我对辨证论治的理解和运用
李士懋 撰文
在读经典、勤临床的基础上，逐渐形成了我临床辨证论治方法，概括起来有六点：
一是以脉诊为中心的辨证论治方法，以脉定证，以脉解证，以脉解舌；
二是胸有全局；
三是严格遵从中医理论体系指导；
四是首分虚实；
五是动态地辨证论治，谨守病机，方无定方，法无定法；
六是崇尚经方，博采众长。
一、以中医理论为指导
仲景的不朽功绩之一，是创立了中医辨证论治理论体系。这一理论体系是中医的核心特色、精髓，博大精深，熔理论与实践为一炉，理法方药一以相贯，近两千年来，一直卓有成效地指导着中医临床。欲求正确理解和运用这一辨证论治体系，正本澄源，就必须要深入领悟仲景是如何辨证论治的。
仲景的辨证论治体系，涵盖了外感内伤所有疾病，他以阴阳进退、转化为纲，尤其重视人身阳气的盛衰、转化，将全部疾病分为六大类别，创立了六经辨证论治体系，总领十二经及其所属脏腑的生理功能、病理变化。三阳为阳病，太阳为阳盛，阳明为阳极，少阳为阳中之阴；三阴为阴病，太阴为至阴，少阴为阴中之阴，厥阴为阴中之阳。六经病皆有其典型证、非典型证、类证、兼证、传变、转化、顺逆等。仲景通过397条，展现了各病纷纭繁杂的变化规律。在六经辨证论治体系中，涵盖了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证，相互交叉，相互为用。
这一辨证体系的核心是证。证是如何确立的呢？仲景提出辨证论治总的指导原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”仲景辨证，虽也四诊合参，但起决定作用的指征是脉。统观《伤寒论》全书，处处都体现了这一精神，这就是以脉为中心的凭脉辨证法。
在论治中，法据证出，方依法立。证，是非常灵活而多变的，没有固定、僵死的模式，因而治亦灵活多变，没有固定、僵死的套路。辨证论治的最高境界应是方无定方，法无定法，一切都要依据临床的具体症状和体征来辨，具体问题具体分析。辨，是灵魂；证，是核心；治，是目的。
在论治的113方中，涵盖了汗、吐、下、温、清、补、和、消八法，且八法往往又相兼而用，故仲景之方虽药精味少，却多为偶方之剂，寒热并用、补泻同施，法度严谨、精练、深邃，堪为万世之法，医方之祖，深刻地影响着后世。陈修园深有感触地说：“经方愈读愈有味，愈用愈觉神奇”，诚如所言。
欲提高辨证论治水平，就必须深入领悟仲景思辨方法及其辨证论治体系，在继承的基础上，才能发皇古义出新说，才能发扬光大祖国医学。
二、以脉诊为中心的辨证论治方法
（一）经典中脉诊的价值
《伤寒论·序》引述文献中有《素问九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药録》，并《平脉辨证》。《内》、《难》尚存，他已亡轶。
《内经》诊脉法并不统一，有遍诊法，三部九候法，人迎寸口诊法，尺寸诊法，尺脉诊法，色脉诊法，色脉尺肤诊法等。诊法何以不统一？缘于《内经》成书之前，显然已有众多论脉的医家及著作，《内经》集其大成，广予搜罗，兼收并蓄，所以众多学说、方法并列，因而方法多歧，并不统一。
《内经》关于脉诊的内容非常丰富，论脉者计七十余篇，论脉专章亦有十余篇。《内经》脉诊的内容，余虽理解、体会得尚很肤浅，但就有所体悟的星星点点，感到《内经》脉学真真切切，在临床上可反复得到印证。如论躁脉曰“汗出而脉尚躁盛者死。”《伤寒论》：“脉数急者为传也。”数急即躁数之脉。吾根据对躁脉的理解及临床的反复体悟，提出躁脉为火郁证的典型脉象，也是诊断火郁证的最重要依据。火郁证包括温病卫气营血的全过程，《伤寒》的大部分，以及内外儿妇各科之火郁证，因而，躁脉对决定临床辨证有广泛而重要价值。由此，我深深感到《内经》之脉学确有深厚的临床功底，是真真切切的，不愧为中医千古辉煌的一经典。所以《内经》强调“微妙在脉，不可不察”，“气口成寸，以决死生”。
《难经》论脉，占全书四分之一的篇幅，对脉学理论、诊脉法、脉象等都作了精辟的阐述，创立了寸口诊法，使《内经》脉学由博而约，得以系统、规范，不愧为脉诊的奠基之作。
仲景吸收了前人对脉学的成就，尤其撰用《平脉辨证》一书，对仲景《伤寒杂病论十六卷》的形成，有深远影响。
由《平脉辨证》一书的书名可知，此书必是据脉以辨证之书，是以脉来定证。观此书名，令人倍感惊叹，遥远的古代已有如此卓越的脉学成就，怎不令人高山仰止。那时成书尚须雕竹简，刻个字不易，何况雕一本书。那时没有晋职、晋级或什么荣誉称号，没有必要造假，完全是济世活人的良心之作。
仲景博採古代典藉精髓，经长期临床实践的体悟，创立了不朽的辨证论治体系。在这一体系中，仲景尤重视脉。开首即设“辨脉法”与“平脉法”两篇，把脉学放在了突出、显要的位置，可见仲景对脉诊的重视。
《伤寒论》每篇的题目皆为“辨××病脉证并治”。这个题目的设立，蕴含着深刻的内涵。辨证论治的目的是明确“证”，进而依证立法、处方。而证的确立，是依脉而定、所以仲景题“脉证并治”，脉在证之上，就是平脉辨证。
仲景还提出辨证论治之总纲，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。仲景未说观其色证、观其舌证、观其形证等等，而独曰观其脉证，是以脉辨证、定证。这充分说明，仲景所创立的辨证论治体系，是以脉诊为中心，是凭脉辨证。这是仲景辨证论治体系的精髓，可能很多同仁忽略了这一关键之处，因而导致临床辨证茫然不知所措，从而提出了许多辨证方法，如运气辨证、五行辨证、望舌辨证、问诊辨证、状态辨证、体质辨证、抓主症、辨病与辨证相结合等，众说纷纭，不仅失去了仲景辨证论治方法的精髓，亦造成临床辨证论治的混乱，直接影响着中医的疗效。虽曰四诊合参，但四诊之中起决定作用是脉诊，这在经典、名著及历代名家医案中，都可得到充分印证。
关于仲景在《伤寒杂病论》中，以脉定证的条文，比比皆是。例《伤寒论》140条：“太阳病，下之其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”此皆以脉定性、定证者。
我在反复学习和应用《伤寒论》中，有个明显的感觉，倘若我理解了某一方证的脉象，也就悟透了该方证的病机，运用起来就比较有把握，比较灵活，也能够适当化裁、融会贯通，并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透，用起来也就生涩死板，心中没底。我深感脉诊的重要，经长期摸索，逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。
自我形成这一辨证论治方法之后，亦曾不断反思，我是否钻进了牛角尖？这要造成系统性误差，对病人将造成系统性危害；以之教人，亦贻误学生。几度反思，几度再深入学习。观古代名家医论、医案，无不重于脉诊。而且，经我本人在临证中多年的反复摸索印证，疗效尚可，故坚定了我以脉诊为中心的这一思辨方法，老而弥坚，不再犹豫彷徨。
三、胸有全局
（一）一堂影响我终生的课
秦伯未是我敬仰的老师，他讲便秘的一课给我印象至深，影响我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄，比喻为河里行舟。船要运行，必须有两个条件，一是河里有水；一是有力的推动，这个力，包括风或篙、櫓、发动机的推动。
人体的水是什么？就是津、液、血、精。水能润，犹河中有水，船方能行。人体的力是什么？是阳和气，犹推动船行的风。
人体的阳气与阴精是如何产生的？乃根源于肾，化生于脾胃，宣发于肺，疏泄于肝，经三焦、膀胱、腠理，达于周身脏腑、经络、器官孔窍、直至毫毛。任何一环节的障碍，都可引发便秘。
引起各环节障碍的原因，无非虚实两类。虚者正虚，包括阴阳气血的虚衰，无力濡润、推荡，致便秘；实者，包括六淫、七情、气血痰食的阻遏，影响脏腑功能而便秘。辨证时，就要全面分析根据不同病因、不同脏腑病机而辨，不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而下之。治疗时，据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘，脾约丸、桃核承气、增液汤、增液承气汤等亦治便秘，半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方众多，择其方证相应者予之，皆可获效。虽有些方子并不治便秘，但只要切合病机，亦可随手拈来，常获突兀之疗效。理明自然一通百通，全局在胸，全盘皆活，左右逢源。
秦老师讲课颇有风度，深入浅出，既生动又清晰；既授人以鱼，又授人以渔；不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治，也学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局，就是受秦老师的影响。只有胸有全局，才不致临证时只见一斑，不见全豹，犯片面、狭隘的错误。
（二）胸有全局的思辨方法
所谓心有全局，就是要对每一病证的病因、病机、临床表现、判断要点、治则、治法、方药等，有个全面了解，临证时方能把握全局，全面分析，不致犯片面性的错误。
要能够胸有全局，亦非易事，必须要有一定的理论根基方能知道每一病证的各种不同病因、病机、全面分析。而且要有实践的功底，真正会应用这些理论去施治。若仅只空头理论，纸上谈兵，没有理论与实践的结合，既使理论上知道，也未必会用、敢用。而且脱离了实践，理论上也未必能有正确而深刻的体悟。如理论上知道桂枝汤可治便秘，若未经过实践应用的品悟，既使心里明白也不敢用，心里没底，谁知用了能不能有效。所以，理论固然重要，实践更重要，要通过实践，把理论知识转化为自己实践的能力，方能不断提高辨证论治水平。
以下，我通过具体实例，说明胸有全局思辨方法的运用。
例一：病人主诉头痛。为什么会痛，中医认为气血应环周不休，若气血不通，则“不通则痛”。气血不通的原因，从性质来讲，大致可分为三类，即邪实、正虚与虚实相兼者。
邪实者，当包括六淫、七情、内生之五邪。邪客于头，阻滞经脉则气血不通而痛；或其他脏腑经脉的邪气上干于头，亦可引起头痛。
正虚者，包括阴阳气血之虚。头失正气之充养，经脉无力通达，头亦痛。正虚的病位，五脏皆有阴阳气血之虚，故皆可引发头痛。
虚实相兼者，既有正虚，又有邪实，但权重可不等，或正虚为主，或邪实为主。其病位，亦有脏腑经脉之别。
头痛，可以作为一个独立的病证出现，亦可作为其他疾病的一个主症或兼症出现。故尔，头痛一证纷绘繁杂，头绪多端，设仅见一斑，则难窥全豹，必然产生片面性的错误。所以，必须胸有全局，全面分析，逐一而迅速地排除，最终确定其癥结所在，即辨明其证，据证而施治。
例二：痉证。痉是以项背强直、四肢抽搐，甚则口噤、角弓反张为特征的一类病证。吴鞠通于《温病条辨·解儿难》论痉中说：“痉者，筋病也。知痉之为筋病，思过半矣”，真是一语破的。抓住痉为筋之病这一本质，就掌握了理解痉证的关键。痉证勿论虚实寒热、轻重缓急，各种不同原因所诱发，皆因筋脉拘挛、收引所致。没有筋的收引拘挛，就不能成痉。
筋脉何以会拘挛？在探讨这个问题之前，首先要明确筋脉能够柔顺条达的生理条件。一是阳气的温煦，一是阴血的濡润，二者缺一不可。造成阳气不能温煦、阴血不能濡润的因素不外两种。一是邪气壅塞经脉，气血不能畅达，筋脉失却阳气的温煦和阴血的濡润，使筋脉拘急而为痉，此为实痉。能够起到阻隔作用的邪气，包括六淫、七情、气血痰食等，此即《灵枢·刺节真邪》篇所云：“虚邪之中人也，……搏于筋，则为筋挛。”二是阳气虚衰，或阴血不足，无力温煦濡养，致筋脉拘急而为痉，此属虚痉。虚实之痉，皆有寒热之分，故吴氏谓“痉有寒热虚实四大纲。”
就痉证病位而言，邪阻者，有表里之分，六经之别、气血之异；正虚者，有五脏、经脉之殊。
由于痉证原因至繁，所以必须胸有全局，全面分析，以求其本。所以吴鞠通提出：“只治致痉之因而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物。”强调了“审因论治”，“治病必求其本”的精神。
