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第七章氣血津液病證>>第二節血證

文章: # 136524未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:22

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第二節血證

第二節血證
凡由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝,致使血液不循常道,或上溢於口鼻諸竅,或下泄於前後二陰,或滲出於肌膚所形成的疾患,統稱為血證。也就是說,非生理性的出血性疾患,稱為血證。在古代醫籍中,亦稱為血病或失血。

血證是涉及多個臟腑組織,而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現,又常伴見其他病證的過程中。中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識,積累了豐富的臨床經驗,形成了許多有效的治療方藥,對多种血證尤其是輕中度的出血,大多能獲得良好的療效。

早在《內經》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血洩、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載,並對引起出血的原因及部分血證的預後有所論述。《金匱要略·悸悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑,沿用至今。《諸病源候論,血病諸候》將血證稱為血病,對各种血證的病因病機作了較詳細的論述。《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑,至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載於該書。《濟生方·失血論治》認為失血可由多種原因導致,“所致之由,因大虛損,或飲酒過度,或強食過飽,或飲啖辛熱,或憂思恚怒” ,而對血證的病機,則強調因於熱者多。《素問玄機原病式·熱類》亦認為失血主要由熱盛所致。《醫學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起,並以“血證”之名概之。自此之後,血證之名即為許多醫家所採用。《先醒齋醫學廣筆記,吐血》提出了著名的治吐血三要法,強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。《景岳全書·血證》對血證的內容作了比較系統的歸納,將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。《血證論》是論述血證的專書,對各种血證的病因病機、辨證論治均有許多精闢論述,該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,確實是通治血證之大綱。

血證的範圍相當廣泛,凡以出血為主要臨床表現的內科病症,均屬本證的範圍。本節討論內科常見的鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫學中多種急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系統疾病有出血症狀者,以及造血系統病變所引起的出血性疾病,均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1.感受外邪:外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血,其中以感受熱邪所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡,則引起衄血、咳血、吐血;熱邪或濕熱損傷下部脈絡,則引起尿血、便血。

2.情志過極憂思惱怒過度,肝氣鬱結化火,肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血;肝火橫逆犯胃則引起吐血。

3.飲食不節飲酒過多以及過食辛辣厚味,或滋生濕熱,熱傷脈絡,引起衄血、吐血、便血;或損傷脾胃,脾胃虛衰,血失統攝,而引起吐血、便血。

4.勞倦過度心主神明,神勞傷心;脾主肌肉,體勞傷脾;腎主藏精,房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷於氣,則氣虛不能攝血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若損傷於陰,則陰盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5.久病或熱病之後久病或熱病導致血證的機理主要有三個方面:久病或熱病使陰精傷耗,以致陰虛火旺,迫血妄行而致出血;久病或熱病使正氣虧損,氣虛不攝,血溢脈外而致出血;久病人絡,使血脈瘀阻,血行不暢,血不循經而致出血。

當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時,就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三因極一病證方論·失血敘論》說:“夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所鬱,自然順適。萬一微爽節宣,必致壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”

上述各種原因之所以導致出血,其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。正如《景岳全書,血證》說:“血本陰精,不宜動也,而動則為病。血主榮氣,不宜損也,而損則為病。蓋動者多由於火,火盛則逼血妄行;損者多由於氣,氣傷則血無以存。”在火熱之中,又有實火及虛火之分,外感風熱燥火,濕熱內蘊,肝鬱化火等,均屬實火;而陰虛火旺之火,則屬虛火。氣虛之中,又有僅見氣虛和氣損及陽、陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說,由火熱亢盛所致者屬於實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者,則屬於虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機,但在疾病發展變化的過程中,又常發生實證向虛證的轉化,如開始為火盛氣逆,迫血妄行,但在反復出血之後,則會導致陰血虧損,虛火內生;或因出血過多,血去氣傷,以致氣虛陽衰,不能攝血。因此,在某些情況下,陰虛火旺及氣虛不攝,既是引起出血的病理因素,又是出血所導致的結果。

此外,出血之後,已離經脈而未排出體外的血液,留積體內,蓄結而為瘀血,瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

【臨床表現】

血證具有明顯的證候特徵,即表現血液或從口、鼻,或從尿道、肛門,或從肌膚而外溢。出血既是一個常見的症狀,又是一個常見的體徵,患者及家屬一般均對此高度重視,常能做到快速求醫診治。;

血證以出血為突出表現,隨其病因、病位的不同,而表現為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同,則有出血量或少或多、病程或短或長及伴隨症狀等的不同。與出血同時出現的症狀及體徵,以火熱亢盛、陰虛火旺及正氣虧虛證候為多見,所以掌握這三種證候的特徵,對於血證的辨證論治具有重要意義。

熱盛迫血證:多發生在血證的初期,大多起病較急,出血的同時,伴有發熱,煩躁,口渴欲飲,便秘,尿黃,舌質紅,苔黃,少津,脈弦數或滑數等症。

陰虛火旺證:一般起病較緩,或由熱盛迫血證遷延轉化而成。表現為反復出血,伴有口乾咽燥、顴紅、潮熱、盜汗、頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、舌質紅、苔少、脈細數等症。

氣虛不攝證:多見於病程較長,久病不癒的出血患者。表現為起病較緩,反復出血,伴有神情倦怠,心悸,氣短懶言,頭暈目眩,食慾不振,面色蒼白或萎黃,舌質淡,脈弱等症。

【診斷】

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經所致者,均可診斷為鼻衄。

齒衄

血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒衄。

咳血

(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。

(2)血由肺、氣道而來,經咳嗽而出,或覺喉癢胸悶一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫;或痰血相兼、痰中帶血。

(3)實驗室檢查,如白細胞及分類、血沉、痰培養細菌、痰檢查抗酸桿菌及脫落細胞,以及胸部X線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部Cr等,有助於進一步明確咳血的病因。

吐血

(1)有胃痛、脅痛、黃疸、症積等宿疾。

(2)發病急驟,吐血前多有噁心、胃脘不適、頭暈等症。

(3)血隨嘔吐而出,常會有食物殘渣等胃內容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。

(4)實驗室檢查,嘔吐物及大便潛血試驗陽性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進一步明確引起吐血的病因。

便血

(1)有胃腸道潰瘍、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。

(2)大便色鮮紅、暗紅或紫暗,或黑如柏油樣,次數增多。

(3)實驗室檢查如大便潛血試驗陽性。

尿血

(1)小便中混有血液或夾有血絲,或如濃茶或呈洗肉水樣,排尿時無疼痛。

(2)實驗室檢查,小便在顯微鏡下可見紅細胞。

紫斑

(1)肌膚出現青紫斑點,小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色。

(2)紫斑好發於四肢,尤以下肢為甚,常反復發作。

(3)重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。·

(4)小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。

(5)輔助檢查。血、尿常規,大便潛血試驗,血小板計數,出凝血時間,血管收縮時間,凝血酶原時間,毛細血管脆性試驗及骨髓穿刺,有助於明確出血的病因,幫助診斷。

【鑑別診斷】

鼻衄

1.與外傷鼻衄鑑別因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在損傷的一側,且經局部止血治療不再出血,沒有全身症狀,與內科所論鼻衄有別。

2.與經行衄血鑑別經行衄血又名倒經、逆經,其發生與月經週期有密切關係,多於經行前期或經期出現,與內科所論鼻衄機理不同。

齒衄

與舌衄相鑑別齒衄為血自齒縫、牙齦溢出;舌衄為血出自舌面,舌面上常有如針眼樣出血點,與齒衄不難鑑別。

咳血

1.與吐血相鑑別咳血與吐血血液均經口出,但兩者截然不同。咳血是血由肺來,經氣道隨咳嗽而出,血色多為鮮紅,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等症狀,大量咳血後,可見痰中帶血數天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而來,經嘔吐而出,血色紫暗,常夾有食物殘渣,吐血之前多有胃脘不適或胃痛、噁心等症狀,吐血之後無痰中帶血,但大便多呈黑色。

2.與肺癰相鑑別肺癰患者的咳血多由風溫轉變而來,常為膿血相兼,氣味腥臭。初期也可見風熱襲於肺衛的證候,當演變到吐膿血階段時,多伴壯熱、煩渴、胸痛、舌質紅、苔黃膩、脈滑數等熱毒熾盛證候,以此可與咳血證相鑑別。

3.與口腔出血相鑑別鼻咽部、齒齦及口腔其他部位的出血,常為純血或血隨唾液而出,血量少,並有口腔、鼻咽部病變的相應症狀可尋,可與咳血相區別。

吐血

1.與咳血相鑑別見上文所述。

2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血這些部位出血,血色鮮紅,不夾雜食物殘渣,在五官科作有關檢查即可明確具體部位。

便血

1.與痢疾相鑑別痢疾初起有發熱惡寒等症,其便血為膿血相兼,且有腹痛、裡急後重、肛門灼熱等症。便血無裡急後重,無膿血相兼,與痢疾不同。

2.與痔瘡相區別痔瘡屬外科疾病,其大便下血的特點為便時或便後出血,常伴有肛門異物感或疼痛,作肛門直腸檢查時,可發現內痔或外痔,與內科所論之便血不難鑑別。

尿血

1.與血淋相鑑別血淋與尿血均可見血隨尿出,以小便時痛與不痛為其鑑別要點,不痛者為尿血,痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

2.與石淋相鑑別兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有沙石夾雜,小便澀滯不暢,時有小便中斷,或伴腰腹絞痛等症,若沙石從小便排出則痛止,此與尿血不同。

紫斑

1.與出疹相鑑別紫斑與出疹均有局部膚色的改變,紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區別。紫斑隱於皮內,壓之不褪色,觸之不礙手;疹高出於皮膚,壓之褪色,摸之礙手。且二飛者成因、病位均有不同。

2.與溫病發斑相鑑別紫斑與溫病發斑在皮膚表現的斑塊方面,區別不大。但兩者病情病勢預後迥然有別。溫病發斑發病急驟,常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質紅絳等,病情險惡多變;雜病發斑(紫斑)病勢較緩,常有反復發作史,也有突然發生者,雖時有熱毒亢盛表現,但一般舌不紅絳,不具有溫病傳變急速之徵。

3.與丹毒相鑑別丹毒屬外科皮膚病,以皮膚色紅如丹得名,輕者壓之褪色,重者壓之不褪色,但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床出現——出血,一般不易混淆。但由於引起出血的原因以及出血部位的不同,應注意辨清不同的病證。例如:從口中吐出的血液,有吐血與咳血之分;小便出血有尿血與血淋之別;大便下血則有便血、痔瘡、痢疾之異。應根據臨床表現、病史等加以鑑別。

2.辨臟腑病變之異同一血證,可以由不同的髒腑病變而引起,應注意辨別。例如:同屬鼻衄,但病變髒腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之別;齒衄有病在胃及在腎之分;尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

3.辨證候之寒熱虛實血證由火熱熏灼,熱迫血行引起者為多。但火熱之中,有實火及虛火的區別。血證有實證及虛證的不同,一般初病多實,久病多虛;由實火所致者屬實,由陰虛火旺、氣虛不攝血甚至陽氣虛衰所致者屬虛。證候的寒熱虛實不同,則治法各異,應注意辨明。

治療原則

治療血證,應針對各种血證的病因病機及損傷臟腑的不同,結合證候虛實及病情輕重而辨證論治。《景岳全書·血證》說:“凡治血證,須知其要,而血動之由,惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火,察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以,則治血之法無餘義矣。”概而言之,對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.治火火熱熏灼,損傷脈絡,是血證最常見的病機,應根據證候虛實的不同,實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火。並應結合受病臟腑的不同,分別選用適當的方藥。

2.治氣氣為血帥,氣能統血,血與氣密切相關,故《醫貫·血症論》說:“血隨乎氣,治血必先理氣。”對實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。

3.治血《血證論·吐血》說:“存得一分血,便保得一分命。”要達到治血的目的,最主要的是根據各種證候的病因病機進行辨證論治,其中包括適當地選用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

分證論治

以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七種類型的辨證論治。

『鼻衄』

鼻腔出血,稱為鼻衄。它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致,其中肺熱、胃熱、肝火為常見。另有少數病人,可由正氣虧虛,血失統攝引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內科範圍的鼻衄主要見於某些傳染病、發熱性疾病、血液病、風濕熱、高血壓、維生素缺乏症、化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。

至於鼻腔局部病變引起的鼻衄,一般屬於五官科的範疇。

·熱邪犯肺

症狀:鼻燥衄血,口乾咽燥,或兼有身熱、咳嗽痰少等症,舌質紅,苔薄,脈數。

治法:清泄肺熱,涼血止血。

方藥:桑菊飲。

方中以桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透,宜散風熱;桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣,利咽止咳;蘆根清熱生津。可加丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者,去薄荷、桔梗,加黃芩、梔子清泄肺熱;陰傷較甚,口、鼻、咽乾燥顯著者,加玄參、麥冬、生地養陰潤肺。

·胃熱熾盛

症狀:鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻乾,口乾臭穢,煩躁,便秘,舌紅,苔黃,脈數。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

方藥:玉女煎。

方中以石膏、知母清胃瀉火,地黃、麥冬養陰清熱,牛膝引血下行,共奏瀉火養陰,涼血止血的功效。

可加大薊、小薊、白茅根、藕節等涼血止血。熱勢甚者,加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火;大便秘結者,加生大黃通腑瀉熱;陰傷較甚,口渴、舌紅苔少、脈細數者,加天花粉、石斛、玉竹養胃生津。.

·肝火上炎

症狀:鼻衄,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,面目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數。

治法:清肝胃火,涼血止血。

方藥:龍膽瀉肝湯。

方中以龍膽草、柴胡、梔子、黃芩清肝瀉火;木通、澤瀉、車前子清利濕熱;生地、當歸、甘草滋陰養血,使瀉中有補,清中有養。

可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。若陰液虧耗,口鼻乾燥,舌紅少津,脈細數者,可去車前子、澤瀉、當歸,酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草養陰清熱。

·氣血虧虛

症狀:鼻衄,或兼齒衄、肌衄,神疲乏力,面色蒼白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧,舌質淡,脈細無力。

治法:補氣攝血。

方藥:歸脾湯。

本方由四君子湯和當歸補血湯加味而成。方中以四君子湯補氣健脾;當歸、黃芪益氣生血;酸棗仁、遠志、龍眼肉補心益脾,安神定志;木香理氣醒脾,使之補而不滯。全方具有補養氣血、健脾養心及益氣攝血的作用。可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血.作用。

對以上各種證候的鼻衄,除內服湯藥治療外,鼻衄當時,應結合局部用藥治療,以期及時止血。可選用:①局部用雲南白藥止血;②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15g,龍骨15g,枯礬60g,共研極細末)塞鼻等。

『齒衄』

齒齦出血稱為齒衄,又稱為牙衄、牙宣。以陽明經脈人於齒齦,齒為骨之餘,故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關。

齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內科範圍的齒衄,多由血液病、維生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至於齒齦局部病變引起的齒衄,一般屬於口腔科範圍。

·胃火熾盛

症狀:齒衄血色鮮,齒齦紅腫疼痛,頭痛,口臭,舌紅,苔黃,脈洪數。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

方藥:加味清胃散合瀉心湯。

加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清熱涼血,黃連、連翹清熱瀉火,當歸、甘草養血和中。合用瀉心湯以增強其清熱瀉火的作用。

可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者,加石膏、知母清熱除煩。

·陰虛火旺

症狀:齒衄,血色淡紅,起病較緩,常因受熱及煩勞而誘發,齒搖不堅,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰降火,涼血止血。

方藥:六味地黃丸合茜根散。

六味地黃丸養陰補腎,滋陰降火;茜根散滋陰養血,涼血止血。二方合用,互為補充,適用於腎陰虧虛,虛火上炎之齒衄。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者,加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。

『咳血』

血由肺及氣管外溢,經口而咳出,表現為痰中帶血,或痰血相兼,或純血鮮紅,間夾泡沫,均稱為咳血,亦稱為嗽血或咯血。

多種雜病及溫熱病都會引起咳血。內科範圍的咳血,主要見於呼吸系統的疾病,如支氣管擴張症,急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、肺癌等。其中由肺結核、肺癌所致者,尚需參閱本書的肺癆及肺癌兩節。溫熱病中的風溫、暑溫都會導致咳血,詳見溫病學的有關部分。

·燥熱傷肺

症狀:喉癢咳嗽,痰中帶血,口乾鼻燥,或有身熱,舌質紅,少津,苔薄黃,脈數。

治法:清熱潤肺,寧絡止血。·

方藥:桑杏湯。

方中以桑葉、梔子、淡豆豉清宣肺熱,沙參、梨皮養陰清熱,貝母、杏仁肅肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者,可再加用雲南白藥或三七粉沖服。兼見發熱,頭痛,咳嗽,咽痛等症,為風熱犯肺,加銀花、連翹、牛蒡予以辛涼解表,清熱利咽;津傷較甚,而見乾咳無痰,或痰粘不易咯出,苔少舌紅乏津者,可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養陰潤燥。痰熱壅肺,肺絡受損,症見發熱,面紅,咳嗽,咳血,咯痰黃稠,舌紅,苔黃,,脈數者,可改用清金化痰湯去桔梗,加大薊、小薊、茜草等,以清肺化痰,涼血止血;熱勢較甚,咳血較多者,加金銀花、連翹、黃芩、蘆根,及沖服三七粉。

·肝火犯肺

症狀:咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。

治法:清肝瀉火,涼血止血。

方藥:瀉白散合黛蛤散。

合用之後,以桑白皮、地骨皮清瀉肺熱,海蛤殼、甘草清肺化痰,青黛清肝涼血。

可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚,頭暈自赤,心煩易怒者,加丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火;若咳血量較多,純血鮮紅,可用犀角地黃湯加三七粉沖服,以清熱瀉火,涼血止血。

·陰虛肺熱

症狀:咳嗽痰少,痰中帶血或反复咳血,血色鮮紅,口乾咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質紅,脈細數。

治法:滋陰潤肺,寧絡止血。

方藥:百合固金湯。

本方以百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱,養陰生津;當歸、白芍柔潤養血;貝母、甘草肅肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,於咳血不利,在此宜去。

可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血,或合十灰散涼血止血。反复咳血及咳血量多者,加阿膠、三七養血止血;潮熱、顴紅者,加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱;盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。

『吐血』

血由胃來,經嘔吐而出,血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,稱為吐血,亦稱為嘔血。

古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血,無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看,兩者不易嚴格區別,且在治療上亦無區分的必要,正如《醫碥·吐血》說:“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐,有聲曰嘔,不必。”

吐血主要見於上消化道出血,其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂最多見。其次見於食管炎,急慢性胃炎,胃粘膜脫垂症等,以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、應激性潰瘍)引起的出血。

·胃熱壅盛

症狀:脘腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘,大便色黑,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。

治法:清胃瀉火,化瘀止血。

方藥:瀉心湯合十灰散。

瀉心湯由黃芩、黃連、大黃組成,具有苦寒瀉火的作用。《血證論·吐血》說:“方名瀉心,實則瀉胃。”十灰散涼血止血,兼能化瘀。其中大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚炭收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,大黃通腑瀉熱,且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。胃氣上逆而見噁心嘔吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而乾、脈象細數者,加麥冬、石斛、天花粉養胃生津。

·肝火犯胃

症狀:吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質紅絳,脈弦數。

治法:瀉肝清胃,涼血止血。

方藥:龍膽瀉肝湯。

本方具有清肝瀉火的功效,可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草,或合用十灰散,以加強涼血止血的作用。脅痛甚者,加鬱金、製香附理氣活絡定痛。

·氣虛血溢

症狀:吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質淡,脈細弱。

治法:健脾養心,益氣攝血。,

方藥:歸脾湯。

可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮薑炭等以溫經固澀止血。

若氣損及陽,脾胃虛寒,症見膚冷、畏寒、便溏者,治宜溫經攝血,可改用柏葉湯。方中以側柏葉涼血止血,艾葉、炮薑炭溫經止血,童便化瘀止血,共奏溫經止血之效。

上述三種證候的吐血,若出血過多,導致氣隨血脫,表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者,亟當益氣固脫,可用獨參湯等積極救治。

『便血』

便血系胃腸脈絡受損,出現血液隨大便而下,或大便顯柏油樣為主要臨床表現的病證。

便血均由胃腸之脈絡受損所致。內科雜病的便血主要見於胃腸道的炎症、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。

·腸道濕熱

症狀:便血色紅,大便不暢或稀溏,或有腹痛,口苦,舌質紅,苔黃膩,脈濡數。

治法:清化濕熱,涼血止血。

方藥:地榆散合槐角丸。

地榆散以地榆、茜草涼血止血;梔子、黃芩、黃連清熱燥濕,瀉火解毒;茯苓淡滲利濕。槐角丸以槐角、地榆涼血止血,黃芩清熱燥濕,防風、枳殼、當歸疏風理氣活血。上述兩方均能清熱化濕、涼血止血,但兩方比較,地榆散清化濕熱之力較強,而槐角丸則兼能理氣活血,可根據臨床需要酌情選用。

若便血日久,濕熱未盡而營陰已虧,應清熱除濕與補益陰血雙管齊下,以虛實兼顧,扶正祛邪。可選用清臟湯或臟連丸。清臟湯中,以黃連、黃芩、梔子、黃柏清熱燥濕,當歸、川芎、地黃、芍藥養血和血,地榆、槐角、阿膠、側柏葉養血涼血止血。臟連丸中,以黃連、黃芩清熱燥濕,當歸、地黃、赤芍、豬大腸養血補臟,槐花、槐角、地榆涼血止血,荊芥、阿膠養血止血。兩方比較,清臟湯的清熱燥濕作用較強,而臟連丸的止血作用較強,可酌情選用。

·氣虛不攝-

症狀:便血色紅或紫黯,食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐,舌質淡,脈細。

治法:益氣攝血。

方藥;歸脾湯。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草,以增強止血作用。

·脾胃虛寒

症狀:便血紫黯,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便溏,舌質淡,脈細。

治法:健脾溫中,養血止血。

方藥:黃土湯。

方中以灶心土溫中止血;白朮、附子、甘草溫中健脾;地黃、阿膠養血止血;黃芩苦寒堅陰,起反佐作用。

可加白及、烏賊骨收斂止血,三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮薑、艾葉等溫陽止血。

輕症便血應注意休息,重症者則應臥床。可根據病情進食流質、半流質或無渣飲食。應注意觀察便血的顏色、性狀及次數。若出現頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數等症狀,常為大出血的徵象,應積極救治。

『尿血』

小便中混有血液,甚或伴有血塊的病症,稱為尿血。隨出血量多少的不同,而使小便呈淡紅色、鮮紅色,或茶褐色。

以往所謂尿血,一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的進步,出血量微小,用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發現紅細胞的“鏡下血尿”,現在也應包括在尿血之中。

尿血是一種比按常見的病症。西醫學所稱的腎小球腎炎、泌尿系腫瘤等泌尿系統疾病,以及全身性疾病,如血液病、結締組織疾病等出現的血尿,均可參考本篇辨證論治。

·下焦濕熱

症狀:小便黃赤灼熱,尿血鮮紅,心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安,舌質紅,脈數。

治法:清熱瀉火,涼血止血。

方藥:小薊飲子。

方中以小薊、生地、藕節、蒲黃涼血止血;梔子、木通、竹葉清熱瀉火;滑石、甘草利水清熱,導熱下行;當歸養血活血,共奏清熱瀉火,涼血止血之功。

熱盛而心煩口渴者,加黃芩、天花粉清熱生津;尿血較甚者,加槐花、白茅根涼血止血;尿中夾有血塊者,加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

·腎虛火旺

症狀:小便短赤帶血,頭暈耳鳴,神疲,顴紅潮熱,腰膝酸飲,舌質紅,脈細數。

治法:滋陰降火,涼血止血。

方藥:知柏地黃丸。

方中以地黃丸滋補腎陰,“壯水之主,以製陽光”;知母、黃柏滋陰降火。

可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者,加地骨皮、白薇清退虛熱。

·脾不統血

症狀:久病尿血,甚或兼見齒衄、肌衄,食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華,舌質淡,脈細弱。

治法:補脾攝血。

方藥:歸脾湯。

可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養血止血,氣虛下陷而且少腹墜脹者,可加升麻、柴胡,配合原方中的黨參、黃芪、白朮,以起到益氣升陽的作用。

·腎氣不固

症狀:久病尿血,血色淡紅,頭暈耳鳴,精神困憊,腰脊酸痛,舌質淡,脈沉弱。

治法:補益腎氣,固攝止血。

方藥:無比山藥丸。

方中以熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精,肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎助陽,茯苓、澤瀉健脾利水,五味子、赤石脂益氣固澀。

可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊溫補督脈。

『紫斑』

血液溢出於肌膚之間,皮膚表現青紫斑點或斑塊的病症,稱為紫斑。亦有稱為肌衄及葡萄疫者。如《醫宗金鑑·失血總括》說:“皮膚出血曰肌衄。”《醫學入門·斑疹》說:“內傷發斑,輕如蚊跡疹子者,多在手足,初起無頭痛身熱,乃胃虛火遊於外。”《外科正宗·葡萄疫》說:“感受四時不正之氣,鬱於皮膚不散,結成大小青紫斑點,色若葡萄,發在遍體頭面,. ..…邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退。”

多種外感及內傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱人營血所出現的發斑,可參閱溫熱病學的有關內容。本篇主要討論內科雜病範圍的紫斑。

內科雜病的紫斑,可見於西醫學的原發性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外,藥物、化學和物理因素等引起的繼發性血小板減少性紫癜,亦可參考本篇辨證論治。

·血熱妄行

症狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血,或有發熱,口渴,便秘,舌紅,苔黃,脈眩數。;

治法:清熱解毒,涼血止血。

方藥:十灰散。·

方中以大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血,棕櫚皮收斂止血,丹皮、梔子清熱涼血,大黃通腑瀉熱。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的優點。熱毒熾盛,發熱,出血廣泛者,加生石膏、龍膽草、紫草,沖服紫雪丹;熱壅胃腸,氣血鬱滯,症見腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,緩急止痛,涼血止血;邪熱阻滯經絡,兼見關節腫痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡。

·陰虛火旺

症狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,時發時止,常伴鼻衄、齒衄或月經過多,顴紅,心煩,口渴,手足心熱,或有潮熱,盜汗,舌質紅,苔少,脈細數。

治法:滋陰降火,寧絡止血。

方藥;茜根散。

該方具有滋陰降火、涼血止血的功效,適用於有陰虛火旺表現的血證。方中以茜草根、黃芩、側柏葉清熱涼血止血,生地、阿膠滋陰養血止血,甘草和中解毒,臨床應用時尚可根據陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。

陰虛較甚者,可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養陰清熱止血。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽清退虛熱。

若表現腎陰虧虛而火熱不甚,症見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數者,可改用六味地黃丸滋陰補腎,酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血,化瘀消斑。

·氣不攝血

症狀:反復發生肌衄,久病不愈,神疲乏力,頭暈目眩,面色蒼白或萎黃,食慾不振,舌質淡,脈細弱。

治法:補氣攝血。

方藥:歸脾湯。

本方為益氣養血、補氣攝血的常用方,可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等,以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者,可加山茱萸、菟絲子、續斷補益腎氣。

上述各種證候的紫斑,兼有齒衄且較甚者,可合用漱口藥:生石膏30G,黃柏15G,五倍子15G,兒茶6G,濃煎漱口,每次5-10分鐘。

【轉歸預後】

血證的預後,主要與下述三個因素有關:一是引起血證的原因,一般來說,外感易治,內傷難治,新病易治,久病難治;二是與出血量的多少密切有關。出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重病;三是與兼見症狀有關。出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者,一般病情較重。正如《景岳全書·血證》說:“凡失血等證,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治,若喘咳急而上氣逆,脈見弦緊細數,有熱不得臥者死。”

【預防與調攝】

注意飲食有節,起居有常。勞逸適度,避免情志過極。對血證患者要注意精神調攝,消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。注意休息,病重者應臥床休息。嚴密觀察病情的發展和變化,若出現頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數等,應及時救治,以防產生厥脫之證。宜進食清淡、易於消化、富有營養的食物,如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶,戒除菸酒。吐血量大或頻頻吐血者,應暫予禁食,並應積極治療引起血證的原發疾病。

【結語】

血證以血液不循常道,溢於脈外為共同特點。隨出血部位的不同,常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多種。外感內傷的多種病因均會導致血證。其基本病機可以歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩大類。在火熱之中有實火、虛火之分;在氣虛之中有氣虛和氣損及陽之別。治療血證主要應掌握治火、治氣、治血三個基本原則。實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火;實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣。各种血證均應酌情選用涼血止血、收斂止血或活血止血的藥物。嚴密觀察病情,做好調攝護理,對促進血證的治愈有重要意義。

【文獻摘要】

《靈樞·百病始生》:“陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡傷則血內溢,血內溢則後血。”

《素問·大奇論》:“脈至而搏,血衄身熱者死。”

《金匱要略,驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之。”

《太平聖惠方·治尿血諸方》:“夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲於脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲於脬內而尿血也。 ”

《三因極一病證方論,失血敘論》:“夫血猶水也,水由地中行,百川皆理,則無壅決之虞。血之周流於人身榮、經、府、俞,外不為四氣所傷,內不為七情所鬱,自然順適,萬一微爽節宣,必至壅閉,故血不得循經流注,榮養百脈,或註或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉。”

《濟生方·血病門》:“夫血之妄行也,未有不因熱之所發,蓋血得熱而淖溢,血氣俱熱,血隨氣上,乃吐衄也。”

《醫學正傳,血證》:“從胃而上溢於口者,曰嘔血”;“咳血嗽血者出於肺也”。

《壽世保元,衄血》:“衄血者,鼻中出血也。陽熱怫鬱,於足陽明而上熱則血妄,故衄也,治宜涼血行血為主。”

《先醒齋醫學廣筆記·吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行經絡者,氣逆上壅也,行血則血循經絡,不止自止。止之則血凝,血凝則發熱惡食,病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經曰:五臟者,藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官,,主藏血。吐血者,肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸,伐之肝虛不能藏血,血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有餘便是火,氣降即火降,火降則氣不上升,血隨氣行,無溢出上竅之虞矣。降火必用寒涼之劑,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統血,血愈不能歸經矣。”

《景岳全書·血證》:“血從齒縫牙齦中出者為齒衄,此手足陽明二經及足少陰腎家之病。蓋手陽明人下齒中,足陽明人上齒中,又腎主骨,齒者骨之所終也。此雖為齒病,然血出於經,則惟陽明為最”;“便血之與腸辯,本非同類,蓋便血者,大便多實而血自下也,腸擗者,因瀉痢而見膿血,即痢疾也”。

【現代研究】

鼻衄

1.辨證論治王氏從五臟辨治鼻衄。分為燥熱傷肺灼絡、肝經氣血上沖、腎經虛火傷絡、氣不攝血四證。並在辨證的基礎上加川牛膝、白茅根、仙鶴草等,以引血歸經、活血止血[浙江中醫雜誌192;(10):448L有人統計100例鼻衄患者,中醫辨證分型由實火導致者佔絕大多數(約80例),陰虛火旺14例,氣不攝血5例,有瘀血見證者佔1/4。以活血化瘀、瀉火涼血(生地、蒲黃、茜草、丹參、制大黃、仙鶴草、生甘草)為主隨證加減,治療鼻衄100例,總有效率為85%。並通過臨床總結出瘀與火是鼻出血的主要原因,祛瘀涼血是基本治則,同時應根據具體病例辨證施治;另外還觀察到病人大便是否通暢,面紅、目赤等火氣上逆徵像是否消退,是可否抽紗條的重要指徵[上海第一醫學院活血化瘀研究專輯1975:109L陳氏曾治5例卒然暴發鼻出血,且出血量大者,辨證均屬胃火所致,予清胃止血湯(生地、生膏、知母、麥冬、仙鶴草等)獲效[河北中醫1993;(3):15]。

2.專方專藥葉氏結合患者病理生理特點,以健脾止衄湯(黨參、茯苓、白朮、山藥、耦節、仙鶴草等)治療100例鼻衄患兒,並設西藥對照組70例,結果治療組痊癒率達82%,而對照組為18%[中醫雜誌1993;(10):617]。俞氏以清金止血湯(桑白皮、黃芩、山梔炭、白茅根等)治療鼻衄143例,並設常規西藥對照組144例,結果總有效率兩組分別為94%和53. 5%,有非常顯著差異(P<0.01)[中國醫藥學報1988;(1):44]。

3.外治孫氏以蘆薈外用治鼻衄,取蘆薈3-6g(研粉),用油紗條粘著,填塞出血鼻腔,適用於急性出血。量多者,或取蘆薈0。5-l,0G,加溫開水5-lOml攪化,滴人出血鼻腔內,適用於慢性出血,量少較稀者。用此兩種方法治療鼻衄55例均獲良效[中醫雜誌1989;(4):226]。董氏以血餘炭、血竭、三七、大黃等做成藥膜,折疊成條塊狀置於出血處,以此法治療128例多種原因所致的鼻衄均獲滿意療效[中醫雜誌1990;(10):586]。

咳血

1.辨證論治周氏認為支氣管擴張咯血有虛實之分,實證主要責之於肺熱和肝火,虛證主要責之於肺腎。外邪、飲食、情志、勞倦往往是支氣管擴張咯血誘發或加重的因素。治療以治火、治氣、治血為三大原則。主要分四型論治:痰熱蘊肺型、肝火犯肺型、肺胃實火型及陰虛肺熱型[黑龍江中醫藥1993;(1):4)。王氏對肺結核大咯血分七型論治:①外邪犯肺型:急需辛涼解表、涼血止血,方用銀翹散加減;後服月華丸加減以滋陰潤肺。②熱結陽明型:用“釜底抽薪”之法,方用增液承氣湯加味,後用百合固金湯加減。③肝火犯肺型:治以清肝瀉火、滋陰止血法,服月華丸合四君子湯,滋陰潤肺。④氣陰兩虛型:治以益氣養陰、降火安絡,服六昧地黃湯合四君子湯加減。⑤瘀血內停型:祛瘀止血、清肺保津並進,慎用香燥之品。⑥氣不攝血型:治以益氣養陰、健脾攝血。⑦亡陰亡陽型:急救回陽、益氣固脫,用別直參log、淡附子15g,煎湯頻頻飲下。若咳血止,繼用黨參、北沙參、玄參、麥冬、當歸等調理[中醫雜誌1992;(6):337]。

2.專方專藥吳氏治療支氣管擴張咯血118例,治以鎮衝止血法,藥用代赭石、生地、太子參、百合、桑白皮等隨證加味,並配合丸劑治本。繼用滋補肝腎、養陰斂肺、散瘀鎮沖之品以善後。治療後經支氣管碘油造影攝片複查共75例,支氣管擴張情況均有好轉,餘43例因咯血停止不願作造影複查。隨訪1年以上118例患者咯血均已停止,咳嗽、痰量均明顯減少[中醫雜誌1992;(11):667]。劉氏以咯血片(青黛、海蛤粉、黃芩、桑白皮等)治療205例咯血患者,並設西藥對照組95例。治療組屬肺熱壅盛者84例,肝火犯肺者邱例,陰虛肺熱者53例。結果治療組痊癒率為92.7%,對照組為78,9%。止血時間治療組平均為3.77土3.45天,對照組為6.03土5.04天。中醫辨證的三種證型間止血平均時間無統計學差異。血液流變學檢查顯示,咯血患者(尤其是病程較長者)大都存在不同程度的血液粘滯凝集性增高狀況。治療組可使各項異常升高指標明顯下降,西藥組無此作用。並認為咯血多屬痰熱壅阻,灼傷肺絡所致,其病變部位尤與肺、肝有密切關係。治療之法貴在澄源而截流[中醫雜誌1992;(4):30]。李氏以紅花魚腥草注射液霧化吸人治療頑固性大咯血25例,在大咯血時應急給一次腦垂體後葉素,並設西藥組21例,結果治療組治愈率和止咳有效率均優於對照組[中國中西醫結合雜誌1994;(4):251L劉氏採用自擬白鶴湯(白及、山梔、生地、杏仁、川貝母、生黃芩、仙鶴草、桑白皮、地骨皮、花蕊石、黛蛤散、生甘草、鮮藕汁30-60ml另服為主治療支氣管擴張咯血82例,顯效60例(73,2%),有效18例,無效4例,總有效率為95.1%[陝西中醫1996;(5):194L劉氏用清肺止血湯(南沙參、黃芩、黑山梔、蒲黃炒阿膠、紫珠草、花蕊石、丹皮、藕節炭、茜草根、側柏炭、三七、白及、生大黃)加味治療咯血135例,並附設西藥對照組50例,兩組均以常規輸液、適量輸血、糾正電解質紊亂等對症治療, 1週後評估療效。結果:治療組痊癒122例,顯效5例,有效2例,無 效6例,總有效率為95.56 %;對照組痊癒37例,顯效2例,無效6例,有效2例,無效6例,總有效率為95.56%;對照組痊癒37例,顯效2例,無效6例,總有效率為84%。止血所需天數:治療組為2.98土1.52天,對照組為5.腿土4,73天,經統計學處理,治療組的痊癒率及總有效率均顯著優於西藥對照組(P<0.01),止血所需天數也顯著少於西藥對照組(P< 0.01)[中國中醫急症1997;6(1):24)。陸氏採用秘紅丹(大黃末、生代赭石、肉桂)治療老年性支氣管擴張咯血36例,經一個療程後血止者26例(72.2%),2-3個療程血止者7例(19.4%),無效者3例(8,3yo)[陝西中醫1995;(4):147L楊氏重用仙鶴草(仙鶴草重用至40g,可配伍其它止血藥)治咯血16例,一般口服1-5劑後,即可止血,16例病人全部有效[四川中醫1995;(8):33)信王氏以白及15g,桔梗log,旱蓮草60g,夏枯草30g等藥治療各種咯血62例。每日1-2劑,>300ral者可加用抗生素靜滴。其中原發病為肺結核病者32例,支氣管擴張20例,慢性支氣管炎3例,原因不明者7例;咯血量<lOOml者30例,100-300ml者25例,>300mi者7例。結果:咯血量lOOml以內者1-2劑全部治愈(咯血停止3天以上);咯血300ml以上者4-7劑治愈24例,顯效(咳嗽時仍帶少量血絲)1例;咯血量在300ral以上者治愈5例,顯效2例,總治愈率為95.2%[中西醫結合實用臨床急救1996;(9):386] 0.01)[中國中醫急症1997;6(1):24)。陸氏採用秘紅丹(大黃末、生代赭石、肉桂)治療老年性支氣管擴張咯血36例,經一個療程後血止者26例(72.2%),2-3個療程血止者7例(19.4%),無效者3例(8,3yo)[陝西中醫1995;(4):147L楊氏重用仙鶴草(仙鶴草重用至40g,可配伍其它止血藥)治咯血16例,一般口服1-5劑後,即可止血,16例病人全部有效[四川中醫1995;(8):33)信王氏以白及15g,桔梗log,旱蓮草60g,夏枯草30g等藥治療各種咯血62例。每日1-2劑,>300ral者可加用抗生素靜滴。其中原發病為肺結核病者32例,支氣管擴張20例,慢性支氣管炎3例,原因不明者7例;咯血量<lOOml者30例,100-300ml者25例,>300mi者7例。結果:咯血量lOOml以內者1-2劑全部治愈(咯血停止3天以上);咯血300ml以上者4-7劑治愈24例,顯效(咳嗽時仍帶少量血絲)1例;咯血量在300ral以上者治愈5例,顯效2例,總治愈率為95.2%[中西醫結合實用臨床急救1996;(9):386] 0.01)[中國中醫急症1997;6(1):24)。陸氏採用秘紅丹(大黃末、生代赭石、肉桂)治療老年性支氣管擴張咯血36例,經一個療程後血止者26例(72.2%),2-3個療程血止者7例(19.4%),無效者3例(8,3yo)[陝西中醫1995;(4):147L楊氏重用仙鶴草(仙鶴草重用至40g,可配伍其它止血藥)治咯血16例,一般口服1-5劑後,即可止血,16例病人全部有效[四川中醫1995;(8):33)信王氏以白及15g,桔梗log,旱蓮草60g,夏枯草30g等藥治療各種咯血62例。每日1-2劑,>300ral者可加用抗生素靜滴。其中原發病為肺結核病者32例,支氣管擴張20例,慢性支氣管炎3例,原因不明者7例;咯血量<lOOml者30例,100-300ml者25例,>300mi者7例。結果:咯血量lOOml以內者1-2劑全部治愈(咯血停止3天以上);咯血300ml以上者4-7劑治愈24例,顯效(咳嗽時仍帶少量血絲)1例;咯血量在300ral以上者治愈5例,顯效2例,總治愈率為95.2%[中西醫結合實用臨床急救1996;(9):386] 300mi者7例。結果:咯血量lOOml以內者1-2劑全部治愈(咯血停止3天以上);咯血300ml以上者4-7劑治愈24例,顯效(咳嗽時仍帶少量血絲)1例;咯血量在300ral以上者治愈5例,顯效2例,總治愈率為95.2%[中西醫結合實用臨床急救1996;(9):386] 300mi者7例。結果:咯血量lOOml以內者1-2劑全部治愈(咯血停止3天以上);咯血300ml以上者4-7劑治愈24例,顯效(咳嗽時仍帶少量血絲)1例;咯血量在300ral以上者治愈5例,顯效2例,總治愈率為95.2%[中西醫結合實用臨床急救1996;(9):386]

吐血、便血

吐血與便血是上消化道出血的特殊症狀,在引起上消化道出血的疾病中以潰瘍病及門靜脈高壓症最常見。一般門靜脈高壓以吐血為常見,潰瘍病以便血為多見。近年來中醫治療上消化道出血的臨床及實驗研究,取得較好成績,尤其是對胃、十二指腸潰瘍出血的治療研究,更是取得了可喜成果。

1.辨證論治綜合各地經驗,其中最基本的證型主要有三型:一是胃火熾盛型,治療著重在清胃瀉火、涼血止血,常用三黃瀉心湯、大黃甘草湯加減;二是脾胃氣虛型,治宜益氣養血攝血,代表方如歸脾湯、黃土湯;三是寒熱虛實夾雜型,常用半夏瀉心湯加大黃、黃芪、白及等。在此三型基礎上,再隨證增減[中醫雜誌1988;(5):375)。

2.專病專藥程氏以瀉心湯加味治療上消化道出血24例,結果全部病例止血成功。大使潛血轉陰時間2-7日,並總結本病的治療經驗為“清胃瀉火,寧血治本;止血為急,謹防留瘀;通腑清脈,降氣止逆;瘥後調理,歸脾最宜”,對臨床治療具有一定啟示[黑龍江中醫藥1991;(4):15)。魏氏以止血沖劑(黃連、半夏、赤芍、茜草、白及等)治療316例急性上消化道出血,並設西藥對照組102例。治療組總有效率為96.2%,療效明顯優於西藥對照組(P<0.01)。結果還表明,該方治療急性上消化道出血的脾虛胃熱型療產較佳[中國甌學報1989~(3):192)。唐氏將115例便血患者隨機分為兩組治療,應用大黃地黃湯(大黃、生地黃、槐角、升麻)治療72例,顯效率為93.1%,對照組43例,應用一般藥物治療,顯效率為32.5%,經統計學處理P<0.005,差異非常顯著[承德醫學院學報1995;(4):348]。蘇氏等以生大黃40g、參三七8g、白及60g,混合研末,篩取藥粉分10包,每包含生藥約log,每次一包,每日三次,用涼開水調成糊狀內服,治療肝硬化並發上消化道出血79例,總有效率為98.7%[四川中醫1998;(4):24)。馬氏以五倍子15g,明礬12g,烏梅15g,大黃15g,甘草10s水煎服,治療上消化道出血計115例,一般1-3天內即可止血,大便潛血試驗可逐漸轉陰[中醫雜誌1998 ;(1):5]。

單方驗方治療急性上消化道出血,以大黃、白及、雲南白藥、三七、地榆等多用。尤其是大黃,其療效確切、安全無毒,對虛證、實證均有效。現代藥理研究證實,大黃具有多方面的止血作用。因此治療急性上消化道出血,大黃常作為首選藥物。粉劑,每次3-5g,每日4次,溫水調服;或將大黃粉調成糊劑,冷凍,以不凝為度,用量及次數同上。氣血大虧的上消化道出血在出血階段仍可用大黃止血,急則治標,但要注意中病即止,血止之後,再針對出血之因辨證論治[中醫雜誌1994;(1):54L

3.特殊途徑給藥任氏用冰涼血愁湯(烏賊骨、大黃炭、苧麻根等)灌胃治療上消化道出血85例,總有效率98.8%[四川中醫1989;(4):17L陶氏以止血煎(馬勃lOOg、大黃50G,製成藥液)口服和內窺鏡下直視給藥,分別治療上消化道出血40例和35例。兩種方法即刻止血幾乎全部病例有效,經72小時觀察,75例中72例未再出血。實驗研究表明,止血煎對家兔實驗性胃粘膜創傷性潰瘍出血,可顯著減少出血量和縮短出血時間,在內窺鏡下於出血處直視給予止血煎後,出血病灶處立即呈現暗紅色凝塊,有即刻止血效果[中醫雜誌1989;(4):206]信郭氏將便血患者131例隨機分兩組治療,採用複方大黃炭膠囊(由大黃炭、黃芩炭、荊芥炭、蒲黃炭等各500克,研成細粉末,經100目篩,裝0號膠囊,每粒重0.61g),直視下通過乙狀結腸鏡確定腸粘膜出血部位的高低和大小,再將膠囊塞入腸管患處,每次5-15粒,日1次。內服每日3次,每次15—20粒,治療組61例。採用西藥止血藥的對照組70例,療程結束後進行腸鏡檢查。結果:複方大黃炭膠囊組顯效率達95.1%,西藥止血藥組顯效率為28.6%,兩組比較,P<0.005。複方大黃炭膠囊組療效明顯優於西藥止血藥對照組[中醫研究1995;8(4):41]。

尿血

近年來中醫藥治療急性腎小球腎炎、慢性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等多種疾病引起的尿血,取得了較好效果。

1.尿血病因病機的研究近年來各種論著對尿血的病因病機看法較為一致,認為主要有熱、濕、瘀、虛,尤以前三者多見。時氏則尤強調血瘀在尿血中的意義[黑龍江中醫藥1983;(4):28]。黎氏則認為尿血不外熱、氣兩端,早期膀胱實熱累及於腎,是發生尿血的病理基礎,而脾腎氣虛是尿血久治不癒的根本[中醫藥學報1985;(4):39]。

2.辨證分型及治法的研究目前辨證分型尚無統一標準,綜合起來主要有以下幾種證型:下焦熱盛型,氣滯血瘀型,陰虛火旺型,氣不攝血型等。關於尿血的治法,針對不同病因病機,提出了相應的治法。王氏認為尿血之因以熱為主,清下焦熱為治療尿血之大法,非清無以止血[河北中醫1986;(4):15)。時氏認為滋養腎陰為治本之法,並當配合清熱利濕、涼血化瘀以治標[中醫雜誌1991;(9):4L李氏多以清熱利濕、涼血止血;滋陰降火、養血止血;補脾固腎、益氣攝血三法治療尿血[中醫雜誌1991;(9):24)信榮氏強調尿血的治療以治火、治氣、治瘀、治因為四要[中醫雜誌1991;(9):4L何氏則歸納為清熱涼血、洩肺解毒、清熱利濕、活血化瘀、滋陰降火、健脾固腎治尿血六法[北京中醫學院學報1988; (2):24)。另外,由於引起尿血的疾病達百餘種,李氏強調在尿血的診斷和治療過程中,於辨證論治的同時,應與西醫學的辨病相結合,以提高療效[中醫雜誌1991;(9) :4)。

臨床用藥經驗方面,下列幾種藥物既有止血作用,又可利小便,是治療尿血的要藥:白茅根、小薊、琥珀、三七[中醫雜誌1991;(9):4)。陳氏善用海金沙治腎炎尿血[上海中醫藥雜誌1982;(6):7]。時氏認為出現尿血則必有瘀滯,因此活血之品可隨證加用[中醫雜誌1986;(10):15]。

3.中醫藥治療怠慢性腎炎急性腎小球腎炎尿血一般認為屬熱傷血絡,治療多用小薊飲子、二至丸合導赤散、知柏八味丸等。對嚴重尿血有人主張涼血活血以止血,如北京中醫學院用茜草、丹參、生地治療。急性腎炎往往因上呼吸道感染而反復加重,若伴上呼吸道感染,宜用銀翹散加減,平時則可服玉屏風散以實衛固表,增加抵抗力[遼寧中醫雜誌1980;(11) :28L尿血而伴有泌尿道感染者,則多選用對大腸桿菌有效的黃柏、蒲公英等[中華腎髒病雜誌1991;(3):185]。慢性腎炎尿血有虛實之分,而多為虛證,實者多屬熱傷腎絡,虛者多是陰虛火旺或氣不攝血,沈氏認為慢性腎炎隱匿型出現尿血,應以扶正為主,·採用調理脾胃加益氣養陰止血藥。慢性腎炎普通型出現尿血,則以氣陰兩虛多見,且常反復發作,可重用黃芪加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草等[中醫雜誌1991;(9):4 ]。阮氏辨證論治慢性腎炎尿血63例:①脾腎虧損:治以健脾益腎,補氣固攝;②陰虛火旺:治以滋陰降火,涼血止血;③熱傷腎絡:治以清熱宣肺,涼血止血;④下焦濕熱:治以清熱利濕,涼血止血;⑤氣滯血瘀:多見於各型慢性腎炎,尤其是伴血液高凝狀態或血脂偏高及情緒欠佳的患者,治以活血化瘀,行氣利水。經治58例鏡檢血尿轉陰[浙江中醫雜誌1992;(2):253]。常氏辨證治療腎炎尿血54例,·其中下焦濕熱型37例,陰虛內熱型14例,氣血兩虛型3例,結果治愈46例,好轉8例,臨床治愈率為85%[吉林中醫藥1987;(3):18]。時氏以標本兼治為治則,用滋腎化瘀清利湯(女貞子、旱蓮草、白花蛇舌草、生側柏葉等)治療腎炎尿血,並隨證加減[中醫雜誌1991 ;(9):4]。

4.中醫藥治療過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎血尿在初期治療以清熱涼血止血為主,在後期多用養陰清熱藥[中醫雜誌1991;(9):4]。王氏以紫癜膠囊(焦大黃、焦山楂、炙甘草、紫草等)治療過敏性紫癜性腎炎52例,均有肉眼或鏡檢血尿,總有效率96%[北京中醫1992;(2): 21]。

5.中醫藥治療真9\腎病IGA腎病之血尿一般用活血化瘀法可取得較好療效。陳氏辨證以氣虛挾瘀型為主,治以益氣活血,總有效率為74%。並認為祛瘀止血是治療IGA腎病血尿的主要治則[中西醫結合雜誌1988;(9):56]。

紫斑

原發性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜為臨床常見的出血性疾病,近年來中醫對其進行治療及研究,取得了良好效果。

1.原發性血小板減少性紫癜(簡稱1TP)在基礎研究方面,一般認為原發性血小板減少性紫癜以血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血為主要病機。隨著對1TP免疫機理的深入研究,提示1TP發病機制可能與機體免疫內環境平衡紊亂有關。如楊氏指出,T淋巴細胞亞群和PA小板相關抗體(PAIg)的改變按血熱妄行型一氣血兩虛型—)脾腎陽虛型—>肝腎陰虛型一陰陽兩虛型的順序逐漸明顯。在肝腎陰虛型中,PAIG及血漿抗血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb、Ⅲa、工b的升高最明顯[中國中西醫結合雜誌1992;(5):263)。孫氏的研究顯示,在血熱妄行、氣不攝血和陰虛火旺三型中,血熱妄行型雖PAlgG、PAIgM均高於正常,但一般屬起病之初,療效較好。氣不攝血型只有PAIgG單項增高,其值也低於其他兩型,療效也較好。而陰虛火旺型PAlgG高於氣不攝血型,且PAIGM在三型中最高,療效較差[黑龍江中醫藥1991;(6):14)信免疫指標的數值變化與中醫辨證分型有著一定的聯繫,血小板計數(BPC)、PAIg和T淋巴細胞亞群等指標的檢測可作為本病辨證分型較有價值的參考依據[中醫雜誌1991;(10):31]。

在治療方面,活血化瘀中藥治療1TP研究進展較快,這類中藥可抗變態反應,抑制抗體形成,調節輔助性T淋巴細胞和抑制性T淋巴細胞的平衡,降低毛細血管脆性和通透性,加強其抵抗力,能使ITP患者外周血小板增多,降低PAIGM,具有免疫抑製作用[中國中西醫結合雜誌1992;(5):304]。但是在臨床上單用活血化瘀藥效果不夠理想,應結合臨床證候特徵,針對不同病因病機,與清熱涼血、降火、滋陰、益氣諸法合理配伍使用,方可取得較好療效。

王氏等以止血補虛、活血化瘀為治則組成的基本方(仙鶴草、紫珠草、荔枝草、當歸、雞血藤等)對氣虛、陰虛、陽虛隨證加味,治療慢性特發性血小板減少性紫癜32例,並與西藥組32例進行對照,兩組總有效率相仿,而中藥組顯效率及實驗室指標的改善(血小板計數、PAIgG、血紅蛋白和紅細胞)均優於對照組[中醫雜誌1993;(4):229L劉氏以益氣活血治療頑固性原發性血小板減少性紫癜43例,治療前均用潑尼松等效果不佳,以基礎方(太子參、白朮、黃精、赤芍等)隨證加味,每日1劑,30天為1個療程,一般2-3個療程患者的血小板計數及出血徵象即有不同程度改善,總有效率達92.8 %,並有較好的遠期療效[中醫藥研究1993;(5):49]。

2.過敏性紫癜

中醫藥治療過敏性紫癜具有療效好、療程短、復發率低、用藥後副作用極少等優點。用中醫藥治療不僅能較快消除症狀,且能調節機體的免疫功能,從而避免了用激素或免疫抑製劑造成免疫力低下的弊病。

對過敏性紫癜的病因病機研究,歸納起來主要有毒犯營血、熱迫血行、風擾營陰、瘀血阻滯、脾虛濕盛、氣血兩虛等幾個方面。其中以熱毒熾盛所引起者居多,以清熱解毒、涼血化瘀為重要治則。通過臨床及有關實驗觀察表明,活血化瘀療法對過敏性紫癜有較好療效。

這與活血化瘀藥物能改善毛細血管脆性、改善微循環、改善血液物化特性、改善免疫功能及具有抗炎作用等有關。以活血化瘀法結合辨證論治治療過敏性紫癜多能取得良效[中醫雜誌1987;(3):48]。李氏以青紫湯(青黛、紫草、乳香、白及)加味治療200例過敏性紫癜,總有效率達97%[中醫雜誌1990;(5):2861

潘氏以三草湯(紫草、茜草、旱蓮草、甘草)加減治療過敏性紫癜50例,痊癒45例,好轉5例,均有效[四川中醫1998;(3):8)。孔氏對過敏性紫癜伴腎臟損害74例分為風熱夾瘀型、腎虛濕熱型和脾腎兩虛型,分別用工號方(蟬蛻、白蒺藜、連翹、黃芩、生地、赤芍、丹皮、大薊、小薊、地膚子、甘草),Ⅱ號方(生地、丹皮、山萸肉、女貞子、旱蓮草、金櫻子、地膚子、大薊、小薊、仙鶴草、阿膠等),Ⅲ號方(黃芪、黨參、生地、當歸、山萸肉、桑寄生、杜仲、淫羊藿、金櫻子、澤瀉等)隨證加減治療,結果治愈39例,顯效4例,好轉29例,未癒2例[遼寧中醫雜誌1996;(1):23]。孔氏等還對皮膚紫癜、關節損害、消化道出血等分別辨證論治,認為皮膚紫癜主要由於風邪及熱毒引起,治療時可加人具有抗過敏作用的祛風藥,如蟬蛻、防風、白蒺藜、白鮮皮、地膚子等;關節腫痛的病機在於風濕熱瘀交阻經絡,常於清熱涼血方中加入秦艽、威靈仙、忍冬藤等;消化道出血可先予10 %白及膠漿塞流止血,繼以復方湯藥澄源治本,佐以少量參三七活血化瘀[中醫雜誌1995;(1):37)。余氏治療過敏性紫癜49例,辨證分為血熱、寒凝脈絡、脾虛血虧三型,分別予以清熱涼營、活血散風法,溫經散寒、活血化瘀法及健脾益氣、養血止血法。結果痊癒43例,顯效5例,總有效率為98%[江蘇中醫1993;(7):7]。王氏對87例過敏性紫癜腎炎分為熱毒傷血型、陰虛化熱瘀滯型和氣虛血瘀夾鬱型,基本方藥分別為青黛、紫草、黃芩、赤芍、丹皮、小薊;知母、黃柏、生地、旱蓮草、茅根、丹參、石韋;黃芪、紅花、益母草、穿山甲、乳香、石韋、白花蛇舌草、當歸,均隨證加減。結果完全緩解54例,好轉24例,無效8例;療程最短7天,最長102天,總有效率為90%Cj匕京中醫1996;(4):27]。陳氏以涼血活血法(水牛角、仙鶴草、生地、丹皮、赤芍、連翹、桃仁、黑梔子、側柏葉、荊芥炭、地龍、紅花)治療過敏性紫癜36例,關節痛加防風、秦艽;腹痛加木香、枳殼;皮膚瘙癢加白鮮皮、地膚子;腎型加白茅根、車前子、澤瀉。結果治愈 33例,好轉3例,用藥時間最短5天,最長30天[實用中醫藥雜誌1998;(8):26L黃氏自擬消癜飲(水牛角、黃芪、黨參、生地黃、紫草、大薊、小薊、當歸、白朮、花生衣、松針)治療過敏性紫癜86例,顯效40例,良效25例,進步11例,無效10例[湖南中醫藥導報1996;(11):26 )信馬氏等以自擬消斑飲(生地、丹皮、紫草、玄參、赤芍、銀花、板藍根、荊芥、防風、牛蒡子、丹參、生甘草、大棗)為主治療過敏性紫癜112例,單純皮膚型者用上方隨證加減,混合型病情較重者,酌加皮質激素,結果痊癒91例,顯效9例,有效7例,無效5例,總有效率95 ,54%[河北中醫1995;(5):10)。李氏採用抗過敏湯(丹參、茜草、紫草、雞血藤、大棗)隨證加減治療38例過敏性紫癜,結果顯效24例,好轉12例,無效2例[實用中西醫結合雜誌1994;(6):334L張氏等用大棗150g,甘草20g,水煎,日一劑,吃棗飲湯,7天為一療程,治療過敏性紫癜20例,結果1個療程治愈16例,4個療程治愈4例,19例隨訪半年未見復發[四川中醫1995;(8):49]


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第七章氣血津液病證>>第三節汗證

文章: # 136525未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:23

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第三節汗證

第三節汗證
汗證是指由於陰陽失調,腠理不固,而致汗液外洩失常的病證。其中,不因外界環境因素的影響,而白晝時時汗出,動輒益甚者,稱為自汗;寐中汗出,醒來自止者,稱為盜汗,亦稱為寢汗。

正常的出汗,是人體的生理現象,本節所論述的自汗、盜汗,均為汗液過度外洩的病理現象。《明醫指掌,自汗盜汗心汗證》對自汗、盜汗的名稱作了恰當的說明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盜汗者,睡而出,覺而收,如寇盜然,故以名之。”

自汗、盜汗是臨床雜病中較為常見的一個病證,中醫對其有比較系統、完整的認識,若辨證用藥恰當,一般均有良好的療效。

早在《內經》即對汗的生理及病理有了一定的認識。明確指出汗液為人體津液的一種,並與血液有密切關係,所謂血汗同源。故血液耗傷的人,不可再發其汗。並明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚薄有密切關係。如《靈樞·五癃津液別》說:“天暑衣厚則腠理開,故汗出,……天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留於膀胱,則為尿與氣。”在出汗異常的病證方面,談到了多汗、寢汗、灌汗、絕汗等。《金匱要略·水氣病脈證並治》首先記載了盜汗的名稱,並認為由虛勞所致者較多。《三因極一病證方論·自汗論治》對自汗、盜汗作了鑑別:“無論昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盜汗,或云寢汗。若其飲食勞役,負重涉遠,登頓疾走,因動汗出,非自汗也。”並指出其他疾病中表現的自汗,應著重針對病源治療,謂“歷節、腸癰、腳氣、產褥等病,皆有自汗,治之當推其所因為病源,無使混濫”。朱丹溪對自汗、盜汗的病理屬性作了概括,認為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰;盜汗屬血虛、陰虛。《景岳全書,汗證》對汗證作了系統的整理,認為一般情況下自汗屬陽虛,盜汗屬陰虛。但“自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛也”。《臨證指南醫案·汗》謂:“陽虛自汗,治宜補氣以衛外;陰虛盜汗,治當補陰以營內。”

《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之症目》說:“竟有用補氣、固表、滋陰、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盜汗,用血府逐瘀湯。”補充了針對血瘀所致自汗、盜汗的治療方藥。

自汗、盜汗作為症狀,既可單獨出現,也常伴見於其他疾病過程中。本節著重討論單獨出現的自汗盜汗。至於由其他疾病引起者,在治療原發疾病的基礎上,可參考本節辨證論治。

西醫學中的甲狀腺機能亢進、植物神經功能紊亂、風濕熱、結核病等所致的自汗盜汗亦可參考本節辨證論治。

夕又有少數人由於體質關係,平素易於出汗,而不伴有其他症狀者,則不屬本節範圍。正如《筆花醫鏡,盜汗自汗》說:“盜汗為陰虛,自汗為陽虛,然亦有秉質如此,終歲習以為常,此不必治也。”

【病因病機】

出汗為人體的生理現象。在天氣炎熱、穿衣過厚、飲用熱湯、情緒激動、勞動奔走等情況下,出汗量增加,,此屬正常現象。在感受表邪時,出汗又是驅邪的一個途徑,外感病邪在表,需要發汗以解表。

汗為心之液,由精氣所化,不可過洩。除了伴見於其他疾病過程中的出汗過多外,引起自汗、盜汗的病因病機主要有以下五個方面。.

1.肺氣不足素體薄弱,病後體虛,或久患咳喘,耗傷肺氣,肺與皮毛相表裡,肺氣不足之人,肌表疏鬆,表虛不固,腠理開洩而致自汗。

2.菅衛不和由於體內陰陽的偏盛偏衰,或表虛之人微受風邪,導致營衛不和,衛外失司,而致汗出。

3.心血不足思慮太過,損傷心脾,或血證之後,血虛失養,均可導致心血不足。因汗為心之液,血不養心.,汗液外洩太過,引起自汗或盜汗。

4.陰虛火旺煩勞過度,亡血失精,或邪熱耗陰,以致陰精虧虛,虛火內生,陰津被擾,不能自藏而外洩,導致盜汗或自汗。

5.邪熱鬱蒸由於情志不舒,肝氣鬱結,肝火偏旺,或嗜食辛辣厚味,或素體濕熱偏盛,以致肝火或濕熱內盛,邪熱鬱蒸,津液外洩而致汗出增多。

【臨床表現】

本節汗證是指不因其他疾病(如發熱等)的影響,而以汗出過度為主要表現的自汗盜汗,其臨床特徵是:①自汗表現為白晝時時汗出,動則益甚,常伴有氣虛不固的症狀;盜汗表現為寐中汗出,醒後即止,常伴有陰虛內熱的症狀。②無其他疾病的症狀及體徵。

【診斷】

1.不因外界環境影響,在頭面、頸胸,或四肢、全身出汗者,晝日汗出溱溱,動則益甚為自汗;睡眠中汗出津津,醒後汗止為盜汗。

2.除外其他疾病引起的自汗、盜汗。作為其他疾病過程中出現的自汗、盜汗,因疾病的不同,各具有該疾病的症狀及體徵,且出汗大多不居於突出地位。

3.查血沉、抗“O”、T3、T4、基礎代謝、血糖、胸部X線攝片、痰塗片等檢查,以排除風濕熱、甲亢、糖尿病、肺癆等疾病。

【鑑別診斷】

自汗、盜汗應著重與脫汗、戰汗、黃汗相鑑別。

1.脫汗脫汗表現為大汗淋漓,汗出如珠,常同時出現聲低息微,精神疲憊,四肢厥冷,脈微欲絕或散大無力,多在疾病危重時出現,為病勢危急的徵象,故脫汗又稱為絕汗。

2.戰汗主要出現於急性熱病過程中,表現為突然惡寒戰栗,全身汗出,發熱,口渴,煩躁不安,為邪正交爭的徵象。若汗出之後,熱退脈靜,氣息調暢,為正氣拒邪,病趨好轉之象。

3.黃汗汗出色黃,染衣著色,常伴見口中粘苦,渴不欲飲,小便不利,苔黃膩,脈弦滑等濕熱內鬱之症。

【辨證論治】

辨證要點

應著重辨明陰陽虛實。一般來說,汗證以屬虛者多。自汗多屬氣虛不固;盜汗多屬陰虛內熱。但因肝火、濕熱等邪熱鬱蒸所致者,則屬實證。病程久者或病變重者會出陰陽虛實錯雜的情況。自汗久則可以傷陰,盜汗久則可以傷陽,出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。

治療原則

虛證當根據證候的不同而治以益氣、養陰、補血、調和營衛;實證當清肝泄熱,化濕和營;虛實夾雜者,則根據虛實的主次而適當兼顧。此外,由於自汗、盜汗均以腠理不固、津液外洩為共同病變,故可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、癟桃乾、牡蠣等固澀斂汗之品,以增強止汗的功能。

分證論治

·肺衛不固

症狀:汗出惡風,稍勞汗出尤甚,易於感冒,體倦乏力,面色少華,脈細弱,苔薄白。

治法:益氣固表。

方藥:玉屏風散。

本方為益氣固表止汗的常用方劑,方中以黃芪益氣固表止汗;白朮健脾益氣,助黃芪益氣固表;少佐防風走表散邪,且助黃芪固表。汗出多者,可加浮小麥、糯稻根、牡蠣固表斂汗。氣虛甚者,加黨參、黃精益氣固攝。兼有陰盛而見舌紅、脈細數者,加麥冬、五味子養陰斂汗。

氣血不足,體質虛弱,而症見汗出,惡風,倦怠乏力,面色不華,舌質淡,脈弱者,可改用大補黃芪湯以補益氣血,固表斂汗。本方除含有玉屏風散的藥物外,尚有人參、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益氣固攝,熟地、川芎、肉蓯蓉等補益精血,補益之力遠較玉屏風散為強,故宜用於自汗之氣血不足及體虛甚者。

·營衛不和

症狀:汗出惡風,周身酸楚,時寒時熱,或表現半身、某局部出汗,苔薄白,脈緩。

治法:調和營衛。

方藥:桂枝湯。

方中以桂枝溫經解肌,白芍和營斂陰,兩藥合用,一散一收,調和營衛,配以生薑、大棗、甘草,助其調和營衛之功。

汗出多者,酌加龍骨、牡蠣固澀斂汗。兼氣虛者,加黃芪益氣固表。兼陽虛者,加附子溫陽斂汗。如半身或局部出汗者,可配合甘麥大棗湯之甘潤緩急進行治療。

營衛不和而又表現倦怠乏力,汗出多,少氣懶言,舌淡,脈弱等氣虛症狀者,可改用黃芪建中湯益氣建中,調和營衛。

由瘀血阻滯導致者,兼見心胸不適,舌質紫暗或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀等症者,可改用血府逐瘀湯理氣活血,疏通經絡營衛。

·心血不足

症狀:自汗或盜汗,心悸少寐,神疲氣短,面色不華,舌質淡,脈細。

治法:補心養血。

方藥:歸脾湯。.

方中以人參、黃芪、白朮、茯苓益氣健脾,當歸、龍眼肉養血,酸棗仁、遠志養心安神,木香、甘草、生薑、大棗理氣調中,共奏益氣補血、養心安神之功。

汗出多者,加五味子、牡蠣、浮小麥收澀斂汗。血虛甚者,加製首烏、枸杞子、熟地補益精血。

·陰虛火旺

症狀:夜寐盜汗或有自汗,五心煩熱,或兼午後潮熱,兩顴色紅,口渴,舌紅少苔,脈細數。

治法:滋陰降火。

方藥:當歸六黃湯。

方中用當歸、生地黃、熟地黃滋陰養血,壯水之主,以製陽光;黃連、黃芩、黃柏苦寒清熱,瀉火堅陰;黃芪益氣固表。

汗出多者,加牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗。潮熱甚者,加秦艽、銀柴胡、白薇清退虛熱。

以陰虛為主,而火熱不甚,潮熱、脈數等不顯著者,可改用麥味地黃丸補益肺腎,滋陰清熱。

·邪熱鬱蒸

症狀:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黃染,面赤烘熱,煩躁,口苦,小便色黃,舌苔薄黃,脈象弦數。

治法:清肝泄熱,化濕和營。

方藥:龍膽瀉肝湯。

方中以龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝泄熱,澤瀉、木通、車前子清利濕熱,當歸、生地滋陰養血和營,甘草調和諸藥。

鬱熱較甚,小便短赤者,加茵陳清解鬱熱。濕熱內蘊而熱勢不盛,面赤烘熱、口苦等症不顯著者,可改用四妙丸清熱除濕。方中以黃柏清熱,蒼朮、薏苡仁除濕,牛膝通利經脈。

【轉歸預後】

單純出現的自汗、盜汗,一般預後良好,經過治療大多可在短期內治愈或好轉。伴見於其他疾病過程中的自汗,尤其是盜汗,則病情往往較重,治療時應著重針對原發疾病,且常需待原發疾病好轉、痊癒,自汗、盜汗才能減輕或消失。

【預防與調攝】

汗出之時,腠理空虛,易於感受外邪,故當避風寒,以防感冒。汗出之後,應及時用乾毛巾將汗擦乾。出汗多者,需經常更換內衣,並註意保持衣服、臥具乾燥清潔。

【結語】

不因天暑、衣厚、勞作及其他疾病,而白晝時時汗出者,稱為自汗;寐中汗出,醒來自止者,稱為盜汗。自汗多由氣虛不固,營衛不和;盜汗多因陰虛內熱;由邪熱鬱蒸所致者,則屬實證。益氣固表、調和營衛、滋陰降火、清化濕熱,是治療自汗、盜汗的主要治法,可在辨證方藥的基礎上酌加固澀斂汗之晶,以提高療效。

【文獻摘要】

《素問·宣明五氣》:“五藏化液,心為汗。”

《靈樞,決氣》:“腠理髮洩,汗出溱溱,是謂津。”

《靈樞·營衛生會》:“奪血者無汗,奪汗者無血。”

《素問·藏氣法時論》:“腎病者……寢汗出,憎風。”

《素問·脈要精微論》:“肺脈,……其軟而散者,當病灌汗。”

《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》:“男子平人;脈虛弱細微者,喜盜汗也。”

《濟生方·諸汗門》:“人之氣血,應乎陰陽,和則平,偏則病。陰虛陽必湊,故發熱自汗;陽虛陰必乘,故發厥、自汗。又況傷風、中暑、傷濕、喜怒、驚悸、房室、虛勞、歷節、腸癰、痰飲、產褥等病,皆能致之。”

《醫學正傳·汗證》:“若夫自汗與盜汗者,病似而實不同也。其自汗者,無時而激激然出,動則為甚,屬陽虛,胃氣之所司也;盜汗者,寢中而通身如浴,覺來方知,屬陰虛,營血之所主也。大抵自汗宜補陽調衛,盜汗宜補陰降火。”

《醫碥·汗》:“汗者,水也,腎之所主也。內藏則為液,上升則為津,下降則為尿,外洩則為汗。”

【現代研究】

自汗

邢氏報導以當歸六黃湯治療29例婦女更年期煩熱自汗症,病程1-3年,辨證屬於陰虛火旺,經治後全都有效。其中16例全部症狀消失,服藥最少9劑,最多27劑[河北中醫1992~(3):35]信馬氏以補中益氣湯加山茱萸、山藥,另用五倍子粉少許敷臍,治療1例自汗嚴重(稱為漏汗)病程達1年的患者,服藥10劑後,基本治愈[四川中醫1991;(12):28L俞氏報導新加龍萸止汗湯(生龍骨、生牡蠣、山萸肉、何首烏、酸棗仁、黃芪、金櫻子、烏梅)對風心病、肺心病、心肌炎、心律不齊引起的全身性大汗症(包括自汗及盜汗)有良好療效[中醫雜誌1988 ;(2):138]。

活血化瘀法在汗證的治療中漸受重視,如陳氏治療1例汗出如油,白天需換衣5-6次,已病10餘日,西醫診為植物神經功能紊亂的自汗患者,曾用其他治療無效,以血府逐瘀湯加味收到良好效果[中醫雜誌1993;(10):633L辛氏及呂氏分別以血府逐瘀湯治愈2例黎明汗出,患病半月的患者[四川中醫1991;(2):19]。

盜汗

盜汗以陰虛導致者為多,但亦有由陽虛所致者。如鍾氏謂,對於陰盛於內,陽浮於外,迫津外洩的盜汗,用附子為主,引火歸原,可獲較好效果[中醫雜誌1992;(11):6L周氏對1例43歲的男性,盜汗每日2-3次,病已6年的患者,經辨證後採用真武湯治療,4劑汗止,繼以原方出入服藥10劑,隨訪2年未復發[四川中醫1991;(12):27L江氏對1例夜臥則下半身出汗已5年的患者,在芪附湯、桂枝龍骨牡蠣湯、牡蠣散3方的基礎上加補腎之品,療效優良[中醫雜誌1991;(6):353]。

止汗方藥

余氏對汗證妙用仙鶴草,其經驗是:仙鶴草配白朮療自汗,仙鶴草配紫丹參治盜汗,仙鶴草配藿膽(藿香加適量豬膽汁拌)治頭汗,仙鶴草配黃芪治半身出汗[中醫雜誌1992;(9):517]。魏氏等用止汗錠(何首烏、五倍子、黃芪等量製粉,過120目篩,加入藥用基質,製成每粒含生藥1g的錠劑)治療168例汗證(其中自汗48例,盜汗66例,自汗兼盜汗54例),取得良好效果,總有效率為94.05%。在無效的10例中,有肺結核4例,腫瘤化療期5例,更年期綜合徵1例。止汗錠的用法是:將臍部洗淨擦乾,放1枚藥錠於臍內,上蓋塑料薄膜,外敷紗布,周邊用膠布固定,24小時換藥1次,連用8日為1療程。療效佳的患者,3日左右即顯效果[中醫雜誌1991;(6):4l]。


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第七章氣血津液病證>>第四節消渴

文章: # 136526未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:25

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第四節消渴

第四節消渴
消渴病是由於先天禀賦不足,復因情志失調、飲食不節等原因所導致的以陰虛燥熱為基本病機,以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦,或尿有甜味為典型臨床表現的一種疾病。

消渴病是一種發病率高、病程長、並發症多,嚴重危害人類健康的病證,近年來發病率更有增高的趨勢。中醫藥在改善症狀、防治並發症等方面均有較好的療效。

在世界醫學史中,中醫學對本病的認識最早,且論述甚詳。消渴之名,首見於《素問,奇病論》,根據病機及症狀的不同,《內經》還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱的記載。

《內經》認為五臟虛弱,過食肥甘,情志失調是引起消渴的原因,而內熱是其主要病機。《金匱要略》立專篇討論,·並最早提出治療方藥。《諸病源候論·消渴候》論述其並發症說:“其病變多發癰疽。”《外台秘要,消中消暑腎消》引《古今錄驗》說:“渴而飲水多,小便數,……甜者,皆是消渴病也。”又說:“每發即小便至甜”;“焦枯消瘦”,對消渴的臨床特點作了明確的論述。劉河間對其並發症作了進一步論述,《宣明論方·消渴總論》說:消渴一證“可變為雀目或內障”,《儒門事親·三消論》說:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤癘之類”,“或蒸熱虛汗,肺痿勞嗽”。《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎上,對三消的臨床分類作了規範,“渴而多飲為上消(經謂膈消),消谷善飢為中消(經謂消中),渴而便數有膏為下消(經謂腎消)”。明清及其之後,對消渴的治療原則及方藥,有了更為廣泛深入的研究。

本節之消渴病與西醫學的糖尿病基本一致。西醫學的尿崩症,因具有多尿、煩渴的臨床特點,與消渴病有某些相似之處,可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1.禀賦不足早在春秋戰國時代,即已認識到先天禀賦不足,是引起消渴病的重要內在因素。《靈樞·五變》說:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,其中尤以陰虛體質最易罹患。

2.飲食失節長期過食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,損傷脾胃,致脾胃運化失職,積熱內蘊,化燥傷津,消谷耗液,發為消渴。《素問·奇病論》說:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”

3.情志失調長期過度的精神刺激,如鬱怒傷肝,肝氣鬱結,或勞心竭慮,營謀強思等,以致鬱久化火,火熱內燔,消灼肺胃陰津而發為消渴。正如《臨證指南醫案·三消》說:“心境愁鬱,內火自燃,乃消症大病。”

4.勞欲過度房室不節,勞欲過度,腎精虧損,虛火內生,則火因水竭益烈,水因火烈而益幹,終致腎虛肺燥胃熱俱現,發為消渴。如《外台秘要·消渴消中》說:“房勞過度,致令腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴。”

消渴病的病機主要在於陰津虧損,燥熱偏盛,而以陰虛為本,燥熱為標,兩者互為因果,陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的髒腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關鍵。三臟之中,雖可有所偏重,但往往又互相影響。

肺主氣為水之上源,敷布津液。肺受燥熱所傷,則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外,故小便頻數量多;肺不布津則口渴多飲。正如《醫學綱目·消癉門》說:“蓋肺藏氣,肺無病則氣能管攝津液之精微,而津液之精微者收養筋骨血脈,餘者為溲。肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下。”

胃為水穀之海,主腐熟水穀,脾為後天之本,主運化,為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,脾陰不足,則口渴多飲,多食善飢;脾氣虛不能轉輸水穀精微,則水穀精微下流注入小便,故小便味甘;水穀精微不能濡養肌肉,故形體日漸消瘦。

腎為先天之本,主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內生,上燔心肺則煩渴多飲,中灼脾胃則胃熱消谷,腎失濡養,開闔固攝失權,則水穀精微直趨下泄,隨小便而排出體外,故尿多味甜。

消渴病雖有在肺、胃、腎的不同,但常常互相影響,如肺燥津傷,津液失於敷布,則脾胃不得濡養,腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛,上可灼傷肺津,下可耗傷腎陰;腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼肺胃,終至肺燥胃熱腎虛,故“三多”之證常可相互並見。

消渴病日久,則易發生以下兩種病變:一是陰損及陽,陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本,燥熱為標,但由於陰陽互根,陽生陰長,若病程日久,陰損及陽,則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。二是病久人絡,血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗傷津液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一,且消渴病多種並發症的發生也與血瘀密切有關。

【臨床表現】

消渴病起病緩慢,病程漫長。本病以多尿、多飲、多食、倦怠乏力,形體消瘦,或尿有甜味為其證候特徵。但患者“三多”症狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿,表現為排尿次數增多,尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發現本病。與多尿同時出現的是多飲,喝水量及次數明顯增多。多食易飢,食量超出常人,但患者常感疲乏無力,日久則形體消瘦。但現代的消渴病患者,有的則在較長時間內表現為形體肥胖。

【診斷】

1.凡以口渴多飲、多食易飢、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味為臨床特徵者,即可診斷為消渴病。本病多發於中年以後,以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。若有青少年期即罹患本病者,一般病情較重。

2.初起可“三多”症狀不著,病久常並發眩暈、肺癆、胸痺心痛、中風、雀目、瘡癰等。嚴重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促,甚或昏迷厥脫危象。由於本病的發生與禀賦不足有較為密切的關係,故消渴病的家族史可供診斷參考。

3.查空腹、餐後2小時血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量試驗等,有助於確定診斷。必要時查尿酮體,血尿素氮,肌酐,二氧化碳結合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等。

【鑑別診斷】

1.口渴症口渴症是指口渴飲水的一個臨床症狀,可出現於多種疾病過程中,尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現相應的臨床症狀,不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點。

2.癭病癭病中氣鬱化火、陰虛火旺的類型,以情緒激動,多食易飢,形體日漸消瘦,心悸,眼突,頸部一側或兩側腫大為特徵。其中的多食易飢、消瘦,類似消渴病的中消,但眼球突出,頸前生長癭腫則與消渴病有別,且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等症。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨病位消渴病的三多症狀,往往同時存在,但根據其表現程度的輕重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常把以肺燥為主,多飲症狀較突出者,稱為上消;以胃熱為主,多食症狀較為突出者,稱為中消;以腎虛為主,多尿症狀較為突出者,稱為下消。

2.辨標本本病以陰虛為主,燥熱為標,兩者互為因果,常因病程長短及病情輕重的不同,而陰虛和燥熱之表現各有側重。一般初病多以燥熱為主,病程較長者則陰虛與燥熱互見,日久則以陰虛為主。進而由於陰損及陽,可見氣陰兩虛,並可導致陰陽俱虛之證。

3.辨本證與並發症多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本證的基本臨床表現,而易發生諸多並發症為本病的另一特點。本證與並發症的關係,一般以本證為主,並發症為次。多數患者,先見本證,隨病情的發展而出現並發症。但亦有少數患者與此相反,如少數中老年患者,“三多”及消瘦的本證不明顯,常因癰疽、眼疾、心腦病症等為線索,最後確診為本病。

治療原則

本病的基本病機是陰虛為本,燥熱為標,故清熱潤燥、養陰生津為本病的治療大法。

《醫學心悟,三消》說:“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”;“治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”,可謂深得治療消渴之要旨。

由於本病常發生血脈瘀滯及陰損及陽的病變,以及易並發癰疽、眼疾、勞嗽等症,故還應針對具體病情,及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。

分證論治

『上消』

·肺熱津傷

症狀:煩渴多飲,口乾舌燥,尿頻量多,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數。

治法:清熱潤肺,生津止渴。

方藥:消渴方。

方中重用天花粉以生津清熱,佐黃連清熱降火,生地黃、藕汁等養陰增液,尚可酌加葛根、麥冬以加強生津止渴的作用。若煩渴不止,小便頻數,而脈數乏力者,為肺熱津虧,氣陰兩傷,可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中,以人參、黃芪、茯苓益氣,天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中,重用人參益氣生津,天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異,前者益氣作用較強,而後者清熱作用較強,可根據臨床需要加以選用。

中消

·胃熱熾盛

症狀:多食易飢,口渴,尿多,形體消瘦,大便乾燥,苔黃,脈滑實有力。

治法:清胃瀉火,養陰增液。;

方藥:玉女煎。

方中以生石膏、知母清肺胃之熱,生地黃、麥冬滋肺胃之陰,川牛膝活血化瘀,引熱下行。可加黃連、梔子清熱瀉火。大便秘結不行,可用增液承氣湯潤燥通腑、“增水行舟”,待大便通後,再轉上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱,人參益氣扶正,甘草、梗米益胃護津,共奏益氣養胃、清熱生津之效。

對於病程較久,以及過用寒涼而致脾胃氣虛,表現口渴引飲,能食與便溏並見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,舌淡,苔白而於,脈弱者,治宜健脾益氣、生津止渴,可用七味白朮散。方中用四君子湯健脾益氣,木香、藿香醒脾行氣散津,葛根升清生津止渴。《醫宗金鑑》等書將本方列為治消渴病的常用方之一。

『下消』

·腎陰虧虛

症狀:尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝酸軟,乏力,頭暈耳鳴,口乾唇燥,皮膚乾燥、瘙癢,舌紅苔,脈細數。

治法:滋陰補腎,潤燥止渴。·

方藥:六味地黃丸。

方中以熟地滋腎填精為主藥;山萸肉固腎益精,山藥滋補脾陰、固攝精微,該二藥在治療時用量可稍大;茯苓健脾滲濕,澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱,共奏滋陰補腎,補而不膩之效。

陰虛火旺而煩躁,五心煩熱,盜汗,失眠者,可加知母、黃柏滋陰瀉火。尿量多而混濁者,加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉。氣陰兩虛而伴困倦,氣短乏力,舌質淡紅者,可加黨參、黃芪、黃精補益正氣。

·陰陽兩虛

症狀:小便頻數,混濁如膏,甚至飲一溲一,面容憔悴,耳輪乾枯,腰膝酸軟,四肢欠溫,畏寒肢冷,陽痿或月經不調,舌苔淡白而乾,脈沉細無力。

治法:溫陽滋陰,補腎固攝。

方藥:金匱腎氣丸。

方中以六味地黃丸滋陰補腎,並用附子、肉桂以溫補腎陽。本方以溫陽藥和滋陰藥並用,正如《景岳全書·新方八略》所說:“善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽長,而泉源不竭。”而《醫貫·消渴論》更對本方在消渴病中的應用作了較詳細的闡述:“蓋因命門火衰,不能蒸腐水穀,水穀之氣,不能熏蒸上潤乎肺,如釜底無薪,鍋蓋乾燥,故渴。至於肺亦無所禀,不能四布水津,並行五經,其所飲之水,未經火化,直人膀胱,正謂飲一升溲一升,飲一斗溲一斗,試嘗其味,甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱,壯其少火,灶底加薪,枯籠蒸溽,稿禾得雨,生意維新。”

對消渴而症見陽虛畏寒的患者,可酌加鹿茸粉0.5g,以啟動元陽,助全身陽氣之氣化。本證見陰陽氣血俱虛者,則可選用鹿茸丸以溫腎滋陰,補益氣血。上述兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補腎固攝。

消渴多伴有瘀血的病變,故對於上述各種證型,尤其是對於舌質紫暗,或有瘀點瘀斑,脈澀或結或代,及兼見其他瘀血證候者,均可酌加活血化瘀的方藥。如丹參、川芎、鬱金、紅花、山楂等,或配用降糖活血方。方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀,當歸、赤白芍養血活血,木香行氣導滯,葛根生津止渴。

消渴容易發生多種並發症,應在治療本病的同時,積極治療並發症。白內障、雀盲、耳聾,主要病機為肝腎精血不足,不能上承耳目所致,宜滋補肝腎,益精補血,可用杞菊地黃,丸或明目地黃丸。對於並發瘡毒癰疽者,則治宜清熱解毒,消散癰腫,用五味消毒飲。在癰疽的恢復階段,則治療上要重視托毒生肌。並發肺癆、水腫、中風者,則可參考有關章節辨證論治。

【轉歸預後】

消渴病常病及多個臟腑,病變影響廣泛,未及時醫治以及病情嚴重的患者,常可並發多種病證,如肺失滋養,日久可並發肺癆;腎陰虧損,肝失濡養,肝腎精血不能上承於耳目,則可並發白內障、雀目、耳聾;燥熱內結,營陰被灼,脈絡瘀阻,蘊毒成膿,則發為瘡癤癰疽;陰虛燥熱,煉液成痰,以及血脈瘀滯,痰瘀阻絡,蒙蔽心竅,則發為中風偏癱;陰損及陽,脾腎衰敗,水濕瀦留,氾濫肌膚,則發為水腫。綜觀消渴病的自然發病過程,常以陰虛燥熱為始,病程日久,可導致陰損及陽,血行瘀滯,而形成陰陽兩虛,或以陽虛為主,並伴血脈瘀阻的重證,且常出現各種嚴重的並發症。

消渴病是現代社會中發病率甚高的一種疾病,尤以中老年發病較多。“三多”和消瘦的程度,是判斷病情輕重的重要標誌。早期發現、堅持長期治療、生活規律、飲食控制的患者,其預後較好。兒童患本病者,大多病情較重。並發症是影響病情、損傷患者勞動力和危及患者生命的重要因素,故應十分注意及早防治各種並發症。

【預防與調攝】

本病除藥物治療外,注意生活調攝具有十分重要的意義。正如《儒門事親,三消之說當從火斷》說:“不減滋味,不戒嗜欲,不節喜怒,病已而復作。能從此三者,消渴亦不足憂矣。 ”其中,尤其是節制飲食,具有基礎治療的重要作用。在保證機體合理需要的情況下,應限制糧食、油脂的攝人,忌食醣類,飲食宜以適量米、麥、雜糧,配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等,定時定量進餐。戒菸酒、濃茶及咖啡等。保持情志平和,制訂並實施有規律的生活起居制度。

【結語】

消渴病是以多飲、多食、多尿及消瘦為臨床特徵的一種慢性內傷疾病。前三個症狀,也是作為上消、中消、下消臨床分類的側重症狀。其病位主要與肺、胃(脾)、腎有關,尤與腎的關係最為密切。在治療上,以清熱潤燥、養陰生津為基本治則,對上、中、下消有側重潤肺、;養胃(脾)、益腎之別。但上中下三消之間有著十分密切的內在聯繫,其病機性質是—致的,正如《聖濟總錄,消渴門》所說:“原其本貝卜,推其標有三。 ”由於消渴易發生血脈瘀滯、陰損及陽的病變,及發生多種並發症,故應注意及時發現、診斷和治療。

【文獻摘要】

《素問·通評虛實論》:“凡治消癉、僕擊、偏枯、痿厥,氣滿發逆,肥貴人,則膏粱之疾也。”

《靈樞·五變》:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”

《景岳全書·三消乾渴》:“凡治消之法,最當先辨虛實,若察其脈證,果為實火致耗津液者,但去其火則津液自生,而消渴自止。若由真水不足,則悉屬陰虛,無論上、中、下,急宜治腎,必使陰氣漸充,精血漸復,則病必自愈。若但知清火,則陰無以生,而日漸清敗,益以困矣。”

《醫學心悟·三消》:“三消之症,皆燥熱結聚也。大法治上消者,宜潤其肺,兼清其胃,二冬湯主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其腎,生地八物湯主之;治下消者,宜滋其腎,兼補其肺,地黃湯、生脈散並主之。夫上消清胃者,使胃火不得傷肺也;中消滋腎者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也。三消之法,不必專執本經,而滋其化源,則病易痊矣。”

《臨證指南醫案·三消》:“如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之場,即用景岳之玉女煎,六味之加二冬、龜甲、旱蓮,一以清陽明之熱,以滋少陰;一以救心肺之陰,而下顧真液。如元陽變動而為消爍者,即用河間之甘露飲,生津清熱,潤燥養陰,甘緩和胃是也。至於壯水以製陽光,則有六味補三陰,而加車前、牛膝導引肝腎。斟酌變通,斯誠善矣。”

【現代研究】

·糖尿病的病因病機及辨證分型研究;

1.病因病機的研究近年來,對糖尿病發病原因的看法較為一致,認為主要有過食肥甘、五志過極、房室不節、熱病火燥及先天禀賦不足幾個方面。對病機的認識,主要有以下幾種:①陰虛燥熱學說:認為其本在陰虛,燥熱為標;②氣虛學說:認為關鍵在於肺脾氣虛,重點在於脾氣虛;③氣陰兩虛學說:目前最具有代表性,認為本病發病機理為燥熱傷陰,陰損氣耗,致氣陰兩虛;④瘀血學說:此說經祝氏提出,引起了廣泛的注意,許多人通過臨床觀察及實驗研究後認為,瘀血為貫穿糖尿病發病始終的重要病機;⑤肝鬱肝火學說。以卜幾種學說,在糖尿病發病中均可存在,分之各有局限,合之則較為完善。西苑醫院程氏等認為,糖尿病患者常因情緒緊張而加重病情,患者發生酸中毒和昏迷常與情緒障礙有關。

肝主疏泄,調暢氣機,若肝的疏泄功能正常,則氣機凋暢,水津輸布正常;如肝失疏泄,則氣機不暢、水津輸布失常,如在此基礎上,或五志過極,或肝鬱化火,則上損肺津,中傷胃液,下耗腎水,可發為消渴。故認為,肝氣鬱結是消渴的主要病機之一,治當重視疏肝解鬱、調暢氣機[江蘇中醫1997;(9):35L黃氏等認為,腎主蒸騰,腎陽在人體水津代謝中起主導作用,腎陽虛可見於消渴病的任何階段,腎陽虛在消渴病發病過程中佔有十分重要的地位,臨床治療時應隨時注意保護腎陽,即使陰虛熱盛明顯,在滋陰清熱時,也應稍佐以溫補腎陽之晶[中醫研究1997;(5):8]。雷氏認為,消渴病的病機不是以腎虛為本,而是以胃熱為本;不是燥熱為標,而是以氣虛和陰傷為標。胃熱是因,氣虛和陰傷是果,不論任何原因引起的消渴病,必經過胃熱這個關鍵環節,胃熱是消渴病的根本所在,治療消渴病,不外清胃熱、益脾氣、養陰津三者,其中清胃熱是關鍵環節Ij匕京中醫藥大學學報1997;(6):10]。

2.辨證分型的研究有根據氣血陰陽辨證分型者,有根據寒熱虛實分型者,也有根據臟腑及三焦辨證分型者。對糖尿病的辨證分型雖然種類較多,但目前採用最多的是衛生部製定發布的《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》中所製定的分型標準,即分為陰虛熱盛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和血瘀氣滯證四型。

3.糖尿病證候客觀化的研究在研究糖尿病的辨證分型時,不少單位研究了“證”與客觀指標間的相互關係,認為糖尿病不同證型與病程、血糖、胰島素、胰升血糖素、環核苷酸、血漿皮質醇、性激素水平、血脂、血小板、糖化血紅蛋白、尿17羥、尿17酮、尿3-甲羥基苦杏仁酸(VMA)、血液流變學、甲皺微循環、凝血指標之間存在一定的關係,並著重研究了糖尿病血瘀證的證候實質。對血瘀證實質的研究,大致可以歸納為四個方面:①某些器官的大體觀察;②有關凝血機制指標的觀察;③血液流變學變化;④微循環改變。以上研究初步顯示,糖尿病的中醫辨證分型與客觀指標之間存在一定的關係,中醫對糖尿病的不同辨證分型是有一定物質基礎的。

·糖尿病的中醫藥治療

1.辨證治療糖尿病祝氏等通過上千例病人的觀察,將糖尿病總結為七型進行治療:①陰虛型:滋陰生津兼活血,用沙參、麥冬、梔子、當歸、生熟地、丹參等;②陰虛火旺型:滋陰降火兼活血,上方酌加知母、黃柏、黃芩等;③氣陰兩虛型:益氣養陰活血,用黃芪、玄參、丹參、山藥、黨參、麥冬、生熟地、五味子、茯苓等;④氣陰兩虛火旺型:益氣養陰降火,兼以活血,上方酌加知母、黃柏、黃芩、龍膽草等;⑤陰陽兩虛型:溫陽育陰,配以活血,用桂枝、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、生熟地、製附片、茯苓、葛根等;⑥陰陽兩虛火旺型:溫陽育陰降火,兼以活血,用上方加知母、黃柏;⑦瘀血型:活血行氣為主,兼以治本。用木香、當歸、川芎、益母草、丹參、赤芍、葛根、生熟地等[上海中醫藥雜誌1982;(6):5L藍氏主張以脾虛為主根據不同情況辨證分型,治療亦以健脾為主,用治消六味湯加減進行治療[陝西中醫1987;(10):454)。程氏將本病分為:①脾虛肺胃蘊熱型,治以清熱瀉火,健脾運津;②脾虛氣虛型,治以健脾培本,益氣生津;③脾腎兩虛型,治以健脾補腎;④脾虛瘀滯型,治以活血化瘀,健脾除滯[江蘇中醫1981;(2):5L潘氏將糖尿病分為胃熱傷陰、腎氣虛損兩大類型,分別用麥門冬湯和八味腎氣丸加減治療[中醫雜誌1986;(6):10]。蔣氏將本病分為7個證型進行治療:氣陰兩虛型用黃芪湯,濕熱氣阻型用甘露消毒丹,陽虛不固型用腎氣丸,陰虛失斂型用六味地黃丸合五子衍宗丸,肝鬱陰虛型用丹梔逍遙散,燥熱陰虛型用六味地黃湯合白虎承氣湯,陰虧三消用甘露飲合白虎湯加減[中西醫結合研究資料1981;( 20):28L李氏認為本病以陰虧熱灼為主,故用六味地黃湯加減[新中醫1981;(11):24)。高氏以生津潤燥清熱為治則,均獲較滿意的近期療效[天津醫藥1978;(5):233L師氏等運用自擬基本方(黃芪、丹參、葛根、山藥、天花粉、知母、麥冬、北沙參、石韋、牡蠣、玉竹)加味治療糖尿病170例,按辨證分型為陰虛燥熱,肝腎陰虛,氣陰兩虛,陰陽兩虛。陰虛燥熱加生石膏、·生熟地、元參;肝腎陰 虛加山萸肉、熟地炒白芍;陰陽兩虛加紅參、生熟地、肉蓯蓉。治療後有90例(53%)近期治愈,有效72例(42%),無效8例(4.5%)[甘肅中醫1996~(2):15]。鄒氏等以參麗降糖口服液(黨參、麥冬、五味子、生地)治療糖尿病64例,顯效36例(56.25%),有效18例,總有效率為94%[四川中醫1999; (9):2q)。楊氏等以益氣養陰活血法(黃芪、五味子、知母、黃連、玉竹、白朮、麥冬、枸杞、山藥、丹參、葛根)辨證加味治療Ⅱ型糖尿病35例,顯效11例(31 .4%),有效19例,總有效率為85.7%[四川中醫1999;(8):40L陳氏以疏肝滋陰煎(柴胡、白芍、山藥、熟地、生地、玄參、丹皮、山萸肉、葛根、黃芪、龍骨、牡蠣、蒼朮)加味,治療Ⅱ型糖尿病64例,結果臨床緩解18例(28.13%),顯效27例(42.19%),有效9例(14.06%),無效10例,總有效率84.38%[四川中醫1999;(3):16)信姬氏以降糖丹(生地、熟地、麥冬、石斛、天花粉、鬼箭羽、丹參、黃芪、山藥、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8] %)[甘肅中醫1996~(2):15]。鄒氏等以參麗降糖口服液(黨參、麥冬、五味子、生地)治療糖尿病64例,顯效36例(56.25%),有效18例,總有效率為94%[四川中醫1999; (9):2q)。楊氏等以益氣養陰活血法(黃芪、五味子、知母、黃連、玉竹、白朮、麥冬、枸杞、山藥、丹參、葛根)辨證加味治療Ⅱ型糖尿病35例,顯效11例(31 .4%),有效19例,總有效率為85.7%[四川中醫1999;(8):40L陳氏以疏肝滋陰煎(柴胡、白芍、山藥、熟地、生地、玄參、丹皮、山萸肉、葛根、黃芪、龍骨、牡蠣、蒼朮)加味,治療Ⅱ型糖尿病64例,結果臨床緩解18例(28.13%),顯效27例(42.19%),有效9例(14.06%),無效10例,總有效率84.38%[四川中醫1999;(3):16)信姬氏以降糖丹(生地、熟地、麥冬、石斛、天花粉、鬼箭羽、丹參、黃芪、山藥、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8] %)[甘肅中醫1996~(2):15]。鄒氏等以參麗降糖口服液(黨參、麥冬、五味子、生地)治療糖尿病64例,顯效36例(56.25%),有效18例,總有效率為94%[四川中醫1999; (9):2q)。楊氏等以益氣養陰活血法(黃芪、五味子、知母、黃連、玉竹、白朮、麥冬、枸杞、山藥、丹參、葛根)辨證加味治療Ⅱ型糖尿病35例,顯效11例(31 .4%),有效19例,總有效率為85.7%[四川中醫1999;(8):40L陳氏以疏肝滋陰煎(柴胡、白芍、山藥、熟地、生地、玄參、丹皮、山萸肉、葛根、黃芪、龍骨、牡蠣、蒼朮)加味,治療Ⅱ型糖尿病64例,結果臨床緩解18例(28.13%),顯效27例(42.19%),有效9例(14.06%),無效10例,總有效率84.38%[四川中醫1999;(3):16)信姬氏以降糖丹(生地、熟地、麥冬、石斛、天花粉、鬼箭羽、丹參、黃芪、山藥、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8] 白朮、麥冬、枸杞、山藥、丹參、葛根)辨證加味治療Ⅱ型糖尿病35例,顯效11例(31.4%),有效19例,總有效率為85.7%[四川中醫1999;( 8):40L陳氏以疏肝滋陰煎(柴胡、白芍、山藥、熟地、生地、玄參、丹皮、山萸肉、葛根、黃芪、龍骨、牡蠣、蒼朮)加味,治療Ⅱ型糖尿病64例,結果臨床緩解18例(28.13%),顯效27例(42.19%),有效9例(14.06%),無效10例,總有效率84.38%[四川中醫1999;(3):16)信姬氏以降糖丹(生地、熟地、麥冬、石斛、天花粉、鬼箭羽、丹參、黃芪、山藥、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8] 白朮、麥冬、枸杞、山藥、丹參、葛根)辨證加味治療Ⅱ型糖尿病35例,顯效11例(31.4%),有效19例,總有效率為85.7%[四川中醫1999;( 8):40L陳氏以疏肝滋陰煎(柴胡、白芍、山藥、熟地、生地、玄參、丹皮、山萸肉、葛根、黃芪、龍骨、牡蠣、蒼朮)加味,治療Ⅱ型糖尿病64例,結果臨床緩解18例(28.13%),顯效27例(42.19%),有效9例(14.06%),無效10例,總有效率84.38%[四川中醫1999;(3):16)信姬氏以降糖丹(生地、熟地、麥冬、石斛、天花粉、鬼箭羽、丹參、黃芪、山藥、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8] 、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8] 、蒼朮、知母、黃柏)加味治療Ⅱ型糖尿病50例,總有效率為94%[四川中醫1999;(3):25)。遊氏等以疏肝活血方(柴胡、白芍、川棟子、蒺藜、淮山、茯苓、玄參、葛根、麥芽、丹參、益母草、地龍)治療Ⅱ型糖尿病72例,顯效46例( 63.89%),有效20例(27,78%),總有效率為91。67%[湖南中醫藥導報1999;(4):16L丁氏以花芪參湯(天花粉、紅花、銀花、黃芪、丹參、太子參、沙參、玄參、知母、石斛、仙靈脾、玉米須、益母草)加味治療Ⅱ型糖尿病36例,總有效率為97.2%[湖南中醫藥導報1999;(4):28)。李氏等以降糖康復方(黃芪、黃精、丹參、山藥、玄參、生山楂、花粉、雞內金、黃連、大黃)辨證加味治療糖尿病51例,總有效率為94.1%[實用中醫藥雜誌1999;(10):8]

2.專方治療糖尿病近年來,國內外許多學者在尋求既符合中醫理論,又具有較好降糖作用的專方專藥方面做了不少工作。熊氏等以加味桃核承氣湯(片)治療糖尿病,用藥後血糖、血脂均明顯下降,血液流變學指標明顯改善[新中醫1988;(4):53;(7):51L田氏等用抑糖湯治療215例糖尿病患者,總有效率為70%[吉林中醫藥1983;(5):X]。程氏等用消渴平片(黃芪、人參、葛根、花粉、知母、天冬、丹參、五味子等)治療333例糖尿病患者,有效率達81.08%[山東中醫學院學報1985;(3 ):7L李氏等用降糖丸(紅參、茯苓、白朮、黃芪、葛根、黃精、大黃、黃連、五味子等)治療20例糖尿病患者,對血糖、尿糖有明顯降低作用[中醫雜誌1983 ;(10):30L王氏用甘芍降糖片治療214例,總有效率為了8。8%[中西醫結合雜誌1986;(10):503)信吳氏等用滋腎蓉精丸(黃精、肉蓯蓉、何首烏、山藥、金櫻子、五味子等)治療130例,總有效率為87.6%[湖南中醫雜誌1987;(6):8)信另外,應用古方六味地黃丸、八味地黃丸、八仙長壽丸、玉液湯等方,以及一些研究者新擬訂的降糖方進行觀察,亦有較好的效果。近年來,有許多單位用專方專藥治療消渴病,療效較好。如:竇氏等以固本消渴方(薏苡仁、山藥、人參、黑大豆、小麥麩皮、木耳、胡桃仁、麥冬、:五味子、綠豆)並配合糖尿病飲食,治療Ⅱ型糖尿病332例,取得較好療效[中國鄉村醫生1998;(7):43L張氏等採用金鱔沖劑(鱔魚、鬱金、紫菀等組成)並加服優降糖結果發現,治療後兩組患者的空腹血糖均明顯降低,兩組血糖值下降無顯著性差異(P>0,05)。然而,治療組患者餐後2h血糖由治療前的19.20土6.10mmol/L降至10.10±3.90mmol/L,對照組患者的餐後2h血糖則由21,30±7. 60mmol/L降為14.80±6.50mmol/L。治療組的餐後2h血糖顯著低於對照組(P< 0,05)。且治療組患者多數症狀明顯改善,也無肝腎功能損害或其它不良反應[貴陽醫學院學報1997;(1):53)。

3.單味藥治療糖尿病國外文獻報導苦瓜能提高糖耐量,降低血糖,國內張氏用苦瓜粗提取物對61例糖尿病患者進行治療,有效率為70,5%[山東中醫學院學報1982;(2) :56)。北京醫學院附屬醫院用亞腰葫蘆治療26例[中華內科雜誌1977;(3):136)。廣西醫學院用番石榴片治療166例[新醫藥學雜誌1978;(4):34):倪氏等用黃連素治療60例糖尿病患者,均獲較好療效[中西醫結合雜誌1988;(12 ):711L.

4.對糖尿病並發症的治療黃氏等應用自擬消渴痺痛湯(黃芪、雞血藤、生地黃、牛膝、川芎、赤芍、地龍、山萸肉、當歸、桃仁、三七、桂枝)加減治療糖尿病並周圍神經病變26例,並與西藥對照組10例進行對比觀察。結果:消渴痺痛湯治療總有效率為92.3%,效果顯著優於對照組,提示益氣養陰、活血通絡法對本病有較好的治療作用[新中醫1996;(12 ):21]。郭氏等以補陽還五湯化裁(黃芪、當歸、赤芍、桃仁、紅花、地龍、山萸肉、雞血藤、丹參、玄參、葛根)加味治療糖尿病多發性神經炎13例,四肢麻木、身體疼痛等症狀消失者7例,減輕者3例,無效者3例[四川中醫1998;(8):19]。畢氏等以中藥為主,治療組加益氣化瘀湯(黃芪、丹參、生地、龜板、牛膝、赤芍、當歸、山萸肉、川芎、甘草、三七)治療糖尿病性視網膜病變24例,網膜水腫加茯苓;口渴難解加沙參、麥冬;滲出多加昆布、山楂;神疲乏力,氣短多汗加白朮、山藥,結果顯效17例(70.8%),有效6例,總有效率95.8%,效果優於對照組[四川中醫1997;(11):51]。


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第七章氣血津液病證>>第五節內傷發熱

文章: # 136527未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:27

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第五節內傷發熱

第五節內傷發熱
內傷發熱是指以內傷為病因,臟腑功能失調、氣血水濕鬱遏或氣血陰陽虧虛為基本病機,以發熱為主要臨床表現的病證。一般起病較緩,病程較長。臨床上多表現為低熱,但有時可以是高熱。

內傷發熱是與外感發熱相對應的一類發熱,可見於多種疾病中,臨床比較多見。中醫對內傷發熱有一套頗具特色的理論認識及治療方藥,且對大多數患者俱有較好的療效。

早在《內經》即有關於內傷發熱的記載,其中對陰虛發熱的論述較詳。《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》以小建中湯治療手足煩熱,可謂是後世甘溫除熱治法的先聲。《太平聖惠方·第二十九卷》治療虛勞煩熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑,在處方的配伍組成方面,為後世治療陰虛發熱提供了借鑒。《小兒藥證直訣》在《內經》五臟熱病學說的基礎上,提出了五臟熱證的用方,錢氏並將腎氣丸化裁為六味地黃丸,為陰虛內熱的治療提供了一個重要的方劑。李東垣對氣虛發熱的辨證及治療作出了重要的貢獻,以其所擬定的補中益氣湯作為治療的主要方劑,使甘溫除熱的治法具體化。李氏在《內外傷辨惑論》裡,對內傷發熱與外感發熱的鑑別作了詳細的論述。朱丹溪對陰虛發熱有較多的論述,強調保養陰精的重要性。《景岳全書·寒熱》對內傷發熱的病因作了比較詳細的論述,張景岳對陽虛發熱的;論述,足以補前人之所未及,其以右歸飲、理中湯、大補元煎、六味回陽飲等作為治療陽虛發熱的主要方劑,值得參考。《症因脈治·內傷發熱》最先明確提出“內傷發熱”這一病證名稱,新擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯,可供治療氣虛發熱及血虛發熱參考。《證治匯補,發熱》將外感發熱以外的發熱分為鬱火發熱、陽鬱發熱、骨蒸發熱、內傷發熱(主要指氣虛發;熱)、陽虛發熱、陰虛發熱、血虛發熱、痰證發熱、傷食發熱、瘀血發熱、瘡毒發熱共11種,對發熱的類型進行了詳細的歸納。《醫林改錯》及《血證論》二書對瘀血發熱的辨證及治療作出了重要貢獻。

凡是不因感受外邪所導致的發熱,均屬內傷發熱的範疇。

西醫學所稱的功能性低熱,腫瘤、血液病、結締組織疾病、內分泌疾病,以及部分慢性感染性疾病所引起的發熱,和某些原因不明的發熱,在有內傷發熱的臨床表現時,均可參照本節辨證論治。

【病因病機】

1.肝經鬱熱情志抑鬱,肝氣不能條達,氣鬱化火而發熱;或因惱怒過度,肝火內盛,以致發熱。其發病機理正如《丹溪心法·火》所概括的:“凡氣有餘便是火”。因此種發熱與情志密發相關,故亦稱“五誌之火”。

2.瘀血阻滯由於情志、勞倦、外傷等原因導致瘀血阻滯經絡,氣血運行不暢,壅遏不通,因而引起發熱,此為瘀血發熱的主要病機。此外,瘀血發熱也與血虛失養有關,如《醫門法律·虛勞淪》說:“血痺則新血不生,並素有之血,亦瘀積不行,血瘀則榮虛,榮虛則發熱。”

3.內濕停聚由於飲食失調、憂思氣結等使脾胃受損、運化失職,以致濕邪內生,鬱而化熱,進而引起內傷發熱。

4.中氣不足由於勞倦過度。飲食失調,或久病失於調理,以致中氣不足,陰火內生而引起發熱,亦即現今所稱的氣虛發熱。

5.血虛失養由於久病心肝血虛,或脾虛不能生血,或長期慢性失血,以致血虛失於濡養。血本屬陰,陰血不足,無以斂陽而引起發熱。如《證治匯補·發熱》說:“血虛發熱,一切吐衄便血,產後崩漏,血虛不能配陽,陽亢發熱者,治宜養血。”

6.陰精虧虛由於素體陰虛,或熱病日久,耗傷陰液,或誤用、過用溫燥藥物等,導致陰精虧虛,陰衰則陽盛,水不制火,陽氣偏盛而引起發熱。

7.陽氣虛衰由於寒證日久,或久病氣虛,氣損及陽,或脾腎陽氣虧虛,以致火不歸原,盛陽外浮而引起發熱。如《證治匯補,發熱》說:“陽虛發熱,有腎虛水冷,火不歸經,遊行於外而發熱。”

上述七種內傷發熱,大體可歸納為虛、實兩類。由肝經鬱熱、瘀血阻滯及內濕停聚所致者屬實,其基本病機為氣、血、水等鬱結壅遏化熱而引起發熱。由中氣不足、血虛失養、陰精虧虛及陽氣虛衰所致者屬虛,因氣屬陽的範疇,血屬陰的範疇,此類發熱均由陰陽失衡所導致。或為陰血不足,陰不配陽,水不濟火,陽氣亢盛而發熱;或因陽氣虛衰,陰火內生,陽氣外浮而發熱。.

本病病機比較複雜,可由一種也可由多種病因同時引起發熱。如氣鬱血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。久病往往由實轉虛,由輕轉重,其中以瘀血病久,損及氣、血、陰、陽,分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽虛,而成為虛實兼夾之證的情況較為多見。其他如氣鬱發熱日久,若熱傷陰津,則轉化為氣鬱陰虛之發熱;氣虛發熱日久,病損及陽,陽氣盛衰,則發展為陽虛發熱。

【臨床表現】

內傷發熱一般起病較緩,病程較長,或有反復發熱的病史。臨床多表現為低熱,但有時也可以是高熱,亦有少數患者自覺發熱或五心煩熱,而體溫並不升高。一般發熱而不惡寒,或雖感怯冷但得衣被則冷感即減輕或消失。發熱持續,或時作時止,或作有定時。發熱的同時多伴有頭暈、神疲、自汗盜汗、脈弱無力等症。因內傷發熱主要由於氣、血、水濕的鬱滯壅遏或氣、血、陰、陽的虧損失調所導致,故在發熱的同時,分別伴有氣鬱、血瘀、濕鬱或氣虛、血虛、陰虛、陽虛的症狀。

【診斷】

1.內傷發熱起病緩慢,病程較長,多為低熱,或自覺發熱,表現為高熱者較少。不惡寒,或雖有怯冷,但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等症。

2.一般有氣、血、水濕壅遏或氣血陰陽虧虛的病史,或有反復發熱的病史。

3.必要時可作有關的實驗室檢查,以進一步協助診斷。

【鑑別診斷】

內傷發熱主要應與外感發熱相鑑別。內傷發熱的診斷要點已如上述,而外感發熱表現的特點是:因感受外邪而起,起病較急,病程較短,發熱初期大多伴有惡寒,其惡寒得衣被而不減。發熱的熱度大多較高,發熱的類型隨病種的不同而有所差異。常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等症。外感發熱由感受外邪,正邪相爭所致,屬實證者居多。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨證候之虛實在確診為內傷發熱的前提下,應依據病史、症狀、脈像等辨明證候的虛實,這對治療原則的確定具有重要意義。由氣鬱、血瘀、濕停所致的內傷發熱屬實;由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內傷發熱屬虛。邪實傷正及因虛致實者,則既有正虛,又有邪實的表現,而成為虛實夾雜的證候。

2.辨病情之輕重病程長久,熱勢亢盛,持續發熱或反復發作,經治不愈,胃氣衰敗,正氣虛甚,兼夾病證多,均為病情較重的表現;輕症反之。

治療原則

實火宜清,虛火宜補。並應根據證侯、病機的不同而分別採用有針對性的治法。屬實者,宜以解鬱、活血、除濕為主,適當配伍清熱。屬虛者,則應益氣、養血、滋陰、溫陽,除陰虛發熱可適當配伍清退虛熱的藥物外,其餘均應以補為主。對虛實夾雜者,則宜兼顧之,正如《景岳全書·火證》所說:“實火宜瀉,虛火宜補,固其法也。然虛中有實者,治宜以補為主,而不得不兼乎清;……若實中有虛者,治宜以清為主而酌兼乎補。”切不可——見發熱,便用發散解表及苦寒瀉火之劑。內傷發熱,若發散易於耗氣傷陰,苦寒則易傷敗脾胃以及化燥傷陰,而使病情纏綿或加重。

分證論治

·氣鬱發熱

症狀:發熱多為低熱或潮熱,熱勢常隨情緒波動而起伏,精神抑鬱,脅肋脹滿,煩躁易怒,口乾而苦,納食減少,舌紅,苔黃,脈弦數。

治法:疏肝理氣,解鬱瀉熱。

方藥:丹梔逍遙散。

本方疏肝理脾,清肝瀉熱。方中以丹皮、梔子清肝瀉熱,柴胡、薄荷疏肝解熱,當歸、白芍養血柔肝,白朮、茯苓、甘草培補脾土。氣鬱較甚,可加鬱金、香附、青皮理氣解鬱;熱象較甚,舌紅口乾便秘者,可去白朮,加龍膽草、黃芩清肝瀉火;婦女若兼月經不調,可加澤蘭、益母草活血調經。

·血瘀發熱

症狀:午後或夜晚發熱,或自覺身體某些部位發熱,口燥嚥下,但不多飲,肢體或軀千有固定痛處或腫塊,面色萎黃或晦暗,舌質青紫或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。

治法:活血化瘀。

方藥:血府逐瘀湯。

本方有較好的活血理氣功效,為臨床常用的活血化瘀方劑。方中以當歸、川芎、赤芍藥、地黃養血活血,桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳殼、桔梗理氣行氣,甘草調和諸藥。發熱較甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清熱涼血;肢體腫痛者,可加丹參、鬱金、延胡索活血散腫定痛。

·濕鬱發熱

症狀:低熱,午後熱甚,胸悶脘痞,全身重著,不思飲食,渴不欲飲,嘔惡,大便稀薄或粘滯不爽,舌苔白膩或黃膩,脈濡數。

治法:利濕清熱。?

方藥:三仁湯。

本方具有清利濕熱,宣暢氣機的功效。方中以杏仁宣降肺氣,善開上焦;蔻仁芳化濕濁,和暢中焦;苡仁益脾滲濕,疏導下焦;配以半夏、厚朴理氣燥濕;通草、滑石、竹葉清熱利濕,共奏宣化暢中,利濕清熱之效。

嘔惡加竹茹、藿香、陳皮和胃降逆;胸悶、苔膩加鬱金、佩蘭芳化濕邪;濕熱阻滯少陽樞機,症見寒熱如瘧,寒輕熱重,口苦嘔逆者,加青蒿、黃芩清解少陽。

·氣虛發熱

症狀:發熱,熱勢或低或高,常在勞累後發作或加劇,倦怠乏力,氣短懶言,自汗,易於感冒,食少便溏,舌質淡,苔白薄,脈細弱。

治法:益氣健脾,甘溫除熱。

方藥:補中益氣湯。

本方既能益氣升陷,又是甘溫除熱的代表方劑。方中以黃芪、黨參、白朮、甘草益氣健脾;當歸養血活血;陳皮理氣和胃;升麻、柴胡既能升舉清陽,又能透泄熱邪。

自汗較多者,加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗;時冷時熱,汗出惡風者,加桂枝、芍藥調和營衛;脾虛挾濕,而見胸悶脘痞,舌苔白膩者,加蒼朮、茯苓、厚朴健脾燥濕。

·血虛發熱

症狀:發熱,熱勢多為低熱,頭暈眼花,身倦乏力,心悸不寧,面白少華,唇甲色淡,舌質淡,脈細弱。,

治法:益氣養血。

方藥:歸脾湯。

本方補益心脾,益氣生血,為常用的補血方劑,方中以黃芪、黨參、茯苓、白朮、甘草益氣健脾,當歸、龍眼肉補血養血;酸棗仁、遠志養心安神;木香健脾理氣,使全方補而不滯。

血虛較甚者,加熟地、枸杞子、制首烏補益精血;發熱較甚者,可加銀柴胡、白薇清退虛熱;由慢性失血所致的血虛,若仍有少許出血者,可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚皮等止血。

·陰虛發熱

症狀:午後潮熱,或夜間發熱,不欲近衣,手足心熱,煩躁,少寐多夢,盜汗,口乾咽燥,舌質紅,或有裂紋,苔少甚至無苔,脈細數。

治法:滋陰清熱。

方藥;清骨散。

本方具有養陰清熱,退熱除蒸的功效。方中以銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽清退虛熱,鱉甲滋陰潛陽,甘草調和諸藥。盜汗較甚者,可去青蒿,加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗;陰虛較甚者,加玄參、生地、制首烏滋養陰精;失眠者,加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養心安神;兼有氣虛而見頭暈氣短,體倦乏力者,加北沙參、麥冬、五味子益氣養陰。

·陽虛發熱

症狀:發熱而欲近衣,形寒怯冷,四肢不溫,少氣懶言,頭暈嗜臥,腰膝酸軟,納少便溏,面色觥白,舌質淡胖,或有齒痕,苔白潤,脈沉細無力。

治法:溫補陽氣,引火歸元。

方藥:金匱腎氣丸。

本方為溫補腎陰的常用方劑,雖為溫陽方劑,但方中卻配伍了養陰的方藥,其意義在於陰陽相濟。正如《景岳全書·新方八略》說“善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮。”方中以附子、肉桂溫補陽氣,山茱萸、地黃補養肝腎,山藥、茯苓補腎健脾,丹皮、澤瀉清泄肝腎以為佐。短氣甚者,加人參補益元氣,便溏腹瀉者,加白朮、炮乾薑溫運中焦。

【轉歸預後】

在內傷發熱的病程中,由於病機的發展變化,或治療用藥等影響,內傷發熱的一些證候可以轉化或兼夾出現。對兼夾兩種證候者,應分清主次,適當兼顧。

內傷發熱的預後,與起病的原因、患者的身體狀況有密切關係。據臨床觀察,大部分內傷發熱,經過適當的治療及護理,均可治愈。少數患者病情纏綿,病程較長,需經一定時間的治療方能獲得明顯療效。而兼夾多種病證,病情複雜,以及體質極度虧虛的患者,則療效及預後均較差。

【預防與調攝】

恰當的調攝護理對促進內傷發熱的好轉、治愈具有積極意義。內傷發熱患者應注意休息,發熱體溫高者應臥床。部分長期低熱的患者,在體力許可的情況下,可作適當戶外活動。要保持樂觀情緒,飲食宜進清淡、富於營養而又易於消化之品。由於內傷發熱的患者常衛表不固而有自汗、盜汗,故應注意保暖、避風,防止感受外邪。

【結語】

由情志不舒、飲食失調、勞倦過度、久病傷正等引起的發熱稱為內傷發熱,臨床多表現為低熱。氣滯、血瘀、濕停,鬱結壅遏化熱,以及氣、血、陰、陽虧虛,陰陽失衡發熱,是內傷發熱的兩類病機。前者屬實,後者屬虛。在治療上,實熱宜瀉,虛熱宜補,並應根據證候的不同而採用解鬱瀉熱、活血化瘀、利濕清熱、甘溫除熱、益氣養血、滋陰清熱、引火歸元等治法,對兼夾出現者,當分清主次,適當兼顧。

【文獻摘要】

《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》:“虛勞裡急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽乾口燥,小建中湯主之。”

《諸病源候論·虛勞熱候》:“虛勞而熱者,是陰氣不足,陽氣有餘,故內外生於熱,非邪氣從外來乘也。”。

《醫學入門·發熱》:“內傷勞役發熱,脈虛而弱,倦怠無力,不惡寒,乃胃中真陽下陷,內生虛熱,宜補中益氣湯。”

《景岳全書·寒熱》:“陰虛之熱者,宜壯水以平之;無根之熱者,宜益火以培之。”

《醫學心悟·火字解》:“外火,風寒暑濕燥火及傷熱飲食,賊火也,賊可驅而不可留。內火,七情色欲,勞役耗神,子火也,子可養而不可害”;“養子火有四法:一日達:……所謂木鬱則達之,如逍遙散之類是也;-'El滋:……所謂壯水之主,以鎮陽光,如六味湯之類是也;三日溫:……經曰勞者溫之,又曰甘溫能除大熱,如補中益氣之類是也;四曰引:……以辛熱雜於壯水藥中,;導之下行,所謂導龍人海,引火歸元,如八味湯之類是也”。

《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之症目》:“身外涼,心裡熱,故名燈籠病,內有瘀血。認為虛熱,愈補愈瘀;認為實火,愈涼愈凝”。“晚發一陣熱,每晚內熱,兼皮膚熱一時。”

《醫林改錯,氣血合脈說》:“後半日發燒,前半夜更甚,後半夜輕,前半日不燒,此是血府血瘀。血瘀之輕者,不分四段,惟日落前後燒兩時;再輕者,或燒一時。此內燒兼身熱而言。”

【現代研究】

·甘溫除熱法的臨床研究

中國中醫研究院基礎理論研究所統計了近30年各級中醫雜誌報導的162例用甘溫除熱法獲效的發熱病例,其中男78例,女84例,從年齡甲病程、發熱程度及症狀等方面分析發現,用甘溫除熱法獲效的患者以50歲以下者居多,約佔87%,其中尤以10歲以下的兒童及20-《0歲的中青年為多,50歲以上的中老年病人較少,僅佔10%左右。其中的151例有明確的體溫記載,用甘溫除熱法獲效者以37~(2-38~(2的低熱患者為多,約佔40.4%,38"t2—39~C的中等熱度患者佔29.1%,39℃-40.5~C的高熱患者約佔25.8%,40.5~C以上的超高熱患者極少見,僅佔2.7%。還有個別患者體溫在正常範圍內,僅自覺發熱,用甘溫除熱法亦可獲效。所收集的病例中,有158例明確載有病程,短則幾天,長則可達9年。其中,病程不及1個月者佔34.8%,3個月以內者佔56.3%,1年以內者佔77.2%,病程超過1年者僅佔22.8%。此外,作者還對162例氣虛或氣虛血虧發熱患者所表現的症狀進行了分析統計,其中出現次數較多的症狀為:神疲乏力,納差,腹瀉或便溏,自汗,氣短懶言,頭暈,面色蒼白,舌體胖大,舌質淡,苔白,脈細數。歸納起來,甘溫除熱法的應用指徵主要是:①病程較長,但一般在數月之內。年齡 10歲以下兒童或20-50歲的中青年患者為多。②熱象:持續低熱,或壯熱不退,飲食失節或勞倦過度時加重。③兼有脾氣虧虛或氣血兩虛的症狀。④用甘寒養陰、苦寒清熱之劑等,或使用各種抗生素無效[中醫雜誌1993;(3):184]

陳氏認為甘溫可以除虛熱,方用補中益氣湯[中醫雜誌1990;(8):4L趙氏認為,氣虛發熱絕無大熱可言,其治療以補中益氣湯為基本方,但應根據病情輕重,病及臟腑的多寡及兼夾證等辨證化裁。黃氏認為甘溫除大熱治療真寒假熱證,不論體溫表上是否顯示發熱,必須抓住氣虛或陽虛這一疾病本質。江氏則用甘溫除熱法,治療溫病中變證和壞證,證屬內傷發熱者,常採用甘溫除其熱,佐以介類潛其陽,常選用黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯,佐以參附等治療,多次奏效[中醫雜誌1990;(8):4]

·陰虛內熱證的實驗研究

上海第一醫學院生化教研室通過知母對鈉泵作用的大鼠體內實驗來探討陰虛內熱證與鈉泵的關係。結果提示,鈉泵消耗能量佔整個細胞總能量的40%-60%,在機體熱生成中佔重要地位。知母菝葜皂甙元對大鼠N+—K+—ATP酶有明顯抑制效應。肝臟是體內最大的實質性臟器,肝臟細胞內N+—K+—ATP酶的變化會影響整體的熱與寒,似可說明陰虛內熱證其N+—K+—ATP酶活性是增高的。腎與粘膜細胞中此酶的變化,可解釋陰虛內熱時大便乾結、小便短赤的機理[中西醫結合雜誌1983;(4):235)信

·功能性低熱的臨床研究

功能性低熱多見於青年女性,體溫一般不超過38℃,1天的溫差在0.5~C左右,並有植物神經功能紊亂症狀。臨床表現與中醫的內傷發熱證有許多類似之處,採用中藥治療常可獲良效。大連中醫研究所用丹梔逍遙散化裁治療功能性低熱45例(排除慢性感染性疾病及風濕、甲亢引起的發熱),均獲良效[中西醫結合雜誌1982;(2):87]。

·血虛發熱的臨床研究

山東中醫學院對120例再障並有發熱的病人進行分析,發熱計有204例次,其中,屬內傷發熱之血虛發熱者為34例次,表現為午後發熱、頭暈、心悸、身倦、乏力、噁心、納呆、面色不華、爪甲色淡、舌質淡、脈細弱,治以補益氣血、佐清虛熱,方用歸脾湯加青蒿、升麻、石斛、女貞子、阿膠等,有效率達76.42%。再障屬中醫虛勞、血證、內傷發熱等範疇,其內傷發熱為陰陽偏盛偏衰,由血虛、陰虛、氣虛、陽虛、血瘀等引起,其中尤以血虛發熱為多見,採用補益氣血佐清虛熱之法,一般能收到較好效果[中國醫藥學報1988;(5):20]。


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第七章氣血津液病證>>第六節虛勞

文章: # 136528未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:28

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第六節虛勞

第六節虛勞
虛勞又稱虛損,是由於禀賦薄弱、後天失養及外感內傷等多種原因引起的,以髒腑功能衰退,氣血陰陽虧損,日久不復為主要病機,以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱症候的總稱。

虛勞是氣血津液病證中涉及臟腑及表現證候最多的一種病證,臨床較為常見。中醫藥在調理陰陽、補益氣血、促進臟腑功能的恢復等方面,積累了豐富的經驗。

歷代醫籍對虛勞的論述甚多。《素問,通評虛實論》所說的“精氣奪則虛”可視為虛證的提綱。而《素問·調經論》所謂“陽虛則外寒,陰虛則內熱”,進一步說明虛證有陰虛、陽虛的區別,並指明陰虛、陽虛的主要特點。《難經·十四難》論述了“五損”的症狀及轉歸。

《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》首先提出了虛勞的病名。《諸病源候論·虛勞病諸候》比較詳細地論述了虛勞的原因及各類症狀,對五勞、六極、七傷的具體內容作了說明。金元以後,許多醫家對虛勞的理論認識及臨床治療都有較大的發展。如李東垣重視脾胃,長於甘溫補中。朱丹溪重視肝腎,善用滋陰降火。明代張景岳對陰陽互根的理論作了深刻的闡發,在治療腎陰虛、腎陽虛的理論及方藥方面有新的發展。李中梓《醫宗必讀》強調脾、腎在虛勞中的重要性。綺石《理虛元鑑》為虛勞專書,對虛勞的病因、病機、治療、預防及護理均有較好的論述。清代的《不居集》對虛勞的資料作了比較系統的匯集整理,是研究虛勞的一部有價值的參考書。

虛勞涉及的內容很廣,可以說是中醫內科中範圍最廣的一個病證。凡禀賦不足,後天失養,病久體虛,積勞內傷,久虛不復等所致的多種以髒腑氣血陰陽虧損為主要表現的病證,均屬於本病證的範圍。

西醫學中多個系統的多種慢性消耗性疾病,出現類似虛勞的臨床表現時,均可參照本節

辨證論治。

【病因病機】

多種原因均可導致虛勞。《理虛元鑑·虛症有六因》所說的“有先天之因,有後天之因,有痘疹及病後之因,有外感之因,有境遇之因,有醫藥之因”,對引起虛勞的原因作了比較全面的歸納。多種病因作用於人體,引起臟腑氣血陰陽的虧虛,日久不復而成為虛勞。結合臨床所見,引起虛勞的病因病機主要有以下五個方面。

1.禀賦薄弱,因虛致病多種虛勞證候的形成,都與禀賦薄弱,體質不強密切相關。或因父母體弱多病,年老體衰,或胎中失養,孕育不足,或生後餵養失當,水穀精氣不充,均可導致禀賦薄弱。先天不足、禀賦薄弱之體,易於罹患疾病,並在病後易形成久病不復的狀態,使臟腑氣血陰陽虧虛日甚,而成為虛勞。

2.煩勞過度,損傷五臟適當的勞作,包括腦力及體力的勞動,為人的正常生活以及保持健康所必需。但煩勞過度則有損健康,因勞致虛,日久而成虛勞。在煩勞過度中,以勞神過度及恣情縱慾較為多見。憂鬱思慮,積思不解,所欲未遂等勞神過度,易使心失所養,脾失健運,心脾損傷,氣血虧虛,久則形成虛勞。而早婚多育,房事不節,頻犯手淫等,易使腎精虧虛,腎氣不足,久則形成虛勞。

3.飲食不節,損傷脾胃暴飲暴食,飢飽不調,嗜食偏食,營養不良,飲酒過度等原因,均會導致脾胃損傷,不能化生水穀精微,氣血來源不充,臟腑經絡失於濡養,日久形成虛勞。

4.大病久病,失於調理大病之後,邪氣過盛,臟氣損傷,正氣短時難以恢復,日久而成虛勞。久病而成虛勞者,隨疾病性質的不同,損耗人體的氣血陰陽各有側重。如熱病日久,則耗傷陰血;寒病日久,則傷氣損陽;瘀血日久,則新血不生;或病後失於調理,正氣難復,均可演變為虛勞。

5.誤治失治,損耗精氣由於辨證診斷有誤,或選用藥物不當,以致精氣損傷。若多次失誤,既延誤疾病的治療,又使陰精或陽氣受損難復,從而導致虛勞。在現今的臨床實踐中,也有過用某些化學藥物或接觸有害物質(如放射線)過多,使陰精及氣血受損,而形成虛勞者。

以上各種病因,或是因虛致病,因病成勞,或因病致虛,久虛不復成勞,而其病性,主要為氣、血、陰、陽的虛損。病損部位主要在五臟,尤以脾腎兩臟更為重要。引起虛損的病因,往往首先導致某一臟氣、血、陰、陽的虧損,而由於五臟相關,氣血同源,陰陽互根,所以在虛勞的病變過程中常互相影響,一臟受病,累及他臟,氣虛不能生血,血虛無以生氣;氣虛者,日久陽也漸衰;血虛者,日久陰也不足;陽損日久,累及於陰;陰虛日久,累及於陽。以致病勢日漸發展,而病情趨於復雜。

【臨床表現】

虛勞多發生在先天不足,後天失調,及大病久病,精氣耗傷的患者。病程一般較長,症狀逐漸加重,短期不易康復。

虛勞以髒腑功能減退、氣血陰陽虧損所致的虛弱、不足的證候為其特徵,在虛勞共有特徵的基礎上,由於虛損性質的不同而有氣、血、陰、陽虛損之分。氣虛損者主要表現為面色萎黃、神疲體倦、懶言聲低、自汗、脈細;血虛損者主要表現為面色不華、唇甲淡白、頭暈眼花、脈細;陰虛損者主要表現為口乾舌燥、五心煩熱、盜汗、舌紅苔少、脈細數;陽虛損者主要表現為面色蒼白、形寒肢冷、舌質淡胖有齒印、脈沉細。

【診斷】

1.證候特徵,多見神疲體倦,心悸氣短,面容憔悴,自汗盜汗,或五心煩熱,或畏寒肢冷,脈虛無力等症。若病程較長,久虛不復,症狀可逐漸如重。

2.具有引起虛勞的致病因素及較長的病史。

3.排除類似病證。應著重排除肺癆及真他病證中的虛證類型。

【鑑別診斷】

1.肺癆在唐代以前,尚未將這兩種病證加以區分,一般都統括在虛勞之內。宋代以後,即對虛勞與肺癆的區別有了明確的認識。兩者鑑別的要點是:肺癆係正氣不足而被癆蟲侵襲所致,主要病位在肺,具有傳染性,以陰虛火旺為其病理特點,以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床症狀,治療以養陰清熱、補肺殺蟲(抗結核)為主要治則;而虛勞則由多種原因所導致,久虛不復,病程較長,無傳染性,以髒腑氣、血、陰、陽虧虛為其基本病機,分別出現五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種症狀,以補虛扶正為基本治則,根據病情的不同而採用益氣、養血、滋陰、溫陽等法。

2.其他病證中的虛證類型虛勞與內科其他病證中的虛證在臨床表現、治療方藥方面有類似之處,但兩者是有區別的。其主要的區別有二:①虛勞的各種證候,均以精氣虧虛的症狀為特徵,而其他病證的虛證則各以其病證的主要症狀為突出表現。例如:眩暈一證的氣血虧虛型,雖有氣血虧虛的症狀,但以眩暈為最突出、最基本的表現;水腫一證的脾陽不振型,雖有脾陽虧虛的症狀,但以水腫為最突出、最基本的表現。②虛勞一般病程較長,病勢纏綿。其他病證中的虛證類型雖然也以久病屬虛者為多,但亦有病程較短而呈現虛證者。例如泄瀉一證的脾胃虛弱型,以泄瀉伴有脾胃虧虛的症狀為主要表現,臨床病例中有病程長者,但亦有病程短者。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨五臟氣血陰陽虧虛的不同虛勞的證候雖多,但總不離乎五臟,而五臟之辨,又不外乎氣血陰陽。故對虛勞的辨證應以氣、血、陰、陽為綱,五臟虛候為目。正如《雜病源流犀燭·虛損癆瘵源流》說:“五臟雖分,而五臟所藏無非精氣,其所以致損者有四:曰氣虛、日血虛、日陽虛、曰陰虛”,“氣血陰陽各有專主,認得真確,方可施治”。一般說來,病情單純者,病變比較局限,容易辨清其氣、血、陰、陽虧虛的屬性和病及臟腑的所在。但由於氣血同源、陰陽互根、五臟相關,所以各種原因所致的虛損往往互相影響,由一虛漸致兩虛,由一臟而累及他臟,使病情趨於復雜和嚴重,辨證時應加註意。

2.辨兼夾病證的有無虛勞一般均有較長的病程,辨證施治時還應注意有無兼夾病證,尤其應注意下述三種情況:

(1)因病致虛、久虛不復者,應辨明原有疾病是否還繼續存在。如因熱病、寒病或瘀結致虛者,原發疾病是否已經治愈。

(2)有無因虛致實的表現。如因氣虛運血無力,形成瘀血;脾氣虛不能運化水濕,以致水濕內停等。

(3)是否兼夾外邪。虛勞之人由於衛外不固,易感外邪為患,且感邪之後不易恢復;治療用藥也與常人感邪有所不同。

若有以上兼夾病證,在治療時應分別輕重緩急,予以兼顧。

治療原則

對於虛勞的治療,以補益為基本原則。正如《素問,三部九候論》說:“虛則補之”。在進行補益的時候,一是必鬚根據病理屬性的不同,分別採取益氣、養血、滋陰、溫陽的治療方藥;二是要密切結合五髒病位的不同而選方用藥,以加強治療的針對性。

在應用補益這個基本原則治療虛勞的時候,應注意以下三點:①重視補益脾腎在治療虛勞中的作用。以脾胃為後天之本,為氣血生化之源,脾胃健運,五臟六腑、四肢百骸方能得以滋養。腎為先天之本,寓元陰元陽,為生命的本元。重視補益脾腎,先後天之本不敗,則能促進各臟虛損的恢復。②對於虛中央實及兼感外邪者,當補中有瀉,扶正祛邪。從辨證的關係看,祛邪亦可起到固護正氣的作用,防止因邪戀而進一步損傷正氣。③虛勞的病程較長,影響的因素較多,要將藥物治療與飲食調養及生活調攝密切結合起來,方能收到更好的治療效果。

分證論治

為了便於臨床運用,虛勞的辨證論治以氣血陰陽為綱,五臟虛證為目。

『氣虛』

·肺氣虛;

症狀:短氣自汗,聲音低怯,時寒時熱,平素易於感冒,面白,舌質淡,脈弱。

治法:補益肺氣。

方藥:補肺湯。

本方具有補益肺腎、斂肺肅肺的功效。方中以人參、黃芪益氣補肺,熟地、五味子益腎斂肺,紫菀、桑白皮肅肺止咳。

無咳嗽者,可去桑白皮、紫菀。自汗較多者,加牡蠣、麻黃根固表斂汗。若氣陰兩虛而兼見潮熱、盜汗者,加鱉甲、地骨皮、秦艽等養陰清熱。

·心氣虛

症狀:心悸,氣短,勞則尤甚,神疲體倦,自汗,舌質淡,脈弱。

治法:益氣養心。

方藥:七福飲。

本方具有益氣補血、養心寧神的功效,適用於氣血虧虛、心失所養所致的心悸、氣短、自汗、神疲、不寐等症。本方係由五福飲加酸棗仁、遠志而成。方中以人參、白朮、炙甘草益氣養心,熟地、當歸滋補陰血,酸棗仁、遠志寧心安神。

自汗多者,可加黃芪、五味子益氣固攝,飲食少思,加砂仁、茯苓開胃健脾。

·脾氣虛

症狀:飲食減少,食後胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黃,舌淡苔薄,脈弱。

治法:健脾益氣。

方藥:加味四君子湯。

本方具有益氣健脾除濕的功效。以人參、黃芪、白朮、·甘草益氣健脾,茯苓、扁豆健脾除濕。

胃失和降而兼見胃脘脹滿,噯氣嘔吐者,加陳皮、半夏和胃理氣降逆。食積停滯而見脘悶腹脹,噯氣酸腐,苔膩者,加神曲、麥芽、山楂、雞內金消食健胃。氣虛及陽,脾陽漸虛而兼見腹痛即瀉、手足欠溫者,加肉桂、炮薑溫中散寒。

·腎氣虛

症狀:神疲乏力,腰膝酸軟,小便頻數而清,白帶清稀,舌質淡,脈弱。

治法:益氣補腎。

方藥:大補元煎。

本方具有益氣補腎、生精養血的功效。方中以人參、山藥、炙甘草益氣固腎,杜仲、山茱萸溫補腎氣,熟地、枸杞子、當歸補養精血。

神疲乏力甚者,加黃芪益氣。尿頻較甚及小便失禁者,如菟絲子、五味子、益智仁補腎固攝。脾失健運而兼見大便溏薄者,去熟地、當歸,加肉荳蔻、補骨脂溫補固澀。

在氣、血、陰、陽的虧虛中,氣虛是臨床最常見的一類,其中尤以肺、脾氣虛為多見,而心、腎氣虛亦不少。肝病而出現神疲乏力,食少便溏,舌質淡,脈弱等氣虛症狀時,多在原肝病辨治的基礎上結合脾氣虧虛論治。

『血虛』

·心血虛

症狀:心悸怔仲,健忘,失眠,多夢,面色不華,舌質淡,脈細或結代。

治法:養血寧心。

方藥:養心湯。

本方具有益氣生血、養血寧心的功效。方中以人參、黃芪、茯苓、五味子、甘草益氣生血,當歸、川芎、柏子仁、酸棗仁、遠志養血寧心,肉桂、半夏曲溫中健脾,以助氣血之生化。

失眠、多夢較甚,可加合歡花、夜交藤養心安神。

·脾血虛

症狀:體倦乏力,納差食少,心悸氣短,健忘,失眠,面色萎黃,舌質淡,苔白薄,脈細緩。

治法;補脾養血。

方藥:歸脾湯。

方中以參、芪、術、草、姜、棗甘溫補脾益氣,當歸補血,茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠志養心安神,木香理氣醒脾。本方為補脾與養心並進,益氣與養血相融之劑,為治脾血虛及心血虛的常用方劑。

·肝血虛

症狀:頭暈,目眩,脅痛,肢體麻木,筋脈拘急,或筋惕肉困,婦女月經不調甚則閉經,面色不華,舌質淡,脈弦細或細澀。

治法:補血養肝。

方藥:四物湯。

本方具有養血調血,補而不滯的功效。方中以熟地、當歸補血養肝,芍藥、川芎和營調血。

血虛甚者,加製首烏、枸杞子、雞血藤增強補血養肝的作用。脅痛,加絲瓜絡、鬱金、香附理氣通絡。目失所養,視物模糊,加楮實子、枸杞子、決明子養肝明目。

心主血,脾統血,肝藏血,故血虛之中以心、脾、。肝的血虛較為多見。

由於脾為後天之本,氣血生化之源,又由於血為氣母,血虛均伴有不同程度的氣虛症狀,而且在中醫長期的臨床實踐中,認為補血不宜單用血藥,而應適當配伍補氣藥,以達到益氣生血的目的。所以在治療各种血虛的證候時,應結合健脾益氣生血之法,如歸脾湯、當歸補血湯、聖愈湯等方劑,都體現了這一治療思想。

『陰虛』

·肺陰虛

症狀:乾咳,咽燥,甚或失音,咯血,潮熱,盜汗,面色潮紅,舌紅少津,脈細數。

治法:養陰潤肺。

方藥:沙參麥冬湯。

本方有滋養肺陰、清熱潤燥的功效。方中以沙參,麥冬、玉竹滋養肺陰,天花粉、桑葉、甘草清熱潤燥。

咳嗽甚者,加百部、款冬花肅肺止咳。咯血,加白及、仙鶴草、小薊涼血止血。潮熱,加地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲養陰清熱。盜汗,加牡蠣、浮小麥固表斂汗。

·心陰虛

症狀:心悸,失眠,煩躁,潮熱,盜汗,或口舌生瘡,面色潮紅,舌紅少津,脈細數。

治法:滋陰養心。

方藥:天王補心丹。

本方為滋陰養心的常用方劑。方中以生地、玄參、麥冬、天冬養陰清熱,人參、茯苓、五味子、當歸益氣養血,丹參、柏子仁、酸棗仁、遠志、硃砂養心安神。

火熱偏盛而見煩躁不安,;口舌生瘡者,去當歸、遠誌之辛溫,加黃連、木通、淡竹葉清心泄火,導熱下行。潮熱,加地骨皮、銀柴胡、秦艽清退虛熱。盜汗,加牡蠣、浮小麥固表斂汗。

·脾胃陰虛

症狀:口乾唇燥,不思飲食,大便燥結,甚則乾嘔,呃逆,面色潮紅,舌乾,苔少或無苔,脈細數。

治法:養陰和胃。

方藥:益胃湯。

本方具有滋陰益胃的功效,方中以沙參、麥冬、生地、玉竹滋陰養液,冰糖養胃和中。

口乾唇燥甚者,為津虧較甚,加石斛、花粉滋養胃陰。不思飲食甚者,加麥芽、扁豆、山藥益胃健脾。呃逆,加刀豆、柿蒂、竹茹扶養胃氣,降逆止呃。大便乾結,將原方之冰糖改用蜂蜜,以收潤腸通便之效。

·肝陰虛

症狀:頭痛,眩暈,耳鳴,目幹畏光,視物不明,急躁易怒,或肢體麻木,筋惕肉困,面潮紅,舌乾紅,脈弦細數。

治法:滋養肝陰。

方藥:補肝湯。

本方具有養血柔肝,滋養肝陰的功效,方中以地黃、當歸、芍藥、川芎養血柔肝,木瓜、甘草酸甘化陰,麥冬、棗仁滋養肝陰。

頭痛、眩暈、耳鳴較甚,或筋惕肉困,為風陽內盛,加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝熄風潛陽。目乾澀畏光,或視物不明者,加枸杞子、女貞子、草決明養肝明日。急躁易怒,尿赤便秘,舌紅脈數者,為肝火亢盛,加龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火。

·腎陰虛

症狀:腰酸,遺精,兩足痿弱,眩暈,耳鳴,甚則耳聾,口乾,咽痛,顴紅,舌紅,少津,脈沉細。

治法:滋補腎陰。

方藥:左歸丸。

本方具有較強的滋補腎陰的作用。方中以熟地、龜板膠、枸杞、山藥、菟絲子、牛膝滋補腎陰;山茱萸、鹿角膠溫補腎氣、助陽生陰。

遺精,加牡蠣、金櫻子、芡實、蓮鬚固腎澀精。潮熱、口乾、咽痛、脈數為陰虛而火旺,去鹿角膠、山茱萸,加知母、黃柏、地骨皮滋陰瀉火。

五臟的陰虛在臨床上均較常見。

『陽虛』

·心陽虛

症狀:心悸,自汗,神倦嗜臥,心胸憋悶疼痛,形寒肢冷,面色蒼白,舌質淡或紫暗,脈細弱或沉遲。

治法:益氣溫陽。

方藥:保元湯。

方中以人參、黃芪益氣扶正,肉桂、甘草、生薑溫通陽氣,共奏益氣溫陽之效。

心胸疼痛者,酌加鬱金、川芎、丹參、三七活血定痛。形寒肢冷,為陽虛較甚,酌加附子、巴戟天、仙茅、仙靈脾、鹿茸溫補陽氣。

·脾陽虛

症狀:面色萎黃,食少,形寒,神倦乏力,少氣懶言,大便溏薄,腸鳴腹痛,每因受寒或飲食不慎而加劇,舌質淡,苔白,脈弱。

治法:溫中健脾。

方藥:附子理中湯。

本方具有益氣健脾,溫中祛寒之功效。方中以黨參、白朮、甘草益氣健脾;附子、乾薑溫中祛寒。

腹中冷痛較甚,為寒凝氣滯,可加高良薑、香附或丁香、吳茱萸溫中散寒,理氣止痛。

食後腹脹及嘔逆者,為胃寒氣逆,加砂仁、半夏、陳皮溫中和胃降逆。腹瀉較甚者,為陽虛溫甚,加肉荳蔻、補骨脂、苡仁溫補脾腎,澀腸除濕止瀉。

·腎陽虛

症狀:腰背酸痛,遺精,陽痿,多尿或不禁,面色蒼白,畏寒肢冷,下利清穀或五更腹瀉,舌質淡胖,有齒痕,苔白,脈沉遲。

治法:溫補腎陽。

方藥:右歸丸。

本方具有溫補腎陽,兼養精血的作用,為治腎陽虛衰的常用方劑。方中以附子、肉桂溫補腎陽;杜仲、山茱萸、菟絲子、鹿角膠溫補腎氣;熟地、山藥、枸杞、當歸補益精血,滋陰以助陽。

遺精,加金櫻子、桑螵蛸、蓮鬚,或金鎖固精丸以收澀固精。脾虛以致下利清穀者,減去熟地、當歸等滋膩滑潤之晶,加黨參、白朮、苡仁益氣健脾,滲濕止瀉。命門火衰以致五更泄瀉者,合四神丸溫脾暖腎,固腸止瀉。陽虛水氾以致浮腫、尿少者,加茯苓、澤瀉、車前子,或合五苓散利水消腫。腎不納氣而見喘促、短氣,動則更甚者,加補骨脂、五味子、蛤蚧補腎納氣。

陽虛常由氣虛進一步發展而成,陽虛則生寒,症狀比氣虛重,並出現裡寒的症狀。陽虛之中,以心、脾、腎的陽虛為多見。由於腎陽為人身之元陽,所以心、脾之陽虛日久,亦必病及於腎,而出現心腎陽虛或脾腎陽虛的病變。

為了便於辨證和治療,將虛勞歸納為氣、血、陰、陽虧虛四類,但臨床常有錯雜互見的情況。一般來說,病程短者,多傷及氣血,可見氣虛、血虛及氣血兩虛之證;病程長者,多傷及陰陽,可見陰虛、陽虛及陰陽兩虛之證。而氣血與陰陽的虧虛既有聯繫,又有區別。津液精血都屬於陰的範疇,但血虛與陰虛的區別在於:血虛主要表現血脈不充,失於濡養的症狀,如面色不華,唇舌色淡,脈細弱等;陰虛則多表現陰虛生內熱的症狀,如五心煩熱,顴紅,口乾咽燥,舌紅少津,脈細數等。陽虛可以包括氣虛在內,且陽虛往往是由氣虛進一步發展而成。氣虛表現為短氣乏力,自汗,食少,便溏,舌淡,脈弱等症狀;陽虛則這些症狀進一步加重,且出現陽虛裡寒的症狀,如倦怠嗜臥,形寒肢冷,腸鳴泄瀉,舌質淡胖,脈虛弱或沉遲等。

虛勞的治療應從多方面著手,除藥物外,氣功、針灸、推拿、食療等均可配合使用。

【轉歸預後】

虛勞一般病程較長,多為久病痼疾,其轉歸及預後,與體質的強弱,脾腎的盛衰,能否解除致病原因,以及是否得到及時、正確的治療、護理等因素有密切關係。脾腎未衰,元氣未敗,形氣未脫,飲食尚可,無大熱,或雖有熱而治之能解,無喘息不續,能受補益等,為虛勞的順證表現,其預後較好。反之,形神衰憊,肉脫骨痿,不思飲食,泄瀉不止,喘急氣促,發熱難解,聲啞息微,或內有實邪而不任攻,或諸虛並集而不受補,舌質淡胖無華或光紅如鏡,脈象急促細弦或浮大無根,為虛勞的逆證表現,其預後不良。

【預防與調攝】

凋攝護理對虛勞的好轉、治愈具有重要作用。

1.避風寒,適寒溫。虛勞過程中,感受外邪,耗傷正氣,通常是病情惡化的重要原因;而虛勞病人由於正氣不足,衛外不固,又容易招致外邪入侵,故應注意冷暖,避風寒,適寒溫,盡量減少傷風感冒。

2.調飲食,戒菸酒。人體氣血全賴水穀以資生,故調理飲食對虛勞至關重要。一般以富於營養,易於消化,不傷脾胃為原則。對辛辣厚味,過分滋膩、生冷不沽之物,則應少食甚至禁食。吸煙嗜酒有損正氣,應該戒除。

3.慎起居,適勞逸。生活起居要有規律,做到動靜結合,勞逸適度。根據自己體力的情況,可適當參加戶外散步,氣功鍛煉,打太極拳等活動。病情輕者,可適當安排工作和學習。適當節制房事。

4.舒情志,少煩憂。過分的情志刺激,易使氣陰傷耗,是使病情加重的重要原因之一。而保持情緒穩定,舒暢樂觀,則有利於虛勞的康復。

【結語】

虛勞是多種慢性衰弱性證候的總稱,其範圍相當廣泛。禀賦薄弱,勞倦過度,飲食損傷,久病失治等多種原因均會導致虛勞,其共同點是久虛不復而成勞。五臟功能衰退,氣血陰陽虧損,是虛勞的基本病機。辨證應以氣血陰陽為綱,五臟虛證為目。由於氣血同源,陰陽互根,五臟相關,故應同時注意氣血陰陽相兼為病及五臟之間的相互影響。“虛則補之”,補益是治療虛勞的基本原則,應根據病理屬性的不同,分別採用益氣、養血、滋陰、溫陽的治法,並結合五髒病位的不同而選方用藥,以加強治療的針對性。對於虛中夾實及兼感外邪者,治療當補中有瀉,補瀉兼施,防止因邪戀而進一步耗傷正氣。做好調攝護理,對虛勞的康復具有重要作用。

【文獻摘要】

《素問·陰陽應像大論》:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。”

《難經·十四難》:“損其肺者,益其氣;損其心者,調其營衛;損其脾者,調其飲食,適其寒溫;損其肝者,緩其中;損其腎者,益其精,此治損之法也。”

《諸病源候論,虛勞病諸候》:“夫虛勞者,五勞、六極、七傷是也。”

《景岳全書·虛損》:“病之虛損,變態不同,因有五勞七傷,證有營衛臟腑。然總之則人賴以生者,惟此精氣,而病惟虛損者,亦惟此精氣。氣虛者,即陽虛也;精虛者,即陰虛也。”

《景岳全書·新方八略》:“善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭。”

《醫宗必讀·虛勞》:“夫人之虛,不屬於氣,即屬於血,五臟六腑,莫能外焉。而獨舉脾腎者,水為萬物之源,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生。”

《理虛元鑑·治虛有三本》:“治虛有三本,肺、脾、腎是也。肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根,治脾、治肺、治腎,治虛之道畢矣。”

《不居集·上集·卷十》:“虛勞日久,諸藥不效,而所賴以無恐者,胃氣也。蓋人之一身,以胃氣為主,胃氣旺則五臟受蔭,水精四布,機運流通,飲食漸增,津液漸旺,以致充血生精,而復其真陰之不足。”

【現代研究】

虛勞是常見的一種病證,臨床上表現出一派生理機能減退或失調的症狀。近10餘年來,許多醫學工作者對虛證進行了大量的臨床及實驗研究,這對探討虛勞的實質,促進虛勞辨證論治水平的提高具有重要的意義。以下著重介紹脾虛、腎虛研究的進展。

·脾虛的研究概況.

1.脾虛證的機制楊氏通過實驗認為,脾氣虛發生的機制是:脾氣不足則受納與運化功能異常,從而導致氣血生化不足,造成紅細胞膜蛋白B區在分子水平上的異常變化,不能進行陰離子交換,造成缺氧狀態,以致出現少氣懶言、四肢倦怠等脾氣虛症狀。這種缺氧不是因為血紅蛋白不能攜帶氧,而是由於二氧化碳不能正常交換,紅細胞膜上碳酸酐酶活性代償性增高,增加了碳酸酐酶與血紅蛋白的結合,使血紅蛋白減少或減緩氧的釋放,從而出現脾虛的各種臨床表現[中醫雜誌1987;(11):53]。

2.消化系統方面福建報導用胃腸鋇餐造影觀察到脾虛患者空腹胃液瀦留增多,胃1/3張力偏低,結腸運動大部分亢進[中醫雜誌1980;(9):27L郭氏等報導脾陽虛患者無論餐前餐後,其胃電幅值均低於正常值[陝西中醫學院學報1990;(3):25]。馮氏觀察了30例脾陽虛患者的膽囊濃縮及收縮功能,均較正常對照組明顯減弱[天津中醫1989;(2):19L沈氏報導脾虛患者泌酸功能低下,空腹游離酸偏低,咖啡因美藍排空較差,胃泌酸曲線較低,總酸度處於低下狀態[江蘇中醫1988;(4):23]。北京中醫研究所報導脾虛患者24小時尿澱粉酶總活性明顯低於正常人。范氏觀察脾氣虛、脾陽虛、脾陰虛及脾不統血各型的木糖排泄率均低於正常,治療後,脾氣虛組轉為正常,其他三組仍低於正常。脾虛患者胃泌素顯著低於正常人。脾虛者胃粘膜淺表性炎症,胃體部固有腺體萎縮,胃竇部粘膜肌層增生,重度腸上皮增生及胃體部非典型性增生等,較實證檢出率高,有顯著或極顯著差異[中華醫學雜誌1982;(1):X]。

3.免疫系統方面李氏等報導脾胃氣虛患者的IgG、IgG、補體G3均低於正常人[河南中醫1986;(3):16]。劉氏觀察50例脾氣虛患者血T淋巴細胞數量低於正常人。E-玫瑰花結形成及活性、總E-玫瑰花結形成率,皆低於正常人[河南中醫1986;(4):16]。

4.神經內分泌方面尹氏觀察脾氣虛患者血漿環核苷酸(cAMP)比正常人低,表明交感神經係經功能低下,副交感神經功能相應亢進[中西醫結合雜誌1983;(3):104]。范氏等報導脾虛患者乙酰膽鹼高於正常值,膽鹼酯酶低於正常值,也表明其副交感神經功能相對亢進。脾虛者皮膚電位明顯低於正常組,表明其交感神經系統處於抑制狀態。張氏報導脾陽虛患者17-羥、17-酮類固醇均降低,尤以前項明顯。脾陰虛者此兩項指標部分患者高於正常人,和陽虛組比較有顯著差異Ij匕京中醫1989;(3):34]。

5.血清微量元素改變有報導脾氣虛、脾陽虛鋅值明顯降低[中醫研究1990;(2):19]、[陝西中醫1984;(6):8]。而張氏則報導脾陽虛組鋅值顯著升高,推測可能與鋅在體內的分佈濃度不同有關。脾氣虛弱者銅值增高[河南中醫1987;(5):23)。亦有人觀察到脾氣虛患者銅變化不大,脾陽虛及脾陰虛患者銅均低於正常。脾氣虛者鐵值升高,脾陽虛者顯著降低[遼寧中醫雜誌1986;(6):19)。

6.血液循環及其他方面任氏通過電鏡觀察脾虛患者外周血淋巴細胞明顯增大,胞核常染色質增多,核仁變大,線粒體體積增大,粗面內質網數量增加。有報導33例脾氣虛患者與對照組的血液流變性比較,發現前者淋巴細胞電泳能力、血液粘度、紅細胞、淋巴細胞數量均低於正常值,表現為稀、淡、清的血液流變學特點。說明脾虛患者潛在著“血虛”[河南中醫1986;(3):12)信聶氏報導脾虛證疾病均存在較明顯的微循環障礙,表現為管襻數目稀少,排列不整,管襻輪廓模糊不清,襻內滲出水腫,血流速度明顯減慢,紅細胞聚集明顯等[遼寧中醫雜誌1990;(10):11]。

·腎虛的研究概況

對腎虛的研究頗多,主要歸納為以下幾個方面:

1.內分泌方面查氏應用放免法檢測12例正常人和17例腎陽虛患者血漿促腎上腺皮質激素濃度,發現腎陽虛患者明顯低於正常人[中華內科雜誌1982;(4):202)。陳氏等對尿毒症腎虛型(腎陰虛、腎陽虛)患者血清總三碘甲狀腺原氨酸(T3)、血清總甲狀腺素(T4)和促甲狀腺激素(TSH)作了檢測,發現兩組T3及TSH均低於正常組,腎陽虛組T4明顯低於正常組,腎陰虛組降低不明顯。濃氏對慢支分型進行了T3、T4和促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗,發現慢支腎陽虛型T3值低於正常人,T4值正常,TRH興奮試驗腎陽虛型80 %呈異常反應,均為延遲反應。腎陽虛的畏寒、肢冷、神疲、面浮等症,與甲狀腺功能失調密切相關。;腎虛證血漿睾丸酮(T)下降,雌二醇(E2)升高,E2/T值亦升高[中西醫結合雜誌1982;(1):9)。張氏測定76例(腎陰虛6例,腎陽虛16例,單純腎虛17例,非腎虛23例和正常人14例)T值,發現單純腎虛、腎陰虛和腎陽虛三組之間無明顯差異,但都明顯低於正常人和非腎虛組[中醫雜誌1982;(8):60)信王氏觀察了腎陰虛陽痿、腎陽虛陽痿與正常人E2濃度,發現二組均高於正常人。西醫學認為,大量的雌激素可抑制腺垂體分泌卵泡刺激素(FSH),而FSH與T共同作用刺激精曲管發育,精子才能發生和發育成熟。

腎虛證T值下降,E2升高,均影響生殖,這與中醫“腎主藏精、主生殖”的理論相一致[江蘇中醫1988;.(7):43)。

2.免疫方面腎陽虛主要表現為血清IgG下降,抗病邪能力較差;腎陰盛主要表現為血清IgM升高,尿中IgG、IgA亦升高。陳氏對尿毒症腎虛患者免疫球蛋白測定結果為:腎陽虛者IgG明顯下降,腎陰虛者IgM顯著升高[中西醫結合雜誌1983;(6):328L吳氏檢測了24例腎虛(腎陽虛11例,腎陰虛13例)患者o。醋酸萘脂酶(ANAE),發現腎陽虛者單核細胞ANAE活性顯著低於腎陰虛者。腎陽虛者以TH下降為主,腎陰虛以Ts下降為主。細胞免疫低下是腎虛證的共性,腎陽虛細胞免疫狀態較腎虛更低[中西醫結合雜誌1990;(7):399)。陳氏還用鉻(G151)釋放法對61例腎虛患者外周血自然殺傷細胞(NKC)活性進行了檢測,腎虛者低於正常人,其中腎陽虛明顯低於腎氣虛和腎陰虛者[中西醫結合雜誌1989;(7):'409]。

3.微量元素方面張氏測定了79例腎虛患者頭髮和血清中的微量元素,發現腎虛組血鋅、鉻及發鉻、鈣、鈷值明顯低於正常對照組[哈爾濱醫科大學學報1984;(4) :39)。孫氏研究了240例腎虛和無腎虛症狀的神經性耳聾患者的血清鐵值,發現兩者均低於正常組,且腎虛者明顯低於無腎虛者[中醫雜誌1982;(7):66] 。

4.自由基、脂質代謝方面陳氏等通過檢測66例,腎虛患者外周血超氧化物歧化酶(SOD)活性,發現腎虛者SOD活性明顯低於正常組[中醫雜誌1989;(4):42L張氏等發現,老年慢性病中腎虛證男性過氧化脂質(1JO)、膽固醇(TC)明顯高於非腎虛組,女性也有增高趨勢,高密度脂蛋白(1-IDL-C)水平則有低於非腎虛者趨勢,說明腎虛與老年性疾病關係密切[中醫雜誌1989;(2):43]。

5.能量代謝及水鹽調節方面查氏等用ni)86測定了22例腎陽虛、8例腎陰虛及正常人紅細胞鈉泵活性,結果表明,腎陽虛者其活性明顯低於正常人和腎陰虛者,腎陰虛者與正常人之間無顯著差異,說明腎陽虛者ATP分解產熱作用減少,與“陽虛則寒”的理論一致[中西醫結合雜誌1985;(7) :416)。雷氏用氫化可的松和利血平分別複製了腎陽虛和脾陽虛的動物模型,兩種模型的血清乳酸脫氫酶(LDH)同功酶明顯低於正常對照組[雲南中醫雜誌1987;(1):32)。張氏研究了294例腎虛證的尿滲透壓情況,腎虛證出現異常變化,其中以腎陽虛者更為明顯[中西醫結合雜誌1990;(5):286)。

6.微循環方面王氏對腎陽虛型慢支及肺腎陰虛型肺結核病人甲皺微循環和皮膚微循環觀察的結果是:甲皺微循環改變主要是管襻開放數目較少,管襻內血色淺紅,血流速度減慢,似可理解為中醫的“氣滯”和“陽虛”。腎陰虛則為管襻數目增多,管襻內血色多深紅,血流速度稍慢,似可理解為“血瘀”和“陰虛”[中醫雜誌1980;(9):31]。


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第七章氣血津液病證>>第七節積聚

文章: # 136529未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:29

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第七節積聚

第七節積聚
積聚是由於體虛复感外邪,情志飲食所傷,以及它病日久不愈等原因引起的,以正氣虧虛,臟腑失和,氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內為基本病機,以腹內結塊;或脹或痛為主要臨床特徵的一類病證。

積聚是涉及腹腔臟器多種疾病,而在臨床又比較常見的一類病證。經過長期的臨床實踐,中醫學對積聚的治療積累了豐富的經驗,並在此基礎上形成了具有自身特色的理論認識,尤其是扶正祛邪、攻補兼施的治療思想及有關的一系列方藥,對減輕甚至治愈積聚病證,具有重要的意義。

積聚之名,首見於《靈樞·五變》:“人之善腸中積聚者,……皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃弱,惡則邪氣留止,積聚乃傷。”《內經》裡還有伏梁、息賁、肥氣、奔豚等病名,亦皆屬積聚範疇。在治療方面,《素問·至真要大論》提出的“堅者削之”,“結者散之,留者攻之”等原則,具有一般的指導作用。《難經》對積聚作了明確的區別,並對五臟之積的主要症狀作了具體描述。《金匱要略·瘧病脈證並治》將瘧疾引起的癥瘕稱為瘧母,並以鱉甲煎丸治之。《諸病源候論·積聚病諸候》對積聚的病因病機有較詳細的論述,並認為積聚一般有一個漸積成病的過程,“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去,乃成積聚”。《證治準繩·積聚》在總結前人經驗的基礎上,提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。

《景岳全書·積聚》則對攻補法的應用作了很好的概括,“治積之要,在知攻補之宜,而攻補之宜,當於孰緩孰急中辨之” 。《醫宗必讀·積聚》把攻補兩大治法與積聚病程中初中末三期有機地結合起來,並指出治積不能急於求成,可以“屢攻屢補,以平為期”,頗受後世醫家的重視。《醫林改錯》則強調瘀血在積聚病機中的重要作用,對活血化瘀方藥的應用有突出的貢獻。

中醫文獻中的癥瘕、痃癖以及伏梁、肥氣、息賁等疾病,皆屬積聚的範疇。根據積聚的臨床表現,主要包括西醫的腹部腫瘤、肝脾腫大,以及增生型腸結核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等疾病,當這些疾病出現類似積聚的證候時,可參閱本節辨證論治。

【病因病機】

1.情志抑鬱,氣滯血瘀正如《濟生方·積聚論治》所說:“憂、思、喜、怒之氣,人之所不能無者,過則傷乎五臟,……留結而為五積。”情志致病,首先病及氣分,使肝氣不舒,脾氣鬱結,導致肝脾氣機阻滯。繼則由氣及血,使血行不暢,經隧不利,脈絡瘀阻。若偏重於影響氣機的運行,則為聚;氣血瘀滯,日積月累,凝結成塊則為積。

2.酒食內傷,滋生痰濁由於飲酒過度,或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品;或飲食不節,損傷脾胃,使脾失健運,以致濕濁內停,甚至凝結成痰。痰濁阻滯之後,又會進一步影響氣血的正常運行,形成氣機鬱滯,血脈瘀阻,氣、血、痰互相搏結,而引起積聚。亦有因飲食不調,因食遇氣,食氣交阻,氣機不暢而成聚證者。

3.邪毒侵襲,留著不去寒、濕、熱等多種外邪及邪毒如果長時間地作用於人體,或侵襲人體之後留著不去,均可導致受病臟腑失和,氣血運行不暢,痰濁內生,氣滯血瘀痰凝,日久形成積聚。正如《諸病源候論·積聚病諸候》說:“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚。”

4.它病轉歸,日久咸積黃疸病後,或黃疸經久不退,濕邪留戀,阻滯氣血;或久瘧不愈;濕痰凝滯,脈絡痹阻;或感染血吸蟲,蟲阻脈道,肝脾氣血不暢,脈絡瘀阻。以上幾種病證,日久不愈,均可轉歸演變為積證。

情志抑鬱,飲食損傷,感受邪毒及它病轉歸是引起積聚的主要原因。其中,情志、飲食、邪毒等致病原因常交錯夾雜,混合致病。

正氣虧虛則是積聚發病的內在因素,積聚的形成及演變,均與正氣的強弱密切相關。正如《醫宗必讀·積聚》說:“積之成也,正氣不足,而後邪氣踞。”《景岳全書·積聚》亦說:“凡脾腎不足及虛弱失調之人,多有積聚之病。”即是說,積聚是正虛感邪、正邪鬥爭而正不勝邪的情況下,邪氣踞之,逐漸發展而成。積聚的發生主要關係到肝、脾兩臟;氣滯、血瘀、痰結是形成積聚的主要病理變化。其中聚證以氣機阻滯為主,積證則氣滯、血瘀、痰結三者均有,而以血瘀為主。

【臨床表現】

積聚以腹內結塊,或脹或痛為主要臨床表現,但積和聚又分別有不同的臨床特徵,積證大多有一個逐漸形成的過程,積塊出現之前,相應部位常有疼痛,或兼噁心、嘔吐、腹脹,以及倦怠乏力,胃納減退等症狀。作為積證特徵的腹內結塊,表現為由小漸大,由軟漸硬,固定不移,初覺脹痛,繼則疼痛逐漸加劇。一般病程較長,病情較重。腹內病變的同時,常出現飲食減少,倦怠乏力,病情較重者甚至面色萎黃,形體日漸消瘦。而積證的後期,一般虛損症狀較為突出。

聚證則表現為腹中氣聚,攻竄脹痛,時聚時散,或有如條狀物聚起在腹部。一般病程較短,病情較輕,全身症狀亦不如積證明顯。正如《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》說:“積者,髒病也,終不移;聚者,腑病也,發作有時,輾轉痛移,為可治。”《景岳全書·積聚》亦將兩者的特徵概括為:“積者,積累之謂,由漸而成者也;聚者,聚散之謂,作止不常者也。”

【診斷】

1.積證以腹部可捫及或大或小、質地或軟或硬的包塊,部位固定不移,並有脹痛或刺痛為臨床特徵。隨著積塊的出現及增大,相應部位常有疼痛,或兼噁心、嘔吐、腹脹,以及倦怠乏力、胃納減退等症狀。而積證的後期,除上述症狀加劇外,虛損症狀也較為突出。

2.聚證以腹中氣聚、攻竄脹痛、時作時止為臨床特徵。其發作時可見病變部位有氣聚脹滿的現象,但一般捫不到包塊;緩解時則氣聚脹滿的現象消失。聚證發作之時,以實證的表現為主,反復發作,常出現倦怠乏力、納差、便溏等脾胃虛弱的證候。

結合病史,作B超、Cr、胃腸鋇餐X線檢查及纖維內窺鏡檢查等有助於診斷。

【鑑別診斷】

1.痞滿痞滿以患者自覺脘腹痞塞不通、滿悶不舒為主要症狀,但在檢查時,腹部無氣聚脹急之形可見,更不能捫及包塊,臨床上以此和積聚相區別。

2.鼓脹鼓脹以肚腹脹大、鼓之如鼓為臨床特徵。其與積聚相同的是腹內均有積塊,但鼓脹的積塊多位於脅肋部,且鼓脹除腹內積塊外,更有水液停聚,肚腹脹大。而積證腹內無水液停聚,肚腹一般不脹大,腹內積塊的部位亦不局限於脅肋部。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨積與聚積與聚雖合稱為一個病證,但兩者是有明顯區較別的。積證具有積塊明顯,固定不移,痛有定處,病程較長,多屬血分,病情較重,治療較難等特點;聚證則無積塊,腹中氣時聚時散,發有休止,痛無定處,病程較短,多屬氣分,一般病情較輕,相對地治療亦較易。至於古代文獻以積為髒病,聚為腑病,則不可拘泥,實際上不少積證的積塊就發生在胃、腸。

2.辨部位積塊的部位不同,標誌著所病的髒腑不同,臨床症狀、治療方藥也不盡相同,故有必要加以鑑別。從大量的臨床觀察來看,在內科範圍的脘腹部積塊主要見於胃和肝的病變。右脅腹內積塊,伴見脅肋刺痛、黃疸、納差、腹脹等症狀者,病在肝;胃脘部積塊伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等症狀者,病在胃;右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力,以及左腹積塊伴大便次數增多、便下膿血者,病在腸。

3.辨虛實積證大體可分為初、中、末三期,一般初期正氣未至大虛,邪氣雖實而不甚,表現為積塊較小、質地較軟,雖有脹痛不適,而一般情況尚可。中期正氣漸衰而邪氣漸甚,表現為積塊增大、質地較硬、疼痛持續,並有飲食日少,倦怠乏力,形體消瘦等症。末期正氣大虛而邪氣實甚,表現為積塊較大、質地堅硬,疼痛劇烈,並有飲食大減,神疲乏力,面色萎黃或黧黑,明顯消瘦等症。

治療原則

聚證重調氣,積證重活血。聚證病在氣分,以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則,重在調氣;積證病在血分,以活血化瘀、軟堅散結為基本治則,重在活血。要注意區分不同階段,掌握攻補分寸。積證初期,積塊不大,軟而不堅,正氣尚可,治療以攻邪為主,予以行氣活血、軟堅消積;中期積塊漸大,質漸堅硬,而正氣漸傷,邪盛正虛,治宜攻補兼施;末期積塊堅硬,形瘦神疲,正氣傷殘,治宜扶正培本為主,酌加理氣、化瘀、消積之晶,切忌攻伐太過。

在積證的治療中,應注意處理好攻法與補法的關係,正如《景岳全書·積聚》所說:“治積之要,在知攻補之宜,而攻補之宜。當於孰緩孰急中辨之。”在治療中應注意“治實當顧虛”,“補虛勿忘實”,可根據具體情況,或先攻後補,或先補後攻,或寓補於攻,或寓攻於補。

分證論治

『聚證』

·肝氣鬱滯

症狀:腹中氣聚,攻竄脹痛,時聚時散,脘脅之間時或不適,病情常隨情緒而起伏,苔薄,脈弦。

治法:疏肝解鬱,行氣消聚。;

方藥:木香順氣散。;

本方具有行氣溫中、散寒化濕、疏肝解鬱的功效。適用於氣機鬱滯、寒濕中阻及伴有肝鬱症象者。方中以木香、砂仁、蒼朮、厚朴、甘草(即香砂平胃散)行氣溫中,散寒化濕;配伍台烏藥、生薑、枳殼以增強溫中理氣的作用;香附、青皮疏肝理氣解鬱。

若寒甚,腹痛較劇,得溫症減,肢冷者,可加高良薑、肉桂溫中理氣止痛。若兼有熱象,口苦,舌質紅者,去台烏藥、蒼朮,加吳茱萸、黃連(即左金丸)洩肝清熱。老年體虛,或兼見神疲、乏力、便溏者,可加黨參、白朮益氣健脾。

本證攻竄脹痛之症緩解後,可以疏肝理脾的逍遙散調理善後。

·食濁阻滯

症狀:腹脹或痛,便秘,納呆,時有如條狀物聚起在腹部,重按則脹痛更甚,舌苔膩,脈弦滑。

治法:理氣化濁,導滯通腑。

方藥:六磨湯。

方中以沉香、木香、台烏藥理氣寬中,大黃、檳榔、枳實通腑導滯。

可加山楂、萊菔子以增強健胃消食的作用。痰濁中阻,嘔惡苔膩者,可加半夏、陳皮、生薑化痰降逆。:若因於蛔蟲結聚,阻於腸道而引起者,可加服驅蛔方藥及酌情配用烏梅丸。

聚證發作之時以實證表現為主,但若反復發作,常導致脾胃虛弱,運化無力,以致更易發生氣聚腹痛,對這類病人,平時可用香砂六君子湯健運脾胃,調理氣機。

『積證』

·氣滯血阻

症狀:積證初起,積塊軟而不堅,固著不移,脹痛并見,舌苔薄白,脈弦。

治法:理氣活血,通絡消積。

方藥:荊蓬煎丸。

本方以木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔理氣散結,三棱、莪朮活血消積。

可合用失笑散(蒲黃、五靈脂)或金鈴子散(金鈴子、延胡索),以增強活血化瘀、散結止痛的作用。

·氣結血瘀

症狀:腹部積塊漸大,按之較硬,痛處不移,飲食減少,體倦乏力,面黯消瘦,時有寒熱,女子或見經閉不行,舌質青紫,或有瘀點瘀斑,脈弦滑或細澀。

治法:祛瘀軟堅,補益脾胃。

方藥:膈下逐瘀湯、六君子湯。·

方中以當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、延胡索活血化瘀、通絡止痛,香附、烏藥、枳殼行氣止痛,甘草益氣緩中。,

可酌加丹參、莪朮、三棱、鱉甲、煅瓦楞等,以增強活血消積的作用。或配合服用鱉甲煎丸、化症回生丹消症散積。

在使用膈下逐瘀湯治療的同時,間服具有補益脾胃、扶助正氣的六君子湯,以共同組成攻補兼施之法。

·正虛瘀結

症狀:積塊堅硬,疼痛逐漸加劇,飲食大減,面色萎黃或黧黑,消瘦脫形,舌質色淡或紫,舌苔灰糙或舌光無苔,脈弦細或細數。

治法:補益氣血,化瘀消積。

方藥:八珍湯、化積丸。

八珍湯為補益氣血的常用效方。氣虛甚者,可加黃芪、淮山藥、苡仁益氣健脾。舌質光紅無苔、脈象細數者,為陰液大傷,可加生地、玄參、麥冬、玉竹等養陰生津。

化積丸中以三棱、莪朮、香附、蘇木、五靈脂·、瓦楞子活血祛瘀、軟堅散結,阿魏消痞去積,海浮石化痰軟堅散結,檳榔理氣瀉下(便溏或腹瀉者宜去)。可酌加丹參、鱉甲活血軟堅散結。

上述二方可間服,並可根據病情採用補一攻一,或補二攻一等治法。

在對積證的治療中,以下二法可結合辨證方藥同時應用:1.積證不論初起或久積,均可配合外治法,如敷貼阿魏膏、水紅花膏等,有助於活血散結、軟堅消積;2.對病屬積證,而西醫診斷為腫瘤的患者,除按上述辨證論治選方用藥外,可酌情選加一些具有一定抗腫瘤作用的中草藥,其中相當部分屬於清熱解毒、消腫散結的藥物,如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、菝葜、虎杖等。

【轉歸預後】

聚證的預後一般較好,而積證的預後一般較差。正如《景岳全書·積聚》所說:“無形之聚其散易,有形之積其破難。”一般的聚證,若治療得當,解除了病因,可望治愈。但亦有部分反復發作,或先因氣聚,日久則血瘀成積者。積證在腹部捫到積塊之前,大多已經歷了一段病程,所以當發展成為積證時,·治療比較困難。早在唐代《外台秘要·卷十二》就談到:“凡症堅之起,多以漸生,而有覺便牢大者,自難療也。”現在由於醫學的進展,積證的預後已有了很大的好轉,可以使患者的症狀有所減輕,生存時間延長,部分患者甚至可望獲得治愈。積證後期,因肝膽疏泄失常,膽汁外溢而出現黃疸;水液內聚而成為鼓脹;火熱灼傷脈絡,或氣虛不能攝血,血液外溢?,而致吐血、便血、衄血等,均為病情重篤,預後不良之象,當積極救治。

【預防與調攝】

積聚之病,起於情志失和者不少,故正確對待各種事物,解除憂慮、緊張,避免情志內傷,對防與治均很重要。飲食上應少食肥甘厚味及辛辣刺激之晶,多吃新鮮蔬菜。注意勞逸適度,避免過勞。如有胃脘痛、脅痛、泄瀉、便血等病證,應及早檢查治療。

【結語】

積聚是以腹內結塊,或脹或痛為主要臨床特徵的一類病證。情志抑鬱,酒食內傷,邪毒內侵及它病轉歸是引起積聚的主要原因,病機主要為氣滯、血瘀、痰結及正氣虧虛。聚證以氣滯為主要病變,以腹中氣聚、攻竄脹痛為主要臨床表現。積證以血瘀為主要病變,以腹內結塊、固定不移為主要臨床表現。治療聚證,以疏肝理氣、行氣消聚為基本原則;治療積證,則以活血化瘀、軟堅散結為基本原則,並應注意攻補兼施,治實當顧虛,補虛勿忘實。

對病屬積證而西醫診斷為腫瘤的患者,可在辨證論治的基礎上酌情選用抗腫瘤的中草藥。

【文獻摘要】

《靈樞·五變》:“人之善病腸中積聚者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷。”

《難經·五十五》:“故積者,五藏所生;聚者,六府所成也。積者,陰氣也,其始發有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處。聚者,陽氣也,·其始發無根本,上下無所留止,其痛無常處,謂之聚。故以是別知積聚也”

《諸病源候淪·癥瘕病諸候》:“盤牢不移動者是症也,言其形狀可徵驗也”;“瘕,痛隨氣移動是也,言其虛假不牢,故謂之為瘕也”;“瘕者,假也,謂虛假可動也”。

《聖濟總錄·積聚門》:“癥瘕癖結者,積聚之異名也。”

《醫宗必讀·積聚》:“積之成也,正氣不足,而後邪氣居之。……初中末之三法不可不講也。初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補。蓋積之為義,日積月累,非伊朝夕,所以去之亦當有漸,太亟傷正氣,正氣傷則不能運化也,而邪反固矣。”

《金匱翼·積聚統論》:“積聚之病,非獨痰、食、氣、血,即風寒外感,亦能成之。然痰、食、氣、血,非得風寒,未必成積,風寒之邪,不遇痰、食、氣、血,亦未必成積。”

《雜病源流犀燭,積聚癥瘕痃癖痞源流》:“壯盛之人,必無積聚。必其人正氣不足,邪氣留著,而後患此。”

《醫林改錯·膈下逐瘀湯所治之症目》:“無論何處,皆有氣血,……氣無形不能結塊,結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊,血受熱則煎熬成塊。”

【現代研究】

·積聚治法的研究

祛邪和扶正是治療積證的兩大基本原則。祛邪主要包括疏肝理氣、活血化瘀、化痰散結、清熱解毒;扶正主要包括益氣、養陰、補血、溫陽。近年來對活血化瘀、清熱解毒及扶正培本方藥進行了較多的研究。

1.活血化瘀據現代研究,活血化瘀對積聚的治療作用;在於改善結締組織代謝。活血化瘀藥能抑制纖維母細胞合成膠原,使肥大細胞增多,使病變的膠原纖維變細、疏鬆化,對增生性病變有不同程度的軟化和吸收作用。能改善血液流變學指標,有抗血栓形成作用。活血化瘀藥及其複方一般均能改善血瘀患者血液的濃、粘、凝、聚狀態,其中以養血活血和活血化瘀類作用更為明顯。其抗血栓形成的主要作用在於抑制血小板聚集和增加纖溶酶活性,改善微循環,改善病變局部微血流、微血管形態及降低毛細血管通透性,改善血流動力學。使病變區血流量增加,流出阻力減少;增強網狀內皮系統的吞噬功能,促進病變組織的吸收、消散。直接作用於腫瘤細胞。動物實驗初步證實具有抗腫瘤作用的活血化瘀藥有赤芍、川芎、紅花、鬱金、延胡索、當歸、丹參、水蛭、虻蟲、廑蟲、三棱、莪朮、水紅花子等,其中尤以對莪朮、丹參的研究較多[中藥藥理學1988][中醫雜誌1988;(5):61]。

2.清熱解毒邪毒凝聚是導致積證的一個重要原因,而且氣滯、痰濁、瘀血等病邪,蘊積日久,也會化熱,所以清熱解毒也是治療積證的一個重要治則。清熱解毒藥有較廣的抗菌譜,能抑制病毒,提高機體的非特異性免疫力。近10餘年來,經過實驗篩選及臨床應用證實有一定抗腫瘤作用的藥物,其中相當部分屬於清熱解毒、消腫散結的藥物。如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花、腫節風、青黛、蒲公英、夏枯草、垂盆草、龍葵、蛇莓、菝葜、藤梨根、虎杖、苦參等,都是可以治療腹部腫瘤的清熱解毒藥。

3.扶正培本扶正培本能調節機體的免疫功能,包括影響非特異性免疫(升高外周白細胞,增強網狀內皮系統的吞噬功能),影響特異性免疫等。還具有改善物質代謝,增強內分泌,改善骨髓功能,增強機體抗害能力,抗腫瘤,促進機體康復等作用。

·中醫藥治療慢性肝炎及早期肝硬化之肝脾腫大的研究

近幾年來,經臨床觀察及動物實驗發現,活血化瘀藥物與方劑丹參、川芎、赤芍、桃仁、當歸、三棱、莪朮、鱉甲散、大黃廑蟲丸等,能抑制肝纖維組織增生,降低纖維細胞活性,減輕門脈壓力等,​​從而可使肝脾回縮變軟[中醫雜誌1993;(1):53]。張氏以活血祛風法治療慢性活動性肝炎70例,其中肝腫大32例,脾腫大19例,總有效率達95.7%[中醫雜誌1993;(9):547)。高氏報導以黃芪莪朮湯(黃芪、莪朮、白朮、紅花、柴胡、地鱉蟲、甘草等)治療早期肝硬化,並與常規西藥進行對照。結果治療組在肝脾回縮、肝功能改善方面均優於對照組[中醫雜誌1990;(7):31]。蔣氏以乙肝工號和乙肝Ⅱ號分別治療慢性活動性乙肝26例,慢性遷延性肝炎39例,兩組共65例中,肝大者52例,脾大者32例。肝大、脾大回縮至正常分別佔69%、86%,中藥改善主要症狀、體徵,恢復肝功能,使I-msAg轉陰等方面均優於對照組,[中醫雜誌1987;(12) :904)。李氏以疏肝理氣軟堅散瘀法(柴胡、白花蛇舌草、黃芪、山楂、鱉甲、丹參、建曲、芍藥、水蛭、茯苓、莪朮、甘草)加減治療早期肝硬化24例,經1-3個月治療,總有效率為91.6%[四川中醫1999;(9):20)。

·中醫藥治療脂肪肝

脂肪肝可由多種原因所致,其中部分病人尤其是病程較長、病情較重者,多表現為肝臟腫大,此時即可歸屈積證範疇。

一些研究表明,渾瀉、首烏、黃精、柴胡、鬱金、山楂、草決明、連翹、白礬等中藥具有抗脂肪變性的作用。宋氏用逍遙散加三棱、莪朮等治療45例脂肪肝,療效較好[黑龍江中醫藥1991;(4):37]。鄭氏以海藻、昆布、白花蛇舌草、鬱金、貝母、丹參等煎服,配合生首烏、決明子、生山楂開水沖泡代茶,治療脂肪肝98例,均獲較好的療效[浙江中醫雜誌1992;(4):153]。蔣氏以降脂益肝湯(澤瀉、生首烏、草決明、丹參、山楂、黃精、虎杖、荷葉)治療脂肪肝38例,並用常規西藥對照治療29'例,治療組在改善血脂異常,使肝臟回縮及肝功恢復等方面均優於對照組[中醫雜誌1989;(4):216]。

·中醫藥治療不完全性腸梗阻

腸梗阻是常見的急腹症之一,其中單純性、不完全性腸梗阻的腹中氣聚、攻竄脹痛等症與聚證有類似之處。採用以中藥為主的中西醫結合療法,常可獲得滿意的療效。

霍氏以口服務急丸,配合禁食、胃腸減壓、補液、糾正酸鹼失衡及電解質紊亂,治療腸梗阻21例,18例痊癒,3例無效轉手術治療[中醫雜誌1993;(11 ):484]。薛氏根據患者體質和病情,以溫脾湯為主,隨證加減,治療9例小兒麻痺性腸梗阻,7例治愈[中醫雜誌1993;(1):24L李氏用丁香30-60g研成細末,加75%酒​​精調和,對酒精過敏者以溫水調和,敷於臍及臍周,治療20例麻痺性腸梗阻,均獲良效.[中醫雜誌1988;(11):55]。

·中醫藥治療胃石症

胃石症可由多種原因造成,臨床表現屬於中醫積聚範疇,近年來的研究表明,重用雞內金可起消積化滯、安胃排石作用。高氏等用自擬安胃排石湯(雞內金、姜半夏、茯苓、麥芽、神曲、砂仁、萊菔子、青皮、陳皮、芒硝、大黃、白芍、甘草)治療胃石症46例,本組療程最短7天,最長34天。20天后複查,臨床症狀消失,經胃鋇餐透視或纖維胃鏡、,B超複查,胃石已經排出44例,症狀、體徵基本消失,胃石未排出,好轉1例。療效良好[安徽中醫臨床雜誌1999;(1):19]。


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第七章氣血津液病證>>第八節厥證

文章: # 136530未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:32

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第八節厥證

第八節厥證
厥證是由多種原因引起的,以氣機逆亂,升降失調,氣血陰陽不相接續為基本病機,以突然昏倒,不省不事,或伴有四肢逆冷為主要臨床表現的一種急性病證。病情輕者,一般在短時內甦醒,醒後無偏癱、失語及口眼喁斜等後遺症;但病情重者,則昏厥時間較長,甚至一厥不復而導致死亡。

厥的含義有多種,有指發病形式,“忽為眩僕脫絕”,“突然昏運,不省人事”;有指病理機制,“厥者,盡也”,“厥者,逆也”,言其氣血敗亂,或氣機上逆;有指臨床表現,四肢逆冷、手足不溫者。就本證而言,主要是指前兩者。厥證在臨床上並不少見,尤其以精神情志因素為明顯誘因而發作者,如情緒緊張、恐懼、疼痛等,時有發生。對於本證患者,應採取綜合應急措施,運用多途徑、多渠道的救治手段,以滿足臨床治療上的需要。

《內經》論厥甚多,含義、範圍廣泛,有以暴死為厥,有以四末逆冷為厥,有以氣血逆亂病機為厥,有以病情嚴重為厥。概括起來可分為兩類表現:一種是指突然昏倒,不知人事,如《素問·大奇論》說:“暴厥者,不知與人言。”;另一種是指肢體和手足逆冷,如《素問·厥論》說:“寒厥之為寒熱也,必從五指而上於膝”。後世醫家多在此基礎上各有發揮和深化,主要是兩種學術觀點,一是《傷寒論》《金匱要略》論厥,繼承《內經》中手足逆冷為厥的論點,而且重在感受外邪而發厥。此類厥證在傷寒、溫病學中均有大量深入的研究,屬於外感病中的發厥,對於由外邪而致厥者有重要臨床指導價值。一是論內傷雜病的發厥,指突然發生神誌改變的臨床表現。自隋唐以降,歷代醫家多有論述。《諸病源候論》對屍厥的表現進行描述,“其狀如死,猶微有息而不恒,脈尚動而形無知也”。並探討其病機是“陰陽離居,營衛不通,真氣厥亂,客邪乘之”。宋《衛生寶鑑·厥逆》初步提出內傷雜病與外感病的厥之不同點。至明代《醫學入門·外感寒暑》首先明確區分外感發厥與內傷雜病厥證。

《景岳全書·厥逆》總結明代以前對厥證的認識,提出以虛實論治厥證,切中臨床。此後醫家對厥證的理論不斷充實、完善和系統化,提出了氣、血、痰、食、暑、屍、酒、蛔等厥,並以此作為辨證的重要依據,指導臨床治療。

鑑於厥的含義較多,本節厥證所論範圍是以內傷雜病中具有突然發生的一時性昏倒不知人事為主症,或伴有四肢逆冷表現的病證。至於外感病中以手足逆冷為主,不一定伴有神誌改變的發厥,以及後世列為中風範疇之“厥”,均不屬於本節之討論範圍。暑厥發病與外邪有關,根據系統化要求,亦編入本節討論。西醫學中各種原因所致之暈厥、虛脫、中暑等,可參考本節進行辨證論治。

【病因病機】

1.體質因素此為厥證的病因之一。體質指人的素質而言,是個體在其生長發育過程中形成的機能與結構上的特殊性,這種特殊性往往決定機體對某些致病因素的易感性。平素氣血運行不暢,或素體陽旺陰虧,或脾虛有痰等,陡遇巨大精神刺激,遂致氣血逆亂,發為厥證。

2.情志因素主要是指惱怒驚駭恐嚇的情志變動,精神刺激是厥證的主要病因。在通常情況下,情志是人體生理活動的一部分,然而突遇劇烈的情志變動,超過了生理活動所能調節的範圍,就會引起臟腑的功能失調而發病。“怒則氣上”、·“驚則氣亂”、“恐則氣下”等即可致氣逆上沖或清陽不升,清竅失靈而發生昏僕致厥。

3.暴感外邪主要是暑邪,其性炎熱屬陽,內侵人體,傳變迅速,傳人心包,擾亂心神,以致昏不知人而成暑厥。

厥證的病機主要是氣機突然逆亂,升降乖戾,氣血陰陽不相順接。正如《景岳全書·厥逆》所說:“厥者盡也,逆者亂也,即氣血敗亂之謂也。”所謂氣機逆亂是指氣上逆而不順。

情志變動,最易影響氣機運行,輕則氣鬱,重則氣逆,逆而不順則氣厥。氣盛有餘之人,驟遇惱怒驚駭,氣機上沖逆亂,清竅壅塞而昏倒為厥;素來元氣虛弱之人,陡遇恐嚇,清陽不升,神明失養而昏僕發厥。升降失調是指氣機逆亂的病理變化。氣的升降出入,是氣運動的基本形式,由於情志、飲食、外邪而致氣的運行逆亂,或痰隨氣升而成痰厥;或食滯中焦,胃失和降,脾不升清而成食厥;或暑熱鬱逆,上犯陽明而致暑厥。氣為陽,血為陰,氣與血有陰陽相隨,互為資生,互為依存,氣血的病變也是互相影響的。素有肝陽偏亢,遇暴怒傷肝,肝陽上亢,肝氣上逆,血隨氣升,氣血逆亂於上,發為血厥;同樣,大量失血,血脫氣無以附,氣血不能上達清竅而昏不知人,發為血厥。

厥證由於體質和病機轉化的不同,又有虛實的區別。大凡氣盛有餘者,情志突變,氣逆上沖,血隨氣逆,或挾痰挾食壅滯於上,以致清竅閉塞,不知人事,成為厥之實證;氣虛不足,或大量出血者,清陽不升,氣陷於下,血不上達,氣隨血脫,氣血一時不相順接,以致神明失養,不知人事,四肢不溫,發為厥之虛證。

【臨床表現】

厥證乃為內科急症,臨床上以突然發生一時性的神誌異常為證候特徵。厥之輕者在昏倒不知人事後可於短時間內甦醒,醒後感到頭昏乏力,倦怠口乾,並無其他明顯後遺症。厥之重者可一厥不醒,“半日遠至一日”,乃致死亡。

本病的特點有急驟性、突發性和一時性。急驟發病,突然昏倒,移時甦醒。往往在發病前有明顯的誘發因素,如情緒緊張、恐懼、驚嚇、疼痛等,發作前有頭暈、噁心、面色蒼白、出汗等先期症狀。發作時昏僕,不知人事,或伴有四肢逆冷。由於氣、血、痰、食、暑等厥的不同,又各有相應的不同病史及臨床證候表現。

【診斷】

1.患者在發病之前,常有先兆症狀,如頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等,而後突然發生昏僕,不知人事,呈一時性,“移時甦醒”,發病時常伴有噁心、汗出,或伴有四肢逆冷,醒後感頭暈、疲乏、口乾,但無失語、癱瘓等後遺症。

2.應了解既往有無類似病證發生。發病前有明顯的情志變動、精神刺激的因素,或有大失血病史,或有暴飲暴食史,或有素體痰盛宿疾。注意詢問發作時的體位、持續時間以及發厥前後之表現。

3.腦電圖、腦幹誘發電位、心電圖、顱腦CT、Mm等檢查有助於診斷。

【鑑別診斷】

厥證有時易與眩暈、中風、癇病、昏迷等病相混淆,在臨床上應注意鑑別。厥證可發生於各種年齡,有明顯的誘發因素,其昏倒時間較短,發時或伴有四肢厥冷,醒後無後遺症。

1.眩暈頭暈目眩,視物旋轉不定,甚則不能站立,耳鳴,但無神誌異常的表現。

2.中風以中老年人為多見,素體常有肝陽亢盛。其中臟腑者,突然昏僕,並伴有口眼喁斜·、偏癱等症,神昏時間較長,甦醒後有偏癱、門眼喁斜及失語等後遺症。

3.癇證常有先天因素,以青少年為多見。癇證之病情重者,亦為突然昏僕,不省人事,但發作時間短暫,且發作時常伴有號口q、抽搐、口吐涎沫、兩目上視、小便失禁等。常反復發作,每次症狀均相類似,甦醒緩解後可如常人。此外還可作腦電圖檢查,以資鑑別。

4.昏迷為多種疾病發展到一定階段時出現的危重證候。一般來說發生較為緩慢,有一個昏迷前的臨床過程,先輕後重,由煩躁、嗜睡、譫語漸次發展,一旦昏迷後,持續時間一般較長,恢復較難,甦醒後原發病仍然存在。

【辨證論治】

辨證要點

1,辨虛實厥證見症雖多,但概括而言,不外虛實二證,這是厥證辨證之關鍵所在。實證者表現為突然昏僕,面紅氣粗,聲高息促,口噤握拳,或挾痰涎壅盛,或身熱譫妄,舌紅苔黃膩,脈洪大有力。虛證者表現眩暈昏厥,面色蒼白,聲低息微,口開手撒,或汗出肢冷,舌胖或淡,脈細弱無力。

2.分氣血厥證以氣厥、血厥為多見,其中尤以氣厥、血厥之實證在臨床上時有發生,應當注意鑑別。氣厥實者,乃肝氣升發太過所致,體質壯實之人,肝氣上逆,由驚恐而發,表現為突然昏僕,呼吸氣粗,口噤握拳,頭暈頭痛,舌紅苔黃,脈沉而弦;血厥實者,乃肝陽上亢,陽氣暴張,血隨氣升,氣血並走於上,表現為突然昏僕,牙關緊閉,四肢厥冷,面.赤唇紫,或鼻衄,舌質暗紅,脈弦有力。

治療原則

厥證乃危急之候,當及時救治為要,醒神回厥是主要的治療原則,但具體治療其虛、實證時又有所不同。

實證:開竅、化痰、辟穢而醒神。開竅法是救治急症的獨特療法之一,適用於邪實竅閉之神昏證,以辛香走竄的藥物為主,具有通關開竅的作用。主要是通過開洩痰濁閉阻,溫通.辟穢化濁,宣竅通利氣機而達到甦醒神誌的目的。在劑型上應選擇丸、散、氣霧、含化以及注射之類藥物,宜吞服、鼻飼、注射。本法系急救治標之法,甦醒後應按病情辨證治療。

虛證:益氣、回陽、救逆而醒神。適用於元氣虧虛、氣隨血脫、精竭氣脫之神昏證。主要是通過補益元氣、回陽救逆而提高氣的統攝能力。對於失血過急過多者,還應配合止血、輸血,以挽其危。由於氣血虧虛,故不可妄用辛香開竅之晶。

分證論治

『氣厥』

·實證

症狀:由情誌異常、精神刺激而發作,突然昏倒,不知人事,或四肢厥冷,呼吸氣粗,口噤拳握,舌苔薄白,脈伏或沉弦。

治法:開竅,順氣,解鬱。

方藥:通關散、五磨飲子。

本證因肝氣不舒,氣機逆亂而厥。“急則治其標”,應先以搐鼻取嚏,通關開竅,急救催醒。通關散以皂角辛溫開竅,細辛走竄宣散,合用以通諸竅。五磨飲子以沉香、烏藥降氣調肝,檳榔、枳實、木香行氣破滯。可再加檀香、丁香、藿香等以理氣寬胸。

若肝陽偏亢,頭暈而痛,面赤燥熱者,可加鉤藤、石決明、磁石等平肝潛陽;若兼有痰熱,症見喉中痰鳴,痰湧氣塞者,可加膽南星、貝母、橘紅、竹瀝等滌痰清熱;若醒後哭笑無常,睡眠不寧者,可加茯神、遠志、酸棗仁等安神寧志。

由於導致本證發作者有明顯的情志精神因素,且部分患者有類似既往病史,因此平時可服用柴胡疏肝散、逍遙散之類,理氣解鬱,調和肝脾。

·虛證

症狀:發病前有明顯的情緒緊張、恐懼、疼痛或站立過久等誘發因素,發作時眩暈昏僕,面色蒼白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌淡,脈沉細微。

治法:補氣,回陽,醒神。

方藥:生脈注射液、參附青注射液、四味回陽飲。

本證臨床較為多見,尤以體弱的年青女性易於發生。首先急用生脈注射液或參附青注射液靜脈推注或滴注,以補氣攝津醒神。亦可用四味回陽飲加味,方中用人參大補元氣,附子、炮薑溫裡回陽,甘草調中緩急,共奏補氣溫陽之效。若汗出多者,加黃芪、白朮、煅龍牡,加強益氣功效,更能固澀止汗;若心悸不寧者,加遠志、柏子仁、酸棗仁等養心安神;若納穀不香,食慾不振者,加白朮、茯苓、陳皮健脾和胃。

本證亦有反復發作的傾向,平時可服用香砂六君子丸、歸脾丸等藥物,健脾和中,益氣養血。另可加用甘麥大棗湯養心寧神,甘潤緩急。

『血厥』

·實證

症狀:多因急躁惱怒而發,突然昏倒,不知人事,牙關緊閉,面赤唇紫,舌黯紅,脈弦有力。

治法:開竅,活血,順氣,降逆。

方藥:清開靈注射液、通瘀煎。·

本證氣血並逆於上,清竅壅塞,先用清開靈注射液靜脈推注或滴注,以開其閉;然後用通瘀煎,方中以當歸尾、紅花、山楂活血散瘀,烏藥、,青皮、木香、香附等順氣開鬱,澤瀉性下行而瀉,引氣血而下。另外可加用石決明、鉤藤、牛膝平肝潛陽。若急躁易怒,肝熱者加菊花、丹皮、龍膽草;若兼見陰虛不足,眩暈頭痛者,加生地、枸杞、珍珠母。

·虛證

症狀:因失血過多而發,突然昏厥,面色蒼白,口唇無華,四肢震顫,自汗肢冷,目陷口張,呼吸微弱,舌質淡,脈芤或細數無力。

治法:補養氣血。

方藥:急用獨參湯灌服,繼服人參養營湯。

獨參湯即重用一味人參,大補元氣,所謂“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”。

亦可用人參注射液、生脈注射液靜脈推注或滴注。同時對急性失血過多者,應及時止血並採取輸血措施。緩解後繼用人參養營湯補養氣血,方中以人參、黃芪為主益氣,佐當歸、熟地養血,白芍、五味子斂陰,白朮、茯苓、遠志、甘草健脾安神,肉桂溫養氣血,生薑大棗和中補益,陳皮行氣。若自汗膚冷,呼吸微弱者,加附子、乾薑溫陽;若口乾少津者,加麥冬、玉竹、沙參養陰;心悸少寐者,加龍眼肉、酸棗仁養心安神。

『痰厥』

症狀:素有咳喘宿痰,多濕多痰,惱怒或劇烈咳嗽後突然昏厥,喉有痰聲,或嘔吐涎沫,呼吸氣粗,舌苔白膩,脈沉滑。

治法:行氣豁痰。

方藥:導痰湯。

本方以二陳湯加枳實、膽南星而成。方中用陳皮、枳實理氣降逆,半夏、膽南星、茯苓燥濕祛痰。可加蘇子、白芥子化痰降氣。若痰濕化熱,口乾便秘,舌苔黃膩,脈滑數者,加黃芩、梔子、竹茹、瓜蔞仁清熱降火。

『暑厥』

症狀:發於暑熱夏季,面紅身熱,突然昏僕,甚至譫妄,眩暈頭痛,舌紅乾,脈洪數。

治法:清暑益氣,開竅醒神。·

方藥:清開靈注射液、萬氏牛黃清心丸或紫雪丹、白虎加人參湯。

首先將患者迅速移至陰涼通風之處,吸氧,輸液,採取有效措施降溫。用清開靈注射液靜脈推注或滴注,灌服萬氏牛黃清心丸或紫雪丹以開竅醒神。繼而服用白虎加人參湯或清暑益氣湯。前者用人參益氣保津,白虎湯清熱解暑;後者用西洋參生津益氣,麥冬、知母滋陰清熱,黃連、竹葉、荷梗、西瓜翠衣清解暑熱。

此外,還有食厥,由暴飲多食,.复遇惱怒而發,不過臨床上比較少見。食後突然昏厥,氣息窒塞,脘腹脹滿,舌苔厚膩,脈滑實,治當和中消導。食後不久而發厥,先用鹽湯探吐祛邪,再用神術散、保和丸加減治之。食後腹脹,大便不通者,可用小承氣湯導下。

【轉歸預後】

厥證之轉歸主要有三:一是陰陽氣血相朱,進而陰陽離絕,發展為一厥不復之死證。二是陰陽氣血失常,或為氣血上逆,或為中氣下陷,或氣血痰瘀等邪氣內閉,氣機逆亂而陰陽尚未離絕,此類厥證之生死,取決於正氣來復與否及治療措施是否及時、得當。若正氣來复,治療得當,則氣復返而生,反之,氣不復返而死。三是表現為各種證候之間的轉化,如氣厥和血厥之實證,常轉化為氣滯血瘀之證;失血致厥的血厥虛證,常轉化為氣隨血脫之脫證等等。

厥證的預後,取決於患者平素正氣的強弱及邪氣的盛衰,搶救治療得當與否。發病之後,若呼吸比較平穩,脈像有根,表示正氣尚強,預後良好。反之,若氣息微弱,或見昏憒不語,或手冷過肘,足冷過膝,或脈象沉伏如一線游絲,或如屋漏,或散亂無根,或人迎、寸口、趺陽之脈全無,多屬危候,預後不良。

【預防與調攝】

加強舉煉,注意營養,增強體質。注意思想修養,陶冶情志,避免惡性的精神和環境刺激。對已發厥證者,要加強護理,密切觀察病情的發展、變化,採取相應措施救治。患者甦醒後,要消除其緊張情緒,針對不同的病因予以不同的飲食調養,如暑厥宜給予清涼素淡飲食,並多進食鮮水果或果汁。所有厥證患者應嚴禁菸酒及辛辣香燥之品,以免助熱生痰,加重病情。

【結語】

厥證是一種急性病證,臨床上以突然發生一時性昏倒,不知人事,或伴有四肢逆冷為主要症狀。輕者短時間內即可甦醒,重者一厥不醒,預後不良。其病因有體質禀賦臟腑氣血偏頗、情志精神刺激以及暴感外邪等,病機在於氣機逆亂,升降失調,氣血陰陽不相順接。厥證分為五種,即氣、血、痰、暑、食厥,由於病機轉歸有虛實之分,臨證時應根據不同類型;區別虛實而辨治。在治療上,鑑於本證為危急之候,故應採用綜合急救措施,及時救治,使之神醒厥回。

各型之厥,特點不同,但也有其內在的聯繫,這種聯繫主要是由生理上的關聯和病因病機的共性所決定的。例如氣厥與血厥,因氣為血帥,血為氣母而互相影響,又如痰厥與氣厥由於痰隨氣動而互相聯繫。至於情志過極以致氣血逆亂而發厥·,則與氣厥、血厥、痰厥均有密切關係。因此臨床上既要注意厥證不同類型的特點,又要把握厥證的共性,相互參見,全面兼顧,方能提高療效。

【文獻摘要】

《靈樞·五亂》:“亂於臂脛,則為四厥;亂於頭,則為厥逆,頭重眩僕。”

《景岳全書·厥逆》:“氣厥之證有二,以氣盛氣虛皆能厥也。氣虛卒倒者,必其形氣索然,色清白,身微冷,脈微弱,此氣脫證也。……氣實而厥者,其形氣憤然勃然,脈沉弦而滑,胸膈喘滿,此氣逆證也”;“血厥之證有二,以血脫血逆皆能厥也。血脫者如大崩大吐或產後儘脫,則氣亦隨之而脫,故致卒僕暴死。……血逆者,即經所云,血之與氣並走於上之謂”。

《石室秘錄·厥症》:“人有忽然厥,口不能言,眼閉手撒,喉中作酣聲,痰氣甚盛,有一日即死者,有二三日而死者,此厥多犯神明,然亦因素有痰氣而發也。”

《張氏醫通·厥》:“今人多不知厥證,而皆指為中風也。夫中風者,病多經絡之受傷;厥逆者,直因精氣之內奪。表裡虛實,病情當辨,名義不正,無怪其以風治厥也。”

【現代研究】

厥證是內科常見危急之證。由於厥證常易並發脫證,故有時也厥脫並稱。並主張厥脫合併論治為宜I真臨床中醫內科學1995:2365L西醫學中各種原因所致之暈厥、虛脫等,屬此證範圍。

近10多年來,中醫加強了對本證的研究與探索,治療本證的藥物劑型,已從傳統的口服丸散片湯劑型發展為多劑型,尤其是注射劑型;給藥方法也從單一口服發展為多途徑的給藥;治法從單一治法發展為多法聯用,更有“菌毒並治”、“攻補並舉”、中西醫結合的搶救方法。以下就近年來治療厥證的常用方法及製劑的臨床研究及實驗研究作一簡要介紹。

·回陽救逆

本法為氣厥陽脫而設,是近年研究的重點之一。一般是將傳統的參附湯、回陽湯、四逆湯等,通過劑型改革製成注射液用於臨床治療。

1.參附註射液方劑出自明代方賢所編著的《奇效良方》,經研究製成參附註射液,由成都中醫藥研究所等單位臨床交叉驗證,與西藥多巴胺、阿拉明對照。用參附註射液20-30ml加葡萄糖溶液20ml靜脈注射,必要時0.5-1小時重複注射1次,或以參附註射液50~lOOml加入葡萄糖液250-500ml中靜脈滴注,不用腎上腺皮質激素及血管活性藥物。結果參附組138例,顯效91例,有效32例,總有效率89.1%;對照組44例,顯效24例,有效15例,總有效率88.6%,兩組無顯著性差異[中醫急症通訊1988;(1):13]。石氏的研究資料提示,參附註射液能著提高小鼠耐缺氧能力,對抗由垂體後葉素引起的大鼠心電圖ST段下降[中草藥1982;(3):27)。蘭氏等報導,參附註射液對家兔失血性休克有一定的治療作用,能降低休克動物的乳酸和血漿組織蛋白酶的活性[中成藥研究1984;(3):28L愛氏等觀察到參附註射液對心肌培養細胞耐缺氧能力、耐缺糖能力有明顯的保護作用[中西醫結合雜誌1987;(11):679L參附註射液對輕度、中度的厥證療效較好,外周的升壓作用緩慢,但對缺氧、缺糖性損傷有明顯的修復作用[中國藥理學報1986;(5):439L丁氏等用中藥靜脈注射劑參附註射液治療厥脫證,並與西醫常規抗休克治療作對照。臨床觀察治療組195例,對照組64例,開放病例113例。結果表明,參附註射液療效穩定,其療效與西醫常規抗休克治療相仿,對患者血壓回升及肢冷症狀的改善,顯著優於西藥治療(p<0.05)[中國中醫急症1996;( 4):161]。

莫氏用中藥靜脈注射劑參附註射液合川芎嗪注射液治療真心痛合併厥脫證30例,所有病例均常規給予吸氧,有疼痛者給予杜冷丁肌注,有心律失常者給予糾正心律失常藥物,一律不使用血管活性藥。結果表明起效快,療效穩定、顯著,對輕中度厥脫有滿意的治療效果[中國中醫急症1996;(4):163L

2.參附青注射液全國厥脫證協作組參照古方參附湯和回陽湯的主要組成,取紅參、附子、青皮三味藥,研製成參附青注射液,用以治療熱毒內陷所致的厥脫證(相當於感染性休克),並設立西藥多巴胺與阿拉明對照組,建立客觀指標進行觀察。·根據辨證分型的特徵,制訂統一的觀察表格,在全國協作組內交叉驗證治療135例厥脫患者。參附青組104例,顯效58例,有效30例,有效率84.6%。104例中,中重度者77例,有效62例,有效率80.5%;陽氣暴脫者65例,有效62例,有效率95%;真陰耗竭者16例,有效率31%。西藥阿拉明、多巴胺組31例,顯效10例,有效11例,有效率67.7%;31例中,中重度27例,有效15例,有效率為55.5%。顯然,參附青注射液對中重度厥脫病證療效優於西藥多巴胺、阿拉明(P<0.05),對陽氣暴脫者療效明顯高於真陰耗竭者(P<0.01 )。由此可見,使用中藥製劑也要遵循辨證論治的原則,才能提高療效[中國醫藥學報1988;(1):24L實驗證明參附青注射液有防治內毒素致大鼠休克的作用,能抑制內毒素所致之腸系膜微動脈痙攣;對內毒素所致休克大鼠的心肝肺組織細胞有一定保護作用,能阻止血小板聚集和粒細胞脫顆粒[中西醫結合雜誌1987;(5):291]信用參附青注射液培養的心肌細胞有正性肌力和負性頻率的作用,能使受損心肌細胞的乳酸脫氫酶、琥珀酸脫氫酶、酸性磷酸酶及糖原增加,提示本藥能提高心肌細胞耐受缺氧、缺糖的能力,使其免受損傷,從而證實參附青注射液既有升壓作用,又有改善微循環作用[上海中醫學院學報1987;(1):46 ]。

·益氣養陰

本法是為溫病過程中氣陰耗傷型厥脫證而設,常用藥物是按古方生脈散、參麥飲研製的生脈注射液和參麥注射液。鄭氏等用參麥注射液治療各種休克患者91例,結果顯效64例,有效23例,血壓回升時間2.983土0.512小時,穩壓時間為24.612土4.444.小時。統計學處理表明參麥注射液組血壓平均復常時間明顯快於西藥擴容、強心和血管活性藥對照組[全國急症研討會資料1987]-鄧氏等發現,參麥注射液能推遲內毒素所致休克動物的死亡時間,對內毒素所致實驗動物的體溫過高與過低、外周血白細胞的急劇升高與過低均有調整作用,能對抗內毒素對網狀內皮系統功能的抑制作用,能激發腎上腺皮質的功能,能調整血漿中ANIP與eGMP的平衡。鄭氏等通過臨床觀察認為參麥注射液用於心悸、真心痛所致的厥脫證更適當[四川醫藥1980;(1):25;(3):176]。張氏等用生脈散注射液治療厥脫證68例,其中低血容量性休克29例,感染性休克18例,心源性休克13例,過敏性休克8例;中醫辨證分型:氣陰兩虛36例,真陰耗竭18例,陽氣暴脫14例,結果:顯效46例(67.7%),有效18例(26.4%),無效4例(5.9%) ,總有效率為94.1%[中國中醫急症1996;(4):159]。

·理氣救逆

嚴氏等以四逆散加味治愈頑固重症氣厥1例[陝西中醫1998;(8):374]。

王氏等實驗發現,枳實、青皮、陳皮等理氣藥物有明顯的快速升壓作用,研製成的枳實注射液、青皮注射液、升壓靈注射液均具有血管活性作用,主要使e-受體興奮,升壓快、作用強,但維持時間短,需重複使用方能保證心、腦、腎等重要器官的有效血循環量。若用量過大,濃度過高,可使患者血壓急劇升高而出現頭痛、躁動不安,少數病例有心率增快、心律不齊的反應,一旦減少劑量或停藥,症狀很快消失。

枳實注射液的有效成分N-甲基酷氨有正性肌力作用,此作用與興奮o-腎上腺素能受體有關,具有升高血壓、降低冠狀動脈及腎血管的阻力、降低心肌耗氧量和改善心臟泵血功能的作用[新醫藥學雜誌1978;(3):.KL用枳實注射液治療各種休克94例,顯效70例,有效21例,總有效率%.8%。

青皮注射液和陳皮注射液的有效成分主要是羥福林。青皮製劑比枳實、橘皮、香櫞的同類製劑對麻醉貓具有更強的升壓作用和抗休克作用,對動物(犬、貓、兔、大白鼠)的失血性休克、創傷性休克、感染性休克和催眠藥中毒所致用的休克均有顯著療效,對過敏性休克也有一定的預防作用[中草藥1980;(4):168L臨床用青皮注射液治療各型休克X例,有效率100 %。用升壓靈(主要為陳皮)注射液治療厥脫證112例(其中流行性出血熱低血壓休克90例,感染性休克22例),與西藥多巴胺、阿拉明組50例(其中流行性出血熱低血壓休克39例,感染性休克11例)對照。結果升壓靈有明顯迅速的升壓作用,藥後血壓恢復的時間為3,37小時,明顯短於對照組的20小時,靜脈滴注後升壓時間為10分鐘-3小時,也短於對照組的30分鐘—5.5小時,有效率為95.5%。說明昇壓靈升壓有速效、高效的特點[上海中醫學院論文集1982:1)。

·多法聯用

近年來的實踐證明,益氣養陰與回陽救逆法聯用,以及清熱解毒、活血化瘀與以上諸法的聯用,是搶救厥證成功的重要思路。它突破了一法單用或一方一針單用的治療方法,大大地提高了搶救效果。此外,“菌毒並舉”治療感染性休克已被廣泛採用,此法吸收中西醫之長,在西藥抗感染、維持有效血循環量、糾正酸鹼失衡等措施的同時,用清熱解毒、清下並用、扶正祛邪、活血化瘀等法加強療效,分別並用前述各類註射液,臨床療效大幅度提高。

杜氏用多法聯用的方法治療感染性休克,取得較好療效。採用的主要治法是:①清熱解毒。如肺炎清解湯用於急性肺部感染所致中毒性休克、五味消毒飲合黃連解毒湯適用於敗血症所致感染性休克、葛根芩連湯適用於感染性急性菌痢所致中毒性休克等。高熱不退兼腑實者,用人工牛黃粉1G,1日3次;大黃粉3g,1日4次口服。高熱神昏者,用安宮牛黃丸或紫雪丹,或用清氣解毒注射液(虎杖、腫節風、敗醬草、魚腥草),或採用北京中醫學院實驗藥廠生產的清開靈注射液。②養陰增液。用增液注射液或養陰注射液,治療高熱傷陰耗液者,亦作一般基礎液稀釋其他靜脈注射製劑(按配伍禁忌表)。③養陰益氣固脫。早期選人參粉沖服,中期選人參注射液肌肉注射,後期用參麥注射液,先靜脈推注,待血壓有所恢復後改為靜脈滴注。④行氣固脫。先用枳實注射液,待血壓有所回升後,再用參麥注射液或參附註射液之類。⑤回陽固脫。用三生注射液(生川烏、生南星、生半夏)或參附註射液。·⑥活血化瘀。夾瘀者加用複方丹參注射液或川芎嗪靜脈推注或滴注等。國內不少專家認為,多法聯用是抗休克的有效措施之一,特別是固脫與懈毒的聯用,有廣闊的發展前景[中醫雜誌1988;(2):32]。

·化痰通腑

王氏等運用化痰通腑法治療急性中風病中臟腑者取得顯著療效,在降濁醒神方面尤為突出[中國醫藥學報1986;(6):X)。周氏治一老年女性屍厥患者,突然神昏,四肢厥逆,脈伏不見,舌質暗紅,舌苔黃厚膩,證屬痰熱閉阻,治療以清熱化痰,通腑開竅法。藥用膽南星、天竺黃、枳實、大黃、黃連、石菖蒲、鬱金等水煎,然後將冰片、薑汁、紫雪丹溶人湯劑中,少量頻頻緩慢灌服。每隔1-2小時用通關散吹鼻並針刺人中、十宣1次。服3劑後大便通,神誌漸清,能進少量飲食,繼續以清熱燥濕化痰藥物調理半月而愈[中國醫藥學報1986;(2):X]。

綜上所述,對厥證的研究已取得可喜的成績,但應看到中藥治療厥證(休克)平均穩壓時間仍不夠理想。今後要加強傳統療法與系列化方藥的研究,充實臨床辨證指標,掌握辨證規律,從而進一步提高療效。


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第七章氣血津液病證>>第九節癭病

文章: # 136531未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 15:33

中醫內科學>>第七章氣血津液病證>>第九節癭病

第九節癭病
癭病是由於情志內傷,飲食及水土失宜等因素引起的,以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機,以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特徵的一類疾病。癭病一名,首見於《諸病源候論·癭候》。在中醫著作裡,又有稱為癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱者。

早在公元前三世紀,我國已有關於癭病的記載。戰國時期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。而《呂氏春秋·盡數篇》所說的“輕水所,多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在,而且現察到癭的發病與地理環境密切有關。《三國志·魏書》引《魏略》謂:賈逵“發憤生癭,後所病稍大,自啟願欲令醫割之”,而曹操勸告賈逵:“吾聞'十人割癭九人死”,,這個歷史故事說明,在公元三世紀前,已經進行過手術治療癭病的探索。《肘後方》首先用昆布、海藻治療癭病。《諸病源候論·癭候》指出癭病的病因主要是情志內傷及水土因素。謂:“癭者由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣人於脈,搏頸下而成之。”“諸山水黑土中,山泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患。”《千金要方》及《外台秘要》記載了數十個治療癭病的方劑,其中常用到海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥,表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當認識。《聖濟總錄·癭瘤門》指出癭病以山區發病較多,“山居多癭頸,處險而癭也”。並從病因的角度將五癭作了歸類,“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本於七情”。《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據癭病局部證候的不同,提出了癭病的另外一種分類法:“堅硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結者,名筋癭;赤脈交絡者,名血癭;隨憂愁消長者,名氣癭”,並謂“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉。”《儒門事親·癭》謂:“海帶、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投之於水甕中,常食亦可消矣”,以之作為防治癭病的方法。《醫學入門,J> 卜科腦頸門·癭瘤》又將癭病稱之為癭氣或影囊,“原因憂恚所致,故又曰癭氣,今之所謂影囊者是也”。《本草綱目》明確指出黃藥子有·“涼血降火,消癭解毒”的功效,並記載了在用黃藥子酒治療癭病時,“常把鏡自照,覺消便停飲”及“以線逐日度之,乃知其效也”的觀察療效的方法。《外科正宗·癭瘤論》提出癭瘤的主要病理是氣、痰、瘀壅結的觀點,“夫人生癭瘤之症,非陰陽正氣結腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”,採用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血消堅”。該書所載的海藻玉壺湯等方,至今仍為臨床所習用。《雜病源流犀燭·癭瘤》說:“癭瘤者,氣血凝滯、年數深遠、漸長漸大之症。何謂癭,其皮寬,有似櫻桃,故名癭,亦名癭氣,又名影袋。”指出癭多因氣血凝滯,日久漸結而成。

本病主要包括以頸前結塊腫大為特徵的病證。西醫學中具有甲狀腺腫大表現的一類疾病,如單純性甲狀腺腫大、甲狀腺機能亢進、甲狀腺腫瘤,以及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等疾病,可參考本節辨證論治。

【病因病機】

癭病的病因主要是情志內傷和飲食及水土失宜,但也與體質因素有密切關係。

1.情志內傷由於長期忿鬱惱怒或憂思鬱慮,使氣機鬱滯、肝氣失於條達。津液的正常循行及輸布均有賴氣的統帥。氣機鬱滯,則津液易於凝聚成痰。氣滯痰凝,壅結頸前,則形成癭病。其消長常與情誌有關。痰氣凝滯日久,使氣血的運行也受到障礙而產生血行瘀滯,則可致癭腫較硬或有結節。

2.飲食及水土失宜飲食失調,或居住在高山地區,水土失宜,一則影響脾胃的功能,使脾失健運,不能運化水濕,聚而生痰;二則影響氣血的正常運行,痰氣瘀結頸前則發為癭病。在古代癭病的分類名稱中即有泥癭土癭之名。

3,體質因素婦女的經、孕、產、乳等生理特點與肝經氣血有密切關係,遇有情志、飲食等致病因素,常引起氣鬱痰結、氣滯血瘀及肝鬱化火等病理變化,故女性易患癭病。另外,素體陰虛之人,痰氣鬱結之後易於化火,更加傷陰,易使病情纏綿。

由上可知,氣滯痰凝壅結頸前是癭病的基本病理,日久引起血脈瘀阻,以致氣、痰、瘀三者合而為患。部分病例,由於痰氣鬱結化火,火熱耗傷陰津,而導致陰虛火旺的病理變化,其中尤以肝、心兩臟陰虛火旺的病變更為突出。

癭病初起多實,病久則由實致虛,尤以陰虛、氣虛為主,以致成為虛實夾雜之證。

【臨床表現】

癭病多見於女性,以離海較遠的山區發病較多。頸前結塊腫大是本病最主要的臨床特徵,其塊可隨吞嚥動作而上下,觸之多柔軟、光滑。病程日久則腫塊質地較硬,或可捫及結節,甚至表現為推之不移。腫塊開始可如櫻桃或指頭大小,一般增長緩慢,大小程度不一,大者可如囊如袋。本病一般無明顯的全身症狀,但部分有陰虛火旺病變的患者,則出現低熱、多汗、心悸、多食易飢、面赤、脈數等症狀。

為便於辨證治療,在繼承古代論述的同時並汲取現代應用中藥防治癭病的研究成果,可將癭病的臨床表現主要歸納為三種類型:1.癭囊:一般頸前腫塊較大,兩側比較對稱,腫塊光滑、柔軟,病程久者可捫及結節;2.癭瘤:頸前腫塊偏於一側,或一側較大,或兩側均大。癭腫大小多如核桃,·質常較硬。病情嚴重者,腫塊增大迅速,質堅硬,結節高低不平,且有較明顯的全身症狀;3.癭氣:頸前輕度或中度腫大,腫塊對稱、光滑、柔軟。除局部癭腫外,一般均有比較明顯的陰虛及火旺的症狀。

【診斷】

1.多見於女性,以離海較遠的山區發病較多。

2.頸前結塊腫大,其塊可隨吞嚥動作而上下移動,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質地較硬,或可捫及結節。

3.基礎代謝率(BMR)、甲狀腺攝碘率、血清總甲狀腺素(W4)測定及血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)測定等試驗,以及必要時作X線檢查等,有助於鑑別癭病的不同類型及了解病情的不同程度。

【鑑別診斷】

癭病需著重與瘰癧及消渴相鑑別。;

1.瘰癧鑑別的要點,一是患病的具體部位,二是腫塊的性質。癭病的腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。正如《外台秘要·癭病》說:.“癭病喜當頸下,當中央不偏兩旁也”;而瘰癧的患病部位是在頸項的兩側,腫塊一般較小,每個約胡豆大,個數多少不等,如《外科正宗·瘰癧論》描述說:“瘰癧者,累累如貫珠,連結三五枚。”

2.消渴病癭病中陰虛火旺的證型,常表現多食易飢的症狀,應注意和消渴病相鑑別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現,三消的症狀常同時出現,尿中常有甜味,但頸部無腫塊。癭病的多食易飢雖類似中消,但不合併多飲、多尿而頸部有癭腫為主要特徵,且伴有比較明顯的煩熱、心悸、急躁易怒、眼突、脈數等症狀。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨證候之虛實癭病以氣、痰、瘀壅結頸前為主要病機,所以一般屬於實證,其中應著重辨明有無血瘀。病程久後,由實致虛,常出現陰虛、氣虛的病變及相應的症狀,其中以心、肝陰虛尤為多見,從而成為虛實夾雜的證候。

2.辨火熱之有無癭病日久每易鬱而化火,應綜合症狀和舌脈辨別其有無火熱,若有,則應辨別火熱的程度。

治療原則

理氣化痰,消癭散結為基本治則。癭腫質地較硬及有結節者,·應適當配合活血化瘀。肝火亢盛及火熱傷陰者,則當以清肝泄火及滋陰降火為主。

分證論治

·氣鬱痰阻

症狀:頸前正中腫大,質軟不痛;頸部覺脹,胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情的波動常與情志因素有關,苔薄白,脈弦。

治法:理氣舒鬱,化痰消癭。

方藥:四海舒鬱丸加減。

方中以青木香、陳皮疏肝理氣,昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼化痰軟堅,消癭散結。

胸悶、脅痛者,加柴胡、鬱金、香附理氣解鬱。咽頸不適加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。

·痰結血瘀

症狀:頸前出現腫塊,按之較硬或有結節,腫塊經久未消,胸悶,納差,苔薄白或白膩,脈弦或澀。

治法:理氣活血,化痰消癭。

方藥:海藻玉壺湯加減。

方中以海藻、昆布、海帶化痰軟堅,消癭散結;青皮、陳皮、半夏、貝母、連翹、甘;草、理氣化痰散結;當歸、川芎養血活血,共同起到理氣活血,化痰消癭的作用。

結塊較硬及有結節者,可酌加黃藥子、·三棱、莪朮、露蜂房、山甲片、丹參等,以增強活血軟堅,消癭散結的作用。胸悶不舒加鬱金、香附理氣開鬱。鬱久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數者,加夏枯草、丹皮、玄參以清熱瀉火。納差便溏者,加白朮、茯苓、淮山藥健脾益氣。

·肝火熾盛

症狀:頸前輕度或中度腫大,一般柔軟、光滑,煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數:

治法:清肝泄火。

方藥:梔子清肝湯合藻藥散加減。

梔子清肝湯中,以柴胡、芍藥疏肝解鬱清熱;茯苓:甘草、當歸、川芎益脾養血活血;梔子、丹皮清泄肝火;配合牛蒡子散熱利咽消腫。藻藥散以海藻、黃藥子消癭散結,黃藥子且有涼血降火的作用。

肝火亢盛,煩躁易怒,脈弦數者,可加龍膽草、夏枯草清肝瀉火。風陽內盛,手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、牡蠣平肝熄風。兼見胃熱內盛而見多食易飢者,加生石膏、知母清泄胃熱。

·肝陰虛

症狀:癭腫或大或小,質軟,病起緩慢,心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動,眼乾,目眩,倦怠乏力,舌質紅,舌體顫動。脈弦細數。

治法:滋養陰精,寧心柔肝。

方藥:天王補心丹加減。

方中以生地、玄參、麥冬、天冬養陰清熱;人參、茯苓、五味子、當歸益氣生血;丹參、酸棗仁、柏子仁、遠志養心安神。

肝陰虧虛、肝經不和而見脅痛隱隱者,可仿一貫煎加枸杞子、川棟子養肝疏肝。虛風內動,手指及舌體顫動者,加鉤藤、白蒺藜、白芍藥乎肝熄風。脾胃運化失調致大便稀溏,便次增加者,加白朮、苡仁、淮山藥、麥芽健運脾胃。腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、菟絲子滋補腎陰。病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力,婦女月經少或經閉,男子陽痿者,可酌加黃芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等補益正氣、滋養精血。

癭病的治療一般均以理氣化痰、活血軟堅、消癭散結為主。但對於火旺及陰虛表現明顯的癭病,則應重在滋陰降火,此時若用消癭散結的藥物,一般多選用黃藥子。黃藥子有小毒,久服對肝臟不利,因本病治療時間往往較長,在需要較長時間服用時,黃藥子的劑量以不超過12g為宜,以免造成對肝臟的損害。

【轉歸預後】

癭病的各種證候之間有一定的關係。痰結血瘀常為氣鬱痰阻的進一步發展,肝火旺盛及心肝陰虛分別概括癭病中火旺及陰虛的兩種證候,但因火旺及陰虛二者在病理上常相互影響,臨床症狀上常相兼出現。

癭病的預後大多較好。癭腫小、質軟、治療及時者,多可治愈。但癭腫較大者,不容易完全消散。若腫塊堅硬、移動性差而增長又迅速者,則預後嚴重。肝火旺盛及心肝陰虛的輕、中症患者,療效較好;重症患者則陰虛火旺的各種症狀常隨病程的延長而加重和增多,在出現煩躁不安、高熱、脈疾等症狀時,為病情危重的表現。

【預防與調攝】

保持精神愉快·,防止情志內傷,以及針對·水土因素,注意飲食調攝,是預防癭病的兩個重要方面。在容易發生癭病的地區,可經常食用海帶,及採用碘化食鹽(食鹽中加入萬分之一的碘化鈉或碘化鉀)預防。

【結語】

綜上所述,癭病以頸前出現腫塊為基本臨床特徵。主要由情志內傷、飲食及水土失宜而引起,但與體質有密切關係()氣滯痰凝蘊結頸前是癭病的基本病理,久則血行瘀滯,脈絡瘀阻。部分病例痰氣鬱結化火,而出現肝火旺盛及心肝陰虛等陰虛火旺的病理變化。治療癭病的主要治則有理氣化痰、活血軟堅、滋陰降火,應針對不同的證候而選用適當的方藥。防止情志內傷及注意飲食調攝是預防癭病的兩個重要方面。

【文獻摘要】

《諸病源候論·癭候》:“癭者,由憂恚氣結所生,亦曰飲沙水,沙隨氣人於脈,搏頸下而成之。初作與櫻核相似,而當頸下也,皮寬不急,垂搥搥然是也。恚氣結成癭者,但垂核搥搥無脈也。飲沙水成癭者,有核痛痛無根,浮動在皮中。”“養生方雲:諸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動氣增患。”

《外台秘要·癭病方》:“小品癭病者始作與櫻核相似,其癭病喜當頸下,當中央不偏兩旁也。”。

《證治準繩·瘍醫·癭瘤》:“藻藥散,治氣癭。海藻一兩,黃藥子二兩”,“黃藥酒,治忽生癭疾及一二年者”。

《壽世保元·癭瘤》:“夫癭瘤者,多因氣血所傷,而作斯疾也。大抵人之氣血,循環無滯,癭瘤之患,如調攝失宜,血凝結皮肉之中,忽然腫起,狀如梅子,久則滋長。癭有五種:曰石、肉、筋、血、氣也。”.

【現代研究】

·中醫藥治療甲狀腺腺瘤

陳氏以解鬱化痰散結法(柴胡、鬱金、浙貝、玄參、三棱、莪朮、牡蠣、海藻、昆布、黃藥子),肝鬱甚加青皮、香附;肝鬱化火加丹皮、夏枯草;血瘀明顯加鱉甲;胸悶發憋加瓜蔞、菖蒲;陰虧加生地、沙參;氣虛加黃芪、黨參、白朮,治療甲狀腺腺瘤3l例。經治療腺瘤消失者13例(41.9%),服藥36—46劑;腺瘤縮小者14例(45.2%),服藥36—48劑;腺瘤未縮小者4例(12. 9),服藥30-42劑。病程短、腺瘤小、信心足者效果好。有效者一般用藥12劑左右症狀好轉,腺瘤開始縮小[實用中醫藥雜誌1999;(10):14]羅氏以仙方活命飲加減(氣虛加黨參、黃芪、白朮;情志憂慮重者加柴胡、鬱金、夏枯草;陰虛加麥冬、粉葛)治療甲狀腺腺瘤24例,一個月為1療程。服藥l療程治愈3例,好轉3例;服藥2療程治愈9例,好轉6例,無效3例[湖南中醫藥導報1998;(4):25]。

羅氏等認為,甲狀腺腺瘤囊性變屬於中醫癭瘤的範疇,以活血化瘀、消腫散結方藥(當歸、玄參、銀花、紅藤、延胡索、穿山甲、皂刺、桂枝、川芎、制半夏、茯苓、澤瀉、生地)隨證加減,治療甲狀腺腺瘤囊性變92例,並設西藥甲狀腺素片治療的30例患者作對照。結果,中藥組總有效率為67.39%,對照組總有效率為20%,中藥組療效明顯優於對照組[上海中醫藥雜誌1995;(4):36]。

·中醫經治療甲狀腺機能亢進症

1.制定主方,隨證加減①疏肝清熱,軟堅散結。胡氏擬甲亢方(柴胡、黃芩、半夏、貝母、牡蠣、玄參、桔梗等)[湖南中醫學院學報1989;(1):31];喻氏用柴胡龍牡湯加減(柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩等)治療本病[湖南中醫學院學報1986;(2):29]。②滋陰清熱,軟堅散結。韓氏擬消癭湯(牡蠣、夏枯草、白芍、浙貝母、弱參、生地等)[湖南中醫雜誌1989;(5):2];黨氏擬平甲煎(玄參、生地、龍膽草、梔子、柴胡、黃芩、夏枯草、牡蠣等)[中西醫結合雜誌1992;(5):291];劉氏佐以活血化瘀,以旱蓮草、淮山藥、夏枯草、龍骨、牡蠣、丹參等藥組成甲亢靈[中西醫結合雜誌1988;(n):739]。;③益氣養陰、清熱瀉火,佐以化痰散結。陳氏以復方甲亢寧(夏枯草、鱉甲、牡蠣、玄參、太子參等)治療甲亢30例,療效滿意[湖南中醫學院學報1989;(3):147];陳氏以消瘰丸(黨參、貝母、牡蠣)加桑椹子、白芍為基本方治療本病[湖南中醫雜誌1990;(3):54];陳氏以甲亢消(太子參、黃芪、麥冬、夏枯草、浙貝母、山慈菇、牡蠣、貓爪草等)治療甲亢,總有效率97.5%[新中醫1992;(7):53L④其他治法。羅氏以龍膽瀉肝湯清肝瀉火[上海中醫藥雜誌1992;(11):35];王氏等用酸瀉肝木法,擬甲亢煎(白芍、烏梅、木瓜、沙參、麥冬、石斛、柴胡等)[中醫雜誌1985;(3):20];[中醫雜誌1987;(2):48];吳氏用昆明山海棠片治療甲亢,緩解率95%[中醫雜誌1989 ;(8):36]。陳氏以甲亢工號方(柴胡、五味子、白芍、枳殼、麥冬、鬱金、夏枯草、地骨皮、法半夏.、山藥、黃芪)加減治療甲狀腺機能亢進症30例,總有效率為93.33%[四川中醫1998;(.10):19]。

2.辨證分型①依據臟腑陰陽氣血虛實分型。姜氏分為5型:肝鬱不舒、痰氣鬱結型,治宜疏肝理氣、化痰消癭,方選小柴胡湯或逍遙散合四君子湯;中焦蘊熱、胃火熾盛型,治宜清胃補腎、生津止渴,可選用白虎加人參湯、一貫煎、知柏地黃丸等;肝腎陰虛、虛火內擾型,治宜滋陰清熱、化痰軟堅,用知柏地黃丸或牡蠣散;胃強脾弱、虛實夾雜型,治宜清胃扶脾、燥濕軟堅,用白虎加人參湯與香砂六君子湯化裁;脾虛肝旺、氣陰兩虛型,治宜清肝健脾、益氣養陰、化痰消癭,用丹梔逍遙散與四君子湯化裁門匕京中醫學院學報1984;(6):15];蔣氏分4型論治:肝鬱心熱型,治以疏肝理氣、清心安神,藥用丹皮、梔子、柴胡、赤芍、生地、硃砂等;肝胃火旺型,治以清瀉肝胃,藥用龍膽草、黃芩、生地、知母、生石膏等;心腎陰虛型,治宜養心益肝、滋陰清熱,藥用生地、麥冬、五味子、丹參、玄參、茯神等;痰氣凝結型,治宜燥濕化痰、行氣散結,藥用海藻、海帶、昆布、半夏、陳皮、茯苓、鬱金等[湖南中醫雜誌1987;(6) :11];謝氏分4型:陰虛陽亢型,用白芍、玄參、麥冬、梔子、龍膽草以滋陰降火;脾腎陽虛型,用黃芪、白朮、砂仁、陳皮、焦三仙等藥以益氣健脾助陽.;氣滯痰凝型,用黨參、黃芪、生地、當歸、半夏、陳皮、夏枯草等藥以扶正祛邪、軟堅散結;氣陰兩虛型,用黨參、當歸、白芍、生地、麥冬、鬱金、柴胡等藥以益氣養陰、調理肝脾[河北中醫1988;(6):31]。②以法統證。朱氏以下述三法治甲亢:疏肝解鬱、活血散結法,適用於肝鬱氣滯、氣血阻遏而致氣血瘀結者,方選逍遙散加減;滋陰降火、乎肝熄風法,適用於陰虛火旺、肝風內動之證,方選二冬湯加減;養血清熱、·化痰消癭法,適用於血虛為本、痰熱為標證,採用麻菊飲加減[河南中醫1993;(1):11]。

3.中醫治療甲亢的機理研究濃氏報導益氣養陰瀉火藥能減少甲亢大鼠肝細胞核甲狀腺激素受體的含量,降低DNA聚合酶和Na,K-ATP酶活性,並能升高肝組織ATP含量而降低全血中ATyP含量,推測該方藥可能多途徑、多層次發揮作用,從而明顯改善甲亢大鼠的能量代謝[上海中醫藥雜誌1991;(9):46L徐氏的研究表明,甲亢陰虛病理模型與肝細胞糖皮質激素受體(GCR)的減少有關,而養陰藥可以提高肝細胞C,CR的數量[廣州中醫學院學報1990;(3):145L馮氏的研究表明,甲亢大鼠腎臟p受體最大結合容量較正常組顯著增加,而生地黃、龜板可使之恢復正常[中西醫結合雜誌1986;(10):606L趙氏的研究顯示,甲亢陰虛火旺證患者腎上腺皮質激素和兒茶酚胺的代謝和調節,隨心火、肝火或心肝火旺的不同而出現不同程度的紊亂[上海中醫雜誌1984;(10):48][中西醫結合雜 1993;(15):284]。養陰中藥可促進甲狀腺激素的降解[中西醫結合雜誌1987;(11):674L抑制T4向T3轉化[中國中藥雜誌1993;(8):494]。並具有改變細胞的反應性[中西醫結合雜誌·1984;(9):543],調節DNA的代謝[廣州中醫學院學報1988;(2):101],降低肝細胞核已升高的甲狀腺激素受體的最大結合容量等作用.[中西醫結合雜誌1991;(2):105]。

·中醫藥治療亞急性甲狀腺炎

郭氏等以龍膽解毒湯(龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、鬱金、川棟子、合歡花、連翹、金銀花、魚腥草)治療亞急性甲狀腺炎40例,治愈29例(72.5%),有效9例(225%),無效2例(5%),總有效率為95%,療效優於強地鬆對照組[中醫雜誌1998;(3):158) 。

·中醫治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)

龐氏等認為,根據本病甲狀腺瀰漫性腫大、質地硬韌的特點,常歸屬於中醫癭病、癭瘤的範疇。國內許多報導表明用中醫藥治療本病獲得滿意的療效,不但可以糾正患者的甲狀腺功能異常,使臨床症狀得以緩解,而且還可以不同程度地降低患者血清中高滴度的抗甲狀腺自身抗體,改善免疫功能[中醫雜誌1999;(9):564L伍氏等採用辨證論治治療本病56例,甲狀腺機能亢進表現為氣陰兩虛者,服用益氣養陰藥(黨參、麥冬、五味子等);表現為陰虛胃熱者,服用養陰清熱藥(生石膏、知母、玉竹等);以肝鬱氣滯為表現者,用疏肝理氣藥(柴胡、川棟子、生牡蠣、夏枯草等);甲狀腺功能減退以面色萎黃、善太息為表現者,用理氣活血藥(鬱金、香附、當歸等);以畏寒喜暖、嗜睡、浮腫為表現者,用溫腎助陽藥(淫羊藿、菟絲子、當歸等);甲狀腺腫大明顯者用消癭散結藥(姜半夏、乳香、夏枯草等),以三個月為1個療程,總有效率為96。4%。並通過實驗證明,上述中藥有調節免疫功能和抗炎作用,能抑制甲狀腺局部結締組織增生、改善甲狀腺局部營養作用,從而使甲狀腺腫物縮小乃至消失[中醫雜誌1992;(5):33]。卞氏等採用補氣活血、益氣養陰、溫陽化痰等方法治療本病65例,根據不同階段分為3型治療。氣虛血瘀證(初期),宜補氣活血,用六君子湯合桃紅四物湯化裁;氣陰兩虛證(中期),宜益氣養陰,用生脈飲加味;陽虛痰凝證(後期),宜溫陽化痰,用陽和湯化裁,三個月為一療程,共觀察三個療程。總有效率為95.4%[河南中醫1997;(2):100]。王氏等以香附、木香、川芎、鬱金、柴胡為基礎方,陰虛證119例加服新六味地黃丸(黃精、·山藥、澤瀉、丹皮;茯苓、枸杞);陽虛證14例,加服金匱腎氣丸,連服35-50天為一療程,治療最長為4個療程。共治療133例,治愈38例(28.6%),好轉86例(74.7%),無效9例(6.7%)[遼寧中醫雜誌1989;(11):17]。

陳氏等以扶正消癭法治療本病38例,給予扶正消癭劑(黨參或人參、茯苓、丹參、赤芍、青皮、陳皮、法半夏、炙甘草),臨床表現為甲亢者加天冬、麥冬、五味子、生地;臨床表現為甲減者加桂枝、鹿角片(霜)、淫羊藿;病程長,甲狀腺腫硬,有血瘀徵象者加三棱、莪朮[中西醫結合雜誌1992;(10):611];呂氏等以甲狀腺免疫合劑(黃芪、當歸、生地、白芍、丹參、夏枯草、柴胡、生牡蠣)治療本病30例,:個月為1療程,紅細胞C3b受體花環率明顯升高,紅細胞免疫複合物花環率降低,紅細胞免疫粘附促進因子升高、抑制因子降低,甲狀腺微粒體抗體和甲狀腺球蛋白抗體均顯著下降[中國中西醫結合雜誌1995;(7):414);肖氏等治療本病,以復方香附散(香附、厚朴、枳實、柴胡、白芍、川芎)理氣滋腎、活血化瘀、行氣破結為基本方,陰虛者197 例加服新六味地黃丸,陽虛者68例加服六味地黃丸,不計療程,連續服藥4個月以上統計療效[吉林中醫藥1994;(1):18],以上三方均取得良效。


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中醫內科學>>第八章經絡肢體病證

文章: # 136539未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:01

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證

第八章經絡肢體病證
【主要證候及特徵】

經絡是機體內的一種體系,由經脈和絡脈共同組成,它們相互交織,縱橫交錯,具有通行氣血,協凋陰陽,溝通表里內外的作用,是維持肢體之間、肢體與臟腑之間等機體功能活動協調統一的結構保證。肢體即四肢和外在軀體之謂,由肌肉、筋骨等組成,經絡貫穿其間,四肢的協調活動保障了人們正常的生活和工作;軀體具有支撐身體、保護內臟、抵禦外邪的作用。·故經絡肢體病證以肢體疼痛、麻木、活動受限或機能活動失調、不能正常生活和工作為臨床特徵,其證候必然與經絡相關,因經絡廣泛聯繫於表里內外,參與其生理、病理活動,病理狀態下,經絡或因病邪侵犯,或因經絡失養,或經絡不暢而出現經絡肢體病證。

茲將其基本證候分述如下。

·邪犯經絡

1.主要脈症肢體關節疼痛,酸楚,或腫脹,或麻木不仁,或攣急抽搐,或弛緩,痿軟,舌苔薄或黃或白或膩,脈多浮、弦.細、數。

2.證候特徵本證除有經絡為邪氣所犯的肢體病變外,常伴有寒熱證候。與邪犯衛表證的區別是:本證為邪壅經絡,氣血不暢,表現為肌肉筋骨絀急痿廢的症狀,如疼痛、腫脹、麻木、攣急、抽搐、弛緩、痿軟等症。邪犯衛表證則為正邪交爭於肌表、表現為衛表不和的症狀,如惡寒、發熱、有汗或無汗等症,而無明顯麻木、腫脹,更無痿廢、抽搐等表現。

·經絡空虛

1.主要脈症肢體麻木不仁,隱隱疼痛,綿綿不休,汗出,神疲,抽搐,肌肉萎縮,痿軟不用,面浮,舌淡或紅,苔薄或少,脈沉細數。

2.證候特徵本證除有經絡空虛、筋脈失養之見症外,又有督脈攣急與失用之見症;與虛損勞傷證的鑑別是:本證僅限於經絡空虛之見證;虛損則為氣血津精虧耗,漸加重,甚至大肉陷下,大骨枯槁之虛勞見症。

·血瘀阻絡

1.主要脈症抽掣疼痛如刺,固定不移,腫脹變形,拘攣,抽搐,痿癱,舌質紫暗或有瘀斑、瘀點,脈沉細而澀。

2.證候特徵本證除有氣滯血瘀之見症外,又有血瘀阻絡、督脈拘急與失用之見症。與一般瘀血所致積聚等病的鑑別是:本證為經絡肢體病,血瘀表現為肢體的疼痛、腫脹、麻木、攣急、抽搐、痿弱等症狀;血瘀致積則表現為某部位的腫塊、拒按、寒熱、肌膚甲錯等症。

·血虛筋急

1.主要脈症起病緩慢,頭搖肢顫,甚則不能持物,繼則肢體不靈,行動遲緩,表情淡漠,神情呆滯,口角流涎,舌紅或淡紅,或舌體腫大,苔黃或白,脈沉弦而緊或沉弦有力,或沉虛或沉滑而濡。

2.證候特徵本證除有筋脈拘急、失用之肢體震顫之見症外,還有神機受累之症。與癡呆的鑑別是:本證以筋脈拘急失用,肢體震顫為主症,或見神情呆滯;癡呆則以癡呆為主,精神、言行反常等症明顯。

【病機述要】

1.邪犯經絡多因感受外邪,直犯經絡,或內傷因素,內生風痰瘀血阻滯經絡,使經脈痹阻不通,氣血不暢,故發生肢體關節疼痛、酸楚等症;邪聚之處可見腫脹;瘀血留經,經脈失養,故麻木不仁,或弛緩、痿軟;風痰內動,則經脈攣急、抽搐。

2.經絡空虛多因內傷所致,或因亡血失津,或氣血生化不足,或疾病耗損陰精等症致經絡空虛。氣血不足,肢體經脈失養,故肢體麻木不仁,綿綿而痛;氣不固津,血不養神,故汗出神疲;陰血虧耗,經血筋脈失營失養,血虛生風,故肢體強急、抽搐,久之可見肌萎、痿軟不用等症。

3.血瘀阻絡或因外感之邪蘊結血絡,或外傷血絡瘀阻,或情懷抑鬱氣不行血,或氣虛血滯,亦可因痰濁阻滯經絡而礙血行。血瘀經絡,氣血不暢,故肢體疼痛如刺,固定不移;氣血壅滯,故局部腫脹等;瘀血不去則新血不生,經脈失養,則肢體麻木、攣急,甚則抽搐,久之可致痿弱。

4.血虛筋急或因禀賦不足,或因年邁,肝腎日衰,陰血漸虛,筋脈失養,故拘急不柔;血虛生風,肢體失用,故震顫不能持物;血不養神,神機受損,故神情呆滯,行動遲緩。

【治療要點】

經絡肢體病證,總以經絡病變為核心,而影響肌肉筋骨等,故在治療上,必以通經活絡為大法,即所謂“通”法。蓋通之之法;各有不同,根據虛實,虛則補益,助之使通;實則去其阻滯,瀉之使通,亦通法也。虛證宜益氣養血,培補肝腎,根據虛之所在,或健脾益氣,或氣血雙補,或滋陰清熱,或補益肝腎。實證宜祛邪通絡,根據感邪的不同,分別予以祛風散寒,疏風清熱,清熱除濕,或化痰行瘀,活血通絡。虛實夾雜,當權衡主次,攻補兼施。

另外,慎起居,適寒溫,據病情適當活動和採用外治法,不僅是護理的重要措施,也為防病治病及康復所必須。


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第八章經絡肢體病證>>第一節頭痛

文章: # 136540未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:02

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證>>第一節頭痛


第一節頭痛
頭痛病是指由於外感與內傷,致使脈絡拘急或失養,清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特徵的疾病。頭痛既是一種常見病證,也是一個常見症狀,可以發生於多種急慢性疾病過程中,有時亦是某些相關疾病加重或惡化的先兆。

本病近年來發病率呈上升趨勢,尤其偏頭痛,一般人群發病率達5%,流行病學調查表明,我國患病率為985.2/10萬,30歲以下發病者逐年增長,男女患病率之比約為1:4。相當數量的病人尤其久治不癒者,往往求治於中醫。

我國對頭痛病認識很早,在殷商甲骨文就有“疾首”的記載,《內經》稱本病為“腦風”、“首風”,《素問·風論》認為其病因乃外在風邪寒氣犯於頭腦而致。《素問·五臟生成》還提出“是以頭痛巔疾,下虛上實”的病機。漢·《傷寒論》在太陽病、陽明病、少陽病、厥陰病篇章中較詳細地論述了外感頭痛病的辨證論治。隋,《諸病源候論》已認識到“風痰相結,上沖於頭”可致頭痛。宋·《三因極一病證方論》對內傷頭痛已有較充分的認識,認為“有氣血食厥而疼者,有五臟氣鬱厥而疼者”。金元以後,對頭痛病的認識日臻完善。《東垣十書》指出外感與內傷均可引起頭痛,據病因和症狀不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛\氣虛頭痛、·血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等,還補充了太陰頭痛和少陰頭痛,從而為頭痛分經用藥創造了條件。《丹溪心法》認為頭痛多因痰與火。《普濟方》認為:“氣血俱虛,風邪傷於陽經,人於腦中,則令人頭痛。”明·《古今醫統大全·頭痛大法分內外之因》對頭痛病進行總結說:“頭痛自內而致者,氣血痰飲、五臟氣鬱之病,東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也;自外而致者,風寒暑濕之病,仲景傷寒、東垣六經之類是也。”另外,文獻有頭風之名,實際仍屬頭痛。正如《證治準繩·頭痛》所說:“醫書多分頭痛、頭風為二門,然一病也,但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛,其痛卒然而至,易於解散速安也;深而遠者為頭風,其痛作止不常,癒後遇觸復發也。皆當驗其邪所從來而治之。”

西醫學中的偏頭痛,還有國際上新分類的周期性偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛及慢性陣發性偏頭痛等,凡符合頭痛證候特徵者均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1.感受外邪多因起居不慎,坐臥當風,感受風寒濕熱等外邪上犯於頭,清陽之氣受阻,氣血不暢,阻遏絡道而發為頭痛。外邪中以風邪為主,因風為陽邪,“傷於風者,上先受之”,“巔高之上,唯風可到”。但“風為百病之長”、六淫之首,常挾寒、濕、熱邪上襲。

若風挾寒,寒為陰邪傷陽,清陽受阻,寒凝血滯,絡脈絀急而痛;若挾熱邪,風熱上炎,侵擾清空,氣血逆亂而痛;若挾濕邪,濕性粘滯,濕蒙清陽,頭為“清陽之府”,清陽不布,氣血不暢而疼痛。外邪所致頭痛,其病機如《醫碥·頭痛》所說:“六淫外邪,惟風寒濕三者最能鬱遏陽氣,火暑燥三者皆屬熱,受其熱則汗洩,非有風寒濕襲之,不為害也。然熱甚亦氣壅脈滿,而為痛矣。”

2.情志鬱怒長期精神緊張憂鬱,肝氣鬱結,肝失疏泄,絡脈失於條達拘急而頭痛;或平素性情暴逆,惱怒太過,氣鬱化火,日久肝陰被耗,肝陽失斂而上亢,氣壅脈滿,清陽受擾而頭痛。

3.飲食不節素嗜肥甘厚味,暴飲暴食,或勞傷脾胃,以致脾陽不振,脾不能運化轉輸水津,聚而痰濕內生,以致清陽不升,濁陰下降,清竅為痰濕所蒙;或痰阻腦脈,痰瘀痹阻,氣血不暢,均可致腦失清陽、精血之充,脈絡失養而痛。如丹溪所言“頭痛多主於痰”。飲食傷脾,氣血化生不足,氣血不足以充營腦海,亦為頭痛之病因病機。

4.內傷不足先天禀賦不足,或勞欲傷腎,陰精耗損,或年老氣血衰敗,或久病不愈,產後、失血之後,營血虧損,氣血不能上營於腦,髓海不充則可致頭痛。此外,外傷跌撲,或久病人絡則絡行不暢,血瘀氣滯,脈絡失養而易致頭痛。頭為神明之府,“諸陽之會”,“腦為髓海”,五臟精華之血,六腑清陽之氣皆能上註於頭,即頭與五臟六腑之陰精、陽氣密切相關,凡能影響臟腑之精血、陽氣的因素皆可成為頭痛的病因,歸納起來不外外感與內傷兩類。病位雖在頭,但與肝脾腎密切相關。風、火、痰、瘀、虛為致病之主要因素。邪阻脈絡,清竅不利;精血不足,腦失所養,為頭痛之基本病機。

【臨床表現】

患者自覺頭部包括前額、額顳、頂枕等部位疼痛,為本病的證候特徵。按部位中醫有在太陽、陽明、少陽,或在太陰、厥陰、少陰,或痛及全頭的不同,但以偏頭痛者居多。按頭痛的性質有掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛、頭痛如裂或空痛、隱痛、昏痛等。按頭痛發病方式,有突然發作,有緩慢而病。疼痛時間有持續疼痛,痛無休止,有痛勢綿綿,時作時止。根據病因,還有相應的伴發症狀。

【診斷】

1.以頭痛為主症,表現為前額、額顳、巔頂、頂枕部甚至全頭部疼痛,頭痛性質或為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛、空痛。可以突然發作,可以反復發作。疼痛持續時間可以數分鐘、數小時、數天或數週不等。

2.有外感、內傷引起頭痛的因素,或有反復發作的病史。

3.檢查血常規、測血壓、必要時做腦脊液、腦血流圖、腦電圖檢查,有條件時做經顱多普勒、顱腦CT和MRI檢查,有助於排除器質性疾病,明確診斷。

【鑑別診斷】

1.類中風類小風病多見於45歲以上,眩暈反復發作,頭痛突然加重時,常兼半身肢體活動不靈,或舌謇語澀。

2.真頭痛真頭痛多呈突然劇烈頭痛,常表現為持續痛而陣發加重,甚至伴噴射樣嘔吐、肢厥、抽搐等:

【辨證論治】

辨證要點

1.辨外感內傷可根據起病方式、病程長短、疼痛性質等特點進行辨證。外感頭痛,一般發病較急,病勢較劇,多表現掣痛、跳痛、脹痛、重痛、痛無休止,每因外邪所致。內傷頭痛,一般起病緩慢,痛勢較緩,多表現隱痛、空痛、昏痛、痛勢悠悠,遇勞則劇,時作時止。

2.辨疼痛性質辨疼痛性質有助於分析病因。掣痛、跳痛多為陽亢、火熱所致;重痛多為痰濕;冷感而刺痛,為寒厥;刺痛固定,常為瘀血;痛而脹者,多為陽亢;隱痛綿綿或空痛者,多精血虧虛;痛而昏暈者,多氣血不足。

3.辨疼痛部位辨疼痛部位有助於分析病因及臟腑經絡。一般氣血、肝腎陰虛者,多以全頭作痛;陽亢者痛在枕部,多連頸肌;寒厥者痛在巔頂;肝火者痛在兩顳。就經絡而言,前部為陽明經,後部為太陽經,兩側為少陽經,巔頂為厥陰經。

4,辯誘發因素因勞倦而發,多為內傷,氣血陰精不足;因氣候變化而發,常為寒濕所致;因情志波動而加重,與肝火有關;因飲酒或暴食而加重,多為陽亢;外傷之後而痛,應屬瘀血。

治療原則

頭痛的治療“須分內外虛實”(《醫碥·頭痛》),外感所致屬實,治療當以祛邪活絡為主,視其邪氣性質之不同,分別採用祛風、散寒、化濕、清熱等法,外感以風為主,故強調風藥的使用。內傷所致多虛,治療以補虛為要,視其所虛,分別採用益氣升清、滋陰養血、益腎填精,若因風陽上亢則治以熄風潛陽,因痰瘀阻絡又當化痰活血為法。虛實夾雜,扶正祛邪並舉。

分證論治

『外感頭痛』

·風寒證

症狀:頭痛起病較急,其痛如破,痛連項背,惡風畏寒,口不渴,苔薄白,脈多浮緊。

治法:疏風散寒。

方藥:川芎茶調散。

方中川芎、羌活、白芷、細辛發散風寒,通絡止痛,其中川芎可行血中之氣,祛血中之風,上行頭目,為外感頭痛要藥;薄荷、荊芥、防風上行升散,助芎、羌、芷、辛疏風止痛;茶水調服,取其苦寒之性,協調諸風藥溫燥之性,共成疏風散寒,通絡止痛之功。

若鼻塞流清涕,加蒼耳、辛夷散寒通竅。項背強痛,加葛根疏風解肌。嘔惡苔膩,加藿香、半夏和胃降逆。巔頂痛加藁本祛風止痛,若巔頂痛甚,乾嘔,吐涎,甚則四肢厥冷,苔白,脈弦,為寒犯厥陰,治當溫散厥陰寒邪,方用吳茱萸湯加半夏、藁本、川芎之類,以吳茱萸暖肝溫胃,人參、姜、棗助陽補土,使陰寒不得上千,全方協同以收溫散降逆之功。

·風熱證

症狀:起病急,頭呈脹痛,甚則頭痛如裂,發熱或惡風,口渴欲飲,面紅目赤,便秘溲黃,舌紅苔黃,脈浮數。

治法:疏風清熱。

方藥:芎芷石膏湯。

方中以川芎、白芷、菊花、石膏為主藥,以疏風清熱。川芎、白芷、羌活、藁本善止頭痛,但偏於辛溫,故伍以菊花、石膏校正其溫性,變辛溫為辛涼,疏風清熱而止頭痛。

應用時若風熱較甚者,可去羌活、藁本,改用黃芩、山梔、薄荷辛涼清解。發熱甚,加銀花、連翹清熱解毒。若熱盛津傷,症見舌紅少津,可加知母、石斛、花粉清熱生津。若大便秘結,口鼻生瘡,腑氣不通者,可合用黃連上清丸,苦寒降火,通腑泄熱。

·風濕證

症狀:頭痛如裹,肢體困重,胸悶納呆,小便不利,大便或溏,苔白膩,脈濡。

治法:祛風勝濕。

方藥:羌活勝濕湯。.

該方治濕氣在表,真頭痛頭重證。因濕邪在表,故以羌活、獨活、防風、川芎、藁本、蔓荊子等祛風以勝濕,濕去表解,清陽之氣得布,則頭痛身困可解;甘草助諸藥辛甘發散,並調和諸藥。若濕濁中阻,症見胸悶納呆、便溏,可加蒼朮、厚朴、陳皮等燥濕寬中。若噁心嘔吐者,可加生薑、半夏、藿香等芳香化濁,降逆止嘔。若見身熱汗出不暢,胸悶口渴者,為暑濕所致,宜清暑化濕,用黃連香薷飲加藿香、佩蘭等。

『內傷頭痛』

·肝陽證

症狀:頭脹痛而眩,心煩易怒,面赤口苦,或兼耳鳴脅痛,夜眠不寧,舌紅苔薄黃,脈弦有力。

治法:乎肝潛陽。

方藥:天麻鉤藤飲。

本方重在乎肝潛陽熄風,對肝陽上亢,甚至肝風內動所致的頭痛證均可獲效。方用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽;黃芩、山梔清肝火;牛膝、杜仲、桑寄生補肝腎;夜交藤、茯神養心安神b臨床應用時可再加龍骨、牡蠣以增強重鎮潛陽之力。若見肝腎陰虛,症見朝輕暮重,或遇勞加重,脈弦細,舌紅苔薄少津者,酌加生地、何首烏、女貞子、枸杞子、旱蓮草等滋養肝腎。若頭痛甚,口苦、脅痛,肝火偏旺者,加鬱金、龍膽草、夏枯草以清肝瀉火,火熱較甚,亦可用龍膽瀉肝湯清降肝火。

·腎虛證

症狀:頭痛而空,每兼眩暈耳鳴,腰膝酸軟,遺精,帶下,少寐健忘,舌紅少苔,脈沉細無力。

治法:滋陰補腎。

方藥:大補元煎。

本方重在滋補腎陰,以熟地、山茱萸、山藥、枸杞子滋補肝腎之陰;人參、當歸氣血雙補;杜仲益腎強腰。腰膝酸軟,可加續斷、懷牛膝以壯腰膝。遺精、帶下,加蓮鬚、芡實、金櫻子收斂固澀。待病情好轉,可常服杞菊地黃丸或六味地黃丸補腎陰、潛肝陽以鞏固療效。

若頭痛畏寒,面白,四肢不溫,舌淡,脈沉細而緩,證屬腎陽不足,可用右歸丸溫補腎陽,填精補髓。若兼見外感寒邪者,可投麻黃附子細辛湯散寒溫裡,表裡兼治。

·氣血虛證

症狀:頭痛而暈,遇勞加重,面色少華,心悸不寧,自汗,氣短,畏風,神疲乏力,舌淡苔薄白,脈沉細而弱。

治法:氣血雙補。

方藥:八珍湯。

方中以四君健脾補中而益氣,又以四物補腎而養血。當加菊花、蔓荊子入肝經,清頭明目以治標,標本俱治,可提高療效。

·痰濁證

症狀:頭痛昏蒙,胸脘滿悶,嘔惡痰涎,苔白膩,或舌胖大有齒痕,脈滑或弦滑。

治法:健脾化痰,降逆止痛。

方藥:半夏白朮天麻湯。

本方具有健脾化痰,降逆止嘔,平肝熄風之功。以半夏、生白朮、茯苓、陳皮、生薑健脾化痰、降逆止嘔,令痰濁去則清陽升而頭痛減;天麻平肝熄風,為治頭痛、眩暈之要藥。

並可加厚朴、蔓荊子、白蒺藜運脾燥濕,祛風止痛。若痰鬱化熱顯著者,可加竹茹、枳實、黃芩清熱燥濕。

·瘀血證

症狀:頭痛經久不愈,其痛如刺,入夜尤甚,固定不移,或頭部有外傷史,舌紫或有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈沉細或細澀。

治法:活血通竅止痛。

方藥:通竅活血湯。

方藥麝香、生薑、蔥白溫通竅絡;桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀;大棗一味甘緩扶正,防化瘀傷正。可酌加鬱金、菖蒲、細辛、白芷以理氣宣竅,溫經通絡。頭痛甚者,可加全蠍、蜈蚣、地鱉蟲等蟲類藥以收逐風邪,活絡止痛。久病氣血不足,可加黃芪、當歸以助活絡化瘀之力。

治療上述各證,均可根據經絡循行在相應的方藥中加入引經藥,能顯著地提高療效。一般太陽頭痛選加羌活、防風;陽明頭痛選加白芷、葛根;少陽頭痛選用川芎、柴胡;太陰頭痛選用蒼朮;少陰頭痛選用細辛;厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。

此外,臨床可見頭痛如雷鳴,頭面起核或憎寒壯熱,名曰“雷頭風”,多為濕熱毒邪上沖,擾亂清竅所致,可用清震湯加薄荷、黃芩、黃連、板藍根、殭蠶等以清宣升散、除濕解毒治之。

還有偏頭風,又稱偏頭痛,其病暴發,痛勢甚劇,或左或右,或連及眼、齒,痛止如常人,不定期地反復發作,此多肝經風火所致,治宜乎肝熄風為主,可用天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯治之。

【轉歸預後】

轉歸有證候間的轉歸和疾病間的轉歸。證候間的轉歸,如外感頭痛未及時根治,日久耗傷正氣可轉為內傷頭痛;內傷頭痛之人再次感邪,也可並發外感頭痛。風寒證或風濕證,邪氣鬱遏化熱,也可成為風熱證;腎虛證水不涵木,可轉化肝陽證;肝陽證化火傷陰可轉化為腎虛證;痰濁證因痰阻血脈,可轉化為痰瘀阻痺證。疾病間的轉歸,如肝陽頭痛日久,可轉歸或併發為眩暈、目盲、中風等病。

頭痛的預後有較大差異,外感頭痛,治療較易,預後良好。內傷頭痛,虛實夾雜,治療較難,只要辨證準確,精心治療,也可以使病情得到緩解,甚至治愈。若並發中風、心痛、嘔吐等則預後較差。

【預防與調攝】

頭痛的預防在於針對病因,如避免感受外邪,勿情志過激,慎勞倦、過食肥甘等以免引發頭痛。頭痛的急性發作期,應適當休息,不宜食用炸烤辛辣的厚味食品,以防生熱助火,有礙治療,同時限製菸酒。若患者精神緊張,情緒波動,可疏導勸慰以穩定情緒,適當保證環境安靜,有助緩解頭痛。

【結語】

頭痛的病因雖多,總不外外感與內傷兩類。外感以風邪為主,挾寒、挾熱、挾濕,其證屬實。內傷頭痛有虛有實,腎虛、氣虛、血虛頭痛屬虛,肝陽、痰濁、瘀血頭痛屬實,或虛實兼挾。故頭痛應辨內外虛實,治療亦相應採用補虛瀉實。外感頭痛以祛邪活絡為主,分辨兼挾之邪而分別祛風、散寒、化濕、清熱治之。內傷頭痛補虛為要,視其虛實性質,分別治以補腎、益氣、養血、化痰、祛瘀為治。在辨證基礎上,根據病變的髒腑經絡,選加引經藥效果較好,除服藥外還可配合針灸及外治法等,常可提高療效。

【文獻摘要】

《素問·五臟生成》:“頭痛巔疾,下虛上實,過在足少陰、巨陽,甚則人腎。”

《素問·風論》:“風氣循風府而上,則為腦風”;“新沐中風,則為首風”。

《素問·方盛衰論》:“氣上不下,頭痛巔疾。”

《傷寒論·厥陰病》:“乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”

《濟生方·頭痛論治》:“夫頭者上配於天,諸陽脈之所聚。凡頭痛者,氣血俱虛,風寒暑濕之邪,傷於陽經,伏留不去者,名曰厥頭痛。蓋厥者逆也,逆壅而衝於頭也。痛引腦巔,甚而手足冷者,名曰真頭痛,非藥之能愈。又有風熱痰厥,氣虛腎厥,新沐之後,露臥當風,皆令人頭痛,治法當推其所由而調之,無不切中者矣。”

《枬溪心法·頭痛》:“頭痛多主於痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者”;“頭痛須用川芎,如不愈各加引經藥。太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼朮,少陰細辛,厥陰吳茱萸。如肥人頭痛,是濕痰,宜半夏、蒼朮。如瘦人,是熱,宜酒制黃芩、防風” 。

《景岳全書·頭痛》;“凡診頭痛者,當先審久暫,次辨表裡。蓋暫痛者,必因邪氣,久病者,必兼元氣。以暫病言之,則有表邪者,此風寒外襲於經也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三陽之火熾於內也,治宜清降,最忌升散,此治邪之法也。其有久病者,則或發或愈,或以表虛者,微感則發。……所以暫病者,當重邪氣,久病者,當重元氣,此固其大綱也。然亦有暫病而虛者,久病而實者,又當因脈因證而詳辨之,不可執也。”

《冷廬醫話·頭痛》:“頭痛屬太陽者,自腦後上至巔頂,其痛連項;屬陽明者,上連目珠,痛在額前;屬少陽者,上至兩角,痛在頭角。以太陽經行身之後,陽明經行身之前,少陽經行身之側。厥陰·之脈,會於巔頂,故頭痛在巔頂;太陰少陰二經,雖不上頭,然痰與氣逆壅於膈,頭上氣不得暢而亦痛。”

《臨證指南醫案·頭痛》:“如陽虛濁邪阻塞,氣血瘀痺而為頭痛者,用蟲蟻搜逐血絡,宣通陽氣為主。如火風變動,與暑風邪氣上鬱而為頭痛者,用鮮荷葉、苦丁茶、蔓荊子、山梔等辛散輕清為主;如陰虛陽越而為頭痛者,有仲景復脈湯、甘麥大棗法,加膠芍牡蠣鎮攝益虛,和陰熄風為主。如厥陰風木上觸,兼內風而為頭痛者,有首烏、柏仁、櫓豆、甘菊、生芍、杞子輩熄肝風滋腎液為主。”

【現代研究】

1.祛風散邪:外感頭痛多因感受風寒濕熱之邪,上壅清竅所致,高巔之上唯風可到,風為六淫之首;故許多臨床研究者,採用祛風散邪之法組方治療頭痛,所選藥物以荊芥、防風、藁本、蔓荊子、白芷等使用頻率為高。賢氏以蠲痛湯(川羌活、白殭蠶、荊芥穗、防風、白芷、薄荷、地龍、川芎、絲瓜絡、細辛)隨證加減,治療偏頭痛40例。結果:痊癒22例,好轉16例,無效2例Ij匕京中醫1994;(5):26)信袁氏以養腦調神二號膠囊(川芎、三七、白芷、菊花、桑葉、藁本、蔓荊子、防風、羌活、遠志、枸杞子、合歡皮、橘絡、細辛、磁石)治療神經血管性頭痛及三叉神經痛118例。結果:顯效48例,好轉61例,無效9例[貴陽中醫學院學報1994;16(3):42]。許多作者在祛風劑中加入全蠍、蜈蚣、殭蠶等增強其祛風之效。王氏以頭風湯(全蠍、白芷、防風、細辛、菊花、葛根、白芍、川芎、甘草)隨證加減,治療血管神經性頭痛持續狀態100例。結果:痊癒34例,顯效55例,好轉9例,無效2例,總有效率98%[河北中醫1996;18(4):14]。

2.散寒止痛:寒邪鬱遏清陽者,常以細辛、白芷、吳茱萸、附子等溫經散寒之晶組方治療。王氏以頭痛康(製附片、白芷、川芎、吳茱萸、全蠍、蜈蚣、白芍、雲茯苓)隨證加減,治療血管性頭痛48例。結果:痊癒36例,好轉10例,無效2例[河南中醫1994;14(3):164]。張氏用小白附子湯(小白附子、桂枝、杭芍、天麻、羌活、藁本、川芎、白芷)隨證加減,治療偏頭痛34例,結果:治愈12例,有效19例,無效3例,總有效率91%[雲南中醫中藥雜誌1996;17(3):32]。

3.平肝熄風:肝為風木之臟,肝陽上亢,肝火上炎,肝風上擾清空,是頭痛的重要病機,因此以平肝熄風為法治療頭痛的臨床研究甚多,效果也較理想。胡氏以芷鉤湯(白芷、桑寄生、當歸、鉤藤、川牛膝、石決明、川芎、菊花、細辛、甘草)隨證加減,治療血管性頭痛42例,結果:痊癒13例,顯效17例,有效9例,無效3例,總有效率92.8%[山東中醫學院學報1994;18(3):163]。莊氏以全蜈天藤湯(全蠍、蜈蚣、天麻、川芎、元胡、鉤藤、白芍、當歸)隨證加減,治療頑固性血管神經性頭痛48例,結果:治愈19例,有效26例,無效3例,總有效率93.7%[陝西中醫1996;17(6):256L隆氏採用熄風化瘀法,藥用生石決明、生牡蠣、生赭石、鉤藤、天麻、桃仁、紅花、當歸、全蠍、地龍、水蛭、川芎,隨證加減,治療頭風病108例,結果:臨床治愈45例(41.67%),顯效39例(36.1 %),有效19例(17.59%),無效5例(4,63%),總有效率95.37%[北京中醫藥大學學報1996;19(3):35]。

4.活血化瘀:對久病及頑固性頭痛,臨床報導多用活血化瘀法治療,所選藥物以川芎、當歸、赤芍、丹參、紅花、桃仁的頻率為高,尤以川芎應用最廣泛。馮氏以通竅活血湯治療瘀血性頭痛24例,結果:痊癒14例,有效8例,無效2例[中醫藥信息1996;(2):371。

周氏以血府逐瘀湯治療血管性頭痛50例,並與西藥(尼莫地平、谷維素、安定)治療40例進行對照,均8週為1療程,結果:兩組分別痊癒34、20例,顯效各11例,無效分別為5、14例,總有效率90%、68.8%(P<0.05)[中國中西醫結合雜誌1995;15(7):438]。賀氏以化瘀止痙湯(川芎、桃仁、赤芍、羌活、紅花、牛膝)隨證加減,另用蜈蚣、全蠍、麥芽共研為末,用煎劑兌服,治療頑固性頭痛35例,結果:治愈32例,無效3例,總有效率91.4%[四川中醫1995;13(8):31L郭氏以顱傷愈震湯(當歸尾、天麻、白芷、廑蟲、地龍、制半夏、細辛、廣木香、茯苓、桃仁)治療36例腦外傷後遺症,結果:治愈23例,顯效7例,有效4例,無效2例,總有效率94. 44%[新中醫1995;27(11):23]。

5.化痰通絡:張氏以化痰通絡湯(陳皮、半夏、雲苓、白朮、丹參、天麻、黃芩、川芎)隨證加減,治療血管性頭痛29例,結果:痊癒19例,好轉9例,無效1例,總有效率96.5%[山西中醫1CG]5;11(2):52]。景氏以祛風止痛湯(全蠍、白附子、蟬蛻、殭蠶、天麻、羌活、白芷、半夏、赤芍、白芍、川芎、丹參)隨證加減,治療偏頭痛34例,並與西藥(苯噻啶、維生素Bl、B6、C及谷維素)治療34例進行對照,結果:兩組基本治愈30、13例,好轉3、6例,無效1、15例,總有效率97, 06%、55.88%(P<0.005)[陝西中醫1995;16(9):398]。陳氏以自製頭痛寧(菊花、龍膽草、丹參、芍藥、鬱金、蜈蚣、全蠍、金錢蛇、山梔子、細辛、膽南星、竹茹等)4-6片/次,每日3-5次,治療偏頭痛96例,結果:基本恢復51例,顯效18例,有效15例,無效12例,總有效率87.5%[實用中醫內科雜誌1996;10(1): 12]信周氏以活血平肝祛痰法(用天麻、殭蠶、丹參、赤芍、白芍、生南星、紅花、川芎、桃仁、菖蒲)治療血管性頭痛兒9例,總有效率91.6%。其中71例血漿5-羥色胺、血栓素、前列環素及雌二醇(女性)濃度高、低值組經治療後均趨於正常(P<0.01)[北京中醫藥大學學報1996;19 (4):53]。

6.扶正祛邪:李氏對低顱壓頭痛,採用辨正補益治療,氣血兩虛型用加味四物湯加減:當歸、白芍、生地、川芎、黃芪、黨參、白朮、蔓荊子、菊花、甘草;腎精虧虛型用大補元煎加減:太子參、淮山藥、熟地、當歸、枸杞子、杜仲、山茱萸、川芎、菊花、甘草;兩型兼見用補中益氣湯合左歸丸加減治療,取得較好的治療效果[新中醫1993;25(6):9]。有不少作者認為慢性頭痛久病必傷正,多虛實夾雜,治療應扶正補虛,攻補兼施,標本同治。施氏以益氣活血、熄風止痛的清府息痛湯(黃芪、川芎、當歸、白芍、鉤藤、細辛、全蠍)隨證加減,治療偏頭痛40例,結果:顯效23例,有效14例,無效3例,總有效率92.5%[中國中醫藥信息雜誌1997;4(7):31L陳氏以痛必克湯(黃芪、雞血藤、當歸、生地、川芎、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、桃仁、紅花、羌活、獨活、防風、附子、細辛、麻黃、澤瀉、茯苓、白芷)治療難治性偏頭痛100例,結果:基本恢復36例,顯效58例,有效5例,無效l例[山東中醫雜誌1996;15(4):156]。徐氏以加味四物湯(當歸、川芎、白芍、生地、蔓荊子、菊花、刺蒺藜、殭蠶、黃芩、全蠍)治療內傷頭痛63例,結果:痊癒39例,顯效13例,有效7例,無效4例[湖北中醫雜誌1992;14(5):15]。

7.外治法:黃氏以丁香四神散(用丁香、鬱金、川芎、山楂、菖蒲,粗加工粉碎,裝入布袋製成藥枕)枕用,治療頭痛26例,並與鎮腦寧4粒/次,每日3次口服治療26例對照,均10日為1療程,觀察2個療程,結果:兩組分別顯效率62%、54%,有效率30%、38%,總有效率均為92%。腦血流圖療效:顯效率69%、54%,有效率31%、35%,總有效率100%、89%,兩組療效比較有顯著性差異P<0.05[中國鄉村醫生1994; (6):28]。賴氏以溫經散寒中藥(艾葉、生薑、蔥白、小麥)搗碎混合成糊狀,每晚9時加熱至50~C左右,置布帶上,使藥覆蓋額顳部,次晨取下,頭痛發作時連續用藥3夜,治療偏頭痛20例。對照1組19例,小麥搗碎加水製成糊狀,餘同上法;對照2組21例,用西比靈5-lOmg,每晚口服。均用3個月,頭痛重用鎮痛藥,結果:3組分別基本控制3、0、0例,顯效10、2、7例,好轉6、5、9例,無效1、12、5例,本組療效優於兩對照組(P均<0.01)[中國中西醫結合雜誌1995;15(9)·:562]。


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第八章經絡肢體病證>>第二節痺病

文章: # 136541未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:03

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證>>第二節痺病

第二節痺病
痺病指正氣不足,風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體,痹阻經絡,氣血運行不暢所導致的,以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、麻木、重著、屆伸不利,甚至關節腫大灼熱為主要臨床表現的病證。

痺病的含義有廣義、狹義之分。痺者閉也,廣義的痺病,泛指機體正氣不足,衛外不固,邪氣乘虛而人,臟腑經絡氣血為之痹阻而引起的疾病統稱為痺病,包括《內經》所含肺痺、心痺等臟腑痺及肉痺、筋痺等肢體經絡痺。狹義的痺病,即指其中的肢體經絡痺,本節主要討論肢體經絡痺病。

肢體經絡痺病,為常見病,發病率甚高,有些甚為難治,求治於中醫者多,療效亦佳。

痺病在文獻上有許多名稱,或以病因、或以症狀、或病因與症狀結合命名,如風痺、寒痺、風濕、行痺、痛痺、著痺、歷節、白虎歷節、痛風等。《內經》最早提出了痺病名,並專闢“痺論”篇,對其病因、發病、證候分類及演變均有記載,為後世認識痺病奠定了基礎。如論病因說:“所謂痺者,各以其時,重感於風寒濕之氣也”,論證候分類說:“其風氣甚者為行痺;寒氣甚者為痛痺;濕氣甚者為著痺也”。仲景在《傷寒論》裡對太陽風濕,在《金匱要略》裡對濕痺、歷節風進行了辨證論治,所創立的桂枝附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等至今仍為治痺的常用效方。隋·《諸病源候論》不僅對痺病的多種臨床表現進行了描述,而且在病因學上提出了“由血氣虛,則受風濕,而成此病”。唐·《千金要方》已認識到有些痺病後期可引起骨節變形,收集了許多治痺方劑,而且有藥酒、膏摩等治法。金元時期,《儒門事親》對相似的風、痺、痿、厥、腳氣等病證進行了鑑別。《丹溪心法》提出了“風濕與痰飲流注經絡而痛”的觀點,豐富了痺病的病機理論。明清時期,痺病的理論有較大發展和日臻完善。《醫門法律》對痺病日久,主張治療應“先養血氣”。清代溫病學的形成,對熱痺的病因、症狀和治療有更充分的論述。痺病久病人絡在這一時期受到重視。.《醫宗必讀》對痺病治療原則作了很好的概括,主張分清主次,採用祛風、除濕、散寒治療,行痺應參以補血,痛痺應參以補火,著痺應參以補脾補氣。《醫學心悟》《類證治裁》等醫籍也贊同這一觀點。

西醫學的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、坐骨神經痛等疾病以肢體痺病為臨床特徵者,可參照本節辨證論治。

【病因病機】

1.正氣不足正氣不足是痺病的內在因素和病變的基礎。體虛腠理空疏,營衛不固,為感邪創造了條件,故《諸病源候論,風病·風濕痺候》說:“由血氣虛,則受風濕”。《濟生方·痺》也說:“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痺也。”正氣不足,無力驅邪外出,病邪稽留而病勢纏綿。

2.外邪入侵外邪有風寒濕邪和風濕熱邪兩大類。外感風寒濕邪,多因居處潮濕,涉水冒雨,或睡臥當風,或冒霧露,氣候變化,冷熱交錯等原因,以致風寒濕邪乘虛侵襲人體所致。正如《素問·痺論》說:“風寒濕三氣雜至,合而為痺也。”感受風濕熱邪,可因工作於濕熱環境所致,如農田作業,野外施工,處於天暑地蒸之中,或處於較高濕度、溫度的作坊、車間、實驗室裡,風濕熱之邪乘虛而人。亦可因陽熱之體、陰虛之軀,素有內熱,复感風寒濕邪,邪從熱化,或因風寒濕鬱久化熱,而為風濕熱之邪。

風、寒、濕、熱之邪往往相互為虐,方能成病。風為陽邪開發腠理,又具穿透之力,寒藉此力內犯,風又藉寒凝之積,使邪附病位,而成傷人致病之基。濕邪借風邪的疏泄之力,寒邪的收引之能,​​而入侵筋骨肌肉,風寒又藉濕邪之性,粘著、膠固於肢體而不去。風、熱均為陽邪,風勝則化熱,熱勝則生風,狼狽相因,開洩腠理而讓濕人,又因濕而膠固不解。

風、寒、濕、熱病邪留注肌肉、筋骨、關節,造成經絡壅塞,氣血運行不暢,肢體筋脈拘急、失養為本病的基本病機。但風寒濕熱病邪為患,各有側重,風邪甚者,病邪流竄,病變遊走不定;寒邪甚者,肅殺陽氣,疼痛劇烈;濕邪甚者,粘著凝固,病變沉著不移;熱邪甚者,煎灼陰液,熱痛而紅腫。

痺病日久不愈,氣血津液運行不暢之病變日甚,血脈瘀阻,津液凝聚,痰瘀互結,閉阻經絡,深入骨骱,出現皮膚瘀斑、關節腫脹畸形等症,甚至深入臟腑,出現臟腑痺的證候。

初病屬實,久病必耗傷正氣而虛實夾雜,伴見氣血虧虛,肝腎不足的證候。

【臨床表現】

肌肉、筋骨、關節疼痛為本病的主要證候特徵。但疼痛的性質有酸痛、脹痛、隱痛、刺痛、冷痛、熱痛或重著疼痛等各異。疼痛的部位,或以上肢為主或以下肢為甚,可對稱發作亦可非對稱發生,或累及單個關節或多關節同病,可為遊走不定或為固定不移。或局部紅腫灼熱,或單純腫脹疼痛,皮色不變。或喜熱熨,或樂冷敷。多為慢性久病,病勢纏綿,亦可急性起病,病程較短。病重者,關節屆伸不利,甚者關節僵硬、變形,生活困難。

【診斷】

1.發病特點本病不分年齡、性別,但青壯年和體力勞動者、運動員以及體育愛好者易於罹患。同時,發病的輕重與寒冷、潮濕、勞累以及天氣變化、節氣等有關。

2.臨床表現突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為本病的症狀學特徵。或遊走不定,惡風寒;或痛劇,遇寒則甚,得熱則緩;或重著而痛,手足笨重,活動不靈,肌肉麻木不仁;或肢體關節疼痛,痛處欣紅灼熱,筋脈拘急;或關節劇痛,腫大變形,也有綿綿而痛,麻木尤甚,伴心悸、乏力者。

3.舌苔脈象舌質紅,苔多白滑,脈像多見沉緊、沉弦、沉緩、澀。

4.輔助檢查實驗室和X線等檢查常有助於痺病診斷。

【鑑別診斷】

痿病肢體痺病久治不愈,肢體關節或因痛劇,或因屆伸不​​利,或因變形而活動減少,肌肉廢用而漸萎瘦,而與痿病相似。其鑑別的要點是看有無疼痛。痿病以肌肉軟弱無力或萎縮為臨床特徵,並無疼痛,因肌肉軟弱無力而行動艱難,甚至癱軟於床榻;痺病以肢體肌肉關節疼痛、酸楚、麻木為臨床特徵,因疼痛或關節變形而行動艱難,因行動艱難肌肉少用而漸瘦,但不至癱瘓。臨床上也有既有肢體肌肉萎弱無力,又伴有肌肉關節疼痛者,是為痿痺並病,可按其病因病機特點,辨其孰輕孰重進行辨證論治。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨病邪偏勝風寒濕熱為病各有偏勝,根據臨床主症特徵,分辨主導病邪。如游走不定而痛者為風邪勝;疼痛劇烈,遇冷加重,得熱則減者,寒邪為勝;重著固定,麻木不仁者濕邪為勝;病變處掀紅灼熱,疼痛劇烈者熱邪為勝;病變處有結節、腫脹、瘀斑或肢節變形者,為痰瘀阻痺。

2.辨別虛實根據病程長短及全身狀況辨別虛實。一般突然發病,或發病雖緩,但病程短者多為實證。反復發作,經久不癒者多虛實夾雜。疲乏少動者多氣虛;面色觥白,心悸者多血虛;肌肉麻木,肢節屈伸不利者多肝虛筋失所養;骨節變形,腰膝酸軟,多腎虛骨痺不已。

治療原則

本病為邪氣痹阻經絡,氣血運行不暢所致,故祛邪活絡、緩急止痛為本病的治療原則。

因邪氣雜至,祛風、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀通絡等治法應相互兼顧,因邪氣有偏勝,祛邪通絡又各有重點。正氣不足是本病的重要病因,久病耗傷正氣而虛實夾雜者,應扶正祛邪,且扶正有助祛邪。風邪勝者或久病人絡者,應佐養血之品,正所謂“治風先治血,血行風自滅”也;寒邪勝者,應佐助陽之品,使其陽氣旺盛,則寒散絡通;濕邪勝者,佐以健脾益氣之品,使其脾旺能勝濕;熱邪勝者,佐以涼血養陰之晶,以防熱灼營陰而病深難解。益氣養血、滋補肝腎是虛證、頑痺的重要治法。

分證論治

·行痺

症狀:肢體關節、肌肉酸痛,上下左右關節遊走不定,但以上肢為多見,以寒痛為多,亦可輕微熱痛,或見惡風寒,舌苔薄白或薄膩,脈多浮或浮緊。

治法:祛風通絡,散寒除濕。

方藥;宣痺達經湯。

方以蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、螳螂通經活絡以宣痺;威靈仙、羌活、防風、秦艽、稀薟草、青風藤疏風祛邪;當歸養血活血;穿山甲搜剔絡脈瘀滯。

若以肩肘等上肢關節為主者,為風勝於上,可選加羌活、白芷、桑枝、威靈仙、薑黃、川芎祛風通絡止痛。若以下肢關節為主者,為濕勝於下,選加獨活、牛膝、防己、萆蘚、松節等祛濕止痛。以腰背關節為主者,多與腎氣不足有關,酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續斷等溫補腎氣。若見關節腫大,苔薄黃,邪有化熱之象者,宜寒熱並扇,投桂枝芍藥知母湯加減。

或以防風湯加減,方以防風、麻黃、秦艽、葛根祛風除濕;肉桂、當歸溫經活血;茯苓健脾滲濕,姜、棗、甘草和中調營。

·痛痺

症狀:肢體關節疼痛較劇,甚至關節不可屈伸,遇冷痛甚,得熱則減,痛處多固定,亦可遊走,皮色不紅,觸之不熱,苔薄白,脈弦緊。

治法:溫經散寒,祛風除濕。

方藥:烏頭湯。

方中以製川烏、麻黃溫經散寒,宣痺止痛;芍藥、甘草緩急止痛;黃芪益氣固表,並能利血通痺;蜂蜜甘緩,益血養筋,制烏頭燥熱之毒。可選加羌活、獨活、防風、秦艽、威靈仙等祛風除濕。加薑黃、當歸活血通絡。寒甚者可加製附片、桂枝、細辛溫經散寒。

或予驗方溫經通痺湯,方以附子、乾薑、炒川椒溫陽以祛寒;烏梢蛇、蜂房、土鱉蟲活絡通經;當歸、丹參人血和營,活血通絡;稀薟草、羌活祛風除濕,共奏散寒通絡,宜痺止痛之功。

·著痺

症狀:肢體關節疼痛重著、酸楚,或有腫脹,痛有定處,肌膚麻木,手足困重,活動不便,苔白膩,脈濡緩。

治法:除濕通絡,祛風散寒。

方藥:薏苡仁湯加減。

方以薏苡仁、蒼朮健脾滲濕;羌活、獨活、防風祛風勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經散寒;當歸、川芎養血活血;生薑、甘草健脾和中。關節腫脹者,加秦艽、革蘚、防己、木通、薑黃除濕通絡。肌膚不仁,加海桐皮、稀薟草祛風通絡,或加黃芪、紅花益氣通痺。

若痛甚者,可用《醫學心悟》蠲痺湯治之。

·熱痺

症狀:肢體關節疼痛,痛處掀紅灼熱,腫脹疼痛劇烈,得冷則舒,筋脈拘急,日輕夜重,多兼有發熱,口渴,煩悶不安,舌質紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數。

治法:清熱通絡,祛風除濕。

方藥:白虎加桂枝湯。

方以白虎湯清熱除煩;桂枝疏風通絡。可加銀化藤、連翹、黃柏清熱解毒;海桐皮、薑黃、木防己、威靈仙等活血通絡,祛風除濕。若皮膚有瘀斑者,酌加丹皮、生地、地膚子清熱涼血散瘀。

濕熱勝者亦可選用《溫病條辨·中焦》宣痺湯加減治療。

熱痺化火傷津,症見關節紅腫,疼痛劇烈,入夜尤甚,壯熱煩渴,舌紅少津,脈弦數者,治以清熱解毒,涼血止痛,可用犀角散加減。

·旭痺

症狀:肢體關節疼痛,屈伸不利,關節腫大、僵硬、變形,甚則肌肉萎縮,筋脈拘急,肘膝不得伸,或尻以代踵、脊以代頭而成廢人,舌質暗紅,脈細澀。

治法:補腎祛寒,活血通絡。

方藥:補腎祛寒治王湯。

方以川續斷、補骨脂、骨碎補、淫羊藿補腎壯筋骨;製附片補腎陽除寒邪;熟地填精補血滋養肝腎;桂枝、獨活、威靈仙祛風散寒除濕;白芍養血緩急舒筋。

肢體關節刺痛,屈伸不利,多個關節漫腫,重則關節腫大,頑麻頑痛,久而不除,舌質紅赤,兩側有瘀斑,治以化瘀滌痰,通絡止痛為主,方以宣痺化瘀滌痰湯。方中蜂房、烏梢蛇、廑蟲、羌活、伸筋草、稀薟草活血祛風,通絡宣痺;當歸養血和營;制南星、白芥子豁痰;生薑、片薑黃舒筋散結止痛。瘀血徵明顯者加血竭、皂刺、乳香、沒藥活血化瘀。骨節變形嚴重者,可加透骨草、尋骨風、自然銅、骨碎補、補骨脂搜風壯骨。兼有低熱,或自覺關節發熱,去淫羊藿,加黃柏、地骨皮退虛熱。脊柱僵化變形者,可加金毛狗脊、鹿角膠、羌活補腎壯筋骨。

·氣血虧虛證

症狀:四肢乏力,關節酸沉,綿綿而痛,麻木尤甚,汗出畏寒,時見心悸,納呆,顏面微青而白,形體虛弱,舌質淡紅欠潤滑,苔黃或薄白,脈多沉虛而緩。

治法:益氣養血,舒筋活絡。

方藥:氣血並補榮筋湯。

方中以生薏苡仁、茯苓、生白朮、首烏、當歸、砂仁、熟地、黃精益氣補血而榮筋;蜂房、烏梢蛇、稀薟草、絡石藤、金毛狗脊、秦艽活絡導滯通經,宣痺止痛;菟絲子補肝腎,強筋骨。

本證亦可選用獨活寄生湯。

【轉歸預後】

痺病因體質差異,病因有別,治療調攝是否得當等因素,有不同的預後轉歸。其轉歸規律一般是風寒濕痺日久化熱轉化為風濕熱痺;風、寒、濕、熱痺日久不愈,轉為虛實夾雜的王痺以及痰瘀相結、氣血虧虛證;久痺不已,內捨其合,轉成五臟痺。一般病程短,全身狀況好者,預後良好;痺病反復不已,全身狀況差者,治療較難;若關節變形,肌肉萎縮,或伴見心悸、浮腫等臟腑痺症狀者,多預後不良。《溫病條辨,中焦》說:“寒痺勢重而治反易,熱痺勢緩而治反難,實者單病軀殼易治,虛者兼病臟腑夾痰飲腹滿等證,則難治矣。”

【預防與調攝】

本病是因正氣不足,感受外在的風寒濕熱之邪而成。因此,平時注意調攝,增強體質和加強病後調攝護理,便顯得格外重要。預防方面,鍛煉身體,增強機體禦邪能力;創造條件,改善陰冷潮濕等不良的工作、生活環境,避免外邪入侵;一旦受寒、冒雨等應及時治療,如服用薑湯、午時茶等以祛邪等措施都有助於預防痺病的發生。病後調攝護理方面,更需做好防寒保暖等預防工作;應保護病變肢體,提防跌撲等以免受傷;視病情適當對患處進行熱熨、冷敷等,可配合針灸、推拿等進行治療;鼓勵和幫助患者對病變肢體進行功能鍛煉,有助痺病康復。

【結語】

痺病是正氣不足,感受風寒濕熱外邪,阻滯經絡,痹阻氣血,引起肌肉、筋骨、關節等部位酸痛、麻木、重著、腫脹、屆伸不利或關節腫大、變形為臨床表現的病證,隨著病程的發展,可形成痰瘀痹阻,氣血耗傷,甚至內傳臟腑。辨證應分清虛實及病邪的偏勝。其病機是邪氣阻滯,故祛邪活絡、緩急止痛為治療大法,但祛風、·散寒、除濕、清熱應互相配合,又有主次,並視病情佐以養血祛風、溫陽散寒、健脾化濕及涼血清熱之法,以增強祛邪活絡之力;病程日久應輔以補益氣血、補養肝腎、祛痰、化瘀等治法,虛實兼顧,標本並治。痺病的預防與調攝,應從加強鍛煉、避免受邪等著手,提高機體的防禦能力和促進痺病的康復。

【文獻摘要】

《素問·痺論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痺”;“所謂痺者,各以其時,重感於風寒濕之氣也”。

《素問·痺論》:“五臟皆有合,病久而不去者,內舍於其合也。故骨痺不已,复感於邪,內舍於腎;筋痺不已,复感於邪,內舍於肝;脈痺不已,复感於邪,內舍於心;肌痺不已,复感於邪,內舍於脾;皮痺不已,复感於邪,內舍於肺。”

《中藏經·論痺》:“痺者,風寒暑濕之氣,中虧臟腑之為也。……而有風痺、寒痺、濕痺、熱痺、氣痺,又有筋、骨、血、肉、氣之五痺也。……痺者閉也,五臟六腑感於邪氣,亂於真氣,閉而不仁,故曰痺也。”

《三因極一病證方論·痺敘論》:“夫風寒濕三氣雜至,合而為痺,雖曰合痺,其用各殊。風勝為行痺,寒勝為痛痺,濕勝為著痺。三氣襲人經絡,人於經脈、皮肉、肌膚,不已則人五臟。……大抵痺之為病,寒多則痛,風多則行,濕多則著。在骨則重而不舉,在脈則血凝不流,在筋則屈而不伸,在肉則不仁,在皮則寒,逢寒則急,逢熱則縱。”

《症因脈治·熱痺》:“熱痺之因,陰血不足,陽氣偏旺,偶因熱極見寒,風寒外束。內經云:炅氣相薄,;則脈滿而痛。此熱痺之所由生也。”

《醫宗必讀·痺》:“治外者,散邪為急,治臟者,養臟為先。治行痺者,散風為主,禦寒利濕仍不可廢,大抵參以補血之劑,蓋治風先治血,血行風自滅也。治痛痺者,散寒為主,疏風燥濕仍不可缺,大抵參以補火之劑,非大辛大溫,不能釋其凝寒之害也。治著痺者,利濕為主,祛風解寒亦不可換,大抵參以補脾補氣之劑,蓋土強可以勝濕,而氣足自無頑麻也。”

【現代研究】

1.辨證論治劉氏總結尪痺治療九法:溫腎壯督法、清熱除濕法、活血化瘀法、化痰散結法、搜剔通絡法、溫清並用法、滋腎清化法、益氣補血法和溫柔調養法[黑龍江中醫藥1992;(4):26]。何氏以中藥為主治療類風濕性關節炎102例,方法是寒濕痺治以祛風搜邪,溫陽解痙,活血定痛;濕熱痺治以健脾利濕,活血通絡;著痺以蠲痺湯加減;行痺治以祛風活血通絡。另用布洛芬或酮基布洛芬配合治療。結果:完全緩解69例,部分緩解20例,進步7例,無效6例,總有效率94.1%[安徽中醫學院學報1993;12(1):15]。

2.祛風除濕風寒濕三邪雜合是痺病的常見病因,治療當祛除風寒濕之邪。李氏以四藤湯(雷公藤、雞血藤、青風藤、忍冬藤、地龍、烏梢蛇、附片、桂枝、全蠍、蜈蚣、甘草)為基本方治療包括風濕熱、風濕性及類風濕性關節炎、坐骨神經痛、骨質增生、血栓閉塞性脈管炎在內的中醫痺病200例,結果:治愈108例,顯效59例,好轉21例,無效12例,總有效率94%[陝西中醫1995;16(兒):486)信寇氏以類風濕沖劑(白花蛇舌草、土茯苓、生地、白芍、漢防己、忍冬藤、青風藤、威靈仙、 .鹿銜草、赤芍、地龍、桂枝、生甘草)治療急性期類風濕性關節炎34例,,6週為1療程,結果:臨床治愈5例,顯效15例,有效11例,無效3例,總有效率91.2%。關節功能改善,IgA、IgG、IgM、OKT3、OKT8及OKT4/OKT8治療前後比較均有顯著性差異(P<0.05-0.01)。治療後類風濕因子轉陰9例[中醫雜誌1995;36(9):537)信王氏以痺除定痛湯(獨活、當歸、杜仲、威靈仙、防己、防風、桑寄生、丹參、王不留行、雞血藤、川牛膝、土鱉蟲、細辛、附子、甘草)治療坐骨神經痛236例,結果:治愈127例,顯效,71例,有效29例,無效9例,總有效率96,2%[甘肅中醫學院學報1995;12(2):19]。

3,溫經散寒夏氏以加味烏頭湯(制川烏、制草烏、生麻黃、炮薑、炙甘草、製附片、桂枝、炒白芍、黃芪、熟地)加減治療寒性關節痛379例,結果:近期治愈260例(68.5%),顯效85例(X.4%),有效22例(5.8%),無效12例(3.2%),總有效率96.8%[安徽中醫學院學報1995;14(3):17]。張氏以烏頭湯加味(制川烏、狗脊、白芍、麻黃、甘草、桂枝、黃芪、補骨脂、細辛、雞血藤),根據病位加引經藥,治療痺證40例,結果:痊癒25例,顯效6例,有效5例,無效4例,總有效率90%[黑龍江中醫藥1993;(5):39]。顧氏重用附子為主治療寒重型類風濕性關節炎30例,經用製附子、獨活、杜仲、懷牛膝、鹿角、當歸、川芎、龜板、乾薑、甘草、細辛、肉桂、寄生、秦艽、人參,結果:近期控制5例,顯效8例,有效16例,無效1例[安徽中醫學院學報1996;15(3):25]。

4.清熱除濕楊氏自擬熱痺清解湯(七葉一枝花、白花蛇舌草、生石膏、忍冬藤、生地、防己、絡石藤、地龍)隨症加減,治療熱痺30例,結果:近期治愈8例,顯效16例,有效6例[上海中醫藥雜誌1996;(3):25J信聞氏以祛痺1號(黃柏、秦艽、獨活、蒼朮、牛膝、忍冬藤、絡石藤、半枝蓮、威靈仙、桂枝、細辛)隨症加減,治療風濕熱痺200;例,結果:臨床治愈89例,顯效67例,有效34例,無效10例,總有效率95%。以風濕性關節炎療效最好,強直性脊柱炎療效最差[實用中西醫結合雜誌1993;6(1):19]。李氏以養陰清熱祛濕湯(半枝蓮、草河車、白花蛇舌草、白鮮皮、土茯苓、防己、白芍、生地、桑枝、銀花藤、生甘草、桂枝、川烏)隨症加減,治療類風性關節炎急性發作期邱例,結果:近期治愈5例,顯效19例,好轉33例,無效3例,總有效率95%。類風濕因子陽性46例中,轉陰29例,陰轉率63%[新疆中醫藥1992;(4):10]。

5.行瘀豁痰郭氏認為痰瘀膠著,邪伏血脈,留連筋骨,為頑痺的主要病機之一,因此行瘀豁痰為頑痺的重要治則。以康痺膠囊(由蜈蚣、全蠍、白花蛇、水蛭、土元、白芥子、制川烏、制草烏、熟地、龜板、鹿角組成)5粒/次,1日3次,治療類風濕性關節炎82例,並與雙氯滅痛25rog/日3次治療30例對照,結果:兩組分別治愈26(31.7%)、6(20.0%)例;顯效36(43.9%) 、7(23.3%)例;有效13(15.9%)、13(43.3%)例;無效7(8.5%)、4(13.3%)例。治療組療效優於對照組療效(P<0.05)[中國中醫藥信息雜誌1998;5(4):37J。祝氏以活血通絡法治療類風濕性關節炎83例,藥用丹參、黃芪、銀花藤、桂枝、白芍、石斛、牛膝、當歸、乳香、沒藥、炮山甲、蜈蚣,隨症加減,結果:臨床治愈3例,顯效19例,有效48例,無效13例,總有效率84.3%[四川中醫1996;14(6):26]刑氏以消痛Ⅲ號膠囊(全蠍、蜈蚣、牛膝、當歸、地龍、元胡、地鱉蟲、乳香、沒藥、威靈仙、丹參)治療坐骨神經痛86例,結果:治愈62例,好轉20例,無效4例,總有效率95.34%[河北中醫1996;18(2):8]信董氏以攻痺丸(制川烏、烏梢蛇、桂枝、獨活、乳香、廑蟲、大蜈蚣、秦艽、黃芪、熟地),治療類風濕性關節炎180例,並與消炎痛膠丸治療80例對照。結果:兩組晨僵、疼痛、腫脹總有效率分別為94.4%、70.42%,96.11%、80.00%,96.41%、76.67%。治療後血沉、抗鏈“0”、類風濕因子恢復正常率分別為90.63%、48.68%,87.62%、63.04%,89.47%、64.18%。兩組症狀及實驗室指標療效比較均有顯著性差異(P<0.05)。動物實驗表明,本品有較強的抗炎、抗風濕、消腫、鎮痛作用[中醫藥信息1996;(2):39]。

6.扶正蠲痺阮氏以獨活寄生湯加減治療痺病45例,結果:痊癒22例,顯效11例,好轉、無效各6例,總有效率86.7%[貴陽中醫學院學報1995;17(4 ):18)箱楊氏以消痺湯(桂枝、熟附子、白芍、雞血藤、桑枝、黃芪、知母、防風、烏梢蛇)治療風濕性關節炎32例,結果:治愈14例,顯效6例,有效10例,無效2例,總有效率93.7%。治療後類風濕因子轉陰84.4%;抗“0”、全血粘度、血漿粘度、紅細胞電泳時間,治療前後均有顯著性差異P<0.01、001[中醫研究1996;9(1 ):29L高氏以昇陽益胃湯加減(黃芪、黨參、白朮、茯苓、.羌活、獨活、防風、柴胡、白芍、甘草)隨症加減,治療老年類風濕性關節炎40例,並用乾擾素7100萬U,肌注,日1次。對照組35例,用強的松10-30nw-/日分2-3次口服;消炎痛75-150nv/分3次口服。結查:兩組分別近期控制13、10例,顯效10、8例,有效8、7例,無效9、10例,總有效率77,5%、71.4%(P<0.05) 。發生副反應5、29例[遼寧中醫雜誌1996;23(6):272]。

7.蟲蛇類方藥西醫學類風濕性關節炎為難治性疾病,有許多研究者應用蟲蛇類藥物進行治療,取得較好的治療效果。趙氏總結了螞蟻製劑治療本病16015例,治療在3個月以上者總有效率為99%,治愈率為10%,未發現毒副作用[廣西中醫1993;16(5):44)。鍾氏以蛇蠍散(白花蛇、烏梢蛇、全蠍、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、殭蠶、淫羊藿、杜仲、桑寄生、當歸、黃芪、雞血藤、漢防己、秦艽等)治療類風濕性關節炎34例,結果:近期治愈14例,顯效12例,有效6例,無效2例。血沉復常32例,類風濕因子轉陰30例[湖北中醫雜誌1995;17(6):8]。

8.藥酒治療藥酒治療痺病為傳統方法,現仍受到許多研究者的重視。陳氏以頑痺藥酒治療類風濕性關節炎102例,對照組78例,用雷公藤片1-3片/次,1日3次,口服。結果:兩組分別治愈36、11例,基本治愈47、16例,好轉13、24例,無效6、27例,總有效率94.12%、65.38%(P<0.01)。治療前後自身炎症積分值、血沉及類風濕因子均有顯著性差異P<0.01或0.05[浙江中醫學院學報1994;18(1):12)。謝氏以草烏風濕酒(草烏、桂枝、當歸、陳皮、枳殼、元胡、川芎、川牛膝、千年健、甘草、香附、木瓜、鑽地風、稀薟草、全蠍)治療類風濕性關節炎74例,結果:治愈52例,好轉18例,無效4例[新中醫1995;27(11):37)。羅氏以自擬四蟲雪蓮酒(白花蛇、全蠍、雪蓮花、地龍、黑螞蟻、威靈仙、制乳香、制沒藥、當歸、制川烏、川牛膝、紅參)治療坐骨神經痛16例,結果:治愈13例,好轉3例[四川中醫1995;13(3):31]。

9.熏洗治療張氏以製川烏、制草烏、細辛、薏苡仁、丹皮、赤芍、乳香、沒藥、紅花、黃柏、蒼朮、透骨草為主隨症加減,煎水外洗,每日1-2次,治療濕熱痺50例,結果:顯效29例,有效2l例[河北中醫1994;16(2):13]。蘇氏以浸泡法治療類風濕性關節炎30例,藥用生川烏、生草烏、紅花、薄荷、當歸、威靈仙、土鱉蟲、生大黃、芒硝、生馬錢子、全蠍、蜈蚣、烏梢蛇,隨症加減,水煎取兩次藥液,加60~白酒lOOml,藥溫浸泡患處,日2次,結果:近期控制2例,顯效16例,有效10例,無效2例[湖北中醫雜誌1995;17(6):42L許多研究者,採用內服與熏洗相結合的方式進行治療,取得了很好的效果。覃氏以麻黃、桂枝、獨活、附片、黃芪、防風、乳香、懷牛膝、當歸、絲瓜、三七、炙甘草、秦艽隨症加減水煎內服,配合外用獨活、續斷、草烏、黃芩、伸筋草水煎熏洗、按揉患處,日3次,治療坐骨神經痛105例,結果:治愈85例(81%),有效14例(13%),無效6例(6% ),總有效率94%[湖南中醫雜誌1995;11(3):32]。

10.膏貼搽劑劉氏以陽和湯(熟地、鹿角膠、白芥子、桂枝、細辛、麻黃、炮薑、炙.甘草、制川烏、制草烏、當歸、薏苡仁)隨症加減水煎內服,配合用白芥子、元胡、細辛、川烏、桂枝、乳香,粉碎為末,醋調為膏狀,穴位貼敷治療痛痺96例,結果:痊癒66例,顯效13例,有效12例,無效5例,總有效率94.8%[實用中醫內科雜誌1996;10(1):39]。范氏用二聯療法治療痺病52例。風濕性關節炎用祛痺工號:獨活、羌活、防風、薏苡仁、薑黃、川芎、牛膝、桑枝、威靈仙、黃芪、黃芩、三七、甘草。類風濕性關節炎及強直性脊柱炎用祛痺Ⅱ號:上方加烏梢蛇、炙殭蠶、地龍、當歸、生地、知母、杜仲、淫羊藿、桑寄生。均研極細末,裝膠囊服用。並用川烏、草烏、附子、細辛、麻黃、乳香、甘草、防風、川芎、桂枝、羌活、薏苡仁熬成黑膏藥,每帖直徑3em,貼敷患處及相應的穴位,結果:治愈30例,顯效12例,有效8例,無效2例[中醫藥信息1995;12(6):32L黃氏以類風濕搽劑(防己、獨活、肉桂等)治療類風濕性關節炎100例,並與吲哚美辛搽劑治療60例對照,均在關節腫痛局部反复揉搽至皮膚潮紅或發熱,日3—4次,治療1個月,結果:兩組分別臨床治愈23(23% )、4(6.67%)例,顯效40(40%)、10(16.67%)例,有效24(24%)、25(41.67%)例,無效13(13%)、 21(24%)例,總有效率87%、65%。本組治愈率、總有效率及主要臨床指標(晨僵、關節腫脹數、關節痛度、步行20m時間、皮下結節)、血沉、C—反應蛋白、類風濕因子改善率均優於對照組(P<0.05)[成都中醫藥大學學報1995;18(3):20]。


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第八章經絡肢體病證>>第三節痙病

文章: # 136542未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:04

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證>>第三節痙病

第三節痙病
痙病係指由於筋脈失養所引起的以項背強急,四肢抽搐,甚至角弓反張為主要特徵的臨床常見病。

中醫藥對痙病有系統的理論和豐富的臨床經驗。

歷代醫家對痙病發病原因的認識,經歷了從外感致痙到內傷亦可致痙的過程。《內經》對痙病的病因是以外邪立論為主,認為系風寒濕邪,侵犯人體,壅阻經絡而成。如《素問·至真要大論》說:“諸痙項強,皆屬於濕”;“諸暴強直,皆屬於風”。《靈樞·經筋》也說:“經筋之病,寒則反折筋急。”《靈樞·熱病》說:“熱而痙者死。”漢·《金匱要略》在繼承《內經》理論的基礎上,不僅以表實無汗和表虛有汗分為剛痙、柔痙,並提出了誤治致痙的理論,即表證過汗、風病誤下、瘡家誤汗以及產後血虛、汗出中風等,致使外邪侵襲,津液受傷,筋脈失養而引發本病。《金匱要略》有關傷津致痙的認識,不僅對《內經》理論有所發揮,同時也為後世醫家提出內傷致痙的理論奠定了基礎。宋·《三因極一病證方論,痙敘論》明確痙病的病位在筋,病機是“筋無所營”。.明代對“陰虛血少”導致痙病有較充分的認識。《景岳全書,痙證》說:“凡屬陰虛血少之輩,不能養營筋脈,以致搐攣僵僕者,皆是此證。如中風之有此者,必以年力衰殘,陰之敗也;產婦之有此者,必以去血過多,衝任竭也;瘡家之有此者,必以血隨膿出,營氣涸也。……凡此之類,總屬陰虛之證。”而溫病學說的發展和成熟,更進一步豐富了痙病的病因病機理論,其熱盛傷津,肝風內動,引發本病的論述,使痙病的病因學說漸臻完備。如《溫熱經緯·薛生白濕熱病》說:“木旺由於水虧,故得引火生風,反焚其木,以致痙厥。”同時,在外邪致痙中也補充了“濕熱侵入經絡脈隧中”的認識。

痙病古代亦稱瘛瘋、抽搦、抽風、反折。《張氏醫通,瘛瘋》說:“瘛者,筋脈拘急也;疚者,筋脈弛縱也,俗謂之抽。”《溫病條辨·痙病瘛病總論》又說:“痙者,強直之謂,後人所謂角弓反張,古人所謂痙也。瘛者,蠕動引縮之謂,後人所謂抽掣、搐搦,古人所謂瘛也。”可見,本節痙病討論的是全身或局部肌肉強直性或陣發性抽搐發作的病證。至於如金瘡破傷,創口不潔,感受風毒病邪引發的發痙,名為“破傷風”,因與一般內科痙病不盡相同,不屬本節討論範圍,故在外科加以討論。

西醫學錐體外系疾病、高肌張力綜合徵和引起腦膜刺激徵的有關疾病,符合本病臨床特徵者,均可參考本節辨證論治。

【病因病機】

1.邪壅經絡風寒暑濕燥火“六氣皆能致痙”(《溫病條辨·痙因質疑》),若感受外邪,留滯壅塞於經絡,氣血不能運行,筋肉失養而拘急發痙。如《金匱要略方論本義·痙病總論》所說:“脈者人之正氣正血所行之道路也,雜錯乎邪風、邪濕、邪寒,則脈行之道路必阻塞壅滯,而拘急蜷攣之證見矣。”

2.熱甚發痙或外感火熱之邪,或情志過激,內生肝火等,若火熱熾盛,必耗灼陰津,筋脈失濡而攣急發痙。如《溫熱經緯·薛生白濕熱病》說:“火動則風生而筋攣脈急。”亦即“木火同氣,熱盛生風。”

3.陰血虧損多由誤治或它病所致。誤治者,即汗、吐、下太過,陰精耗散;它病所致者,即產後失血或汗證、血證、嘔吐、泄瀉、久病體虛等,傷精損液,導致津傷液脫,亡血失精,筋脈失養而成。如《景岳全書·痙證》說:“凡屬陰虛血少之輩,不能養營筋脈,以致搐攣僵僕者。”《溫病條辨·濕痙或問》說:“以久病致痙而論,其強直背反瘛瘋之狀,皆肝風內動之為也。”此即陰虛生風、血虛生風之謂。

4.瘀血內阻多因病久人絡,絡血不暢而瘀,或外傷瘀血內阻,新血不生,進而閉阻脈絡,血不養筋而病痙。

此外,臨床上亦可見因陽衰寒化所致者,即陽衰不能化精生血,筋脈失榮,漸生痙病。綜上所述,痙病為筋脈之病,“筋脈拘急所以反張”(《景岳全書·痙證》)。肝主筋,脾土可營肝木,腎水可滋養肝木,且《素問·骨空論》說:“督脈為病,脊強反折”,因督脈其絡“合少陰… …貫脊屬腎”,故本病與肝、脾(胃)、腎及督脈密切相關。引起筋脈拘急之由,有外邪壅塞經絡,氣血不暢;有火熱熾盛,耗灼陰津;有久病或誤治,肝精腎血虧損;或飲食勞倦,脾土虛衰,氣血陰陽生化不足;或久病人絡,或外傷瘀血內阻,血脈不暢。總之,或虛或實,筋脈失養而攣急,此為基本病機之所在。

【臨床表現】

肢體項背強急,四肢抽搐,甚至角弓反張為痙病的證候特徵。男女老幼均可發病,發病多數較急,也有慢性久病者。臨床表現多樣,輕者僅輕微項背強幾幾,或僅限於某一臟一腑、一經一絡出現一定範圍的拘攣、強急。邪壅經絡,以發熱胸悶,齡齒,腹脹便秘為主;溫熱致痙以噴射性嘔吐,自汗,口渴喜飲,兩目上視,昏厥,譫語,牙關緊急為主;陰血虧虛是因禀賦素虛或失血失液、病後而發,伴神疲,氣短,自汗​​等症。

【診斷】

1.多突然起病,以項背強急,四肢抽搐,甚至角弓反張為其證候特徵。

2.發病前多有外感或內傷,或它病之後發病的病史。

3.必要時做腦脊液等檢查,有助於痙病的診斷。

【鑑別診斷】

本病在臨床上,應與下列疾病相鑑別:

1.癰病癇病每發四肢抽搐,兩目上視,昏不識人,與痙病相似,但癇病多有反復發作史,發作前常無明顯誘因,發病突然,伴口吐涎沫,或有怪叫聲、或有遺尿,移時甦醒,一如常人。痙病發作多有外感、內傷等病因,發時伴高熱、嘔吐等症,且多無自然恢復者。

2.厥證痙病可伴有神識昏迷,與厥證相似,伴發神昏時也有稱為痙厥者,實為痙與厥並見。痙病是以肢體抽搐、強急為主症,神昏為其或有的伴發症;而厥證是以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷為主症,甚至也有一厥不復而歿者,一般無四肢抽搐和項背強直等表現。

3.中風病該病以突然昏僕,不省人事,或不經昏僕而漸進加重,即以半身不遂、口舌歪斜為主症,而痙病卻無半身不遂、口舌歪斜症,可資鑑別。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨別外感內傷外感所致者,多有惡寒發熱,脈浮等表證,即使熱邪直中,雖無惡寒,但必有發熱、肢體疼痛等表證。內傷所致者則無表證。

2.辨別虛賣寒熱痙病有寒熱虛實,一般外邪壅滯經絡、熱盛發痙、瘀血內阻屬實證,抽搐頻繁有力而幅度大;產後失血、汗吐下後、久病體虛屬虛證,手足蠕動而無力。外感風溫、暑熱、濕熱,陽明胃熱等屬熱證,見身熱、煩渴、舌紅脈數等症;風寒、風濕致痙,陽衰寒燥屬寒證,見畏寒、舌淡脈緊等症。

治療原則

痙病屬急症範圍,因此,急則舒筋解痙以治其標,緩則扶正益損以治其本。故祛邪扶正是其治療大法。具體治療時,治實宜祛風、散寒、除濕、清熱;治虛當滋陰養血。虛實錯雜者,當標本並治,用泄熱存陰、益氣化瘀等法治療。

分證論治

·邪壅經絡

症狀:頭痛,項背強直,惡寒發熱,無汗或有汗,肢體酸重,甚至口噤不語,四肢抽搐,舌苔白,脈浮緊。

治法:祛風散寒,燥濕和營。

方藥:羌活勝濕湯。

方以羌活、獨活、防風、藁本祛風勝濕;川芎、蔓荊子祛風止痛,則邪祛絡暢,營和痙解而愈。項背強直,加葛根解肌。肢體拘急,加白芍柔筋緩急。口噤不語,加石菖蒲、遠志開竅。若寒甚無汗,宜解肌發汗,用葛根湯治之。方中葛根味甘,生津滋養筋脈,以解項背肌肉之強急;麻黃、桂枝解表散寒;芍藥、甘草酸甘化陰,助葛根緩急止痙;姜、棗調和營衛。若風邪甚,發熱不惡寒,汗出,頭痛者,治宜和營養津,方用瓜蔞桂枝湯。以桂枝湯調和營衛,解表散邪;瓜蔞根清熱生津,和絡柔筋。若身熱,筋脈拘急,胸脘痞悶,渴不欲飲,溲短赤,苔黃膩,脈滑數,此濕熱人絡,宜清熱化濕,通絡和營,方用三仁湯清熱化濕,再加地龍、絲瓜絡、威靈仙以增強活絡通經之力。

·熱甚發痙

症狀:發熱胸悶,心煩,急躁,口噤,骱齒,項背強急,甚則角弓反張,手足攣急,腹

脹便秘,苔黃膩,脈弦數。

治法:泄熱存陰,增液柔筋。

方藥:增液承氣湯。

方中大黃、芒硝蕩滌積熱,泄熱以存陰;玄參、生地、麥冬養陰清熱,增液柔筋。全方合用則熱去津生,筋柔而痙解。若腹脹便秘者,加厚朴、枳實理氣導滯。若熱傷津而無腑實證者,可用白虎加人參湯,以清熱救津。若抽搐甚者,酌加地龍、全蠍、菊花、鉤藤等熄風止痙。急躁心煩者,加梔子、淡竹葉以清心除煩。

·溫熱致痙

症狀:壯熱頭痛,嘔吐,自汗,口噤,抽搐,角弓反張,甚則神昏,譫語,口渴喜飲,舌質紅絳,苔黃燥,脈弦數或洪數。

治法:清熱透絡,鎮痙止抽。

方藥:羚麻白虎湯。

方以白虎湯清熱生津;羚羊角清熱解毒而鎮痙;天麻緩急止抽。方中可加銀花藤、鉤藤、絲瓜絡、木瓜透絡緩痙。角弓反張,抽搐甚者,可加全蠍、蜈蚣熄風止痙。熱勢盛者,加生地、玄參養陰清熱。嘔吐者,加竹茹、枇杷葉、代赭石降逆止吐。神昏譫語者,送服成藥安宮牛黃丸或局方至寶丹,清心開竅,醒神鎮痙,若用水煎劑,方中犀角應易以水牛角。

對熱甚發痙和溫熱致痙,都可選用下列藥物同時治療,效果較好。

1.複方連翹注射液(連翹、銀花、貫眾、龍膽草、黃連、生石膏、鉤藤、知母、板藍根、甘草等組成),肌肉注射或靜脈注射。

2.清熱鎮痙散(由羚羊角30e。白殭蠶24g、蠍尾18S。蜈蚣12S。雄黃12S。琥珀128。天竺黃12S。辰砂6g、牛黃6S。麝香2g,共為細末)每服3g,日2-4次。

·瘀血內阻

症狀:頭痛如刺,項背強直,形瘦神疲,四肢抽搐,舌質紫暗,邊有瘀斑,脈沉細而澀。

治法:益氣化瘀,活絡止痙。

方藥:通竅活血湯。

方中麝香、老蔥活絡通竅;桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀。可加四君子湯健脾益氣,以助活血化瘀之力。若胸膈血瘀甚者,用血府逐瘀湯加味。兩方都可加全蠍、蜈蚣、殭蠶、·鉤藤通絡熄風止痙。若苔膩脈弦者,加半夏、白芥子、天麻化痰通絡止痙。

·氣血虧虛

症狀:素體虛弱,或失血,或汗下太過,症見項背強急,四肢抽搐,頭暈目眩,自汗,神疲,氣短,舌淡紅,苔薄而少津,脈沉細。

治法:益氣補血,緩急止痙。

方藥:聖愈湯。

方中以人參、黃芪大補元氣,益氣以生血;四物湯養血活血,全方合用,氣血雙補,能溫煦經絡、濡養筋脈而止痙。宜加天麻、鉤藤、葛根緩急平肝而止痙。若吐瀉後而抽搐者,可重用白芍,加烏梅、木瓜、甘草,酸甘化陰,柔筋緩痙。若高熱後陰傷,手足蠕動者,可用大定風珠、三甲復脈湯滋陰潛陽而止痙。

【轉歸預後】

感受風寒濕邪或熱邪熾盛而引起的痙證,為外感發痙,多屬實證。此時正氣未虛,只要治療得當,可以較快好轉。反之,寒濕鬱久可以化熱,亦可以轉化為瘀血、痰濁,此時則屬病情進一步發展。由於熱盛所致的痙證,若治療不當,熱毒內陷,則痙厥並見,病情凶險,危及生命。又熱盛傷陰,肝腎之陰精衰竭,此時則轉為虛證。由於氣血虧虛所致的痙證,來勢一般不似實證之迅捷,可緩調治本。但在氣血虧虛的基礎上,每易感受外邪,此時則又屬虛中有實,本虛標實,需醫者明察。至於因瘀血內阻或痰濁阻滯而致的痙證,一般在久病後發生。瘀血痰濁雖為實邪,但多本虛標實。總之,痙病的轉歸較為複雜,內傷痙證可以感受外邪而變為外感發痙,外感發痙久治不愈,最後亦能導致內傷發痙。

痙病的預後一般較差。外感發痙若能迅速驅散外邪,痙病得以控制,則預後良好。內傷發痙,大多屬虛中夾實,治療較為困難,應細察病機,審慎調治。古代醫家根據臨床經驗,認為痙病如見口張目瞪,昏昧無知,為肝脾精竭;若見戴眼反折,遺尿,為肝腎精液耗損;若見手足瘛疚,汗出如油如珠,為熱毒內耗心營,心液外脫;若見角弓反張,離席一掌,為肝之精血虧耗,筋脈失養,均屬預後不良的徵象。

【預防與調攝】

痙病的預防十分重要。若能有效地預防其發病,對減少病殘率、降低病死率具有重要意義。關鍵在於對易引起痙病的原發病進行積極有效的治療。如外感病初起,宜積極疏散外邪,避免其壅塞經絡;熱盛於里,應及時清解並註意護津;見到亡血失津等病證時,應及時養血滋陰以濡筋。痙病發作前往往有先兆表現,應密切觀察,及時處理。如發現雙目不瞬、口角肌肉抽動當立即在辨證論治基礎上酌加羚羊角、鉤藤、全蠍等止痙藥物急煎頓服,或用針刺治療,防止發痙。

調攝方面首先強調病人居室要安靜,減少噪音刺激,減少探視;避免過涼或過熱,以免因冷熱刺激引起發作;床要平整鬆軟,應設床欄,以免跌落;發作時要保護舌頭,避免舌頭咬傷和後墜,去掉義齒,避免痰液和其它異物堵塞氣道;於發作階段宜給高熱量流質飲食,必要時採用鼻飼,病情穩定後可給半流質及軟食物。在發作停止後要保證病人安靜休息,護理與治療的時間要合理,不要隨便打擾病人。

【結語】

痙病是以項背強急,四肢抽搐,甚至角弓反張為主要臨床特徵的病證,其基本病機為筋脈失養所致,與肝、脾(胃)、腎及督脈密切相關,但病因有外感、內傷之分。外感或因風寒濕邪壅阻於經,或濕熱之邪留滯於絡,或火熱之邪直趨肝胃,內熱熾盛而陰傷,均致筋脈失濡;內傷多由久病、亡血或誤汗吐下而致傷津脫液,亡血失精,也有因久病而痰瘀內阻者。故應先辨清外感內傷,虛實寒熱而後施治,外邪壅滯經絡,治宜祛風散寒除濕或清利濕熱以通絡脈;熱甚發痙、溫熱致痙宜泄熱存陰,增液柔筋鎮痙;痰瘀內阻者,宜益氣活血,祛痰通絡,通竅止痙;而氣血虧虛則應益氣補血,緩急止痙。痙病屬危急病證,危及生命,故治療應積極有效,並做好調攝護理工作,而預防則十分重要,見到高熱、失血、亡津等病證時,要及時清熱、滋陰、養液、補益氣血等,以防止痙病的發生。

【文獻摘要】

《靈樞·經筋》:“經筋之病,寒則反折筋急。”

《靈樞·熱病》:“風痙身反折。”

《素問·骨空論》:“督脈為病,脊強反折。”

《金匱要略·痙濕暍病脈證並治》:“太陽病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痙”;“太陽病,發熱汗出,而不惡寒者,名曰柔痙”;“太陽病,其證備,身體強幾幾然,脈反沉遲,此為痙,瓜蔞桂枝湯主之”;“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之”;“痙為病,胸滿口噤,臥不著席,腳攣急,必骱齒,可與大承氣湯”。

《景岳全書·痙證》:“痙之為病,強直反張病也。其病在筋脈,筋脈拘急,所以反張。其病在血液,血液枯燥,所以傷筋”;“痙之為病,即《內經》之痙病也,以痙作痙,蓋傳寫之誤耳。其證脊背反張,頭搖口噤,戴眼項強,四肢拘急,或見身熱足寒,惡寒面赤之類皆是也”。

《溫熱經緯·薛生白濕熱病》:“濕熱證,三四日即口噤,四肢牽引拘急,甚則角弓反張,此濕熱侵入經絡脈隧中,宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。”

《溫病條辨·濕痙或問》:“俗名痙為驚風,原有急慢二條。所謂急者,一感即痙,先痙而後病。所謂慢者,病久而致痙者也”;“以卒得痙病而論,風為百病之長,六淫之邪皆得風而人。以久病致痙而論,其強直背反瘛瘋之狀,皆肝風內動為之也。似風之一字,可以包得諸痙。要知痙者筋病也,知痙之為筋病,思過半也”。

《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》:“六淫致痙,實證也;產婦亡血,病久致痙,風家誤下,溫病誤汗,瘡家發汗者,虛痙也。風寒、風濕致痙者,寒證也;風溫、風熱、風暑、燥火致痙者,熱痙也。”

【現代研究】

·流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)

自50年代始,不斷有研究者從事中醫或中西醫結合治療乙腦的臨床研究,取得了較為顯著的成績。馬氏分別以銀翹散合白虎湯加減(南蘇荷、鮮竹葉、粉葛根、銀花、連翹、生石膏、知母、黃芩);三仁湯化裁(杏仁、白蔻仁、生薏仁、藿香梗、佩蘭葉、鮮竹葉、六一散、銀花、連翹、黃芩);茯苓四逆湯加梔子乾薑湯(乾薑、附片、黨參、炙甘草、茯苓、黑山梔、淡豆豉、廣藿梗),隨症加減或更方,治愈流行性乙型腦炎各1例[江蘇中醫1997;18(4):27]。以專方方式進行研究者甚多,如馬氏採用翹青佩丹湯(連翹、大青葉、佩蘭、丹參、菖蒲、薄荷、生熟大黃、川黃連),發熱40~C以上持續不退加廣角粉,驚厥抽風重加羚羊角粉、人工牛黃,配合西藥抗病毒、降溫、降顱壓、糾正酸鹼失衡等對症處理,治療乙型腦炎56例,結果:治愈50例(89 .3%),無效6例(10.71%),其中自動出院4例,死亡2例(3.57%),住院天數最短10天,最長21天,平均13.8天[陝西中醫1997;18(1):141。徐氏採用中西醫結合治療急性期流行性乙型腦炎206例。方法:(1)對照組,高熱物理降溫為主,藥物降溫選用氫化考的鬆或地塞米松、氯丙嗪;驚厥選用止驚劑,配合脫水、降顱壓、給氧、保證呼吸通暢;能量合劑、腦活素;抗菌素、病毒唑預防感染等。(2)中西醫組,在上述西藥治療的基礎上,於人院當時即口服安宮牛黃丸、羚羊角粉,均日2次,不能口服者鼻飼。結果:中西醫組痊癒191例(92.7%),顯效8例(3.88%),有效2例(0.97%),無效5例(2.42%),總有效率為97 .57%。對照組痊癒76例(73.08%),顯效例(6.73%),有效5例(4.81%),無效16例(15.38%),總有效率為84.62%。在平均退熱時間、意識障礙恢復天數、平均治愈時間、留有後遺證等方面兩組比較都有顯著性差異(P< 0.06)[中國中西醫結合雜誌1996;16(11):696]劉氏以中藥配合氦—氖激光血管照射乙型腦炎30例。對照組28例:採用吸氧、物理降溫、降顱壓、鎮靜止痙等西醫方法治療。治療組:在對照組的治療基礎上,加服乙腦退熱靈(生石膏、知母、銀花、連翹、麥冬、玄參、生地、滑石、甘草),並配合氦—氖(He —Ne)激光血管內照射。結果:兩組分別痊癒28(93.33%)、19(67.46%)例,病死2(6.67%)、5(32.14%)例;遠期療效(後遺症)2(6 .67%)、5(17.78%)例,總有效率和遠期療效兩組差異顯著,P<0.05[中西醫結合實用臨床急救1996;3(11):509]。

·流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)

湖北中醫學院附屬醫院從1966年開始,進行了中醫治療流腦的臨床研究。按照中醫治療溫病衛氣營血的辨證綱領,用辨證分型的方法,將病人分為衛氣同病、氣營(血)兩燔、氣陰衰竭、熱鬱化風等證型,用口服湯劑治療,取得了一定效果。在總結實踐經驗的基礎上,又將傳統的口服湯劑,逐步進行劑型改革,製成肌肉注射或靜脈注射劑。從1967-1971年共治療各型流腦245例,取得了滿意的療效,以清熱解毒為主要治法,其處方由銀花、貫眾、板藍根、龍膽草、鉤藤、甘草等十味中藥,製成針劑肌肉或靜脈注射進行治療,提高了療效[實用中醫內科學1985:400L蔣氏將80例流行性腮腺炎合併腦膜炎、腦炎的住院病人隨機分為治療組與對照組各40例,兩組合併腦膜炎與腦炎分別為35、36與5、4例。治療組採用雙黃連粉針劑靜脈滴,對照組採用利巴韋林靜脈點滴,兩組均輔以甘露醇靜脈點滴治療。結果:兩組分別顯效19(48%)、6(15%)例,有效18(45%)、23(58%)例,無效(7%)、11(27%)例,總有效率93 %、73%,有顯著性差異P<0.01[上海醫科大學學報1996;25(2):239]。

·其它有關肢體抽搐、肌肉痙攣的疾病

流行性肌張力障礙綜合徵以多發性肌強直為臨床特點,王氏認為屬中醫“剛痙”範疇,病因為風寒之邪侵入太陽經,經氣不舒,阻滯津液運行,筋脈失養所致,治宜疏風散寒,解肌祛邪,生津舒脈,採用葛根湯:葛根、白芍、生甘草、麻黃、桂枝、生薑、大棗。結合用西藥用氫溴酸東茛菪鹼,治療流行性肌張力障礙綜合徵88例。結果均治愈,平均病程2.8日[中醫雜誌1994;37(9):544)。

不寧腿(肢)綜合徵的臨床特點是雙小腿深部難受或酸痛,小腿肌肉痙攣、發緊或深部如蟲爬、瘙癢等感覺。病因常不明確。劉氏認為肢體疼痛、痙攣等症內屬肝血不足,外為風寒濕邪所侵,經氣不利,筋脈失濡所致。以芍藥甘草湯加味(白芍、甘草、生米仁、生地、宣木瓜、蘇木、威靈仙、地龍)隨症加減,治療本病32例,結果:痊癒18例(56.2 %),顯效7例(22.06%),好轉4例(12.5%),無效3例(9.3%),總有效率90.7%[上海中醫.藥雜誌1992;(2):26]。李氏根據不寧腿綜合徵病在下肢及纏綿難愈等特點,認為下焦濕熱鬱蒸,·經脈氣機閉阻為本病的主要病機。以四妙丸加味(蒼朮、黃柏、薏苡仁、川牛膝、漢防己、忍冬藤、車前子)治療本病13例,結果:治愈9例,顯效3例,有效1例[江蘇中醫1992 ;(9):24]。

張氏報導其師臨證時,凡見四肢抽搐,角弓反張,口噤不開,為西醫學之破傷風、乙腦、流腦、癲癇等病出現抽搐,在方藥中投大劑量蟬蛻,療效甚佳。劑量一般在50-120g,多與殭蠶、天麻、全蠍等解痙祛風之藥配合應用。作者以大劑量蟬蛻治愈新生兒及成人破傷風80多例,一般無需配用西藥,功效卓著。附驗案2則[中醫雜誌1994;35(7):370L馬氏採用養血活血,祛風柔絡治法,藥用蟬蛻、全蠍、蜈蚣、熟地、當歸、白芍、川芎,治愈痙攣性斜頸1例[中醫雜誌1994;35(5):262]。


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第八章經絡肢體病證>>第四節痿病

文章: # 136543未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:08

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證>>第四節痿病

第四節痿病
痿病係指外感或內傷,使精血受損,肌肉筋脈失養以致肢體弛緩、軟弱無力,甚至日久不用,引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。痿者萎也,枯萎之義,即指肢體痿弱,肌肉萎縮。凡手足或其他部位的肌肉痿弱無力,弛緩不收者均屬痿病範疇。因多發生在下肢,故又有“痿蹙”之稱。

《內經》有許多篇章對痿病進行了討論,《素問·痿論》還作了專門論述。病因病機方面,主張“肺熱葉焦”,筋脈失潤;“濕熱不攘”,筋脈弛緩。病證分類方面,根據五臟與五體的關係,提出了“痿蹙”、“脈痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分類方法。治療方面,提出了“治痿者獨取陽明”和“各補其滎而通其俞,調其虛實,和其逆順”的針灸治痿原則。

《內經》豐富的論述,為後世認識痿病奠定了理論基礎。隋唐時期,將痿病列入風門,較少進行專題討論。宋·《三因極一病證方論·五痿敘論》指出情志、勞逸致“內臟精血虛耗,榮衛失度……故致痿必”,“痿壁證屬內臟氣不足之所為也”。金元時期,張子和對“風、痺、痿、厥”予以鑑別,《儒門事親·指風痺痿厥近世差玄說》指出:“夫四末之疾,動而或痙者,為風;不仁或痛者,為痺;弱而不用者,為痿;逆而寒熱者,為厥;此其狀未嘗同也。故其本源,又復大異。”《丹溪治法心要·痿》不但立專篇論述痿病,而且指出病因“有熱、濕痰、血虛·、氣虛”,明確提出痿證“不可作風治”,從而與張子和一起糾正了“風痿混同”之弊,還通過對臟腑生剋補瀉之闡述,說明了“瀉南方、補北方”的治痿法則。明·《景岳全書·痿證》強調“非盡為火證……而敗傷元氣者亦有之”,並強調精血虧虛致痿:“元氣敗傷,則精虛不能灌溉,血虛不能營養者亦不少。”清·《臨證指南醫案·痿》指出本病為“肝腎肺胃四經之病”。

西醫學的感染性多發性神經炎、運動神經元病、重症肌無力、肌營養不良等病,符合本病證候特徵者,可參考本節辨證論治。

【病因病機】

痿病的病因很廣泛,外感、內傷均可導致痿病。正如《證治準繩·痿》所說:“五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也。”痿病的發生有如下病機:

1.肺熱津傷,津液不布感受溫熱毒邪,高熱不退,或病後餘熱燔灼,傷津耗氣,皆令“肺熱葉焦”,不能布送津液以潤澤五臟,遂成四肢肌肉筋脈失養,痿弱不用。此即《素問·痿論》“五臟因肺熱葉焦,發為痿蹵”之謂也。

2.濕熱浸淫,氣血不運外感濕熱之邪,或久居濕地,冒受雨露,感受寒濕之邪鬱遏化熱,或飲食不節,生冷肥甘太過,損傷脾胃,脾不能運化水濕而內生濕熱,若濕熱未及清除,濡滯肌肉,浸淫經脈,氣血不運,肌肉筋脈失養而發為痿病。此即《素問·生氣通天論》所謂“濕熱不攘,大筋軟弱,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿”之義。

3.脾胃受損,精血不足脾胃為後天之本,氣血生化之源,五臟六腑,四肢百骸賴以溫煦滋養。若素體虛弱,久病成虛,或飲食不節,脾胃受損,脾胃既不能運化水穀以化生氣血而精血不足,也不能轉輸精微,五臟失其潤養,筋脈失其滋煦,故發為痿病。正如《醫宗必讀·痿》所云:“陽明者胃也,主納水穀,化精微以滋養表裡,故為五臟六腑之海,而下潤宗筋……主束骨而利機關”;“陽明虛則血氣少,不能潤養宗筋,故弛縱,宗筋縱則帶脈不能收引,故足痿不用”。

4.肝腎虧損,髓枯筋痿素體肝腎虧虛;或因房色太過,乘醉人房,精損難復;或因勞役太過而致肝腎虧損;或五志失調,火起於內,耗灼精血,均可致肝腎虧損。肝血不足,腎精虧虛,肝不主筋,腎不主骨,髓枯筋痿,肌肉也隨之不用,發為痿病。另外,也有因實致虛者,如濕熱留滯不化,下注於肝腎,久則亦能損傷,導致筋骨失養。《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》:“夫痿者,濕熱乘腎肝也,當急去之,不然則下焦元氣竭盡而成軟癱”,卹指這種情況。

由上可知,痿病的病因有外感、內傷。病位雖在肌肉筋脈,但關乎五臟,尤以肝腎肺胃最為密切,因肝藏血主筋,腎藏精生髓,津生於胃,肺通調布散津液,故《臨證指南醫案·痿》強調本病為“肝腎肺胃四經之病”。其病機則為熱傷肺津,津液不布;濕熱浸淫經絡,氣血不運;脾胃受損,氣血精微生化不足;肝腎虧損,·髓枯筋痿。而且這些病機常可互相傳變,如肺熱葉焦,津失敷布,則五臟失濡,內熱互起;腎水不虧,水不制火,則火灼肺金,導致肺熱津傷;脾虛與濕熱更是互為因果,濕熱亦能下注於肝腎,傷及肝腎之陰。歸根結底,痿病是由五臟內傷,精血受損,肌肉筋脈失於滋養所致。故其病理性質有虛有實,一般是熱證、虛證居多,虛實夾雜者亦不少見。熱證以虛熱為多,濕熱為患則屬實;虛證為精血虧虛,亦有氣虛者;因虛不運,痰濕、死血、濕熱、濕邪、積滯等,都可兼夾發生。故《證治匯補·痿必》說:“內熱成痿,此論病之本也,若有感發,必因所挾而致。”

【臨床表現】

本病以筋脈弛緩,肢體肌肉軟弱無力,不能隨意活動,甚至肌肉萎縮或癱瘓為主要證候特徵。但因證不同,臨床表現各異。有急性起病,進行性加重者;有緩慢發病者;也有時輕時重,週期性發作者;有疲勞後發病者,有睡臥後發作者。有以女性多見,有以男性為主者。一般以下肢發病多見,也有見於上肢、肩背者,有影響竅隧,難於張口、睜目者,甚至癱瘓於床者。有以肢體近端肌肉弱於遠端者,或以肢體遠端肌肉弱於近端者。初則僅為肌肉軟弱無力,久則肌肉萎縮不用。

【診斷】

1.以下肢或上肢、一側或雙側肢體筋脈弛緩,痿軟無力,甚至肌肉萎縮、癱瘓為主症。

2.緩慢起病,或急性發作者。

3.具有感受外邪與內傷積損的病因,或有反復發作史者。

4.西醫學神經系統檢查肌力降低,肌萎縮,或肌電圖、肌活檢與酶學檢查,符合神經、肌肉系統相關疾病診斷者。

【鑑別診斷】

1.痺病久病痺病,也有肌肉消瘦者,與本病相似,但均有關節、肢體疼痛,與本病力弱不痛有根本的區別。

2.風痱風痱以步履不正,手足笨拙,動作不准,廢而不用為主症,常伴有舌體病變,言語不利;而痿病則以力弱,肌肉萎縮為主症,兩者有所區別。兩者均可隱襲起病,病久也可痿痱並病。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨虛實凡起病急,發展較快,肢體力弱,或拘急麻木,肌肉萎縮尚不明顯,屬實證;而起病緩慢,漸進加重,病程長,肢體弛緩,肌肉萎縮明顯者,多屬虛證。

2.辨臟腑發生於熱病過程中,或熱病之後,伴咽乾咳嗽者,病變在肺;若面色萎黃不華,食少便溏者,病變在脾胃;起病緩慢,腰脊酸軟,遺精耳鳴,月經不調,病變在肝腎。

治療原則

1.獨取陽明即指治痿病應重視調理脾胃,因脾胃為後天之本,肺之津液來源於脾胃,肝腎的精血來源於脾胃的生化,只有脾胃健運,津液精血之源生化,才能充養肢體筋脈,有助於痿病的康復。所謂調理不盡屬於補益,脾胃虛弱者固當健脾益胃,而脾胃為濕熱所困者,又當清胃火去濕熱,皆屬治陽明調理之法。所謂“獨取”,乃重視之意,不應理解為“唯獨”之法。

2.瀉南補北南方屬火,北方屬水,即指治痿病應重視滋陰清熱,因肝腎精血不足,不獨不能濡養筋脈,且陰虛則火旺,火旺則陰更虧,故滋陰可充養精血以潤養筋骨,且滋陰有助降火;外感熱毒,當清熱解毒,火清熱去則不再灼陰耗精,有存陰保津之效。若屬虛火當滋陰以降火。若濕熱當清熱化濕而不傷陰。

3.治兼夾怔在調理脾胃、滋陰清熱的基礎上,對痿病的兼夾證要予以兼顧治療,視其所夾濕熱、痰濕、瘀血、積滯等,分別治以清濕熱、化痰濁、祛瘀血、消積滯或清鬱熱等,辨證論治,才能收效。

4.慎用風藥因治風之劑,皆發散風邪,開通腠理之藥,若誤用之,陰血愈燥釀成壞病。至於因七情六欲太過而成痿者,必以調理氣機為法,蓋氣化改善,百脈皆通,其病可愈。即吳師機所謂“氣血流通即是補”之理。

分證論治

·肺熱津傷

症狀:病起發熱之時,或熱退後突然肢體軟弱無力,皮膚枯燥,心煩口渴,咽乾咳嗆少痰,小便短少,大便秘結,舌紅苔黃,脈細數。

治法:清熱潤肺,濡養筋脈。

方藥:清燥救肺湯。

方中以人參、麥冬、生甘草甘潤生津,益氣養陰;生石膏、霜桑葉、苦杏仁、火麻仁宣肺清熱,潤燥降逆;蜜炙枇杷葉、阿膠、炒胡麻仁潤肺滋陰清燥。若壯熱,口渴,汗多,則重用生石膏,還可加銀花、連翹以清熱解毒,養陰生津。若咳嗆少痰,加炙瓜蔞、桑白皮、川貝、知母潤肺止咳化痰。咽乾不利者,加花粉、玉竹、百合養陰生津。若身熱退淨,食慾減退,口燥咽乾較甚者,證屬肺胃陰傷,宜用益胃湯加薏苡仁、山藥、生穀芽之類,益胃生津。

本證肺熱而津已傷,勿濫用苦寒、香燥、辛溫之品重亡津液,可佐養胃清火之藥,如沙參、玉竹、山藥之類,胃火清則肺金肅,也是“治痿獨取陽明”之法。

·濕熱浸淫

症狀:四肢痿軟,肢體困重,或微腫麻木,尤多見於下肢,或足脛熱蒸,或發熱,胸脘痞悶,小便赤澀;舌紅苔黃膩,脈細數而濡。

治法:清熱燥濕,通利筋脈。

方藥:加味二妙散。.

方中黃柏苦寒清熱燥濕;蒼朮健脾燥濕;革蘚導濕熱從小便而出;當歸、牛膝活血通絡;龜板滋陰潛陽,養腎壯骨。全方合用,有清化下焦濕熱,而又不傷陰之效。若濕盛,伴胸脘痞悶,肢重且腫者,可加厚朴、薏苡仁、茯苓、澤瀉理氣化濕。若長夏雨季,酌加藿香、佩蘭芳香化濁。若形體消瘦,自覺足脛熱氣上騰,心煩,舌紅或苔中剝,脈細數,為熱甚傷陰,上方去蒼朮加生地、麥冬以養陰清熱。如肢體麻木,關節運動不利,舌質紫,脈細澀,為夾瘀之證,加赤芍、丹參、紅花活血通絡。

本證重在清熱燥濕,不可急於填補,以免助濕戀邪,或熱已傷陰,則應清養,仍需注意養陰而不得礙濕。

·脾胃虧虛

症狀:肢體痿軟無力日重,食少納呆,腹脹便溏,面浮不華,神疲乏力,舌淡,舌體胖大,苔薄白,脈沉細或沉弱。

治法:健脾益氣。

方藥:參苓白朮散。·

方中人參、白朮、山藥、扁豆、蓮子肉甘溫健脾益氣;茯苓、薏苡仁健脾滲濕;陳皮、砂仁和胃醒脾。若肥人多痰,可用六君子湯補脾化痰。中氣不足,可用補中益氣湯。心悸氣短者,加黃芪、當歸益氣生血。如肌肉麻木不仁,苔白膩者,加橘絡、白芥子化痰通絡;消瘦,舌質紫暗者,可用聖愈湯益氣養血,再加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀。

·肝腎虧損

症狀:起病緩慢,四肢痿弱無力,腰脊酸軟,不能久立,或伴眩暈、耳鳴、遺精早洩,或月經不調,甚至步履全廢,腿脛大肉漸脫,舌紅少苔,脈沉細數。

治法:補益肝腎,滋陰清熱。·

方藥:虎潛丸。·

方中虎骨(可用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關節;鎖陽溫腎益精;當歸、白芍養血柔肝榮筋;黃柏、知母、熟地、龜板滋陰補腎清熱;少佐陳皮以利氣,乾薑以通陽。本方治肝腎陰虧有熱的痿病,為肝腎虧損證的基本方。

熱甚者去鎖陽、乾薑,或用六味地黃丸加牛骨髓、豬骨髓、鹿角膠、枸杞子、砂仁治之。若兼見面色萎黃不華,心悸,舌淡紅,脈細弱者,加黃芪、黨參、當歸、雞血藤以補養氣血。

若久病陰損及陽,症見怕冷,陽痿,小便清長,舌淡,脈沉細無力者,不可用涼藥以伐生氣,虎潛丸去黃柏、知母,酌加鹿角片、補骨脂、肉桂、附子等補腎壯陽。此外,也可加紫河車粉,或用牛骨髓、豬骨髓煮熟,搗爛和入米粉,再用白糖或紅糖調服。

本證以陰虛挾熱者為多,但應分清有熱無熱,虛火當滋腎,無火當填精,若陽虛者則又當溫煦為治。

各證都可結合針灸、推拿、氣功等綜合治療,有助於提高痿病的治療效果。

【轉歸預後】

本病的各證候間常相互轉化,如外感濕熱,熱盛傷津,可轉化為肺胃陰虛;若濕熱浸淫,遷延日久,下注肝腎,則致肝腎虧損;如肝腎陰虛,日久不復,陰損及陽則出現陽虛證候,或為陰陽兩虛之證;痿病日久,影響氣血運行,則常挾瘀滯。

本病的預後決定於發病原因、起病經過、病情輕重及治療當否等。一般外感所致,起病雖急,若治療及時,診治無誤,部分病例可獲痊癒,預後亦佳;若外感致痿,失治誤治,以及內傷成痿,緩慢起病,但漸至於大肉脫削,百節緩縱不收,臟氣損傷已可概見,雖經多年治療,效果多欠佳,預後也差。若出現呼吸困難,吞嚥困難,為肺脾臟氣極虛的表現,預後較差。

【預防與調攝】

針對病因預防,如鍛煉身體,增強體質,防潮濕,適寒溫,避免感受外邪;飲食有節,起居有時,不妄作勞及根據體質服用一些藥物,如易感冒者服用玉屏風散,脾胃虛弱者服用六君子丸,老年人常服六味地黃丸等,可起到一定的預防作用。

突然發病或發熱的患者,應臥床休息。對高熱病人應注意病室通風和降溫處理。對神誌昏迷、呼吸困難、吞嚥困難者,應特別護理,密切觀察病情,及時作出應急處理。對痿廢的肢體要進行按摩、理療、鍛煉以免肌肉進一步萎縮;長期臥床者,要按時幫助翻身,避免褥瘡發生,同時做好防寒保暖,避免凍傷和燙傷。飲食上宜清淡而富於營養,少食辛辣肥甘、醇酒,以免助熱生痰。

【結語】

痿病是以肢體痿弱,不能隨意運動,甚至肌肉萎縮為臨床特徵的病證,是由外感六淫,內傷七情,房勞過度,飲食不節等因素,導致熱邪灼津,臟腑虧損或濕熱阻滯,氣血津液陰精虧虛或不運,肌肉筋脈失養所致,但涉及肺胃肝腎,其病變虛多實少,熱多寒少。.治療上採用調理脾胃、滋腎清熱即“治痿獨取陽明”和“瀉南方,補北方”兩大治則,以實現益氣養血,滋液填精,溫煦濡養肌肉筋脈的目的。因濕熱、痰濁、瘀血阻滯所致者,又當採用化濕、清熱、活血等治法,以暢其氣血津精的運行。虛實夾雜者,補虛祛邪兼顧治療。加強肢體活動和按摩,防止肌肉萎縮,預防褥瘡等調護措施對痿病的康復十分重要。

【文獻摘要】

《素問·痿論》:“肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓。故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,甚則生痿蹵也;心氣熱,則下脈厥而上,上則下脈虛,虛則生脈痿,樞折挈脛縱而不任地也;肝氣熱,則膽熱口苦,筋膜幹,筋膜幹則筋急而攣,發為筋痿;脾氣熱,則胃乾而渴,肌肉不仁,發為肉痿;腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿”;“帝曰:……論言治痿者獨取陽明何也?岐伯曰:陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關也。衝脈者,經脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合於宗筋,陰陽擁宗筋之會,會於氣街,而陽明為之長,皆屬於帶脈而絡於督脈,故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”

《局方發揮·局方總論》:“諸痿皆起於肺熱,傳人五臟,散為諸證,大抵只宜補養,若作夕感風邪治之,寧免實實虛虛之禍乎?”“諸痿生於肺熱,只此一句便見治法大意,經曰;'東方實,西方虛,瀉南方,補北方。'此固是就生剋言補瀉。而大經大法不外於此,……五行之中,唯火有二,腎雖有二,水居其一,陽常有餘,陰常不足,故經曰一水不勝二火,……若嗜欲無節,則水失所養,火寡於畏而侮所勝,肺得火邪而熱矣,……肺受熱則金失所養,木寡於畏而侮所勝,脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身,脾傷則四肢不能為用而諸痿之病作。瀉南方則肺金清而東方不實,何脾傷之有?補北方則心火降而西方不虛,何肺熱之有?故陽明實則宗筋潤,能束骨而利機關矣。治痿之法,無出於此”。

《儒門事親·指風痺痿厥近世差玄說》:“大抵痿之為病,皆因客熱而成。……總因肺受火熱葉焦之故,相傳於四臟,痿病成矣”;“痿病無寒”;“若痿作寒治,是不刃而殺之”。

《景岳全書·痿證》:“痿證之義,《內經》言之詳矣。觀所列五臟之證,皆言為熱,而五臟之證,又總於肺熱葉焦,以致金燥水虧,乃成痿證;如丹溪之論治,誠得之矣。然細察經文,又曰:悲哀太甚則胞絡絕,傳為脈痿;思想無窮,所願不得,發為筋痿;有漸於濕,以水為事,發為肉痿之類,則又非盡為火證,此其有餘不盡之意,猶有可知。故因此而生火者有之,因此而敗傷元氣者亦有之。……若概從火論;則恐真陽虧敗及土衰水涸者,有不能堪。故當酌寒熱之淺深,審虛實之緩急,以施治療,庶得治痿之全矣。”

《臨證指南醫案·痿》:“經云肺熱葉焦,則生痿壁,又云治痿獨取陽明,以及脈痿、筋痿、肉痿、骨痿之論,《內經》於痿證一門,可謂詳審精密矣。奈後賢不解病情,以諸痿一症,或附錄於虛勞,或散見於風濕,大失經旨,賴丹溪先生特表而出之,惜乎其言之未備也。夫痿證之旨,不外乎肝腎肺胃四經之病。”

《羅氏會約醫鏡·論痿證》:“火邪伏於胃中,但能殺谷,而不能長養氣血”;“治者,使陽明火邪毋幹於氣血之中,則濕熱清而筋骨自強,此經不言補而言取者,取去陽明之熱邪耳。”

【現代研究】

1.辨證論治張氏辨證論治多發性神經根炎20例,肺熱型用養陰清肺湯加減;濕熱型用加味四妙湯加減;寒濕型,一般用羌活勝濕湯加減,初期用麻黃加術湯加川烏、草烏,中焦寒濕改用附子理中湯;脾虛型用清暑益氣湯加減;腎虛型用痿證方(熟地、寄生、山萸肉、玄參、石斛、川斷、沙參、麥冬、五味子)加減。均日1劑水煎服,15劑為1療程,一般3個療程。結果:痊癒9例,顯效6例,有效4例,無效1例[陝西中醫19N;15(11):496]。李氏辨證治療重症肌無力42例,脾胃氣虛型,用黃芪、白朮、陳皮、升麻、柴胡、黨參、當歸、大棗、巴戟天、補骨脂、黃精、紫河車、鹿角膠;脾腎陽虛型,用西洋參、黃芪、白朮、附子肉桂、熟地、山藥、枸杞子、山萸肉、鎖陽、巴戟天、紫河車、補骨脂、淫羊藿、鹿角膠;脾腎氣陰虛型,用左歸丸和益陰法為主,黨參、黃芪、生地、熟地、山藥、枸杞、山萸肉、龜板、白朮、首烏、天冬、阿膠。結果:痊癒24例(57.1%),有效10例(23.8%),無效8例(19.1%),總有效率80.9%[天津中醫1996;13(4):21 ]。

2.益氣養血王氏以起痿湯(黃芪、人參、白朮、當歸、續斷、川牛膝、陳皮、炙甘草)加減,治療低血鉀軟病107例,結果:痊癒102例,死亡2例,轉科、轉院3例[實用中西醫結合雜誌1991;4(7):410]。劉氏對治療觀察75例進行性肌營養不良症中,有心電圖改變的40例(52.3%)患者,用複痿湯(黃芪、當歸、川芎、赤芍、炙甘草、制馬錢子粉等)作治療前後的心電圖對比分析,該組心電圖不正常14例,可疑12例,大致正常14例,治療3個月後,結果:分別恢復正常5、2、7例,好轉0、2 、0例,無變化9、8、7例[北京中醫藥大學學報1994;17(3):57]。

3.補益肝腎付氏用起痿方(熟地、菟絲子、鹿角片、淫羊藿、當歸、黨參、製附子、黃芪、白朮、天麻)治療重症肌無力12例,僅眼瞼下垂天麻用炙晶;咀嚼、吞嚥遲緩加木瓜;全身無力鹿角、黃芪、附子重用。結果:治愈9例,好轉2例,無效1例[山東中醫雜誌1996;15(1):18L李氏用強肌寧治療重症肌無力129例,用強肌寧(天麻、全蠍等)5片/日3次口服,補肝強肌湯(膽南星、菖蒲、殭蠶、鉤藤、黃芪、杜仲炭等)隨症加減,日1劑水煎服,90日為1療程。結果:治愈71例,顯效、有效56例,無效2例,總有效率97%。IgG、G3、0GD4、GD4/GD8治療前後比較均有顯著性差異P<0.05[山東中醫雜誌1996;15(6):251)信曹氏以自擬養筋通絡湯·(熟地、白芍、懷牛膝、黨參、當歸、枸杞於、杜仲、續斷、木瓜、制乳沒、炙草)為主,治療因臀部肌肉注射不准,針頭損傷筋脈(腓總神經)引起患側下肢痿軟無力,不能隨意運動及行走,足下垂內翻呈馬蹄足等損傷性足痿105例,結果:痊癒93例,基本治愈10例,顯效2例,痊癒率及基本治愈率為98 .1%,總有效率100%[湖北中醫雜誌1997;19(3):26]。

4.通絡和營李氏用血痺湯治療多發性神經炎28例,藥用黃芪、人參、生薑、芍藥、炙甘草、大棗、牛膝、桂枝、桑枝、白花蛇舌草、忍冬藤、燈籠花、雞血藤、絲瓜絡、熟地、附子、夜交藤、丹參。外感濕邪化熱,加二妙散、木瓜;因暑濕浸淫者,加新加香藿飲、天蘿水;陽虛者生薑易乾姜,附子加量;氣血虛甚者,加當歸、生地、炙首烏。治療期間停用一切西藥。結果:治愈23例(82.14%),基本治愈3例(10.72%),好轉2例(7.14%),治愈時間最短9天,最長35天[實用中西醫結合雜誌1991 ;4(7):409]。周氏以清熱解毒、祛邪和營,用複方甘草湯(甘草、板藍根、公英、連翹、黃連)佐以補鉀,治療格林—巴利綜合徵100例。對照組99例,用氫化可的鬆或潑尼松治療。兩組均用神經營養液及常規抗感染。嚴重呼吸肌—球麻痺、紫紺及缺氧嚴重,宜氣管切開、人工呼吸及其它搶救措施。結果:呼吸肌—球麻痺型兩組分別6Q、56例,氣管切開13、26例,死亡3、14例(P<0.01)。普通型分別40、43例,顯著進步(四肢肌張力升級>Ⅱ。Ⅲ。)18、10例,進步11、10例,維持10、17例,發展1、6例,總有效率7:.5%、46.5%(P<0.05)[中西醫結合實用臨床急救1995;2(3):107]。


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第八章經絡肢體病證>>第五節顫震

文章: # 136544未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:09

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證>>第五節顫震

第五節顫震
顫震是指由內傷積損或其他慢性病證致筋脈失榮失控,以頭身肢體不自主地搖動、顫抖為主要臨床表現的一種病證。古代亦稱.“顫振”或“振掉”。

本病老年人發病較多,男性多於女性,多呈進行性加重。隨著我國進入老齡化社會,顫震病人也在增多,中醫治療本病取得了一定效果。

《內經》稱本病為“掉”、“振掉”,《素問·五常政大論》描述了其臨床表現,如“其病動搖”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗” ,《素問·至真要大論》“諸風掉眩,皆屬於肝”,指出病變在肝,《素問·脈要精微論》“骨者髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣”,明確了病變與“髓”有關,《內經》的論述為後世闡述本病奠定了基礎。至明代,對本病的認識進一步深化,許多醫家對病名、病因病機、辨證論治等方面均有較系統地論述。《證治準繩·雜病·顫振》說:“顫,搖也;振,動也。筋脈約束不住而莫能任持,風之像也。……亦有頭動而手足不動者,……手足動而頭不動者,皆木氣太過而兼火之化也。”不僅指出了本病的臨床特徵,而且概括了本病的病機為“筋脈約束不住” ,病與肝木風火有關。《醫學綱目·顫振》說:“顫,搖也;振,動也。風火相乘,動搖之象,比之瘛疚,其勢為緩。《內經》雲:諸風掉眩,皆屬於肝。掉即顫振之謂。”這裡指出與瘛瘋區別,還與諸禁鼓栗有別,曰:“渚禁鼓栗,如喪神守,皆屬於熱。鼓栗亦動搖之意也。”還指出病因:“此症多由風相合,亦有風寒所中者,亦有風挾濕痰者。”《赤水玄珠·顫振》認為顫震的病因病機是“木火上盛,腎陰不充,下虛上實,實為痰火,虛則腎虧”,屬本虛標實,虛實夾雜之病,治療應“清上補下”,體現扶正祛邪、標本兼顧的治療原則。清代,《醫宗己任編·顫振》強調氣血虧虛是本病的重要原因,並創造大補氣血法治療顫震。《張氏醫通·顫振》較系統地總結了本病的病因病機,並列舉出13個證候和主治方藥,還以脈象判斷預後,豐富了本病的理論和臨床經驗。

西醫學中的某些錐體外系疾病所致的不隨意運動,如震顫麻痺、舞蹈病、手足徐動症等,均可參照本節辨證論治。

【病因病機】

本病的病因較多,以內傷為主,尤以年老體衰多見,正如《證治準繩·雜病'顫振》所說:“壯年鮮有,中年以後乃有之,老年尤多。”勞欲太過,醇酒厚味,藥物所傷,情志鬱怒等為顫震的重要病因,但也有外感成為病因者,如《醫學綱目·顫振》所說:“此症多由風相合,亦有風寒所中者,亦有風挾濕痰者。”本病有如下病機:

1.風陽內動中年以後,腎精漸虧,若加之勞欲太過,或藥物所傷,致使腎氣不足,腎精虧耗,腎水不能滋養肝木,筋脈失濡,木燥而生風,腎水不能上濟心火,心神失主則筋不能自收持而生顫震。也有因情志鬱怒傷肝,氣機不暢,陽氣內鬱化熱生風而成。

2.髓海不足久病或年邁腎虧精少,或年少禀賦不足,或七情內傷,凡應事太煩則傷神。精生氣,氣生神,神傷則精損氣耗,腦髓不足,神機失養,筋脈肢體失主而成。

3.氣血虧虛或飲酒無度,嗜食生冷肥甘,或思慮傷脾,或藥物所傷,致脾胃受損,中焦失於運化,水穀不能化生氣血,則氣虛血少,陽弱陰虧。頭為諸陽之會,腦為髓海,今陽弱陰虧,陽氣不能上煦於頭,陰精不能充養於腦,神機受累,筋脈肢體失司失控而生顫震。

4.痰熱動風多因脾腎虧虛,水津運化失常而生痰,痰濕鬱久而化熱生風;也有因外感風濕熱毒,邪留於心,傷及肺脾,心不主五臟,肺失通調,脾失轉輸,痰飲內生,積久生熱,熱極生風。風火痰熱流竄於經絡,困擾於神機,筋脈失司失控而成。

或有痰濕之體,積年累月,阻滯氣機,氣不行血而瘀滯,痰瘀阻痺經脈,氣血不運,肌肉筋脈失養而不能自主者為顫震。

綜上所述,本病為腦髓及肝、脾、腎等臟腑受損,而引起筋脈肌肉失養和/或失控而發生的病證,這是本病的主要病位和根本病機所在。因腦為元神之府,與心並主神機,神機出入控制四肢百骸的協調運動;腎主骨生髓,充養腦海,伎巧出焉,即肢體的精細、協調運動由腎精充養髓海而成;脾主肌肉、四肢,為氣血陰陽化生之源,腎精的充養,肝筋的滋潤,肌肉的溫煦,均靠脾之健運,化生之氣血陰陽的源源供養;肝主筋,筋係於肉,支配肌肉肢體的伸縮收持。故腦髓、肝脾腎等臟腑的共同生理,保證了頭身肢體的協調運動,若病及其中的任一臟腑或多個臟腑,筋脈肌肉失養和/或失控,則發生頭身肢體不協調、不自主地運動而為顫震病。病理性質,虛多實少。病理因素為虛、風、痰、火、瘀。虛,以陰精虧虛為主,也有氣虛、血虛甚至陽虛者,虛則不能充養臟腑,潤養筋脈。風,以陰虛生風為主,也有陽亢風動或痰熱化風者,風性善動,使筋脈肌肉變動不拘。痰,以禀賦痰濕之體為主,或因肺脾腎虛不能運化水濕而成,痰之為病,或阻滯肌肉筋脈,或化熱而生風。火,以陰虛生內熱為主,或有五志過極化火,或外感熱毒所致,火熱則耗灼陰津,肝腎失養,或熱極風動而筋脈不寧。瘀,多因久病氣血不運而繼發,常痰瘀並病,阻滯經脈運行氣血,筋脈肌肉失養而病。

【臨床表現】

本病以頭部及肢體搖動、顫抖,甚至不能持物為其臨床特徵。發病緩慢,漸進加重。初病僅有頭搖或手足微顫,尚能堅持工作和生活自理,隨著病程的延長,頭搖手足顫震頻繁,幅度加大,甚至不能持物,食則令人代哺,或兼有項強、四肢拘急,繼而肢體不靈、行動緩慢,表情淡漠、呆滯;終則口角流涎,甚或臥床不起。

【診斷】

1.具有頭部及肢體搖動、顫抖的特定臨床特徵。輕者頭搖肢顫,重者頭部震搖大動,肢體震顫不已,不能持物,食則令人代哺;繼則肢體不靈,行動遲緩,表情淡漠,呆滯,口角流涎等症。

2.多發於中老年人;男性多於女性。

3.起病隱襲,漸進發展加重,不能自行緩解。

4.測血壓、查眼底,必要時做顱腦Cr、Mm等檢查,具有西醫學某些錐體外系疾病,如震顫麻痺等診斷依據者,有助於本病的診斷。

【鑑別診斷】

顫震應與瘛疚相鑑別:

瘛瘋多見於急性熱病或某些慢性疾病急性發作,其症見手足屈伸牽引,常伴發熱、神昏、兩目竄視,頭、手顫動;顫震為一慢性疾患,以頭部、肢體不自主地搖動、顫抖為主要臨床表現,一般無發熱、神昏及其他特殊神誌改變症狀,手足顫抖而無抽搐牽引。再結合病史的分析,輔以實驗室及顱腦CT、Mm等檢查,兩者不難鑑別。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨標本以病象而言,頭搖肢顫為標,腦髓與肝脾腎臟氣受損為本;從病因病機而言,精氣血虧虛為病之本,內風、痰熱、瘀血為標。

2.察虛實本病為本虛標實之病,即機體臟氣虛損的見症屬正虛,痰熱動風的見症屬邪實。

治療原則

扶正補虛、標本兼顧是本病的治療原則。根據標本虛實,以填精補髓,益腎調肝,健脾益氣養血以扶正治本,清化痰熱,熄風止痙,活血化瘀以祛邪治標為其治療大法。

分證論治

·風陽內動

症狀:眩暈頭脹,面紅,口乾舌燥,易怒,腰膝酸軟,睡有鼾聲,漸見頭搖肢顫,不能自主,舌紅,苔薄黃。

治法:滋陰潛陽。

方藥:滋生青陽湯。

方中生地、白芍、石斛、麥冬養陰以潛陽;石決明、磁石鎮逆以潛陽;桑葉、甘菊、薄荷、柴胡清肝以解鬱熱;天麻平肝熄風,滋燥緩急。諸藥配伍,則滋陰與潛陽,相得益彰,尤適於陽亢較甚者。本證亦可選用滋榮養液膏,藥用女貞子、陳皮、幹桑葉、熟地、白芍、黑芝麻、旱蓮草、枸杞子、當歸身、鮮菊花、黑櫓豆、南竹葉、玉竹、白茯苓、沙蒺藜、炙甘草治之。本方長於養陰,尤適於虛風內動者。

·髓海不足

症狀:頭暈目眩,耳鳴,記憶力差或善忘,頭搖肢顫,溲便不利,寤寐顛倒,重則神呆,啼笑反常,言語失序,舌質淡紅體胖大,苔薄白,脈多沉弦無力或弦細而緊。

治法:填精益髓。

方藥:龜鹿二仙丹。

方中以鹿角通督脈,龜板通任脈,一善溫養陽氣,一善滋養陰精,均為血肉有情之晶,善補人之真氣;人參大補中氣,則氣之源頭得助,氣化改善,氣血調暢;構杞子滋補肝腎。四味相合,填精益髓,達到補養精、氣、神三寶之功。方中尚可加熟地、鱉甲、丹參、赤芍以滋陰活血。有熱象者,加知母、黃柏清相火。畏寒肢冷者,加淫羊藿、肉蓯蓉溫養腎陽。

本證亦可用益腦強神丸:鹿角膠50G,麝香4g、海馬50g、龜板膠50g、燕菜50g、西紅花50g、玳瑁100g、枸杞子100g、石菖蒲50G,山茱肉75G,桃仁25g、何首烏100g、熟地75G,黃精100g、稀薟草100g、生槐米100G,五味子50g,共為細麵,制大蜜丸,每服1丸,日3次,淡鹽水送服。本方具益氣養血,滋陰潛陽,活血化瘀,通絡開竅之功。

·氣血虧虛

症狀:眩暈,心悸而煩,動則氣短懶言,頭搖肢顫,納呆,乏力,畏寒肢冷,汗出,溲便失常,舌體胖大,苔薄白滑,脈沉濡無力或沉細。

治法:補中益氣。

方藥:補中益氣湯或四君子湯送服天王補心丹。

補中益氣湯調補脾胃,益氣升清;四君子湯健脾益氣;天王補心丹滋陰養血,寧心安神。臨證時,可加枸杞、雞血藤、丹參、天麻、鉤藤以增強其養血熄風之效。挾痰者,加半夏、貝母、瓜蔞、橘絡祛痰通絡。本證亦可用心脾雙補丸,藥用人參、玄參、五味子、遠志肉、麥冬、神曲、酸棗仁、柏子仁、白朮、川貝母、生甘草、丹參、苦桔梗、生地、川黃連、香附、硃砂,共為細末,以桂圓肉熬膏代蜜,搗丸如彈子大,每晨嚼服1丸,開水送服。

·痰熱動風

症狀:頭暈目眩,頭搖,肢體震顫,手不能持物,甚至四肢不知痛癢,胸悶泛惡,甚則嘔吐痰涎,咳嗽,痰涎如縷如絲,吹拂不斷,舌體胖大有齒痕,舌質紅,苔厚膩或白或黃,脈沉滑或沉濡。

治法:豁痰熄風。?

方藥:導痰湯。

本方以半夏燥濕降逆,茯苓健脾燥濕,濕去痰無以生,陳皮利氣,甘草益脾,脾旺能勝濕,利氣則痰無滯留,此二陳湯意;制南星以治風痰,枳殼理氣降逆寬中。全方合用具有燥濕豁痰、理氣開鬱之功;應用時,再加皂莢宣壅去垢,導滯以通竅,硼砂除熱痰散結,生白芍、生石決明滋養陰血、平肝潛陽,則可增豁痰熄風之效。肝陽亢者,加天麻、羚羊角粉、珍珠粉以平肝潛陽。肝火甚者,加夏枯草、龍膽草清肝瀉火。大便秘結者,加大黃通腑瀉熱。

本證亦可用化痰透腦丸,藥用九制南星25G,天竺黃100g、煨皂角5g、麝香4s。琥珀50g、鬱金50g、半夏50g、蛇膽陳皮50g、遠志肉100g、珍珠10g、沉香50g、石花菜100g、海膽50g,共為細麵,制大蜜丸,每服1丸,1日3次,白開水送服。本方有理氣解鬱、豁痰開竅之功效。

【轉歸預後】

本病多為原發性的,亦可繼發於濕熱病、中風、中毒、顱腦外傷等疾病。臨床多呈緩慢進展加重,·有時病情可暫時停止進展,也有在數年內迅速發展至完全殘廢者,一般不能自動緩解,治療較難,預後欠佳。

體質強盛,正氣尚充,病程較短的病人,運用中醫治療,部分病人可痊癒,部分病例在一定程度上病情可得到控制。少數氣血虧虛,腎陰虧損,虛風內動病人,經益氣養血、育陰熄風治療,也有一定好轉。但若失治或調攝治療不當,以致氣血大虧,臟器虛損,則逐年加重,可轉為癡呆,每多並發它證而不治。

【預防與調攝】,

增強人體正氣,避免和消除導致顫震的各種致病因素,如盡量保持安定情緒,切忌憂思鬱怒等不良的精神刺激;環境應保持安靜舒適,避免受風、受熱、受潮,生活要有規律,勞逸適度,節制房事;飲食清淡,進食盡可能定時定量;勿暴飲暴食及嗜食肥甘厚味,戒除菸酒,忌過鹹傷腎之品;防止中毒及顱腦損傷等,對預防顫震的發生都有作用。調攝護理方面,尚應加強功能鍛煉,做適量被動運動,按摩肢體,行走等活動要注意安全,做好幫助餵哺等生活護理工作。

【結語】

本病是因內傷或其他慢性病證致腦髓及肝脾腎受損,肌肉筋脈失養失控,發生頭身肢體不自主地搖動、顫抖為主要臨床特徵的病證。病理性質虛多實少,病理因素為虛、風、痰、火、瘀,治療則根據標本虛實,以扶正祛邪,標本兼顧為治療原則,常採用填精補髓、益腎調肝、補氣養血以扶正治本、清化痰熱、熄風止痙、活血通絡以祛邪為其大法。對風陽內動者,治宜滋陰潛陽;髓海不足者,宜填精益髓;氣血虧虛者,宜補中益氣;痰熱動風者,宜豁痰熄風。若治療得當,部分病例可以緩解症狀。但多數逐年加重,預後不良。所以除藥物治療外,重視調攝與預防是不可忽視的問題。

【文獻摘要】

《素問·五常政大論》:“其藏肝……其病搖動注恐”;“陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮,其化生,其氣美,其政散,其令條舒,春動掉眩巔疾”;“陽明司天,燥氣下臨,肝氣上從,蒼起木而用立,土乃青,淒滄數至,木伐草萎,脅痛目赤,掉振鼓栗,筋痿不能久立”。

《素問·六元正紀大論》:“欲通天之紀,從地之理,和其運,調其化,使上下合德,無相奪倫,天地升降不失其宜,五運宣行勿乖其政。……此天地之綱紀,變化之淵源,……原夫子推而次之,從其類序,分其部主,別其宗司,昭其氣數,明其正化。… …太陽之政……其病眩掉。”

《素問·至真要大論》:“筋骨掉眩清厥甚則人脾。……頭頂痛重而掉瘛尤甚,嘔而密默,唾吐清液,甚則人腎,竅瀉無度”;“客勝則耳鳴掉眩,甚則咳;主勝則胸脅痛,舌難以言”;“諸風掉眩皆屬於肝”。

《張氏醫通·顫振》:“顫振之脈,小弱緩滑者可治。虛大急疾者不治,間有沉伏澀難者,必痰濕結滯於中之象。凡久病脈虛,宜於溫補。暴病脈實,宜於峻攻。若久病而脈反實大,暴病而脈反虛弱,決無收功之理也。”

《醫碥,顫振》:“顫,搖也;振,戰動也,亦風火搖撼之象,由水虛而然,風木盛則脾土虛,脾為四肢之本,四肢乃脾之末,故曰風淫末疾。風火盛而脾虛,則不能行其津液,而痰濕易停聚,當兼去痰。……·風火交盛者,摧肝丸。氣虛者,參術湯。心血虛,補心丸。夾痰,導痰湯加竹瀝。老人戰振,定振丸。”

【現代研究】

1.治法研究欒氏歸納老年顫證治療四法:滋補肝腎,育陰熄風法,用於素體陰虛,或久病耗陰損血,虛風內動,藥用白芍、生地、麥冬、阿膠、決明子、龜板、牡蠣、五味子、殭蠶、全蠍等;益氣養血,熄風通絡法,用於心脾俱損,氣血不足,藥用生地、熟地、當歸、白芍、黃芪、黨參、茯苓、·五味子、地龍、川芎、丹參、赤芍、全蠍等;補氣活血,熄風通竅法,用於久病人絡,氣虛血瘀動風,藥用黃芪、赤藥、川芎、紅花、當地、地龍、桃仁、全蠍、牛膝、丹參、路路通等;清熱化痰,熄風解痙法,用於痰熱內蘊,陽盛風動,藥用膽星、枳實、法半夏、陳皮、茯苓、天麻、鉤藤、黃芩、梔子、牛膝、全蠍、殭蠶、厚朴、大黃、竹瀝等[山東中醫雜誌1993;12 (4):12]。姚氏對因脾虛氣弱,精血不足,不能主持筋脈,產生振掉,以補中益氣湯化裁(黃芪、黨參、淮山藥、白朮、柴胡、升麻、熟地、菟絲子、炙甘草、陳皮、當歸、淫羊藿)治之,對腦梗塞所致之下肢不時顫動,從肝旺痰阻,血脈阻痺論治,用化痰平肝,活血通絡之劑(竹茹、地龍、川牛膝、全蠍、雙鉤、丹參、夏枯草、山羊角、赤芍、地鱉蟲、天麻、紅花、秦艽)·為治,取得較好療效[浙江中醫雜誌1997;(11): 509]。

2.辨證論治蔡氏辨證治療加西藥治療帕金森氏病60例,氣血兩虛,血瘀風動,用定震熄風湯(生地、熟地、天麻、.全蠍、防風、白芍、鉤藤、珍珠母、黃芪、黨參、細卒、秦艽、蜈蚣、羚羊角粉);痰熱風動用控涎熄風湯(白芥子、膽南星、旋覆花、鉤藤、天麻、珍珠母、赤芍、葛根、白芍、蘇子霜、半夏、薏苡仁、全瓜蔞等);肝腎陰虛;血瘀風動,用育陰熄風湯·(白芍、麥門冬、知母、黃柏、玄參、巴戟天、丹參、鉤藤、全蠍、蜈蚣、羚羊角粉、葛根、首烏、山萸肉等)。與對照組30例,均用左旋多巴。結果:兩組分別痊癒4、0例,顯著進步27、6例,好轉19、12例,無效10、12例,總有效率83.5%、60%(P<0.05)[實用中西醫結合雜誌1995;8(9):527]。

肝豆狀核變性為常染色體顯性遺傳性銅代謝障礙引起的進行性疾病,具有姿位性及/或意向性震顫、肌強直、構語障礙等症狀與體徵。西醫主要用驅銅劑,如二巰基丙二醇、二巰基丙磺酸鈉、青黴胺等治療,但毒副反應大或療效差。近來有一些用中醫藥治療本病的報,道,取得較好的效果。·崔氏總結肝豆狀核變性的中醫治療,以錐體外系症狀為首發者,溫化寒濕,用苓桂術甘湯合二陳湯;精神症狀為首發者,養陰柔肝,用一貫煎;肝臟症狀為首發者,溫中化濕,用茵陳術附湯加味(茵陳、桂枝、澤瀉、豬苓、茯苓、附子、乾薑);骨關節-肌症狀為首發者,補益肝腎,用左歸飲加味;皮膚變黑為首發症狀者,活血化瘀,用桃紅四物湯;月經失調為首發症狀者,除濕化痰,用濟生導痰湯{上海中醫藥雜誌1992;( 10):7L劉氏辨證治療肝豆狀核變性45例,肝氣鬱結、氣滯血瘀型用川棟子、延胡索、柴胡、廣鬱金、三棱、莪朮、赤芍等;脾胃積熱、痰濕阻絡型用蒼朮、白朮、厚朴、姜半夏、陳皮、生石膏、膽南星、石菖蒲等;肝腎不足,肝風內動者用金錢草、大黃、茵陳、海金沙、柴胡、丹參、赤芍等。部分患者予右旋鹽酸青黴胺服,禁食高銅類食物,結果:早期症狀均得到改善;33例隨訪3年,病情基本穩定;1例隨訪7年,未復發[遼寧中醫雜誌1995; 22(4):168]。

舞蹈病以顏面和軀肢的舞蹈樣動作以及肌張力減退為主要臨床表現,因其有不自主地面部表現擠眉弄眼、蹙額呶嘴、伸舌,上肢各關節時而屆曲、時而伸直、時而扭轉等臨床體徵,有作者將其視為中醫顫震病的範疇。張氏以中藥、導平治療舞蹈病387例。中藥:風濕型用黨參、川芎、當歸、熟地、赤芍、白芍、天冬、麥冬、龜板、鱉甲、全蠍、防風、殭蠶、地龍、蜈蚣;妊娠型用黃芩、白朮、生地、元參、北沙參、菟絲子、枸杞子、桑椹子、砂仁、天冬、麥冬、桑寄生;血管疾患型用黃柏、龜板、鉤藤、天麻、白蒺藜、菊花、珍珠母、煅灶蠣、石決明、地龍、全蠍、蜈蚣;慢性進行型用黃精、旱蓮草、大棗、龜板、當歸、熟地、首烏、枸杞子、桑椹子、赤芍、全蠍、酸棗仁、殭蠶、地龍。導平:用ZDZ-3型經絡導平治療儀,四型分別予補瀉、子母、貫通、局部平衡。10日為1療程,治療10個療程。結果:治愈28例,顯效3例,好轉5例,無效2例,總有效率94.7%[上海中醫藥雜誌1996;(2):24]。

3.專方治療徐氏以養血熄風湯治療震顫麻痺病24例,方用白芍、鉤藤、山萸肉、全蠍、鹿角膠、枸杞子、生地、白附子、當歸、蜈蚣、甘草) ,水煎服。鴨蛋5-6枚,用95%酒精浸泡48小時後,1枚打入水中煮熟,每早空腹吃蛋喝湯。3個月為1療程,治療1-3個療程,結果:痊癒13例,顯效8例,無效3例[浙江中醫雜誌1994;29(12):534L熊氏以補陽還五湯加減治療瘀血型老年震顫12例,方用黃芪、丹參、黨參、鉤藤、當歸、赤芍、地龍、桃仁、香附、紅花、全蠍,治療30日,結果:顯效(症狀基本消失)4例,有效6例,無效2例[湖北中醫雜誌1996;18·(4):9)信王氏以祛風除顫湯(炙殭蠶、蜈蚣、蟬蛻、地龍、葛根、當歸、白芍、木瓜等)加減,配合針刺、西藥治療帕金森氏病24例。對照組單純用西藥治療18例。結果:治療組與對照組治療3個月及6個月後,總有效率相比均有非常顯著性差異(P<0.01)[浙江中醫雜誌1998;(10):445]。

喬氏以益氣養血,除濕通絡之炙黃芪、黨參、白朮、山藥、玉竹、秦艽、白朮、當歸、茯苓、木瓜加減,治療肝豆狀核變性取得較好效果[遼寧中醫雜誌1994;2l(6):251)。楊氏借鑒汞中毒的中醫治療方法,以清熱解毒、利尿通腑之法(大黃、黃連、黃芩、魚腥草、半枝蓮、澤瀉),治療肝豆狀核變性107例,治療4週後,顯效9例,好轉81例,無效17例,總有效率84.2%。臨床症狀以言語不清、流涎、四肢抖動及笨拙療效最好。腦型、假性硬化型與精神障礙型療效比較,無顯著性差異P<0.05;但腦型與內臟型和腦內臟混合型比較則有顯著性差異P<0.001;病輕者療效優於病重者(P<0.001);治療前後的尿排銅量和血清銅氧化酶比較均有明顯變化(P均<0。01),但血清銅、鋅含量均無明顯變化(P均>0.05)[中醫雜誌1993;34(11):676)信馬氏採用涼血養血,熄風柔絡治法,藥用蟬蛻、地龍、白芍、·稀薟草、桑枝、絲瓜絡、竹茹、桑寄生、雞血藤、忍冬藤、生地,治愈舞蹈病1例[中醫雜誌1994;35(5):262L黃氏治療風濕性舞蹈病的經驗是用桃紅四物湯加味(生地、磁石、當歸、赤芍、川芎、桃仁、殭蠶、紅花、膽南星、鉤藤、地龍)隨症加減,發作期加磁石、龍骨;痰濁壅盛加法半夏;有瘀血加血竭;氣鬱心神不寧加鬱金;氣血虛加雞血藤、黃芪[北京中醫1994;(5):8)信蔡氏 用肝豆湯(大黃、黃連、穿心蓮、半枝蓮、萆蘚)並用二巰基丁二鈉或青黴胺、葡萄糖酸鋅治療肝豆狀核變性28例,健康對照組30例,結果:治療前本組言語智商(VIQ)、操作智商(PIQ)及全量表智商(FIQ)顯著低於對照組(P均<0.005),PIQ更顯著。治療後總體智力水平顯著提高(P<0.001),尤以PIQ提高明顯(P<0.001)[中國中西醫結合雜誌1996;16(1):6]。


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第八章經絡肢體病證>>第六節腰痛

文章: # 136545未閱讀文章 懸壺子
2018-11-11 , 22:10

中醫內科學>>第八章經絡肢體病證>>第六節腰痛

第六節腰痛
腰痛是指腰部感受外邪,或因勞傷,或由腎虛而引起氣血運行失調,脈絡絀急,腰府失養所致的以腰部一側或兩側疼痛為主要症狀的一類病證。

腰痛一年四季都可發生,其發病率較高,國外有報告認為世界人口的80%患過腰背痛,本病為中醫內科門診較為常見的病種之一,中醫有較好的療效。

腰痛一病,古代文獻早有論述,《素問·脈要精微論》指出:“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”說明了腎虛腰痛的特點。《素問·刺腰痛》認為腰痛主要屬於足六經之病,並分別闡述了足三陽、足三陰及奇經八脈經絡病變時發生腰痛的特徵和相應的針灸治療。《內經》在其他篇章還分別敘述了腰痛的性質、部位與範圍,並提出病因以虛、寒、濕為主。《金匱要略》已開始對腰痛進行辨證論治,創腎虛腰痛用腎氣丸、寒濕腰痛用乾姜苓術湯治療,兩方一直為後世所重視。隋·《諸病源候論》在病因學上,充實了“墜隋傷腰”、“勞損於腎”等病因,分類上分為卒腰痛與久腰痛。唐·《千金要方》《外台秘要》增加了按摩、宣導療法和護理等內容。金元時期,對腰痛的認識已經比較充分,如《丹溪心法·腰痛》指出腰痛病因有“濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”,並強調腎虛的重要作用。清代,對腰痛病因病機和證治規律已有系統的認識和豐富的臨床經驗。《七松岩集·腰痛》指出:“然痛有虛實之分,所謂虛者,是兩腎之精神氣血虛也,凡言虛證,皆兩腎自病耳。所謂實者,非腎家自實,是兩腰經絡血脈之中,為風寒濕之所侵,閃肭挫氣之所礙,腰內空腔之中,為濕痰瘀血凝滯不通而為痛,當依據脈證辨悉而分治之。”對腰痛常見病因和分型作了概括。《證治匯補·腰痛》指出:“唯補腎為先,而後隨邪之所見者以施治,標急則治標,本急則治本,初痛宜疏邪滯,理經隧,久痛宜補真元,養血氣。”這種分清標本先後緩急的治療原則,對臨床很有意義。

西醫學中的風濕性腰痛、腰肌勞損、脊柱病變之腰痛等,可參照本節辨證論治。

【病因病機】

1.外邪侵襲多由居處潮濕,或勞作汗出當風,衣裹冷濕,或冒雨著涼,或長夏之季,勞作於濕熱交蒸之處,寒濕、濕熱、暑熱等六淫邪毒乘勞作之虛,侵襲腰府,造成腰部經脈受阻,氣血不暢而發生腰痛。若寒邪為病,寒傷陽,主收引,腰府陽氣既虛,絡脈又壅遏拘急故生腰痛。若濕邪為病,濕性重著、粘滯、下趨,滯礙氣機,可使腰府經氣鬱而不行,血絡瘀而不暢,以致肌肉筋脈拘急而發腰痛。感受濕熱之邪,熱傷陰,濕傷陽,且濕熱粘滯,壅遏經脈,氣血鬱而不行而腰痛。

2.氣滯血瘀腰部持續用力,勞作太過,或長期體位不正,或腰部用力不當,摒氣閃挫,跌僕外傷,勞損腰府筋脈氣血,或久病人絡,氣血運行不暢,均可使腰部氣機壅滯,血絡瘀阻而生腰痛。

3.腎虧體虛先天禀賦不足,加之勞累太過,或久病體虛,或年老體衰,或房室不節,以致腎精虧損,無以濡養腰府筋脈而發生腰痛。歷代醫家都重視腎虧體虛是腰痛的重要病機。如《靈樞·五癃津液別》說:“虛,故腰背痛而脛酸。”《景岳全書·腰痛》也認為:“腰痛之虛證十居八九。”

腰為腎之府,乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱相表裡,足太陽經過之。此外,任、督、衝、帶諸脈,亦布其間,故內傷則不外腎虛。而外感風寒濕熱諸邪,以濕性粘滯,濕流下,最易痺著腰部,所以外感總離不開濕邪為患。內外二因,相互影響,如《雜病源流犀燭·腰痛病源流》指出:“腰痛,精氣虛而邪客病也。……腎虛其本也,風寒濕熱痰飲,氣滯血瘀閃挫其標也,或從標,或從本,貴無失其宜而已。”說明腎虛是發病關鍵所在,風寒濕熱的痹阻不行,常因腎虛而客,否則雖感外邪,亦不致出現腰痛。至於勞力扭傷,則和瘀血有關,臨床上亦不少見。

【臨床表現】

腰部一側或兩側疼痛為本病的基本臨床特徵。因病理性質的不同,而有種種表現。發病多緩慢發病,病程較久,或急性起病,病程較短。疼痛性質有隱痛、脹痛、酸痛、濡痛、綿綿作痛、刺痛、腰痛如折;腰痛喜按,腰痛拒按;冷痛,得熱則解,熱痛,遇熱更甚。腰痛與氣候變化有關,腰痛與氣候變化無關。腰痛勞累加重,休息緩解。腰痛影響功能活動,腰“轉搖不能”,“不可以俯仰”。腰痛固定,腰痛放射其他部位,引起腰脊強、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。

【診斷】

1.自覺一側或兩測腰痛為主症,或痛勢綿綿,時作時止,遇勞則劇,得逸則緩,按之則減;或痛處固定,脹痛不適;或如錐刺,按之痛甚。

2.具有腰部感受外邪,外傷、勞損等病史。

3.有關實驗室檢查或腰部X線片,提示西醫學風濕性腰痛、腰肌勞損、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生等診斷者,有助於本病的診斷。

【鑑別診斷】

1.腎著雖有腰部沉重冷痛,與腰痛相似,但多有身體沉重,腰以下冷,腹重下墜等,為一個獨立性疾病,需作鑑別。

2.腰軟虛證腰痛可伴有腰軟,但腰軟是以腰部軟弱無力為特徵,少有腰痛,多伴見發育遲緩,而表現為頭項軟弱,手軟、足軟、雞胸等,多發生在青少年。

3。淋證淋證中的熱淋、石淋常伴有腰痛,但必伴有小便頻急、短澀量少或小便中帶血等症狀,可與本病鑑別。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨外感內傷.有久居冷濕,勞汗當風,冒受濕熱,或腰部過度勞累,跌撲傷損病史,起病急驟,或腰痛不能轉側,表現為氣滯血瘀徵象者,為外感腰痛;年老體虛,或具煩勞過度,七情內傷,氣血虧虛病史,起病緩慢,腰痛綿綿,時作時止,表現為腎虛證候者,屬內傷腰痛。

2.辨標本虛實:腎精不足,氣血虧虛為本;邪氣內阻,經絡壅滯為標。《景岳全書·腰痛》說:“既無表邪,又無濕熱,或以年衰,或以勞苦,或以酒色斫喪,或以七情憂鬱,則悉屬真陰虛證。”

治療原則

腰痛分虛實論治,虛者以補腎壯腰為主,兼調養氣血;實者祛邪活絡為要,針對病因,施之以活血化瘀,散寒除濕,清瀉濕熱等法。虛實兼夾者,分清主次,標本兼顧治療。

分證論治

·寒濕腰痛

症狀:腰部冷痛重著,轉側不利,逐漸加重,每遇陰雨天或腰部感寒後加劇,痛處喜溫,得熱則減,苔白膩而潤,脈沉緊或沉遲。

治法:散寒除濕,溫經通絡。

方藥:滲濕湯。

方中乾姜、甘草、丁香散寒溫中,以壯脾陽;蒼朮、白朮、橘紅健脾燥濕;茯苓健脾滲濕。諸藥合用,溫運脾陽以散寒,健運脾氣以化濕利濕,故寒去濕除,諸症可解。

寒甚痛劇,拘急不適,肢冷面白者,加附子、肉桂、白芷以溫陽散寒。濕盛陽微,腰身重滯,加獨活、五加皮除濕通絡。兼有風象,痛走不定者,加防風、羌活疏風散邪。病久不愈,累傷正氣者,改用獨活寄生湯扶正祛邪。

寒濕之邪,易傷陽氣,若年高體弱或久病不愈,勢必傷及腎陽,兼見腰膝酸軟,脈沉無力等症,治當散寒除濕為主,兼補腎陽,酌加菟絲子、補骨脂、金毛狗脊,以助溫陽散寒。

本證配合溫熨療法效果較好。以食鹽炒熱,紗布包裹溫熨痛處,冷則炒熱再熨,每日4次左右;或以坎離砂溫熨患處,藥用當歸38g、川芎50g、透骨草50g、防風50g、鐵屑10kg,上五味,除鐵屑外,餘藥加醋煎煮2次,先將鐵屑燒紅,以上煎煮液粹之,晾乾,粉碎成粗末,用時加醋適量拌之,外以紗布包裹敷患處。

·濕熱腰痛

症狀:腰髖弛痛,牽掣拘急,痛處伴有熱感,每於夏季或腰部著熱後痛劇,遇冷痛鹼,

口渴不欲飲,尿色黃赤,或午後身熱,微汗出,舌紅苔黃膩,脈濡數或弦數。

治法:清熱利濕,舒筋活絡。

方藥:加味二妙散。

方中以黃柏、蒼朮辛開苦燥以清化濕熱,絕其病源;防己、萆蘚利濕活絡,暢達氣機;當歸、牛膝養血活血,引藥下行直達病所;龜板補腎滋腎,既防苦燥傷陰,又寓已病防變。諸藥合用,寓攻於補,攻補兼施,使濕熱去而不傷正。

臨證多加土茯苓、木瓜以滲濕舒筋,加強藥效。熱重煩痛,口渴尿赤者,加梔子、生石膏、銀花藤、滑石以清熱除煩。濕偏重,伴身重痛、納呆者,加防己、萆蘚、蠶砂、木通等除濕通絡。兼有風象而見咽喉腫痛,脈浮數者,加柴胡、黃芩、殭蠶發散風邪。濕熱日久兼有傷陰之象者,加二至丸以滋陰補腎。

·瘀血腰痛

症狀:痛處固定,或脹痛不適,或痛如錐刺,日輕夜重,或持續不解,活動不利,甚則不能轉側,痛處拒按,面晦唇暗,舌質隱青或有瘀斑,脈多弦澀或細數。病程遷延,常有外傷、勞損史。

治法:活血化瘀,理氣止痛。

方藥:身痛逐瘀湯。

方中以當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀,以疏達經絡;配以沒藥、五靈脂、地龍化瘀消腫止痛;香附理氣行血;牛膝強腰補腎,活血化瘀,又能引藥下行直達病所。諸藥合用,可使瘀去壅解,經絡氣血暢達而止腰痛。

因無周身疼痛,故可去原方中之秦艽、羌活,若兼風濕痺痛者,仍可保留應用,甚至再加入獨活、威靈仙等以兼祛風除濕。若疼痛劇烈,日輕夜重,瘀血痼結者,可酌加廣蟲、地鱉蟲、山甲珠協同方中地龍起蟲類搜剔、通絡祛瘀作用。由於閃挫扭傷,或體位不正而引起者,加乳香配方中之沒藥以活絡止痛,加青皮配方中香附以行氣通絡之力,若為新傷也可配服七厘散。有腎虛之象而出現腰膝酸軟者,加杜仲、川續斷、桑寄生以強壯腰腎。

本證也可配合膏藥敷貼。如阿魏膏外敷腰部,方由阿魏、羌活、獨活、玄參、官桂、赤芍、穿山甲、蘇合香油、生地、豭鼠矢、大黃、白芷、天麻、紅花、麝香、土木鱉、黃丹、芒硝、乳香、沒藥組成。或外用成藥紅花油、速效跌打膏等。

配合推拿與理療,也會取得較好的療效。

·腎虛腰痛

症狀:腰痛以酸軟為主,喜按喜揉,腿膝無力,遇勞則甚,臥則減輕,常反復發作。偏陽虛者,則少腹拘急,面色光白,手足不溫,少氣乏力,舌淡脈沉細;偏陰虛者,則心煩失眠,口燥咽乾,面色潮紅,手足心熱,舌紅少苔,脈弦細數。

治法:偏陽虛者,宜溫補腎陽;偏陰虛者,宜滋補腎陰。

方藥:偏陽虛者以右歸丸為主方溫養命門之火。方中用熟地、山藥、山茱萸、枸杞子培補腎精,是為陰中求陽之用;杜仲強腰益精;菟絲子補益肝腎;當歸補血行血。諸藥合用,共奏溫腎壯腰之功。

偏陰虛者以左歸丸為主方以滋補腎陰。方中熟地、枸杞、山茱萸、龜板膠填補腎陰;配菟絲子、鹿角膠、牛膝以溫腎壯腰,腎得滋養則虛痛可除。若虛火甚者,可酌加大補陰丸送服。如腰痛日久不愈,無明顯的陰陽偏虛者,可服用青娥丸補腎以治腰痛。

腎為先天,脾為後天,二臟相濟,溫運周身。若腎虛日久,不能溫​​煦脾土,或久行久立,勞力太過,腰肌勞損,常致脾氣虧虛,甚則下陷,臨床除有腎虛見證外,可兼見氣短乏力,語聲低弱,食少便溏或腎臟下垂等。治當補腎為主,佐以健脾益氣,升舉清陽,酌加黨參、黃芪、升麻、柴胡、白朮等補氣升提之藥,以助腎升舉。

【轉歸預後】

腰痛患者若能得到及時正確的治療,一般預後良好。但若失治誤治,病延日久,痛久人絡,氣鬱血阻於絡脈,邪氣益痼,營血益虛,腰部筋肉骨節失榮,可能轉歸、合併腰部強直、痿弱(痿病),癱瘓於床榻,則預後不良。

【預防與調攝】

l.避免寒濕、濕熱侵襲改善陰冷潮濕的生活、工作環境,勿坐臥濕地,勿冒雨涉水,勞作汗出後及時擦拭身體,更換衣服,或飲薑湯水驅散風寒。

2.注重勞動衛生腰部用力應適當,不可強力舉重,不可負重久行,坐、臥、行走保持正確姿勢,若需作腰部用力或彎曲的工作時,應定時做鬆弛腰部肌肉的體操。

3.注意避免跌、僕、閃、挫。

4.勞逸適度,節制房事,勿使腎精虧損,腎陽虛敗。

5.體虛者,可適當食用、服用具有補腎的食品和藥物。

已患腰痛的病人,除繼續注意上述事項外,腰部用力更應小心,必要時休息或戴腰托,以減輕腰部的受力負荷。根據腰痛的寒熱情況,可局部進行熱熨、冷敷等,慢性腰痛宜配合按摩、理療促進其康復。濕熱腰痛慎食辛辣醇酒,寒濕腰痛慎食生冷寒涼食品。

【結語】

腰痛一病,外感內傷均可發生,病機為風寒濕熱、氣滯血瘀壅滯於經絡,或腎精虧損、筋脈失養所致。因腰為腎府,但以腎虛為本,風寒濕熱、氣滯血瘀為標,虛者補腎壯腰為治,實者祛邪活絡為法,臨證分清標本緩急,分別選用散寒、除濕、清熱、理氣、化瘀、益精、補腎等法,若虛實夾雜,又當攻中兼補,或補中兼攻,權衡施治。配合膏貼、針灸、按摩、理療等法可收到較好的效果。注意勞逸結合,保護腎精,注重勞動衛生,避免外傷、感受外邪等,有助於預防腰痛的發生。

[文獻研究]

《素問·脈要精微論》:“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣裡冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。”

《諸病源候論,腰背痛諸候》:“勞損於腎,動傷經絡,又為風冷所侵,血氣擊搏,故腰痛也。”

《三因極一病證方論·腰痛病論》:“夫腰痛屬腎虛,亦涉三因所致;在外則臟腑經絡受邪,在內則憂思恐怒,以至房勞墮墜,皆能使痛。”

《丹溪心法·腰痛》:“凡諸痛皆屬火,寒涼藥不可峻用,必用溫散之藥;諸痛不可用參,補氣則疼愈甚。”

《證治準繩·腰痛》:“有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積,皆標也,腎虛其本也。”

《景岳全書·腰痛》:“腰痛證凡悠悠戚戚,屢發不已者,腎之虛也;遇陰雨或久坐痛而重者,濕也;遇諸寒而痛,或喜暖而惡寒者,寒也;遇諸熱而痛,及喜寒而惡熱者,熱也;鬱怒而痛者,氣之滯也;憂愁思慮而痛者,氣之虛也;勞動即痛者,肝腎之衰也。當辨其所因而治之。”

【現代研究】

1.補腎壯腰朱氏以補腎健脾湯(熟地、當歸、炙黃芪、潞黨參、焦白朮、炒杜仲、川牛膝、川續斷、金狗脊、威靈仙、祁蛇、廣地龍)隨症加減,治療腎虛腰痛56例,結果:臨床治愈24例,顯效18例,有效9例,無效5例[遼寧中醫雜誌1995;X(10):463L崔氏以壯筋束骨丸(熟地、雞血藤、淫羊藿、制乳香、炮山甲、杜仲炭、桂枝、麻黃、鹿角膠、鹿銜草、骨碎補、制馬錢子)治療骨質增生性腰腿痛62例,結果:治愈34例,顯效1l例,有效10例,無效7例,總有效率89%[山東中醫雜誌1992;11(6):23]。

2.祛邪通絡蔡氏用複方烏頭湯(制川烏、黃芪、麻黃、白芍、生薏苡仁、甘草、蒼朮、黃柏、知母、牛膝、杜仲、羌活、獨活、絡石藤)治療腰椎間盤突出症68例,結果:治愈21例(30.9%),好轉42例(61.8%),未癒5例(7.3%),總有效率92.7%[實用中西醫結合雜誌1998;11(12):1128]。丁氏以陽和湯(熟地、麻黃、甘草、白芥子、肉桂、鹿角膠、炮薑炭)隨症加減,治療慢性腰肌勞損60例,結果:治愈21例,有效32例,無效7例[浙江中醫雜誌1998;(4):164]信李氏以烏龍湯(制川烏、制草烏、紅花、木瓜、蜈蚣、守宮、地龍、甘草、雞血藤、桃仁、制乳沒、懷牛膝、尋骨風)治療腰腿痛53例。結果:治愈41例,好轉11例,無效1例[湖北中醫雜誌1995;(5):49]。楊氏以腰痛舒膠囊(淫羊藿、馬錢子、地龍、芍藥等)治療腰痛60例,並與芬必得治療30例作對照。結果:治療組總有效率96.%,高於對照組90%,經Ridit分析,治療組與對照組無明顯差異;兩組痊癒顯效率比較,治療組明顯優於對照組(P<0.05)[中醫雜誌1998;39( 12):716]。

3.綜合治療內服中藥,配合牽引、推拿、封閉等措施綜合治療為許多研究者所採用。陳氏採用綜合療法治療腰腿痛238例。本組病種包括腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等,治療方法包括斜坡位骨盆牽引法;用確炎松加普魯卡因行經骶管腰椎硬膜外封閉;用斜扳法和直腿抬高髖膝伸屈法;用補骨脂沖劑口服;用丹參注射液加入葡萄糖液靜滴等。結果:治愈109例,顯效93例,好轉X例,無效14例,優良率85.8%[中國骨傷1996;9:59]。章氏以益氣活血壯腰湯(黃芪、當歸、淮山藥、防風、巴戟天、澤瀉、全蠍、蜈蚣、炒狗脊)隨證加減,配合骨盆牽引或推拿手法治療腰腿痛283例。結果:顯效(症狀、體徵均恢復正常,恢復原工作)173例佔61.1%,良好87例佔30.8%,有效10例佔3.5%,無效13例佔4.6%,總有效率95.4%[中國中醫骨傷科雜誌1996;4(1):25L高氏採用中藥治療配合穴位注射治療慢性腰痛128例。中藥治療:勞傷型,治以補陽還五湯為主(黃芪、當歸、赤芍、桃仁、紅花、地龍、續斷、狗脊、牛膝、甘草);腎虛型,治以六味地黃丸為主(熟地、茯苓、山藥、澤瀉、山萸肉、丹皮、龜板、杜仲);寒濕型,治以陽和湯為主(鹿角、熟地、麻黃、川烏、白芥子、寄生、杜仲、地鱉蟲、甘草);濕熱型,以加味二妙散(黃柏、牛膝、蒼朮、當歸、革蘚、龜板、知母、澤瀉、杜仲),均隨病症加減治療。

穴位注射:以強的松龍、普魯卡因、維生素B12混合液注入阿是穴。結果:痊癒89例,顯效24例,有效12例,無效3例,總有效率96.9%。遠期復查隨訪(半年至1年),結果:治愈47例,顯效1例,有效1例,無效l例,總有效率94%[實用中西醫結合雜誌1997;10(9):883]。

4.單驗方治療孫氏從民間獲得用白芥子治急性腰扭傷驗方,試用於臨床,屢用屢效。方法是將白芥子炒黃研末,用黃酒送服,每次5g,日服2次[遼寧中醫雜誌1993;(4):185]。

陶氏以磁療保健座墊治療腰腿痛20例,並與無磁片的相同座墊治療10例對照,結果:治療組治愈1例,症狀改善17例,有效率90%,對照組症狀改善3例,有效率30%,兩組

對照有顯著性差異(P<0.01)[中醫雜誌1993;34(11):658]。

蘇氏以中藥熏蒸療法治療腰腿痛49例。基本方:麻黃、青皮、路路通、威靈仙、當歸、川芎、蒼朮、白朮、木香。屬寒證加艾葉、乾薑、桂枝;濕重加羌活、獨活,重用蒼朮;血瘀加紅花、三棱、蘇木;濕熱加茵陳、虎杖、秦艽、地膚子、葛根;痛甚加烏頭、細辛、鬱金;寒熱夾雜用散寒清熱之晶。將中藥與水加人中藥熏蒸機內的藥鍋中,加熱使藥物蒸氣瀰漫於機倉中,溫度控制在40'E-50'E之間,病人穿短褲背心,除頭外全身進入機倉中治療。每次熏蒸15-20分鐘,7日為1療程,經2療程治療後,結果:痊癒17例,顯效18例,好轉10例,無效4例,總有效率91.8%[廣西中醫藥1992 ;15(5):18]。


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