汪作良醫師(常春月刊92年9月號)
＊ 小詳的故事
小詳是一位活潑好動的幼稚園大班生。雖然長的結結實實的，但是令小詳的爸媽困擾的是：小詳膝蓋、大腿上常常有碰撞的傷痕，有時在放學後甚至會喊腳痛與小腿痛。難道小詳在學校常被同學欺負？還是學校的安全設施有問題，讓小詳常常受傷？這個問號一直在爸媽心中揮之不去。但每次問小詳在學校的狀況時，小詳總是笑嘻嘻的說老師和同學對他都很好，沒有任何被欺負的跡象。在一次學校舉辦的家長聚會中，老師主動向爸媽反應小詳常常在跑步時跌倒，並建議爸媽帶小詳去看醫生，檢查看看是不是神經協調方面出了問題。在醫生詳細的檢查後，發現小詳的神經、協調功能良好，也沒有感覺統合的問題。但在站立時發現小詳有嚴重的扁平足合併外翻足（狀似外八足，見圖一），後鞋跟的內側磨得特別凶，在行走時表現代償性的「內八足步態」。「內八足步態」讓小明兩腳的腳尖頗為靠近，雙腳在行走或跑步時常會互相「打架」，難怪容易跌倒。在穿了醫師處方訂製的矯正鞋墊與矯正鞋後，小明的下肢不再有跌倒的傷痕，走路時也不再有難看的「內八足步態」了。
在筆者的足科特別門診中，常有父母親焦急地帶著子女來檢查是否有扁平足、高弓足、內八足、外八足、O形腿與X形腿等結構上的問題。家長常抱怨說，孩子在很小時就帶去看醫生了。醫生說沒關係，長大了自然就會好。但孩子現在已經唸高中了，問題還是沒改善。也有家長抱怨說，先前已經看過不少醫生了，有的說沒關係，自己會好；有的說要做鞋墊矯正；有的說要等長大後開刀才會好。到底我該聽那一個的呢？ 相信許多家長也有類似的經驗，感到無所適從。造成醫師間處理方法有這麼大差異的原因是：兒童是不斷在成長的，因此不要忽視年齡的因素。同一個問題，在不同年齡，處理的方式可能全然不同。此外，兒童足科本身是一門相當專門的學問，需要接受過專業訓練與相當經驗的醫師，經過詳細的問診與生物力學檢查後，方能針對問題，作出正確對策。以下是筆者針對扁平足與高弓足這兩種兒童常見的足弓結構異常作基本的介紹，希望能提供家長們有用的知識與正確的觀念。
＊ 扁平足
扁平足（flatfoot）是兒童足科門診最常見的問題。所謂扁平足，顧名思義是指足弓扁平塌陷，因而在踏地時足弓消失（見圖二）。嚴重的扁平足常會合併「後跟外翻」的現象（見圖三）。「扁平足」可分為柔軟型（flexible）和僵硬型（rigid）兩大類。所謂「柔軟型」扁平足是指足弓在足部未踏地時仍存在，在踏地後才扁下去。這種扁平足可以用矯正鞋具矯正其異常的生物力學。至於「僵硬型」扁平足則是指足弓無論在踏地或不踏地時都是扁平的，因此只能用外科手術矯正。
造成「柔軟型」扁平足的原因很多，其中最常見的是先天性韌帶過度鬆弛，這是一種具有家族遺傳傾向的現象（父母親任一方的家族都可能有此現象，但這不是疾病！）。此外一些較少見的神經肌肉系統的問題也會造成「柔軟型」扁平足：如阿基式腱短縮、腦性麻痺等。至於「僵硬型」扁平足的原因則有先天性的跗骨黏合（tarsal coalition）與垂直距骨（vertical talus）；後天性的距骨下關節炎（如類風濕性關節炎、外傷性關節炎等）。
如果小孩的足弓在站立時一直是扁平塌陷的，那麼該在幾歲時看醫生呢？談到這個問題，我們先對足弓的發育作個認識：在一歲以前的嬰兒，百分之九十以上都沒有足弓，因為嬰兒在足弓的位置，脂肪層特別發達，足弓就算有也被脂肪層覆蓋住，因此看不到足弓。到了三歲左右，脂肪層逐漸消退，足弓會漸漸出現。到了六歲左右，大多數幼童的足弓應已形成。因此在三歲以前，除非足部有嚴重畸形，才需就醫，否則觀察即可。六歲以後，如果足弓仍未發育出來，最好帶給有經驗的醫師診視。至於三到六歲之間，則是見仁見智，因為誰也不能保證將來足弓是否能順利發育出來，比較小心的父母還是會尋求專業醫師的協助。
在檢查方面，除了視診與生物力學檢查之外，必要時還需照X-光。筆者為了避免兒童照X-光遭受放射線暴露，設計了一套足印分析的足弓指數來取代X-光檢查，並取得台灣人的正常值常模，已寫成醫學論文發表，並在臨床上用來定量扁平足的嚴重度。
在治療方面，「柔軟型」扁平足可「依腳形訂製」矯正鞋墊配合矯正鞋來矯正異常的生物力學。為什麼要強調「依腳形訂製」呢？因為造成扁平足的原因，可能是足後區的異常，也可能是足前區的異常，也可能兩者都是。況且每個小朋友足弓扁平塌陷的程度有輕有重，如果用固定形狀的鞋墊來作矯正治療，其效果可想而知。需要矯正的理由是：扁平足會造成足部生物力學的異常，使得正在發育的足部軟組織（如肌腱、韌帶等）反覆地受到過量的拉扯與負荷，甚至變形。隨之而來的便是足部肌肉拉傷、肌腱炎（尤其是後脛肌的肌腱炎）、足底筋膜炎、蹠痛、膝痛等併發症。尤其在青春期以後，由於體重與活動度的增加，這些問題會特別明顯。值得我們注意的是：不對稱的扁平足在站立時會造成長短腳與骨盆不正，這是形成脊椎側彎的潛在因素。依據調查，國內學童脊椎側彎的比例高達10.10%~19.34%，其嚴重性實不容忽視。扁平足的小朋友很少需要開刀（只有「僵硬型」扁平足才會需要動手術），尤其在十歲以前是不考慮手術治療的。\r
給家長的叮嚀：
如果您的小孩有下列症狀時，則有扁平足的可能，應請教有經驗的醫師評估診治：
站立時足部內側突出
站立時足弓扁平塌陷
鞋底後方內側磨損
走路或跑步常跌倒
站立時雙腳呈外八形
步行時雙腳呈內八或外八步態
＊ 高弓足
高弓足（cavus foot）雖然不像扁平足那麼常見，但在足兒童足科門診仍有不少高弓足的病例。所謂高弓足，剛好和扁平足相反，足弓比正常腳來得高，而且踏地後足弓依舊很高，不會塌陷（見圖四）。這些小朋友被發現有高弓足的年齡大多在八至十二歲之間。和扁平足不同的是，高弓足的小朋友常合併有神經肌肉系統的疾病，這一點一定要特別注意。此外，高弓足多半是有症狀的，而且變形會愈來愈嚴重。高弓足在早期常是屬於柔軟型（flexible）的，但漸漸地會變得愈來愈僵硬。而且往往是軟組織先僵硬，如肌肉、筋膜、韌帶等；慢慢的關節與骨骼也跟著僵硬起來。
除了足弓高的特色以外，高弓足的小朋友還有下列臨床表現，值得家長注意：（1）不易買到合適的鞋子，因為足弓高，使得足背常和鞋子磨擦，產生疼痛。（2）鞋子容易在足前區或足跟部位磨損。（3）在蹠骨頭部位產生足底厚繭。（4）在阿基氏腱附著在跟骨部位容易與鞋子磨擦產生厚繭。（5）腳趾彎曲（爪狀趾）。（6）因足後區內翻容易踝關節扭傷。（7）足弓最高部位會僵硬、疼痛。
如果小孩發現有高弓足的可能，那麼該在幾歲時看醫生呢？答案是愈早愈好。先前曾提過，高弓足的小朋友有很高的比例會合併有神經肌肉系統的疾病，尤其是家族內其他人也有高弓足時這種可能性會更高：如 Charcot-Marie-Tooth病、多發性神經炎、Friedreich氏運動失調、Roussy-Levy症候群、脊髓腫瘤、脊髓腦膜疝出、小兒麻痺症、脊椎肌肉萎縮與腦性麻痺等，這些疾病都需要早期診治，拖延不得。另外一個必須早期診治的理由是：高弓足造成的足部變形是會漸漸惡化的。愈晚治療，其病情就會愈嚴重，治療效果也就愈不好，而且往往必須走上手術一途。因此「早期發現、早期治療」是處理高弓足的不變準則。
在檢查方面，臨床醫師必須要有高度警覺心，察看是否有合併神經肌肉系統疾病的可能。必要時可轉介給小兒神經科的醫師作進一步的檢查。除了完整的視診、生物力學檢查與神經學檢查之外，有時還需作影像學的檢查（如照X-光等）以釐清病情。
在治療方面，早期高弓足症狀較輕微時，可訂製矯正鞋墊以提供高足弓的支撐，若有足跟內翻情形亦可一併矯正。當足部有明顯變形時，則需考慮鞋子之修改或訂製。但到了晚期症狀嚴重時，則需靠手術來處理軟組織的攣縮與骨骼關節的畸形。若合併有神經肌肉系統的疾病，則須由小兒神經科的醫師作進一步的檢查與治療。
給家長的叮嚀：
如果您的小孩有下列症狀時，則有高弓足的可能，應請教有經驗的醫師評估診治：
站立時足弓很高
站立時足背突出
足背常和鞋子磨擦，產生疼痛
鞋子容易在足前區或足跟部位磨損
在蹠骨頭部位產生足底厚繭或疼痛
在阿基氏腱附著在跟骨部位容易與鞋子磨擦產生厚繭
腳趾彎曲（爪狀趾）
因足後區內翻容易踝關節扭傷
足弓最高部位會僵硬、疼痛