中醫內科學常見疾病

[懸壺子]

46、痺證（掌握）
一、痺證的含義 痺證是由於風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所
導致的，以肌肉、筋骨、關節發生痠痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為主要臨床表現的病證。  
二、痺證的病因病機     痺證的發生主要是由於正氣不足，感受風、寒、濕、熱之邪所致。內因是痺證發生的基礎。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固，是引起痺證的內在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風、寒、濕、熱之邪後，易使肌肉、關節、經絡痺阻而形成痺證。     痺證日久，可以產生三種病理變化：一是痺日久造成血瘀，二是耗傷氣血，三是內合於臟腑。  
三、痺證的類證鑒別     痺證與痿證的鑒別可參見痿證。  
四、痺證的辨証論治
(一)痺證的辨證首先辨風寒濕痺與風濕熱痺，其次辨風、寒、濕之偏盛，再辨痰瘀互阻經脈，更不宜忽略辨虛實。
(二)治療原則：袪風、散寒、袪濕、清熱、舒經活絡為治療痺的基本原則。
1風寒濕痺    
行痺：以肢體關節酸痛，游走不定為臨床特點，治宜袪風通絡，散寒除濕，方用防風湯加減。    
痛痺：以疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關節不可屈伸，局部皮色不紅為特點，治宜溫經散寒，袪風除濕，方用烏頭湯加減。    
著痺：重著，酸痛，或有腫脹，肌膚麻木不仁為特點，治宜除濕通絡，袪風散寒，方用薏苡仁湯加減。
2風濕熱：以關節疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸為特點，治宜
 清熱通絡，袪風除濕，方用白虎桂枝湯加味，如果熱入營血，可用犀解散合白虎湯化裁。 酸痛以肩肘等上肢關節為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎袪 風通絡止痛。 酸痛以膝踝等下肢關節為主者，選加獨活、牛膝、防己、箄解通經活絡袪濕止痛。 酸痛以腰背關節為主者，多與腎氣不足有關，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴  天、續斷等溫補腎元。
3對於風寒濕偏盛不明顯者，可用蠲痺湯作為風寒濕痺通用的基礎方進行治療。

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47、痿證（掌握）
一、痿證的涵義     痿證是指肢體筋脈弛緩、軟弱無力，日久因不能隨意運動而致肌肉萎縮的一種病證。《素問．痿論篇》中作為專題論述，指出本病主要病理為“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精於五臟，因而五體失養，產生痿軟證候。在治療法則上，《痿論篇》提出“治痿者獨取陽明”之說，朱丹溪提出“瀉南方、補北方”的治痿原則。
二、痿證的病因病機     痿證的病因病機有︰外受毒熱，肺熱傷津，津傷不導致五臟失濡，筋脈失養﹔久處濕地，或冒雨露，浸淫經脈，使營衛運行受阻，郁遏生熱，久則氣血運行不利，筋脈肌肉失卻濡養而弛縱不收﹔素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損，則受納、運化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養五臟，運行氣血，以致筋骨失養，關節不利，肌肉瘦削；素來腎虛，或因房色太過，乘醉入房，津損難復，或因勞役太過，罷極本傷，陰精虧損，導致腎中水虧火旺，筋脈失其營養，而產生痿證。     外感多實，內傷多虛。病久耗傷肝腎精血，筋脈失於濡養。     總的來說，肝藏血主筋，腎藏精生髓，津生於胃散布於肺，本病與肝腎肺胃關係最為密切。
三、痿證的類證鑒別     痿證須與痺證作鑒別 因痺證後期，由於肢體關節疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證瘦削枯萎者。但痿證肢體關節一般不痛，痺證則均有疼痛，其病因病機也與痿證有異，治法也各不相同，二者不可混淆。
四、痿證的辨證論治 痿證的治療原則是：“治痿獨取陽明”包括袪陽明之邪和補陽明之虛兩個方面，因肺之津液來源於脾胃，肝腎的精血有賴於脾胃的生化。若脾胃虛弱，受納運化功能失常，津液精血生化之源不利，肌肉筋脈失養，則肢體痿軟，不易恢復。若脾胃功能健旺，飲食得增，氣血津液充足，臟腑功能轉運，筋脈得以濡養，有利於痿證的恢復。故迄今在臨床治療時，不論選方用藥、針灸取穴，一般都重視調理脾胃這一治療原則，但不能單以“獨取陽明”的法則治療各種類型的痿證，臨床上仍須辨證施治。
肺熱津傷、筋失濡潤：病起發熱，或熱後突然出現肢體軟弱無力，心煩口渴，
咳嗆少痰，咽乾不利，舌紅脈細數，治宜清熱潤燥，養
肺生津，方用清燥救肺湯加減。 濕熱浸淫，氣血不運：四肢痿軟，身體困重，或麻木、微腫，下肢多見，胸痞
脘悶，苔黃膩，脈細數，治宜清熱利濕，通利經脈，方
用加味二妙散化裁。 脾胃虧虛，精微不運：肢體痿軟無力，逐漸加重，食少，便溏，腹脹，神疲乏
力，治宜補脾益氣，轉運升清，方用參苓白朮散加減。 肝腎虧損，髓枯筋痿：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，或伴
目眩髮落，咽乾耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經不調，
甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細數，治宜補益肝腎，滋陰清熱，方用虎潛丸加減。

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48、內傷發熱（掌握）
一、內傷發熱的含義     內傷發熱：是指以內傷為病因，臟腑功能失調、氣血陰陽虧損為病機的發熱，稱為內傷發熱。包括以下幾種情況：自覺發熱而體溫不高、低熱、高熱，其中以低熱居多。     《內經》中已經有“陰虛則內熱”的記載；《金匱要略》以小建中湯治療虛勞所致的“手足心熱”﹔《小兒藥證直訣》繼承《內經》五臟發熱理論，以導赤散治療心熱，瀉青丸治療肝熱，瀉黃散治療脾熱，六味地黃丸治療陰虛內熱；金元時代的李東垣創補中益氣湯治療氣虛發熱，為甘溫除熱治法的具體體現。
二、內傷發熱的病因病機     內傷發熱可由情志失調、飲食失節、勞倦內傷所引起，也可因外感日久不愈，導致臟腑氣血陰陽失調而產生，內傷發熱的共同病機是氣血陰精虧損，臟腑功能失調所致。     可以歸納為陰精虧虛、肝經郁熱、中氣不足、血虛失養、瘀血阻滯五個方面。其中氣郁、血瘀屬於實證，氣虛、血虛、陰虛屬於虛證，日久可以由實變虛，由氣及血，陰損及陽等。

四、內傷發熱的辨證論治
治療原則：針對不同病機進行治療是治療的基本原則。
肝郁發熱：發熱，隨情緒變化而波動，兼有肝郁症狀。治宜疏肝解郁清熱，方用丹梔逍遙散加減。
瘀血發熱：下午或夜間發熱或自覺發熱但體溫不高，口乾咽燥不欲飲，兼瘀血表現。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀湯加減。
氣虛發熱：發熱，勞累時發生或加重，兼有氣虛表現如氣短懶言、自汗無力等。
治宜益氣補脾，甘溫除熱，方用補中益氣湯加減。 血虛發熱：發熱，面色不華，唇甲色淡，頭暈眼花，舌質淡，脈細弱。治宜益
氣養血，方用歸脾湯、當歸補血湯加減。 陰虛發熱：午後低熱或夜間肆熱，五心煩熱，盜汗顴紅，舌紅少苔或無苔，脈
細數。治宜滋陰清熱，方用清骨散加減。

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49、虛勞（掌握）
一、虛勞的含義 虛勞：是由稟賦薄弱、後天失調、病後失養、積勞內傷、久虛不復等多種原
因引起的以臟腑虧損，氣血陰陽不足為主要病機，以病勢纏綿，病程較久，諸虛不足嚴重而兼見為臨床特點的慢性虛弱性證候的總稱，又稱為虛損。    《理虛元鑒》為治療虛勞的專著，提出“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺，治脾，治腎，治虛之道畢也”。

二、虛勞的病因病機
虛勞的病因包括稟賦薄弱、體質不強、煩勞過度、損及五臟、飲食不節、損
傷脾胃、大病久病、失於調理。 虛勞以五臟虧損，氣血陰陽俱不足為主要病機，在五臟之中，脾腎最為緊要。
因為脾為水谷之海、氣血化生之源，故稱為後天之本。脾胃功能的正常，就可以\r
運化水谷之精以化生氣血，滋養五臟六腑、四肢百骸。腎為精血之海，內藏元陰
元陽，為五臟六腑陰陽之根，腎中精氣稟受於先天，故又稱為先天之本。脾腎功r
能在維持正常人體生命活動至關重要，所以在虛勞的病理過程中，脾腎的虛損是
病機演變的主導環節。

三、虛勞的類證鑒別
   虛勞與一般虛證區別：關鍵在於虛勞的虛損證候嚴重，是由於久虛不復所致，而虛證的證候輕，容易恢復。     虛勞與肺癆區別：在於肺癆病位主要在肺，日久波及脾腎，以陰虛為本，有傳染性，而虛勞虛損在五臟，陰陽虛損均可出現，且無傳染性。 四、虛勞的辨證論治 (一)虛勞的辨證以氣、血、陰陽為綱、五臟為目，全面分析。
(二)虛勞的治療原則：以補益為原則。“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之
 以味”，“虛則補之，勞者溫之”。 1氣虛   肺氣虛：短氣自汗、聲音低怯，平素易於感冒為主症，治宜補肺益氣，方用
           補肺湯。 脾氣虛：食少便溏，倦怠乏力，食後胃脘不適，面色萎黃為主症，治宜健脾
益氣，方用六君子湯或參苓白朮散加減。
兼心悸氣短，用《醫方集解》六君子湯加五味子、黃精；兼腎氣虛，腎失攝
納，症見喘息，小便頻數，大便溏泄，腰膝酸軟，治宜益氣固腎，方用《醫
方集解》六君子湯加杜仲、川斷、菟絲子等。
2血虛
心血虛：心悸怔忡，健忘頭暈，面色不華，失眠多夢，治宜養心安神，方用養心湯加減。
肝血虛：頭暈目眩，脅痛隱隱，肢體麻木，筋脈拘急，婦女月經不調，甚則閉經，脈弦細，治宜補血養肝，方用四物湯加減。
3氣血兩虛者用歸脾湯治療。
4陰虛
肺陰虛：乾咳，咳血，舌紅少苔，脈細數，治宜養陰潤肺，方用沙參麥冬湯加減。
心陰虛：以心悸失眠，煩躁盜汗，口舌生瘡，舌紅少津，脈細數為主症，治宜滋陰養心，方用天王補心丹加減。
脾腎陰虛：以口乾唇燥，大便燥結，不思飲食，舌光紅無苔，脈細數為主症，
治宜養陰益胃，方用益胃湯加減。
肝陰虛：頭暈頭痛，雙目乾澀，肢體麻木，急躁易怒，面色潮紅，舌乾紅絳，
脈弦細數為主症，治宜滋養肝陰，方用補肝湯加減。
腎陰虛：以腰酸耳鳴，遺精，潮熱，顴紅盜汗，五心煩熱為主症，治宜滋補腎陰，方用左歸丸加減。
5陽虛
心陽虛：心悸自汗，形寒肢冷，心胸憋悶疼痛，面色蒼白，舌淡或紫暗，脈細弱，治宜益氣溫陽養心，方用拯陽理勞湯加減。
脾陽虛：大便溏泄，腸鳴腹痛，食少形寒，舌淡苔白，脈細弱，治宜溫中健脾，方用理中湯加減。
腎陽虛：腰背酸痛，遺精陽萎，五更泄瀉，夜尿頻多，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲，治宜溫補腎陽，兼養精血，方用右歸丸加減。


有關說明與實施要求
一、關於“考試內容與考核目標”中有關提法的說明
大綱在“考核要求”中提出的三個能力層次要求：“了解”、“熟悉”、“掌握”，三個層次是遞進等級關係，後者必須建立在前者的基礎上各層次的含義是：
“了解”：能知道有關的名詞、概念、知識的意義，並能正確認識和表述。
“熟悉”：在了解的基礎上，能全面把握基本概念、基本原理，能掌握有關概念和原理的區別與聯繫。
“掌握”：在熟悉的基礎上能運用基本概念、基本原理分析和解決有關的理論問題和實際問題。
二、關於學習教材及主要參考書
學習教材《中醫內科學》