講《脈學心悟》--印東傑

[懸壺子]

講《脈學心悟》--印東傑


整理吾師李士懋先生講課記錄，不一定全面，為宏揚中醫葯文化，讓世界各地的人都來瞭解中醫，使我們的國粹（中醫葯）為人類造福。由于時間關係，也未得到前輩們的校對，望指正。
我學中醫體會，當時的生活條件很差，生活用品都是借的，當時有四個老師（後來名醫集集）骨科劉壽山先生，另一個是剃光頭的，陳勝武先生講《傷寒論》，脈能定性……脈來了，我現在立立在目；《內經》劉勝秋講，壓力非常大。前20年用舌診，8年兒科（在大慶）好多病人治不好，常常發懵，後來對切脈重視，調到河北教學在理論上提高了，有病人……向柳暗花明又一村，明白點了，幾次想寫，幾次又放下了，潛心脈學三十餘載，斗膽談談我們自己的看法。


上   篇
一、脈診的意義
四診：望、聞、聽、切
我把它提到第一位，脈診，在疾病的診斷中，起著決定性的作用。若用數位來估量，大約可佔50%-90%。
1·關于疾病性質的判斷，主要依據脈診來判斷。
如《金匱》肺痿篇，“脈數虛者為肺痿，數實者為肺廱”。《金匱》瘧篇“瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒”，就一般規律而言，驗證脈實，證虛脈虛，熱則脈數，寒則脈遲。
2·關于病位的判斷，也主要依據脈象，並結合經絡臟腑的症狀來判斷——脈尺浮，此為相火旺、淫於膀胱經、沿經於灼而後頭痛，改用知柏地黃丸而愈。
3·關于疾病輕重程度。
沒有量化，用文學表達；
客觀標準問題：嘔吐、吐食、吐膽汁、吐……
量是什麼？指導下藥用脈？老按病人脈……其實我心中也糊塗；摸石頭過河，很多病不可定期。
二、用於判斷疾病的轉歸及預後
如外感（的動態）病中，開始因感覺寒邪、寒邪蘊久化熱，熱邪可又可傷陰化燥。由寒到熱，到燥的改變；脈緊為寒；待寒邪化熱，脈轉浮洪數；待傷陰化燥，脈又轉細數。
《傷寒論》第4條：“脈靜者為不傳，脈數急者為欲傳也。”標誌病位將由淺入深，由表入裏，病熱加重。又如溫病熱入營分，熱邪內陷營陰，脈沉細數急。
三、脈象變化的靈敏性
《金匱》虛勞篇：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞”
脈也有滯後現象，如《金匱》嘔吐篇：“下利三部脈皆平（均），按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯”
《金匱》痰飲篇：“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”但腎炎病人，尿蛋白未除。
二、脈的從舍（中醫傳統中有）
舍脈從證、舍證從脈；陽證見陰脈、陰證見陽脈；表證證見裏脈、裏證見表脈；寒證見熱脈、熱證見寒脈；虛證見實脈、實證見虛脈。
我認為舍誰也不對。陰極似陰也。陽熱亢極，反見沉遲澀，小、細等陰脈。如陰寒內盛，格陽於外，脈反見浮大洪數之陽脈，此正敘述陰盛之極也。
溫痛初起，溫邪上受，首先犯肺、肺氣憤鬱、氣機不暢、氣血不能外達以鼓盪血脈，反見沉數之裏脈，恰恰反映了溫病的本質是鬱熱。
脈法大實長而博指，反是虛證。
無和緩胃氣絕（脾主四方）
“如停食、氣滯、經脈不行；或塞閉氣塞，脈伏不見，惟據證以為治。”脈斷然無假，根本不存在什麼舍證從脈，舍脈從證的問題。
三、脈診綱要。        孔子：學而不思則惘，思而不學則殆。
沉取有力為實，無力虛證，人以沉為本、沉為根，張仲景“千病萬病，不外虛實，治病之法無逾攻補”，“千藥萬藥不外攻與補”。脈來有力為陽，無力為陰。
先講，第十個問題，脈象要素分解：
脈象：是由脈位（浮（三類氣血在外春、夏、陽氣升發）中沉；單位面積的壓強）、脈體、脈力、脈率、脈律、脈幅、脈形七個基本要素所組成。
浮中沉   浮
          一類：邪風惟蕩、實症
二類：虛症、正氣不足、陽氣浮越
脈沉了，陽氣脈沉為石（蛋）
沉
一可氣血虛衰（虛極陰陽格居）無力彭蕩而脈沉
一可因氣血為邪所縛，不能暢達鼓盪而脈沉
脈體        ：脈體有長短、闊窄之分
脈長而闊者，健壯之人，氣血旺盛。
可因邪氣鼓盪氣血，使氣血激揚，搏擊於脈乃闊而長。
脈力：當以沉候為準
沉而無力，陽氣、陰血虛衰也，無力鼓擊於脈，致脈按之無力，沉而有力者，因邪擾氣血不寧，搏擊血脈而脈力強，若亢極不柔者，乃胃氣敗也。
脈率：越數越虛
脈律：脈不正邪氣阻，有力的，一有阻滯脈便結代
氣血不足，無力相繼，沉而無力，老了！
脈幅
脈形：正常和緩，時令不同，春弦夏勾秋毛冬石（蛋），弦緊，虛實皆可弦緊。
無非是氣血為脈理之源，虛實為診脈之大（綱）
第四、脈診的原理—從陰陽始—氣血是開啟脈學迷宮的鑰匙，陰脈陽脈—明理，氣為陽、血為陰
一、氣的變化對脈象的影響
1·氣盛：氣有餘，則鼓盪血脈之力亢盛，氣血必動數而外湧，氣血外湧（氣有餘為生火）則脈見浮、洪、實、大、長、緩縱而大等象。氣血動數，則脈見數、疾、躁、促等象。
2·氣鬱：氣為邪阻，氣機不暢；陰邪、陽邪、氣機鬱滯，則氣不能暢達以鼓盪血脈，脈見沉、伏、牢、澀、遲、細、短、結乃至厥。
3·氣虛：氣虛無力鼓盪血脈（虛極—浮躍）則出現脈來無力的緩、遲、微、弱、濡、代、小、短、澀等脈象。氣虛不能固於其位，氣虛、浮、濡……革芤則虛以自救，奮力鼓搏，脈可數，然按之無力。愈虛愈數，愈數愈虛。
二、血的變化對脈象的影響。
1·血盛：血為邪迫，則奔湧激盪，血流薄疾，則脈滑數、疾、促等象。血流奔湧於外，則見脈浮、洪、實、長等象。
2·血瘀：由于邪阻、氣滯、血行淤泣，脈道不得，則見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結。
3·血虛：血虛不能充盈血脈，則脈細、小、濡、短、澀、血行不繼，則脈歇止而見促、結、代等象，血虛不能內守，氣失依戀而外越，則脈見浮、虛、微、芤、革、散、動等。血虛經脈失濡養，則脈拘急而弦。
五、脈的動態變化
整體觀、衡動觀
洪大——壯火耗——轉陰脈細欲絕。
六、臟腑分佈
左心肝腎                右肺脾命
上以候上、中以候中、下以候下。
七、脈症關係
症——疾病的個別的表面現象，以脈定證不可。一個脈可以有多種病。按圖索驥，無異盲人瞎馬。
八、脈象的刪繁就簡
我就分虛、實。
九、脈診中的注意事項
激素對脈有什麼影響？
寧神於指端，掌上高骨定三關。

[懸壺子]

下   篇

一、浮脈（陽）
1·脈象：一是部位概念，輕取可得；二是嚴格界定的獨立脈象。診得脈之主體，脈之全貌。
2·脈體：大則洪、芤、實、革、虛、散之類；細則屬微、細、濡之類。
3·脈力：舉之有餘，按之不足，如撚蔥葉，如水漂木，如微風吹鳥背上毛，厭厭聶聶（輕氾貌）。
4·脈幅：脈起落之幅度不大、大小，過大為洪、實之類；過小為細、澀之類。
為什麼浮呢？氣血淤行餘外。體狀詩：浮脈惟從內上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。
（1）正常的，秋天，知無恙（樣）
（2）邪氣逼氣血向外，太陽病、頭痛而惡寒，按之有力。
（3）正虛脈浮，久病逢之卻可驚陽氣，少陰病應尺無力，要浮是愈愈；人體的正氣（陽、陰、氣、血、精）虛衰，是那種正氣虛，如陰虛不能內守；陽虛舌胖大，有見浮—正氣存回，暴浮、迴光返照。
（4）正氣虛衰，有力邪實、無力——真外躍。
主病詩：
二、沉脈
正常沉脈，舉之不足，按之有餘，如綿裹砂，內剛外柔，如後投水，必極其底“軟滑勻”沉為陰、滑為陽，有陽潛水中之象，此為科與腎之平脈。女子見更是正常脈，人以沉為根，以沉為本，虛實為綱。
脈理：陽以寸口，陰是尺
二類阻遏，一類邪氣實，如陽虛（脈沉遲無力舌淡胖也可見絳——血運不暢，寒凝舌瘦而乾，溫陽活血。）無力鼓盪，血虛無力而充盈，氣虛也沉無力，但無寒象。正氣虛，脈可沉，可浮——格陽代陽，陽氣煩勞則脹。
唇甲色淡——血虛多伴有氣虛（血陰中之陽）
陰虛表現潮熱。
二類邪氣阻遏
氣血痰實、六淫、七情
陰邪襲於表，寒主凝澀，必脈沉，瘟氣入肺而不能外達故脈沉。
三、遲脈  
我不同意光是數，而中醫講的象《金匱》胸痺篇有“寸口脈沉而遲，關上小緊數。
脈理
脈遲：緣於氣血執行遲滯，致使脈之來去皆遲慢。導致氣血執行遲滯的原因，不外正氣虛衰，氣血不振；或邪氣阻遏，氣血不得暢達。
1·陽虛脈遲：陰寒內盛，又使氣血凝泣不行，故脈來去遲慢。
2·氣虛脈遲：氣虛無力鼓動血脈，率血而行，致脈來去遲慢，此尺必遲而無力。
3·血虛脈遲
4·陰虛脈遲
四、數（陽）  脈流薄疾《脈經》
脈理：兒童稚陽之體，脈數為平
1·熱盛脈數：兼脈也不同，氣鬱化火者，脈多沉數或沉弦而躁數。濕邪蘊而化熱，脈多濡數。
2·正虛脈數：包括陰陽氣血的虛衰，皆可致數。
秋天見夏脈——肺病，火克金
五、滑脈（陽）
往來前卻指後退，流剎展轉，替然與數相似。
正常人氣血強而滑；腎臟正常沉而軟滑——呈水，軟是胃氣，精血同源，血勝而滑，五臟之精藏於腎。乃火潛水中。
懷孕——聚血以養胎，三個月可出現澀脈，代脈（懷胎三月）——出現血不足的問題，加強造血以養胎。

病滑
邪氣阻遏：滑為邪盛有餘之脈，滑主邪實——此滑必按之有力。用辛涼重劑，沉滑血結胞門，熱入胞門，其人如狂……氣勝也可滑，氣血與邪博擊，而波瀾湧起，邪阻遏的程度不同，阻遏出現浮滑數、沉遲、重者、沉、澀、結代。
正虛脈滑：正虛衰較重，不能內固而外洩時，或正虛賊火內熾時，脈亦可滑，脾虛生痰脈按之無力，脈滑實堅博彈指，胃氣敗，如心脈；“堅而搏，如循薏苡子，纍纍然”乃大虛之象。
舌強、腿沉、中風、用蒙石滾痰丸
《名醫類按》有吐法,下法,治痰不要盡，盡正氣就虛了。
六、澀脈（陰）
體狀詩：細遲短澀往來難，散止依稀應指間，如雨沾沙容易散病蠶食葉慢而艱。
澀脈振幅小，因於氣血鼓博不得所致
（1）邪阻
（2）正虛：澀脈主精專職血少，故見心痛，怔仲，經閉，艱嗣（生養不能），脈澀氣也澀。
澀脈多見於情志不遂，血運鬱澀所致。
表邪阻遏，汗出不暢，營衛不能，有力為實，無力為虛。
問題並論：老、胖、黑，不是必要條件，中醫主要是辯正論治不是一出而就，脈弱無力四逆；脈弱滑為熱鬱。
七、虛脈： 按之不足（沉取）

虛脈可兼浮、大芤；虛、芤、遲也可並存。
虛脈
陽虛——有寒象
陰血不能至陽，血為陰中之陽，脈細無力，面色不華
氣虛——頭暈、無力
陰虛——五心煩熱
脈虛身熱是傷暑，暑邪——傷人正氣，耗人津液，清瘟湯或白虎加人參湯。
表氣不固，津液外洩，生脈飲、人參、五味子。
陰虛不能制陽，要滋陰潛陽，發熱陰虛要早治。
八、實脈
脈浮中沉皆大而長有力——典型實脈，不典型實脈，沉取有力為實。
1·邪實脈實：邪氣亢盛，正氣奮與邪博，鼓盪氣血，故見實脈
（1）外感：汗、吐、下、清——治實脈。
（2）內傷：可因痰濁、瘀血、食積等。
2·正虛：在一些特殊情況下，實脈反主虛證（萬不可攻之），胃氣衰竭、真氣外洩,脈見強勁搏指，失卻衝和之象。
九、長脈
長脈過於本位，上過於寸名之曰溢，下過於尺。名之曰覆。
常脈——脈來悠揚而長，長而治（治當氣血昌盛）
病脈——病肝脈來，盈實而湧，如循長竿，曰肝病，其可見頭痛、頭暈、耳鳴、目眩、脅下脹痛，甚或動風、眩僕等。
十、短脈
脈為什麼短?氣血不足；邪氣阻遏；
短氣呼吸不暢，氣短呼吸不接。
肺之脈——秋天短澀、平脈
李東垣：補土振主要用風藥升清陽，風能入通於肝。寸短病脈
氣病
氣鬱氣虛、陽虛所致、短脈，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短陽不能上昇，寸脈短——頭暈、胸悶、頭痛、鼻炎、耳鳴、耳聾（失聰）眼流淚或乾。實邪；邪氣阻遏，以上諸症，陽氣不足，陰霍上擾，去芍藥湯，振奮陽氣加附子、烏頭、脾陽也不振加乾姜，肝的清陽升，隨之脾陽升。


尺短：腎氣不足，沉弱微短；腎不實症，腎無潟法。腎氣不足腎精虛：基本功能不足了，明目益腦
腎陰虛：舌降、虛火上擾、滋陰潛陽
腎陽虛：水飲上犯、陽萎、閉癃
腎氣虛：無寒象
可因七情所傷，痰飲、食積、瘀血、火鬱等邪氣率遏，阻滯氣機。
短脈：“無力為氣虛，有力為率，陽氣伏鬱不伸之象”。
初中晚：三春見短脈、為賦（邪）、木不能輸發。三春為賦有邪乾；酒為純谷之液，過量飲酒，溼熱內生，氣實血湧，故脈來短促而見滑數。
五子衍宗丸加魚慄治精清冷，男子不育，三個一半年，有白細胞先消炎，後用。
《金匱》五遲、五軟、地黃丸加鹿茸，小兒制膏（提取藥物10%-15%率）。
十一、洪脈（曰鉤）
洪脈之象，浮大有力，來時如海浪湧起，浪頭前曲，其狀如鉤。
吾師講大脈——浮沉中皆大，主病進，虛大——正氣外脫，氣鼓盪充盈、致脈洪。
1·常脈：夏天就應該洪，心主火與夏相應
2·病脈：脈洪大者，苦煩滿
外邪入裏化熱或五志化火或痰、濕、食積瘀血蘊而化熱，症見壯熱、煩渴、大汗（陽氣亢勝）或出血、瘡瘍等。
3·氣虛：脈浮而大
脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，沉取無力，治以甘溫除大熱法。——補中益氣湯主之。舌淡，而如欠，白虎湯，舌紅、乾、黃用之。
4·陰虛：陰虛不能內守，陽氣浮於外而脈洪或陰竭於下，陽越於上，陽脈洪大，陰脈沉細，陰虛陽浮者，舌當光降無苔，滋陰潛陽，三甲浮麥湯。
陰寒內盛：陽氣衰微，陰寒內盛，格陽於外，舌質淡胖，黃連（可清實火）阿膠湯主之——潟南補北——治失眠（常年）
寸洪按不足——石膏、梔子——用溫熱藥引火歸原。
5·蟲擾
十二、微脈
微脈浮取而見，極細而無力，猶如羹上飄浮上肥油，按之欲絕，如有如無。
微微陽弱、細陰弱
1·氣血衰弱，微則無胃氣。
2·陽氣衰微：《傷寒論》（286條……不可發汗，亡陽故也）少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
3·邪去正未復。
十三、緊脈
左右彈指，脈位不定，可見於浮位，古人喻為“轉索”、“切繩”，緊脈為拘急斂束之象。數從緊——溫陽散寒。
1·緊脈主寒：寒襲於表（發汗）常用五積散，不能汗而又汗，寒襲於裏，則裏之經脈氣血不得暢達，經脈拘急，收引而胸、腹痛。
2·緊主邪阻
（1）宿食阻遏
（2）陰濁閉阻
（3）熱結阻滯，《傷寒論》陽明病，脈浮而緊，咽喉口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。
3·緊脈主虛
（1）亡陽
（2）亡血
十四、緩脈
狀如輕風吹拂柳梢、輕舒搖曳。
平脈：正氣充沛，氣血調和暢達，脈即舒緩，此為有胃氣、有神的表現，屬於常脈（如寸口無，要看浮陽脈有為有胃氣）如雞踐地（減）地。）
病脈：太陽中風脈浮緩，為風傷衛，衛強營弱，營衛不和，寒為陰邪，陰勝則脈拘急而為緊；
脾虛濕盛，濕性濡，濕盛可令經脈弛張，故脈緩，濕有內外之分，然皆以脾胃為重心，濕邪外受，必有內濕相合。
緩重（指脈體大）緩而滑大者實熱。
十五、芤脈（主失血）
陽中之陰脈，浮而大，按之邊實而中空，如按蔥管，應指脈的左右兩邊。中取，脈道空闊感，左右兩邊之壁抗指。
1·芤脈由于亡血、失精、陰液耗傷，張景岳曰：“芤脈為孤陽之陰之候為失血脫血多見，為氣無所歸，陽無所附……總屬大虛之候。”
吾師：大失血時，一類大數，二類弱無力，沒有見到典型的芤脈。
2·熱盛津傷
太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。
《金匱》中暑……清暑益氣湯。
3·瘀血：右寸芤，胸中積血。血府逐瘀湯主之。
十六、弦脈（陽中之陰）
——脈來端直以長，直上下行，其脈為血脈拘急，欠衝和舒達之象。
經脈之柔和調達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養。“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入”
常脈：春脈弦，肝應春，春令，陰寒乍退，陽氣升發之時。“平肝脈來，軟弱招招，如揭長竿未梢，修長且悠揚。
病脈：不外氣逆，邪阻及本虛標實三者，氣升血升。
1）太過：“病肝脈來，盈實而滑，如循長竿曰肝病。
2）氣逆：脈博指
3）邪陰：邪氣陰遏，氣機不暢，脈拘急而弦。除七情之外，尚有六淫及痰飲、瘀血、食積等。
肝的升發輸潟，將軍之官，廣泛的病變都與肝的輸潟不及，脈弦無力，按之不足，用烏梅丸——溫肝以養。
弦主痰飲——病變部位高，且痰飲既已形成，復又阻隔氣機。苓白豬甘湯治療。
弦主寒：主痛、寒盛則陽損，脈失溫煦而脈弦。
本虛標實：
肝為剛臟，靠脾胃生化水谷精微的濡養，腎水之滋涵，腎陽之溫煦，肝木方能升發條達，脈乃弦而舒緩悠揚。“弦則為減”——不足。
弦而無力為不及，乃正虛所致，包括肝氣虛，肝陰虛，肝血虛，陽氣虛，陰氣不足，脈失溫煦濡養而弦。
肝陽上亢而化風（肝陰不足）——一派實象（本虛標實之意所在）用劉河間，地黃飲子。
化風了！（高血壓；面色無華；手麻、足麻、轉筋、心悸、耳鳴、頭眩、頭暈——內竄入經絡）三甲散滋陰潛陽。
肝陰虛者，脈多弦急細數或弦勁搏指，少有弦細無力者。——陰陽兩虛，舌絳少苔，再有耳鳴、頭暈。
真肝臟“真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦”真氣外洩之象。
十七、革脈（虛）、主陰陽兩虛；氣血虛
乃弦芤相合之脈，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮（血虛  浮越、陽虛  格陽於外  陰虛、氣虛）沉取豁然中空——陰血不足。
虛寒相搏，為革。
十六、牢脈
居於沉位，弦長實大，堅挺搏指。正邪奮力交爭，激揚氣血，鼓搏血脈使然。
“牢為氣結、為廱疽，為勞傷痿極，為痰實氣促，牢而數為積熱，牢而遲為痼冷。”
三甲散——治氣滯血瘀——癡呆\r
若牢而過於堅搏，毫無和緩之象，乃胃氣絕，如腎之真臟脈，即按之如彈石、闢闢然，……。
十九、濡脈
濡即軟。軟脈的形成，是由于氣血鼓盪力弱而脈軟，可因於氣血虛，脾虛，陽虛，濕盛所致（治以化濕升清）。
二十、弱脈
弱脈居於沉位，按之細而無力——都是虛症
寸脈弱：邪氣阻遏；正氣不足
尺尺弱——腎無實症，也無潟法。
二十一、散脈
舉之浮大，渙散不收，按之則無，漫無根蒂，比虛脈大。如楊絮之飄落，輕虛飄忽，蹤跡散漫。
常脈：婦人生於之際，百脈開，血大下、氣浮而散。
病脈：正氣虛極，故極無力，按之則無久病，正氣漸被耗竭、死脈。中暑也有散脈。