中醫快速治法------原發性肝癌的診斷及治療
作者﹕源峰浩
原發性肝癌是一種嚴重的惡性腫瘤之一,其發病率近幾年也明顯上升,僅次於肺癌而居第二。其病因還不清楚。現代醫學認為與病毒和化學因素有關。
中醫稱肝癌為「肝積」、「肥氣」等,認為肝癌的發生於「七情」的憂、思、怒過度有關。長久的憂思、經常發脾氣,加之飲食的不節和「六淫」的侵襲,就導致肝癌的發生。
筆者認為90%以上的肝癌患者都由病毒性肝炎誤治或治療不當而引發。所以患病毒性肝炎(尤其是B型和C型)的患者應早期準確的治療,作好預防。
由於肝臟的特殊防疫功能和特殊位置,所以發病早期不易發現,易誤診誤治。許多患者到了晚期才被發現,給治療帶來不便。無論甚麼病,早期都是有臨床表現和症狀的,肝癌也不例外。上面已講90%肝癌都是由病毒性肝炎發展而來,所以有病毒性肝炎的人要時刻注意自己的身體變化。
一般肝癌前期卻有上腹部脹滿、上腹部有包塊、肝區疼痛、食慾不佳或減退、無原因明顯消瘦。到了肝癌中期可出現劇烈的肝痛,並向肩背部放射,腫塊明顯的有進行性增大。到晚期可出現質地堅硬呈結節狀或巨塊狀,伴有壓痛,也有以腹瀉、黃疸、急腹症為突出表現的情況發生。還有些可出現頑固性噁心、嘔吐、包塊左邊與脾臟相連,下邊直至臍下小腹。如伴有肝硬化,或肝癌是在肝硬化的基礎上發展而成,則有食道靜脈曲張、吐血、便血等情況發生。
肝癌的診斷可用超聲波、同位素掃瞄、甲胎蛋白的檢測等,還可用腹腔鏡、肝穿刺、剖腹探查等方法,但這些方法有局限性和併發症,故不常採用。
西醫治療早期主要是手術,但肝癌發現時大部分是晚期,即便是早期手術效果也不十分理想。
中醫治療早期是以健脾利濕、活血化瘀、補氣補血、疏肝解鬱為主;清熱解毒為輔,臨床上收到了一定的療效。中醫認為肝癌的發生主要是肝胃長期不和、氣滯血瘀過久及肝膽熱毒過重等等。中醫將肝癌分早、中、晚期,在治療上有針刺放血法、中藥內服法及中藥外治法三種,分別介紹如下:
一、針刺放血法
取穴部位:阿是穴、曲池穴。
操作方法:穴位常規消毒,用梅花針輕叩,叩畢用真空罐拔吸,令血液外溢,微量出血即可。3至5天針刺一次,10次為一療程。療程間隔7天。
刺血療法治療肝癌效果十分理想。只要不出太多的血,對肝癌治療有幫助。筆者採用放血療法治療肝癌數千例,大部分效果非常好,對緩解臨床症狀輔助中藥治療起到很大的作用。
二、中藥內服法
▍方一 杭白芍、炒白朮、丹參、蒲公英、龍葵各30克;當歸、黨參各15克;陳皮、雞內金各10克;水蛭粉2克(沖服)。
用法: 每日一劑,水煎兩次,早、晚溫服。
本方適用於早、中期。重在補氣活血和清熱解毒。中醫常規治療肝病,大都採用疏肝理氣,而事實上疏肝理氣的藥大都有破氣之功,故許多肝病治癒後反而致人體氣血已弱。筆者治療肝病少採用疏肝理氣之法,而採用補氣活血祛瘀方法,臨床上收到很好效果。
▍方二 三稜、莪朮、生雞內金、元胡、人參粉(沖服)各10克;丹參、炒白朮各20克;龍葵50克;茯苓、當歸各15克;白英、黃耆各30克;半枝蓮、白花蛇舌草各50克;水蛭粉2克(沖服)、蜈蚣2條、土鱉蟲5克(沖)。
用法: 每日一劑,水煎兩次,早、晚溫服。
本方適用於各期。
▍方三 斑蝥一枚、雞蛋一個。
用法:將雞蛋開一小孔,斑蝥納入,開口的方向向上,或用膠布封口,然後放鍋內蒸約10分鐘,待雞蛋熟後只吃蛋,每天一個。
本方斑蝥有毒,用時最好請示醫師。
▍方四 壁虎適量。
用法:烘乾研細粉,每日口服二次,每次2克。
本方臨床證效果很好,如服本方2克無不適感,可適量加藥量至5克。
▍方五 蒲公英、生白芍各50克;淮山藥30克;半枝蓮、龍葵各60克;雞內金、生甘草各10克;靈芝粉10克(沖)。
用法: 每日一劑,水煎兩次,早、中、晚三次溫服。
本方對肝癌腹水有一定療效。
三、中藥外治法
▍方一 白花蛇舌草、半枝蓮、白英、蒲公英、人參、生黃耆、龍葵、三七粉、水蛭各等份。
用法:將上藥共研細粉,每次用30克蜂蜜調成膏狀,敷肝區,藥上蓋紗布,每日早、晚各一次,每次30~60分鐘。
內服中藥配合外用及針刺三法同時進行治療肝癌,臨床可收到了很好的效果。如患者經濟條件好,可吃些貴重的補益品,如人參、蟲草之類。
(所有治療請在醫生指導下進行)
中醫快速治法------原發性肝癌的診斷及治療
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肝癌
肝癌
肝癌是以臟腑氣血虧虛為本,氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標,蘊結於肝,漸成症積,肝失疏泄為基本病機,以右脅腫硬疼痛,消瘦,食欲不振,乏力,或有黃疸或昏迷等為主要表現的一種惡性疾病。
肝癌嚴重危害著人類健康,是我國常見的惡性腫瘤之一。根據流行病學資料,我國肝癌的發病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位元,僅次於胃癌、肺癌。肝癌可發生於任何年齡,但以31—50歲最多,男女之比約為8:1。早期切除的遠期療效較好,但大多數肝癌患者在確診時已屬晚期,手術機會多已錯過,所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上,而放化療對本病治療的毒副反應大,適應證則減少,療效也差。目前採用中醫藥治療是本病的主要治療手段之一。所以積極做好中醫藥對本病的預防和治療在當今有重要意義。
肝癌一病,早在《內經》就有類似記載;歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱。如《難經•五十六難•論五臟積病》載:“肝之積名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足。”“脾之積,名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤,久不愈。令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。”《諸病源候論•積聚病諸候•積聚候》:“脾之積,名曰痞氣,在胃脘覆大如盤,久不愈,令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。……診得脾積,脈浮大而長,饑則減,飽則見腸,起與穀爭,累累如桃李,起見於外,腹滿嘔泄,腸鳴,四肢重,足脛腫厥,不能臥,是主肌肉損,……,色黃也。”宋代《聖濟總錄》雲:“積氣在腹中,久不差,牢固推之不移者,……按之其狀如杯盤牢結,久不已,令人身瘦而腹大,至死不消。”其所描述的症狀與肝癌近似,對肝癌不易早期診斷、臨床進展迅速、晚期的惡病質、預後較差等都作了較為細緻的觀察。在治療上強調既要掌握辨證用藥原則,又須辨病選藥,靈活掌握。
肝癌的西醫學巨體分型分為塊狀型、結節型、彌漫型和小癌型,以塊狀型多見;組織學分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型,絕大多數為肝細胞型。
原發性肝癌、肝臟其他腫瘤可參照本節進行辨證論治。
【病因病機】
臟腑氣血虛虧,加之七情內傷,情志抑鬱;脾虛濕聚,痰濕凝結;六淫邪毒入侵,邪凝毒結等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌。
1.情志久鬱肝主疏泄,調暢氣機,故一身之氣機暢達與否主要關係於肝。若情志久鬱,疏泄不及,氣機不利,氣滯血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。
2.脾虛濕聚飲食失調,損傷脾胃,氣血化源告竭,後天不充,致使臟腑氣血虛虧。脾虛則飲食不能化生精微而變為痰濁,痰阻氣滯,氣滯血瘀,肝脈阻塞,痰瘀互結,形成肝癌。《醫宗必讀•積聚》也說:“積之成也,正氣不足,而後邪氣踞之。”
3.濕熱結毒情志不遂,氣滯肝鬱日久,化熱化火,火郁成毒;肝鬱乘脾,運化失常,痰濕內生,濕熱結毒,形成肝積,肝之疏泄失常,影響及膽的排泄功能亦失常,故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。
4.肝陰虧虛熱毒之邪阻於肝膽,久之耗傷肝陰,肝血暗耗,導致氣陰兩虛,邪毒內蘊,此為本虛標實。
總之,肝癌病位在肝,但因肝與膽相表裏,肝與脾有密切的五行生克制化關係,脾與胃相表裏,肝腎同源,故與膽、脾胃、腎密切相關。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為,主,日久則兼見氣血虧虛,陰陽兩虛,而成為本虛標實,虛實夾雜之證。其病機演變複雜,由肝臟本髒自病或由他髒病及於肝,使肝失疏泄是病機演變的中心環節。肝失疏泄則氣血運行滯澀,可致氣滯、血瘀,出現脅痛,肝腫大;肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常,出現黃疸、納差;肝失疏泄,氣機不暢,若影響及脾胃之氣的升降,則脾胃功能失常,氣血生化乏源,而見納差、乏力、消瘦,水濕失於運化而聚濕生痰,濕鬱化熱,而出現脅痛、肝腫大;肝失疏泄,氣血運行不暢,若影響及肺、脾、腎通調水道的功能,則水液代謝失常,出現腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化,三者相互糾結,蘊結於肝,而表現出肝癌的多種臨床表現。日久則由月於病及脾、腎,肝不藏血,脾不統血而合併血證;邪毒熾盛,蒙蔽心包而合併昏迷;肝、脾、腎三髒受病而轉為鼓脹。
【臨床表現】
右脅疼痛,腹部結塊,腹脹大,黃疸,納差,乏力,消瘦是主要的臨床表現。
1.右脅(肝區)疼痛最常見,間歇性或持續性,鈍痛或脹痛,有時可痛引右側肩背、右腰。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌腫破潰。
2.腹部結塊右脅部進行性肝腫大為最常見的特徵性體征之一。月幹質地堅硬,表面及邊緣不規則,常呈結節狀;合併有肝硬化與門靜脈高壓的患者還可出現左脅部脾腫大。
3.腹脹大見於中晚期合併肝硬化、門靜脈高壓等引起的腹水患者。
4.納差胃納減少,食欲不振,可伴見噁心、嘔吐、腹瀉等症。•
5.乏力、消瘦早期即可見乏力,中晚期則逐漸消瘦,晚期少數病人可呈惡病質狀。
肝癌發生轉移的患者,出現相應的轉移灶的症狀和體征。
【診斷】
1.不明原因的右脅不適或疼痛,原有肝病症狀加重伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等均應納人檢查範圍。
2.右脅部肝臟進行性腫大,質地堅硬而拒按,表面有結節隆起,為有診斷價值的體征,但已屬中晚期。
3.結合肝區B超、Cr掃描、Mm、肝穿刺、血清學檢查(如甲胎球蛋白等)等,有助於明確診斷。
盡可能瞭解肝癌細胞學分類情況,以估計預後、選擇最佳治療方案。
【鑒別診斷】
1.黃疸黃疽以目黃、身黃、小便黃為主症,主要病機為濕濁阻滯,膽液不循常道外溢而發黃,起病有急緩,病程有長短,黃疸色澤有明暗,以利濕、解毒為治療原則。而肝癌以右脅疼痛、肝臟進行性腫大、質地堅硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特徵,中晚期可伴有黃疽,此時,黃疸僅視為一個症狀而不是獨立的病種,以扶正(補益氣血)祛邪(疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等)、標本兼顧為治療原則,並需結合中西醫抗肝癌治療。此外,結合血清總胭紅素、尿膽紅素、直接膽紅素測定,血清穀丙轉氨酶、甲胎球蛋白、肝區B超,Cr掃描等以明確診斷。
2.脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現,其病機關鍵或在氣、或在血、或氣血同病。肝癌雖亦有脅痛,但只是一個症狀,且以右脅為主,常伴有堅硬、增大之腫塊,納差乏力,形體明顯消瘦,病證危重。可結合實驗室檢查以鑒別。
3.鼓脹肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露的症狀而為鼓脹,屬於鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹,病情危重,預後不良,在鼓脹辨證論治的基礎上,需結合中西醫抗肝癌治療。可結合實驗室檢查明確診斷,協助治療。
【辨證論治】
辨證要點
肝癌發病後,病情進展迅速,病情重。因此要全面掌握辨證要點。
1.辨虛實患者本虛標實極為明顯,本虛表現為乏力倦怠,形體逐漸消瘦,面色萎黃,氣短懶言等;而右脅部有堅硬腫塊而拒按,甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標實的表現。
2.辨危候晚期可見昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。
治療原則
針對肝癌患者以氣血虧虛為本,氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點,扶正祛邪,標本兼治,以恢復肝主疏泄之功能,則氣血運行流暢,濕熱瘀毒之邪有出路,從而減輕和緩解病情。治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等法,尤其重視疏肝理氣的合理運用;治本之法常用健脾益氣、養血柔肝、滋補陰液等法。要注意結合病程、患者的全身狀況處理好“正”與“邪”,“攻”與“補”的關係,攻補適宜,治實勿忘其虛,補虛勿忘其實。還當注意攻伐之藥不宜太過,否則雖可圖一時之快,但耗氣傷正,最終易致正虛邪盛,加重病情。在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌作用的中草藥,以加強治療的針對性。
分證論治
•肝氣鬱結
症狀:右脅部脹痛,右脅下腫塊,胸悶不舒,善太息,納呆食少,時有腹瀉,月經不調,舌苔薄膩,脈弦。
治法:疏肝健脾,活血化瘀。
方藥:柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣;川芎活血化瘀;白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者,可加郁金、延胡索以活血定痛。已出現脅下腫塊者,加莪術、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀,軟堅散結。納呆食少者,加黨參、白朮、薏苡仁、神曲等開胃健脾。
•氣滯血瘀
症狀:右脅疼痛較劇,如錐如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右脅下結塊較大,質硬拒按,或同時見左脅下腫塊,面色萎黃而黯,倦怠乏力,脘腹脹滿,甚至腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露,食欲不振,大便溏結不調,月經不調,舌質紫暗有瘀點瘀斑,脈弦澀。
治法:行氣活血,化瘀消積。
方藥:複元活血湯。
方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀;天花粉“消撲損瘀血”;當歸活血補血;柴胡行氣疏肝;穿山甲疏通肝絡;甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術、延胡索、郁金、水蛭、廑蟲等以增強活血定痛,化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸,以消症化積。
若轉為鼓脹之腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露者,加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲,或改用調營飲活血化瘀,行氣利水。
•濕熱聚毒;
症狀:右脅疼痛,甚至痛引肩背,右脅部結塊,身黃目黃,口乾口苦,心煩易怒,食少厭油,腹脹滿,便幹溲赤,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數。
治法:清熱利膽,瀉火解毒。
方藥:茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱除濕,利膽退黃。常加白花蛇舌草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣,活血止痛。
•肝陰虧虛
症狀:脅肋疼痛,脅下結塊,質硬拒按,五心煩熱,潮熱盜汗,頭昏目眩,納差食少,腹脹大,甚則嘔血、便血、皮下出血,舌紅少苔,脈細而數。
治法:養血柔肝,涼血解毒。’
方藥:一貫煎。
方中以生地、當歸、枸杞滋養肝腎陰血;沙參、麥冬滋養肺胃之陰;川棟子疏肝解鬱。出血者,加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。出現黃疸者,可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。
肝陰虛日久,累及腎陰,而見陰虛症狀突出者,加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰,清虛熱。腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛,臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等症,可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。
在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌作用的中草藥,如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節風、夏枯草等;活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲(廑蟲)、虎杖、丹參、三棱、水紅花子、水蛭等;軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。
若合併血證、黃疸、昏迷或轉為鼓脹者,可參照有關章節進行辨證論治,病情危重者尚須中西醫結合救治。
【轉歸預後】
初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實之證為主,日久則肝失疏泄、脾失運化與統攝、腎失溫煦與滋養,正虛邪盛,正不勝邪,而出現肝進行性腫大、疼痛劇烈,並可合併黃疸、血證、昏迷等危重證候,也可轉為鼓脹等難治之症。
本病自然病程約一年,病勢兇險,早期手術根治結合中西醫綜合治療,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌則預後差,為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫結合療法,對提高療效,改善患者的預後有一定作用。
【預防與調攝】
積極防治病毒性肝炎,對降低肝癌發病率有重要意義。加強肝癌的普查工作也是早期發現肝癌的重要方法。
調攝的目的在於提高生存率,延長生存期,改善生存品質。其重點在於注意患者全身狀態的變化,如體重、皮膚改變、精神狀態等。飲食應富於營養易消化的食物,忌食生冷油膩及硬性食物,忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強心理調攝,心情開朗,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。病情危重者,加強護理,密切觀察生命體征。
【結語】
肝癌為臨床常見惡性腫瘤,且病情進展迅速。究其病因,多為臟腑氣血虧虛,瘀毒、濕熱凝結於肝,以肝失疏泄為基本病機。其病位在肝,但與膽、脾胃、腎密切相關。其病性多見本虛標實,虛實夾雜。主要辨證分型包括肝氣鬱結、氣滯血瘀、濕熱聚毒、肝陰虧虛。臨床辨證要注意其本虛,並要顧及邪實。臨床用藥要遵照辨病與辨證相結合的方法,緩緩圖之,最大限度地延長患者的生存期,改善生存品質,提高生存率。
【文獻摘要】
《難經•五十五難》:“然積者陰氣也,聚者陽氣也,故積者五臟所生,其始發有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處也;聚者六腑所成,其始發無根本,上下無所留止,左右無所窮處,其痛常移易也。”
《樹後備急方•治卒心腹症堅方》:“治卒暴腹中有物如石,痛如刺,晝夜啼呼,不治之,百日死。”
《諸病源候論•積聚候》:“診得肝積,脈弦而細,兩脅下痛。”
【現代研究】
原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,近年來大量研究表明:中醫藥在本病治療中越來越多地被採用。中醫藥在治療中晚期肝癌方面已成為常用的治療手段。
臨床研究
目前對肝癌的辨證分型尚無統一標準,一般分為以下幾型:①氣滯型(肝鬱氣滯);②血瘀型;③脾虛型(或兼濕困);④溫熱型(或熱毒);⑤陰虛型(肝腎陰虛或氣陰兩虛)。
臨床上常是數型並見。肝癌早期多為肝鬱氣滯、脾虛,進而出現血瘀、濕熱等型,晚期則多見肝腎陰虛[上海中醫藥雜誌1990;(4):30L潘氏等認為肝癌的基本病變為瘀、毒、虛,邪實正虛。採用以健脾理氣、化痰軟堅、清熱解毒為治法的“肝複方”與放療、化療對照治療晚期肝癌。“肝複方”主要由黃芪、黨參、白朮、茯苓、柴胡、桃仁、丹參、蚤休、牡蠣等藥物組成,氣滯血瘀型加土鼈、莪術、三七、香附,肝鬱脾虛型加郁金、淮山藥、陳皮、麥芽,肝膽濕熱型加茵陳、蒲公英、木通,陰虛內熱型加丹皮、鱉甲。治療結果表明,中醫藥組治後半年和1年生存率(43.3%和20.0%)高於放療組(25.0%和0),治後瘤體穩定率分別為85%(中醫藥組)、87%(放療組)和46%(化療組)。提示中醫藥既能延長患者生存期,又能穩定瘤體,放射治療對局部腫瘤控制優於中醫藥和化療,但未轉化為延長生存期的作用[北京中醫1987;(3):3]。彭氏等用扶正消瘤片(人參、女貞子、黃芪、枸杞、丹參、三七、紅花•、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等)治療原發性肝癌177例,總有效率61.02%。其中臨床治癒3例,顯效3l例,有效74例,無效69例[中西醫結合腫瘤雜誌1998;(1):24]。張氏在分析了化療、放療中常見的毒副反應後,指出放療多見熱毒傷陰之證,治法應以清熱解毒、生津潤燥、兩補氣血、健脾益腎、滋養肝腎為主;而化療則多見氣血虧損、脾胃失調、肝腎受損之證,治法宜補氣養血、健脾和胃、滋補肝腎為主[中西醫結合雜誌1988;(2):14]。
•實驗研究
1.肝癌健脾理氣治則的研究屠氏在大鼠肝癌前病變阻斷實驗中揭示,健脾理氣、活血化瘀、清熱解毒三類中藥均有阻斷肝癌前病變的作用,而以前者為優,對促癌階段亦有阻斷作用IB中瘤1989;(1):31L姚氏在此基礎上對誘癌過程中出現的N—ms、H—ms的過量表達進行研究發現,健脾理氣中藥能使N—ms表達接近正常。這提示中藥能于基因水準逆轉大鼠肝癌前病變的發生[中華醫學雜誌1989;(3):134L呂氏等研究健脾理氣藥對荷肝癌腹水瘤小鼠自然殺傷細胞(NK細胞)活性的影響,採用脾虛模型小鼠,其中NK細胞活性降低,荷瘤小鼠健脾理氣藥治療可恢復NK細胞活性至正常範圍,但用活血化瘀藥及清熱解毒藥則無此作用;用一定量環磷酸胺,NK細胞活牲更加降低。但加用健脾理氣藥有一定調節作用;若荷瘤小鼠先予健脾理氣藥再給環磷醯胺,可使NK細胞活性恢復良好,瘤體縮小明顯[中西醫結合防治腫瘤1987;(2):97)。
2.肝癌清熱解毒治則的研究呂氏等用複方龍葵注射液(龍葵、蛇毒、白英、當歸、丹參、郁金的提取成分)連續作用於小鼠肝癌(Hn)腹水型癌細胞,對其增殖有明顯阻抑作用,抑制率87.35%,P<0.01,具有非常顯著的高效抗癌作用[中西醫結合防治腫瘤1987;(2):4l]。松崎氏小柴胡湯及其成分對細胞凋亡的研究表明黃芩甙元在100-200ug/ml範圍內作用於肝癌細胞48h內引起典型的細胞凋亡[國外醫學•中醫中藥分冊1996;(6):36]。
•肝癌性疼痛的治療
肝癌引起疼痛在臨床較為常見。張氏綜述了近年來中醫藥治療癌性疼痛的研究現狀,主要包括中藥內服、中藥外用、中西醫結合及針灸等治法[山東中醫學院學報1995;(1):69]。
中醫內科學
肝癌是以臟腑氣血虧虛為本,氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標,蘊結於肝,漸成症積,肝失疏泄為基本病機,以右脅腫硬疼痛,消瘦,食欲不振,乏力,或有黃疸或昏迷等為主要表現的一種惡性疾病。
肝癌嚴重危害著人類健康,是我國常見的惡性腫瘤之一。根據流行病學資料,我國肝癌的發病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位元,僅次於胃癌、肺癌。肝癌可發生於任何年齡,但以31—50歲最多,男女之比約為8:1。早期切除的遠期療效較好,但大多數肝癌患者在確診時已屬晚期,手術機會多已錯過,所能採用的現代綜合治療方法常限制在放化療和免疫治療上,而放化療對本病治療的毒副反應大,適應證則減少,療效也差。目前採用中醫藥治療是本病的主要治療手段之一。所以積極做好中醫藥對本病的預防和治療在當今有重要意義。
肝癌一病,早在《內經》就有類似記載;歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱。如《難經•五十六難•論五臟積病》載:“肝之積名曰肥氣,在左脅下,如覆杯,有頭足。”“脾之積,名曰痞氣,在胃脘,覆大如盤,久不愈。令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。”《諸病源候論•積聚病諸候•積聚候》:“脾之積,名曰痞氣,在胃脘覆大如盤,久不愈,令人四肢不收,發黃疸,飲食不為肌膚。……診得脾積,脈浮大而長,饑則減,飽則見腸,起與穀爭,累累如桃李,起見於外,腹滿嘔泄,腸鳴,四肢重,足脛腫厥,不能臥,是主肌肉損,……,色黃也。”宋代《聖濟總錄》雲:“積氣在腹中,久不差,牢固推之不移者,……按之其狀如杯盤牢結,久不已,令人身瘦而腹大,至死不消。”其所描述的症狀與肝癌近似,對肝癌不易早期診斷、臨床進展迅速、晚期的惡病質、預後較差等都作了較為細緻的觀察。在治療上強調既要掌握辨證用藥原則,又須辨病選藥,靈活掌握。
肝癌的西醫學巨體分型分為塊狀型、結節型、彌漫型和小癌型,以塊狀型多見;組織學分型為肝細胞型、膽管細胞型和混合型,絕大多數為肝細胞型。
原發性肝癌、肝臟其他腫瘤可參照本節進行辨證論治。
【病因病機】
臟腑氣血虛虧,加之七情內傷,情志抑鬱;脾虛濕聚,痰濕凝結;六淫邪毒入侵,邪凝毒結等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結而成肝癌。
1.情志久鬱肝主疏泄,調暢氣機,故一身之氣機暢達與否主要關係於肝。若情志久鬱,疏泄不及,氣機不利,氣滯血瘀,是肝癌形成的主要因素之一。
2.脾虛濕聚飲食失調,損傷脾胃,氣血化源告竭,後天不充,致使臟腑氣血虛虧。脾虛則飲食不能化生精微而變為痰濁,痰阻氣滯,氣滯血瘀,肝脈阻塞,痰瘀互結,形成肝癌。《醫宗必讀•積聚》也說:“積之成也,正氣不足,而後邪氣踞之。”
3.濕熱結毒情志不遂,氣滯肝鬱日久,化熱化火,火郁成毒;肝鬱乘脾,運化失常,痰濕內生,濕熱結毒,形成肝積,肝之疏泄失常,影響及膽的排泄功能亦失常,故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。
4.肝陰虧虛熱毒之邪阻於肝膽,久之耗傷肝陰,肝血暗耗,導致氣陰兩虛,邪毒內蘊,此為本虛標實。
總之,肝癌病位在肝,但因肝與膽相表裏,肝與脾有密切的五行生克制化關係,脾與胃相表裏,肝腎同源,故與膽、脾胃、腎密切相關。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為,主,日久則兼見氣血虧虛,陰陽兩虛,而成為本虛標實,虛實夾雜之證。其病機演變複雜,由肝臟本髒自病或由他髒病及於肝,使肝失疏泄是病機演變的中心環節。肝失疏泄則氣血運行滯澀,可致氣滯、血瘀,出現脅痛,肝腫大;肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常,出現黃疸、納差;肝失疏泄,氣機不暢,若影響及脾胃之氣的升降,則脾胃功能失常,氣血生化乏源,而見納差、乏力、消瘦,水濕失於運化而聚濕生痰,濕鬱化熱,而出現脅痛、肝腫大;肝失疏泄,氣血運行不暢,若影響及肺、脾、腎通調水道的功能,則水液代謝失常,出現腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化,三者相互糾結,蘊結於肝,而表現出肝癌的多種臨床表現。日久則由月於病及脾、腎,肝不藏血,脾不統血而合併血證;邪毒熾盛,蒙蔽心包而合併昏迷;肝、脾、腎三髒受病而轉為鼓脹。
【臨床表現】
右脅疼痛,腹部結塊,腹脹大,黃疸,納差,乏力,消瘦是主要的臨床表現。
1.右脅(肝區)疼痛最常見,間歇性或持續性,鈍痛或脹痛,有時可痛引右側肩背、右腰。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌腫破潰。
2.腹部結塊右脅部進行性肝腫大為最常見的特徵性體征之一。月幹質地堅硬,表面及邊緣不規則,常呈結節狀;合併有肝硬化與門靜脈高壓的患者還可出現左脅部脾腫大。
3.腹脹大見於中晚期合併肝硬化、門靜脈高壓等引起的腹水患者。
4.納差胃納減少,食欲不振,可伴見噁心、嘔吐、腹瀉等症。•
5.乏力、消瘦早期即可見乏力,中晚期則逐漸消瘦,晚期少數病人可呈惡病質狀。
肝癌發生轉移的患者,出現相應的轉移灶的症狀和體征。
【診斷】
1.不明原因的右脅不適或疼痛,原有肝病症狀加重伴全身不適、胃納減退、乏力、體重減輕等均應納人檢查範圍。
2.右脅部肝臟進行性腫大,質地堅硬而拒按,表面有結節隆起,為有診斷價值的體征,但已屬中晚期。
3.結合肝區B超、Cr掃描、Mm、肝穿刺、血清學檢查(如甲胎球蛋白等)等,有助於明確診斷。
盡可能瞭解肝癌細胞學分類情況,以估計預後、選擇最佳治療方案。
【鑒別診斷】
1.黃疸黃疽以目黃、身黃、小便黃為主症,主要病機為濕濁阻滯,膽液不循常道外溢而發黃,起病有急緩,病程有長短,黃疸色澤有明暗,以利濕、解毒為治療原則。而肝癌以右脅疼痛、肝臟進行性腫大、質地堅硬、腹脹大、乏力、形體逐漸消瘦為特徵,中晚期可伴有黃疽,此時,黃疸僅視為一個症狀而不是獨立的病種,以扶正(補益氣血)祛邪(疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等)、標本兼顧為治療原則,並需結合中西醫抗肝癌治療。此外,結合血清總胭紅素、尿膽紅素、直接膽紅素測定,血清穀丙轉氨酶、甲胎球蛋白、肝區B超,Cr掃描等以明確診斷。
2.脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現,其病機關鍵或在氣、或在血、或氣血同病。肝癌雖亦有脅痛,但只是一個症狀,且以右脅為主,常伴有堅硬、增大之腫塊,納差乏力,形體明顯消瘦,病證危重。可結合實驗室檢查以鑒別。
3.鼓脹肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹脹大、皮色蒼黃、脈絡暴露的症狀而為鼓脹,屬於鼓脹的一種特殊類型。肝癌所致之鼓脹,病情危重,預後不良,在鼓脹辨證論治的基礎上,需結合中西醫抗肝癌治療。可結合實驗室檢查明確診斷,協助治療。
【辨證論治】
辨證要點
肝癌發病後,病情進展迅速,病情重。因此要全面掌握辨證要點。
1.辨虛實患者本虛標實極為明顯,本虛表現為乏力倦怠,形體逐漸消瘦,面色萎黃,氣短懶言等;而右脅部有堅硬腫塊而拒按,甚至伴黃疸、脘腹脹滿而悶、腹脹大等屬標實的表現。
2.辨危候晚期可見昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。
治療原則
針對肝癌患者以氣血虧虛為本,氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點,扶正祛邪,標本兼治,以恢復肝主疏泄之功能,則氣血運行流暢,濕熱瘀毒之邪有出路,從而減輕和緩解病情。治標之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結等法,尤其重視疏肝理氣的合理運用;治本之法常用健脾益氣、養血柔肝、滋補陰液等法。要注意結合病程、患者的全身狀況處理好“正”與“邪”,“攻”與“補”的關係,攻補適宜,治實勿忘其虛,補虛勿忘其實。還當注意攻伐之藥不宜太過,否則雖可圖一時之快,但耗氣傷正,最終易致正虛邪盛,加重病情。在辨證論治的基礎上應選加具有一定抗肝癌作用的中草藥,以加強治療的針對性。
分證論治
•肝氣鬱結
症狀:右脅部脹痛,右脅下腫塊,胸悶不舒,善太息,納呆食少,時有腹瀉,月經不調,舌苔薄膩,脈弦。
治法:疏肝健脾,活血化瘀。
方藥:柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣;川芎活血化瘀;白芍、甘草平肝緩急。疼痛較明顯者,可加郁金、延胡索以活血定痛。已出現脅下腫塊者,加莪術、桃仁、半夏、浙貝母等破血逐瘀,軟堅散結。納呆食少者,加黨參、白朮、薏苡仁、神曲等開胃健脾。
•氣滯血瘀
症狀:右脅疼痛較劇,如錐如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右脅下結塊較大,質硬拒按,或同時見左脅下腫塊,面色萎黃而黯,倦怠乏力,脘腹脹滿,甚至腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露,食欲不振,大便溏結不調,月經不調,舌質紫暗有瘀點瘀斑,脈弦澀。
治法:行氣活血,化瘀消積。
方藥:複元活血湯。
方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀;天花粉“消撲損瘀血”;當歸活血補血;柴胡行氣疏肝;穿山甲疏通肝絡;甘草緩急止痛。可酌加三棱、莪術、延胡索、郁金、水蛭、廑蟲等以增強活血定痛,化瘀消積之力。或配用鱉甲煎丸或大黃廣蟲丸,以消症化積。
若轉為鼓脹之腹脹大,皮色蒼黃,脈絡暴露者,加甘遂、大戟、蕪花攻逐水飲,或改用調營飲活血化瘀,行氣利水。
•濕熱聚毒;
症狀:右脅疼痛,甚至痛引肩背,右脅部結塊,身黃目黃,口乾口苦,心煩易怒,食少厭油,腹脹滿,便幹溲赤,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或滑數。
治法:清熱利膽,瀉火解毒。
方藥:茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱除濕,利膽退黃。常加白花蛇舌草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。疼痛明顯者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理氣,活血止痛。
•肝陰虧虛
症狀:脅肋疼痛,脅下結塊,質硬拒按,五心煩熱,潮熱盜汗,頭昏目眩,納差食少,腹脹大,甚則嘔血、便血、皮下出血,舌紅少苔,脈細而數。
治法:養血柔肝,涼血解毒。’
方藥:一貫煎。
方中以生地、當歸、枸杞滋養肝腎陰血;沙參、麥冬滋養肺胃之陰;川棟子疏肝解鬱。出血者,加仙鶴草、白茅根、牡丹皮清熱涼血止血。出現黃疸者,可合茵陳蒿湯清熱利膽退黃。
肝陰虛日久,累及腎陰,而見陰虛症狀突出者,加生鱉甲、生龜板、女貞子、旱蓮草滋腎陰,清虛熱。腎陰虛日久常可陰損及陽而見腎之陰陽兩虛,臨床見形寒怯冷、腹脹大、水腫、腰酸膝軟等症,可用金匱腎氣丸溫補腎陽為主方加減化裁。
在辨證論治的基礎上應當選用具有一定抗肝癌作用的中草藥,如清熱解毒類的白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、拳參、蛇莓、馬鞭草、鳳尾草、紫草、苦參、蒲公英、重樓、野菊花、腫節風、夏枯草等;活血化瘀類的大薊、菝葜、鬼箭羽、地鱉蟲(廑蟲)、虎杖、丹參、三棱、水紅花子、水蛭等;軟堅散結類的海藻、夏枯草、牡蠣等。
若合併血證、黃疸、昏迷或轉為鼓脹者,可參照有關章節進行辨證論治,病情危重者尚須中西醫結合救治。
【轉歸預後】
初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實之證為主,日久則肝失疏泄、脾失運化與統攝、腎失溫煦與滋養,正虛邪盛,正不勝邪,而出現肝進行性腫大、疼痛劇烈,並可合併黃疸、血證、昏迷等危重證候,也可轉為鼓脹等難治之症。
本病自然病程約一年,病勢兇險,早期手術根治結合中西醫綜合治療,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌則預後差,為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫結合療法,對提高療效,改善患者的預後有一定作用。
【預防與調攝】
積極防治病毒性肝炎,對降低肝癌發病率有重要意義。加強肝癌的普查工作也是早期發現肝癌的重要方法。
調攝的目的在於提高生存率,延長生存期,改善生存品質。其重點在於注意患者全身狀態的變化,如體重、皮膚改變、精神狀態等。飲食應富於營養易消化的食物,忌食生冷油膩及硬性食物,忌用損害肝腎功能及對胃腸道有刺激性的食物和藥物。加強心理調攝,心情開朗,樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。病情危重者,加強護理,密切觀察生命體征。
【結語】
肝癌為臨床常見惡性腫瘤,且病情進展迅速。究其病因,多為臟腑氣血虧虛,瘀毒、濕熱凝結於肝,以肝失疏泄為基本病機。其病位在肝,但與膽、脾胃、腎密切相關。其病性多見本虛標實,虛實夾雜。主要辨證分型包括肝氣鬱結、氣滯血瘀、濕熱聚毒、肝陰虧虛。臨床辨證要注意其本虛,並要顧及邪實。臨床用藥要遵照辨病與辨證相結合的方法,緩緩圖之,最大限度地延長患者的生存期,改善生存品質,提高生存率。
【文獻摘要】
《難經•五十五難》:“然積者陰氣也,聚者陽氣也,故積者五臟所生,其始發有常處,其痛不離其部,上下有所終始,左右有所窮處也;聚者六腑所成,其始發無根本,上下無所留止,左右無所窮處,其痛常移易也。”
《樹後備急方•治卒心腹症堅方》:“治卒暴腹中有物如石,痛如刺,晝夜啼呼,不治之,百日死。”
《諸病源候論•積聚候》:“診得肝積,脈弦而細,兩脅下痛。”
【現代研究】
原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,近年來大量研究表明:中醫藥在本病治療中越來越多地被採用。中醫藥在治療中晚期肝癌方面已成為常用的治療手段。
臨床研究
目前對肝癌的辨證分型尚無統一標準,一般分為以下幾型:①氣滯型(肝鬱氣滯);②血瘀型;③脾虛型(或兼濕困);④溫熱型(或熱毒);⑤陰虛型(肝腎陰虛或氣陰兩虛)。
臨床上常是數型並見。肝癌早期多為肝鬱氣滯、脾虛,進而出現血瘀、濕熱等型,晚期則多見肝腎陰虛[上海中醫藥雜誌1990;(4):30L潘氏等認為肝癌的基本病變為瘀、毒、虛,邪實正虛。採用以健脾理氣、化痰軟堅、清熱解毒為治法的“肝複方”與放療、化療對照治療晚期肝癌。“肝複方”主要由黃芪、黨參、白朮、茯苓、柴胡、桃仁、丹參、蚤休、牡蠣等藥物組成,氣滯血瘀型加土鼈、莪術、三七、香附,肝鬱脾虛型加郁金、淮山藥、陳皮、麥芽,肝膽濕熱型加茵陳、蒲公英、木通,陰虛內熱型加丹皮、鱉甲。治療結果表明,中醫藥組治後半年和1年生存率(43.3%和20.0%)高於放療組(25.0%和0),治後瘤體穩定率分別為85%(中醫藥組)、87%(放療組)和46%(化療組)。提示中醫藥既能延長患者生存期,又能穩定瘤體,放射治療對局部腫瘤控制優於中醫藥和化療,但未轉化為延長生存期的作用[北京中醫1987;(3):3]。彭氏等用扶正消瘤片(人參、女貞子、黃芪、枸杞、丹參、三七、紅花•、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鶴草、白花蛇舌草等)治療原發性肝癌177例,總有效率61.02%。其中臨床治癒3例,顯效3l例,有效74例,無效69例[中西醫結合腫瘤雜誌1998;(1):24]。張氏在分析了化療、放療中常見的毒副反應後,指出放療多見熱毒傷陰之證,治法應以清熱解毒、生津潤燥、兩補氣血、健脾益腎、滋養肝腎為主;而化療則多見氣血虧損、脾胃失調、肝腎受損之證,治法宜補氣養血、健脾和胃、滋補肝腎為主[中西醫結合雜誌1988;(2):14]。
•實驗研究
1.肝癌健脾理氣治則的研究屠氏在大鼠肝癌前病變阻斷實驗中揭示,健脾理氣、活血化瘀、清熱解毒三類中藥均有阻斷肝癌前病變的作用,而以前者為優,對促癌階段亦有阻斷作用IB中瘤1989;(1):31L姚氏在此基礎上對誘癌過程中出現的N—ms、H—ms的過量表達進行研究發現,健脾理氣中藥能使N—ms表達接近正常。這提示中藥能于基因水準逆轉大鼠肝癌前病變的發生[中華醫學雜誌1989;(3):134L呂氏等研究健脾理氣藥對荷肝癌腹水瘤小鼠自然殺傷細胞(NK細胞)活性的影響,採用脾虛模型小鼠,其中NK細胞活性降低,荷瘤小鼠健脾理氣藥治療可恢復NK細胞活性至正常範圍,但用活血化瘀藥及清熱解毒藥則無此作用;用一定量環磷酸胺,NK細胞活牲更加降低。但加用健脾理氣藥有一定調節作用;若荷瘤小鼠先予健脾理氣藥再給環磷醯胺,可使NK細胞活性恢復良好,瘤體縮小明顯[中西醫結合防治腫瘤1987;(2):97)。
2.肝癌清熱解毒治則的研究呂氏等用複方龍葵注射液(龍葵、蛇毒、白英、當歸、丹參、郁金的提取成分)連續作用於小鼠肝癌(Hn)腹水型癌細胞,對其增殖有明顯阻抑作用,抑制率87.35%,P<0.01,具有非常顯著的高效抗癌作用[中西醫結合防治腫瘤1987;(2):4l]。松崎氏小柴胡湯及其成分對細胞凋亡的研究表明黃芩甙元在100-200ug/ml範圍內作用於肝癌細胞48h內引起典型的細胞凋亡[國外醫學•中醫中藥分冊1996;(6):36]。
•肝癌性疼痛的治療
肝癌引起疼痛在臨床較為常見。張氏綜述了近年來中醫藥治療癌性疼痛的研究現狀,主要包括中藥內服、中藥外用、中西醫結合及針灸等治法[山東中醫學院學報1995;(1):69]。
中醫內科學