中醫診斷學

[懸壺子]

第五章 診斷與病案

第一節 診斷
診斷，也稱診病，即在臨床上對病人所患疾病給以高度的概括，並給以符合病情，切中病機的恰當病名和證名。診斷包括證候診斷和疾病診斷兩部分。

一、證候診斷
證候診斷又稱為辨證，是確定病人所患疾病現階段的證候名稱。辨證論治是中醫學的特色，因此證候診斷在疾病診斷中佔有重要的地位。在診斷確切，辨證清楚的前提下，才可論治無誤，因此證候診斷就是辯證的程序和結果。



（－）辨證的方法

辨證的程序，實際上就是在整體觀指導下以陰陽五行、臟腑、經絡、病因病機等基本理論為依據，對四診所搜集到的病史、症狀和環境因素等臨床資料，進行綜合分析，辨明其內在聯系和各種病證間的相互關系，從而求得對疾病本質的認識，對疾病證候作出恰當的判斷。

分析、綜合、聯想、判斷，是辨證診斷程序中基本的思維形式。以眩暈為例來說，有“諸風掉眩，皆屬於肝”，“無痰不眩，無火不眩”，“無風不作眩”，“無虛不作眩”，“肥人眩暈，氣虛有痰；瘦人眩暈，血虛有火”“風陽上擾，發為眩暈”等多種說法。醫生於此病應考慮肝、風、痰、火、血虛、氣虛、陽亢等等。但僅憑眩暈一症來確定疾病的本質是很困難的，這就要求醫生四診合參，詳細診察，如發現病人有面色談白、舌質淡、脈沉細等體征，在思維中認為血虛的可能性就增加了。再經問診，如有失眠、心悸、月經量少等症，便可診斷為血虛證。

一般在證候診斷時，可分七個步驟進行。

1。追問病史：一般疾病，都有感受冷熱、飲食不節、情志受傷等病史，應根據情況首先詢問。

2。審證求因：應根據症狀特點、性質等探求其發生的原因。如“諸躁狂越，皆屬於火”，“諸暴強直，皆屬於風”。應當指出的是，辨證的原因，不一定是指引起疾病發生的原始致病因素，更重要的是指引起疾病的現階段表現的原因。如風寒束肺證的病因是外感“風寒”邪氣，這是原始致病因素，也是我們要審征求因的“因”，而痰濕阻肺證的病因是“痰濕”，即非原始致病因素，其原始致病因素可能是外感風寒或暴傷飲冷或其它，那麼在本證的審證求因中，後者便居於次要地位，而前者是引起現在表現的原因，並對疾病的發生發展起重要的作用。

3。確定病位：就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位，一般用表裏、臟腑、經脈、氣血、營衛、陰陽等表示。外感病多用表裏、六經、衛氣營血、三焦和臟腑等表示，雜病多用臟腑、經脈、氣血、陰陽等表示。病變的主要部位可以是一個，也可以是兩個，邪熱壅肺，病變主要部位在肺；肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證，是肝血虛還是心血虛，則應進一步聯系其它症狀進行臟腑定位。

4。審察病機：病因侵及一定的部位，則有一定的病機，根據脈症的變化可審察明確病機的變化。

5。分清病性：在明確病機的同時，要知病情之所屬。主要根據八綱辨證，辨別疾病的寒熱虛實等病性。如口渴喜冷飲，尿赤便結，煩躁脈數為熱；口淡不渴或喜熱飲，尿清便溏，脈遲為寒。

6。詳析病勢：病勢即病機轉變發展的趨勢。判斷病勢，主要根據脈症的變化進行分析。如陽證脈勢減緩，表示邪氣漸退，為病將愈。

7。確定證名：證候的命名，一般以病因、病位、病機三者綜合最佳，如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由於證候診斷與疾病診斷常綜合同時進行，所以，證名和病名也常同時確定。



（二）辨證的要點

1。四診詳細而準確，是辯證的基礎：根據四診合參的原則，辨證不能只憑一個症狀或一個脈象，倉卒診斷，必須把望、聞、問、切四方面的證候結合起來，作為辯證的依據，以免出現偏差或造成誤診。

四診已運用了，還要注意每一診是否做到詳細準確並無遺漏，否則四診雖具而不完備，辨證的基礎仍不牢固。

四診的準確性，直接影響辨證的準確與否。疾病千變萬化，表現各種各樣，臨床上有患者敘述不全，或由於神志的影響，講不清楚或隱瞞或誇大病情的情況，醫生應仔細分析，力爭準確，保證辨證無誤。同時，還要求醫生客觀地進行四診，不能以主觀臆測和疑似模糊的印象作為根據。

2。圍繞主要症狀進行辯證:辨證要善於掌握主症。所謂主症。可能是一個症狀，或是幾個症狀，這一個症狀或幾個症狀是疾病的中心環節。抓住主症，然後以主症為中心，結合他症、脈、舌等，便能準確地鑑別病因，辨清證候。如病人身腫而氣喘，同時兼有其它症狀，首先要求從腫和喘的先後來判別主症。假如先腫而後喘，則腫為主症，然後抓住水腫這個主症，圍繞主症診察其它兼證，從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實。如果兼有面色晃白，舌苔白潤，小便短少，大便溏潟，腹脹不思飲食，時吐涎沫，四肢無力，倦怠，脈象濡緩等一系列症狀，經過辨證分析可確定主要是脾的證候，肺的證候居於次要地位。因此可以診斷本病是脾陽不振，運化失司，故聚水而成腫，水氣上犯而為喘，由此可見，掌握主證並圍繞主症進行辨證是很重要的一環。

3。從病變發展程序中辨證：疾病的程序，是一個不斷變化的程序。雖是同一種病，根據個體和條件的不同，而有不同的變化。就是同一個人，他的病情也會因時而變，因治而變。例如傷寒患者初起的表實證，因誤治而後出現表虛證或其它變證；溫病也是如此，今天病在氣分，明天可能已入營或入血，或仍相持於氣分，或熱退病解。這就要求醫者必須從疾病變化中去辨別證候，細察起病原因，治療經過及效果，審察目前的病機，推斷發展的趨勢，只有把疾病看成動態的，而不是靜態的程序，才能在辨證中準確無誤。病證未變，則辨證的結果不變；病證已變，則辨證的結果自然隨之而改變了。

4。個別的症狀，有時是辨證的關鍵：就一般的辨證規律而言，由四診所得的症狀和各種檢查所得，相加起來是一個整體，個別症狀是全部症狀的一個單位，在個人整體中的各種指征都比較統一，它仍是相補充的關系。但是也有一些病人個別病狀與全部症狀不統一，有時互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結果。這時可以按照八綱辨證的方法，在復雜的病症中，根據個別能夠真正反映整個病機的症或脈或舌，而斷然給予辨證的結論，但這決定性的一症、一脈或一舌，不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此，辨證不僅可按正常的現象下判斷，也可透過反常的證候下結論；但在反常的證候中，必須求得足以真正指示疾病之本質的症、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國珍一案，身熱目赤，異常大躁，門牖洞啟，身臥於地，輾轉不快，更求入井索水，且脈洪大，表面看來，無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假象，見其素水到手，又置而不飲；脈象洪大無倫，而重按無力。通過這兩點喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領會這一辨證要點。



（三）辨證的綜合運用

八綱與其它辨證方法在辨證時應綜合運用。八綱是辨證的總綱，又是辨證論治的理論核心，八綱與其它辨證方法的關系，是層次位於更高一級的關系，是其它辨證方法的基礎和指標。病因辨證中六淫與疫癘辨證，六經辨證，衛氣營血辨證和三焦辨證，適用於外感病的辨證；氣血津液辨證、經絡辨證，臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用於雜病的辨證。至於臨床運用，應根據具體情況靈活掌握。例如雜病辨證，可以臟腑辨證為中心，若氣血津液證突出者，則與氣血津液辨證相結合，若與十二經脈所過部位症狀有關者，則經絡辨證相結合。因辨證求因是辨證施治的原則之一，所以又必須與病因辨證相結合。

-二、疾病診斷
疾病診斷也叫病名診斷，簡稱為辨病。所謂疾病診斷，是根據各種疾病的臨床特點，對病人作出相應的診斷，確定所患病種的名稱。不論外感病還是內傷病，都有其各自的發生、發展、傳變轉歸等內在規律，所以辨別疾病的不同，對於掌握其特殊的本質與發展規律，以及了解各階段的證候特點，是十分必要的。如洩潟與痢疾，肺痿與肺廱。臨症不能不詳辨。

1。疾病診斷的定名：中醫對疾病的命名，種類很多，比較復雜，在臨床上應根據常用的病名下診斷，不要隨意杜撰。病名的具體規範見臨床各科。

2。疾病診斷的依據：每種疾病都有自己的臨床特點，一般根據其病史和臨床表現的特點，即可作出相應的病名診斷。如痢疾一病，以下利赤白，裏急後重等為臨床主要特征，全身症狀或有或無，是由飲食不潔引起，病變好發於夏秋季節，病程較急。符合上述特點，即可作出痢疾的診斷。如不具備上述全部特點或發病季節不同，或病程較長，在作痢疾診斷時就當慎重。

3。疾病的鑑別診斷：某些疾病容易混淆，應注意鑑別。如癲、狂、癇三種雖同是神志異常的疾病，但各有其症狀特點，臨床可根據其疾病的特點、病因、病機等詳加辨別。癲病者以沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征；狂病者以躁妄打罵，喧擾不寧，動而多怒為特征，癇病者以猝然昏倒，不處人事，四肢抽搐，口吐涎沫，口中如作豬羊叫聲為特征。

三、辯病與辯證的關系
證和病二者有密切的關系。但嚴格說來，證和病的概念不同，證是證候，是指疾病發展階段中的病因、病位、病性、病機、病勢及邪正鬥爭強弱等方面情況的病理概括。而病則是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭為基本形式的病理程序。一個病可以有不同的證，同樣相同的證亦可見於不同的病中，所以有“同病異證”、“異病同證”的說法。

如感冒病，其證有風寒證和風熱證的不同，須用不同的治法；再如頭痛與眩暈雖屬兩病但均可出現血虛證候。因此，既要辯證，又要辨病。

辨證既包括四診檢查所得，又包括內外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在一定階段的特殊性質和主要矛盾。而辨病則是按照辨證所得，與多種相類似的疾病進行鑑別比較，同時進一步指導辨證，最後把那些類似的疾病一一排除，得出疾病的結論。在得出結論之後，對該病今後病機演變已有一個梗概，在這個基礎上進一步辨證，便能預料其順逆吉凶，而更重要的是經過辨病之後，使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結合得更加緊密，以達到提高治療效果，少走彎路的目的，總之，“病”是從辨證而得的，一種病有一種病的變化規律，這個“病”的規律，又反過來指導辨證。辨證--辨病--辨證，是一個診斷疾病不斷深化的程序。

我們不能只以辨證為滿足，必須既辨證，又辨病，由辨病再進一步辨證，二者不可偏廢。

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第二節 病案
病案，古稱“診籍”、“脈案”和“醫案”，近又發展成“病曆”，是醫生診治疾病經過的實錄。它要求把病人的詳細病情，既往病史和家屬病史，以及診斷治療程序，病的結果等都一一如實記錄下來。它不僅是復診和轉診或病案討論的資料，也是疾病統計和臨床研究的重要資料。另外，在發生法律糾紛時，還能作為原始記錄，為法律提供重要依據。

準確、系統、全面，是書寫病案的基本要求。準確地記錄病人的異常感覺和表現，系統地記述疾病的經過，全面記載病人的臨床資料和醫生診治程序，保證了病案的真實性和可靠性，使它具有科學價值。這樣的病案，能在醫療、教學、科研中發揮重要作用。所以，正確地書寫病案，是醫生必須掌握的基本技能。

一、中醫病案的沿革
我國古代醫學家很早就對臨床診療作了如實的記錄。《史記·扁鵲倉公列傳》記載了西漢名醫淳于意治療的25個病案，是我國現存最早的病案。

宋代已有醫案專著問世，許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫案名著至今仍被人們借鑑。如明代薛己的《薛氏醫案》，汪機的《石山醫案》，清代葉桂的《臨證指南醫案》等等。尤其是明代江採編纂的《名醫類案》和清代魏之秀的《續名醫類案》二書，收集醫案八千餘個，並加以分類評注，影響很大。這一時期也注意到對病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“議病式”影響最大。

近代何廉臣的《全國名醫醫案類編》、秦伯未的《清代名醫醫案精華》等具有新的特色，文字通俗，內容完整。

雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由於曆史條件的限制，中醫病案的格式仍未能做到統一，只有在今天，中醫病案格式才能做到統一和規範。

-二、中醫病案的內容與要求
（一）內容

病案的主要內容，應以四診、辨證、立法、處方等為重點。

1。四診：應如實記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統，有重點，扼要地填寫，避免主次不分或有重復，遺漏。

2。辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機、臟腑經絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質，務求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實際脫節。

3。立法：是根據辯證而來，根據辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼症，更應按辨證的標本先後緩急而立法。務使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。

4處方：應根據立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導下，精確的處方用藥。

除以上四個主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫囑，醫生鑑名，日期及其它有關情況，都應詳細準確地記錄。

（二）要求

1。書寫病案必須嚴肅認真，實事求是、準確、及時，住院病案要求在入院的24小時內完成，門診病案要求當時完成。

2。症狀描寫要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體觀念和辨證論治的理論。

3。病案內容要求完整，精煉，重點突出，條理清晰。注意前後病情演變的連貫性和系統性。

4。文字要通順、簡潔，不能塗改，剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。

5。最後要簽全名，以示負責。

四、中醫病案書寫的注意事項
1。醫師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負責，以便查詢。若由實習醫師書寫的病曆，則應簽上實習醫師和指導醫師的全名。

2。治療：要詳細明確地寫清採用何種治療方法及其具體情況。若採用按摩、針灸、手術等療法，則應寫明療程、部位、手法及動作時間等。如果採用藥物治療，也應寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。

3。西醫檢診：結合西醫診斷學的內容，作視、觸、叩、聽檢查，主要記錄陽性體征或有鑑別意義的陽性體征。西醫診斷，有幾個病寫幾個病，主要的先寫。

4日期：書寫病案完畢，要注明年、月、日、或時（公曆）。

三、中醫病案的書寫格式
（－）門診病案

由於門診病人較多，診病的時間較短，因此門診病案書寫一般不要求過於詳盡。但病曆的主要內容必須具備，其格式簡述如下：



門診首次病案書寫格式及內容

姓名 性別

年齡 職業

工作單位 就診時間

問診：

主訴：

病史：

望、聞、切診：

辨症分析：

診斷：（病名後的括號內寫證型）

治法

方藥：（方名、藥味及劑量）

醫囑：

醫師簽全名：

年 月 日



（二）住院病案

住院病案格式的內容和要求

住院號

姓名 性別

年齡 婚否

民族 籍貫

職業 工作單位

家庭住址 入院日期

病史陳述者 病史擷取時間

發病節氣 家屬姓名

電話號碼

（1）問診

主訴：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。

現病史：較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果，還要圍繞主症，按“十問”了解一般情況。

既往史：了解過去的健康和患病情況。

個人史：個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。

家族史：了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。

（2）望診：

全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。

形態：指形體動態，高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常。

分部：舌象：應詳細描述。

描述頭面、毛髮、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、嚥喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應檢查食指絡脈。

排洩物：大便的色彩、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）聞診

聽：聽聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。

嗅：注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經帶的氣味。

（4）切診

切脈：詳細記述脈象，如左右，寸、關、尺，或浮、中、沉脈，有差別時必須記錄清楚。

按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛裏跳動，水腫壓痕等。

（5）專科應有的檢查，如外科，五官科等檢查。

（6）四診摘要

（7）辨證分析

（8）診斷：

中醫病名（證型）

西醫病名

（9）治療排程

治則

方藥及其它治療方法如針灸、按摩，其它外治法。

調護

實習醫師

住院醫師（簽全名）

主治醫師

年 月 日


全文完