【趙紹琴醫案】尿毒症（7）

[懸壺子]

【趙紹琴醫案】尿毒症（7）
沈某，男，80歲。

【辨治經過】
初診
患者長期患高血壓、心髒病，已20餘年，近幾個月來逐漸出現進行性貧血，面色蒼白，唇甲色淡，頭暈心慌，一身乏力，遂住某醫院治療。經檢查發現肌酐為6.4mg/dl，尿素氮為65mg/dl，確診為慢性腎功能衰竭、尿毒症期。

擬行血液透析療法，但因其高血壓心髒病，心功能欠佳，不宜作血透，姑且保守治療，並請本院中醫專家會診，因當時患者身體極度衰弱，嚴重貧血，血色素僅為5.5克，會診中醫專家認為其屬脾腎陽虛，氣血大虧。遂用溫補脾腎益氣補血方法，藥用紅參、黃芪、鹿茸、枸杞、杜仲、熟地黃、巴戟天、阿膠等。

服藥半月，反致煩躁不安，噁心嘔吐，口鼻出血，皮膚搔癢等，再查血色素降至4.1克，血肌酐上升至10.2mg/dl，尿素氮為10mg/dl。病情十分危急，醫院連續兩次發出病危通知。經人介紹，患者家屬請趙師會診。

刻診：兩脈弦滑而數，按之振指有力，舌紅苔黃垢厚，噁心作吐，皮膚搔癢，鼻衄時作，小便短赤，大便乾結，四日未行。

證屬濕熱積滯蘊積三焦，誤服溫補，熱毒深入血分，尿毒重症，法在不治。先用通腑泄熱、涼血化瘀方法，冀其便通吐止為幸。

大黃10克，黃芩10克，黃連3克，荊芥炭10克，防風6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹參10克，茜草10克，茅蘆根各10克，赤芍10克。5付。

二診
藥後大便得下，鼻衄未作，嘔惡稍減，膚癢亦輕。脈仍弦滑有力，舌苔黃膩垢厚，藥既見效，病有轉機，勿事更張，仍以前法。

荊芥炭10克，防風6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹參10克，茜草10克，小薊10克，茅蘆根各10克，大黃6克。7付。

三診
大便日2～3行，小便較前增多，噁心嘔吐已止，精神轉佳，體力有增，已能下床活動。囑其每日下床散步，以不疲勞為度，飲食素食為主，不得進食動物蛋白及植物高蛋白如豆製品，並不得進食補藥及補品。藥用涼血化瘀方法，兼疏調三焦。

荊芥炭10克，防風6克，白芷6克，生地榆10克，炒槐花10克，丹參10克，茜草10克，赤芍10克，焦三仙各10克，水紅花子10克，大腹皮10克，大黃6克。7付。

四診
一周來精力日漸增加，每日可散步1小時，並能步行出院前來門診就醫。近查血肌酐下降至8.6mg/dl，尿素氮下降為78mg/dl，血色素升至5.6g/dl。脈仍弦滑數，舌黃苔厚，鬱熱日久，未可掉以輕心，仍用前法進退。

荊芥炭10克，防風6克，白芷6克，獨活6克，生地愉10克，炒槐花10克，丹參10克，茜草10克，茅蘆根各10克，小薊10克，焦三仙各10克，大腹皮10克，大黃6克。7付。

後以上方加減治療2個月，肌酐降至6mg/dI，尿素氮43mg/dl。患者出院回家療養。

【按】
本案患者高齡久病，血色素極低，面色蒼白，口唇無華，心慌頭暈，倦怠乏力，一派虛象，無怪乎前醫認為氣血雙虧，而用峻補之劑。然而補之不效，病情陡然加重，嘔惡作吐，鼻衄膚癢，二便不利，已成關格重症。是虛不受補乎？抑或補力不逮乎？二者皆非。蓋此本非虛證，乃大實若羸之象。

尿毒症乃血中蘊毒，不得排泄，故肌酐、尿素氮升高，其所伴貧血，乃腎性貧血，其血色素之降低與肌酐、尿素氮之升高呈負相關，即肌酐、尿素氮愈高，血色素就愈低，反之肌酐、尿素氮下降，血色素就上升。可見這種貧血的原因在於血中毒素蓄積。也就是說種種虛弱的症候皆源於體內邪毒不能排泄。這就是古人所說的大實若贏狀，種種羸狀是標象，是假象，邪實深伏才是病本。

辨之之法，察舌與脈，舌苔的垢厚滿佈是邪氣壅盛之標誌，脈象弦滑有力，愈按愈盛，更是說明邪毒深伏於內，不得洩越，當此之時，再用補法，豈不是火上澆油，無異於輸糧資寇。唯一的正確治法只能攻逐邪氣，給邪氣以出路。

如本案初診即用大黃10克以峻攻之，雖患者高齡久病，虛弱若甚，亦無所顧忌。蓋邪盛之時，唯當去邪，邪不去則正不復，邪去則正安。前賢張子和雲“陳壟去而腸胃潔，痛瘕盡而營衛昌，不補之中有真補存焉。”

在本案治療中，隨著攻邪治法的應用，肌酐、尿素氮穩步下降，血色素隨之上升。嘔惡、膚癢、鼻衄等熱毒症候迅速消退，神疲、乏力、頭暈、心慌等虛弱症狀也得以改善。患者由臥床不起到下床行走，並能堅持鍛煉，終於轉危為安。這都得益於正確地使用了攻邪治病的原則。

這一病案所反映的治療原則具有普遍的指導意義。趙師認為慢性腎病，包括慢性腎炎、慢性腎衰、尿毒症，其本質決非虛證，邪毒久留而不去，深入血分，蘊鬱化熱成毒，以致脈絡瘀阻，是慢性腎病的基本病機，因此治療上大忌溫補，必須以涼血化瘀為主，佐以疏風勝濕，疏調三焦之法，務使內外上下一齊通調，邪氣外出有路，則可收邪去正安之效。證之臨床，確實如此。

| 醫家簡介|

趙紹琴（1918-2001），北京市人，三代御醫之後。趙氏幼承家學，後又拜師於太醫院御醫韓一齋、瞿文樓和北京四大名醫之一汪逢春，盡得三家真傳。1934年，懸壺北京。1950年，參加衛生部舉辦的中醫進修學校。1956年，到北京中醫學院任教。曾任北京中醫藥大學（原北京中醫學院）終身教授，北京中醫學院溫病教研室主任，中國中醫藥學會內科學會顧問，中國醫學基金會理事，第七、八屆全國政協委員等，享受國務院津貼等。著有《溫病縱橫》、《文魁脈學》、《趙紹琴臨證400法》、《趙紹琴臨床經驗集》、《趙紹琴內科學》等。

來源：摘自《趙紹琴臨證驗案精選》。