有可能會產生下列四種臨床症候群：（1）急性B型肝炎、（2）慢性B型肝炎與B型肝炎帶原狀態、（3）肝硬化、（4）肝細胞癌。
（1）急性B型肝炎
在台灣，Ｂ型肝炎病毒感染大多發生在新生兒與孩童時期，絕大部份患者不會出現症狀；而青少年與成年時期的感染比較少，大部份患者（2/3）症狀很輕微或毫無症狀，有部份患者（1/3）會出現典型的症狀。下列表格是急性B型肝炎典型的病程與其臨床症狀：
（2）慢性B型肝炎與B型肝炎帶原狀態
慢性B型肝炎與B型肝炎帶原狀態都稱為慢性B型肝炎病毒感染。B型肝炎病毒帶原者（簡稱為Ｂ型肝炎帶原者）就是血清的Ｂ型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性，其身體帶有B型肝炎病毒，會將病毒傳染給其他人。Ｂ型肝炎帶原者可能是無症狀的帶原者，或者是已進展到慢性肝炎，甚至是肝硬化或肝細胞癌，這都必須作進一步的檢查才能鑑別。
感染B型肝炎病毒後會不會變成帶原者與感染時的年紀有很大的關係。小於5歲幼童的感染大部分（90％）會發展成帶原者；而成人感染發展成帶原者相對比較少（5％-10％）。疲倦是慢性B型肝炎最常見到的症狀，慢性B型肝炎的急性發作往往會產生類似急性B型肝炎的症狀。Ｂ型肝炎帶原者的自然病史非常複雜，而且因人而異，典型的自然病史可分為下列三個時期：
（3）肝硬化
慢性B型肝炎患者有30％會轉變成肝硬化。肝硬化的發生與肝細胞的損傷程度和病毒複製的狀態（病毒量）密切相關。
（4）肝細胞癌
慢性B型肝炎患者，不論是否有肝硬化，有5％-10％會轉變成肝細胞癌。Ｂ型肝炎帶原者發生肝細胞癌的機會是非帶原者的200倍以上。肝細胞癌的發生與病毒複製的狀態（病毒量）密切相關。
診斷
肝炎有許多種原因（肝炎病毒A、B、C、D、E、G，自體免疫，酒精性，藥物或化學物質引起、代謝疾病等），都會有類似的臨床症狀與肝臟酵素（ALT、AST）的升高，所以鑑別診斷就有賴於血清學檢查。肝臟切片檢查可以評估慢性Ｂ型肝炎、肝硬化的嚴重程度和確定診斷肝細胞癌。要早期發現肝細胞癌就必須定期作甲型胎兒球蛋白的檢測和影像學檢查（超音波掃描檢查、電腦斷層掃描檢查）。
（1）血清學檢查
Ｂ型肝炎病毒有三種抗原一抗體系統，三種抗原分別是：①HBsAg（表面抗原）、②HBeAg（ｅ抗原）、③HBcAg（核心抗原），其相對應的三種抗體分別是：①anti-HBs（表面抗體）、②anti-HBe（ｅ抗體）、③anti-HBc（核心抗體）。
（2）Ｂ型肝炎病毒DNA（HBV DNA）
由聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）來檢測病毒量，是最準確反映病毒複製狀態的指標，也可以顯示病毒的傳染力。高病毒量代表病毒複製狀態很活躍和高度的傳染力。
（3）B型肝炎基因型（HBV genotype）
B型肝炎病毒有8種基因型（A-H）。它不是常規的檢測，但臨床上愈來愈重要，因為基因型的種類會影響到抗病毒藥物治療的反應。
（4）其他檢查
結語
肝病可以說是台灣的國病，大多數病例與Ｂ型肝炎病毒有關。藉由Ｂ型肝炎的自然病史可以知道肝病發生的三部曲：肝炎－肝硬化－肝癌，慢性Ｂ型肝炎最終可能發展成致命的肝硬化或肝細胞癌。Ｂ型肝炎病毒感染的臨床症狀變化多端，可以完全沒有症狀，也可以嚴重到猛爆性肝炎，所以診斷必須依賴許多檢查方法。清楚瞭解Ｂ型肝炎的病理（傳染途徑、自然病史）與診斷（鑑別診斷、檢查方法）是至關重要的，因為治療Ｂ型肝炎就是與病毒作戰，要知己知彼才能百戰百勝。(作者聯絡方式 e-mail：hyfw480826@hotmail.com)@*
作者﹕王元甫 內科專科醫師
根據統計，全世界Ｂ型肝炎帶原者約有4億人，而80％集中在亞洲與西太平洋地區（此地區Ｂ型肝炎帶原的盛行率超過10％）。台灣是全世界Ｂ型肝炎帶原率最高的國家，大約每五個成年人就有一人（盛行率15％-20％）是Ｂ型肝炎帶原者，台灣目前大約有300萬人是Ｂ型肝炎帶原者。
Ｂ型肝炎病毒最可怕之處是會引起致命的猛爆性肝炎、肝硬化與肝細胞癌。根據台灣衛生署2006年十大死因的統計，約有1000人死於猛爆性肝炎，約有5000人死於慢性肝病與肝硬化（十大死因的第七位），約有7000人死於肝癌（男性癌症死因的第一位，女性癌症死因的第二位），這些肝病80％與Ｂ型肝炎病毒有關。
傳染途徑
Ｂ型肝炎病毒的傳染主要是經由血液或體液。會傳染的體液包括：精液、陰道分泌物、唾液，汗液、眼淚、母乳、病態滲出物等，但不包括糞便。傳染的途徑可分成兩大類：（1）母子傳染、（2）水平傳染。Ｂ型肝炎流行地區，是以母子傳染為主；而低流行地區，是以水平傳染為主。在台灣，Ｂ型肝炎帶原者大多是在嬰幼兒時期受到感染，約有一半是經由母子傳染，另一半是由水平傳染（與周遭的人與環境密切接觸）。
（1）母子傳染（垂直傳染）
母子傳染又稱為垂直傳染，是指Ｂ型肝炎帶原者的母親，在生產過程中將Ｂ型肝炎病毒傳染給新生兒。母親如為Ｂ型肝炎表面抗原陽性，則新生兒90％會成為Ｂ型肝炎帶原者。
（2）水平傳染
水平傳染是指與帶有Ｂ型肝炎病毒的血液或體液接觸而感染。水平傳染的途徑包括：輸血、毒品注射共用針頭或器具、性行為、血液透析、醫護人員針扎意外、在醫院接觸感染的血液或其製品、使用未消毒的器械刺青或穿孔、共用刮鬍刀、共用牙刷等。與Ｂ型肝炎帶原者共同生活，也會增加感染的機會。有部分感染Ｂ型肝炎病毒的人，其確切的傳染途徑不明。
自然病史
感染到Ｂ型肝炎病毒之後，有可能會產生下列四種臨床症候群：（1）急性B型肝炎、（2）慢性B型肝炎與B型肝炎帶原狀態、（3）肝硬化、（4）肝細胞癌。
（1）急性B型肝炎
在台灣，Ｂ型肝炎病毒感染大多發生在新生兒與孩童時期，絕大部份患者不會出現症狀；而青少年與成年時期的感染比較少，大部份患者（2/3）症狀很輕微或毫無症狀，有部份患者（1/3）會出現典型的症狀。下列表格是急性B型肝炎典型的病程與其臨床症狀：
（2）慢性B型肝炎與B型肝炎帶原狀態
慢性B型肝炎與B型肝炎帶原狀態都稱為慢性B型肝炎病毒感染。B型肝炎病毒帶原者（簡稱為Ｂ型肝炎帶原者）就是血清的Ｂ型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性，其身體帶有B型肝炎病毒，會將病毒傳染給其他人。Ｂ型肝炎帶原者可能是無症狀的帶原者，或者是已進展到慢性肝炎，甚至是肝硬化或肝細胞癌，這都必須作進一步的檢查才能鑑別。
感染B型肝炎病毒後會不會變成帶原者與感染時的年紀有很大的關係。小於5歲幼童的感染大部分（90％）會發展成帶原者；而成人感染發展成帶原者相對比較少（5％-10％）。疲倦是慢性B型肝炎最常見到的症狀，慢性B型肝炎的急性發作往往會產生類似急性B型肝炎的症狀。Ｂ型肝炎帶原者的自然病史非常複雜，而且因人而異，典型的自然病史可分為下列三個時期：
（3）肝硬化
慢性B型肝炎患者有30％會轉變成肝硬化。肝硬化的發生與肝細胞的損傷程度和病毒複製的狀態（病毒量）密切相關。
（4）肝細胞癌
慢性B型肝炎患者，不論是否有肝硬化，有5％-10％會轉變成肝細胞癌。Ｂ型肝炎帶原者發生肝細胞癌的機會是非帶原者的200倍以上。肝細胞癌的發生與病毒複製的狀態（病毒量）密切相關。
診斷
肝炎有許多種原因（肝炎病毒A、B、C、D、E、G，自體免疫，酒精性，藥物或化學物質引起、代謝疾病等），都會有類似的臨床症狀與肝臟酵素（ALT、AST）的升高，所以鑑別診斷就有賴於血清學檢查。肝臟切片檢查可以評估慢性Ｂ型肝炎、肝硬化的嚴重程度和確定診斷肝細胞癌。要早期發現肝細胞癌就必須定期作甲型胎兒球蛋白的檢測和影像學檢查（超音波掃描檢查、電腦斷層掃描檢查）。
（1）血清學檢查
Ｂ型肝炎病毒有三種抗原一抗體系統，三種抗原分別是：①HBsAg（表面抗原）、②HBeAg（ｅ抗原）、③HBcAg（核心抗原），其相對應的三種抗體分別是：①anti-HBs（表面抗體）、②anti-HBe（ｅ抗體）、③anti-HBc（核心抗體）。
（2）Ｂ型肝炎病毒DNA（HBV DNA）
由聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）來檢測病毒量，是最準確反映病毒複製狀態的指標，也可以顯示病毒的傳染力。高病毒量代表病毒複製狀態很活躍和高度的傳染力。
（3）B型肝炎基因型（HBV genotype）
B型肝炎病毒有8種基因型（A-H）。它不是常規的檢測，但臨床上愈來愈重要，因為基因型的種類會影響到抗病毒藥物治療的反應。
（4）其他檢查
結語
肝病可以說是台灣的國病，大多數病例與Ｂ型肝炎病毒有關。藉由Ｂ型肝炎的自然病史可以知道肝病發生的三部曲：肝炎－肝硬化－肝癌，慢性Ｂ型肝炎最終可能發展成致命的肝硬化或肝細胞癌。Ｂ型肝炎病毒感染的臨床症狀變化多端，可以完全沒有症狀，也可以嚴重到猛爆性肝炎，所以診斷必須依賴許多檢查方法。清楚瞭解Ｂ型肝炎的病理（傳染途徑、自然病史）與診斷（鑑別診斷、檢查方法）是至關重要的，因為治療Ｂ型肝炎就是與病毒作戰，要知己知彼才能百戰百勝。(作者聯絡方式 e-mail：hyfw480826@hotmail.com)@*