古今醫案談

[懸壺子]

古今醫案談

在浩如煙海的祖國醫學文獻資料中，有著大量的醫案。所謂醫案，實際上就是中醫治病的原始記錄。在醫案內，不僅確切記有病人的姓名、性別、年齡、職業、位址、發病時間、疾病症狀，還如實地反映了醫生辨證施治、處方用藥的情況，病人服藥後的一系列變化、轉歸、預後，以及醫生的學術思想等等。因此，可以說醫案是我們祖國醫學寶貴遺產中的一個極為重要的組成部分。然而，如同醫學一樣，醫案的發展也經歷了一個漫長的歷史時期。

中醫治病有醫案，最早可見於二千多年前的《周禮·夭官》篇，裡面寫著"醫師掌醫之政令，聚毒藥以供醫事；凡幫之疾病者，有瘡瘍者，造焉，則使醫分而治之。歲終，則稽其醫事，以制其食：十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。"這就很清楚地告訴我們，當時醫生治病已經有了關于疾病標簽和治療結果的記錄。每到年終的時候，醫務長就根據醫案所載錄的實際情況，來評定各個醫生治療疾病的成績，然後依據成績的優劣，確定他們等級的高低，分別給予不同的薪俸。

《周禮·夭官》篇中雖然已經提到有關醫案的記載，但尚無醫案的具體內容。比較完整、且有一定具體內容的醫案，在漢代司馬遷所著的《史記》中才首次看到。司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》篇裏，比較詳細地記載了公元前2世紀一個名叫淳於意的醫家治療各種疾病的25個醫案，也即當時所稱的“診籍”。淳於意是山東臨甾人，因當過齊國的大倉長，所以人稱“倉公”。他從小喜歡醫學，後來拜公乘陽慶為師，深得其術。在從事醫療作用中的程序中，他認為治病必須要有記錄，這樣不但可以檢驗自己的切脈、辨證、治療是否確切，而且還可以把這種記錄流傳後世。因此，淳於意在醫案中記有病人的姓名、職業、位址、疾病的表現、切脈、辨證、治療的情況，以及疾病的轉歸、預後等等。尤為可貴的是，淳於意不僅記錄了治癒的病例，而且還真實地記錄了死亡的病例。這裡僅介紹淳於意的一個醫案：齊王故為陽虛候時，病甚，眾醫皆以厥(厥ju6決)。臣意診脈，明為痺(痺b1臂)，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆氣不能食。臣意即以火齊粥且飲，六日氣下，即令更服丸藥，出入六日，病已。

司馬遷在《史記》中所記載的淳於意治療疾病的25個醫案，不僅是目前存盤下來的我國醫學史上最古的、比較完整的醫案，就是在世界醫學史上，也是現存最珍貴的歷史資料。

宋代以前，書籍的流傳主要依靠輾轉傳抄，因此醫學文獻的整理和著述新書是一項相當艱巨的工作。更況大量的醫案卷帙浩繁，在這種歷史條件下，古代醫家的醫案難以被存盤和流傳也是很自然的。如漢代的張仲景、唐代的孫思邈等，雖然他們都有著作流傳至今，然而完整的醫案卻沒能存盤下來。祇是在他們的一些著作中還能看得出醫案的痕跡。諸如張仲景的《傷寒論·太陽篇》第30條“證象陽且”，《金圓要略·痰飲咳嗽篇》服小青龍湯後的五種變化，藥隨症轉，這些可能都是張仲景原來的醫案。

自從宋代活版印刷術發明以後，有力地促進了醫學著作的出版和傳播，宋代以後的醫著大多附有醫案。宋代名醫許叔微的《本事方》上所載附的醫案，楚楚可觀。如“鄉里有一姓京的人，以賣繩為職業。在他三十歲那年，生了一場病。發病初期僅感到怕冷，稍微有些出汗，脈弱，于是醫生就給他服麻黃等藥。服藥後雖然出了很多汗，但仍發熱不退，並且感到心慌、心跳、失眠。後來又出現全身筋肉跳動，講胡話，神志不清，醫生又認為病已有了轉化，屬於'風病'了，想用熄風的藥物來治療。但許叔微卻認為，這些症狀的出現，都是因為出汗太多造成的。漢代名醫張仲景曾經說過'脈微弱汗出惡風者，不可服大青龍揚，服之則筋惕肉潤，此為逆也'。因此祇有給予服真武湯才能得救。于是就給以服真武湯三劑，三劑後又給予服清心九，沒過幾天，病人就完全好了”。在這則醫案中，不僅記載有病人的姓名、位址、職業、發病時間、初病時的症狀、前醫的用藥治療情況及服藥後的病情變化，還有許叔微根據古代醫家的經驗，自己的心得體會，進行辨證論治及治療後的一系列情況。

古今醫案談（續）

到明代，醫案有了進一步的發展，出現了許多專門記載醫案的著述，如薛已的《薛氏醫案》；江罐的《名醫類案》等等。對于醫案的格式、內容也提出了進一步的確切要求。明代醫家韓矜就在他的《韓氏醫通》中明確指出，寫醫案要有一定的式樣。即：“某處有某人，某年、月、日填寫醫案一宗，按次填寫望形色、聞聲音、問情狀、切脈理、論病原、治方術”。他並把這種式樣稱之為“六法兼施”。由此可見，明代的醫案已在醫著中占有了一定的地位，且已把它作為一門學問來加以研究了。

隨著醫學的發展，對醫案的要求也更高了。清初，當時的名醫喻嘉言在他寫的《寓意草》一書中，對醫案的寫法就提得更加具體、完整，並把它叫做“議病式”。他的“議病式”中包括：“某年某月，某地某人，年紀若干。形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形態苦樂若何。病始何日，初服何藥，次後再服何藥，某藥稍效，某藥不效。時下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無有。脈之三部九候，何候獨異，二十四脈中何脈獨見，何脈兼見。其痘或內傷，或外傷，或兼內外。依經斷為何病，其標本先後何在。汗吐下和寒溫補潟何施，其藥宜用七方中何方，十劑中何劑，五氣中何氣，五味中何味。以何湯名為加減和合，其效驗在於何時。一一詳明，務令纖毫不爽。"喻嘉言的”議病式“的確是相當的完善了。裡面不僅記有病人的姓名、年齡、位址、就診日期、人的長短肥瘦、皮膚的情況、聲音的高低、情緒的變化、發病的時間等。還有發病後的情況，用藥後的病情變化，以及飲食、大小便、脈象等情況。然後根據中醫基本理論進行辨證施治，選方投藥。最後還提出應在什麼時候來檢驗治療效果。

清代的醫案，不僅在品質上超過了前代，而且數量之多及形式的多樣化也是前所未有的。諸如《臨證指南醫案》、《柳選四家醫案》、《張聿青醫案》、《王孟英醫案》……，真是不勝列舉。但其中影響最大的，當首推江南名醫葉天士的《臨證指南醫案》。在這部醫案裏，詳細記有葉天士治療各種疾病的近二千多個醫案。這些醫案中的分析，理論相當精闢，有時論理雖僅幾句，但往往能在全案中起到畫龍點睛的作用，使人閱後讚賞不已。立法處方方面既有一定法度，又能靈活變化，選藥恰到好處。現列舉葉天士治療慢性菌痢的一則醫案如下：“許，二四，痢疾一年，已浮腫溺澀，古稱久痢必傷腎。月前用理陰煎不應，詢及食粥吞酸，色瘁脈儒。中焦之陽日備，水谷之濕不運。仍辛溫以蘇脾陽，佐以分利，用胃苓湯去甘草加益智。”這則醫案，筆墨雖少，卻非常精闢。患者姓名、年齡、病程、前醫用藥後的病情變化，目前症狀、辨證施治、處方用藥以及論理，都講得一清二楚。因此曾有人讚譽葉天土的醫案說：“若要金針暗度，全仗葉案搜尋”。

葉天士的醫案固然寫得非常出色，但與現在的中醫醫案相比，不免為之遜色。它不僅保持了中醫傳統的辨證施治的特點，而且增加了現代醫學技術的診斷結果。這對促進中西醫的結合，加快醫學發展的步伐，無疑起了很好的作用。

醫案不單純是中醫治病的原始記錄。更為重要的是醫案中存盤著大量祖國醫學治療疾病的豐富經驗，是祖國醫學的一份寶貴遺產。正是由于醫案的存在，才能使歷代行之有效的治療方法得以流傳至今。也正是由于這些醫案的存在，得使後世醫家從中受到啟發，開闊思路，總結提高。